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LE USTIONI PROCESSO PATOLOGICO DETERMINATO DALL’AZIONE DI ELEVATE TEMPERATURE SU UNA PARTE PIU’ O MENO ESTESA DELLA SUPERFICE CORPOREA EZIOLOGIA

CALORE, legata al contatto diretto SOSTANZE CHIMICHE, limitate alla zona di contatto ma profonde ELETTRICITA’, azione legata all’esposizione a temperature estremamente elevate per

frazioni di secondo. Possono essere presenti lesioni legate all’azione della fiamma ed altre dovute all’azione della scarica elettrica.

RADIAZIONI, azione legata ad intense fonti radianti. CLASSIFICAZIONE

PROFONDITA’ –I GRADO, Reazione infiammatoria coinvolgente gli strati piu’ esterni dell’epidermide. Arrossamento e bruciore dell’area interessata –II GRADO, Lesione interessante il derma con formazione di edema vescicolare. Comparsa di dolore piu’ intenso –III GRADO, Lesione interessante tutto lo spessore cutaneo. Attenzione alla carbonizzazione. Cotenna rigida

ESTENSIONE –REGOLA DEL 9 –9% CAPO E COLLO –9% CIASCUN ARTO SUPERIORE –18% CIASCUN ARTO INFERIORE –18% TRONCO ANTERIORE –18% TRONCO POSTERIORE –1% AREA GENITALE INDICI DI GRAVITA’

NATURA DELL’AGENTE PROFONDITA’ DELL’ESTENSIONE REGIONE LESA INALAZIONE DI FUMI ESPLOSIONE O SCOPPI

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PRIMO SOCCORSO ALL’UTENTE USTIONATO OBIETTIVI –Prevenire l’ostruzione delle vie respiratorie –Prevenire lo schock –Prevenire l’ipotermia –Prevenire aritmie gravi PRIMA FASE • GARANTIRE LA SICUREZZA Attenzione in caso di: -Elettrocuzione -Fiamme ancora presenti -Ambienti chiusi • SE ABCD PRESENTI RAPIDA valutazione –Orario incidente –Dinamica evento –% superfice corporea –Sede di lesione SECONDA FASE • MONITORAGGIO SO2 • GARANTIRE LA VENTILAZIONE -Maschera O2-sistema venturi -Pallone autoespansibile -IOT preventiva TERZA FASE • RAFFREDDARE L’UTENTE -Irrigare con abbondante soluzione fisiologica o acqua (Regola del 15) Non usare acqua in caso di Calce viva -Eliminare i tessuti non adesi alla cute -Togliere oggetti di metallo QUARTA FASE • PROTEGGERE L’UTENTE -Dopo il raffreddamento…riscaldare -Applicare teli TNT con metallina

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QUINTA FASE -MONITORAGGIO ECG -PREDISPORRE ACCESSI VENOSI (Fluidoterapia) (3 x peso corporeo ideale x sup corp ustionata) SESTA FASE • IDENTIFICARE L’OSPEDALE PIU ADATTO -Non sempre la prima scelta e’ un Centro Ustioni, ma un presidio ove e’ presente una terapia intensiva con otoiatria… camera iperbarica… trauma center PRIMO SOCCORSO ALL’UTENTE USTIONATO QUALI INFUSIONI?

• Cristalloidi 1° step (Ringer ) • Colloidi 2° step (Plasma )

PRIMO SOCCORSO ALL’UTENTE USTIONATO Controllare i segni dello shock SOCCORSO ALL’UTENTE USTIONATO (Lesione lieve) -Lavare con soluzione detergente e antisettico (amuchina 5%, clorexidina…) -Toilette chirurgica dei brandelli di flittene -Coprire con o con garze sterili non adesive -Bendaggio non compressivo Su pm immunoprofilassi antitetanica Somministrazione di analgesici COMPLICANZE Shock ipovolemico Intossicazione da CO Ipotermia F.V. da elettrocuzione

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PATOLOGIA DEL POLITRAUMA Quando parliamo di un soggetto politraumatizzato parliamo di un soggetto traumatizzato in più organi o apparati. Il trauma però non va inteso come un evento che riguarda l’apparato scheletrico perché può riguardare ad esempio l’apparato respiratorio, circolatorio o il sistema nervoso centrale nel suo complesso. Quando parliamo di trauma nell’ambito dell’insufficienza respiratoria ci poniamo di fronte a casi di traumi che interessano la gabbia toracica. Possiamo dividere il Trauma toracico in:

- Trauma toracico fratturativo (costale) In questo trauma la dinamica respiratoria viene compromessa dal fatto che la gabbia toracica non può più muoversi come dovrebbe. L’altro aspetto che caratterizza questo tipo di trauma è che questo può provocare dei danni, complicanze, a livello della pleura tipo: pneumotorace, emotorace, chilotorace, quadri caratterizzati dalla presenza di aria o liquido (sangue o chilo) che comprimono il parenchima polmonare che a causa della compressione non partecipa più come dovrebbe agli scambi gassosi.

- Trauma toracico parenchimale Questi traumi interessano direttamente il parenchima (lobo inferiore, superiore o entrambi) a causa di una contusione polmonare il parenchima non partecipa agli scambi gassosi.

- Lembo mobile toracico Significa che il trauma ha provocato una frattura costale singola o multipla; le coste interessate dalla frattura non partecipano più ai movimenti inspiratori ed espiratori della gabbia toracica. Quindi se un soggetto ha una lesione di questo tipo ha una parte, più o meno considerevole, della gabbia toracica che non partecipa ai movimenti respiratori. Il risultato è che il parenchima che si trova a livello della frattura non partecipa agli scambi gassosi perché non si gonfia e non si rilassa. Clinicamente il quadro è peggiore quando il trauma interessa più coste perché il lembo toracico è più grande. Il lembo mobile toracico è caratterizzato dall’asimmetria del respiro perché durante l’inspirazione e l’espirazione il lembo toracico non partecipa al movimento della gabbia toracica, quindi durante il respiro sembra che mentre una parte si espande la parte del lembo rientri (rientro respiratorio), in realtà non rientra ma sta ferma.

Il problema di fondo è che se la contusione è polmonare, dipende da quanto parenchima è compromesso, perché più l’area interessata è grande più gli scambi gassosi sono compromessi. Lo stesso discorso vale nel trauma fratturativi, di per se stesso può anche non aver provocato danni, ma provoca un dolore continuo difficile da sopportare, che influisce sulla respirazione. Il pneumotorace (PNX) può essere di diversi tipi:

- Aperto (in cui si ha una connessione con l’esterno) - Chiuso - Ipertensivo o iperteso

Nell’ambito del PNX tutto dipende da quanta aria è nel cavo pleurico e quanto parenchima viene compromesso. Nel PNX aperto devo chiudere il torace per poter mantenere la pressione negativa della gabbia toracica, in quello chiuso invece dipende tutto dall’entità del danno.

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Nel PNX iperteso invece l’aria entra ma non può uscire, questo può portare non soltanto alla riduzione del parenchima funzionale, ma anche ad uno spostamento del mediastino che compromette l’emodinamica e in particolare il ritorno venoso. La cosa importante è che nel PNX aperto e in quello chiuso ho più tempo per intervenire, in quello iperteso invece ho pochissimo tempo perché è una situazione in cui la persona è a rischio di morte. Il PNX iperteso è strettamente legato al trauma e si manifesta con: dispnea, desaturazione, tachicardia, ipotensione ( gli ultimi due sono sintomi accessori perché il cuore risente della lesione polmonare). Il soggetto con questi segni presenta sfregamenti, che si evidenziano con la palpazione (sembra di toccare il polistirolo). Dire sfregamenti non è corretto perché con la palpazione in realtà ricerchiamo l’enfisema sottocutaneo cioè apprezziamo con le dita l’aria presente nel sottocute. Se c’è aria dobbiamo pensare ad un PNX, se siamo di fronte ad un trauma probabilmente sarà di tipo ipertensivo. Il secondo aspetto importante del PNX è che col fonendoscopio non si riesce a sentire i murmuri vescicolari. Un altro segno che si può apprezzare con un PNX ipertensivo è il turgore delle giugulari perché c’è un blocco del ritorno venoso. L’unica soluzione in questo caso è drenare con rapidità. Bisogna fare attenzione perché il turgore delle giugulari può esserci o no, perché se la persona ha perso molti liquidi non si verifica. Si deve evitare l’autorifornimento del pnx ipertensivo perché il riformarsi continuo provoca grosse problematiche a livello emodinamico poiché avviene uno spostamento del mediastino con tutti i vasi e conseguente deficit di ritorno venoso. Quando si verifica un PNX ipertensivo si interviene con una puntura evacuativa :

- nel 2° spazio intercostale emiclaveare quando abbiamo aria - nel 5° spazio intercostale, a livello dell’ascellare media, in tutti i casi di trauma e PNX.

DA RICORDARE che i segni come: DISPNEA DESATURAZIONE e COMPROMISSIONE EMODINAMICA si ritrovano anche nei PNX CHIUSI e APERTI e sono legati all’entità del PNX, dell’EMOTORACE o del CHILOTORACE (il chilo è il contenuto dei dotti linfatici). Significa che si è verificata una rottura del grande dotto toracico ed il chilo ha causato un versamento pleurico, cioè in qualche modo la linfa si è riversata nel cavo pleurico. Il PNX si distingue anche in: 1) PNX SPONTANEO 2) PNX IATROGENO 3) PNX DA TRAUMA

1) PNX SPONTANEO: Questo tipo di PNX tantissime volte è di tipo CHIUSO ; viene riscontrato molto nei soggetti giovani che hanno delle cisti, a livello parenchimale, a contatto con la pleura e che rompendosi provocano un PNX Oppure lo ritroviamo nei pazienti con BPCO in cui la riacutizzazione è dovuta proprio al PNX che si è formato: questi soggetti presentano delle grandi CISTI che non sono altro che degli alveoli che si sono uniti, e con la rottura dei setti alveolari si può avere il PNX.

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2) PNX IATROGENO: Questo è una complicanza che possiamo avere durante le seguenti tecniche:

- Introduzione di un CVC - Anestesia del plesso brachiale

- Toracentesi nei versamenti essudatizi e trasudatizi, dove succede che si può migliorare la situazione nel togliere il versamento ma anche peggiorarla perché si può creare questo tipo di PNX.

- Posizionamento di un Pace-maker temporaneo o definitivo. La classificazione del PNX ci serve per escludere un emotorace o un chilotorace nel PNX SPONTANEO (2° spazio), mentre in un PNX TRAUMATICO all’inizio può esserci solo aria, ma dopo potremmo trovarci anche sangue o linfa (5° spazio). ESEMPIO PNX IPERTENSIVO: Una persona arriva al P.S. dopo un incidente stradale con DISPNEA, che può essere dovuta anche alla paura. Per conoscere la causa della dispnea monitorizzo la saturazione e il medico visita la persona, per fare diagnosi di PNX IPERTENSIVO devono presentarsi: DISPNEA, DESATURAZIONE, TACHICARDIA, IPOTENSIONE O TURGORE DELLE GIUGULARI ed ENFISEMA SOTTOCUTANEO. PUNTO DELLA SITUAZIONE: Fin qui abbiamo parlato di PNX emotorace, chilotorace; in questi casi ho un quadro acuto che posso risolvere togliendo il materiale nel cavo pleurico. Le situazioni peggiori che abbiamo però le riscontriamo nel TRAUMA TORACICO PARENCHIMALE perché se ho una contusione polmonare gli scambi gassosi sono minori e quindi avrò un quadro di IPOSSIEMIA associato o no a IPOCAPNIA. In questo tipo di trauma si deve intervenire (anche non invasivamente) per cercare di migliorare la respirazione del soggetto con:

- OSSIGENO TERAPIA (si usano gli occhialini soltanto quando la persona deve mangiare perchè non mi permettono di determinare la FiO2, altrimenti uso la ventimask)

- ANTIBIOTICOTERAPIA di copertura a largo spettro - FLUIDIFICANTI (fluimucil, mucosolvan) per rendere le secrezioni più facilmente

eliminabili - COPERTURA ANTALGICA perché il soggetto col dolore tende a non respirare. - Oltre a questi farmaci poi dovremo prevenire la TVP con anticoagulanti , mobilizzazione

attiva e passiva. In rianimazione si tende sempre ad usare prima un trattamento NON INVASIVO (es: se ad un soggetto che satura 91 gli do una FiO2 del 50% attraverso una ventimask con reservoir, e questo porta la saturazione a 95 possiamo essere soddisfatti) e che si interviene in tutte le maniere se non ottengo i risultati sperati (es: fornire una CPAP con maschera o casco) lasciando invariata l’antibioticoterapia, i fluidificanti, ecc. Se nonostante i trattamenti di cui abbiamo parlato sopra il soggetto desatura ancora sono costretto alla ventilazione meccanica con la tecnica respiratoria adeguata (assistita o controllata).

LEMBO MOBILE TORACICO: consiste in fratture costali che si realizzano in due punti separati e paralleli, per cui ciò che rimane nel mezzo non partecipa all’escursione toracica

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durante la respirazione, dando dei problemi alla realizzazione degli scambi gassosi del polmone sottostante; durante la respirazione sembra che il pezzo centrale rientri e il resto vada in fuori. Da ricordare che in questo caso ho un tratto più o meno ampio di parete toracica che non può partecipare agli atti respiratori e quindi agli scambi gassosi. Per questo motivo con il lembo mobile toracico devo sempre considerare l’area colpita.

TRATTAMENTO:

- CONSERVATIVO - DI STABILIZZAZIONE PNEUMATICA e CHIRURGICA

1) CONSERVATIVO: Si definisce quel trattamento in cui il soggetto rimane in respiro

spontaneo con antibioticoterapia, fluidificanti e analgesia con STUPEFACENTI perché con i FANS non ottengo un livello adeguato di analgesia.

2) DI STABILIZZAZIONE: Nella maggior parte dei casi viene trattato con la

stabilizzazione di 2 tipi: CHIRURGICA e PNEUMATICA

- Quella chirurgica si utilizza quando ho la possibilità di risolvere la situazione legando il lembo mobile col resto del parenchima con una operazione chirurgica. Potrebbe anche essere considerata una stabilizzazione legata al trattamento conservativo perché la persona dopo l’intervento ha soltanto bisogno di un breve trattamento con antibiotici e analgesici.

- Allora in questi soggetti si ricorre alla STABILIZZAZIONE PNEUMATICA: significa

che bisogna far sì che il lembo segua il movimento degli altri 2 monconi perché altrimenti a causa degli atti respiratori non si potrebbero saldare insieme. Per fare ciò devo intubare o tracheostomizzare (perché ho bisogno di 20/30 gg per stabilizzarlo) il soggetto e ventilarlo artificialmente con un tipo di ventilazione che tende a mantenere ad uno stesso piano i monconi per permettere la saldatura. Si chiama PNEUMATICA perché ottengo la stabilizzazione attraverso la terapia ventilatoria.

La persona non viene ventilata se non c’è bisogno, allora si ricorre all’O2terapia con ossigeno umidificato e riscaldato, Il problema di fondo che dobbiamo tenere presente è che se a quel soggetto gli facciamo fare VOLUMI CORRENTI diversi la saldatura non avviene, quindi in questi casi nella 1° FASE si utilizza una ASSIST CONTROL VENTILATION: cioè una ventilazione CONTROLLATA con un trigger (quindi rendendola assistita) che tiene presente: frequenza respiratoria, volume corrente, trigger, PEEP e FiO2 accompagnata dalla solita terapia (analgesia che mi aiuti ad avere un’efficace ventilazione ed espettorazione al fine di non far rimanere secrezioni e facilitare la formazione di focolai broncopneumonici, fluidificanti e antibiotici).

TECNICHE DI VENTILAZIONE: la decidiamo sulla base dell’esame clinico e con le indagini strumentali (EGA, RX TORACE, TC) Es: se ho un lembo mobile toracico utilizzerò una tecnica che mi garantisce un volume corrente sempre uguale. Il cambiamento di volume corrente si ha nella ventilazione di

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supporto quindi utilizzo la ventilazione controllata; mentre invece se ho delle contusioni polmonari posso utilizzare subito anche una tecnica assistita. E’ ovvio che queste persone devono essere monitorizzate, ma come? Posso avere la necessità di posizionare un CVC, un catetere arterioso, un catetere vescicale, un SNG ed i problemi che comportano il loro inserimento, il loro mantenimento e se non faccio un NURSING ADEGUATO (tra questi i problemi di tipo infettivo, …). Se io utilizzo una di questa 2 tecniche: PEEP o non PEEP io ho una riduzione del ritorno venoso ed uno spostamento del setto da destra verso sinistra, in questo caso ho una riduzione della volemia che porta a OLIGURIA, OLIGOANURIA cioè una riduzione della per fusione fino ad arrivare ad una INSUFFICIENZA RENALE (su base funzionale) che se trascurata può diventare ORGANICA. Questo per ricordare che si hanno dei problemi a livello emodinamico e che per risolverli mi avvalgo di un’adeguata terapia: somministrazione di liquidi, agire sui recettori vascolari con le AMINE VASOATTIVE (DOPAMINA,DOBUTAMINA e NORADRENALINA). ESEMPIO: se arriva un trauma cranico al P.S. cosa facciamo?

- esame clinico per valutare la GCS (risposta verbale, oculare e motoria) e di conseguenza la gravità

- dopo faccio una TAC perché mi permette di vedere se c’è una lesione di competenza neurochirurgia perché se ho un ematoma extradurale, intracerebrale o subdurale si deve procedere alla sua evacuazione e questa tecnica è di competenza neurochirurgia.

Il trauma grave va CENTRALIZZATO perché necessita del neurochirurgo, il trauma toracico del chirurgo toracico, il trauma addominale del chirurgo generale ed il trauma scheletrico dell’ortopedico-traumatologo. Il concetto di base è che il trauma ha bisogno di un TRAUMA CENTER e nell’ambito di questo c’è il TRAUMA TEAM. Il TRAUMA CENTER è un centro, dove porto un politraumatizzato, che ha tutte le professionalità e le tecnologie di indagine necessarie per un adeguato percorso diagnostico-terapeutico. DA RICORDARE che sul territorio si fanno 3 cose: -VALUTAZIONE -STABILIZZAZIONE: intervenire cercando di migliorare ciò che di non funzionale dispongo. -CENTRALIZZAZIONE Tutti i soggetti traumatizzati devono essere considerati a rischio di lesioni midollari (> quella del tratto cervicale) e per questo i protocolli ci dicono che IL COLLARE VA SEMPRE MESSO. (esempio del rischio di tetraplegia se non metto il collare in una lussazione atlante-epistrofea).

