Distúrbios da coagulação
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Distúrbios da coagulaçãoDistúrbios da coagulação
Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica - HIAEDepartamento de Patologia Clínica - HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSPCentro de Hematologia de São Paulo - CHSP
Cirurgia bariátrica e o Cirurgia bariátrica e o laboratóriolaboratório
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA SISTEMAS ENVOLVIDOS NA
HEMOSTASIAHEMOSTASIA
• Hemodinâmico
• Vascular
• Plaquetário
• Coagulação
• Fibrinolítico
• Inibidores
Hemodinâmico
Fator Vascular
Plaquetário
Coagulação
Fibrinólise
InibidoresAnticoagulantes
Hemorragia
Equilíbrio(Hemostasia)
Trombose
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
Célula que expressa FT
Fase de propagação
Va
Va
VIIIa
Xa
X II
IIa
V Va
VIII/ FvW
VIIIa
plaquetaII
IIa XI
Xla
XXa
IX
Plaqueta ativada
IXa
TF
TFVlla
Vlla
Fase de Iniciação
Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From: Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96
End'othelium
F XI
F IX
F XII F XIIa
F Xla
PKHMWK
TF
F Vlla F Vll
Ca++PL
Ca++PL
Extrinsic X-aseComplex
Intrinsic X-ase Complex F lXa
F VlIlaF Vlll
F Xa F X
F V F Va
Ca++PL
Prothrombin
Thrombin
F Xlll
Prothrombinase Complex
Fibrinogen
Fibrin polymerCrosslinkedFibrin
F Xllla
Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From: Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96
F Vllla
F Va
Prothrombin
Thrombin
Thrombomodulin
Antithrombin III
Heparan Sulfate
Fibrinogen
Fibrinmonomer
FPAFPB
Fibrin polymer
FragmentX.Y.D.E
FragmentX.Y.E
CrosslinkedFibrin
D-DimerPlasmin
Alpha-2-antiplasmin
TAFIPlasminogen
Urokinase
t-PA
PAI-2
PAI-1
Protein S
Protein C
Fatores de Risco para Doença Arterial
Idade
Tabagismo
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Diabetes Melito
História Familiar
Obesidade
Estado Hormonal / Estrógeno
Fatores da coagulação
Concentration Markers
Fibrinogen
Tissue-type plasminogen activator (t-PA)
Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)
Factors V, VII, VIII
Lipoprotein(a)
Homocysteine
von Willebrand factor antigen
Process markers
t-PA / PAI-1 complex
Plasmin-2-antiplasmin (PAP) complex
Prothrombin fragment 1 + 2
Thrombin-antithrombin III (TAT) complex
Fibrinopeptide A
Fibrin degradation products (D-dimer)
Functional Markers
Activated protein C resistance
Factor VIIc and VIIa
Thrombin
Global Markers
Clot lysis time
Inflammatory Markers
High sesitivity C-reactive protein
Serum amyloid A
Interleukins
Cellular adhesion molecules
Platelet markers
Platelet size and volume
Platelet aggregation, activity and volume
Novel Hemostatic,and inflammatory markers of risk for vascular occlusionNovel Hemostatic,and inflammatory markers of risk for vascular occlusion
Adapted from Ridker PM. Association of hemostatic and thrombotic factors with cardiovascular risk. In: schafer Al, ed. Molecular mechanisms of hypercoagulable states. Austin,TX: Landes Bioscience, 1997
OBESIDADE
• Maior problema de saúde nos países desenvolvidos
• Obesidade mórbida: IMC >= 40 Kg/m2 ou > 35 com co-morbidades
• Obesidade – dislipidemia – hipercolesterolemia DÇ. Coronariana – Morte prematura
• Hipercoagulabilidade – disfunção endotelial - inflamação
Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people (Editorial). Obes Surg 2003; 13 : 329-30
Gastrointestinal surgery for severe obesity. National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement. Obes Sug 1991 ; 1 : 257-66
Sowers JR. Obesity as a cardiovascular risk factor. Am J Med 2003 ; 115 (8A): 37S-41S
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
MECANISMOS DE OCLUSÃO ARTERIAL
TROMBOEMBOLISMO VENOSO – TEVTVP / TEP
OBESIDADE
↑ Stress oxidativo
disfunção endotelial – aterogênesis - agregação plaquetária
40 pacientes - obesidade morbida
MDA: marker of oxidative stress
PON-1: paraoxonase
PAI-1: plasminogen activator inhibitor type-1
oxLDL: oxidized low-density lipoprotein
Leptin: 16 kDa protein hormone that plays a key role in regulating energy intake and energy expenditure, including appetite and metabolism. Leptin is one of the most important adipose derived hormones.
40 pacientes - obesidade morbida
DISCUSSÃO
• A curto prazo a cirurgia é eficaz na perda de peso, ↓ níveis séricos de lípides / leptina / PAI-1
•Não houve diferença nos parâmetros bioquímicos entre os dois grupos após 6 meses
• Melhora dos parâmetros: Stress oxidativo - Atividade antioxidante (resposta inflamatória
sistêmica) / coagulação (fibrinólise), 6 meses após cirurgia em ambos os grupos. Estudos anteriores mostram resposta inferior com laparoscopia Zenguin K, Taskin M, Sakoglu N et al. Systemic inflamatory response after laparoscopic and open application of adjustable banding for morbidly obese patients. Obes Surg 2002 ; 12: 276-9
Conclusão: O estudo não demonstrou um eventual desequilíbrio nos parâmetros da coagulação que possam ocorrer durante ou logo após os procedimentos cirúrgicos de pacientes com obesidade mórbida
• Obesidade → ↓ Fibrinólise - ↓ Resistência a insulina → Dç. Coronariana
• …. Ø Fibrinólise endógena → ↑ PAI-1 pode facilitar o processo de persistência ou recorrência na formação de microtrombos na superfície luminal das artérias → Liberação de mitógenos associados ao cóagulo → acelerando o processo de aterosclerose
CONCLUSÃO: Níveis elevados de PAI-1, t-PA e Insulina estão associados com obesidadeDISCUSSÃO: Níveis elevados de PAI-1 e t-PA estão associados com alteração de fibrinóliseDISCUSSÃO: Níveis elevados de t-PA tem sido associado com a ocorrência de Dç. Coronariana e IAM
US - Doppler MI: Pré e Pós oper. Todos receberam profilaxia para TEV - manobras mecânica
US-Doppler MI: PO → TVP – 1 (2,4%) cirurgia convencional, 0 laparoscopia
CONCLUSÃO
•Cirurgia gástrica para obesidade , convencional ou laparoscópica, leva a um estado de hipercoagulabilidade no PO
• Os achados sugerem que profilaxia para TEV deve ser realizada
HBPM e / ou Manobras mecânica (meias de compressão pneumática)
DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica-HIAEDepartamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSPCentro de Hematologia de São Paulo - CHSP
[email protected]@einstein.br
OBRIGADOOBRIGADO