Dissertação Ana Paula -...
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UNIVERSIDADE BRASIL
Instituto de Engenharia Biomédica, Fernandópolis, São Paulo
ANA PAULA DE OLIVEIRA PELOSI MOTA
Estudo Clínico randomizado do tratamento da osteoartrite de joelho por
métodos eletrofísicos para avaliação da melhora na qualidade de vida
Randomized clinical study fot treatment of osteoarthritis of the knee by
electrophysical methods to evaluate the improvement in the quality of life
Fernandópolis, SP
2017
II
ANA PAULA DE OLIVEIRA PELOSI MOTA
Estudo Clínico randomizado do tratamento da osteoartrite de joelho por métodos
eletrofísicos para avaliação da melhora na qualidade de vida
Orientadora: Profa Dra Silvia Cristina Nunez
Co-orientadora: Profa Dra Lívia Assis Garcia
Dissertação de Mestrado apresentado ao programa de Pós-Graduação em
Engenharia Biomédica da Universidade Brasil como complemento dos créditos
necessários para obtenção do título de mestre em Engenharia Biomédica.
São Paulo 2017
III
M871e MOTA, Ana Paula De Oliveira Pelosi
Estudo Clínico randomizado do tratamento da osteoartrite de joelho por métodos eletrofísicos para avaliação da melhora na qualidade de vida. / Ana Paula De Oliveira Pelosi Mota. – Fernandópolis: Universidade Brasil, 2017.
63 f. il. color. Orientadora: Profa Dra Silvia Cristina Nunez
Co-orientadora: Profa Dra Lívia Assis Garcia
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Brasil.
1. Engenharia Biomédica. 2. Osteoartrite. 3. TENS. 4. Laser de baixa potência. 5. qualidade de vida I. Título.
CDD 610.28
IV
FOLHA DE AUTORIZAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO DO TEXTO NA PÁ GINA
UNIVERSIDADE BRASIL E BANCO DE TESES DA CAPES E REP RODUÇÃO DO
TRABALHO
V
TERMO DE APROVAÇÃO
VI
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO DA
OSTEOARTRITE DE JOELHO POR MÉTODOS ELETROFÍSICOS
PARA AVALIAÇÃO DA MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA
RESUMO
A osteoartrite do joelho (OAJ) é um processo degenerativo que afeta as articulações,
os acometimentos relacionados começam na cartilagem articular que passa por um
processo de deterioração, podendo até desaparecer totalmente em uma fase mais
avançada. Os principais sintomas da osteoartrite são: dor, edema diminuição da
amplitude de movimento e progressiva perda funcional que geralmente agrava com o
movimento e melhora com o repouso, a dor pode se tornar contínua e pode levar a
incapacidade funcional, o que reduz a qualidade de vida do individuo. A estimulação
elétrica neural transcutânea (TENS) é uma modalidade terapêutica para o alívio da
dor utilizada na fisioterapia para o tratamento da OAJ, assim como a
fotobiomodulação (PBM) usando laser/led de baixa potência. O objetivo deste estudo
é analisar a eficácia das duas modalidades terapêuticas no tratamento da OAJ. Foi
realizado um estudo clínico, de caráter experimental e quali/quantitativo, por meio da
análise da Escala Visual Analógica, goniometria e dos questionários WOMAC e
Lequesne em 30 pacientes que apresentam osteoartrite de joelho. Os resultados
encontrados foram que ambas as terapêuticas são eficientes para tratamento da
OAJ, na avaliação da dor tanto o TENS como a PBM tiveram bons resultados, porém
a PBM foi mais eficiente neste quesito. Nos demais fatores analisados intensidade
da rigidez e função física a PBM mostrou-se percentualmente mais competente que
o TENS, Conclui-se que ambas as terapêuticas são eficazes no tratamento da OAJ,
a PBM parece atuar de forma mais completa no alívio dos sinais clínicos da OAJ.
Palavras chave: osteoartrite, TENS, Laser de baixa potência, dor, qualidade de vida,
articulação joelho.
VII
RANDOMIZED CLINICAL STUDY FOT TREATMENT OF
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE BY ELECTROPHYSICAL
METHODS TO EVALUATE THE IMPROVEMENT IN THE QUALITY OF
LIFE
ABSTRACT
Osteoarthritis is a degenerative process that affects the joints, it begins in the articular
cartilage that undergoes a process of deterioration, and may even disappear totally in
a more advanced phase. The main symptoms of osteoarthritis are functional disability
and pain that usually worsens with movement and improves with rest. The pain can
become continuous and can lead to functional disability, which reduces the quality of
life of the individual. Transcutaneous electrical neural stimulation (TENS) is a
therapeutic modality for the relief of pain used in physicaltherapy for the treatment of
knee osteoarthritis (KOA), as well as photobiomodulation using low power laser / led.
The aim of this study is to analyze the efficacy of the two therapeutic modalities in the
treatment of KOA. A clinical study, of an experimental and qualiquantitative character,
was carried out through the analysis of the Visual Analogue Scale and the WOMAC
and Lequesne questionnaires in 30 patients with knee arthrosis. The results showed
that both therapies are efficient for KOA treatment, in the evaluation of pain both
TENS and PBM had good results, but PBM was more efficient in this regard. In the
other factors analyzed, intensity of stiffness and physical function PBM were found to
be percentual more competent than TENS. It is concluded that both therapies are
effective in the treatment of KOA, PBM seems to act more completely in relieving the
clinical signs of KOA.
Key Words: Osteoarthritis, TENS, Low Power Laser, Pain, Life Quality, Knee
Articulation.
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Pontos anatômicos selecionados para aplicação da
PBM............................................................................................................................29
Figura 2: Pontos anatômicos selecionados para colocação dos eletrodos da
aplicação do Tens......................................................................................................30
Figura 3: Régua calibrada utilizada para realização da
goniometria.................................................................................................................30
Figura 4: Escala Visual Analógica empregada na avaliação da
dor..............................................................................................................................31
Figura 5: Gráfico representativo dos valores de graus de amplitude de movimento
obtidos com o teste de goniometria antes e imediatamente após os
tratamentos.................................................................................................................34
Figura 6: Gráfico representativo dos valores obtidos com o teste WOMAC em
relação a dor...............................................................................................................35
Figura 7: Gráfico representativo dos valores obtidos com o teste WOMAC em
relação a rigidez articular...........................................................................................36
Figura 8: Gráfico representativo dos valores obtidos com o teste WOMAC em
relação a dificuldade física.........................................................................................37
Figura 9: Gráfico representativo dos valores obtidos com o questionário
Lequesne....................................................................................................................37
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Critérios de diagnóstico da Osteoartrite de joelho criados pelo American
College of Rheumatology (2010)................................................................................18
Tabela 2: Dados demográficos e diagnóstico de OAJ da amostra selecionada já
divididas nos grupos de estudo..................................................................................27
Tabela 3: Média inicial e final dos pacientes avaliados em relação a escala EVA....32
Tabela 4: Média e desvio padrão das medidas de ângulo obtidos antes e após os
tratamentos propostos................................................................................................33
Tabela 5: Dados obtidos após análise do questionário WOMAC...............................34
Tabela 6: Respostas obtidas com o questionário WOMAC relacionado a intensidade
de rigidez articular......................................................................................................35
Tabela 7: Respostas do questionário WOMAC relacionados a função física............36
X
LISTA DE ABREVIATURAS
OAJ – Osteoartrite no joelho
PBM – Photobiomodulation
TENS – Transcutaneous Electrical Stimulation
EVA – Escala Visual Analógica
XI
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO........................................................................................................12
2. REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................15
2.1. Anatomia do Joelho....................................................................................... 15
2.2. Osteoartrite.....................................................................................................16
2.3. Métodos de tratamentos fisioterapêuticos da osteoartrite..............................20
3. OBJETIVOS...........................................................................................................25
3.1. Objetivos Geral...............................................................................................25
3.2. Objetivos Específicos......................................................................................25
4. METODOLOGIA.....................................................................................................26
4.1. Participantes...................................................................................................26
4.2. Características da Amostra.............................................................................27
4.3. Materiais e Instrumentos Womac e Lequesne................................................27
4.4. Local e Equipamentos utilizados.....................................................................28
4.5. Procedimentos................................................................................................28
4.6. Avaliação da Amplitude de Movimento do joelho...........................................30
4.7. Avaliação da Dor (Escala Visual analógica)...................................................31
4.8. Análise de Dados............................................................................................31
5. RESULTADOS.......................................................................................................32
6. DISCUSSÃO..........................................................................................................39
7. CONCLUSÃO.........................................................................................................42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................43
APÊNDICE.................................................................................................................47
Apêndice 1.............................................................................................................47
Apêndice 2.............................................................................................................52
Apêndice 3.............................................................................................................53
Apêndice 4.............................................................................................................54
ANEXOS.....................................................................................................................55
Anexo 1..................................................................................................................55
Anexo 2..................................................................................................................56
Anexo 3..................................................................................................................59
12
1. INTRODUÇÃO
A osteoartrite é um processo degenerativo que ocorre nas articulações, os
acometimentos iniciam na cartilagem articular que se deteriora, podendo até
desaparecer totalmente em uma fase mais avançada da doença. O sinal mais
característico da osteoartrite é o surgimento de osteófitos que são prolongações
ósseas do osso subcondral, de forma irregular e tamanho variável [1]. Dentre os
tipos de osteoartrite temos a osteoartrite de joelho (OAJ) como uma das mais
comuns[1,2].
