Dott.ssa Gabriella Santangelo Dipartimento di Psicologia, Seconda Università di Napoli, Caserta E-mail: gabriella.santangelo@unina2.it

Disturbi cognitivi e comportamentali nella Malattia di Parkinson: Aspetti teorici e applicazioni pratiche

• Disturbi affettivo-motivazionali – Depressione – Apatia – Ansia

• Disturbi del controllo degli impulsi – Gioco d’azzardo patologico – Alimentazione compulsiva – Ipersessualità – Punding

Disturbi comportamentali nella MP

• Disturbi affettivo-motivazionali – Depressione – Apatia – Ansia

• Disturbi del controllo degli impulsi – Gioco d’azzardo patologico – Alimentazione compulsiva – Ipersessualità – Acquisto (Shopping) Compulsivo – Punding

Disturbi comportamentali nella MP

HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale; MADRS, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; BDI, Beck Depression Inventory; Geriatric Depression Scale (GDS); HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; SDS, Zung-Self Rating Depression Scale; CSDD, Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia; CES-D Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale

Beck Depression Inventory-IA

• The BDI-IA è uno strumento per valutare la gravità;

• E’ un questionario composto da 21 item a scelta multipla.

• Gli item esplorano sintomi depressivi:

– Sconforto, irritabilità, Sensi di colpa, Sintomi fisici come stanchezza, perdita del peso, perdita di interesse per il sesso.

Fattori associati alla depressione

• Genere sessuale femminile

• Esordio giovanile nella MP (Santamaria et al., 1986; Starkstein et al., 1989)

• Età avanzata (Tanberg et al., 1997)

• Relazione non lineare con la gravità della MP (relazione trifasica proposta da Brown and Jahanshahi, 1995)

• Fenotipo motorio rigido-acinetico (Starkstein et al., 1998) e con instabilità posturale (Jankovic et al., 1990)

Autori Risultati Dominio cognitivo

Starkstein et al., 1989 Depressi < Non Depressi Funzioni frontali

Troster et al., 1995 Depressi < Non Depressi

Memoria e linguaggio

Kuzis et al., 1997 Depressi < Non Depressi

Funzioni frontali e attenzione

Costa et al., 2006 Depressi < Non Depressi

Memoria e funzioni esecutive

Stefanova et al. 2006 Depressi < Non Depressi

Memoria visuospaziale, memoria di lavoro spaziale, linguaggio e funzioni esecutive

Silberman et al., 2006 Depressi = Non Depressi

Funzioni esecutive

Relazione tra depressione e deficit cognitivi

Risultati Dominio cognitivo

Depressi < Non Depressi Sottotipi: apatia e/o anedonia < umore depresso e non depresso

Funzioni frontali

• Disturbi affettivo-motivazionali – Depressione – Apatia – Ansia

• Disturbi del controllo degli impulsi – Gioco d’azzardo patologico – Alimentazione compulsiva – Ipersessualità – Acquisto (Shopping) Compulsivo – Punding

Disturbi comportamentali nella MP

Apatia: definizione

1. Deficit della motivazione (Marin, 1991) L’apatia è un disturbo comportamentale caratterizzato da perdita di motivazione e mancanza di iniziativa, non attribuibile a stress emotivo, deficit cognitivi o ridotti livelli di consapevolezza 2. Levy e Dubois (2006) Riduzione quantitativa dei comportamenti intenzionali volontari auto-generati -apatia comportamentale -apatia cognitiva apatia emotiva

Apatia emotivo-affettiva

• Appiattimento affettivo e deficit nell’associare e interpretare segnali emotivi con il comportamento.

• Lesioni del circuito prefrontale orbito-mediale e cingolo anteriore, connesso con il sistema limbico (amigdala), responsabile dei processi di integrazione tra gratificazione, emozione e comportamento

Apatia cognitiva

• Riduzione dell’iniziativa in seguito a deficit esecutivi nella supervisione attentiva, pianificazione, programmazione e flessibilità cognitiva.

• Lesioni del circuito prefrontale dorsolaterale

Apatia da deficit di autoattivazione

• Deficit attivazione di pensieri e programmi motori necessari ultimare il comportamento finalizzato, che può essere superato con sollecitazioni esterne.