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Riconoscimento in emergenza: la puntura esplorativa Scopo – L’utilizzo della puntura esplorativa ha lo scopo esclusivo di identificare e decomprimere un PNX iperteso. Indicazione – La puntura è indicata nella decompressione d’emergenza e va esclusivamente utilizzata nei casi di grave compromissione emodinamica o di ipossia severa in pz. ad alto rischio di PNX. Materiale necessario – 3 siringhe, anestetico locale, 1 ago 16 G, soluzione fisiologica disinfettante e guanti sterili. Tecnica – Di seguito viene descritto la tecnica della puntura esplorativa in emergenza:

1. Localizzare il 2° spazio intercostale e la 3°costa 2. Identificare l’emiclaveare media e spostarsi di ulteriori 1-2 cm lateralmente ad essa

per avere la certezza di evitare l’arteria mammaria che corre medialmente all’emiclaveare.

3. Praticare l’anestesia locale. 4. Infiggere l’ago, separato dalla siringa, per 1-2 cm nella cute. 5. Rimuovere lo stantuffo da una siringa e collegare la siringa priva di stantuffo all’ago

infisso. 6. Versare all’interno della siringa priva di stantuffo, 2-3 ml di soluzione fisiologica . 7. Indirizzare l’ago verso il margine superiore del corpo della 3° costa, fino a toccare la

costa. Prendere visivamente nota della profondità dell’ago: in genere lo spazio pleurico è di 2-3 cm più profondo.

8. Successivamente muovere l’ago oltre il margine mantenendolo strettamente a contatto del bordo superiore della costa a 90° rispetto alla superficie cutanea (la manovra si effettua spostando verso l’alto i tessuti molli): mantenendo l’ago perpendicolare alla cute e strisciando sul bordo superiore della costa si evitano i vasi intercostali che corrono al di sotto del margine inferiore.

9. Avanzare lentamente l’ago in profondità, osservando l’eventuale comparsa di bolle aeree attraverso l’acqua contenuta nella siringa. In assenza di bolle, l’ago deve essere introdotto 2-3 cm oltre il bordo esterno della costa in modo da essere certi di aver raggiunto lo spazio pleurico.

Interpretazione – L’esito della puntura esplorativa dev’essere attentamente interpretato:

1. La comparsa di bolle che fuoriescono spontaneamente attraverso il liquido contenuto nella siringa è sicuro indice ci un PNX.

L’assenza di bolle ci permette solo di escludere la presenza di raccolte aeree sotto forte tensione.

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IL TRAUMA MAGGIORE IN DEA

• Epidemiologia - Negli USA 150.000 morti/anno - In Italia secondo i dati provenienti ricavati dall’istat (1998-2000) le cause accidentali e

violente sono al 1° posto nella mortalità tra i giovani fino a 34 anni con un ammontare assoluto, stimato nel 2000, di 24.677 casi. Gli incidenti stradali da veicoli a motore occupano il 60% delle cause complessive di morte da trauma, e gli incidenti mortali da infortunio sul lavoro, tra il 1996-2001, sono in numero pari a 3 per ogni giorno.

- Patologia che colpisce l’età produttiva - Patologia altamente invalidante - Elevati costi sociali, bassa qualità di vita residua • Era pre ATLS - Paradosso “miglior assistenza al trauma in fase preospedaliera rispetto a quella

nosocomiale” • ATLS – ACS - corso rivolto ai medici - standardizza l’approccio al trauma in ospedale - fornisce metodo e conoscenze validate - permette un linguaggio comune - corrispettivo infermieristico TNCC (Trauma Nursing Core Course) ENA • Cause di morte da trauma - 1° picco (secondi, minuti): rottura di cuore o grossi vasi; lacerazione tronco encefalico - 2° picco (golden hour – 2 ore): emo-pneumotorace, shock emorragico, rottura di fegato e

milza, ipossiemia, ematoma extradurale. - 3° picco (giorni, settimane): sepsi MODS, MOF L’APPROCCIO SISTEMICO AL TRAUMA 1. preparazione 2. triage 3. valutazione primaria ABCDE 4. rianimazione 5. presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione 6. valutazione secondaria (valutazione testa-piedi completa ed anamnesi) 7. presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria 8. monitoraggio e rivalutazione continua post rianimatoria 9. trattamento definitivo PREPARAZIONE - fase preospedaliera - fase intra-ospedaliera a) ricevimento dispatch telefonico

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b) preallertimento team + radiodiagnostiche e strutture specialistiche c) anticipazione IL TRIAGE DEL TRAUMATIZZATO ADULTO SECONDO ACS

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REVISED TRAUMA SCORE - Revisione del vecchio trauma score - 3 parametri: GCS, FR, PAS - alto valore prognostico negativo - maggior affidabilità se eseguito alla prima valutazione del pz. (sul territorio) - trauma maggiore se RTS<11: criterio fisiologico di centralizzazione

GCS PAS FR Valore assegnato 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 RTS: valore GCS + valore PAS + valore FR

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• Quali competenze in gioco ? - di base e vanzate - tecniche e tecnologiche - cliniche - collaborative - relazionali • IL TRAUMA MAGGIORE IN DEA ACCOGLIENZA • Valutazione immediata A,B,C,D - Assegnazione del codice di priorità rosso • Gestione delle informazioni - descrizione dello scenario - Identificazione dei presenti - Condizioni iniziali - Interventi praticati

Allertamento 118 - condizioni del pz. (ABCDE) - Età - Dinamica evento - Tempo stimato di arrivo - Mezzo di trasporto

Infermiere al triage

Allertamento team emergenza: Allertamento trauma team

Infermieri di stanza rossa Allerta la radiodiagnostica

Predispone la stanza rossa: - dispach 118 - dispone gli ausili di protezione

del rachide

Anticipazione all’anestesista, chirurgo generale, ortopedico, sala operatoria

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CRITERI GENERALI DI TRATTAMENTO - Raggiungimento precoce dei target rianimatori - esecuzione diagnostica completa secondo le priorità - Trattamento chirurgico precoce ed il più possibile completo - Trasferimento precoce verso l’ambito di cura definitivo FATTORE TEMPO STABILIZZAZIONE DIAGNOSI DISPOSIZIONE DEGLI INFERMIERI IN STANZA ROSSA 1° infermiere 2° infermiere Circulation/Exposure Airway Breathing Disability

VALUTAZIONE PRIMARIA – PRIMARY SURVEY - Rapida valutazione e trattamento delle condizioni immediatamente pericolose per la vita - Approccio ABCDE secondo priorità - In realtà simultaneità delle valutazioni e dei trattamenti Danno primario: indotto dall’energia del trauma sui tessuti Danno secondario: ipossiemia, ipercapnia, ipotensione, ipotermia, coagulopatie

A – AIRWAYS AND C - SPINE

- Immobilizzazione rachide cervicale (allineamento testa collo tronco) - AVPU - Chin lift e jaw thrust - Cannula faringea (nasofaringea) - Intubazione orotracheale - (Cricotiroidotomia? Fibroscopio? - Ossigeno ad alte FiO2 (90-100%)

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Gestione delle vie aeree e rachide cervicale - Trasferimento del traumatizzato dalla barella al letto - Protezione del rachide - Valutazione pervietà delle vie aeree - Aspirazione competenze clinico assistenziali - Misura e sostegno della funzione respiratoria - Sp 02 >90% - Garantire adeguata ventilazione ed ossigenazione - OPACS - IOT competenze avanzate e collaborative - Aspirazione faringea con cannula di Yankeur - Stabilizzazione manuale del rachide durante IT in sospetto di lesione C-Spine - BURP - Cricotirotomia con agocannula - Presidi alternativi per la gestione delle vie aeree --> tubi sopraglottici

B – BREATHING

- OPACS - EGA prima possibile - Rilevazione precoce di pnx iperteso - Volet costale - Emotorace massivo - Ipossiemia - Ipercapnia drenaggio toracico ventilazione manuale ventilazione meccanica Respirazione - Garantire adeguata ventilazione ed ossigenazione - VAM alta FiO2 - PIP e PEEP - Capnometria /EGA - Adeguamento parametri di ventilazione (Normocapnia) - Sonda naso gastrica -

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C – CIRCULATION

- Controllo dei foci emorragici esterni - Controllo stato di coscienza, colorito cutaneo, polso radiale, FC - Monitoraggio ECG, pressione arteriosa (dapprima non invasiva) - 2 LVP diametro 16-14 G (rapidamente, altrimenti CVC multilume o introduttore, o catetere

ad alto flusso): esami ematici + prova crociata Classi dello shock ipovolemico – ACS modificata Classe I Classe II Classe III Classe IV Perdite ematiche ml Fino a 750 750-1500 1500-2000 >2000 Perdite ematiche (% di volume di sangue)

Fino al 15% 15-30 30-40 >40

FC <100 >100 >120 >140 PA normale normale diminuita Diminuita Pressione differenziale (Pas-Pad)

Normale o diminuita

diminuita diminuita diminuita

FR 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresi (ml/h) >30 20-30 5-15 Trascurabile Stato mentale Lievemente

ansioso Mediamente ansioso

Ansioso, confuso Confuso, letargico

Rimpiazzo volemico Cristalloidi/colloidi Cristalloidi/colloidi Cri+coll+sangue Cri+coll+sangue La reinfusione - Con cristalloidi rapporto con le perdite stimate (3:1; 5:1) - Con colloidi - Le novità: amidi, voluven - Le novità: La soluzione salina ipertonica - Trasfusione di sangue ed emoderivati (plasma) - Negli stati di coagulopatia: Nevosen (fattore VII)

Tutte le soluzioni devono essere riscaldate

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Risposta clinica all’espansione volemica iniziale (modificata da Atls ’97) Risposta rapida Risposta transitoria Risposta assente Parametri vitali Ritorno anormalità Miglioramento

transitorio ritorno a condizione di ↓PA ed ↑FC

Rimangono alterati

Perdita stimata di sangue

Minima (10-20%) Moderata e in evoluzione (20-40%)

Severa > 40%

Necessita di ulteriori infusioni di liquidi

bassa elevata Elevata

Necessità di sangue Bassa Da moderata a elevata Immediata Preparazione per richiesta sangue

Gruppo e prove crociate Gruppo specifico Universale

Necessità di intervento chirurgico

possibile probabile Altamente probabile

Presenza precoce del chirurgo

si si si

Circolazione - Assicurare perfusione e possibilità di infusione - prevenzione dell’ipotermia - misurazione PAS e FC - reperimento 2 accessi venosi periferici - Infusione cristalloidi/colloidi (500 ml in 10’ riscaldati) - rimpiazzo volemico - colloidi vs cristalloidi vs soluzioni ipertoniche - emoderivati - controllo polsi periferici - prelievi ematici - cannula arteriosa/IBP - cateterismo vescicale - RCG 12 derivazioni Le amine - Utili se i parametri emodinamici rimangono insoddisfacenti per il target clinico a fronte di

adeguato reintegro volemico - Utili per sostenere il circolo in concomitanza di sedazione e analgesia con effetti

ipotensivi

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I target pressori su tipologia di trauma - Trauma penetrante PAS 70 mm/Hg: a garanzia di sufficiente perfusione cerebrale in attesa di rapida emostasi chirurgica - Trauma chiuso PAS 90mm/Hg: garanzia di perfusione cerebrale e dei parenchimi nobili, in attesa di conferma diagnostica di trauma emorragico interno, che comunque ha frequentemente una certa autolimitazione delle perdite in fase acuta - Trauma cranico PAS 110-120 mm/Hg: l’obbiettivo per garantire una buona pressione di perfusione cerebrale è mantenere una pressione arteriosa media >90mmHg.

D – DISABILITY

- Valutazione neurologica: GCS + dimensioni e fotoreattività pupillare - Subito all’ingresso per avere un riferimento base - Poi ad intervalli frequenti per identificazione precoce di aggravamento (es. intervallo

lucido nell’ematoma peridurale acuto) - Valutazione indicatori di dolore acuto e sedazione Esame neurologico - GCS - Reattività pupillare - Monitoraggio neurologico - Valutazione dolore - Sospensione temporanea sedazione/curarizzazione - Finestra periodica - analgesia GSC Dopo aver portato a termine le manovre salvavita nei passi A-B-C, si segue la valutazione neurologica del traumatizzato utilizzando la Glasgow Coma Scale. Un GCS minore o uguale a 8 costituisce una precisa indicazione all’intubazione precoce, inducendo i soccorritori all’intubazione. Sulla scala di Glasgow sono opportune le seguenti precisazioni: - nel caso in cui la vittima non possa aprire gli occhi per lesioni oculari o edema periorbitario oppure non possa rispondere verbalmente perchè intubato, l’assegnazione dello score può essere limitata solo alla risposta motoria, che costituisce l’elemento di giudizio più importante. - Nell’evocare la risposta ad uno stimolo doloroso bisogna escludere i flasi negativi da perdita della sensibilità per lesione mielinica; una soluzione può essere quella di applicare lo stimolo doloroso a livello della fossa sovraorbitaria. - In presenza di segni di lato, ai fini dello score verrà presa in considerazione la risposta migliore; questa, peraltro, potrebbe anche essere limitata dalla presenza di lesioni agli arti.

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Scala di Glasgow Apertura degli Occhi spontanea 4 a comando 3 al dolore 2 assente 1 Risposta Verbale orientata 5 confusa 4 inappropriata 3 incomprensibile 2 assente 1 Risposta Motoria esegue ordini 6 localizza al dolore 5 allontana al dolore 4 flessione abnorme al dolore 3 estensione abnorme al dolore 2 assente 1

E- EXPOSURE

- Scoprire il pz. completamente e ricoprirlo non appena valutato - Mantenere l’immobilizzazione spinale (ricorda il limite delle 2 ore previste dalle linee guisa

ATLS) - Misurare la temperatura corporea (possibilmente centrale); TC timpanica - Sistemi di riscaldamento attivo e passivo per prevenzione dell’ipotermia Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria/rianimazione - ecg nei traumi e in particolare se sternali - Catetere vescicale solo dopo eco-fast e esplorazione rettale, in caso di trauma perlvico

atteggiamento prudenziale piuttosto che procedura routinaria - Sonda gastrica: in bocca se trauma cranico intubato; mai dal naso in tutti i traumi cranici e

facciali; valutazione rischio/beneficio nel paziente a vie aeree naturali (possibile vomito durante posizionamento)

- Monitoraggio PV:FC, ECG, FR, SpO2, ETCO2, NBP (IBP), TC, diuresi orario

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Diagnostica radiologica in sala emergenza - Rx rachide cervicale in proiezione antero-posteriore e latero-laterale - Rx del torace in antero-posteriore - Ecografia FAST (La sonda viene posizionata in 4 siti definiti come finestre, queste sono: Pericardica, Periepatica, Perisplenica, Pelvica. L’EcoFAST viene considerata negativa solo dopo l’osservazione di tutte le finestre)

• SECONDARY SURVEY - Storia clinica: anamnesi/AMPLE (allergie, terapie, malattie pregresse, ultimo passo,

evento-dinamica) - esame obbiettivo testa-piedi Sospetto di quadri lesionali sulla base della dinamica degli eventi (tratto da ATLS

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Esame obbiettivo testa piedi Dove? - testa e faccia - collo - torace - addome e fianchi - pelvi e perineo - estremità

Ricercando casa? - ferite - Ecchimosi - deformità/avvallamenti - fratture esposte - stato neurovascolare - distensione - asimmetrie - enfisema sottocutaneo - deficit neurologici - priapismo

Fratture - Controlla lo stato neurovascolare dell’arto - - Lavaggio con SF se frattura esposat - Antibiosi precoce (+profilassi antitetanica) - steccobenda a depressione in particolare se arto deformato - Controllo stato neurovascolare dopo steccaggio

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Stima delle perdite ematiche associate a fratture nei diversi distretti corporei Frattura Perdite ematiche

pelvica 1000-2000cc femore 500-1000cc (fino a 1500cc) tibia 250-500cc perone 250-500cc Osso piccolo 125-250cc Ematoma di diametro circa 8 cm 500cc Diagnostica strumentale più comune in radiologia - TAC encefalo (estesa a C1-C2) - TAC del passaggio cervico-toracico (C6-T1) - TAC toracica - TAC addome - Rx colonna vertebrale toraco-lombare - Rx estremità - ALTRI: angiografia, ecocardio, laringoscopia e broncoscopia, edoscopia digestiva,

uretrografia, urografia Priorità di trattamento del politraumatizzato

Interventi terapeutici Tipologia di lesioni (in ordine di priorità)

Terapia

1. immediati, salvavita, contemporanei alla primary

D’emergenza, lesioni immediatamente pericolose per la vita

Rianimazione

2. immediati, con indagini diagnostiche minime o non necessarie

- Emopericardio emorragie ferite penetranti mediastiche, dei grossi vasi o broncopolmonari ferite addominali penetranti

Pericardiocentesi Emostasi chirurgica Toracotomia immediata Laparotomia immediata

3. d’urgenza, con indagini diagnostiche di vario livello

- Shock emorragico da emoperitoneo emotorace lesione vasarie mediastinica - Ematoma retroperitoneale con lesione di organi/vasi - Lesioni intracraniche espansive - shock emorragico modesto e controllabile - Lesioni vertebro-midollari - Lesione a visceri in assenza di shock - Lesioni scheletriche

Laparotomia Toracotomia Toracotomia Intervento chirurgico Craniotomia decompressiva Toracotomia o laparotomia Decompressione e stabilizzazione Osservazione, toracotomia/laparotomia Riduzione/osteosintesi

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Assicurare la continuità in DEA - documentazione - attività di formazione integrata - revisione dei casi Management infermieristico DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA - integrata/integrabile - tutela professionale - verifica qualità processo CUSTODIA VALORI - conservare qualsiasi effetto personale, anche se danneggiato - isolare beni e valori in appositi contenitori - compilare la nota valori - consegnare gli effetti personali dopo aver registrato l’identità da familiare GESTIONE DEI FAMILIARI - assicurare la presenza dei familiari - garantire una prima informazione fin dal momento dell’arrico in DEA - assicurare un periodico passaggio di informazioni (mandato deontologico) - garantire informazioni sul quadro clinico globale prima dell’inizio del percorso diagnostico FAMILY PRESENCE (sfida del futuro) - concedere l’opportunità ai familiari di essere ammessi in sala d’emergenza durante il

trattamento - letteratura forte dagli anni ‘80 - Studio pilota read care florence 2002 (indagine su operatori e familiari, resistenze e

ignoranza degli operatori, i familiari lo percepiscono come un diritto) - I vincoli (operatore dedicato, struttura appropriata, protocollo multidisciplinare) Continuità assistenziale - sia nel percorso d’emergenza - ma anche in quello post critico - centralizzazione (SOD dedicate) anche gli esiti mortali

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PIANO ASSISTENZIALE AL TRAUMATIZZATO IN FASE ACUTA Potenziale deficit motorio e/o sensoriale - Correlato a potenziale lesione vertebromidollare OBBIETTIVI - mantenere l’allineamento posturale neutrale della colonna fino ad esclusione di lesioni

vertebromidollari - mantenere l’immobilizzazione del rachide cervicale fino ad esclusione di lesioni INTERVENTI 1. immobilizzare il rachide cervicale con collare rigido secondo protocollo 2. immobilizzazione spinale 3. documentare il deficit di movimento/sensibilità delle estremità Alterazione della ventilazione/inefficace scambio gassoso CORRELATO A - lesione spinale potenziale/attuale cervicale e/o toracica - lesione della gabbia toracica - emo-pneumotorace - fratture costali/lembo mobile - ARDS - polmoniti/atelectasie - OBBIETTIVI - ripristinare normali scambi respiratori evidenziati da: suoni respiratori normali bilaterali, tosse

efficace-spontanea, assenza di fatica respiratoria. - Ripristinare normali scambi respiratori evidenziati da: - EGA con: ph 7.35-7.45 PaO2 70-100 mmhg PaCo2 35-45 mmhg PaO2/FiO2>250 INTERVENTI 1. gestione paz. in VM 2. terapia in pz. non in VM 3. gestione drenaggio toracico 4. gestione della cura del cavo orale nel pz. in VM e in CCH 5. dopo ammissione in HDU .auscultazione polmonare ogni 4 ore .spirometro incentivatore ogni in pz. sveglio ogni 4 ore, durante le ore di riposo .avvisare il medico se presente diminuzione del murmure o suoni avventizi polmonari, o FR<12 o >24

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Deficit di volume di fluidi CORRELATO A - perdita ematica o emorragia - coagulopatia - 3° spazio OBBIETTIVI - ripristinare normale stato fluidico evidenziato da . diuresi >30mL/h o 240 mL in 8 ore . HCT maggiore di valori % INTERVENTI 1. gestione del pz in TI 2. gestione del monitoraggio cardiaco 3. intubazione 4. gestione dello shock 5. in HDU -PV ogni 4 ore per 48 ore -progredire a PV ogni 8 ore se pz. stabile 6. bilancio E/U ogni 8 ore 7. gestione infusioni ev.