A OAJ é uma afecção progressiva sem cura completa, o paciente vai
apresentar como principais sintomas o aumento da rigidez articular e dor causada
principalmente pela diminuição ou perda da cartilagem articular. Os fatores
desencadeantes da OAJ podem ser traumatismos, infecções, causas
hereditariedade e idiopáticas, a OAJ é uma das principais causas de limitação
funcional, com tendência a aumentar de forma considerável em todo o mundo[2,3].
O envelhecimento é um processo fisiológico que se caracteriza principalmente
pela evolução da perda de forma/função dos sistemas fisiológicos. No Brasil
consideram-se idosas pessoas com mais de 60 anos de idade. Alguns sinais do
envelhecimento seriam a perda ou diminuição da elasticidade dos tecidos moles,
diminuição da estatura ocasionada pelo estreitamento dos discos intervertebrais,
articulações mais rígidas com menor capacidade de absorção de impactos e força
muscular diminuída o que promove a diminuição dos movimentos e coordenação
motora, os ossos podem ainda tornar-se osteoporóticos[4,5].
Os principais sintomas da OAJ são incapacidade funcional e dor que
geralmente é agravada pelo movimento e melhora com o repouso. A dor pode se
tornar contínua e levar a incapacidade funcional, o que reduz a qualidade de vida
do individuo[6].
A incidência de osteoartrite vem aumentado de forma significativa, podendo
afetar cerca de 20% de pessoas aos 45 anos de idade, enquanto acima dos 80
anos de idade todos os indivíduos têm pelo menos uma articulação do corpo
afetada. Aproximadamente de 44% a 70% dos indivíduos com mais de 55 anos
apresentam inicio dos sinais e sintomas com evidências radiográficas, quando a
idade é superior a 75 anos cerca de 85% dos indivíduos apresentam essa
13
patologia, a idade mais comum para o surgimento dos sinais e sintomas é entre os
50 e 60 anos de idade, embora cerca de 12% dos indivíduos apresentam
sintomatologia[7,6-8].
Para estabelecer um plano de tratamento para um paciente com OAJ deve-se
envolver uma equipe multidisciplinar e considerar todos componentes envolvidos
nesta doença, desde o grau de impacto da dor, aspectos afetivos, qualidade de
vida, grau de dano articular, instabilidade articular e deformidades precisam ser
avaliados para que se possa estabelecer um plano de tratamento adequado[4].
Os principais objetivos do tratamento da OAJ envolvem conscientização do
paciente, controle da dor, melhora da função e redução da incapacidade motora.
Esse tratamento pode ser medicamentoso, cirúrgico e fisioterapêutico, sendo a
fisioterapia atualmente o recuso mais solicitado antes de qualquer outra intervenção
e seu principal objetivo é a redução da dor, restauração ou manutenção da
mobilidade física e atuar de forma preventiva na degradação do tecido articular uma
vez que, a OAJ é uma doença crônica progressiva[9].
A eletroterapia TENS (do inglês: Transcutaneous Electrical Neural Stimulation)
é indicada no tratamentos de pacientes com OAJ para a diminuição da dor e rigidez
articular, podendo proporcionar efeitos satisfatórios a curto prazo, o National
Institute for Health and Clinical Excellence (NIHCE) recomenda aos pacientes com
OAJ a utilização do TENS para diminuição da rigidez e da dor, principalmente
quando se almeja analgesia a curto prazo, ressaltando que a sua utilização deve
ser apenas auxiliar ao tratamento[10].
A laserterapia de baixa potência ou como é conhecida atualmente a
fotobiomodulação (PBM do inglês PhotoBioModulation) como é chamada
atualmente apresenta efeitos terapêuticos que tem como principal ação biomodular,
respostas fisiológicas e no caso da OAJ, pode proporcionar alívio da dor por
alterações do potencial de membrana das células nervosas. Além do alívio da dor a
PBM pode promover a síntese de colágeno e proteínas relacionadas que podem
proporcionar o reparo tecidual pelo aumento da atividade dos condrócitos e
aumento da circulação sanguínea local[11,12].
Para a avaliação da OAJ há vários instrumentos capazes de aferir o estado
de saúde dos pacientes acometidos, dentre os meios de avaliação temos dois
extensivamente utilizados o questionário WOMAC (Westerm Ontario and McMaster
Universities), muito utilizado nos Estados Unidos e Canadá para avaliar osteoartrite
14
de quadril e joelhos, e também o índice de Lequesne que possui versões distintas
para quadril e joelho[13].
Diante do exposto este estudo avaliou duas modalidades de tratamentos a
PBM e o TENS como terapêuticas não farmacológicas para a melhora da dor de
pacientes diagnosticados com OAJ buscando principalmente melhora da qualidade
de vida dos indivíduos. Para tanto, foram investigadas variáveis relacionadas a dor e
mobilidade afim de verificar se ambas modalidades são eficazes para o tratamento
da OAJ e se entre elas podemos observar diferenças significantes contribuindo
assim para uma melhor qualidade de vida dos pacientes acometidos.
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Anatomia do joelho
O joelho é uma articulação do membro inferior que tem como função a locomoção e
sustentação do peso corporal. É uma articulação sinovial e umas das articulações
mais complexas do corpo humano, classificada como articulação em gínglimo, pois
realiza os movimentos de flexão e extensão e rotações quando o joelho está
flexionado[14].
A articulação do joelho é composta por três ossos: fêmur, tíbia e patela. O
fêmur é o maior osso do corpo humano é um osso longo e distalmente se expande
com a formação dos côndilos medial e lateral, esses côndilos anteriormente se
articulam com a patela na face patelar, isso acontece quando o joelho esta fletido a
90º, posteriormente a fossa intercondilar separam os côndilos, e também
apresentam na superfície os epicôndilos medial e lateral[14,15].
A tíbia é também um osso longo e se articula com o fêmur distalmente nos
dois côndilos medial e lateral, que são dois platôs côncavos, com faces articulares
na sua parte superior, separada pela eminência intercondilar e também possui um
tubérculo entre os côndilos medial e lateral que se encaixam na eminência
intercondilar do fêmur quando o joelho esta em extensão, a tíbia possui também
uma projeção óssea chamada de tuberosidade da tíbia que é onde se fixa o músculo
quadríceps pelo tendão patelar. A patela é um osso sesamóide, de formato
triangular, esta inserida no tendão do músculo quadríceps, tem uma base superior e
um ápice inferior, sua face posterior desliza sobre a tróclea femoral[14].
O joelho possui duas articulações tibiofemural medial e lateral e
patelofemoral, possui os ligamentos colateral lateral e colateral medial, cruzado
anterior e cruzado posterior que dão estabilidade para essa articulação, possui uma
cápsula articular fixada aos côndilos femoral e tibial, anteriormente é substituída pelo
tendão patelar[16].
Possui também os meniscos medial e lateral que são estruturas
fibrocartilaginosas e cobre dois terços da superfície tibial, eles atuam como coxins
cartilaginosos, absorvendo os choques produzidos na deambulação e na posição
bípede, produzem transmissão de força e estabilidade articular para diminuir o atrito
16
entre as estruturas, reduzir a fricção e proteger a articulação o joelho também possui
bursas, não são palpáveis a menos que estejam em processo inflamatório. A
estabilidade articular também depende dos músculos que atravessam essa
articulação, podendo ser monoarticulares ou biarticulares, sendo agonistas,
antagonistas e estabilizadores[14].
Os músculos que fazem parte no funcionamento da articulação do joelho são
divididos em: anteriores quadríceps que é comporto pelo vasto lateral, vasto
intermédio, vasto medial e reto femoral que atuam como extensores do joelho,
sendo o reto femoral biarticular e atua também como flexor do quadril, o
comprimento do reto femoral e do tendão patelar é de primordial importância para
permitir deslizamento patelar durante a flexão e extensão do joelho. Os músculos
posteriores são: isquiotibiais: bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso,
exceto a porção do bíceps femoral todos esses são bi articulares, agindo na
extensão da coxa e flexão do joelho[17].