• Una lesione o disfunzione dei nuclei della base riduce labilità di selezionare e

amplificare gli stimoli rilevanti

Criteri diagnostici dell’apatia nella MP (validazione nella MP, Dujardin et al., 2009)

"Starkstein, 2000# A) Mancanza di iniziativa (in base al precedente livello), come indicato sia dal paziente che da un osservatore esterno.

B) Presenza per almeno 4 settimane di uno tra i seguenti 3 sintomi: 1. Diminuizione di comportamenti diretti ad uno scopo

1A. mancanza d’impegno ed energia nel fare le attività quotidiane. 1B. necessità di sollecitazioni esterne per portare avanti le attività quotidiane. 2. Diminuizione delle funzioni cognitive dirette ad uno scopo 2A. mancanza di interesse nell’imparare nuove cose e nel fare nuove esperienze. 2B. mancanza di preoccupazione verso i problemi personali. 3. Diminuizione delle concomitanti emotive dei comportamenti diretti a uno scopo 3A. appiattimento affettivo 3B. mancanza di risposta emotiva ad eventi positivi o negativi.

C) I sintomi determinano una compromissione nel funzionamento sociale e occupazionale. D) I sintomi non sono determinati da diminuizione della coscienza o dall’effetto fisiologico di sostanze

Correlati clinici della apatia nella MP

• Disturbi affettivo-motivazionali – Depressione – Apatia – Ansia

• Disturbi del controllo degli impulsi – Gioco d’azzardo patologico – Alimentazione compulsiva – Ipersessualità – Acquisto (Shopping) Compulsivo – Punding

Disturbi comportamentali nella MP

Ansia nella MP

• La prevalenza dell’ansia nella MP varia dal 5% (Lauterbach and Duvoisin, 1991) al 69% (Kulisevsky et al., 2008).

• L’ansia può rappresentare una reazione psicologica alla comparsa di sintomi motori (ansia sociale)

• Disturbi d’ansia come disturbo non motorio determinato da alterazioni neurotrasmettitoriali dovute al processo neurodegenerativo (ansia come fattore di rischio della MP).

La PAS è una scala autosomministrata o eterosomministrata (intervista al

paziente) composta da 12 item e da 3 sottoscale che valutano

rispettivamente:

La persistenza del sintomo

L'ansia episodica

I comportamenti di evitamento

Questa scala è stata tradotta in Inglese, Spagnolo e Tedesco e Italiano (in

corso di validazione nella MP)

1/3

The Parkinson Anxiety Scale (PAS); I talian Version.

A. Ansia Persistente

Nelle ultime quattro settimane in che misura hai avvertito i seguenti

sintomi? (Per ogni domanda segna con una crocetta una sola risposta)

A.1. Hai avvertito ansia o nervosismo 0. Per niente, o mai

1. Molto lieve, o raramente

2. Lieve, o qualche volta

3. Moderatamente, o spesso

4. Grave, o quasi sempre

A.2. Hai avvertito tensione o stress 0. Per niente, o mai

1. Molto lieve, o raramente

2. Lieve, o qualche volta

3. Moderatamente, o spesso

4. Grave, o quasi sempre

A.3. Non riuscire a rilassarsi 0. Per niente, o mai

1. Molto lieve, o raramente

2. Lieve, o qualche volta

3. Moderatamente, o spesso

4. Grave, o quasi sempre

A.4. Preoccupazione eccessiva per fatti quotidiani 0. Per niente, o mai

1. Molto lieve, o raramente

2. Lieve, o qualche volta

3. Moderatamente, o spesso

4. Grave, o quasi sempre

A.5. Paura che accada qualcosa di brutto, o persino peggio 0. Per niente, o mai

1. Molto lieve, o raramente

2. Lieve, o qualche volta

3. Moderatamente, o spesso

4. Grave, o quasi sempre

2/3

B. Ansia Episodica

Nelle ultime quattro settimane hai avuto manifestazioni dei seguenti

sintomi? (Per ogni domanda segna con una crocetta una sola risposta)