Potenziale alterazione della perfusione CORRELATO A - ipotermia - ipovolemia/perdita ematica - edema tessutale - lesione vascolare con sanguinamento/sindrome compartimentale OBBIETTIVI - mantenere adeguata perfusione tessutale durante il ricovero come evidenziato da: . polsi periferici palpabili o evidenziabili da doppler . refill capillare<3 sec. . 36° < temp < 38° - mantenere adeguata perfusione tessutale durante il ricovero come evidenziato da: . PA in range normali . Perfusione 70-110 mmhg . diuresi >30 ml/h INTERVENTI 1. gestione ferite 2. coperte riscaldanti e/o scaldaliquidi per TC<36° 3. scaldaliquidi per trasfusioni >2 unità di sangue 4. gestione integrità cutanea 5. durata degenza in HDU: . PV ogni 4 ore poi progredire a ogni 8 ore, se il pz stabile . assieme ai PV verifica stato nuurovascolare 6. avvisare il medico se: . ridotti o assenti polsi periferici . anormalità dei PV . segni e sintomi di sindrome compartimentale (dolore aumentato, edema del sito, cute lucida e tesa)

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Alterazioni dello stato mentale CORRELATO A - trauma cranico - OBBIETTIVI - raggiungere un livello di coscienza/funzione mentale ottimale al momento del trasferimento dalla

TI evidenziato da: . assenza di deterioramento del GCS nelle 24 precedenti al trasferimento . non variazioni pupillari avverse . non peggioramento dello stato mototio 24 prima del trasferimento - raggiungere una funzione mentale ottimale al tempo di dimissione al domicilio - INTERVENTI 1. gestione della votazione neurologica del pz 2. mantenere la perfusione cerebrale adeguata . gestione effetti indesiderati dei farmaci . posizionamento . attività 3. consulenza terapista riabilitazione

Alterazione confort/dolore CORRELATO A - chirurgia - fratture - edemi - lesione dei tessuti molli OBBIETTIVI - raggiungere un livello di verbalizzazione del miglioramento del dolore entro 1 ora dagli interventi

e/o oppure . comportamenti non verbali/postura . riduzione della qualità di dolore misurata su scala INTERVENTI 1. protocollo gestione del dolore

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Potenziale infezione CORRELATO A - perdita di integrità cutanea da chirurgia/trauma - fratture - linee invasive, cavi, tubi drenaggi, dispositivi di fissaggio OBBIETTIVI - assenza di eritema o drenaggio ai siti delle linee invasive - dopo 5 gg. dal trauma . TC<38° . incisione con margini ben appropriati . assenza di eritema e drenaggio da punti, siti di incisione, dispositivi di fissaggio, tubi Drenaggi INTERVENTI 1. protocollo di gestione delle ferite 2. prevenzione infezioni da linee invasive secondo linee guida

Potenziale alterazione dell’integrità cutanea CORRELATO A - abrasioni - skin tear - immobilità OBBIETTIVI - pz. privo di lesioni cutanee o di detrioramento di preesistenti lesioni durante il ricovero INTERVENTI 1. protocollo gestione integrità cutanea 2. protocollo gestione collare cervicale rigico . consulenza per collare cervicale alternativo se deve rimanere in sede>24 ore

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Potenziale alterazione della nutrizione CORRELATO A - meccanismo di lesione - condizioni mediche preesistenti OBBIETTIVI - raggiungere un introito calorico e proteico come evidenziato . albumina sierica>3gr/dl . perdita<5% del peso all’ammissione . introito con dieta >50% delle richieste nutrizionali INTERVENTI 1. protocollo decompressione gastrica 2. pesare il pz. giornalmente in TI 3. monitorizzare gli introiti calorico quotidiani . consulenza nutrizionale in TI dal 2 gg o consulenza del dietista dal 2gg di ospedale 4. assistere il pz. nella scelta del menu 5. protocollo nutrizione enterale 6. protocollo NPT

Paura e ansia CORRELATO A - ospedalizzazione - lesione/trauma - perdita di controllo OBBIETTIVI - mostra riduzione dell’ansia mediante . postura . verbalizzazione . utilizzo di abilità di coping efficaci INTERVENTI 1. incoraggiare il pz/caregiver a verbalizzare sentimenti/paure 2. fornire informazioni accurate e tempizzate a pz. familiare 3. coinvolgere il pz. nelle prese di decisione 4. mantenere una calma comunicazione assertiva con pz. e caregiver 5. per quanto possibile cercare di fornire predittività e anticipazione nell’assistenza

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Deficit di conoscenze di pz. e familiari CORRELATO A - lesione/trauma - assistenza post dimissione OBBIETTIVI - mostra/verbalizza conoscenze di . self care . follow up post dimissione INTERVENTI 1. valuta e documenta le barriere all’apprendimento e la predisposizione ad apprendere 2. spiegare le procedure/terapie prima dell’implementazione 3. coinvolgere il pz. nelle performance dei trattamenti che continuerà dopo la dimissione 4. fornire materiale esplicativo scritto/istruzioni per sull’home care 5. documentare la risposta a del pz./caregiver all’insegnamento, livello di comprensione e ulteriori necessità formative 6. fornire e revisionare istruzioni scritte alla dimissione 7. documentare il grado di comprensione del pz. e familiari alle situazioni di follow -up

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ASPETTO NUTRIZIONALE DEL PZ IN TERAPIA INTENSIVA

Obiettivi � Inquadrare le esigenze nutrizionali del paziente intensivo � Individuare la corretta via di somministrazione della nutrizione � Conoscere i devices per nutrizione e il loro corretto utilizzo � Individuare le possibili criticita’ per garantire un sicuro utilizzo della nutrizione � Gestione delle complicanze

MALNUTRIZIONE Il digiuno non fa bene all’organismo Nessuna malattia trae beneficio dal digiuno La malnutrizione è una malattia �Acuta:Kwashiorkor - ipoalbuminemia - steatosi epatica �Cronica: Marasma - perdita tess. Adiposo sottoc - perdita masse muscolari �Mista: combinazione delle due

EPIDEMIOLOGIA � 20-50% pz ospedalizzati � 46% pz medici � 27% pz chirurgici � 43% anziani � 53% pz con fratture femore

Valutazione nutrizionale

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FABBISOGNO CALORICO

DETERMINANTI il FABBISOGNO CALORICO - CONSUMO ENERGETICO BASALE in condizioni di termoneutralita’, digiuno e riposo:

Valore teorico BEE = Basal Energy Expenditure - CONSUMO ENERGETICO A RIPOSO “NON BASALE” è il consumo energetico del metabolismo basale in condizioni di riposo, ma non di digiuno: = BEE + FATTORE DI MALATTIA / STRESS REE = Resting Energy Expenditure - CONSUMO ENERGETICO TOTALE (TEE) = REE + QUOTA VARIABILE dipendente da attivita’ fisica, azione dinamico-specifica (ADS), temperatura TEE = REE + Q (T°C+attività fisica+ADS) FORMULA Harris Benedict (HB) stima il Consumo energetico basale (BEE): uomini: 66,5 + [13,75 x peso att. (Kg)] + [5 x altezza (cm)] - [6,75 x età (anni)] donne: 655 + [9,56 x peso att. (Kg)] + [1,85 x altezza (cm)] - [4,67 x età (anni)] bambini: 22,1 + [31,05 x peso att. (Kg)] + [1,16 x altezza (cm)] FORMULA HB x fattori correttivi per patologia ed attivita’ = REE stima il Dispendio energetico a riposo FORMULA Harris Benedict (HB) � STIMA REE � DETERMINA CALORIE TOTALI (NON PROTEICHE + PROTEICHE) � VALUTATA SU PESO ATTUALE RISCHI: � SOVRASTIMA SE PAZIENTE OBESO � SOTTOSTIMA PER PAZIENTI MALNUTRITI

PERCHE’ ALIMENTARE?

- Inadeguato apporto calorico nel 40% degli ospedalizzati - Denutrizione: ASTENIA, APATIA, DEPRESSIONE ++ COMORBILITA’ ++ T. DEGENZA ++ COSTI ++ - B.M.I.

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QUANDO ALIMENTARE ARTIFICIALMENTE?

Assunzione di cibo assente/insufficiente (o prevista tale) per un periodo maggiore di 5 – 7 giorni.

CHI ALIMENTARE ARTIFICIALMENTE? Tutti I pazienti con: - ALTERATO STATO DI COSCIENZA - ALTERATA DEGLUTIZIONE - ANORESSIA FISIOLOGICA (ASCITE) - OSTRUZ. ALTA DEL TUBO DIGERENTE - INSUFF. INT.LE PARZIALE - AUMENTATO FABBISOGNO CALORICO - PROBLEMI PSICOLOGICI

COME ALIMENTARE ARTIFICIALMENTE? � NET/SNG � NET/PEG � NPT INDICAZIONI VALUTATE GIORNALM. SE TRATTO GI FUNZIONALE SI RIPRENDE NET INDICAZIONI: GRAVE INFIAMMAZIONE/OSTRUZIONE TRATTO GI ESTESE FISTOLE TRATTO GI GRAVI PANCREATITI USTIONI, TRAUMI GRAVI, SEPSI ESTREMA INSTABILITA’ EMODINAMICA CON FLUSSO INSUFF. AL TRATTO GI DI SOLITO INTEGRA NET � NPT vs NET – ++ Costo – +++ Traslocazione batterica / infezione – +++ Disequilibrio metabolico Una completa immobilità intestinale si accompagna a una progressiva atrofia e rottura della mucosa intestinale. Inoltre la traslocazione, cioè il passaggio di patogeni enterici attraverso la mucosa intestinale fino al circolo sistemico, è stata documentata in concomitanza di periodi di immobilità intestinale nei pz. in condizioni critiche e questo è stato attribuito alla rottura della mucosa per la mancanza di nutrienti nel lume. Ciò significa che lka nutrizione enterale potrebbe essere utile nel prevenire la traslocazione e la conseguente sepsi mantenendo l’integrità funzionale della mucosa intestinale. Il ruolo della nutrizione enterale nel prevenire la sepsi è uno dei principali motivi per cui la nutrizione enterale è preferita alla nutrizione parenterale.

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DISPOSITIVI • SNG …..utilizzo sicuro CORRETTO POSIZIONAMENTO � Come - ASPIRARE FLUIDO E VALUTARE pH - FONENDOSCOPIO+SIRINGA 50 cc ARIA - ASPIRARE SEMPLICEMENTE FLUIDO - IMMERGERE ESTREMITA’ SONDA IN ACQUA - MARCARE DISTANZA INSERIMENTO SONDA - MONITORIZZARE QUALITA’ USCITE * L’auscultazione dell’addome superiore non è un metodo affidabile per escludere un malposizionamento della sonda nei polmoni, perchè il rumore proveniente da una sonda posta nelle vie aeree inferiori può essere trasmesso all’addome supeiore.

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� Quando ALMENO AD OGNI CAMBIO DI TURNO SE NET IN “CONTINUO” PRIMA DI QUALUNQUE SOMM.NE DI LIQUIDI IN “BOLO” DOPO OGNI MANOVRA A RISCHIO DISLOCAZIONE � Perche’ INALAZIONE OSTRUZIONE/CONCREZIONE IN ESOFAGO POSIZIONE DEL PAZIENTE Posizione semi-seduta SEMPRE ! VALUTAZIONE DEL RISTAGNO Se il Ristagno Gastrico >150-200! c’è rischio di inalazione Sospendere per 2 ore � Valutazione clinica � Procinetici (eritrocina) � Rivalutare! � Procinetici? Si/no Quali (eritromicina/plasil) Quando si stoppa/riduce � Rischi: DISTENSIONE ADDOMINALE NAUSEA RIGURGITO INALAZIONE � Ostruzione – MANTENERE PERVIETA’ VERIFICANDOLA OGNI 4/6 HH – INCOMPATIBILITA’ FARMACO – NUTRIENTI . FARMACI IPEROSMOLARI . COMPRESSE RIDOTTE IN POLVERE . SUPPLEMENTI DI Fe, KCl, SUCRALFATO – LAVARE (20/30 cc); SOMM.RE; LAVARE DI NUOVO

� Disostruzione – SIRINGA 60 CC; ASPIRARE – ACQUA CALDA O SOLUZIONE ALCALINA DI ENZIMI PANCREATICI (5 cc) INIETTATE A PRESSIONE – CLAMPAGGIO 5’ – 15’ – PROVARE AD ASPIRARE E LAVARE

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… ESOFAGOSCOPIA COME ULTIMA RATIO … • PEG � Posizionamento: ENDOSCOPIA RADIOLOGICO ECOGUIDATO CHIRURGICO � Indicazione NARICI/BOCCA NON UTILIZZABILI SUPPORTO NUTRIZIONALE > 4/6 SETT. � Controindicazioni PRECEDENTE RESEZIONE GASTRICA TUMORI CHE BLOCCANO PASSAGGIO ENDOSCOPIO ASCITE OBESITA’ VARICI ESOFAGEE/GASTRICHE � Gestione orifizio (GG 1 – 7) - MATTINO DOPO POSIZIONAMENTO => PRIMA MEDICAZIONE - ISPEZIONE AREA VERIFICANDO: ERITEMA SECRETO INDURIMENTO REAZ. ALLERGICA PULIZIA ANTISEPSI - ASCIUGARE CON CURA - SPINGERE E TIRARE LA SONDA (SI ANCHE A ROTAZIONE) - MEDICAZIONE STERILE DA CAMBIARE OGNI GIORNO

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� Gestione orifizio (1 – 2 sett. dopo inserzione) - GARZE E TAMPONI INUMIDITE CON SAPONE E ACQUA TIEPIDA - SCIACQUARE CON ACQUA - ASCIUGARE TAMPONANDO - OLIO PROTETTIVO - MEDICAZIONE DA CAMBIARE OGNI 2/3 GG - FISSAGGIO

COMPLICANZE • DIARREA CAUSE - FORMULE NUTRIZIONALI AD ALTA OSMOLARITA’ - INTOLLERANZA AL LATTOSIO - PROLUNGATO USO ANTIBIOTICI ANTI-H2 ANTIARITMICI ANTIPERTENSIVI FANS - CONTAMINAZIONE BATTERICA DI FORMULA/CIRCUITO - Sovrainfezione da Clostridium Difficile è una possibile causa di diarrea in corso di nutrizione enterale anche se di solito la diarrea è causata da un eccipiente che contiene sorbitolo. Si interrompe? - No - Loperamide

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• IPERGLICEMIA E’ importante il controllo della glicemia perchè l’iperglicemia è associata a prognosi peggiore in molte malattie (infarto, stroke, trauma cranico). - I pazienti critici spesso presentano iperglicemia e resistenza all’insulina - L’iperglicemia ha effetti pro-infiammatori e protrombotici, riduce la funzione dei

neutrofili e favorisce le infezioni, induce apoptosi - L’insulina ha effetti propri anti-infiamamtori, anti-trombotici, antiapoptotici - La glicemia deve essere al di sotto dei 150mg/dl

ALTRO DISPOSITIVO: SOLUZIONI PARENTERALI

• COMPONENTI DELLE SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE NUTRIENTI PER MISCELE DI NP E LORO FONTI Lquidi ---> acqua Azoto --> aminoacidi CALORIE NON PROTEICHE – GLUCOSIO – LIPIDI ELETTROLITI SOLUZIONI ELETTROLITICHE CONCENTRATE OLIGOELEMENTI SINGOLI OLIGOELEMENTI O MISCELE VITAMINE SOLUZIONI MULTIPLE O SINGOLE VITAMINE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE ♦STANDARD ♦PERSONALIZZATE ♦ALL-IN-ONE � BINARIE --> glucosio + aminoacidi � TERNARIE ( ALL-IN-ONE) --> glucosio + aminoacidi + lipidi � STANDARD ( miscele precostituite industriali ) � PERSONALIZZATE (allestite presso la Farmacia Ospedaliera )

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REQUISITI per un CORRETTO ALLESTIMENTO di MISCELE per NP � Asepsi �Corretta sequenza di miscelazione � Controllo di qualita’ � Conservazione adeguata delle sacche COMPLICANZE DELLA NPT L’assenza di massa alimentare nell’intestino provoca atrofia e rottura della mucosa intestinale. queste alterazioni possono facilitare la traslocazione dei batteri patogeni attraverso la mucosa intestinale. Inoltre, con l’assenza di lipidi nel tratto prossimale dell’intestino tenue vengono a mancare le contrazioni della colecisti e la conseguente stasi biliare può favorire una colecistite alitiasica.

GLI ACCESSI VENOSI Poichè le soluzioni e aminoacidi sono iperosmolari, la NPT viene infusa attraverso una vena centrale Il tipo di accesso venoso dipende dalla posizione del terminale � periferico � centrale: TERMINALE IN VENA CAVA – ATRIO Fattori determinanti la scelta dell’accesso venoso 1 → durata prevedibile del trattamento 2 → condizioni del sistema venoso periferico 3 → modalità d’uso (quotidiano opp. periodico/episodico) Cateterismo venoso periferico � l’integrità / adeguata disponibilità di vene periferiche � Soluzioni IPO /ISOtoniche osmolarità < 800 mOsm/l (flebite chimica)

CONCLUSIONI

� E’ importante che i pazienti critici siano correttamente alimentati � La conoscenza dei devices e la corretta gestione rende sicura l’alimentazione enterale e previene le criticità � La corretta gestione delle complicanze permette un ottimale apporto nutrizionale

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LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA

Prevenzione delle infezioni: • vaccinazione di massa della popolazione a rischio (compresi gli operatori sanitari!!!); • rimozione dei dispositivi invasivi (1° causa infezioni)

o utilizzare i cateteri solo quando essenziali o utilizzare il catetere giusto o utilizzare protocolli per l’inserzione e la cura dei cateteri o rimuovere i cateteri prima possibile

N.B.: dopo 24 ore dopo l’inserimento sulla superficie di un catetere intravascolare è possibile notare la microscopio elettronico un biofilm.

