Disseminating Evidence to Promote Patient‐Centered Diabetes Self‐

Management Strategies

Anne Gaglioti, MD, MS, FAAFPAssociate Professor of Family Medicine

Associate Director of Research, National Center for Primary CareDirector,  Southeast Regional Clinicians Network

Morehouse School of Medicine

Community Health Center Association of MississippiSpring Clinical Conference

March 6, 2020

Funding Acknowledgement: This program was funded through a Patient‐Centered Outcomes Research Institute (PCORI) Eugene Washington PCORI Engagement Award (EADI‐15896).

I have no conflicts of interest to disclose.

*Artwork by Dave Eggers

Goals for Today

1. Understand evidence from The MONITOR Trial on the impact of glucose self‐monitoring among patients with non‐insulin dependent diabetes on oral agents.

2. Identify the potential impact of glucose self‐monitoring on financial stress among FQHC patients.

“We are leading the creation and advancement of health equity”

“Strengthening the primary care system through education, research and 

training to improve health outcomes while advancing health equity.” 

Southeast Regional Clinicians Network

• 8 States • AHRQ Practice Based Research Network• Primary Care Associations (8)• Federally Qualified Health Centers (203)• Clinical Sites (1,778)• 368,000 square miles• Patients served: 4 million

What is a PBRN??

Practice Based Research Networks (PBRN) are groups of primary care clinicians and practices working together to answer 

community‐based health care questions and translate research findings into practice. (Agency for Health Care Research and 

Quality Definition)

Mission

The Southeast Regional Clinicians Network exists to improve health and advance health equity in the Southeastern US via practice‐based research in the primary care safety net and to serve as a resource for patients and providers in community health centers throughout the Southeastern United States.

Patient Centered Outcomes Research Institute: Mission

“PCORI helps people make informed healthcare decisions, and improves healthcare delivery and outcomes, by producing and promoting high‐integrity, evidence‐based information that comes from research guided by patients, caregivers, and the broader healthcare 

community.”

https://www.pcori.org/about‐us

Patient Centered Outcomes Research Institute

• Funding Acknowledgement: This program was funded through a Patient‐Centered Outcomes Research Institute (PCORI) Eugene Washington PCORI Engagement Award, Dissemination Initiative (EADI‐15896).

• Funds “meaningful dissemination projects aimed at spreading awareness and increasing knowledge of new evidence from PCORI‐funded research, targeted directly to patients, clinicians, and others who can use this information to inform healthcare decisions”

• The MONITOR trial was also funded by PCORI at UNC Chapel Hill by Dr. Katrina Donahue and team

The Monitor Trial 

No Clear Evidence or Expert Consensus to Guide Practice

For patients with non‐insulin dependent type II diabetes, there is no clear consensus and conflicting guidelines about whether patients should engage in self‐monitoring of blood glucose (SMBG) to improve their health outcomes.

Evidence is Mixed

Some randomized controlled trials (RCT) have shown a statistically significant small (0.2 to 0.3%) improvement in Hemoglobin A1c (HbA1c)

Some no improvement in glycemic control 

Enhanced SMBG in RCTs improves effect to (0.5% improvement)

Statistical versus clinical significance

Guidelines and Professional Society Recommendations

SMBG Recommended

• American Diabetes Association

• American Association of Diabetes Educators

• International Diabetes Federation

SMBG NOT Recommended

• SGIM• AAFP• American Association of 

Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology

For Our Patients

• Improved lifestyle management• Improved medication management

Positives of SMBGPositives of SMBG

• Unclear benefit• Cost• Discomfort/time

Negatives of SMBGNegatives of SMBG

HOW DO PATIENTS AND CLINICIANS OPERATE IN AN UNCERTAIN ENVIRONMENT?

THE MONITOR TRIAL ADDRESSED THIS UNCERTAINTY AND 

CLARIFIED GUIDELINES FOR PRACTICE 

Pragmatic Clinical Trail on SMBG for Patients with Non‐Insulin Dependent Diabetes

First in US Conducted in primary care settings on patients who were managed by 

primary care clinicians

15 practices from the University of North Carolina Physicians Network

*Patient perspectives were incorporated into all phases of the trial

Participants

• Participants– NIDDM ages 30 and older

– HbA1c 6.5‐9.5%– Managed by primary care clinician

– No history of severe hypoglycemia 

Intervention Groups

• Continued regular care with PCC• Stopped testing

No SMBG(n=152)

• Study glucometer transferred readings to cloud for PCC

Once Daily SMBG (n=150)

• Glucometer provided messages based on target blood glucose

Once Daily SMBG plus Enhanced Tailored 

Messaging (n=148)

Outcomes

• HbA1c at 52 weeks• Health related quality of life (HRQOL) • Physical and Mental scores on SF‐36

Primary

• Diabetes Specific• HRQOL and Self Efficacy

• Diabetes self care• Treatment satisfaction• Patient‐provider Communication

Secondary

• Finger infections• Severe hypoglycemia• ED/hospitalization

Adverse Events

Date of download: 10/02/2019 Copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved.

From: Glucose Self-monitoring in Non–Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings: A Randomized Trial

JAMA Intern Med. 2017;177(7):920-929. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233

SMBG Practices and Preferences

• 75% were engaging in SMBG at the time of enrollment

• 40% had a preference for continued SMBG

• 22% had a preference to not monitor

Results: Primary Outcomes

There were no significant differences in glycemic control or health related quality of life across 

the three groups after 52 weeks

Results: Primary Outcomes

Copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved.