2.2 Osteoartrite
A osteoartrite é uma doença degenerativa que atinge articulações sinoviais,
caracterizada por apresentar alterações e diminuição da cartilagem articular.
Também conhecida como artrose, osteoartrose, gonartrose, osteoartrite ou
degeneração articular é a mais comum das doenças articulares que acomete cerca
de 50% da população acima dos 60 anos, tendo alta procura por atendimento nos
serviços públicos de saúde. Entre as articulações acometidas o joelho é a principal
delas[19], aproximadamente 35% dos casos de osteoartrite aparecem nos joelhos
de pessoas com mais de 30 anos de idade, podendo chegar a afetar grande parte
da população depois dos 50 anos de idade. Embora nem todas as pessoas
acometidas apresentem sintomas aparentes 85% das pessoas com mais de 70 anos
apresentam diagnóstico radiológico de artrose no joelho. A OAJ acomete tanto
homens como mulheres e a porcentagem de indivíduos acometidos pode aumentar
de acordo com a idade e peso do indivíduo. Os principais sintomas são: dor articular,
rigidez articular, deformidade na articulação chegando até a incapacidade de
movimentação[19].
17
A OAJ é uma doença que progressivamente vai destruindo a cartilagem
articular do joelho, podendo vir acompanhada de cistos ósseos subcondrais e
osteófitos marginais. Pode estar associada com a rigidez articular, dor, perda ou
diminuição da função e até deformidades, podendo afetar as atividades de vida
diárias e profissionais do indivíduo[18].
A OAJ é uma doença multifatorial e sua causa é desconhecida, a etiologia
inclui fatores como: idade, carga genética, gênero, lesões articulares, fraqueza
muscular, excesso de peso e sedentarismo, afetando principalmente idosos de
ambos os sexos, podendo iniciar numa idade mais jovem, mas se manifestar
sintomaticamente mais tardiamente[20].
Todas as articulações podem ser afetas pela osteoartrite, portanto o quadril,
joelho, pé e coluna são as articulações mais acometidas, acredita-se que por serem
articulações de carga e sustentação. A doença pode ocorrer uni ou bilateralmente e
também pode afetar mais de uma articulação ao mesmo tempo[20].
A OAJ é classificada em idiopática ou primária e secundária. A maioria dos
casos é diagnosticada como idiopática ou primária. A OAJ secundária é associada a
traumas ou alterações endócrinas e metabólicas [20].
O diagnóstico da OAJ é clínico e radiográfico podendo ser realizado
rapidamente, normalmente leva-se em consideração a idade do paciente e os
relatos do cotidiano. Durante o envelhecimento várias alterações estruturais e
metabólicas ocorrem nos proteoglicanos, componentes da matriz cartilaginosa, que
reduzem a capacidade de reter moléculas de água, fazendo com que a cartilagem
envelhecida tenha menos capacidade de hidratar-se, portanto, menor resistência à
compressão, promovendo o aparecimento de fissuras na cartilagem envelhecida
principalmente devido às microfraturas na estrutura da matriz de colágeno[14].
De acordo com American College of Rheumatology (2010), os critérios para o
diagnósticos da OAJ incluem elementos clínicos, parâmetros laboratoriais e
radiológicos Como mostra a tabela 1[21,1].
18
Tabela 1- Critérios de diagnóstico da Osteoartrite de joelho criados pelo
American College of Rheumatology (2010)[1].
Dados Clínicos e
Laboratoriais
Clínico e Radiográfico Dados Clínicos
Dor no joelho associada
com pelo menos 5 dos 9
elementos seguintes:
- Idade > 50 anos;
- Rigidez < . hora;
-Crepitação ao movimento
ativo;
- Sensibilidade óssea;
- Expansão óssea;
-Discreto aumento de
temperatura;
- Fator reumatoide < 1:40;
-Fluido sinovial claro,
viscoso ou número de
células < 2.000/mm3.
Dor no joelho associada
com pelo menos um dos
três elementos seguintes:
- Idade > 50 ano;
- Rigidez < 30 minutos;
-Crepitação ao movimento
ativo;
-Osteófitos nas margens
articulares (ao raio x).
Dor no joelho associada
com pelo menos
três ou quatro dos cinco
itens abaixo:
- Idade > 50 anos;
- Rigidez;
-Crepitação ao movimento
ativo;
- Sensibilidade óssea;
-Discreto aumento da
temperatura.
A sensibilidade é de 92%
e a especificidade de
75%.
A sensibilidade é de 91%
e a especificidade de
86%.
Para os 3 itens, a
sensibilidade é de 95% e
a especificidade de 69%.
Para 4 itens, a
sensibilidade é de 84% e
a especificidade de 89%.
19
Segundo a Organização Mundial de Saúde das doenças reumatológicas e
musculoesqueléticas a OAJ é a de maior incidência na população em geral,
aproximadamente 10% da população acima de 60 anos apresentam alterações
compatíveis com a OAJ. Se a incidência de pessoas com OAJ aumenta com a
idade, o aumento da expectativa de vida deve aumentar consideravelmente a
ocorrência de OAJ, logo métodos eficientes de tratamento devem ser investigados
para melhora da qualidade de vida desta população[3].
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da OAJ temos os passíveis
de intervenção como o peso, a sobre carga articular, diminuição de força do
quadríceps, déficit proprioceptivos e sedentarismo. Os fatores não modificáveis são
a idade, e os traumatismos acidentais. A OAJ gera desgaste progressivo sendo
maior no compartimento interno da articulação[3,2].
Comparando os gêneros homens e mulheres tem diferente massa muscular,
sendo esta maior em homens, portanto, isso pode significar um maior suporte
musculoesquelético e consequentemente uma maior capacidade na absorção do
impacto. Já na mulher há maior força no impacto transmitido ao joelho e
consequentemente aumento na taxa de degeneração articular[22]. Nas mulheres
existe uma tendência maior de incidência nas articulações das mãos e joelhos, já
nos homens os quadris são mais acometidos. Nas mulheres pós menopausa
observa-se redução do volume da cartilagem na tíbia quando não fazem reposição
hormonal, o que faz com que a prevalência de OAJ seja de 55% nas mulheres
acima dos 49 anos[14,11].
O tratamento conservador mais utilizado no tratamento da OAJ é a
fisioterapia, que atua desde a prevenção e acompanhamento de atitudes que podem
adiar a progressão da doença como prescrição de mudanças no estilo de vida,
perda de peso e atividades físicas adequadas. Também pode ser prescrito ao
paciente tratamento medicamentoso com o uso de condroprotetores, analgésicos e
anti-inflamatórios. O tratamento cirúrgico pode ser indicado em alguns casos e este
envolve a substituição total ou parcial da articulação [6,7].
A avaliação fisioterapêutica envolve análise da dor e avaliação da amplitude
de movimento articular importantes instrumentos para acompanhar a evolução do
tratamento do paciente. Essa avaliação pode ser realizada de várias formas sendo
os questionários validados uma delas [16].
20
O questionário de Lequesne foi preconizado na França nos anos 70 e
publicado nos anos 80[13]. Esse questionário foi diversas vezes revisado. Em 2006
Marx e colaboradores validaram este questionário para a língua portuguesa [13]. O
questionário é composto de onze questões sobre dor, desconforto e função, seis
questões são sobre dor e desconforto, uma sobre distância caminhada e quatro
relacionadas a atividades de vida diária, pontuando de 0 a 24 pontos, avalia
sintomas e incapacidade física[13].
Pacientes com OAJ apresentam alterações funcionais significativas que
comprometem atividades diárias como subir ou descer escadas e velocidade na
deambulação. O WOMAC é um questionário de qualidade de vida tridimensional
pois avalia a dor, a rigidez articular e o comprometimento da atividade física. É
específico para a avaliação de pacientes com osteoartrite [18].
O WOMAC é um questionário que contém 24 questões e avalia os sintomas
de dor com 5 questões, rigidez articular com 2 questões, função física com 17
questões para paciente que apresentam osteoartrite de quadril ou joelhos. As
respostas são classificadas como: nenhuma, leve, moderada, forte e muito forte, as
respostas são relacionadas as últimas 72 horas do paciente para que o mesmo seja
capaz de classificar seus sintomas e dificuldades. Estudos psicométricos mostram
validade moderada a alta e responsabilidade para o questionário WOMAC[24].
A aplicação dos questionários simultaneamente WOAMC e Lequesne tem
mostrado boa concordância e eles têm sido aplicados para avaliar diferentes
métodos terapêuticos[24].
A amplitude de movimento é um componente importante na avaliação física
do joelho pois identifica se existe limitação articular além de permitir ao profissional
acompanhar a evolução clínica do paciente perante as intervenções terapêuticas
propostas. Para a medição da amplitude de movimento articular é utilizado o
goniômetro universal ou dinamômetro. A goniometria é muito utilizada na prática
fisioterapêutica, com finalidade de medir a amplitude de movimento das articulações
dentre elas o joelho que apresenta como padrão de normalidade 90° graus de
extensão e 120° de flexão[16].
