1

Disjonctions pubiennes

avec rupture de l’urètre

ou du sphincter anal

Traitement en un temps

2

C. Hébette

Hôpital de Moûtiers

26è réunion de traumatologie du ski et médecine des spo rts d’hiver

du groupe médical du Cerna

6 décembre 2002, La Léchère

3

Isphincter anal

DP et

4

♂♂♂♂18 ski-études « espoir » PAP 9108

mars 1980 Dr Schamasch ����

chute à l’entraînement (descente)

grande plaie périnéale et scrotale D découvrant le testicule

contracture abd., crépitation ing. D

Rx : disjonction pubienne majeure

Le mécanisme lésionnel au cours de cette chute à gr ande vitesse n’était pas évident :

- traumatisme direct par spatule ou fixation ?

- écartèlement ?

5

RAP 9108 27/02/1980

6

Sondage vésical sans pb ; cystographie : RAS

Intervention en urgence sous AG

Champ abd.

- réduction à foyer ouvert de la large DP

- fixateur externe (Hoffmann)

- réinsertion des muscles larges à D

Champ périnéal suture :

- sphincter anal

- releveur, bulbo-anal, formations fibreuses

7

RAP 9108 A80/701 27/02/1980

J1

Radiographie post-op précoce. Il persiste un petit diastasis pubien.

8

RAP 01/04/1980

J32

Photographie le jour de la sortie au 32è jour

9

Suites :Immédiates :

- abdominales : simples

- périnéales : petite suppuration régressive sous Tt

Sortie : J 32 Marche : J 45

Abl. fixateur ext (Dr Paillot) : J 70

Reprise scolaire : 3 è mois

Revu : aucun pb miction

érection

défécation

10

Suites

Éloignées ( 9 ans )

équipe de biathlon EMHM

2 enfants

EMHM = école militaire de haute montagne

11

IIurètre

DP et

12

Disjonction pubienne avec rupture urétrale

Mécanisme

Ecartement du cadre osseux

Tractions sur diaphragme aponévrotique

Cisaillement de l ’urètre membraneuxtranslation sondage

Tiraillements sur Vx et méc. érecteurs

13

L’urètre s’engage dans un diaphragme fibreux complex e, solidaire du cadre osseux.

Le déplacement de celui-ci va littéralement guillot iner le conduit urinaire. Les vaisseaux et les nerfs subissent égale ment rupture ou élongation. Tout mouvement ultérieur (nursing, trans fert en radiologie, etc.) va à chaque fois se répercuter su r ces lésions.

14

Disj. pub. avec rupt. urétrale

Tt en un temps

En urgence

1Fixateur externe (Hoffmann)

Synthèse directe ? Stopcisaillement

C’est pourquoi la réduction et la contention du dépl acement osseux nous semble prioritaire.

15

Disj. pub. avec rupture urétrale / Tt en 1 temps

2 Courte laparotomie hypogastrique extrapér. le

Aspiration-lavage de l’uro-hématome

Sonde urétro-vésicale

par va et vient

���� sclérose

���� rétrécissem t

contention

cicatrisation

16

Réduction1

Une bougie métallique de Béniqué introduite par la verge va à la rencontre d ’un béniqué rétrograde de Guyon (qu’il faut évidemment posséder… ) introduit par laparotomie, voie rétropu bienne et courte taille vésicale.

17

2

Les deux béniqués sont mis délicatement bout à bout , en s’aidant de la perception (plus tactile qu’auditive) du contact métallique, et de la radioscopie télévisée avec un rayon horizontal. Ce mouvement va réduire le déplacement de la fracture urétrale.

18

3

Le béniqué distal est poussé dans la vessie jusqu’à ce que son extrémité y apparaisse.

Cette extrémité comporte un trou fileté dans lequel on visse unebougie filiforme de Philips.

19

4Sonde « armée »

La filiforme sert à remorquer une sonde de Foley, s ans fausse route.

Il s’agit d’une sonde armée par une spirale de nylo n noyée dans sa paroi, ce qui empèche l’écrasement.

20

Traction Aspiration5

Une traction sur la sonde tend à perfectionner la r éduction dans le sens longitudinal. Cette traction peut être mainten ue de façon continue pendant quelques jours ( avec cependant re lâchement régulier pour éviter la nécrose muqueuse).

Le drain de Redon en aspiration est un élément impo rtant du protocole.