B.1. Panico o paura intensa 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

B.2. Affanno (fiato corto) 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

B.3. Palpitazioni o battito cardiaco accelerato (non correlati a sforzo fisico o attività) 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

B.4. Paura di perdere il controllo 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

3/3

C. Comportamento di evitamento.

Nelle ultime quattro settimane in che misura hai temuto o evitato le

seguenti situazioni? (Per ogni domanda segna con una crocetta una sola

risposta)

C.1. Situazioni sociali (dove si è osservati o giudicati dagli altri, ad esempio

parlare in pubblico o a persone sconosciute) 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

C.2. Contesti pubblici(situazioni da cui può essere difficile o imbarazzante fuggire, come code o file, o ponti o mezzi pubblici). 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

C.3. Oggetti o situazioni specifiche (ad esempio volare, le altezze, ragni o altri animali, aghi o sangue). 0. Mai

1. Raramente

2. Qualche volta

3. Spesso

4. Quasi sempre

Santangelo et al., in preparation

• Disturbi affettivo-motivazionali – Depressione – Apatia – Ansia

• Disturbi del controllo degli impulsi – Gioco d’azzardo patologico – Alimentazione compulsiva – Ipersessualità – Acquisto (Shopping) Compulsivo – Punding

Disturbi comportamentali nella MP

Disturbi del controllo degli impulsi (ICDs)

• I Disturbi del Controllo degli Impulsi, sono in generale caratterizzati dall’incapacità del soggetto a resistere ad impulso o ad una tentazione impellente. Tale spinta induce il soggetto alla realizzazione di un’ azione pericolosa per sé stessi e/o per gli altri ed è preceduta da una sensazione di crescente tensione ed eccitazione a cui fa seguito piacere, gratificazione, e sollievo (DSM-IV-TR, 2004).

– Gioco d’azzardo patologico

– Alimentazione compulsiva

– Ipersessualità

– Acquisto (Shopping) Compulsivo

Prevalenza degli ICDs

• La prevalenza è pari al 6% nei pazienti trattati [Goetz et al., 2010].

• Le stime di prevalenza (attuale o pregresso) dei singoli disturbi sono:

– 2.0–6.0% per gioco d’azzardo patologico o problematico [Santangelo et al.,

2013; Ceravolo, 2009],

– 2 to 10% per ipersessualità [Weintraub, 2006, Voon, 2006]

– 0.4–1.5% per shopping compulsivo [Lu, 2006; Voon 2006]

– 3.4–4% per uso compulsivo di farmaci [Giovannoni, 2000; Pezzella, 2005]

– 1.4% per punding [Miyasaki, 2007]

Fattori di rischio degli ICDs

• Aspetti clinici e demografici – Genere maschile

– Esordio precoce della MP [Voon, 2006].

– Dopaminoagonisti

– Storia personale e familiare di abuso di alcohol, di ICD [Gallagher, 2007; Evans, 2005; Giladi, 2007; Singh, 2007; Voon, 2007; Pontone, 2006].

– Durata della malattia [Weintraub, 2006]

• Uno specifico profilo di personalità caratterizzato da tendenza a ricercare novità (novelty-seeking trait) e un tratto impulsivo [Voon, 2006; Isaias, 2008]

• Umore depresso [Pontone, 2006; Isaias, 2008]

• Ridotta prestazione a prove esploranti le funzioni frontali [Santangelo, 2009; Bentivoglio et al., 2014]

• Deficit cognitivi la cui gravità si manifesta nel seguente ordine: multipli ICDs e ipersessualità > alimentazione compulsiva> GP [Vitale et al., 2011]

• Ipersessualità è associata con disturbi della memoria e disfunzioni frontali,

mentre il GP è solo connesso con le disfunzioni frontali [Vitale et al., 2011].

Fattori di rischio degli ICDs

Diagnosis of ICD Voon et al.,

Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson’s Disease (QUIP)

Weintraub D, et al., Mov Disord. 2009;24(10):1461-7.

A. DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI

1. Lei pensa, o lo pensano altre persone, di avere un problema legato a

comportamenti esagerati nell'ambito del gioco d'azzardo, del sesso, degli acquisti o

dell'alimentazione? Risponda alle domande relative a tutti e quattro i

comportamenti sotto elencati.