2.3 RECURSOS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICOS DA
OSTEOARTRITE
21
Várias terapias podem ser usadas para o tratamento da OAJ, entre elas temos:
crioterapia, utilização de eletroterapia (TENS, laser, ultrassom, ondas curtas e
corrente dinâmica), acupuntura, exercícios isométricos, ativos e resistidos e
hidroterapia[15].
A fisioterapia pode trazer ao paciente portador de OAJ benefícios com
melhora na qualidade de vida, melhora na realização das atividades de vida diária e
melhora na capacidade funcional, por meio da escolha e execução adequada de um
programa de fisioterapia. Necessita de uma abordagem multidisciplinar para
proporcionar melhora funcional, mecânica e clínica do paciente [15].
Dentre as alternativas para tratamento de OAJ a eletroterapia tem se
destacado principalmente pela melhora da dor e consequentemente melhora na
qualidade de vida e realização das atividades de vida diária[15].
Em 1967 introduziu-se a estimulação neural elétrica transcutânea (TENS do
inglês - Transcutaneous Electrical Neural Stimulation) e desde então utiliza-se sua
aplicação como modalidade terapêutica para o alívio da dor na OAJ. Os
equipamentos para estimulação alcançaram grande popularidade, devido ao seu
baixo custo, e também por estudos com resultados satisfatórios relacionados a
diminuição da dor. Foi sugerida a “teoria da comporta do controle da dor” como
mecanismo de ação do TENS e estudos demonstraram o controle das dores
crônicas fazendo com que o TENS passasse a ser então um dos recursos mais
utilizados nas clínicas de Fisioterapia até os dias atuais[9].
A eletroterapia proporciona ao paciente efeitos fisiológicos sobre o sistema
neuromúsculo-esquelético como: analgesia, estimulação muscular, vasodilatação,
redução de edema, diminuição da inibição reflexa e facilitação na cicatrização de
lesões em tecidos moles[9].
Por definição estrita TENS é qualquer técnica que transmita correntes
elétricas através da superfície intacta da pele para ativar os nervos subjacentes. Os
profissionais de saúde usam o termo para descrever as correntes geradas por um
"dispositivo TENS padrão". Isso consiste em um dispositivo alimentado por bateria
que gera correntes elétricas pulsadas que são entregues através da pele usando
almofadas de eléctrodos ligadas à superfície da pele. Os usuários podem ajustar a
amplitude do pulso (mA), a freqüência (pulsos por segundo - pps), largura ou
duração (µs) e o padrão das correntes[9,25].
22
O objetivo da aplicação é estimular as fibras nervosas α mielinizadas de
condução rápida, esta ativação desencadeia a nível central,os sistemas analgésicos
descendentes inibitórios sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não
mielinizadas de pequeno calibre, gerando desta forma a redução da dor[25].
O National Institute for Health and Clinical Excellence recomenda o uso do
TENS no tratamento de paciente portadores de OAJ, podendo essa corrente
proporcionar efeitos benéficos em relação à diminuição da dor, rigidez e mobilidade
articular, a curto prazo, sendo um coadjuvante ao tratamento de base para o alívio
da dor[9].
Em uma meta-análise realizada em 2012 Giggins et al concluíram que o papel
da TENS na OAJ é ambíguo com evidência considerada inconsistente (nível D)
sugerindo mais trabalhos na área[26].
Boa parte dos estudos realizados com o TENS na OAJ realiza a estimulação
do músculo quadríceps femoral, pois é dito que o fortalecimento deste músculo
diminui o estresse articular, melhorando a mobilidade e as condições clínicas do
paciente. Bruce-Band e colaboradores avaliaram o efeito da TENS aplicada sobre o
músculo quadríceps femoral e de um programa de exercícios de resistência
realizados em casa pelo paciente. Esse tipo de programa de tratamento apresenta
melhora a longo prazo, porém, são indicados para o manejo da OAJ e não para o
tratamento sintomático da dor [27].
Na falta de um consenso sobre o melhor método de tratamento da OAJ Mello
et al realizaram a comparação do tratamento da OAJ em idosos (63 a 75 anos) feito
com laser de baixa potência e TENS. Os parâmetros do TENS foram 18 a 32
minutos de corrente pulsada com a frequência de 80Hz e duração de pulso de
200µs. A terapia foi aplicada por 8 semanas duas vezes por semana a cada 48h.O
laser utilizado foi um diodo de AsGaAl com comprimento de onda de 810nm e
potência de 200mW. A radiação foi aplicada com a ponteira do equipamento
posicionada a 90°graus da superfície do tecido exercendo leve pressão, sendo a
radiação aplicada em três pontos anteromediais e três pontos anterolaterais sobre a
chanfradura intercondiliana duas vezes por semana por oito semanas com intervalo
de pelo menos 48h entre as aplicações. A energia aplicada por ponto foi de 6J, 30
segundos por ponto, durante quatro semanas, seguidos por aplicações de 4J/ponto
(20 segundos de aplicação). Nos parâmetros utilizados os resultados do estudo
23
apontaram para ganho de massa muscular no quadríceps femoral no grupo TENS.
Em ambos os grupos houve melhora na avaliação da caminhada[28].
LASER vem da sigla: “Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation”, em português – Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de
Radiação(29). Desta forma a radiação emitida por um laser tem características
especiais, como a coerência, a colimação e a monocromaticidade, que a distingue
da luz normal ou de uma lâmpada de infravermelho[30].
A terapia com laser de baixa potência atualmente é conhecida como
fotobiomodulação (PBM do inglês PhotoBioModulation) é uma abordagem
terapêutica que usa emissão de radiação de baixa intensidade na faixa de
comprimentos de onda entre aproximadamente 600 nm e 1000 nm. Os efeitos
terapêuticos ocorrem por reações fotoquímicas que geram múltiplos efeitos entre
eles a alteração da permeabilidade da membrana celular, aumento da produção de
mRNA, aumento de ATP por ação no citicromo c da cadeia respiratória e aumento
da proliferação celular. Importante salientar que todos os efeitos da PBM são não
térmicos[31].
A PBM é utilizada em várias condições clínicas onde efeitos analgésicos,
antiinflmatórios e reparadores são necessários. Os equipamentos utilizados para a
aplicação da PBM podem ser lasers ou leds mas devem apresentar baixa densidade
de potência ou baixa irradiância para garantir o carácter atérmico da terapia[31].
Os fotoaceptores ou fotoreceptores primários da radiação parecem estar
localizados na cadeia respiratória mitocondrial. A absorção da radiação com
comprimento de onda adequado pode levar a alteração do potencial redox da célula,
também podem ocorrer alterações vibracionais na membrana celular que podem
levar a abertura de canais de Ca e alteraçoes de pH intracelular[31].
Vários destes mecanismos geram alterações proteômicas que levam a
expressão de enzimas e proteínas que culminam com os efeitos clínicos observados
com a aplicação da radiação[31].
No entanto, parece que há algumas incertezas quanto ao uso desta
abordagem terapêutica em diferentes situações clíncias e, de particular interesse
para este estudo, existem divergências quanto ao uso da PBM em pacientes
diagnosticados com OAJ[32].
Em 2015 Huang e colaboradores escreveram uma revisão sistemática e
meta-análise sobre o uso da PBM em pacientes com OAJ. De acordo com os
24
autores não foi encontrada evidência que suportasse a indicação da PBM para o
tratamento da OAJ, mesmo entre os estudos que declaravam seguir os guidelines
da WALT (World Association for LaserTherapy) [32].
Em resposta a este artigo Stausholm et al publicaram um artigo de resposta
ao editor sobre as possíveis falhas metodológicas desta meta-análise, nesta
resposta os autores apontam para prováveis erros metodológicas do trabalho de
Huang et al e alegam que as conclusões podem estar comprometidas por esses
erros e, portanto, questionam a validade da revisão[29].
Desta forma é possível observar que ainda não há consenso sobre os
métodos eletrofísicos indicados para o tratamento da OAJ.
Diante deste quadro este estudo realizará um ensaio clínico utilizando dois
métodos de uso corrente para o tratamento da OAJ visando a comparação entre os
métodos e a avaliação da eficácia de cada um separadamente.
25
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
O objetivo deste estudo é avaliar e comparar duas terapias não farmacológicas, a
PBM e o TENS na melhora da qualidade de vida de pacientes diagnosticados com
OAJ.
3.2. Objetivos Específicos
• Avaliar clinicamente a eficácia da estimulação elétrica utilizando TENS na
melhora dos sinais e sintomas relacionados a OAJ.
