DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE Jacqueline I Alvarez-Leite.

DISLIPIDEMIAS DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSEE ATEROSCLEROSE

Jacqueline I Alvarez-LeiteJacqueline I Alvarez-Leite

E

E

EE

E

E

E

E

EE

E

E

E

HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA

Aumento da viscosidade do sangueAumento da viscosidade do sangue

alteração dos vasos de irrigação do pâncreasalteração dos vasos de irrigação do pâncreas

inflamaçãoinflamação

ativação das enzimas pancreáticas ativação das enzimas pancreáticas (autocanibalismo)(autocanibalismo)

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

MATA em 24 horas se não tratadaMATA em 24 horas se não tratada

HDLHDL

< 40 Baixo< 40 Baixo

> 60 Alto> 60 Alto

Colesterol TotalColesterol Total< 200 mg/dl< 200 mg/dl DesejávelDesejável

200–239 mg/dl 200–239 mg/dl Limite do Limite do altoalto

240 mg/dl 240 mg/dl AltoAlto

NCEP 2001NCEP 2001

LDLLDL

< 100 < 100 ÓtimoÓtimo

100 –129 100 –129 SubótimoSubótimo

130 –159130 –159 Limite do altoLimite do alto

160 –189160 –189 AltoAlto

190190 Muito altoMuito alto

METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM CATEGORIAS DE RISCO CATEGORIAS DE RISCO

190 190 (160–189: (160–189: optional)optional)

160160<160<1600–1 Fatores de 0–1 Fatores de riscorisco

130130<130<1302+ Fatores de 2+ Fatores de RiscoRisco

130 130 (100–129: (100–129: optional)optional)

100100<100<100CHD ou CHD ou EquivalenteEquivalente

LDL para iniciar LDL para iniciar drogasdrogas

LDL para iniciar LDL para iniciar IEVIEV

Meta de LDL Meta de LDL (mg/dL)(mg/dL)

Categoria de Categoria de RiscoRisco

160160

PANORAMAPANORAMA NACIONALNACIONAL

PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL

TABAGISMOTABAGISMO17 a 24% da 17 a 24% da populaçãopopulação

(taxas em (taxas em declíniodeclínio))


HIPERTENSHIPERTENSÃÃOO15 a 30% da p15 a 30% da populaçãoopulação (maior cidades desenvolvidas(maior cidades desenvolvidas))


DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASCerca de 9% da Cerca de 9% da populaçãopopulação


OBESIDADEOBESIDADEIMC > 25:IMC > 25: 27% das mulheres 27% das mulheres

38% dos homens38% dos homensIMC > 30: IMC > 30: 8%8%


Campanha da SBC – 7 estados (n=Campanha da SBC – 7 estados (n=81.26281.262))

Cerca de Cerca de 40% 40% das pessoas acima das pessoas acima dos 18 anosdos 18 anos apresentam taxa de apresentam taxa de colesterol acima de 200mg/dl. colesterol acima de 200mg/dl.

Anos 90, a média era de 33%Anos 90, a média era de 33%

380

400

420

440

460

480

500

520

Mort

es (

em

mil)

Mort

es (

em

mil)

7979 8181 8383 8787 8989 9595 9999 anosanos

American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA, 2001.

Morte por Doença Cardiovascular nos Morte por Doença Cardiovascular nos Estados Unidos deEstados Unidos de 1979–1999 1979–1999

9191 97978585 9393

Mulher

Homen

NCEP INCEP I NCEP IINCEP II NCEP IIINCEP III

Tratamento de DislipidemiasTratamento de Dislipidemias

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C elevadoLDL-C elevadoLDL-C elevadoLDL-C elevado

Terapias de Mudanças Estilo de VidaTerapias de Mudanças Estilo de Vida Terapias de Mudanças Estilo de VidaTerapias de Mudanças Estilo de Vida

