COALA POSTLICEAL

SPECIALIZAREAASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

Coordonator,As.med.pr.licentiat Candidat ,

COALA POSTLICEAL

TITLUL PROIECTULUI

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENTEI CU DISGRAVIDIE TARDIV

Argument

Starea de sntate reprezint echilibrul, trirea fireasc a vieii din perspectiva biologic, psihologic i social i depinde de tot ceea ce ne nconjoar de toate relaiile i conjuncturile n care ne gsim la un moment dat i care pot fi normale, fireti sau nu, De aceea n spitale, ngrijirea medical nu trebuie s se rezume la actul internrii i al administrrii medicaiei, ci este de preferat s devin mediul educativ, locul n care putem nelege posibilitatea existenei i adevratul sens al vieii, unde deosebim mijloacele de meninere i revalorizare a sntii. Forma cea mai grav a disgravidiei tardive, este caracterizat prin instalarea sindromului eclamptic. nainte de a se instala aceast complicaie major a disgravidiei tardive, apare uneori un sindrom premergtor, eclampsism. Apar tulburri nervoase ce preced cu cteva ore eclampsia. Cunoaterea acestor semne premergtoare este important pentru a putea aplica o terapie profilactic. ntr-o sarcin normal sunt necesare condiii locale i generale care s favorizeze dezvoltarea zigotului. O mulime de factori interni sau externi pot afecta organismul gravidei i pot perturba dezvoltarea ftului. Cu o inciden mare, n a doua jumtate a sarcinii survine o afectare a organismului gravidei, cu consecine fetale implicite, care afectare poart denumiri diferite n funcie de ar i de coal. coala francez i romn folosete denumirea de Disgravidie tardiv, literatura anglo-saxon utilizeaz sintagma de Toxemie gravidic acut, iar n ultimii anii de larg circulaie sunt Hipertensiune arterial indus de sarcin i Preeclampsie. Preeclampsia apare la gravide dup sptmna 20-a de sarcin i se definete n principal prin triada simptomatic: hipertensiune arterial(manifestarea cea mai important), proteinurie i edeme. Lucrarea de fa face o prezentare a activitilor ce alctuiesc ngrijirea a trei bolnavi cu diagnosticul de din secia de obstetric punnd n eviden aciunea mea n interpretarea nevoilor fundamentale din procesul de nursing i modificarea lor n funcie de starea particular a bolnavului cruia i-am acordat aceste ngrijiri.

Nursingul este o art i o tiin n acelai timp dar pentru aceasta este necesar ca ngrijirea persoanei s fie privit ca un ntreg i s nu se pun accente numai pe nevoile fiziologice ci i pe nevoile psiho-sociale i emoionale. Misiunea nursei este de a ajuta indivizii, familii i grupuri, s-i stabileasc i s-i realizeze potenialul lor fizic, mental i social i s o fac in contextual plin de solicitri al mediului n care triesc i muncesc. Asistenta medical trebuie s ajute bolnava s-i pstreze dorina de a tri, s se adapteze impedimentelor ce decurg din starea sa sau s moar cu demnitate atunci cnd moartea este inevitabil. Competena asistentei medicale rezid tocmai n cunoaterea sursei de dificultate i n adaptarea ngrijirilor acordate n aceast situaie. n urma procesului de nursing, se tinde s se obin ameliorarea dependenei, iar ideal ar fi ctigarea independeei pacientului. Conform filozofiilor lui Carl Rogers i Abraham Maslow, asistenta medical : va aprecia fiecare persoan ca fiind un produs unic al ereditii, al mediului i al culturii va avea convingerea c persoana se strduiete s ating potenialul cel mai nalt planific un program de activitate, innd cont de cauza imobilitii i de capacitatea pacientului de a colabora. nva pacientul care este postura adecvat i cum s efectueze exerciii musculare active. red ncrederea n sine a pacientului. Important de reinut este faptul ca dei ngrijirile fundamentale se compun din elemente diferite, ele trebuiesc modificate i realizate n funcie de nevoile fiecrui individ, deoarece nu exist dou persoane cu reacii identice.

CAPITOLUL I

1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin

1.a. Anatomia aparatului genital feminin

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organism de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminine (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu sa creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii. Diferenierea sexual este prezent nc din momentul fecundrii oului, dar diferenierea intersexual somatopsihic are loc lent n timpul copilriei i se realizeazdup pubertate ca urmare a activitilor gonadelor. n copilrie hormonii sexuali secretai n cantiti reduse contribuie,mpreun cu ceilali hormone, la creterea i dezvoltarea armonioas a organismului, iar dup pubertate, aceti hormone secretai n cantiti crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice ntrein funcia sexual. Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extreme de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i spermatozoizi) ct i pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentr reproducere. Aparatul genital feminine este format dintr-o parte extern vulva i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evoluia i starea morfologic a organelor genital sunt n strns interdependen cu stare hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare. Vulva reprezint deschiderea n afara organelor genitale i se compune din: Labile mari Labile mici Clitorisul Himenul Glandele Brtholin Glandele Skene Bulbii vestibulari Glandele anexe regionale PerineulLa nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene, acoperit de la pubertate cu pr. Este bogat n esut grsos, fibroconjunctiv, oferindu-I un relief uor proeminent i o consisten moale de perinit.