• Avaliar clinicamente a eficácia da PBM utilizando laser de baixa potência na
melhora dos sinais e sintomas relacionados à OAJ.
• Comparar as duas terapias em relação a sua eficácia.
• Avaliar a amplitude de movimento, função física, dor e rigidez articular dos
pacientes.
• Avaliar por meio do goniômetro a amplitude de movimento do joelho nos
movimentos de flexão e extensão.
• Avaliar o nível de dor do paciente por meio da EVA, questionário Lequesne e
Womac.
• Avaliar a função física e qualidade de vida do paciente por meio do
questionário Lequesne e Womac.
26
4. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo clínico randomizado, de caráter experimental e
quali/quantitativo, por meio da análise da Escala Visual Analógica (EVA) (Figura 4),
Goniometria (Figura 3) e dos questionários WOMAC (anexo 1) e questionário Algo
Funcional de Lequesne (anexo 2), e análise comparativa de aplicação de PBM e
TENS em pacientes que apresentam diagnóstico clínico de OAJ. O projeto foi
avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Brasil
74515917.6.0000.5494(anexo 3).
4.1. Participantes
Foram avaliados 30 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 47 e 78 anos
que apresentaram diagnóstico clínico por meio de exame radiográficos, ultrassom
ou ressonância magnética de OAJ uni ou bilateral, da cidade de Votuporanga – SP.
Os pacientes foram escolhidos aleatoriamente em uma fila de espera para
tratamentos de fisioterapia na clínica escola de fisioterapia da UNIFEV (Centro
Universitário de Votuporanga). Foram convidados a participar da pesquisa, onde foi
explicado os objetivos do trabalho e os pacientes ficaram cientes que não teriam
nenhum custo com a pesquisa e também poderiam desistir a qualquer momento, os
pacientes foram orientados, receberam e assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido, foram divididos em dois grupos de forma aleatória, onde um grupo
recebeu o tratamento com a estimulação elétrica transcutânea e outro grupo
recebeu a fotobiomodulação.
Como critérios de inclusão foram selecionados pacientes com diagnóstico
clínico de OAJ (radiografia, ressonância magnética ou ultrassom), que aceitaram
participar do estudo, não estivesse fazendo uso de terapia medicamentosa para
OAJ, nem mesmo os condroprotetores ou analgésicos, não estivesse realizando
nenhum tratamento para OAJ como hidroterapia, acupuntura e fisioterapia. Critérios
de exclusão: pacientes que estivessem realizando tratamentos alternativos para
OAJ, gestantes, pacientes com alteração da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa,
pacientes que apresentassem outras patologias no joelho e pacientes que
estivessem em tratamento oncológico.
27
4.2. Característica da Amostra
A tabela 2 apresenta as características da amostra final incluída no estudo, bem
como a descrição do(s) membro(s) acometido.
Tabela 2 – Dados demográficos e diagnóstico de OAJ da amostra selecionada já
dividida nos grupos de estudo.
DADOS DOS PACIENTES
TENS PBM
Nº DE PACIENTES 15 15
SEXO FEMININO 12 13
SEXO MASCULINO 3 2
IDADE MÉDIA 68 62
JOELHOS AVALIADOS 23 22
DIREITO 10 12
ESQUERDO 13 10
Fonte: Prórpia pesquisa.
4.3. Materiais e instrumentos (WOMAC e Lequesne)
Os participantes foram avaliados por meio dos questionários: WOMAC e questionário
Algo Funcional de Lesquesne.
O questionário Algo Funcional de Lequesne que tem como objetivo avaliar e
pontuar as atividades de vida diária e funcionalidade do paciente, é composto por 11
questões relacionadas a dor, desconforto e função física do paciente, tendo como
característica:
• Dor ou desconforto durante o descanso noturno, rigidez matinal e dor ao
caminhar;
• Máxima distância caminhada, capacidade de deambulação de acordo
com a distância percorrida;
• Atividade de vida diária, o grau de dificuldade em realizar tarefas como
subir e descer escadas, agachar-se e andar em solo irregular.
28
Os pacientes deveriam graduar esses parâmetros como: sem dificuldade (0),
pouca dificuldade (0,5), com dificuldade (1), com muita dificuldade (1,5), e
incapaz (2).
O escore final classifica os indivíduos em: pouco acometimento de 1 à 4,
moderado de 5 à 7, grave de 8 à 10, muito grave de 11 à 13, e extremamente grave
igual ou maior à 14 pontos(13).
Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário Womac que
avalia dor, rigidez e função física no paciente relacionados a OAJ e é dividido em
três etapas:
• Etapa 1, esta relacionada com a dor que o paciente estará sentindo
devido à OAJ;
• Etapa 2, esta relacionada com a quantidade de rigidez que o paciente
vem sentindo durante as últimas 72 horas;
• Etapa 3, esta relacionada com a função física, relacionada com a
habilidade de se movimentar e de cuidar de si mesmo.
O escore classifica os indivíduos como: nenhuma, leve, moderada, forte, muito
forte.
4.4. Local e Equipamentos Utilizados
A pesquisa foi realizada na clínica de Fisioterapia da UNIFEV -Centro Universitário de
Votuporanga, na cidade de Votuporanga - SP com um equipamento TENS da marca
Carci (São Paulo, Brasil) e um Laser de baixa intensidade da marca MMOptics (TF
Premier Plus, São Carlos, Brasil), a aplicação do protocolo teve duração de dois
meses.
4.5. Procedimentos
Foram submetidos às terapias 30 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico
clínico de OAJ, unilateral ou bilateral, sendo o paciente tratado no joelho acometido e
divididos em dois grupos: grupo tratado com PBM e o outro com o TENS.
Foram realizadas 10 sessões no grupo tratado com PBM, o laser utilizado foi
um laser de diodo de baixa potência (100mW) comprimento de onda de 808nm. Os
29
parâmetros de irradiação foram de 6J (60 segundos) por pontos a cada 1cm de
distância cobrindo toda a região articular do joelho. A irradiação foi realizada 3 vezes
por semana em dias alternados, o protocolo de PBM está padronizado no projeto e
foi utilizado o mesmo para todos os pacientes, foram seguidas as recomendações da
World Association for Laser Therapy para o tratamento da OAJ.
As irradiações foram distribuídas sob a pele na região articular medialmente e
lateralmente no joelho em cinco pontos e anteriormente em dois pontos, seguindo os
mesmos pontos em todos os pacientes, de acordo com a anatomia do joelho de cada
um como mostra na Figura 1.
Foram realizadas 10 sessões de TENS com Frequência (F)= 100Hz, Largura
de pulso (T)= 250us e Amplitude= sensorial forte e aumento após 10 minutos do
início para evitar a acomodação, acoplados em 2 canais, sendo 4 eletrodos no total,
na região lateral, medial, superior e inferior do joelho (Figura 2), com duração de 20
minutos de tratamento, a terapêutica foi realizada em 3 sessões por semana em dias
alternados.
A coleta de dados foi realizada na avaliação inicial, antes da intervenção
terapêutica, onde o paciente respondeu os questionários e foi realizado a
goniometria do joelho acometido pela OAJ e coleta de dados com relação a EVA, e
na última sessão, após a realização das 10 aplicações, onde o paciente respondeu
novamente os mesmos questionários e foi realizado novamente a goniometria e
coleta dados relacionado a EVA.
Figura 1 – Pontos anatômicos selecionados para apli cação da PBM
Vista Lateral Vista Anterior Vista Medial
30
Figura 2 - Pontos anatômicos selecionados para colo cação dos eletrodos da
aplicação do TENS
Vista Anterior
4.6. Avaliação da amplitude de movimento do joelho
A avaliação da amplitude de movimento do joelho foi mensurada com o uso do
goniômetro (Figura 3) em dois momentos distintos na avaliação inicial antes da
primeira intervenção e após as 10 sessões na reavaliação, foram avaliados os
movimentos do joelho de flexão e extensão, tendo como padrão de normalidade para
flexão de joelho 120º e extensão 90º, a extensão foi realizada com paciente sentado
e a flexão foi realizada com o paciente em decúbito ventral, a mensuração foi
realizada pelo mesmo profissional.
Figura 3 – Régua calibrada utilizada para realizaçã o da goniometria.
Fonte: Carci.net
31
4.7. Avaliação da Dor (Escala Visual Analógica)
A avaliação da dor foi realizada por meio da escala EVA (Figura 4), na avaliação
inicial, antes da primeira intervenção e após as 10 sessões na reavaliação, o paciente
foi questionado com relação a sua dor em três situações diferentes, sendo: Dor em
Repouso, Dor Noturna e Dor ao Movimento, podendo pontuar de (0) sem dor a (10)
dor intensa.
Figura 4 - Escala Visual Analógica empregada na ava liação da dor.