Riconoscere e trattare le infezioni efficacemente

Percentuali di infezioni (Dati NNIS Usa 1992-1997)

Infez. Urinarie 31% Polmoniti 27% Batteriemie 19% Infez. Tratto gastrointest. 5% Infez. Basse vie respiratorie 4% Infez. ORL 4% Infez. Sist. Cardiovascolare 4% Altre 6%

Batteri Aerobi Gram-negativi isolati nelle UTI in Usa (1996-2000)

P. aeruginosa 23,0% Enterobacter spp. 14,0% K. pneumoniae 13,6% E. coli 11,3% Acinetobacter spp. 5,8% Serratia marcescens 5,4% Stenotrophomonas pss. 4,3% Altri 22,6%

Per quanto riguarda la provenienza delle culture positive il 51,5% sono state isolate nelle vie respiratorie, il 16% nel tratto urinario, il 13,8% nel sangue, l’11,8% nelle ferite e il 6,9% altro.

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Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) Risposta infiammatoria non specifica dell’organismo alla liberazione dei mediatori dell’infiammazione. Devono essere presenti almeno due dei seguenti sintomi:

• temperatura >38°C o <36°C • frequenza cardiaca >90 battiti al minuto • frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2 <32 mmHg • leucocitosi >12.000 o <4.000 cells/mm3, o 10% forme immature

Sepsi e sepsi severa SIRS con associata infezione certa o sospetta e la mortalità associata è del 20%. Per sepsi severa si intende una sepsi accompagnata da:

• disfunzione d’organo • segni di ipoperfusione (turbe psichiche, oliguria, acidosi lattica, ecc) • ipotensione sepsi correlata: PAM <90 mmHg, o abbassamento pressorio >40mmHg • mortalità del 40%

Shock settico Sepsi associara a stato ipotensivo persistente, non corretto con un rapido reintegro volemico, caratterizzato dalla necessità di infusione di vasocostrittori (dopamina ad alto dosaggio, adrenalina, noradrenalina). La mortalità è del 60% .

Disfunzione d’organo Si ha quando un organo non è più in grado di assicurare la parte di omeostasi dell’organismo cui è preposto. Disfunzione primaria: l’organo è direttamente aggredito dall’evento Disfunzione secondaria alla sepsi: dovuta alla reazione infiammatoria

Diagnostica infezione di origine sconosciuta

• Anamnesi e fattori di rischio • Eseguire esami colturali prima di iniziare terapia antibiotica • Almeno due emocolture di cui 1 periferica e 1 da accesso vascolare in situ da più di 48

ore • Prelievi di base per batteriologia:

o broncoaspirato

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o urinocoltura o emocoltura o prelievi da drenaggi e ferite o colture dei cateteri venosi in situ da più di 48 ore

• ecografia addome e vie urinarie (colecistite-pielonefrite) • Tac cranio, torace e addome (sinusite, raccolte settiche) • Ecocardiografia (endocardite) • Coprocoltura e ricerca parassiti (se sospetta gastroenterite) • Esame dl liquor (pz in coma, sospetta meningite)

Esami ematici per infezione di origine sconosciuta • Emocromo con formula • ATIII – Ddimero – Proteina C coagulativa • PCR – Procalcitonina • Acido lattico • CPK – Mioglobina

Esami microbiologici per infezioni di origine sconosciuta • Emocoltura • Punta di catetere venoso • Prelievi dai drenaggi addominali • Liquor • BAL e boroncoaspirato protetto

Early – Goal Directed therapy

• Ossigenoterapia o Ventilazione meccanica • PCV <8 mmHg reintegro polemico PCV 8-12 mmHg • MAP <65 mmHg o >90 mmHg agenti vasoattivi (vasopressori o vasodilatatori) MAP >65 e <90 mmHg • SvO2 <70% trasfusione fino a HT >30% se ancora <70% agenti inotropi

(dobutamina) SvO2 >70%

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Condotta terapeutica sul controllo del focus dell’infezione È essenziale la ricerca e se possibile la rimozione del focolaio infettivo e quindi:

• drenaggio (ascessi, empiema, colangiti, pielonefriti) • toilette chirurgica (fasciti, pancreatiti, mediastiniti) • rimozione dei device potenzialmente infetti • resezione definitiva delle zone infette (diverticoliti, colecistiti, gangrena)

Oltre a ciò è importante ai fini della condotta terapeutica il controllo glicemico. Il mantenimento del livello di glucosio al di sotto di 150 mg/dl migliora l’outcome dei pz settici. I protocolli in uso prevedono la somministrazione di glucosio e insulina per via endovenosa con frequenti controlli della glicemia per mantenere il livello fra 80 e 110 mg/dl.

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Nei pz con sepsi severa la strategia nutrizionale include un protocollo nutrizionale che privilegia la via enterale.

Utilizzo appropriato degli antibiotici La mortalità associata all’uso inappropriato degli antibiotici in pz con sepsi grave è elevata. Utilizzando in maniera inappropriata gli antibiotici si facilita l’emergenza di ceppi batterici resistenti. Per un saggio utilizzo degli antibiotici:

• attuare un sistema di sorveglianza • costruire ed utilizzare protocolli per la terapia antibiotica • trattare l’infezione e non la contaminazione • limitare l’uso della vancomicina • riconoscere prontamente quando l’antibiotico non è più necessario

Mentre per una corretta condotta terapeutica riguardante l’utilizzo degli antibiotici in assenza di grave compromissione delle funzioni vitali:

• antipiretici • diagnostica rapida • nessuna nuova prescrizione antibiotica • considerare sospensione terapia in atto ad eccezione dei farmaci salvavita.

Criteri per terapia antibiotica empirica È dimostrato che una terapia antibiotica precoce e appropriata migliora l’outcome dei pz settici e questa si deve basare su:

• conoscenza della epidemiologia del reparto e dell’ospedale • sede sospetta di infezione • presenza di intolleranze o allergie del pz

Per ogni antibiotico si deve considerare la modalità di somministrazione che assicuri:

• concentrazione ematica terapeutica per antibiotici concentrazione dipendenti (aminoglicosidi-fluorochinolonici)

• mantenimento nel tempo di concentrazione ematica efficace per antibiotici tempo dipendenti (cefalosporine-glicopeptidi)

• distribuzione nei tessuti interessati dall’infezione.

Scelta dell’antibiotico A parità di efficacia scegliere quello con minor tossicità, con minor impatto sulla flora anaerobia intestinale e con minor rischio di selezione di germi resistenti.

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Antibiotico terapia

• Riconsiderare la condotta terapeutica dopo 48-72 ore • Se il germe in causa viene identificato considerare restringimento dello spettro

antibiotico • Non vi sono evidenze a favore della terapia combinata rispetto alla monoterapia

antibiotica • Alcuni utori preferiscono la terapia combinata nelle infezioni da Pseudomonas • Molti autori preferiscono la terapia combinata nei pz neutropenico e la mantengono per

la durata della neutropenia. • La durata della terapia varia da 7 a 10 giorni ed è guidata dalla risposta clinica.

Indicazioni alla terapia antimicotica

• Pz con sepsi e emolinfopatia o neutropenia • Pz con peritoniti secondarie da perforazioni intestinali • Isolamento di funghi in almeno due sedi abitualmente sterili • Emocoltura positiva

Prevenire la trasmissione

• Isolare i patogeni • Bloccare la catena del contagio • Prevenire la contaminazione pz-pz • Bloccare la contaminazione pz-operatore • Utilizzare precauzioni generali di controllo delle infezioni • Raccogliere ed eliminare fluidi infetti

Percentuali infezioni in Terapia Intensiva

Tipo di T.I.

BSI VAP UTI

Coronarica 43 42 40 Medica 44 56 46 Chirurgica 31 38 30 Pediatrica 32 26 59

BSI = infez. CVC correlate; VAP = polmoniti da ventilazione meccanica; UTI = infez. urinarie catetere vescicale correlate.

  207

Prevenire la trasmissioni: Lavaggio delle mani Lavarsi le mani, dopo qualsiasi contatto con:

• mucose • secrezioni • oggetti contaminati con secrezioni

Sia che si indossino guanti o meno Lavarsi le mani:

• prima e dopo il contatto con un pz • prima e dopo il contatto con qualsiasi presidio utilizzato sul pz, sia che si indossino o

meno i guanti • quando si eseguono procedure invasive

Il lavaggio delle mani è l’aspetto più importante ma non l’unico di una corretta igiene. Ci sono regole basilari da rispettare:

• unghie corte, pulite accuratamente e senza smalto • non indossare anelli, bracciali, orologi durante l’assiustenza favoriscono la

moltiplicazione di microrganismi sulla cute sottostante • la cute delle mani elastica e in buone condizioni garantisce l’effetto barriera

indispensabile nella trasmissione delle infezioni. Si può classificare il lavaggio delle mani in:

• LAVAGGIO SOCIALE ha lo scopo di allontanare meccanicamente lo sporco e la popolazione microbica transitoria delle mani. Si usa sapone neutro o detergente liquido. Dalle linee guida del CDC incoraggiato l’utilizzo di gel a base alcolica se le mani non sono visibilmente sporche (efficace e minor spreco di tempo).

• LAVAGGIO ANTISETTICO ha lo scopo di rimuovere la popolazione microbica e ridurre a livelli accettabili quella residente. Si usa Clorexidina gluconato al 4% in sol. acquosa con detergente, iodiopovidone al 7,5%.

• LAVAGGIO PREOPERATORIO ha lo scopo di mantenere il risultato ottenuto con il lavaggio antisettico il più a lungo possibile nel tempo.

Misure barriera:

• indossare i guanti per manipolare secrezioni o oggetti contaminati da secrezioni • sostituire i guanti e lavarsi le mani tra una pz e l’altro, dopo aver manipolato secrezioni

o oggetti contaminati, dopo contatti con sito corporeo contaminato e un presidio dello stesso pz.

• indossare un camice quando è probabile la contaminazione con le secrezioni di un pz, cambiarlo dopo tale contatto e prima di assistere un nuovo pz.

• non toccare con i guanti sporchi documentazione cartacea, carrelli, suppellettili, ecc

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LE INFEZIONI CORRELATE A CVC

* Rischio colonizzazione del catetere 5-20% dei cateteri inseriti ** Rischio CRBSI ~ 25% dei cateteri colonizzati Quanto incide una infezione del CVC:

• negli Usa 15 milioni di giorni di cateterizzazione/anno • tasso di infezioni 5,3/1000 giorni di cateterizzazione • mortalità attribuibile 1-25%, ma non definibile e non con precisione • costo stimato = $ 34,508 - $ 56,000 per episodio.

È necessaria una revisione sistematica degli studi di prevenzione delle I.O. dopo interventi multidisciplinari… La riduzione più importante si verifica nelle sepsi d CVC, mentre un effetto minore, anche se significativo, è presente per le altre infezioni ospedaliere (ferita chirurgica, VAP, infezioni vie urinarie, ecc).

Forza delle raccomandazioni secondo i CDC di Atlanta (2002)

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Azioni rivolte a: Formazione degli operatori sanitari (CDC 2002)

Azioni rivolte a: Sorveglianza (CDC 2002)

Azioni rivolte a: Igiene delle mani degli operatori sanitari (CDC 2002)

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Azioni rivolte a: Tecnica asettica per il posizionamento e la gestione del CVC (CDC 2002)

Azioni rivolte a: Scelta del catetere intravascolare e la sua rimozione (CDC 2002)

Azioni rivolte a: Principi generali CVC (CDC 2002)

Cateteri impregnati con Eparina, Argento Sulfadiazina/Clorexidina o rifampicina/monociclina (no resistenze ma, ancora pochi studi)

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Azioni rivolte a: Gestione del sito (CDC 2002)

Azioni rivolte a: Misure assistenziali (CDC 2002)

Se si utilizzano fiale monodose: • refrigerare le fiale dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttore (II) • pulire il diaframma di accesso delle fiale con alcol al 70% prima di inserire il dispositivo

nella fiala (IA) • usare dispositivi sterili per accedere all’interno della fiala (IA) • eliminare la fiala multidose se è stata compromessa la sterilità (IA)

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Problemi aperti

• pervietà o pressione positiva o eparinizazione

• nuove medicazioni impregnate (schiume idrofile a base di clorexidina, Biopath) o riduzione CRBSI o resistenze

  213

LE POLMONITI DA VENTILAZIONE MECCANICA

• Le polmoniti nosocomiali sono la principale causa di morte fra le infezioni acquisite in ambiente ospedaliero.

• La mortalità, ad esse associata, è intorno al 30%. • Le polmoniti associate a ventilazione (VAP) rientrano tra le polmoniti nosocomiali. • Sono polmoniti di origine batterica.

Le VAP sono essenzialmente di due tipi:

• ad insorgenza precoce: si manifestano entro 42-78 ore dall’intubazione tracheale; • ad insorgenza tardiva: si manifestano dopo le prime 48-72 ore dall’intubazione e sono

causate da patogeni antibiotico-resistenti. La patogenesi della VAP è dovuta a fattori concomitanti:

• colonizzazione batterica del tratto aereo digestivo; • aspirazione di secrezioni contaminate nelle basse vie aeree; • utilizzo di presidi medici altamente invasivi.

Fattori di rischio per VAP:

• fattori legati alle caratteristiche del pz (età avanzata, immunodepressione, patologie tumorali, ecc)

• fattori che aumentano la colonizzazione orofaringea o gastrica da microrganismi patogeni (somm.zione antibiotici, ricovero in T.I., patologie polmonari croniche, coma, ecc)

• condizioni favorenti l’aspirazione e il reflusso (intubazione endotracheale, inserzione SNG, posizione supina)

• uso prolungato di VAM • fattori che impediscono una toilette polmonare adeguata.

Prevenzione della polmonite nosocomiale Ventilatori meccanici e circuiti respiratori:

• non cambiare di routine, ad intervalli più frequenti di 48 ore, il mount e il filtro antibatterico;

• assenza di raccomandazioni sull’intervallo di tempo dopo il quale il circuito (e l’umidificatore annesso) di un ventilatore in uso su un singolo pa, devono essere cambiati;

• sterilizzare i circuiti respiratori riutilizzabili e gli umidificatori a gorgogliatore o senza aerosol, prima di utilizzarli su un nuovo pz;

• drenare ed eliminare più volte al giorno, nel caso si usino circuiti umidificati, la condensa che si forma nel tubo del ventilatore meccanico, facendo attenzione che il liquido non defluisca verso il pz. Indossare i guanti per eseguire la procedura suddetta e/o quando si manipola la condensa. Attuare il lavaggio sociale delle mani, dopo aver effettuato la procedura o dopo aver manipolato la condensa;

  214

• non collegare filtri antibatterici fra l’umidificatori e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico;

• utilizzare acqua sterile per riempire gli umidificatori a gorgogliatore; • assenza di raccomandazione sull’uso preferenziale di sistemi di umidificazione continui,

chiusi; • assenza di raccomandazioni sull’uso preferenziale di un umidificatore anesso al

ventilatore o sull’utilizzo di filtri antibatterici con scambiatore di umidità e calore; • non sostituire lo scambiatore di umidità e calore ad intervalli inferiori a 48 ore;

sostituirlo quando è malfunzionante o quando è evidentemente sporco

Sistemi di umidificazione Attualmente sono operativi dispositivi di umidificazione della miscela di gas erofati:

1. umidificatori attivi con questi sistemi si ottengono valori di umidità e di temperatura ottimali.

Sono degli umidificatori ad acqua, detti pass-over, composti da riscaldatori e da camere di umidificazione riempite di acqua. Sono dotati di sonde che controllano la temperatura. Si utilizzano due tipi di circuiti ventilatori:

• termocoibentato • termoregolato

2. umidificatori passivi sono divisi in due gruppi differenti in base alle loro

caratteristiche funzionali:

• filtri antibatterici/virali, con scambiatori di calore e di umidità detti HME. Vanno posizionati dopo il raccordo ad Y del circuito ventilatorio

• filtri antibatterici/virali che vengono posizionati sulla branca espiratoria del

ventilatore allo scopo di preservare il microclima della stanza di degenza.

Aspirazione delle secrezioni del tratto respiratorio

• Uso di guanti sterili al posto di guanti puliti per l’aspirazioni delle secrezioni bronchiali:

assenza di raccomandazioni. • Se si utilizza un sistema di aspirazione aperto, utilizzare un catetere sterile monouso. • Assenza di raccomandazioni sull’uso preferenziale di cateteri multiuso con sistema di

aspirazione chiuso, oppure di cateteri monouso con sistema aperto. • Assenza di raccomandazioni riguardo alla frequenza della sostituzione del catetere per

aspirazioni con sistema chiuso.

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Prevenzione dell’aspirazione associata ad intubazione endotracheale

L’uso della ventilazione non invasiva riduce il bisogno e la durata dell’intubazione endotracheale.

• Utilizzare la NIV nei pz con insufficienza

respiratoria che non necessitano un intubazione immediata.

• Utilizzare la NIV nel processo di

svezzamento per ridurre la durata dell’intubazione endotracheale

Usare un tubo endotracheale con lume posteriore al di sopra della cuffia che permette all’aspirazione ed intermittenza delle secrezioni accumulate nell’area sovraglottica.

Prima di sgonfiare la cuffia del tubo endotracheale allo scopo di rimuovere il tubo, o

prima di spostare il tubo, aspirare le secrezioni presenti nell’area sovraglottica.

Prevenzione dell’aspirazione associata ad alimentazione enterale

• Posizionare il pz a 30-45° (salvo controindicazioni) • Verificare giornalmente la posizione del SNG • Controllare la peristalsi mediante auscultazione dei borborigmi intestinali • Controllare la velocità e il volume dell’alimentazione enterale in modo da evitare

fenomeni di rigurgito • Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso preferenziale di tubi di piccolo

calibro per l’alimentazione enterale e al tempo di somministrazione, se continuo o intermittente

• Assenza di raccomandazioni relativamente al posizionamento preferenziale dei sondini enterici, ad es. tubi digiunali distalmente rispetto al piloro

Tubi Hi low evac. Utilizzo tubi ET con sistema di aspirazione continua subglottica

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Prevenzione della colonizzazione orofaringea

• Sviluppare e applicare un programma completo di igiene orale • Cavo orale: assenza di raccomandazioni sul risciacquo orale routinario

Prevenzione della colonizzazione gastrica

• Assenza di raccomandazioni: o sull’uso del sucralfato, degli anti-H2 e antiacidi per la profilassi dell’ulcera da

stress; o sull’uso di routine della decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale; o sull’acidificazione di routine dell’alimentazione enterale.