JAMA Intern Med. 2017;177(7):920-929. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233

Results: Secondary Outcomes

SMBG not associated with any safety risks or adverse events

SMBG groups had greater differences in diabetes self‐care activities

There were no differences/improvements in:

Diabetes‐specific HRQoL Self‐efficacy Treatment 

satisfactionPatient‐provider communication

Results: Secondary Outcomes

What About Special Groups?

• No differences across intervention groups based on patients based on: – Baseline degree of glycemic control, previous testing pattern, age, race, comorbidities, duration of diabetes 

– Study was not powered to test for these differences

Changes in HA1c and SMBG Over the Study Period

JAMA Intern Med. 2017;177(7):920-929. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233

Limitations

• Most patients in the study had been SMBG• Willing to participate in study and be randomized to SMBG/no SMBG group

• Not all patients adhered to assigned group• Not applicable to patients using insulin• One state/health system

WHAT DO THESE RESULTS MEAN?

Conclusions

There were no differences in glycemic control or health related quality of life among people with non‐insulin dependent diabetes who monitored blood glucose versus those that did not monitor

Tailored messaging did not improve glycemic control

Patients and clinicians should engage in discussion and decision making about monitoring

WHY ARE THESE RESULTS IMPORTANT TO OUR HEALTH CENTER 

PATIENTS?

The Cost of SMBG• Diabetic testing supplies 

accounted for $34.6 billion in health care expendituresin 2017

• 70% of FQHC patients live below the FPL and nearly a quarter are uninsured

• Testing supplies can cost as little as $15 per month, but wide variation

American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2017. Diabetes care. 2018;41(5):917‐928.National Association of Community Health Centers. Community Health Center Chartbook, 2017.  

Shifting Resources: Self Management

• Monetary resources and energy could be shifted to other areas of self‐management that have good evidence of impact on glycemic control.– Healthy foods– Exercise– Medication adherence

Shifting Resources: Time

• Chronic disease management visits are short

• Time can be maximized around counseling and discussion of other issues instead of reviewing blood sugar readings

Contextualizing Evidence for SMBG 

• SMBG tends to have the greatest impact on glycemic control when:– Higher initial HbA1c levels– Structured and rigid timing of SMBG in relationship to meals

– Better adherence to SMBG– Shorter study periods (6 months)

1. Machry RV, Rados DV, de Gregório GR, Rodrigues TC. Self-monitoring blood glucose improves glycemic control in type 2 diabetes without intensive treatment: A systematic review and meta-analysis. Diabetes research and clinical practice. 2018 Aug 1;142:173-87.2. Mannucci E, Antenore A, Giorgino F, Scavini M. Effects of structured versus unstructured self‐monitoring of blood glucose on glucose control in patients with non‐insulin‐treated type 2 diabetes: a meta‐analysis of randomized controlled trials. Journal of diabetes science and technology. 2018 Jan;12(1):183‐9.3. Zhu H, Zhu Y, Leung SW. Is self‐monitoring of blood glucose effective in improving glycaemic control in type 2 diabetes without insulin treatment: a meta‐analysis of randomised controlled trials. BMJ open. 2016 Sep 1;6(9):e010524.

Psychological Impact of SMBG

• Some studies have found increases in self confidence and autonomy with structures SMBG

• Others have found worsened health related quality of life

• Individualize recommendations

1. Fisher L, Polonsky WH, Parkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B, Wagner RS. The impact of structured blood glucose testing on attitudes toward self‐management among poorly controlled, insulin‐naïve patients with type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice. 2012 May 1;96(2):149‐55.2. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Sacco M, Tognoni G, Valentini M. The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes care. 2001 Nov 1;24(11):1870-7.

PRACTICAL TIPS FOR SHARED DECISION MAKING FOR SBMG 

Multi‐level Influential Factors

SMBG

Cost of Supplies

Clinician Preferences

Baseline Control

Time since diagnosis

Perceived discomfort

Potential for 

adherence

Continuity

Perceptions of 

monitoring

HA1C

The SHARE Approach: A Model for Shared Decisionmaking ‐ Fact Sheet. Content last reviewed September 2016. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/health‐literacy/curriculumtools/shareddecisionmaking/tools/sharefactsheet/index.html

SMBG Shared Decision Discussion

SERCN PCORI DISSEMINATION 

Developing and Disseminating Tailored Materials 

Patients with non‐insulin dependent diabetes

Clinicians 

Quality Improvement Staff

Intensive Evidence Dissemination

Two Health Centers in Each of the 8 States

Recruitment over the next year

Dissemination will begin Fall of 2020

$1000 support for participation and all materials

Practice champion

Tracking of dissemination material reach

Baseline and follow up assessments of knowledge and attitudes around the evidence.

If Interested in Hearing More

Anne GagliotiNetwork Directoragaglioti@msm.edu

Denita WalstonAssistant Network Directordwalston@msm.edu

Follow us on Twitter @SERCN_NCPC

Take Home Points

This is the first practical clinical trial in the US that has shown no improvement in glycemic control or HRQoL with SMGB for patients with non‐insulin 

dependent diabetes

The cost and burden of testing supplies for SMBG may be an issue for our health center 

patients

Consider engaging with your patients in shared decision making around SMBG

SERCN is excited to partner 2 FQHCS in each state to 

disseminate tailored materials around this evidence to 

patients, clinicians, and QI staff in your health center

Responses, thoughts, questions, and connections are welcome!

Anne Gagliotiagaglioti@msm.edu

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