Fonte: www.eletroterapia.com.br
4.8. Análise de dados
Após o término das sessões e a aplicação final dos questionários foi realizada uma
análise comparativa dos questionários que foram aplicados antes e depois dos
tratamentos, goniometria e escala visual analógica. Foi aplicado teste t de Student
pareado para comparação intra grupos e teste t para duas amostras para
comparação entre grupos utilizando o software Microsoft Office Excel 2016. Valores
de p≤0,05 foram considerados significantes.
32
5. RESULTADOS
Em relação a análise de dor dos pacientes avaliados após a randomização e a
análise inicial pela escala EVA obtivemos a média de 7,6±1,9 para o grupo TENS e
de 6,2±2 para o grupo PBM a análise estatística apontou para igualdade inicial entre
os grupos (p=0,07). A tabela 3 apresenta os dados iniciais e finais da análise da
escala EVA dos dois grupos, observamos que ambos tratamentos foram eficientes
na melhora da dor. Na comparação entre os tratamentos houve diferença
significante apontando maior redução de dor no grupo PBM (p=0,0051). Os valores
de dor de cada paciente correspondem a média da dor em três situações distintas
repouso, ao dormir e ao realizar atividades físicas.
Tabela 3. Média inicial e final dos pacientes avali ados em relação a escala EVA.
A terceira coluna apresenta a comparação estatístic a feita por teste t pareado
de antes e após o tratamento. Os valores totais são a média e o desvio padrão.
TENS PBM ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE DOR Escala Analógica Visual de Dor
Média Média PACIENTE
Inicial Final Paciente Inicial Final
1 6 6 1 7,7 0,3 2 7 1 2 5,3 1,3 3 4 0 3 7,3 1,0 4 7 4 4 4,0 0,0 5 8 2 P˂0,0001 5 3,0 0,0 P˂0,0001 6 8 4 6 4,3 0,7 7 5 0 7 8,3 1,0 8 8 4 8 4,0 0,0 9 5 2 9 7,0 1,7
10 10 0 10 8,3 0,7 11 10 2 11 5,3 0,0 12 10 3 12 5,3 0,3 13 9 2 13 5,7 3,3 14 8 2 14 6,7 0,0 15 9 3 15 10,0 2,3
7,6±1,91
2,3±1,71
6,2±1,98
0,8±0,94
Fonte: Dados da Própria pesquisa
A medida de goniometria é importante para avaliar a amplitude e quantidade de
movimento que a articulação é capaz de realizar. De acordo com nossos resultados
inicialmente todos os grupos eram iguais (p=0,39). Após o tratamento ambas
33
terapias aumentaram significantemente a amplitude do movimento (valor
apresentado na terceira coluna da tabela) não havendo diferença significante entre
os métodos (p=0,79). Os valores obtidos para a medida dos ângulos estão
apresentados na tabela 4 e representados graficamente na Figura 5.
Tabela 4. média e desvio padrão das medidas de ângu lo obtidos antes e após
os tratamentos propostos.
TENS PBM GONIOMETRIA EM °GRAUS Goniometria e m °Graus
Média Média PACIENTE Inicial Final Paciente Inicial Final 1 85,0 105,0 1
82,5 105,0
2 90,0 95,0 2 92,5
105,0
3 90,0 105,0 3 42,5
100,0
4 75,0 105,0 4 65,0
105,0
5 85,0 95,0 5 80,0
105,0
6 80,0 90,0 6 90,0
105,0
7 85,0 105,0 p˂0,001 7 80,0
105,0 p˂0,001
8 87,5 102,5 8 85,0
105,0
9 90,0 105,0 9 95,0
105,0
10 85,0 105,0 10 82,5
92,5
11 86,3 105,0 11 95,0
105,0
12 90,0 100,0 12 85,0
102,5
13 71,3 105,0 13 85,0
103,8
14 85,0 105,0 14 92,5
105,0
15 76,3 97,5 15 53,8
85,0
84,1±5,87
101,7±5
80,4±15
102,3±6
Fonte: Dados da Própria pesquisa
34
Figura 5: Gráfico representativo dos valore de graus de amplitude de
movimento obtidos com o teste de goniometria antes e imediatamente após os
tratamentos.
De acordo com os dados de intensidade da dor obtidos pelo índice WOMAC os
tratamentos nos parâmetros utilizados foram eficientes na melhora da dor.
Inicialmente dos 30 pacientes 6 apresentavam o máximo de dor possível, após o
tratamento, nenhum paciente apresentou dor muito forte, nem mesmo forte.
Havendo 5 graus possíveis de dor, após o tratamento foi relatado que 73% dos
pacientes declararam estar livres de dor após a PBM. No grupo TENS 40% dos
pacientes declararam estar livres de dor ao final do protocolo. Os dados estão
apresentados na Tabela 5 e na Figura 6.
Tabela 5. Dados obtidos após análise do questionár io WOMAC
TENS PBM INTENSIDADE DA DOR Intensidade da Dor
RELATOS Inicial Final Relatos Inicial Final NENHUM 1 6 Nenhum 1 11 LEVE 1 6 Leve 3 3 MODERADA 5 3 Moderada 4 1 FORTE 5 0 Forte 4 0 MUITO FORTE
3 0 Muito Forte
3 0
Fonte: Dados da Própria pesquisa
0
20
40
60
80
100
120
INICIAL TENS FINAL TENS INICIAL PBM FINAL PBM
MED
IDA
EM
GR
AU
S
GRUPOS
RESULTADO INICIAL E FINAL DO TESTE DE AMPLITUDE (GONIOMETRIA)
35
Figura 6: Gráfico representativo dos valore obtidos com o teste WOMAC em
relação a dor.
Os relatos de rigidez e função física obtidos com o índice WOMAC seguiram a
mesma tendência mostrando bons resultados para ambas terapias com todos os
pacientes apresentando algum grau de melhora após as terapias. Os dados estão
apresentados nas tabelas 6 e 7 e nas figuras 7 e 8. Em relação a intensidade de
rigidez 20% dos participantes de ambos os grupos apresentavam intensidade muito
forte antes do início do protocolo, sendo que, ao final do mesmo, nenhum paciente
apresentava este quadro. Por outro lado 80%, dos participantes do grupo tratado
com PBM relataram nenhuma rigidez pós tratamento e 60% dos participantes do
grupo TENS relataram o mesmo quadro.
Tabela 6. Respostas Obtidas com o questionário WOM AC relacionados a
intensidade de rigidez articular.
TENS PBM INTENSIDADE DA RIGIDEZ Intensidade da Rigidez
Média Média RELATOS Inicial Final Relatos Inicial Final NENHUM 0 9 Nenhum 1 12 LEVE 2 5 Leve 3 3 MODERADA 5 1 Moderada 5 0 FORTE 5 0 Forte 3 0 MUITO FORTE
3 0 Muito Forte
3 0
Fonte: Dados da Própria pesquisa
Nenhum Leve Moderada Forte Muito Forte
VALORES OBTIDOS TESTE WOMAC
RESULTADO TESTE WOMAC PARA DOR
INICIAL TENS FINAL TENS INICIAL PBM FINAL PBM
36
Figura 7: Gráfico representativo dos valore obtidos com o teste WOMAC em
relação a rigidez articular.
Tabela 7 Respostas questionário WOMAC relacionados a função física.
TENS PBM FUNÇÃO FÍSICA Função Física
Média Média RELATOS Inicial Final Relatos Inicial Final NENHUM 0 7 Nenhum 0 11 LEVE 1 4 Leve 3 4 MODERADA 5 3 Moderada 4 0 FORTE 5 1 Forte 4 0 MUITO FORTE
4 0 Muito Forte
4 0
Fonte: Dados da Própria pesquisa
Nenhum Leve Moderada Forte Muito Forte
GRAUS DE RIGIDEZ
WOMAC INTENSIDADE DE RIGIDEZ ARTICULAR
INICIAL TENS FINAL TENS INICIAL PBM FINAL PBM
37
Figura 8: Gráfico representativo dos valore obtidos com o teste WOMAC em
relação a dificuldade física.
Pode ser observado que antes do tratamento todos os participantes apresentavam
algum grau de dificuldade física enquanto ao final do tratamento podemos observar
expressiva mudança neste quesito.
O Questionário Algo Funcional de Lequesne mostra um Índice Algofuncional,
relacionado a dor e disfunção no paciente portador de OAJ
A figura 9 apresenta o índice encontrado na avaliação inicial (antes das
terapêuticas propostas) e avaliação final (após as terapêuticas propostas).