Prevenzione delle polmoniti nosocomiali nei pz sottoposti ad intervento chirurgico

• Incoraggiare i pz a respirare profondamente, a muoversi nel letto • Usare uno pirometro incentivante • Assenza di raccomandazioni sull’uso routinario della fisioterapia respiratoria • Controllare il dolore che interferisce con la tosse e la respirazione profonda durante

l’immediato post-operatorio

Somministrazione di antibiotici Assenza di raccomandazioni sulla somministrazioni di routine di antibiotic sistemici , in pz gravi o in VAM

Classificazione di SPAULDING

Strumenti critici: quelli che entrano in contatto con tessuti normalmente sterili con cute o mucose lesionate. Devono essere sottoposti preventivamente ad un processo di sterilizzazione. Strumenti semi critici: entrano in contatto diretto o indiretto con mucose integre. Devono essere sottoposti ad almeno una disinfezione ad alto livello. Strumenti non critici: entrano in contatto con la sola cute integra. È sufficiente la disinfezione intermedio-bassa.

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SOLUZIONI ELETTROLITICHE Classificazione dello Shock •Ipovolemico •Traumatico •Cardiogeno •Settico (Hyperdynamic/Hypodynamic) •Neurogeno •Hypoadrenal

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La terapia infusionale •Lo scopo della terapia infusionale è quello di ripristinare velocemente uno stato di normovolemia nel paziente

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Composizione elettrolitica dei principali ioni (mEq/L)

Cationi Intravascolare(IVC)

Interstiziale(ISC)

Intracellulare§(ICC)

Na+ 142 147 15K+ 5 4 150

Ca2+ 5 2.5 0.00005*Mg2+ 2 1 30

§Le concentrazioni qui riportate sono da leggersi come concentrazioni ioniche intracellulari in cellule a riposo. Questi valori si possono modificare profondamente durante l'attività cellulare.*Lo ione calcio si comporta nella cellula come secondo messaggero ed effettore ed il suo gradiente di concentrazione extra/intracellulare è quantitativamente il più elevato.

Anioni Intravascolare(IVC)

Interstiziale(ISC)

Intracellulare§(ICC)

Cl- 103 114 2

HCO3- 27 30 10

Proteine 16 - 60Altri anioni (organici,

inorganici)

8 10.5 123**

**All'interno della cellula prevalgono fosfati organici (~115mEq/L) e solfati (~10mEq/L)

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Illustrazione schematica dei differenti compartimenti corporei Permeabilità dell’endotelio La permeabilità del monostrato endoteliale (c. endoteliali e lamina basale) si esprime come “coefficiente di riflessione” e varia da 0 (es. capillari sinusoidi del fegato) a 1 (es. capillari del S.N.C. – barriera ematoencefalica con poche eccezioni); a livello polmonare 0.7; nella circolazione sistemica 0.95.

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Permeabilità capillareCoefficiente di riflessione

Però……………… La permeabilità capillare varia in maniera significativa in condizioni fisiopatologiche (es. vasodilatazione vs. vasocostrizione, ma anche e soprattutto in caso di processi flogistici (es. shock settico, setticemia, ect.) Osmolarità, osmolalità, pressione osmotica totale & pressione colloido-osmotica •La pressione osmotica (generata dalle particelle disciolte in un compartimento acquoso è Pressione osmotica (mmHg) = 19.3 x osmolalità (mosM/Kg H2O) La pressione osmotica totale nel plasma è 5600 mmHg •99,6% dovuta agli elettroliti, 28 mmHg dalle proteine (albumina) •La pressione generata dalle proteine (p. colloido -osmotica o oncotica) è fondamentale per il mantenimento degli scambi capillari, poiché le proteine non attraversano facilmente la barriera endoteliale in condizioni fisiologiche.

ICF contiene circa il doppio di osmoliti del ECF e quindi 2 volte H2O Cristalloidi

Soluzioni isotoniche •soluzione fisiologica o salina (NaCl 0,9%) •Ringer •Ringer lattato

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•Soluzioni ipotoniche •soluzione salina NaCl 0.45% •Soluzioni ipertoniche •sol. salina ipertonica (HS) Colloidi •Albumina (5%, 20%, 25%) •Destrano 40 e 70 •Gelatine (Emagel) Soluzioni glucosate •Soluzione glucosata al 5%, 10%, 20%, 30% (ci sono anche fialoidi al 33%) Soluzioni saline (NaCl) •Soluzioni saline ipotoniche, isotoniche o ipertoniche possono essere usate per correggere deficits di acqua e sodio (natriemia). •L’effetto della somministrazione di soluzioni saline è quello di espandere il compartimento interstiziale più che quello intravascolare. Il rischio dell’uso di dette soluzioni è soprattutto quello di ipercloremia e di acidosi metabolica. Anche se conveniente, la somministrazione di grossi volumi di soluzione salina deve essere evitata. •Piccoli volumi di soluzione ipertonica possono essere somministrate a pazienti ipovolemici per favorire il richiamo di acqua dalle cellule e migliorare quindi il quadro patologico. Non esistono prove che questo tipo di intervento sia migliore da un punto di vista terapeutico della somministrazione di colloidi. •Per ogni singolo paziente, prima di cominciare questo tipo di terapia reidratante va considerato la causa del deficit di acqua e Sali. Inoltre occorre tener presente le differenze tra iponatriemia /ipernatriemia acute e croniche. Soluzione di Ringer e Ringer lattato •Nella soluzione di Ringer, una quantità fisiologica di calcio (2.5 mmol/l) e di potassio (4.5 mmol/l) è aggiunta ad una soluzione salina. La soluzione di Ringer non presenta alcun vantaggio rispetto alla soluzione salina Il beneficio terapeutico della presenza del lattato (e quindi di un sistema tampone) non è mai stato dimostrato •La presenza di ioni calcio può determinare la formazione di complessi con alcuni farmaci sempre somministrati per e.v. e quindi una diminuita biodisponibilità degli stessi.

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Ceftriaxone iniettabile (Rocephin) •CONTROINDICAZIONI, AVVERTENZE, PRECAUZIONI, REAZIONI AVVERSE e DOSI E SOMMINISTRAZIONE •Le revisioni si basano su nuove informazioni riguardanti il rischio potenziale associato ad un uso concomitante di ceftriaxone e calcio, soluzioni contenenti calcio o prodotti analoghi. Sono stati riportati casi di reazioni fatali con precipitati di calcio-ceftriaxone nei polmoni e nei reni in neonati, sia prematuri che nati a termine. I neonati con iperbilirubinemia, specie se prematuri, non dovrebbero essere trattati con ceftriaxone. Il farmaco non andrebbe mischiato o somministrato simultaneamente a prodotti contenenti calcio, anche se per vie endovenose differenti. Inoltre, i prodotti contenenti calcio non dovrebbero essere somministrati al paziente se non a 48 ore di distanza dall'ultima somministrazione di ceftriaxone. La somministrazione di soluzione salina normale espande solo la ECF. Solo il 20% rimane nello spazio vascolare.

La somministrazione di soluzione salina ipertonica ritira acqua dalle cellule ed espande il ECF, compreso lo spazio vascolare.

  224

La somministrazione di soluzione salina ipotonica espande tutti i comparti, in un piccolo importo

  225

Soluzioni colloidali •I colloidi sono macromolecole sospese in soluzioni elettrolitiche. In condizioni fisiologiche, queste macromolecole non possono oltrepassare la barriera costituita dalle cellule endoteliali tra letto vasale e spazi pericellulari come può avvenire per i soluti contenuti nelle soluzioni cristalloidi. Queste soluzioni tendono ad aumentare la pressione colloido-osmotica del plasma e quindi tendono ad espandere il volume (o spazio) vasale. Per questo motivo sono largamente usate nel trattamento di pazienti con shock settico o emorragico per ripristinare la quantità di liquidi intravascolari. Le soluzioni contenenti particelle più piccole esercitano nel breve periodo una maggior pressione oncotica di quelle contenenti particelle a maggior dimensione. Albumina •Anche l’albumina è un colloide (proteina a peso molecolare intorno ai 69000 Da.) E’ responsabile del 75% della pressione oncotica del plasma. L’albumina allo 5% è una soluzione di 50g di albumina in 1 l di soluzione salina ed ha una pressione oncotica simile a quella del plasma (25 mmHg). La maggior parte dell’albumina somministrata per via endovenosa rimane confinata nello spazio intravasale.. •Una soluzione di albumina allo 25% ha una pressione colloido-osmotica di 100 mmHg ed espande lo spazio vascolare di 3–5volte del volume infuso a spese dello spazio interstiziale e del volume intracellulare richiamando acqua ed elettroliti dallo spazio interstiziale ed intracellulare. •Ci sono alcune complicanze con l’uso di albumina. Similmente ad altri derivati del sangue, può indurre reazione trasfusionali. L’albumina chela con legami deboli lo ione calcio e può quindi indurre cardiodepressione e possibili stati di ipocoagulabilità. E’ inoltre estremamente costosa. •Anche tenendo conto dei possibili benefici di questo tipo di terapia infusionale, l’albumina non va somministrata nei pazienti in shock settico anche perché non esistono evidenze di efficacia •L’uso terapeutico di soluzioni di albumina è essenzialmente riservato ai pazienti con cirrosi epatica, con ascite e sindrome nefrotica con resistenza ai diuretici e n ella plasmaferesi. •Lo somministrazione contemporanea di albumina e diuretici dell’ansa è efficace nelle sindromi nefrotiche, probabilmente per le modificazioni emodinamiche a livello plasmatico ed ad una riduzione del volume di distribuzione dei diuretici stessi con un aumento della concentrazione degli stessi a livello del tubulo renale. La somministrazione di una soluzione colloidale, espande solo lo spazio vascolare.

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Soluzioni glucosate al 5% •In un soggetto in cui l’insulina è secreta normalmente e la sua funzionalità non è alterata, il glucosio è rapidamente assorbito dalle cellule e metabolizzato. Ciò significa che la somministrazione di soluzioni glucosate è equivalente alla somministrazione di acqua. La quantità infusa si distribuirà in un rapporto di 1:2 nei liquidi extracellulari (ECF) ed in quelli intracellulari (ICF). •Le soluzioni glucosate non sono efficaci per espandere il volume intravascolare e non devono essere usate a tale scopo. L’indicazione primaria per l’uso di soluzioni glucosate è la correzione di carenze di acqua e correzione della ipernatriemia. •Soluzioni contenente glucosio più concentrato (10, 20 e 40%) possono essere impiegate per aumentare l’apporto calorico e sono generalmente usate per trattare pazienti diabetici in stato di ipoglicemia. La somministrazione di soluzione glucosata al 5% espande tutti i compartimenti

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Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

FisiologicaSalina 0.9%

Disordini elettrolitici, espansione e

mantenimento volume plasma

- - Edemi periferici, edema polmonare,

acidosi ipercloremica

Ringer Mantenimento volume plasma

Disordini elettrolitici

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue

infuso Ringer

Lattato/acetatoDisordini elettrolitici con lieve o moderata acidosi metabolica

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue infuso, iperlattatemia

Glucosata 5%e 10%

Ipernatriemia, ipoglicemia,

insufficiente apporto calorico

- - Iponatriemia, iperglicemia, edema

Glucosata in salina

Ipernatriemia, stati iperosmotici

- - Disordini elettrolitici

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Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

Poligeline Espansione del volume plasmatico

3-5 h <3h Coagulazione sangue infuso,

reazioni allergiche, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

Idrossi-amidi 6%

Espansione del volume plasmatico

24-48 h <36h Ipocoagulazione per diluizione,

soppressione sintesi albumina, stati

edematosi, reazioni allergiche

Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

Albumina 5 %

Paracentesi nelle cirrosi epatiche,

plasmaferesi, sindrome nefrosica

24-48 h <36h Reazioni allergiche tipo trasfusionale

ipocoagulazione per diluizione,

ipocalcemia (calcio libero*), legame

farmaci*, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

Destrano(p.m.70.000)

Espansione del volume plasmatico

6-8 h <24h Reazioni allergiche ipocoagulazione per

diluizione, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

* L'albumina chela lo ione calcio e ne riduce la frazione libera nel plasma. Lo stesso avviene con molti farmaci, che legati all'albumina non possono distribuirsi nei vari comparti dell'organismo seguendo le normali cinetiche.

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FARMACOLOGIA E SHOCK

SHOCK IPOVOLEMICO

•Mild (<20% Blood Volume): Cool extremities Increased capillary refill time Diaphoresis Collapsed veins Anxiety •Moderate (20-40% Blood Volume): Same, plus: Tachycardia Tachypnea Oliguria Postural changes •Severe (>40% Blood Volume): Same, plus: Hemodynamic instability Marked tachycardia Hypotension Mental status deterioration (coma) Perdita della massa eritrocitaria e del plasma a causa di emorragia. Perdita del solo volume plasmatico dovuto a sequestro extravascolare,da perdite gastrointestinali,urinarie o dalla pespiratio insensibilis.I segni ed i sintomi dello shock ipovolemico non emorragico sono gli stessi dello shock emorragico anche se possono avere una manifestazione più insidiosa. La risposta all'ipovolemia: il mantenimento della perfusione al cervello ed al cuore, l'aumento dell'attività simpatica,iperventilazione,collasso della capacitanza venosa,rilascio degli ormoni dello stress e l'espansione del volume intravascolare attraverso il reclutamento dei fluidi interstiziale ed intercellulare ed infine la riduzione del prodotto urinario. Per il ripristino del volume si inizia con una rapida infusione di soluzione salina isotonica o una soluzione salina bilanciata come il Ringer Lattato attraverso un accesso venoso di grosso calibro.Non sono stati dimostrati benefici ulteriori dati dall'utilizzo di colloidi.I normali parametri emodinamici dovrebbero essere ripristinati con 2 fino a 3 Litri in 10 fino a 30 minuti.Se l'instabilità emodinamica persevera significa che ci sono significative perdite di sangue o plasma.Se continua la perdita di sangue con valori di concentrazione emoglobinica a 100g/L (10g/L) si dovrebbe iniziare la trasfusione ,preferibilmente con sangue intero compatibile al pz.con prove crociate.In estrema emergenza si può utilizzare emazie concentrate del tipo specifico o 0 negative.In presenza di severa e/o prolungata ipovolemia è indicato il supporto inotropico con dopamina o dobutamina.

  230

SHOCK TRAUMATICO

Lo shock conseguente ad un trauma ,in larga misura,è dovuto a ipovolemia.Comunque,sebbene l'emorragia possa essere controllata, il pz può continuare a perdere il volume plasmatico dal compartimento intestiziale dei tessuti feriti.Questa perdita di fluidi può essere favorita anche dalla risposta infiammatoria indotta dalle lesioni che comporta una disfunzione del microcircolo e che può provocare una lesione secondaria dei tessuti,una maldistribuzione del flusso sanguigno intensificando l'ischemia e che può portare alla MOF. Lo shock può essere anche indotto da trauma al cuore,al petto o alla testa. Per esempio il tamponamento cardiaco o il pneumotorace impediscono il riempimento ventricolare, mentre la contusione miocardica deprime la contrattilità.

SHOCK CARDIOGENO INTRINSECO Questa forma di shock è causata dal fallimento ,spesso nascosto,dell'attività di pompa del cuore.Usualmente sovviene come complicazione di un IMA,ma può essere notato anche in pz.con severe bradi-tachiaritmie,con malattie valvolari e nello stadio terminale dello scompenso cardiaco dovuto a malattia ischemica o a cardiomiopatia dilatativa. E' caratterizzato da una bassa gittata cardiaca,da una diminuita perfusione periferica,da congestione polmonare e dall'elevazione delle resistenze vascolari e della pressione vascolare polmonare. Per tutte le forme di shock cardiogeno il precarico, il postcaricoe la contrattilità possono essere modicati.L'obbiettivo consiste nell'aumentare la contrattilità senza aumentare in modo significativo la Frequenza. La Dopamina e la Noraepinefrina (noradrenalina) constano entrambe di proprietà inotropiche e vasocostrittrici. La stimolazione adrenergica

Catecolamine e recettori adrenergici

• Adrenalina• α1 ++• α2 ++• β1 +++• β2 +++• β3 +

• Noradrenalina• α1 +++• α2 ++• β1 ++• β2 +• β3 +++

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Alcuni effetti delle catecolamine • Recettori β-adrenergiciCuore (β1 e β2)Aumento frequenza, contrattilità

e velocità di conduzioneRene ap. jux.-glom. (β1)Aumento reninaBronchi (β2)BroncodilatazioneMuscolatura liscia vasale (β2)Rilasciamento m. scheletrici,

renali, coronarie,

• Recettori α-adrenergiciMuscolatura liscia vasaleVasocostrazione arteriole,

vene α1Piastrine α2Aggregazione

La Dopamina La dopamina può attivare i recettori α e β. Per esempio,a dosi più elevate può causare vasocostrizione attivando i recettori α, mentre a dosi più basse stimola i recettori β. Inoltre, i recettori D si trovano nel letto vascolare mesenterico e in quello renale, dove il legame con la dopamina produce vasodilatazione.

Catecolamina: affinità sui recettori Dopaminergici >> βAR>>α-AR A basse dosi (2µg/kg/min) attiva recettori D, che sono particolarmente importanti nella

vasodilatazione del distretto mesenterico e renale. Recettori D sono anche presenti a livello coronarico e cerebrale.

A dosi maggiori attiva anche i recettori βAR (5-10 µg/kg/min) --> effetto inotropo positivo A dosi massimali attiva anche i recettori α-AR (10-15 µg/kg/min) --> vasocostrizione ed

aumento delle resistenze sistemiche. Somministrazione per e.v. Effetto collaterale: tachicardia

Quindi la dopamina è il farmaco di scelta nello shock, fa aumentare la pressione sanguigna e provoca un aumento della perfusione nei distretti renale e splancnico. Dobutamina

La dobutamina è un agonista βAR somministrata per e.v. alla dose di 2-3 µg/kg/min: effetto inotropo positivo (fino a 7 µg/kg/min). Oltre i 10 µg/kg/min aumenta anche la frequenza. Il farmaco fa aumentare la gittata cardiaca e non la frequenza, quindi non accresce in modo rilevante il fabbisogno di ossigeno del miocardio.