DrogasDrogasDrogasDrogas

Terapia de escolha: Terapia de escolha: EstatinasEstatinasTerapia de escolha: Terapia de escolha: EstatinasEstatinas

Alternativa: Alternativa: Resina ou niacinaResina ou niacina

Prevenção Primária: Prevenção Primária: Mudanças dos Hábitos Mudanças dos Hábitos

de Vida Adversosde Vida Adversos

Dieta Aterogênica (Reduzir LDL)Dieta Aterogênica (Reduzir LDL)

Sedentarismo (Atividade Física Diária)Sedentarismo (Atividade Física Diária)

Obesidade (manter ou alcançar peso ideal)Obesidade (manter ou alcançar peso ideal)

Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

Medidas para Reduzir LDL-CMedidas para Reduzir LDL-C

Reduzir gordura SAT (<7% kcal)Reduzir gordura SAT (<7% kcal)


Reduzir colesterol (<200 mg/dia)Reduzir colesterol (<200 mg/dia)

Outras opções:Outras opções:

Estanois/esterois de plantasEstanois/esterois de plantas

Fibras ViscosasFibras Viscosas

COMPOSIÇÃO GERAL DA DIETACOMPOSIÇÃO GERAL DA DIETA

NutrienteNutriente Ingestão RecomendadaIngestão Recomendada

Gordura saturada*Gordura saturada* <7 %das kcal totais<7 %das kcal totais

Gordura PoliinsaturadaGordura Poliinsaturada 10% das kcal totais10% das kcal totais

Gordura MonoinsaturadaGordura Monoinsaturada Até 20% das kcal totaisAté 20% das kcal totais

Gordura TotalGordura Total 25–35% das kcal totais25–35% das kcal totais

Carboidratos**Carboidratos** 50–60% das kcal totais50–60% das kcal totais

FibraFibra 20–30 gramas por dia20–30 gramas por dia

ProteínaProteína Cerca de 15% kcal totaisCerca de 15% kcal totais

ColesterolColesterol Menos de 200 mg/diaMenos de 200 mg/dia

Calorias Totais (energia)Calorias Totais (energia) Para manter peso desejável Para manter peso desejável

Efeitos dos AG em lipoproteinasEfeitos dos AG em lipoproteinas

Todos os AG aumentam HDL em relação a CHTodos os AG aumentam HDL em relação a CH

SAT aumentam LDL e HDL SAT aumentam LDL e HDL PI em relação a SAT = PI em relação a SAT = LDL e LDL e HDL HDL MI em relação a SAT = MI em relação a SAT = LDL e LDL e HDL HDL

PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO DAS PROPORÇÕES RECOMENDADASDAS PROPORÇÕES RECOMENDADAS

ÁCIDOS GRAXOS TRANSÁCIDOS GRAXOS TRANS (TFA) (TFA)

Mais densamente empacotados que formas Mais densamente empacotados que formas ciscis

Ingestão usual: apenas 2-3% da energia totalIngestão usual: apenas 2-3% da energia total

Alto consumo: Alto consumo: LDL-C; LDL-C; HDL-C HDL-C

Margarina em barra, biscoitos recheados, Margarina em barra, biscoitos recheados,

pães, massa feita com gordura hidrogenada.pães, massa feita com gordura hidrogenada.

Lichtenstein AH et al. N Engl J Med 1999;340:1933-1940

Colesterol na dieta altera pouco Colesterol na dieta altera pouco o colesterol plasmático em o colesterol plasmático em

indivíduos saudáveis.indivíduos saudáveis.