21

Disj. pub. avec rupture urétrale / Tt en 1 temps

1 Aspiration - lavage

2 Sonde

3 Drainage aspiratif

���� sclérose

���� rétrécissem t

Ce drainage va en effet contribuer, avec l’aspirati on du premiertemps opératoire, à lutter contre la sclérose de l’ urohématome, facteur de rétrécissement.

22

Disj. pub. avec rupture urétrale : Tt en 1 temps

Post-op : ablation sonde : 4 semaines

abl. fix. ext. : 6 sem.

Résultats :

. Uro. : rétrécissement discret ���� dilatations

(geste endoscopique)

. Sex. : impuissance peu durable

Il y toujours eu un certain degré de rétrécissement . Les dilatations urétrales à la bougie doivent être systématiques sa ns attendre la dysurie. A cette condition elles pourront être espa cées. Les progrès actuels de l’endoscopie devraient encore minimiser leur rôle.

L ’impuissance est également habituelle, mais dans ces cas elle n’ a pas été durable.

23

Disj. pub. avec rupture urétrale

Alternative :Le dogme

« Gold standard »

1 En urgence : 1er spécialiste

- cystostomie a minima

- Tt de la disj. pub. ( ? )

L’impression favorable que nous avions eue sur 5 ou 6 cas a été la cause d’un étonnement en lisant dans la littérature la condamnation de cette méthode depuis les années 80. Le seul geste permis en urgence est la mise en place d’un cathéter sus-pubie n de cystostomie a minima, la fixation pelvienne d’urgen ce n’étant par ailleurs pas toujours bien explicitement répertorié e dans certains protocoles.

24

Disj. pub. avec rupt. urétr. / le dogme

2 Mutation en urologie ( 2 è spécialiste )

Après délai ( J5 à J10 ? )

(trop tôt : hémorragie +++

trop tard : sclérose)

Abord direct de l’urètre par voie périnéale

dissection, réduction

suture bout à bout sur sonde

Ce n’est que secondairement, après changement de se rvice (donc parfois d’hôpital), que la réparation de l’urètre e st prévue dans cette méthode, en pratique vers le 10è jour. La voie d’abo rd préconisée a été initialement périnéale (ce qui explique les dél ais exigés, car très hémorragique et délicate.). Puis a été vantée la v oie pubienne, plus facile, avec résection d’un segment de symphyse, co nsidérée comme sans inconvénient par les urologues.

25

Disj. pub. avec rupt. urétr. : le dogme

Pour :

adaptation à l’organisation des CHU

à l’hyperspécialisation.

26

Disj. pub. avec rupt. urétr. : le dogme

Contre :

- 2 interventions 2 anesthésies

inconfort, stress

- mutation : délais, dossiers, répétition des exam.

- risques infectieux, thrombo-emb.

- + d’impuissances ? (voie périnéale, délais)

- coût ?

L’intervention en milieu très spécialisé a évidemme nt des avantages indéniables liés à la compétence et à l’équipement , à mettre enbalance avec la multiplication par 2 des temps opér atoires (orthopédique, puis urologique), comportant chacun leurs angoisses et leurs risques.

La gestion du risque thromboembolique n’est pas évi dente : les lésions pelviennes sont un risque majeur, la voie p érinéale est particulièrement hémorragique … La voie périnéale a toujours été considérée comme suivie d’un pourcentage supérieur d’impuissance.

27

Conclusion ?≠≠≠≠ controverse chirurgicale

Valeur (qualitative et financière)

du Tt en 1 temps en urgence

Condition :

chirurgien polyvalent

( ou double garde € ! )

Possible dans hôpital de 1 re ligne

Avenir = ARH

?

Le but de cette communication n’est pas de particip er à une controverse d’indication chirurgicale (cas trop peu nombreux, pas de suivi conforme aux normes).

Cependant nous avons le sentiment que le traitement d’urgence en un temps soutient la comparaison et ne peut être co ndamné sans étude plus poussée, tant en termes de qualité subje ctive et objective des résultats qu’en ce qui concerne le coût des soi ns.

Pour assurer cette prise en charge en un temps, le c hirurgien de garde doit avoir la pratique et l’équipement permet tant l’association de gestes osseux et urologiques ou viscéraux, ou bi en l’hôpital doit avoir un budget lui permettant d’assumer les frais d’une double garde ( chirurgien orthopédiste + ch. viscéral ) : ce s 2 conditions ont été successivement remplies à Moûtiers… jusqu’à ce jour. L’avenirest entre les mains de l ’Agence régionale de l’hosp italisation. Dans quel esprit seront menées les restructurations prog rammées : castrateur ou constructeur ?