La somministrazione per e.v. permette la titolazione degli effetti della dobutamina direttamente sul paziente

Gli effetti collaterali sono essenzialmente tachicardia ed aritmie che richiedono un riaggiustamento del dosaggio

  232

Effetti sulla frequenza

I numeri nel grafico si riferiscono alla dose in µg/kg/min

Effetti sulla pressione di perfusione a livello polmonare

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Resistente sistemiche totali

  234

SHOCK SETTICO E' la risposta sistemica ad una severa infezione. Sovviene molto frequentemente in pz anziani e nell'immunodepressi ed in coloro che hanno subito una procedura invasiva in cui è avvenuta una contaminazione batterica.Le infezioni del polmone,dell'addome o del tratto urinario sono le più comuni cause e ,approssivamente la metà dei pz.presentano una batteremia. Gram- e Gram+,virus,funghi,rickettie e protozoi sono ben documentati nel produrre il quadro clinico dello shock settico ,ma la risposta sistemica dell'organismo generalmente è indipendente dal tipo di patogeno specifico che lo ha invaso. Le evidenze cliniche dello shock settico sono la conseguenza combinata tra il decadimento metabolico e circolatorio condotto dall'infezione sistemica e dal rilascio di componenti tossici da parte dei patogeni.Ad esempio l'endotossina prodotta dai Gram- oppure le esotossine e le enterotossine dei Gram+.Le tossine organiche portano al rilascio di citochine,incluse l'IL-1(il famoso pirogeno endogeno....che agisce sul centro regolatore talamico e fa venire il febbrone....ricordate amici?Lido docet)il TNF-alfa e dai tessuti: i macrofagi.Inoltre sia il Fattore Tissutale che la deposizione di Fibrina aumentano per cui si può sviluppare la Coagulazione intravascolare disseminata CID.E'stimolata la forma delle Nitrossido sintetasi e viene rilasciato l'Ossido Nitrico,un potente vasodilatatore (ndr.Luis Ignarro-premio nobel 1997 è riuscito a sintetizzarlo e a farne popodimeno che il viagra....)I cambiamenti emodinamici caratterizzano lo shock settico in 2 caratteristiche forme:precoce o iperdinamico e tardivo o ipodinamico. Risposta iperdinamica Nello shock iperdinamico è presente tachicardia,la gittata è normale,le resistenze vascolari sono ridotte mentre la resistenza vascolare polmonare è elevata.Di solito le estremità sono calde.Comunque è presente vasocostrizione splacnica con riduzione del flusso viscerale.La capacità venosa è aumentata per cui abbiamo una riduzione del ritorno venoso.La portata cardiaca inizia ad essere oltre i limiti normali. La contrattilità miocardica è depressa nello s.settico a causa del rilascio di mediatori come il NO,e/o TNF.Inoltre i mediatori della flogosi aumentano la permeabilità capillare contribuendo alla perdita del volume intravascolare. Al contrario di altri tipi di shock,nello s.settico l'ossigenazione può essere elevata mentre l'estrazione di ossigeno è ridotta dovuta alla maldistribuzione della perfusione nel microcircolo e dalla inefficiente utilizzazione. In questa situazione la presenza di una saturazione vascolare mista normale non è indicativa di una adeguata perfusione periferica sebbene anche la gittata sia elevata,e non è capace di venire incontro alle necessità metaboliche totali.La tossicità degli agenti infettanti e dei loro prodotti ed la conseguente disfunzione metabolica portano ad un deterioramento cellulare progressivo e alla disfunzione d'organo. Le più comuni complicanze sono la sindrome acuta da distress respiratorio,trombocitopenia e neutropenia.

  235

Risposta ipodinamica Nel progredire dello s.settico sovviene vasocostrizione e riduzione della gittata cardiaca.Di solito il pz.inizia ad essere marcatamente tachipnoico,febbrile,diaforetico e obnubilatocon le estremità fredde e cianotiche. Si sviluppano oliguria,insufficienza renale ed ipotermia. Ci può essere un aumento di Lattato nel siero.

L'eccessiva produzione di mediatori della flogosi durante la sepsi Vari stimoli possono attivare differenti tipi di cellule e di proteine del plasma,come anche i sistemi di coagulazione e del complemento,portando ad una eccessiva produzione di citochine pro-infiammatorie,chemochine, l'aumento dell'adesione di molecole alle cellule endoteliali ed ai polimorfonucleati. I monociti , i polimorfonucleati ed altre cellule fagocitarie rilasciano una grande quantità di enzimi granulari e ROS (radicali dell'ossigeno)in risposta allo stimolo originato nella fase precoce (iperreattiva)dello s.settico.Come risposta a questa eccessiva produzione di mediatori pro-infiammatori aumenta la permeabilità vascolare,avviene il danno d'organo e dei tessuti e le funzioni immunodifensive difettano incrementando nella fase tardiva la suscettibilità alle infezioni con paralisi del sistema immunitario. Tutto ciò porta a CID.

  236

Schema per la prevenzione ed il trattamento della sepsi Prima che la sepsi si sviluppi l'aumento dei meccanismi di difesa offrono le migliori opportunità per la protezione.Comunque ,se le difese dell'ospiste sono deficitarie una breve somministrazione di agenti inibitori dei mediatori proinfiammatori (glucocorticoidi?)possono aiutare a bloccare una possibile MOF.La SIRS è la sindrome da risposta infiammatoria sistemica. Le più alte priorità sono l'espansione aggressiva con soluzioni cristalloidi del letto capillare polmonare fino a portare la pressione in questo distretto di 15 mmHg circa ed la somministrazione di O2 frequentemente utilizzando la ventilazione

meccanica. In presenza di shock settico ipodinamico, per aumentare la gittata cardiaca può essere utile un supporto inotropico con DOPAMINA o NORADRENALINA se è presente ipotensione o con DOBUTAMINA se la pressione arteriosa è normale. La somministrazione antibiotica dovrebbe essere effettuata :appropriata a coltura o su base empirica. Per il controllo dell'infezione potrebbero anche essere necessari l'intervento chirurgico ed il drenaggio.

  237

R. P. Dellinger, Critical Care Medicine 2003; 31(3):946-955

Changes in septic shock mortality (1958-2002)

  238

  239

- A, stato normale - B,nello shock settico il ritorno venoso in ventricolo sx è ridotto dovuto alla combinazione della perdita capillare,dell'aumentata capacitanza venosa ed alla aumentata resistenza vascolare polmonare.L'intero volume è ulteriormente compromesso a causa della ridotta contrattilità dei ventricoli dx e sx. La tachicardia e l'aumentata compliance ventricolare sx serve da contromisura per combattere la bassa gittata ed in seguito ad aumentare il precarico ventricolare sx.Comunque ,la gittata rimane da bassa a normale. Infine, una diminuzione della resistenza arteriolare permette un alto volume ad ogni contrazione ed il riempimento ventricolare sx,ma anche un potenziale per creare una severa ipotensione nonostante l'adeguato riempimento ventricolare sx. - C, un'infusione aggressiva (la fluid resuscitation)compensa la perdita capillare,aumenta la capacitanza venosa ed aumenta la resistenza vascolare polmonare ristabilendo un adeguato ritorno del sangue in ventricolo sx. Diminuisce la resistenza arteriolare,la tachicardia,e aumenta la compliance del

ventricolo sx favorendo una frazione di eiezione ridotta. La frazione di eiezione aumenta quando il riempimento del ventricolo sx aumenta. Il risultato netto consiste che ,dopo un adeguato volume di resuscitazione (amen),molti pz. con grave sepsi ,avranno una alta gittata cardiaca e uno stato di bassa resistenza vascolare. VR ritorno venoso RA atrio dx LA ,atrio sx LV ventricolo sx AO aorta BLOOd flow (cardiac output) portata cardiaca

  240

  241

SHOCK ANAFILATTICO

• Reazioni allergiche: • non dosi-dipendenti, ma derivanti da una precedente "sensibilizzazione" ad un agente

chimico (anche strutture simili). Una molecola esogena (aptene) combinandosi ad una proteina forma un complesso antigenico. L'antigene induce la sintesi di anticorpi.

• Reazioni allergiche tipo I (immediate): IgE mediate • Mastociti e basofili: istamina, prostaglandine, leucotrieni • vasodilatazione, edema, risposta infiammatoria • tratto gastrointestinale, orticaria e dermatite atopica, edema della glottide e

broncospasmo, sistema vascolare (shock anafilattico). • Antagonisti H1: • 1° generazione : Prometamina, Difenidramina • 2° generazione : Loratadina, fexofenadina • ! controllano edema e prurito, ma hanno pochi effetti su ipotensione e broncospasmo! • Agonisti adrenergici: adrenalina • Antiasmatici: teofillina (aminofillina) • Corticosteroidi: idrocortisone

Bioactive mediators by IgE-dependent activation of mast cells

  242

TOSSICITA’ E INTOSSICAZIONI

Tossicità Capacità di un agente chimico di causare un danno ad un organismo vivente In quantità eccessive anche le molecole più innocue possono diventare “veleni”

Intossicazione

Malattia acuta o cronica indotta per interazione di una molecola esogena (xenobiotico) con bersagli biologici e dipendente dalla dose “sovradosaggio”.

I meccanismi “bersaglio” in seguito a questa interazione sono così distorti o alterati in senso negativo con compromissione della sopravvivenza cellulare stessa

“La dose fa il veleno”

NOEL = no observable effect level

1 10 100 1000 10000

0

25

50

75

100

NOEL

Effe

tto to

ssic

o %

Dose (..../L)

Per intossicazione si intende lo sviluppo di eventi avversi correlati linearmente con il dosaggio dopo esposizione ad uno xenobiotico (xenobiotico = molecole esogene).

Intossicazione acuta = intossicazione che si ottiene per una esposizione singola o multipla all'agente chimico nell'arco di 1-2 giorni

Intossicazione cronica = intossicazione che si ottiene per esposizione continuata all'agente chimico nell'arco di molti giorni (settimane, mesi, anni, decenni)

Per reazione idiosincrasica ad un farmaco (xenobiotico) si intende una reazione avversa non attesa, non dose-dipendente, spesso su base genetica che si manifesta alla prima esposizione della molecola.

  243

Per reazione allergica (fino allo shock anafilattico) si intende una reazione avversa dovuta all’interazione antigene-anticorpo, indipendente dalla dose, che si manifesta dopo una “sensibilizzazione alla molecola xenobiotica La dose tossica di una molecola è una variabile individuale e dipende da:

determinanti genetiche ed immodificabili (metabolizzatori rapidi o lenti di molecole per varianti genetiche; sesso, età);

da variabili acquisite (es. induzione o inibizione di alcuni enzimi della via metabolica del tossico, tolleranza recettoriale per esposizioni ripetute).

Malattie epatiche e renali, induzione degli enzimi microsomiali

Ogni sostanzaCONDIZIONIFISIOPATOLOGICHE

Differenze tossicocinetiche

Ogni sostanza estraneaETA’

Metabolismo sesso-dipendente

Alcool etilicoSESSO

Metabolismo e recettoriAtropinaSPECIE

Attività delle pseudocolinesterasi

Attività delle N-acetiltransferasi

Attività delle idrossilasi

Succinilcolina, atracuriumIsoniazide

Difenilidantoina

GENETICI

Fattori relativi all’individuo

CLASSIFICAZIONE DELLE SOSTANZE TOSSICHE IN CATEGORIE CORRELATE ALLA

LORO TOSSICITA’

> 15 g kg-1atossiche1

5-15 g kg-1leggermente tossiche2

0,5-5 g kg-1moderatamente tossiche

3

50-500 mg kg-1molto tossiche4

5-50 mg kg-1altamente tossiche5

< 5 mg kg-1supertossiche6

PROBABILE DL IN UN UOMO DI

70 Kg

TERMINOLOGIA CORRENTE

INDICE TOSSICITA’

  244

Dose letale 50%

Si definisce DL50 (dose letale 50%) di una qualsiasi molecola esogena (xenobiotico) la dose capace di indurre la morte nel 50% di individui della stessa specie a cui detta dose è somministrata

“La dose fa il veleno”

1E-10 1E-9 1E-8 1E-7 1E-6

0

25

50

75

100

125 Effetto terapeutico Effetto tossico

% S

ogge

tti tr

atta

ti

Farmaco [Log dose g l-1]

“La dose fa il veleno”

1E-10 1E-9 1E-8 1E-7 1E-6

0

25

50

75

100 Effetto terapeutico Effetto tossico

% S

ogge

tti tr

atta

ti

Farmaco [Log dose g l-1]

  245

Sicurezza di un farmaco •Si definisce indice terapeutico di un farmaco il rapporto tra dose tossica 50% (TD50 *) e dose efficace 50% (ED50) •Un buon indice terapeutico dovrebbe essere > di 10 (TD50 >> > ED50) •La finestra terapeutica è l’intervallo di [C] nel quale si ottiene un buon risultato terapeutico senza che si manifestino effetti collaterali •*dose letale 50% (DL50)

Lipoperossidazioneda radicali Ossigeno

(ROS)

Lipidi di membrana

DNA-RNA (danno acuto al materiale

genetico)

Proteine recettoriali (Recettori GABAergici,Colinergici, Adrenergici, Serotoninergici,

Peptidergici, Dopaminergici)

Proteine di struttura (Actina G e F, Emoglobina, Mioglobina)

Proteine enzimi (Acetilcolinesterasi,Monoamminossidasi,Citocromossidasi)

Acidi nucleiciProteinePossibili bersagli di tossicità

“La dose fa il veleno”. L’intossicazione può essere locale (pelle, occhi,mucose orali, polmoni) o sistemica a secondo

delle caratteristiche chimico-fisiche dello xenobiotico, al suo meccanismo d’azione, alla via di esposizione.

La severità e la reversibilità di una intossicazione dipende dalla funzionalità dell’organo e sistema bersaglio e varia in funzione dell’età, del sesso, delle varianti genetiche, di malattie preesistenti.

  246

Attività del Centro Anti Veleni(Firenze)

Causa Intervento 1998 2002• Informazioni 155 266• Intossicazioni Accertate 2.062 2.274

Totale Consulenze 2.217 2.540

Provenienza delle Richieste 1998 2002• Privati 1.123 1005• Ospedali 1.094 1269

Epidemiologia

La maggior parte delle intossicazioni acute sono accidentali (e spesso non richiedono il ricovero); avvengono nelle abitazioni e coinvolgono bambini al di sotto dei 6 anni.

La mortalità è intorno allo 0.5% Le intossicazioni a scopo suicida sono generalmente le più gravi e spesso mortali (1-2%). Il maggior numero di decessi per intossicazione è dovuto all’avvelenamento da CO, ma poichè

molti soggetti sono già deceduti al ritrovamento, il loro numero non è compreso nelle statistiche dei reparti di tossicologia.

L’esposizione al tossico avviene per ingestione (~70%); per contatto diretto cutaneo o oculare (~15%); per inalazione (~5%) o per iniezione parenterale (10%)

Attività del Centro Anti Veleni(Firenze)

Eziologia delle Intossicazioni Accertate 1998 2002

• Prodotti Industriali 230 78• Antiparassitari 71 113• Prodotti di Uso Domestico 492 750• Cosmetici e Igiene Personale 98 112• Droghe e Sostanze d'Abuso 67 45• Farmaci 726 743• Veleni Animali 50 73 • Veleni Vegetali 198 155 • Altro 130 205• Totale 2.062 2.274

  247

DEMOGRAFIA DELLE INTOSSICAZIONI ACCERTATE

2002 (%)

• MASCHI 1052 (46.3)• FEMMINE 1141 (50.2)• GRUPPI 73 (3.2)• ANIMALI 5 (0.2)• IGNOTO 3 (0.1)

• TOTALE 2274

DEMOGRAFIA DELLE INTOSSICAZIONI ACCERTATE

CLASSI DI ETA'• < 1 100 (4.4)

• 1 - 4 719 (31.6)

• 5 - 9 130 (6.1)

• 10 - 14 42 (1.8)

• 15 - 19 71 (3.2)

• 20 - 49 664 (29.2)

• 50 - 69 261 (11.5)

• > 70 179 (7.9)

• NON RILEVATA 54 (2.3)

TOTALE 2274

DEMOGRAFIA DELLE INTOSSICAZIONI ACCERTATE

• LUOGO DELLE INTOSSICAZIONI

• 2002 %

• ABITAZIONE 2064 (90.8)

• LUOGO DI LAVORO 70 (3.1)

• COLLETTIVITA' 55 (2.4)

• ISTITUZIONI 12 (0.5)

• LUOGHI PUBBLICI CHIUSI 9 (0.4)

• LUOGHI PUBBLICI APERTI 57 (2.5)

• ALTRO 7 (0.3)

• TOTALE 2274

  248

DEMOGRAFIA DELLE INTOSSICAZIONI ACCERTATE

• CIRCOSTANZE DELLE INTOSSICAZIONI2002 %

• ACCIDENTALE 1842 (81)•• DELIBERATA 319 (14)

• EFFETTI INDESIDERATI DI FARMACI 94 (4.1)

• NON SPECIFICATE 19 (0.8)

• TOTALE 2274

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni

Acute (U.O.Tox Careggi)

• Cause 1998 2002Veleni Animali 3 13Veleni Vegetali 90 50Farmacoallergie 21 39Altre Allergie 3 17 Sostanze Organiche ed Inorganiche 522 645Farmaci 494 404Sindromi Astinenziali da Oppioidi 366 160Sindromi Astinenziali da Alcool 18 29Patologie Oppioidi Correlate 45 3Rientri dopo Trasferimento in altro Reparto 14 0Diagnosi non Accertata per Partenza Volontaria 7 0Psicosi Endogene 6 7Osservazione Tossicologica Negativa 10 32

• Totale 1599 1415

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni Acute (U.O.Tox Careggi)

Intossicazioni da Veleni Animali• Cause 1998 2002• Morsi di Rettile - 4• Punture di Insetto 3 9• Totale 3 13

Intossicazioni da Veleni Vegetali• Cause 1998 2002• Funghi: Sindromi a Breve Incubazione 75 39• Funghi: Sindromi a Lunga Incubazione 15 11• Altre Tossine Vegetali - 0• Totale 90 50

  249

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni Acute (U.O.Tox Careggi)

Intossicazioni da Veleni Organici• Cause 1998 2002• Tricloroetilene 4 4• Petrolio e Derivati 8 5• Alcool Etilico 413 551• Gas Metano 5 1• Gas Propano 1 0 • Insetticidi / Erbicidi 4 5• Ossido di Carbonio 27 25• Prodotti Domestici 8 7• Metanolo 1 1• Fumi e/o Vapori 9 21

Totale 480 620

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni Acute (U.O.Tox Careggi)

Intossicazioni Acute da Farmaci• Cause 1998 2002• Allucinogeni 30 44• Analgesici / Antiinfiammatori 12 18• Oppioidi 111 46• Benzodiazepine 122 76• Antidepressivi 14 22• Fenotiazine 4 2• Barbiturici 18 7• Psicosi Farmaco-indotte 18 16• Alcool + Neurodeprimenti 27 35• Farmaci Psicotropi Vari da Soli o in Associazione 92 96• Farmaci Vari 35 35• Effetti Indesiderati da Farmaci 11 11

Totale 494 404

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni Croniche (U.O.Tox Careggi)

• Cause 1998 2002• Tossicomania da Oppioidi 121 96• Etilismo Cronico 198 201• Intossicazioni Croniche da Farmaci 39 39• Varie 2 2• Totale 360 338

  250

Diagnosi Anamnesi Esame clinico Esami di laboratorio di routine e tossicologici Decorso clinico

Esame clinico

Occhi •miosi: oppioidi, agenti colinergici (organofosforici e carbamati), nel coma profondo •midriasi: amfetamine, cocaina e LSD, belladonna, atropina e farmaci antimuscarinici •nistagmo:alcool, barbiturici e altri sedativi ipnotici

Bocca •ustioni: ingestione di caustici •abbondante salivazione: agenti colinergici (organofosforici e carbamati), •odore di alcool , mandorle amare ect.