Para cada adição de 100mg/dia Para cada adição de 100mg/dia à dieta aumenta o colesterol à dieta aumenta o colesterol

total de 2 - 6mg%total de 2 - 6mg%

COLESTEROL ALIMENTARCOLESTEROL ALIMENTAR

12 a 15% kcal totais ou 0,8 g/kg 12 a 15% kcal totais ou 0,8 g/kg idealideal

PROTEÍNASPROTEÍNAS

Proteína animal aumenta Proteína animal aumenta colesterolemia comparada com colesterolemia comparada com

proteína vegetalproteína vegetalSoja é a proteína vegetal mais testada. Soja é a proteína vegetal mais testada. Reduz a colesterolemia em Reduz a colesterolemia em 5 a 10%5 a 10% em em

relação à caseína e outras proteínas relação à caseína e outras proteínas vegetais em estudos experimentais e vegetais em estudos experimentais e

alguns estudos clínicosalguns estudos clínicos

Carboidratos complexos devem ser Carboidratos complexos devem ser preferidos 50 a 55% kcal totais. preferidos 50 a 55% kcal totais.

CARBOIDRATOSCARBOIDRATOS

Carboidratos simples devem ser Carboidratos simples devem ser restritos a 5-10 % das kcal totais, restritos a 5-10 % das kcal totais,

principalmente se ocorrer principalmente se ocorrer hipertriglicemia associada.hipertriglicemia associada.

Novas Opções para reduzir LDLNovas Opções para reduzir LDL

EVITAREVITAR

Gordura transGordura trans**

ADICIONAR ADICIONAR

Fibras ViscosasFibras Viscosas

Ésteres de esterol/estanol de plantasÉsteres de esterol/estanol de plantas


Esterificação de EstanoisEsterificação de Estanois

Estanol de PlantasEstanol de Plantas

Pó cristalino com pouca Pó cristalino com pouca solubilidade em lípidessolubilidade em lípides

Ponto de fusão Ponto de fusão 140–150140–150ooCC

R C -

= O 33

5566

OO

33

5566

HOHO

1717

EsterificaçãoEsterificação

Estanol Estanol lipossolúvellipossolúvel

ESTERES DE ESTERÓIS E ESTANÓIS DE ESTERES DE ESTERÓIS E ESTANÓIS DE PLANTASPLANTAS

Ingestão de esteróis de vegetais e animais Ingestão de esteróis de vegetais e animais semelhante em nossa dietasemelhante em nossa dieta

Estanóis são menos absorvidos que esteróisEstanóis são menos absorvidos que esteróis

Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:

Interfere com a absorção do colesterol micelarInterfere com a absorção do colesterol micelar

Não altera absorção de gordurasNão altera absorção de gorduras

Law MR et al. BMJ 2000;320:861-864.

Esteres de estanol/esterol de PlantasEsteres de estanol/esterol de Plantas

2 2 g de estanol de plantas adicionados na porção diária g de estanol de plantas adicionados na porção diária de “margarina” é capaz de reduzir LDL-C de acordo de “margarina” é capaz de reduzir LDL-C de acordo com a faixa etária: com a faixa etária:

50–59 anos 21 mg/dl50–59 anos 21 mg/dl

40–49 anos 17 mg/dl 40–49 anos 17 mg/dl

30–39 anos 13 mg/dl30–39 anos 13 mg/dl

Law MR et al. BMJ 2000;320:861-864.

200

210

220

230

240

250

Tratamento com Éster de Estanol em margarinaTratamento com Éster de Estanol em margarina

-2-2

Chole

stero

l (m

g/d

l)

Período do estudo (mesesPeríodo do estudo (meses))

22 44 88 1010

Miettinen TA et al. N Engl J Med 1995;333:1308-1312.

1995 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

00 1212 141466

Margarina com Sitostanol-esterMargarina com Sitostanol-ester

EFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARESEFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARES

Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160

Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:375-382.Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11:49-56.Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, 2000.