Gioco d'azzardo (come ad esempio casinò, gioco d'azzardo su internet, lotterie,

gratta e vinci, scommesse, oppure slot-machine o poker-machine) __Sì __No

Sesso (come ad esempio fare richieste sessuali inappropriate ad altri, promiscuità,

prostituzione, cambiamento nell'orientamento sessuale, masturbazione compulsiva,

attività sessuali via internet o per telefono o pornografia) __Sì __No

Acquisti (come ad esempio comprare una quantità eccessiva della stessa cosa o

cose di cui non ha bisogno o che non usa) __Sì __No

Alimentazione (come ad esempio mangiare maggiori quantità di cibo o cibi diversi

rispetto al passato, mangiare più velocemente del normale, mangiare fino a sentirsi

sgradevolmente pieno/a, o mangiare quando non ha fame) __Sì __No

QUIP

A. DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI

2. Pensa troppo ai comportamenti sotto elencati (come ad esempio avere difficoltà ad allontanare i pensieri dalla mente o sentirsi in colpa)? Gioco d'azzardo ____Sì ____ No Sesso ____Sì ____ No Acquisti ____Sì ____ No Alimentazione ____Sì ____ No

3. Ha impulsi o desideri in merito ai comportamenti sotto elencati che le sembrano eccessivi o che le causano un senso di disperazione (incluso il fatto di agitarsi o irritarsi quando non può mettere in atto quel comportamento)? Gioco d'azzardo ____Sì ____ No Sesso ____Sì ____ No Acquisti ____Sì ____ No Alimentazione ____Sì ____ No

• Intervista al paziente

•Composta da 5 moduli.

•Shopping compulsivo

•Ipersessualità

•Punding

•Gioco d’azzardo patologico

•Alimentazione compulsiva

Minnesota Impulse Control Disorders Interview (MIDI)

MIDI (Minnesota Impulsive Disorders Interview)

Ogni modulo sui disordini di controllo degli impulsi inizia con una

domanda d'ingresso.

Se la risposta alla domanda d'ingresso è negativa, tralasciare il modulo

e il punteggio è 0, in caso contrario punteggio è 1.

MIDI (Minnesota Impulsive Disorders Interview)

Se il punteggio è 1 proseguire con le altre domande del modulo e

riportare il relativo punteggio.

MIDI (Minnesota Impulsive Disorders Interview)

Calcolare il PUNTEGGIO

TOTALE, comprendendo

anche quello delle domande

di ingresso.

Una domanda d'ingresso

positiva senza altre risposte

affermative nel modulo

corrisponde a un modulo

negativo. Alla domanda

d'ingresso sarà comunque

assegnato un punteggio pari

a 1.

MIDI (Minnesota Impulsive Disorders Interview)

Risultato

Le domande d'ingresso negative

costituiscono un risultato negativo

Le domande d'ingresso positive

SENZA altre risposte affermative

in un modulo costituiscono un

risultato negativo

Una domanda d'ingresso positiva

con almeno 1 risposta affermativa

costituisce un risultato positivo

I disturbi affettivi e gli ICDs hanno un significativo impatto sulla qualità di vita e sono associati a deficit cognitivi

È necessario identificare la presenza e quantificare la gravità dei disturbi comportamentali per un adeguato trattamento farmacologico e non.

Conclusioni

• Prof. Dario Grossi

• Prof. Luigi Trojano

• Dott.ssa Simona Raimo, PhD student

• Dott.ssa Fabrizia Falco, PhD student

• Dott. Mattia Siciliano, Psyc

• Dott.ssa Sofia Cuoco, Psyc

• Dott.ssa Domenica Pezzella, Psyc

Collaborazioni del Laboratorio di neuropsicologia Dipartimento di Psicologia (SUN)

Prof. Paolo Barone

Prof. Maria Teresa Pellecchia

Dott. Carmine Vitale

Dott.ssa Katia Longo

Dott.ssa Marianna Amboni

Prof. Gioacchino Tedeschi

Prof. Alessandro Tessitore