Cute •calda e secca: belladonna, atropina e farmaci antimuscarinici •abbondante sudorazione: agenti colinergici (organofosforici e carbamati), •cianosi: ipossiemia, metaemoglobinemia •ittero: paracetamolo, amanitina

Addome •ileo paralitico: oppioidi •crampi e diarrea: agenti colinergici (organofosforici e carbamati), funghi resinoidi

SNC •flaccidità e riflessi assenti: coma da oppioidi,altri sedativi-ipnotici •nistagmo e atassia: alcool, barbiturici, altri sedativi-ipnotici

Respirazione •Tachipnea: amfetamine, salicilati, CO •Bradipnea: oppioidi

Temperatura corporea •Ipertermia: salicilati, farmaci che inducono convulsioni, nei soggetti predisposti anestetici generali in associazione a miorilassanti •Ipotermia:oppioidi, sedativi-ipnotici, alcool

  251

Elettrocardiogramma •Bradicardia e blocco atrioventricolare (AV): agonisti �-adrenergici, antiaritmici, bloccanti dei canali del calcio (verapamil, diltiazem), agenti colinergici (carbamati e organofosforici), digossina ed altri digitalici cardioattivi, litio, magnesio, ADT. •Prolungamento dell’intervallo QRS- e QT: alcuni anestetici locali ed altri antiaritmici. •Tachiaritmie ventricolari: digossina ed altri digitalici cardioattivi, simpaticomimetici ed agenti che causano iperkaliemia o potenziano gli effetti delle catecolamine endogene (e.g., cloralio idrato, idrocarburi alifatici e alogenati).

Pressione arteriosa •Ipertensione: amfetamine, cocaina, nicotina, farmaci antimuscarinici •Ipotensione: oppioidi, sedativi-ipnotici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ADT, teofillina. Come muore il paziente intossicato?

Depressione S.N.C. - L'intossicazione si manifesta con depressione e coma. La morte spesso per ostruzione delle vie respiratorie o depressione respiratoria (Oppioidi, barbiturici, benzodiazepine, alcool, farmaci sedativi-ipnotici)

Interferenza con la funzione cardiovascolare - L'intossicazione si manifesta con ipotensione, ipovolemia, collasso periferico, bradi-tachiaritmia, ipotermia. La morte spesso per aritmie letali (anfetamine, cocaina, ADT, digitalici, teofillina)

Ipossia per interferenza nel trasporto di O2- L'intossicazione si manifesta con tachicardia, ipotensione, acidosi lattica. La morte avviene per ipossia tissutale e cellulare, ischemia cerebrale, aritmie (cianuro, monossidi di carbonio)

Convulsivanti - Ipertermia, acidosi lattica, lesioni muscolari, insufficienza renale, iperkaliemia, blocco respiratorio (stricnina, idrocarburi clorurati, ADT, cocaina, isoniazide)

Controllo convulsioni, correzione acidosi metabolica, ipertermia

Antidepressivi (doxepina, amitriptilina, ecc

Midriasi, tachicardia, cute calda e secca, coma, ECG alterato, convulsioni

Sostegno alla respirazione, atropina, pralidossima

Colinomimetici (insetticidi)

Convulsioni, miosi, bradicardia, fascicolazioni, crampi addominali, diarrea, salivazione, sudorazione

Sostegno alla respirazione, naloxone ripetuto più volte

Oppioidi Letargia, coma, tono muscolare flaccido, miosi con pupille puntiformi, ridotta peristalsi e borborigmi

Interventi chiave in alcune sindromi tossiche acute

  252

Principi generali del trattamento delle intossicazioni acute da agenti chimici

Rianimazione e stabilizzazione delle funzioni vitali Diagnosi Clinica Chimica Rimozione del tossico non assorbito Decontaminazione Induzione del vomito o lavanda gastrica Absorbimento chimico Catartici

Fondamenti del trattamento delle intossicazioni acute e croniche

Misure terapeutiche "di supporto" •Mantenere pervie le vie respiratorie •Ossigenazione/Ventilazione •Supporto emodinamico •Trattamento farmacologico delle aritmie cardiache •Trattamento farmacologico delle crisi convulsive •Correzione della ipertermia o ipotermia •Correzione delle alterazioni metaboliche Prevenzione delle complicanze

Prevenzione ulteriore assorbimento di un tossico •Allontanamento del paziente dalla fonte del tossico •“Decontaminazione” gastrointestinale Induzione del vomito (sciroppo di ipecacuana)

Controllo ipertermia, fisostigmina

Antimuscarinici(scopolamina, atropina, Amanita muscaria e panterina)

Allucinazioni, delirio, coma, midriasi, tachicardia, ipertermia, cute calda e secca, ritenzione urinaria

Sostegno alla respirazione, flumazenil

Benzodiazepine Letargia, stato stuporoso, coma con miosi e ridotti rumori peristaltici, tono muscolare flaccido

Controllo convulsioni, ipertensione e ipertermia

Stimolanti SNC (anfetamine, cocaina, fenciclidina

Agitazione, psicosi, convulsioni, ipertensione, tachicardia, ipertermia, midriasi, cute calda ed umida

Interventi chiave in alcune sindromi tossiche acute

  253

Lavanda gastrica Carbone attivo (50 g in 500 ml p.o.) Catartici (Purganti salini) Paraffina liquida (come catartico e per tossici lipofili) Resine a scambio ionico (molecole con gruppi acide e metabolismo entero-epatico, digitale, ect.) Agenti chelanti (metalli pesanti) •“Decontaminazione” di altri siti di assorbimento Lavaggio occhi, cute, mucose

Aumento della velocità di eliminazione di un tossico Carbone attivo a dosi ripetute (50 g in 500 ml p.o.) Catartici (purganti salini) Resine a scambio ionico (molecole con metabolismo entero-epatico) Agenti chelanti (metalli pesanti) Diuresi forzata (diuretici osmotici o dell’ansa) con eventuale modificazione del pH urinario Attivatori del metabolismo (CYP450 induttori) Dialisi peritoneale Emodialisi Plasmaferesi Trasfusioni Ossigeno iperbarico

Somministrazione di antidoti specifici

Si definisce ANTIDOTO ogni mezzo capace di limitare l'intensità dell'effetto indesiderato di una sostanza fino ad annullarlo.

  254

Antagonista recettoriale specifico

-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

0

20

40

60

80

100Effetto tossico in presenza di antagonista

Effetto tossico

[C] s

ui re

cetto

ri (..

...)

Tempo (h)

Trattamento delle intossicazioni acute e croniche

Somministrazione di antagonisti recettorialispecifici

1E-11 1E-10 1E-9 1E-8 1E-7 1E-6

0

25

50

75

100

Antagonis1 Antagonis2 Antagonis3 Antagonis4

% E

ffetto

Antagonista [Log M]

Antagonista

Principi generali del trattamento delle intossicazioni acute da agenti chimici

Terapia Aumento della velocità del metabolismo e dell’eliminazione del tossico: induttori enzimatici,

catartici, diuretici (con eventuale modificazione del pH urinario) emodialisi, emoperfusione Uso di antidoti specifici Terapia sintomatica Prevenzione degli effetti ritardati e delle recidive

  255

“La dose fa il veleno”

NOEL = no observable effect level

1 10 100 1000 10000

0

25

50

75

100

NOEL

Effe

tto to

ssic

o %

Dose (..../L)

Time-course delle concentrazioni plasmatiche di uno xenobiotico in funzione della via di assunzione

0 5 10 15 20 25

0

20

40

60

80

EVOSInal.

[C] p

lasm

atic

a( µg

/ml)

Tempo (h)

Dose tossica

  256

Time-course delle concentrazioni plasmatiche di uno xenobiotico in funzione della via di assunzione

0 5 10 15 20 25

0

20

40

60

80

EVOSInal.

[C] p

lasm

atic

a( µg

/ml)

Tempo (h)

Dose tossica

Letargia, coma, tono muscolare flaccido, miosi con pupille puntiformi, ridotti rumori peristaltici

OppioidiSostegno alla respirazione, naloxoneripetuto più volte

Convulsioni, miosi, bradicardia, fascicolazioni, crampi addominali, diarrea, salivazione, sudorazione

Colinomimetici(insetticidi)

Sostegno alla respirazione, atropina, pralidossima

Midriasi, tachicardia, cute calda e secca, coma, ECG alterato, convulsioni

Antidepressivi (doxepina, amitriptilina, ecc

Controllo convulsioni, correzione acidosi metabolica, ipertermia

Interventi chiave in alcune sindromi tossiche acute

  257

Agitazione, psicosi, convulsioni, ipertensione, tachicardia, ipertermia, midriasi, cute calda ed umida

Stimolanti SNC (anfetamine, cocaina, fenciclidina

Controllo convulsioni, ipertensione e ipertermia

Letargia, stato stuporoso, coma con miosi e ridotti rumori peristaltici, tono muscolare flaccido

BenzodiazepineSostegno alla respirazione, flumazenil

Allucinazioni, delirio, coma, midriasi, tachicardia, ipertermia, cute calda e secca, ritenzione urinaria

Antimuscarinici (scopolamina, atropina, Amanita muscaria e panterina)

Controllo ipertermia, fisostigmina

Interventi chiave in alcune sindromi tossiche acute

  258

ANTIDOTI SPECIFICI

Antidoti: molecole che legano chimicamente un tossico •Anticorpi specifici (es. ab-digitale, siero anti-ofidico) •EDTA per metalli pesanti quali Pb2+, Cu2+, ecc., •Dimercaptopropanolo per As, ect.)

Anticorpi monoclonali antidigossina

Immnunoterapia in tossicologia • Anche gli antiveleni di serpenti (siero anti-ofidico) sono anticorpi e considerati antidoti

specifici Agenti chelanti

Antidoti usati per la detossificazione acuta da metalli pesanti che agiscono chimicamente con legame diretto al tossico METALLO + AGENTE CHELANTE ----> COMPLESSO CHIMICO (prodotto della chelazione)

  259

Antidoti che agiscono chimicamente: Chelanti

L'edetato calcico disodico (CaNa2EDTA) chela metalli pesanti con un legame esadentato, formando così un complesso facilmente eliminabile per via renale Piombo, Zinco, Nickel e Rame hanno una affinità per l’EDTA maggiore di quella del Ca2+

Arsina: Lewisite (2-clorovinildicloroarsina)

Composto alifatico dell'arsenico, liquido incolore con lieve odore di geranio

Agente fortemente irritante su cute e mucose. La lewisite è anche un veleno sistemico in quanto l'arsenico blocca la fosforilazione

ossidativa

m.c.l.: 6 ppm per 30 min

British Anti-Lewisite (BAL) British AntiBritish Anti--LewisiteLewisite (BAL) (BAL)

Sintomatologia intossicazione da lewisite

bolle cutanee, ustioni, tosse, laringospasmo, insufficienza resp, agitazione, convulsioni, coma, ipotensione, aritmie, danno epatorenale

rimuovere la vittima dall'ambiente contaminato, ventilazione ed ossigenoterapia irrigazione abbondante delle congiuntive, uso di lenti con anestetico locale Terapia: BAL , dose iniziale 5 mg/kg, dose di mantenimento 2,5 mg/kg ogni 8-12 ore; poi

ogni 12-24 nei giorni successivi, controllo parametri vitali

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Detossificazione enzimatica nell'intossicazione da cianuro Lo CN- si lega alle emoproteine tissutali (citocromossidasi mitocondriale), l'inibizione da

cianuro delle citocromossidasi conduce al blocco della catena respiratoria cellulare (anossia istotossica). L'antidoto in questa intossicazione è il NaNO2+Na2S2O3

Lo ione CN- si lega al Fe3+ della metaemoglobina. Il complesso ciano-metaemoglobina è dissociabile ed il CN- è eliminato dal rene come tiocianato, dopo l'intervento della solfotransferasi mitocondriale, enzima che catalizza lo spostamento dello zolfo dal tiosolfato al cianuro. Antidoti specifici

Antidoti: molecole che interferiscono sul metabolismo del tossico Antagonisti metabolici (cimetidina per paracetamolo, donatori di gruppi tiolici, penicillina G

per molecole con forte legame proteine plasmatiche, etanolo per metanolo, ect……)

INTOSSICAZIONI DA METANOLO

deprimente del SNC, acidosi metabolica, tossicità per la retina e SNC

La tossicità del metanolo è dovuta all’aldeide formica ed all’ac.formico che si formano dall’alcool ad opera di alcoldeidorgenasi e dell’aldeidedeidrogenasi, enzimi chiave per la visione dei colori e quindi molto presenti a livello retinico

Poichè lo stesso destino metabolico lo subisce l’alcool etilico, che ha maggiore affinità per gli enzimi, l’antidoto è l’etanolo stesso (0.5g/kg fino a [C]100mg/dl)

Antidoti specifici

Antidoti: molecole che antagonizzano l’effetto del tossico Antagonisti recettoriali e fisiologici (naloxone, flumazenil, atropina, ossigeno iperbarico,

dandrolene, anticonvulsivanti come diazepam per stricnina, ect…….)

  261

Epidemiologia Ricoveri per Intossicazioni Acute (U.O.Tox Careggi)

Intossicazioni da Veleni Organici

• Cause 1998 2002

Alcool Etilico 413/1599 551/1415» (~25%) (~30%)

• Benzodiazepine 122 76• Oppioidi 111 46

• Ossido di Carbonio 27 25• Barbiturici 18 5• Antidepressivi 14 16

INTOSSICAZIONI DA ALCOL ETILICO

Il numero dei ricoveri per intossicazione acuta da alcol è alto ed alto è anche la percentuale

dei pazienti ricoverati in coma (~14% media degli ultimi 30 anni nella tossicologia fiorentina), ma la prognosi è benigna (nessun decesso negli ultimi 30 anni nella tossicologia fiorentina).

L’alcol fa parte della storia della civiltà ….”fin da quando Noè fece la scoperta che ha fatto epoca”… (Genesis)

L’alcol assunto p.o. è assorbito rapidamente (liposolubile e diffusibile); la presenza di cibo ne rallenta l’assorbimento

Nello stomaco, l’alcol è soggetto ad un metabolismo di I° passaggio (alcol-deidrogenasi) La massima concentrazione ematica dell’alcol si ottiene dopo 1 h circa dalla ingestione, ma la

cinetica è una variabile individuale e dipende da sesso, varianti genetiche, tolleranza, concentrazione alcolica nel lume gastrico, quantità e qualità del cibo, farmaci……..

Il 90% dell’alcol ingerito è metabolizzato (alcoldeidrogenasi +aldeidedeidrogenasi:aldeide acetica, ac. Acetico), il restante eliminato immodificato per via cutanea e respiratoria

Paton A.Paton A., BMJ. 2005;330:85, BMJ. 2005;330:85--7 7

Concentrazione di etanolo nel plasma (mg/100ml, Concentrazione di etanolo nel plasma (mg/100ml, ordinate) dopo lordinate) dopo l’’ingestione di 48 g di etanolo ingestione di 48 g di etanolo

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L’alcol ha una cinetica di ordine 1 (decadimento monoesponenziale) quando la [C] plasmatica è inferiore a 10mg/100ml (variabile individuale: sesso, varianti genetiche, induzione enzimatica, farmaci), diventa di ordine zero, cioè saturante e dose-dipendente a concentrazioni superiori (eliminazione: 10/15 ml/h)

Il primi sintomi di intossicazione da etanolo si hanno con una [C] di 10-30mg/100ml Il coma si ha con una [C] di 300mg/100ml

L’alcol provoca depressione del SNC per effetto sul recettore GABAA

Nell’intossicazione acuta: diminuzione dell’acuità visiva e della soglia di attenzione, disturbi del comportamento, incoordinazione motoria, ipotermia (vasodilatazione periferica per depressione del c. vasomotore) acidosi metabolica (produzione H+), ipoglicemia (riduzione metabolismo epatico del fosfoenolpiruvato), modesta tachicardia e ipertensione.

Recettore per le Benzodiazepine

Barbiturates

Ethanol, general anaesthetics (?)

Trattamento dell’intossicazione acuta da alcol etilico Nel coma si può avere il risveglio del paziente con naloxone (azione antagonista degli

effetti di alcaloidi isochinolinici che si formano nel metabolismo) Ventilazione assistita nei pazienti con ipoventilazione Trattamento sintomatico della ipotermia

Glucosio 1-6 difosfato (ipoglicemia ed aumentato metabolismo dell’etanolo) e glucosio (ipoglicemia)

NaHCO3 (acidosi metabolica)

  263

INTOSSICAZIONI DA BENZODIAZEPINE

Il numero dei ricoveri per intossicazione acuta da benzodiazepine è circa 8-9%. La percentuale dei pazienti ricoverati in coma (~20% media degli ultimi 30 anni nella

tossicologia fiorentina). La prognosi è generalmente benigna, ma si possono avere intossicazioni molto gravi ed anche

letali in associazioni con altri neurodeprimenti (alcol soprattutto che aumenta l’assorbimento delle BZP)

Le benzodiazepine sono comunemente impiegate come ansiolitici e ipnotici. Intossicazione acuta da benzodiazepine

Aumento trasmissione GABAAergica Sintomatologia: Parola impastata, disorientamento, stato stuporoso, attenuazione dei riflessi, tono

muscolare flaccido, modica riduzione pressione arteriosa, nel coma miosi e ridotti rumori peristaltici Trattamento dell’intossicazione acuta da benzodiazepine

Nel coma può essere necessaria la ventilazione assistita Terapia specifica: antagonista del recettore delle BZP (Flumazenil, che può però svelare

crisi epilettiche in un numero limitato di soggetti)

INTOSSICAZIONI DA BARBITURICI Il numero dei ricoveri per intossicazione acuta da barbiturici è drasticamente diminuito negli ultimi anni per l’introduzione in terapia di nuove molecole ipnotiche (BZP) ed antiepilettiche

La percentuale dei pazienti ricoverati in coma è però alta (~50% negli ultimi anni nella tossicologia fiorentina).

La prognosi è generalmente benigna, ma si possono avere intossicazioni molto gravi e letali in associazioni con altri neurodeprimenti (alcol soprattutto)

Attualmente i barbiturici sono usati nelle emergenze per risolvere crisi epilettiche e convulsive e come anestetici endovenosi. Intossicazione acuta da barbiturici

Aumento trasmissione GABAAergica Sintomatologia: Depressione profonda delle funzioni del S.N.C. con depressione respiratoria e ipossia (anche

accellerazione degli atti respiratori, molto superficiali), ipotensione e riduzione della

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frequenza cardiaca e conseguente ipossia cerebrale e insufficienza renale), riflessi tendinei deboli o assenti, tono muscolare ridotto, cute pallida o cianotica a seconda della funzionalità respiratoria e circolatoria, pupille miotiche, lesioni bollose della cute tipiche. Ipotermia o ipertermia (febbre da barbiturici). Complicanze polmonari (edema e broncopolmoniti) e renali Trattamento dell’intossicazione acuta da barbiturici

Mantenimento delle funzioni vitali: ventilazione assistita, dopamina per mantenimento della funzionalità cardiaca, pressoria e la perfusione renale e mesenterica.

Dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali, gastrolusi, carbone vegetale e catartici. Diuresi forzata con alcalinizzazione delle urine, (con attenzione alla volemia) eventuale emodialisi. Dopamina

Catecolamina: affinità sui recettori D >> ��AR>>�-AR A basse dose attiva recettori D, che sono particolarmente importanti nella vasodilatazione

del distretto mesenterico e renale. A dose maggiori attivano anche i recettori ��AR, poi gli �-AR.

Somministrazione per e.v.

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INTOSSICAZIONI DA OPPIOIDI

Il numero dei ricoveri per intossicazione acuta da oppioidi (eroina) è ~7% (~10% in coma) Farmaci per la terapia del dolore

Analgesici Oppioidi •Agonisti forti (morfina, meperidina, metadone, fentanil e derivati) • Agonisti deboli (codeina, destropropossifene, tramadolo) • Agonisti / antagonisti (buprenorfina) • Agonisti parziali (pentazocina)

Recettori per gli oppiodiRecettori per gli oppiodiRecettori per gli oppiodi

NH2

COOH

II

GDP

GTPGTP

Proteina GProteina Gii

G α

KK++

G βγ

CaCa2+2+cAMPcAMPAdenilato ciclasiAdenilato ciclasi

Intossicazione acuta da oppioidi Oppioidi (intossicazione acuta o overdose) Sintomatologia: Depressione delle funzioni del S.N.C. e S.N.P. Stupore e coma, miosi serrata Depressione respiratoria per inibizione diretta dei centri respiratori bulboponti e

depressione dei chemiorecettori Iperglicemia con riduzione del metabolismo basale e della temperatura corporea Vasodilatazione periferica per liberazione diretta di istamina, diminuzione del precarico,

effetto inotropo e cronotropo negativo

La morte per sovradosaggio è dovuta all’effetto inibitorio sui centro respiratorio e quindi alla depressione respiratoria

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Trattamento dell’intossicazione acuta da oppioidi Antidoto specifico nell’intossicazione acuta è il naloxone; si ottiene il risveglio dal coma (a

cui segue una vera e propria sintomatologia da crisi da astinenza) Meccanismo recettoriale diretto con reversione della depressione respiratoria in 1-2 min.

L’effetto è immediato e potente, ma di breve durata (circa 1 h) a secondo della dose dell’agonista. Si può avere una ricaduta nel coma dopo questo periodo.

1 mg antagonizza 25 mg di eroina (fino a 10-15 mg nelle intossicazioni da buprenorfina). Antidoti nella intossicazione acuta da oppioidi

Il naltrexone ha una emivita 24 h e può essere somministrato p.o. Ha un onset più ritardato del naloxone, ma è più potente

Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi •Per tolleranza si intende una diminuzione degli effetti farmacologici (analgesia, effetto euforizzante, ma anche effetti collaterali, in particolare depressione respiratoria). La tolleranza è crociata (cioè è estesa a tutti i farmaci analgesici-narcotici di tipo oppiaceo) e si ottiene dopo due-tre settimane alle normali dosi terapeutiche (per la morfina HCl o H2SO4 10-20 mg i.m.) •Il meccanismo non è metabolico (diminuito assorbimento, aumentata degradazione o eliminazione del farmaco) ma si ipotizza dovuta a up-regolazione di sistemi di trasduzione intracellulari (cAMP) che antagonizzano gli effetti della attivazione dei recettori oppioidi. •Per dipendenza (fisica) si intende lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del snc in conseguenza della somministrazione di una sostanza. La dipendenza psichica è invece quello stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all'idea di "interrompere" l'uso di una sostanza. •Nel caso della morfina e degli altri analgesici-narcotici la dipendenza è fisica oltre che psichica e l'interruzione del farmaco provoca una vera e propria crisi di astinenza, spiegabile con le modificazione tipiche della tolleranza.

INTOSSICAZIONI DA CO

Ambiente Concentrazioni p.p.m.

Aria libera 0.1 Interno veicolo in moto in arterie traffico intenso

115

Interno veicolo in moto in arterie traffico limitato

75

Tunnels e garages sotteranei 100

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Sangue %

Non fumatori 0.25

Fumatori 0.5-1.5

Il CO si lega all’emoglobina I sintomi di una intossicazione lieve-moderata si manifesta con una COHb (%) del 10-20%

(dispnea da sforzo, cefalea, vertigini, disturbi della funzione cerebrale, diminuita acuità visiva)

I sintomi di una intossicazione moderata si manifesta con una COHb (%) del 20-30% (cefalea intensa, vertigini, irritabilità, disturbi della funzione cerebrale, diminuita acuità visiva, aumentata frequenza respiratoria)

I sintomi di una intossicazione severa si manifesta con una COHb (%) del 40-50% (cefalea intensa, confusione mentale, convulsioni, collasso, paralisi, coma)

Il coma si manifesta quando la COHb è superiore a 60% e spesso è fatale in pochi minuti

Il numero dei ricoveri per intossicazione acuta da CO in coma è alta (~10% negli ultimi anni nella tossicologia fiorentina).

La prognosi è generalmente benigna, per I pazienti non in coma, ma sale a ~ 5% in quelli ricoverati in coma. Intossicazione acuta da CO

L'intossicazione si manifesta con tachicardia, ipotensione, acidosi lattica. Cianosi La morte avviene per ipossia tissutale e cellulare, ischemia cerebrale, aritmie

Trattamento dell’intossicazione acuta da CO

Antidoto specifico nell’intossicazione acuta è l’ossigeno; la terapia con ossigeno normobarico o iperbarico riduce drasticamente l’emivita della carbossiemoglobina (100% O2

riduzione da 240 min a 80 min circa) O2 aumenta la clearence tissutale del CO residuo e riattiva la citocromoossidasi Riduce l’edema cerebrale

Altri interventi:

•Correzione dell’acidosi metabolica •Trattamento dell’edema cerebrale (diuretici osmotici) •Profilassi antiinfettiva •Diuresi alcalina nel caso di rabdomiolisi

  268

INTOSSICAZIONI DA ANTIDEPRESSIVI TRICILICI

La percentuale dei pazienti ricoverati in coma è alta (~40% negli ultimi anni nella

tossicologia fiorentina). La prognosi è generalmente benigna

Gli antidepressivi triciclici bloccano la ricaptazione delle amine biologiche

Intossicazione acuta da ADT

L'intossicazione si manifesta con midriasi, tachicardia, cute calda e secca, ECG alterato con tachicardia e spesso aritmie fatali se non trattate, convulsioni, coma Trattamento dell’intossicazione acuta da ADT

Gastrolusi, carbone attivo, purganti salini Prevenzione delle aritmie (lidocaina e fenitoina) Controllo della diuresi Controllo delle eventuali convulsioni Trattamento della ipotensione (NaHCO3, liquidi e.v., noradrenalina)

INTOSSICAZIONI DA ANTICOLINOESTERASICI IRREVERSIBILI

Insetticidi: parathion, melathion, ecotiofonato

Gas nervini: tabun, sarin, soman Poichè gli organofosforici sono liposolubili, si hanno effetti centrali (confusione mentale,

difficoltà di parola, convulsioni, paralisi respiratoria centrale, ipotensione da paralisi del centro vasomotore) oltre che periferici (miosi, salivazione, lacrimazione, diarrea, vomito, laringospasmo, broncocostrizione, debolezza muscolare che interessa anche i muscoli respiratori, coma e morte per insufficienza respiratoria).

Sono assorbiti rapidamente tramite cute e mucose Permangono nell’ambiente per settimane

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Trattamento delle intossicazioni da anticolinoesterasici irreversibili Antidoti: riattivatori della AchE: pralidossima; gli effetti muscarinici sono trattabili con

atropina Somministrando atropina si può osservare la reversione della miosi fino a midriasi

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TOSSICODIPENDENZE

Tabacco, alcol, oppioidi, cocaina, cannabinoidi, “nuove droghe” (ecstasy), benzodiazepine Azione farmacologiche di queste sostanze Interventi terapeutici attuabili nelle condizioni di tossicodipendenza stabilizzata, e nel

trattamento della sindrome di astinenza. Quadri sintomatologici caratteristici delle sindromi da astinenza (oppioidi, alcol, tabacco)

Uso cronico non terapeutico di molecole farmacologicamente attive (abuso)

• Rewarding • Reinforsing • Consolidation • Addiction • Withdrawal Syndrome • Craving

Dipendenza psichica forte (oppioidi, barbiturici, amfetamine, alcol, tabacco) Dipendenza fisica forte (oppioidi, barbiturici, alcol, tabacco) Crisi di astinenza forte da sospensione o antagonisti (oppioidi, alcol, tabacco) Tolleranza forte anche crociata con farmaci affini (oppioidi, alcol, barbiturici, amfetamine,

tabacco) Molecole d’abuso

Stimolanti psicomotori (cocaina, amfetamina, MDMA o metilendiossimet-amfetamina o ecstasy) - Queste molecule interagiscono direttamente con il sistema momoaminergico e soprattutto con il sistema dopaminergico. L’estasy ha anche effetti sul sistema serotoninergico. Producono eccitazione psicomotoria ed euforia. L’interruzione della somministrazione determina depressione, affaticamento, disturbi del sonno, aumento dell’appetito e ansia.

Oppioidi (morfina ed eroina o diacetilmorfina) - L’effetto dopo somministrazione per e.v. (ma alcune molecole sono anche attive p.o.) è appagamento, senso di benessere ed euforia. Agiscono stimolando i recettori � degli oppioidi endogeni . Sintomi della imponente crisi di astinenza che si ha all’interruzione della somministrazione, molto gravi, sono depressione, ansia, nausea, tremori, crampi muscolari, diarrea, congestione nasale, sudorazione, lacrimazione, midriasi e febbre.

Alcol – Agisce in vari modi, attivando il recettore GABAA-ergico, I metaboliti isochinolinici su quello degli oppioidi. I sintomi della astinenza sono irritabilità, nausea, tremori, ansia e nei casi più gravo allucinazioni visive. L’alcol ha effetti sedative potenti e può determinare perdita della memoria

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Tabacco (Nicotina) – Agisce attivando il recettore nicotinico per la acetilcolina localizzato a livello centrale (Corteccia, ippocampo, ect). Sintomi della astinenza sono depressione, insonnia, ansia, irrequietezza, diminuzione della frequenza cardiaca ed aumento dell’appetito e del peso

Cannabis (hashish o marijuana) – Alcuni principi attivi (tetraidrocannabinoidi) che agisco sui recettori dei cannabinoidi endogeni (anandamide) nell’ippocampo. Può determinare diminuzione dei processi di apprendimento e della memoria.

LSD (dietilamide dell’ac. lisergico) Allucinogeno potente che provoca essenzialmente allucinazioni visive.

Fenciclidina (Angel dust) Agisce essenzialmente alterando la percezione visiva per azione su siti di legame presenti nel recettore per il glutamato e NMDA presenti a livello centrale.

Figure 1 Some of the brain structures affected by drugs of abuse. The mesolimbic dopamine system originates in the ventral tegmental area (VTA) of the midbrain, and projects to the nucleus accumbens (NA). The amygdala (A), hippocampus (HC) and medial prefrontal cortex (PFC) send excitatory projections to the nucleus accumbens. C, caudate nucleus (striatum). Molecole di abuso: possibile meccanismo a comune

La dopamina sembra essere il neurotrasmettitore responsabile del “rewarding”. Tutte le molecole di abuso aumentano i livelli di dopamina a livello mesolimbico.

Nel ratto tossicodipendente, la somministrazione di antagonisti dopaminergici aumenta l’autosomministrazione di amfetamina. La deplezione farmacologica ne blocca l’autosomministrazione

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NICOTINA E TOSSICODIPENDENZA DA TABACCO

La nicotina ha effetti stimolanti e deprimenti La nicotina induce tolleranza L’interruzione dell’uso provoca sintomi da crisi da astinenza

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Sintomatologia della sindrome da astinenza da nicotina Irritabilità, impazienza, atteggiamento ostile Ansietà Disforia e depressione Difficoltà di concentrazione Irrequietezza Diminuzione della frequenza cardiaca Aumento dell’appetito e del peso corporeo

Detossificazione da nicotina

Essenzialmente con farmaci ansiolitici (benzodiazepine, Bupropione) Nicotina (patch, gum, ect..)

Ausili che contengono nicotina

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Table 1. Pharmacokinetics of Forms of Nicotine Replacement Therapy

Therapy Time to Maximum, min Steady-State Level, ng/mL

Patch 500 20

Gum 30 20

Inhaler 30 7

Nasal spray 10 20

Cigarette 10 40

EFFETTI DELL’ALCOL

Aumento dell’assorbimento dei chilomicroni a livello intestinale Aumento della lipolisi periferica Aumento della lipogenesi epatica Diminuzione della sintesi e della liberazione delle lipoproteine nel fegato Nel fegato l’acetaldeide determinerebbe un aumento della produzione di radicali reattivi

dell’ossigeno con conseguente steatosi epatica per danno epatico di alcune cellule In seguito a danno ripetuto e a processi flogogeni reattivi si assiste alla morte per necrosi

delle cellule epatiche con conseguente cirrosi

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Alcuni effetti dell’alcolismo cronico Aumento del metabolismo dell’alcol Aumento del metabolismo di alcuni farmaci Aumento della produzione di lipoproteine con aumento dei trigliceridi Aumento del peso corporeo Aumento della pressione arteriosa Aumentata suscettibilità ad agenti epatotossici Ipovitaminosi Tossicodipendenza da etanolo

Sintomatologia della crisi da astinenza da alcol

Tremori, irritabilità, nausea, distrurbi del sonno, tachicardia, sudorazione, distorsione della percezione sensoriale, crisi convulsive

Delirium tremens (rara, 1-5% soggetti): disorientamento spazio-temporale, agitazione psicomotoria, allucinazioni visive, midriasi, collasso cardiocircolatorio Detossificazione da alcol

Modulatori del recettore GABAA e NMDA (Acamprosate): Riduzione delle sindromi da astinenza e del “craving”

Antagonisti del recettore dopaminergico (Tiapride): Riduzione degli effetti stimolanti della sensazione di benessere dovuta al consumo di alcol. Riduzione dell’ansia

Antagonisti del recettore per gli oppioidi (naltrexone): Riduzione degli effetti stimolanti della sensazione di benessere dovuta al consumo di alcol.

Bloccanti del metabolismo dell’alcol e potenziamento degli effetti tossici dell’alcol (disulfiram)

TOSSICODIPENDENZA DA OPPIOIDI

Oppioidi (morfina, diacetilmorfina o eroina, metadone, fentanyl) L’eroina penetra facilmente nel SNC, dove è trasformata in morfina . L’effetto immediato dopo somministrazione per e.v. (ma alcune molecole sono anche attive

p.o.) è euforia e “rush”. A questa fase segue un senso di benessere, di sedazione e di tranquillità.

Gli oppioidi provocano diminuzione delle difese immunitarie Gli oppioidi provocano tolleranza e dipendenza fisica molto grave che si manifesta con una

crisi di astinenza v dopo 8-10 h dall’ultima somministrazione di oppioidi. Sintomi della imponente crisi di astinenza che si ha all’interruzione della somministrazione,

sono depressione e astenia, irrequietezza, ansia, nausea e vomito, tremori, crampi muscolari, iperpnea, diarrea, sudorazione, orripilazione, lacrimazione, congestione della mucosa nasale e rinorrea, midriasi, ipertensione e tachicardia, ipertermia. A questa fase acuta che può durare fino a 7-10 gg, segue una seconda fase (fino a 6 mesi circa) caratterizzata da ipotensione, bradicardia e ipotermia.

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Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi Per tolleranza si intende una diminuzione degli effetti farmacologici (analgesia, effetto

euforizzante, ma anche effetti collaterali, in particolare depressione respiratoria). La tolleranza è crociata (cioè è estesa a tutti i farmaci analgesici-narcotici di tipo oppiaceo) e si ottiene dopo due-tre settimane alle normali dosi terapeutiche (per la morfina HCl o H2SO4 10-20 mg i.m.)

Il meccanismo non è metabolico (diminuito assorbimento, aumentata degradazione o eliminazione del farmaco) ma si ipotizza dovuta a up-regolazione di sistemi di trasduzione intracellulari (cAMP) che antagonizzano gli effetti della attivazione dei recettori oppioidi.

Per dipendenza (fisica) si intende lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del snc in conseguenza della somministrazione di una sostanza. La dipendenza psichica è invece quello stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all'idea di "interrompere" l'uso di una sostanza.

Nel caso della morfina e degli altri analgesici-narcotici la dipendenza è fisica Strategie per la detossificazione da oppioidi

Detossificazione con terapia sostitutiva ambulatoriale: metadone (30-40 mg/die) con diminuzione progressiva della dose fino allo stato di “drug free”

Naltrexone per mantenimento dello stato di “drug free” Detossificazione con terapia sostitutiva con ricovero ospedaliero: metadone (30-40

mg/die) con diminuzione progressiva della dose (20% giornaliero) fino allo stato di “drug free” Eventuale trattamento con clonidina Naltrexone per mantenimento dello stato di “drug free” Detossificazione con clonidina-naloxone con ricovero ospedaliero per 4-6 gg. Naltrexone per mantenimento dello stato di “drug free” Detossificazione con buprenorfina (parziale agonista) che induce scarsi sintomi di astinenza

alla sospensione del trattamento. Naltrexone per mantenimento dello stato di “drug free” con preparazioni deposito con

durata fino a 30 gg Clonidina

La clonidina (0.3 mg) è un alpha2-agonista (recettori adrenergici presinaptici) La sintomatologia da sindrome da astinenza da oppioidi può essere ridotta da questo

farmaco con un meccanismo non diretto sui recettori oppioidi, ma riducendo la liberazione delle catecolamine Strategie per la detossificazione da oppioidi ultrarapida

Detossificazione ultrarapida con wash-out dell’oppioide con naloxone in infusione (5 h, 0.8 mg/h). Il paziente selezionato e consenziente è mantenuto sotto anestesia generale e curarizzato. Necessita 24 h di osservazione.

Naltrexone per mantenimento dello stato di “drug free”

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Conclusioni: •Il trattamento detossificante per le tossicodipendenze è auspicabile e strategie farmacologiche idonee sono in uso clinico e sperimentale per questo scopo. •Il trattamento detossificante nel breve periodo è spesso valido ed efficace (51% nelle statistiche della tossicologia fiorentina per la detossificazione da oppioidi) •Ancora problematico è il trattamento a medio-lungo periodo del “craving” (prevenzione delle recidive) •Nel medio periodo i risultati della detossificazione dimostrano il mantenimento del “drug free” a sei mesi in circa il 30% dei pazienti trattati (dati della tossicologia fiorentina) indipendentemente dal tipo di trattamento detossificante

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ALLEGATO A – Algoritmo universale

ALLEGATO B – Rianimazione intraospedaliera ALLEGATO C – Aritmie peri-arresto