Componente DietéticoComponente Dietético LDL-C LDL-C (mg/dL)(mg/dL)

Redução de gordura saturada/colesterolRedução de gordura saturada/colesterol ––1212

Fibras Viscosas (10–25 g/d)Fibras Viscosas (10–25 g/d) – –88

Estanpois/Esteróis de Plantas (2 g/d)Estanpois/Esteróis de Plantas (2 g/d) ––1616

TotalTotal – –36 mg/dl 36 mg/dl

(22,5%)(22,5%)

Vitamin EVitamin E

– Redução de aterosclerose em animais Redução de aterosclerose em animais experimentais nas doses de 400 UI/diaexperimentais nas doses de 400 UI/dia

– Nenhum benefício comprovado na maioria Nenhum benefício comprovado na maioria dos estudosdos estudos

–HOPE Trial – vitamina E naturalHOPE Trial – vitamina E natural

–GISSI Prevention –vitamin E SintéticaGISSI Prevention –vitamin E Sintética

MEGADOSES DE VITAMINASMEGADOSES DE VITAMINAS

MEGADOSES DE VITAMINASMEGADOSES DE VITAMINAS Beta CarotenoBeta Caroteno

Nenhum benefício provado em 3 estudos clínicos Nenhum benefício provado em 3 estudos clínicos

Um estudo com interrupção precoce (CARET) Um estudo com interrupção precoce (CARET) por sua por sua relação com aumento de mortalidaderelação com aumento de mortalidade

Vitamina CVitamina C Evidências menos claras na ateroscleroseEvidências menos claras na aterosclerose

Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029-1035. Hennekens CH et al. N Engl J Med

1996;334:1145-1149. Omenn GS et al. N Engl J Med 1996;334:1150-1155. HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:154-160. GISSI-

Prevenzione Investigators. Lancet 1999;354:447-455.

EFEITOSEFEITOS NA TRIGLICERIDEMIANA TRIGLICERIDEMIA

- - TG em VLDL TG em VLDL

- - secreção de VLDL secreção de VLDL

- - clearance de Qm e VLDL (?) clearance de Qm e VLDL (?)

EFEITOS NAEFEITOS NA COLESTEROLEMIACOLESTEROLEMIA

- Nenhum efeito em indivíduos normais- Nenhum efeito em indivíduos normais

- - LDL e LDLc em pacientes LDL e LDLc em pacientes hipertrigliceridêmicoshipertrigliceridêmicos

- - ox LDL (EPA e DHA) ox LDL (EPA e DHA)

-3-3

Omega-3Omega-3 DART: DART: 29% mortes 29% mortes

GISSI: (1g/d) GISSI: (1g/d) 10-15% morte, IAM não fatal, AVC 10-15% morte, IAM não fatal, AVC

Dieta MediterrâneaDieta Mediterrânea Lyon Trial: Dieta pobre em gordura animal e gordura do leite e Lyon Trial: Dieta pobre em gordura animal e gordura do leite e

rica em fontes vegetais de omega-3 e fibrasrica em fontes vegetais de omega-3 e fibras

Redução de 73% em IAM Redução de 73% em IAM

76% mortalidade cardíaca76% mortalidade cardíaca

70% mortalidade total,70% mortalidade total,

Burr ML et al. Lancet 1989;2:757-761. GISSI-Prevenzione Investigators.Lancet 1999;354:447-455. de Longeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.

DADOS CLÍNICOS DE EFICÁCIA DA DIETADADOS CLÍNICOS DE EFICÁCIA DA DIETA

Álcool:Álcool:Doses moderadas de álcool aumentam HDLcDoses moderadas de álcool aumentam HDLc

Doses altas de álcool aumentam TGDoses altas de álcool aumentam TG

leveleve moderadmoderadaa

altaalta

Lyon Diet Heart Study: Sobrevivência cumulativa Lyon Diet Heart Study: Sobrevivência cumulativa sem IAM ou morte cardíacasem IAM ou morte cardíaca

de Lorgeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.1999 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com

70

80

90

100

11

% s

em

even

tos

ExperimentalExperimental

ControlControl

P = 0.0001P = 0.0001

anosanos22 33 44 55

Margarina de Canola, Margarina de Canola, colesterol, colesterol, gordura saturada gordura saturada frutas e vegetaisfrutas e vegetais fibra, fibra,

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