DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLARProf. Dr. Vedat Şar

Tarihçe:Histeri, Travma, Dissosiyasyon

Hipokrat: Uterus

Travma ve histeri: Briquet ve Charcot

P. Janet: Dissosiyasyon

S. Freud: Konversiyon

E. Bleuler: “Şizofreni”

Cornelia Wilbur: “Çoğul kişilik”

DSM-III ve sonrası: İki ayrı grup

ICD-10: Dissosiyatif bozukluk

E. Nijenhuis: Somatoform dissosiyasyon

Dr. Jean Martin Charcot (1825-1893)

Salpetriere’de başhekim.‘Histeri’ hastalarını klinikte yatırıyor, inceliyor,

öğretiyor.

Freud önce Salpetriere’iziyaret etmiş.

Dr. Sigmund Freud: (1856-1939)

Freud & Breuer Histeri Üzerine Çalışmalar (1895)

Frl. Anna O, Fr. Emmy von N., Katharina, Miss Lucy R.,Frl. Elisabeth v.R.

Histeri ve travma1 yıl sonra görüşünü değiştirmiş.

Dr. Pierre Janet (1859-1947)

Histeri: Ruhsal travma kökenli birdissosiyatif bozukluk

Ruhsal Sağlık (Janet, 1889)

Çok sayıda psikolojik fenomeni birleştiren yüksek birbütünleştirme kapasitesinin varlığı kişininruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşuludur.

Dissosiyasyon Nedir?

Normalde bütünlük içersinde olan

bilinç, bellek, kimlik, ya da çevreyi algılama

(sensori-motor)

işlevlerinde kopmalar olması (DSM-IV)

Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon

Travmatik anı şimdiki bilinç, bellek,kimlik ve somatosensoriyel yaşantıya entegre olmaz.

Ruhsal travmaya bifazik tepki: dissosiyasyon

Fobik kaçınma ya da zihne hücum eden içerik

Dissosiyasyonun Temel Klinik Bileşenleri

Dissosiyatif amnezi

Depersonalizasyon

Derealizasyon

Kimlik konfüzyonu

Kimlik alterasyonu

+Somatoform dissosiyasyon

Negatif Dissosiyatif Belirtiler

Psikoform Amnezi Depersonalizasyon, derealizasyon

Somatoform Analjezi, anestezi Diğer duyu kayıpları (tad,koku,görme,işitme) Motor inhibisyonlar (konuşamama, paralizi, ataksi,

katapleksi,katalepsi)

Bilinç azalması

Pozitif Dissosiyatif Belirtiler

Psikoform Travmatik anıların mental içerikleri

(düşünceler, imgeler, duygular), flaşbek Alter kişilik durumları: Kimlik konfüzyonu ve alterasyonu Dissosiyatif psikoz, varsanılar

Somatoform Hiperestezi, dissosiyatif ağrı, cinsel duyumlar, duyusal flaşbek Psödoepileptik nöbet Travmayı yeniden yaşantılama ile bağlantılı donakalma, kaçma,

saldırma, boyun eğme durumları

Dissosiyatif Bozuklukların Sınıflandırılması

DSM-IV:Dissosiyatif amneziDissosiyatif fügDepersonalizasyon bozukluğuBTA dissosiyatif bozuklukDissosiyatif kimlik bozukluğu

ICD-10: Konversiyon (somatoform dissosiyasyon)

Tükiye’de Klinik Ortamda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı

Katılım DB DKB Poliklinik % % % DES, DDIS, Klinik 81.5 12.0 2.0DES, SDQ, DDIS, SCID-D 79.5 13.8 2.5 ServisDES,DDIS, Klinik 63.6 10.2 5.4AcilDES,DDIS,SCID-D 45.4 35.7 13.6

Şar, Tutkun et al: Compr Psychiatry,1999 Şar, Kundakçı et al: J Trauma & Dissociation, 2003Tutkun, Şar et al: Am J Psychiatry,1998Şar, Koyuncu et al: Gen Hosp Psychiatry,2007

Genel Toplumda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı (Kadınlar, Sivas)

BTADBDissosiyatif amneziDepersonalizasyon B.DKBDissosiyatif füg Toplam

Şar, Akyüz, Dogan. Psychiatry Res,2007

(n=628)

%

8.3 7.31.4

1.1 0.2

18.3

Genel Toplumda Çocukluk Çağı İhmal ve İstismarı ve

Dissosiyatif Bozukluk (Kadınlar, Sivas)

DD (+) DD (-) (n=115) (n=513) p

n % n %Cinsel istismar 11 8.7 6 1.2 0.00000Duygusal istismar 25 21.7 41 8.2 0.00005Duygusal inkar 30 33.9 96 18.7 0.0005Fiziksel inkar 44 38.3 110 21.4 0.0005Fiziksel istismar 21 18.3 43 8.4 0.005Toplam 70 61.7 168 33.5 0.00000

Şar, Akyüz,Doğan, Psychiatry Res, 2007

En Sık Görülen Dissosiyatif Bozukluk: BTADB

n %

DKB benzeri durumlar (BTABD-1) 26 4.1

Depersonalizasyon + varsanılar 15 2.4

Derealizasyon (depersonalizasyonsuz) 7 1.1

Dissosiyatif trans bozukluğu 4 0.6

Şar, Akyüz, Dogan, Psychiatry Res, 2007

BTADB-1 (“Kısmi” DKB) Problemi

Kişilik durumları yeterince ayrı değildir ya da “switch”olup kontrolü almamaktadır, ya da amnezi yoktur.