Figura 9: Gráfico representativo dos valore obtidos com o questionário
Lequesne
Nenhum Leve Moderada Forte Muito Forte
DIFICULDADE PARA REALIZAR ATIVIDADES FÍSICAS
RESULTADOS WOMAC FUNÇÃO DO GRAU DE DIFICULDADE FÍSICA
INICIAL TENS FINAL TENS INICIAL PBM FINAL PBM
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
TENS PBM
Esc
ore
Le
qu
esn
e
Pré
Pós
38
Podemos observar que na avaliação inicial tanto da PBM como do TENS dos 15
pacientes avaliados 11 apresentaram um índice algo funcional Extremamente Grave
para OAJ, já na avaliação final tanto do PBM como do TENS dos 15 pacientes
avaliados 14 apresentaram pouco acometimento.
39
6. DISCUSSÃO
Este estudo teve por objetivo avaliar dois métodos eletro-físicos comumente usados
na fisioterapia para o tratamento da OAJ, os métodos eleitos foram a PBM e o
TENS. De acordo com os resultados obtidos os dois métodos foram eficientes,
sendo que, a PBM parece ser mais competente para o alívio da dor comparada a
TENS.
No presente estudo observou-se um maior número de pacientes do sexo
feminino com diagnóstico de OAJ, o que corrobora com Franco, et al. 2009, onde
também foram estudados pacientes com OAJ sendo 92% de pacientes do sexo
feminino. Este fato pode ser devido ao desgaste maior devido a menor massa
muscular apresentada pelo sexo feminino.
No estudo de Mascarin et al, 2012, foram propostos três protocolos não
farmacológicos para OAJ, tens, ultrassom e cinesioterapia. Os autores concluíram
que os três protocolos foram eficazes para melhora da dor e diminuição do score
WOMAC de pacientes portadores de OAJ. Nosso estudo também observou melhora
no score WOMAC de pacientes portadores de OAJ utilizando o TENS e a PBM. Este
fato é importante e vale ser ressaltado uma vez que, a OAJ é uma doença crônica e
a busca por alternativas não farmacológicas para melhora da qualidade de vida
destes pacientes é de extrema importância.
No trabalho de Oliveira et al. 2012, foram avaliados pacientes com OAJ
utilizando o índice Lequesne e questionário WOMAC, antes e após intervenção
fisioterapêutica e orientações domiciliares, observou-se que houve melhora
estatisticamente significativa nos aspectos função, dor e rigidez do WOMAC e do
índice Lequesne, no presente estudo também pode-se observar uma melhora nos
aspectos dor, rigidez e função física no questionário WOMAC e Lequesne de
paciente portadores de OAJ. Este dado valida a aplicação destes questionários que
não apresentaram resultados conflitantes.
Nos dados do questionário Lequesne observamos que o escore máximo após
a aplicação do TENS foi de 11 seguido por uma nota 7,5, já no grupo PBM o maior
escore pós terapia foi 7 seguido por nota 5. Nunez et al (2006) avaliaram a PBM e o
TENS para alivio da dor e aumento da abertura bucal de pacientes portadores de
disfunção temporomandibular. Os autores reportaram efetividade dos métodos,
40
porém, uma abertura bucal mais significante foi alcançada com o emprego da PBM
relacionada pelos autores, com o alívio da dor. Nele os autores também reportam a
diferença em tempo de aplicação, este fato também foi observado neste estudo uma
vez que a PBM leva 11 minutos para ser aplicada em todo o joelho, enquanto a
terapia com TENS foi aplicada por 20 min.
Nosso estudo demonstrou melhora na dor mais acentuada para o grupo PBM,
porém a amplitude de movimento analisada através da goniometria não apresentou
diferença entre os grupos. Kedzierski et al (2012) apresentou o mesmo resultado
comparando a PBM e TENS na OAJ. No trabalho destes autores foi reportado que a
PBM apresentou melhores efeitos analgésicos que o TENS, porém a melhora na
amplitude de movimento foi igual para os grupos estudados. No caso do trabalho de
Kedzierski et al foi empregado TENS de baixa frequência, enquanto em nosso
estudo utilizamos TENS de alta frequência, porém os resultados foram semelhantes.
Egedus et al (2009) confirmaram a efetividade da PBM na OAJ e apontam
para aumento da circulação sanguínea como um dos mecanismos de ação da
terapia. Logo podemos inferir que a PBM pode apresentar múltiplos mecanismos
simultâneos de ação que podem ser responsáveis pelos efeitos analgésicos mais
pronunciados.
De acordo com Morgan e Santos, 2011, a TENS é um dos recursos mais
utilizados na prática fisioterapêutica, em uma meta análise observou-se uma forte
evidência para controle da dor, o que também foi observado na presente pesquisa
onde os pacientes relataram uma melhora significativa da dor no joelho que recebeu
tratamento com TENS. Para Meireles, et al. 2012 a PBM proporciona ao paciente
diminuição da dor e inflamação no local da aplicação, também pôde-se observar na
presente pesquisa, nos pacientes que foram submetidos ao tratamento, pois
relataram melhora na dor no joelho que recebeu irradiação laser.
Kumpel, et al. 2016 avaliaram 36 pacientes com OAJ , onde apenas um
paciente era do sexo masculino, realizou-se a escala visual analógica e a
goniometria como parâmetros de avaliação e foi observado uma melhora na dor e
amplitude de movimento em 92% dos pacientes analisados, resultados encontrados
devido a melhora da dor e diminuição do processo inflamatório proporcionado pelas
terapêuticas, dados que corroboram com a presente pesquisa, onde a maioria dos
pacientes eram do sexo feminino e também apresentaram melhora da amplitude de
movimento e da dor de acordo com a escala visual analógica.
41
Alexandre, Cordeiro e Ramos, 2008 investigaram a qualidade de vida de 40
idosos com OAJ pelo questionário Womac, identificaram que a OAJ influencia de
forma negativa na qualidade de vida de idosos portadores de OAJ, o que também foi
observado na presente pesquisa, onde os pacientes avaliados também
apresentaram um escore alto na avaliação inicial pelo questionário de Womac com
relação a qualidade de vida desses pacientes.
Apesar dos bons resultados reportados neste e em outros estudos citados
neste trabalho ainda não há consenso na literatura científica sobre o emprego
destes métodos eletrofísicos no manejo da OAJ. Huang et al (2015) apontam em
revisão sistemática não haver evidencias para o uso da PBM no tratamento da dor
em pacientes portadores de OAJ.
Diante da análise da literatura podemos afirmar que estudos clínicos e
controlados e que levem em conta o possível efeito placebo de terapias para dor
sejam realizados para avaliar o real escopo dos métodos eletrofísicos na melhora da
qualidade de vida dos pacientes diagnosticados com OAJ.
42
7. CONCLUSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar duas terapias não farmacológicas, a
PBM e o TENS na melhora da qualidade de vida de pacientes diagnosticados com
OAJ. Os resultados apontaram para eficiência das modalidades terapêuticas
testadas, sendo que, a PBM demonstrou resultados mais eficazes na melhora da
dor.
Objetivamente podemos concluir que:
• A terapia com TENS melhorou a qualidade de vida dos pacientes com OAJ.
• A terapia de PBM utilizando laser de baixa potência foi eficaz na melhora dos
sinais e sintomas relacionados à OAJ levando a consequente melhora na
qualidade de vida.
• A PBM apresentou resultados mais significativos que a terapia com TENS
• Todos os pacientes participantes deste estudo diagnosticados com OAJ
apresentaram inicialmente baixa amplitude de movimento, imparidades na
função física, dor e rigidez articular.
43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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47
APÊNDICES
Apêndice 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RE SPONSÁVEL LEGAL
1. Informações do Participante da Pesquisa
Nome: Documento de Identidade (tipo): Nº.: Sexo: ( ) M ( )
F Local de Nascimento: Data de Nascimento: /
/ Endereço: Nº.: Complementos: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefones:
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
2. Informações do Responsável Legal
Nome: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador etc.): Documento de Identidade (tipo): Nº.: Sexo: ( ) M ( )
F Local de Nascimento: Data de Nascimento: /
/ Endereço: Nº.:
48
Complementos: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefones:
DADOS SOBRE A PESQUISA
3. Título do Projeto de Pesquisa
ANÁLISE COMPARATIVA DE TRATAMENTO DE LASER DE BAIXA INTENSIDADE E TENS EM ARTROSE DE JOELHOS
4. Nome do Pesquisador Responsável
ANA PAULA DE OLIVEIRA PELOSI MOTA Afiliação: UNIVERSIDADE BRASIL Cargo/Função: FISIOTERAPEUTA
Nº de registro do Conselho Regional: Crefito – 3 143167-F
CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/5458473635563635
5. Nome do Pesquisador Assistente (Orientador)
SILVIA CRISTINA NUNEZ Email: [email protected] Fone: 11 996037089 Cargo/ Função: Professora Titular
Afiliação: UNIVERSIDADE BRASIL
CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/8874666790779781
6. Instituição/Instituições
UNIVERSIDADE BRASIL Endereço: Rua Carolina Fonseca, 584 – Itaquera – São Paulo/SP
ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANT IAS DO SUJEITO DA PESQUISA
Os objetivos desta pesquisa são divididos em Objetivos Primários: - Analisar a eficácia do Laser de baixa intensidade no tratamento da artrose de joelhos;
49
- Verificar a eficácia do Tens no tratamento da artrose de joelhos; - Comparar a eficácia do Tens e Laser de baixa intensidade na artrose de joelhos; Objetivos Secundários: - Contribuir para a melhora no quadro álgico de pacientes com artrose de joelhos; - Possibilitar ao paciente melhora no processo inflamatório de pacientes com artrose de joelhos; - Promover melhora da qualidade de vida de pacientes com artrose de joelhos; - Proporcionar melhor mobilidade articular de pacientes com artrose de joelhos. - Promover a utilização científica dos métodos e determinar suas aplicações apropriadas no tratamento da artrose de joelhos. Os benefícios esperados para os participantes são melhora da dor local, e melhor
qualidade de vida e bem estar, visa avaliar e identificar o nível de dor e qualidade de
vida desses pacientes.