Labiile mari sunt pliuri cutaneo-mucoase constituit din fibre musculare i esut grsos i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faa extern de piele, iar pe partea intern de o mucoas prevzut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i glandele sudoripare a cror funcie debuteaz la pubertate. Anatomic se unesc, la fel ntre ele i formeaz comisura posterioar (furculia). Conin un bogat plex venos care n cazuri de traumatisme produce hemoragie profuz i hematoame extinse.

Labiile mici sunt dou repliuri cutanate cu aspect de mucoas care sunt n interiorul labiilor mari, fiind acoperite nmare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formnd frul clitoridian, iar pe faa dorsal a clitorisului formeaz capionul sau prepuul clitoridian. Posterior labile mici se pierd treptat n labile mari. Sunt formate din esut conjunctiv i fibre muscular, printre care se gsesc rare fibre de tip erectile. Sunt acoperite de o mucoas prevzute cu un epiteliu pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.

Himenul este un sept membraniform care nchide intrarea n vagin. Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Prezint un orificiu a crui form poate fi : inelar, cribiform, septat, fibrat sau semilunar. Prin orificiul himenului se scurge n afar sngele menstrual. La primul raport sexual, himenul se rupe n mai multe locuri, dnd natere dup cicatrizare la carunculi himenali. Glandele Bartholin sunt situate pe cele dou lanuri ale extremitii inferioare a vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai la rndul lor din acini glandular cu funcie muco-secretorie. Glandele Bartholin sunt n numr de dou, de form ovoid, au mrimea unui bob de mazre i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la meneopauz. Fiecare gland are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici al crui orifiu extern se deschide n anul dintre labii i himen, anul nimfo-himenal.Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrifiaz organele genitale externe.

Glandele Skene mai numeroase sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului uretral. Se dezvolt la pubertate i dispar dup menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice la brbat.

Organele erectile ale vulvei - prin structura i funcionalitatea lor particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici ( corpusculi ai voluptatii) i vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii.

Clitorisul este un organ impar median, cu structur erectil omoloag corpilor cavernos ai penisului, situate n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este n general de 5-7 cm, 2-3 cm rdcina, 2-3 cm pentrucorp i 1 cm pentru gland. n hermafrodism, clitorisul poate simula un penis. Ca structur, el este format din 2 corpi cavernoi cu volum redus, nvelii ntr-o membran fibro-elastic. Din cele 3 pri componente, la exterior se reliefeaz numai o parte a corpului i a glandului, fiind n legatur cu ramul osos i ischifonuf prin crus sau rdcina sa. Corpul mai mic este ascuns ntre ntre labile mari, iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 cm, rotund avnd n structura sa esut erectile spongios i foarte senzitiv. Pe dinaintea acestuia, labile mici se unesc, formnd prepuul clitoridian. n structura sa , se gsesc cteva glande sebacee care fabric smegma clitoridian.

Bulbi vestibulari denumire dat de Kobelta, sunt organe erectile incomplete dezvoltate, situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici, reprezentnd formaiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la brbat. Au o lungime de aproximativ de 4 cm i 1-2 cm lime. Cei doi bulbi se unesc dinaintea uretreiprin extremitile lor anterioare, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea spre exterior. Extremitile lor posterioare, mai voluminoase, contribuie n erecie alturi de muchiul constrictor al vaginului, la ngustarea ostului vaginal i exprimarea glandelor Bartholin. esutul erectile ce intr n constituia acestora este legat de cel al clitorisului explicandu-se astfel senzaia erotic provocat prin atingere. Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz actul miciunii, labile dirijnd jetul urinar. n actul sexual labile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea mai multe poziii: anterioar la 80% din femei, vertical, vulva fiin vizibil n ntregime, posterioar, aceasta fiind ascuns ntre coapse.

Limfaticele vulvei sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali, superficiali i profunzi i de ganglion femurali superficiali i profunzi.Peritoneul este o seroas intraabdominal, peritoneul parietal cptuete cavitatea peritoneal n care se afl organelle abdominal pelviene. Partea de jos a acestei caviti se numete fund de sac Douglas situate ntre vagin (anterior) i rect (posterior). Peritoneul visceral acoper fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv: tunica extern, format din esut conjunctiv tunica medie muscular, format din fibre muscular netede dispuse n dou planuri: unul extern, cu fibrele orientate longitudinal i intern cu fibrele orientate circular. tunica intern sau mucoasa vaginului este acoperit de un epiteliu pavimentos.