Aslında:a) Klinisyen DKB’den şüphelenmekte, “şimdilik” kişilik geçişlerini saptayamamaktadır (Yedek tanı olarak BTADB-1)

b) Klinisyen kısmi DKB düşünmekte: DKB ölçütleri iyileştirilirseaslında DKB olan hastaların BTADB tanısı almaları önlenir.

DKB+ BTADB-1 =Kompleks Dissosiyatif Bozukluk

DKB ve BTADB-1: Niteliksel fark zaten yok

“Başka Türlü Adlandırılamayan” problemine çözüm

Erken başlangıçlı, kronik travmatizasyonunklinik psikiyatride ve toplumda en sık görülen sonucu

Kompleks Dissosiyatif

Bozukluğun İkincil Belirtileri

Depressif belirtiler

Schneideryen belirtiler (pasif etkilenme)

Varsanılar

Somatoform belirtiler

Sınırda kişilik ölçütleri

Kendi bedenini yaralama, intihar düşünce ve girişimleri

Duyu ötesi algı yaşantıları

Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda

Sık Görülen Başvuru Biçimleri Kronik dirençli çifte depresyon

Konversiyon belirtileri

Sınırda kişilik bozukluğu belirtileri

Histerik psikoz

Kendi bedenine zarar verme, intihar girişimleri

Flaşbek yaşantıları

Dissosiyatif füg ya da amnezi

Kafa içinde işitsel varsanılar

Mikst, akut “dissosiyatif kriz”

Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda

Diğer Başvuru Biçimleri

Kronik başağrısı, migren

Yeme bozukluğu

Madde bağımlılığı

‘Ego-distonik homoseksüalite’

Panik, TSSB, OKB

Yapay bozukluk

Vajinismus

Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Muayenesinde Dikkat Edilecek

Noktalar

1) Kısa süreli ve sık duygudurum dalgalanmaları

2) İç konuşmalar

3) Çocuk gibi hissetme ya da davranma halleri

4) İçinde bir başka kişi ya da kişiliğin varlığını hissetme

5) Duygu,davranış ve düşünceleri kontrol edememe duygusu

6) Kafa içinde duyulan işitsel varsanılar

7) Kronik intihar düşünceleri

Kompleks Dissosiyatif Bozukluk İçin

Öyküde Sorulacak Konular

1) Eski intihar girişimleri ya da self-mutilatif davranışlar,

kronik mutsuzluk

2) Çocukluk çağı travmaları ve kronik aile disfonksiyonu

3) Öğrencilik performansı: Düşük ya da yüksek

4) Madde kullanımı

5) Başarısız standart tedaviler

6) Çocukluk çağına dek uzanan psikiyatrik belirtiler

DSM-IV Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri ve Nozolojisinde Eksik

Yönler

Politetik ölçütlerin gerekliliği

Kompleks dissosiyatif bozukluk: BTADB hastalarınınözgül tanı kategorisinde kapsanması

Depersonalizasyon ve derealizasyonun birleştirilmesi

Konversiyonun dissosiyatif bozukluklara katılması

DSM-V İçin Kompleks

Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri

A. Zihinsel intrüzyon fenomenleri (YENİ)

B. Yineleyen amnezi durumları

C. Algı dalgalanmaları (YENİ)

D. Kendilik durumu dalgalanmaları

A. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, bilinçli olarak

yaşantılananya da klinisyen tarafından

gözlenen zihinsel intrüzyonlar olmasıSesler duyma

Oluşturulmuş eylemler (‘made’ actions)Oluşturulmuş içtepiler (‘made’ impulses)Oluşturulmuş duygular (‘made’ feelings)Düşünce sokulması (thought insertion)Karşı koyan intrüzyonlar (oppositional intrusions)Zihne giren anılar Bedene yapılan etkiler

B. Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirli algı dalgalanmalarının olması

Depersonalizasyon

Derealizasyon

Trans halleri

Konversiyon (somatoform dissosiyasyon) ?

C. Aşağıdakilerden üçünün(ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, amnezi durumlarının

olmasıKayıp zaman

Kendine gelme

Fügler

Yaptığı şeylerin söylenmesi

Eşyaları arasında nesneler bulma

Yakın zamandaki eylemleriyle ilgili kanıtlar bulma

Adını/kim olduğunu anımsayamama

Kurulu yeteneklerini anımsayamama

D. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli,

kendilik algısında dalgalanmalar olması

Beden boyu

Kendilik ve beden

Öznel yaş

Cinsiyet

Tutumlar tercihler

Bölünmüşlük duygusu

Çözümlenmesi Gereken Konular

Dissosiyasyonun konversiyonu da kapsayacak biçimdeyeniden tanımlanması

Çocukta dissosiyatif bozukluğun farklı özelliklerinin tanımlanması

Schneiderien belirtiler belirti ve varsanılara politetik ölçütlerde yer

verilirse yanlış pozitif tanının nasıl önleneceği

Çocukta Dissosiyatif Bozukluk

1. Daha az amnezi bariyeri (erişkinlere oranla)

2. Fragmente bellek

3. Daha az sayıda ‘taraf’ ya da alter kişilik

4. Uzun süren regresyon / olduğundan yaşlı gibi davranma halleri

5. Öfke patlamaları

6. Trans halleri

7. Katı nesne ilişkileri

8. Somatoform dissosiyatif belirtiler

9. Varsanılar