Os desconfortos e riscos esperados são mínimos, pois durante a anamnese
realizada já serão excluídos os pacientes que apresentarem algum tipo de contra
indicações na aplicação dos aparelhos Laser e Tens.
Os riscos são mínimos, mas o profissional deve tomar alguns cuidados
durante a aplicação do TENS (Estimulação elétrica trancutânea) como: verificar se
os eletrodos estão bem acoplados no aparelho e se estão com a quantidade
adequada de gel, pois caso os eletrodos não estiverem bem acoplados poderá emitir
uma corrente forte de uma vez e dar choque no paciente e caso os eletrodos não
estejam com a quantidade adequada de gel poderá causar queimaduras ao paciente,
também se deve verificar a modulação do equipamento, pois caso o profissional não
modular corretamente não irá trazer o beneficio esperado ao paciente, deve-se
verificar se não tem nenhum fio descascado nos canais de energia e também é
extremamente importante que o equipamento esteja calibrado. Durante a aplicação
do LASER é extremamente importante à utilização de óculos de proteção, tanto para
o paciente como para o profissional, é de extrema importância não expor o Laser
sobre os olhos, pois pode causar lesão na retina, sendo esse um dos maiores riscos
da radiação Laser, como medida preventiva não se deve irradiar com Laser sobre
pacientes com carcinoma ativo ou sobre certas lesões com potencial de malignidade,
também não se recomenda a exposição sobre abdome de gestantes e sobre áreas
hemorrágicas principalmente em pacientes hemofílicos, é extremamente importante
que o profissional tenha total domínio sobre a utilização e escolha dos parâmetros do
equipamento evitando assim queimaduras e o equipamento deve estar calibrado.
50
Os principais cuidados na utilização das correntes terapêuticas dizem respeito
para algumas enfermidades como diabetes, área da aplicação pré-cordial, alterações
sensitivas, distúrbios cognitivos, marca passo cardíaco, gestação e metástase (itens
esses que já serão excluídos na anamnese).
Asseguro-lhe que serão respeitados os seus direitos de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/12, citados abaixo, tendo você: 1º - a garantia de receber informações gerais sobre a justificativa, os objetivos e os procedimentos que serão utilizados na pesquisa, assim como o esclarecimento e orientação sobre qualquer dúvida referente a esta pesquisa; 2º - a liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento e/ou deixar de participar deste estudo, sem que isto lhe traga penalização ou prejuízo de qualquer natureza a sua pessoa, ao doente e aos seus familiares; 3º - a segurança de que não será identificado (a) e que será mantido o sigilo e o caráter confidencial de informações relacionadas à sua privacidade. Caso haja necessidade de identificação, o consentimento deverá ser declarado junto à assinatura do Paciente/ Sujeito do Estudo/ Responsável Legal. 4º - a garantia de não existência de riscos, danos físicos ou mesmo constrangimento moral e ético; 5º - a garantia de que, se houver despesas decorrentes de sua participação na pesquisa, estas serão garantidas por este pesquisador; a sua participação é isenta de despesas, entretanto tenha ciência de que não será remunerado pela participação na pesquisa. 6º - a garantia de que toda e qualquer responsabilidade nas diferentes etapas desta pesquisa é deste pesquisador; 7º - a garantia de que todo o material referente à Coleta dos Dados para a construção dessa pesquisa e de outros estudos posteriores correlacionados ficará sob a guarda deste pesquisador, o qual poderá ser solicitado por você a qualquer momento. 8° - o sujeito da pesquisa será encaminhado ao seu médico assistente ou à rede pública, caso julgue necessário o pesquisador médico, mediante guia de encaminhamento. 9° - autorizar a utilização de dados clínicos, laboratoriais e lâminas histológicas de seu caso clínico/cirúrgico e documentação radiológica que se encontram em sua ficha de prontuário médico, para apresentação do mesmo em encontros científico e publicação em revista científica. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, igualmente válidas, assinadas e rubricadas em todas as suas páginas, sendo uma retida com o pesquisador responsável e outra com o participante da pesquisa conforme o disposto pela Resolução CNS n° 466 de 2012, itens IV.3.f e IV.5.d. Pesquisa avaliada e autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Brasil, rua Carolina Fonseca 584, Itaquera, São Paulo-SP, CEP: 08230-030. Telefone: (11) 2070-0167. E-mail: [email protected]
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente protocolo de pesquisa, e inclusive torná-lo público em trabalhos científicos do pesquisador Ana Paula de Oliveira Pelosi Mota, e da orientadora deste estudo, a Silvia Cristina Nunez, desde que respeitado o aqui estipulado.
51
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Sendo assim, declaro o meu consentimento em participar, livre e voluntariamente, como sujeito desta pesquisa, assinando com o pesquisador e rubricamos as páginas anteriores.
Assinatura do Paciente/ Responsável Legal Data / /
Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual:
Assinatura da testemunha Data / /
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Ana Paula de Oliveira Pelosi Mota
Data / /
52
Apêndice 2
Ficha de Anamnese
Anamnese
Nome: _________________________________________________________ Idade: _______ Sexo:_________Tel:_________________________________ Endereço:______________________________ Nº______________________ Bairro: _____________________________ Cidade: _____________________ Diagnóstico Clínico : _____________________________________________ Queixa Principal : ________________________________________________ Atividade Física : ( )Sim ( )Não Tratamento Fisioterapêutico: Já realizou: ( )Sim ( ) Não Esta fazendo uso de algum medicamento para dor ou antiinflamatório? Esta realizando algum tratamento como Hidroterapia, Acupuntura, Fisioterapia? _______________________________________________________________ Apresenta exame (RX, ressonância magnética, tomografia, ultrassom) do joelho? _______________________________________________________________ Goniometria: Joelho Direito: Flexão:______ Extensão:_______ Joelho Esquerdo: Flexão:______ Extensão:_______ OBS:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
53
Apêndice 3
Aplicação do TENS
Figura 1
Fonte: Própria Pesquisa
Figura 2
Fonte: Própria Pesquisa
54
Apêndice 4
Aplicação da PBM
Figura 1
Fonte: Própria Pesquisa
Figura 2
Fonte: Própria Pesquisa
55
ANEXOS
Anexo 1
Questionário Algofuncional de Lequesne
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Anexo 2
ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTRITE
Nome: ____________________________ Data avaliação: ____/____/_____ As perguntas a seguir se referem à INTENSIDADE DA DOR que você está atualmente sentindo devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (3 dias) Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
1-Caminhando em um lugar plano. Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
2- Subindo ou descendo escadas.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
3- A noite deitado na cama.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
4-Sentando -se ou deitando -se.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
5. Ficando em pé.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
As perguntas a seguir se referem a intensidade de RIGIDEZ nas junta (não dor), que você está atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas juntas. 1- Qual é a intensidade de sua rigidez logo após ac ordar de manhã?
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
2- Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no decorrer do dia?
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
As perguntas a seguir se referem a sua FUNÇÃO FÍSICA. Nós chamamos atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas.
57
1 - Descer escadas. Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
2- Subir escadas.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
3- Levantar -se estando sentada.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
4- Ficar em pé.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
5- Abaixar -se para pegar algo.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
6- Andar no plano.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
7- Entrar e sair do carro.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
8- Ir fazer compras.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
9- Colocar meias.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
10- Levantar -se da cama.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
11- Tirar a s meias.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
12- Ficar deitado na cama.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
13- Entrar e sair do banho.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
14 - Se sentar.
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Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
15- Sentar e levantar do vaso sanitário.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
16- Fazer tarefas domésticas pesadas.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
17- Fazer tarefas domésticas leves.
Nenhuma
Leve
Moderada
Forte
Muito forte
59
Anexo 3
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