Organele genitale interne:

Vaginul este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Vaginul are rol n copulaie (depunerea spermatozoizilor) i servete drept canal trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii. Datorit elasticitii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul naterii, cnd pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru ca dup aceea s revin la dimensiunile obinuite. La femeile n vrst inaintat, vaginul i pierde supleea transformndu-se ntr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o direcie oblic de sus njos i dinapoi, inainte avnd o lungime aproximativ de 12 cm i diametrul de 2 cm. n drumul su oblic, strbate o serie de planuri muscular care nchid bazinul n partea de jos a trunchiului. Muchii din aceasta regiune denumit perineu sunt susintorii vaginului i n buna parte a tuturor organelor bazinului. Pe faa intern a vaginului se afl mucoasa vaginal alctuit din mai multe cute transversal, care pornesc de o parte i de alta a unor formaiuni mai ngroate. Aceste cute au un rol important n mrimea suprafeei de contact n timpul actului sexual i n meninerea lichidului spermatic depus n vagin. Mucoasa vaginal se modific n raport cu secreiile de hormoni sexuali din organism, n special cu secreia de estrogeni. Mucoasa vaginal nu conine glande, secreia provenind din glandele colului. Ea se continu cu mucoasa vulvar la exterior i mucoasa uterin la nivelul orificiului extern a colului. Secreia vaginal are o reacie acid, coninnd acid lactic.Epiteliul mucoasei contine glycogen, care sub influena bacililor Doderieni ( bacilli saprofii ai vaginului ), se transforma in acid lactic. Reacia acid constituie un mijloc de protecie mpotriva infeciilor. Vaginul n partea de sus se continu cu colul uterin, iar n partea de jos se deschide n vulva. n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n partea dinainte n raport cu vezica i uretra.

Uterul este organul n care nideaz i se dezvolt produsul de concepie i care produce expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Uterul are form de par, extremitatea superioar este mai lat din care pleac trompele uterine si se numete corpul uterin, iar cealalt inferioar mai strmt se numete colul uterin. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i reprezint raporturi anatomice: anterior cu vezica urinar posterior cu rectul inferior se continu cu vaginul superior cu organelle intestinale i colonel lateral cu ligamentele largiUterul este un organ cavitar, musculos, nepereche, aezat n mijlocul bazinului mic ntre vezic i rect, care msoar la nulipare 6-5 cm lungime, iar la multipare 7-8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm. Este format din 3 poriuni : corpul, istmul i colul. n timpul gestaiei, uterul crete n volum, caudal este oprit n expansiunea sa, de planeul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numa in cursul sarcinii, ci i datorit unor tumori uterine (fibrom, cancer) cnd poate crete n volum cranio-caudal, transversal, putnd determina tulburri prin compresiunea organelor vecine (vezica urinar i uretra)

Clasic uterul negravid are urmtoarele poriuni de sus n jos : Fundul uterului partea cranial a uterului, mai inalt, ce prezint dinainte napoi inseria celor dou tube uterine, ligamentele utero ovariene ligament rotunde. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia I se descriu dou fee i dou margini. Faa anterioar uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic, formnd fundul de sac vezico-uterin.Faa posterioar mai convex, cu o creast median este acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetrii ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de sac vagino rectal posterior (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonel ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner.Marginea superioar sau fundului uterului este ngroat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritoneului este n contact cu ansele intestinale i colonel pelvian.. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu cu istmul tunar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare.

Istmul uterin continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia. Este partea care n sarcin, desparte corpul de colul uterin. Deschis n a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de segment, reprezint un reper important n efectuarea inciziei operaiei de cezarian. Colul uterin este lung de aproximativ 3 centimetri. El se submparte n dou subporiuni: una superioar, supravaginal i alta caudal, proeminnd n vagin, reprezentnd partea vaginal a colului. Cavitatea uterin este mai larg n partea superioar, reducndu-se spre col unde d natere canalului cervical ce comunic cu vaginul. El comunic cu vaginul prin orificiul uterin extern punctiform la virgine i transversal cu margini neregulate citiceale la multipare.

Colul uterin este mai ngust i mai puin voluminous dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser p ecol dup o linie oblic ce urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i subvaginal. Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui esut cellular puin dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de Sac Douglas. Marginile lateralesunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal superior. Poriunea vaginal a cotului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului ce se face pe o nlimede 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioar.

Tubele uterine - (salpinga, trompa), n numr de dou, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte n form de trompet ce se ntind ntre uter i ovar. Ele conduc ovulul cptat spre uter, adpostesc ntlnirea garnetului feminine (ovulul) cu cel masculine (spermatozoidul) i permite fecundarea n treimea exterioar a sa (a uneia dintre ele). Fiecare tub are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezint patru pri: interstiial (n peretele uterin), istmic (3-4cm), ampular (7-8cm) i pavilionar n form de plnie cu fimbrii (1,5 2 cm). Tuba prezint dou orificii: unul uterin i altul abdominal, n mijlocul pavilionului tubei, cu deschidere n cavitatea abdominal. Pavilionul tubei prezint mai multe franjuri, dintre care unul mai mare, care asigur legtura ntre ovar i pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaz ovulul de la suprafaa ovarului. Uneori, anormal nodarea oului se face in afara uterului, n tube, pe ovar, peritoneu sau ansele intestinale, dnd natere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstrucia tubei constituie o cauz de sterilitate.

Ovarele : sunt glande perechi, cu dubl funcie excretorie ( gametogeno, de producer a celulelor germinate feminine ovulul). Ele determin caracterele sexuale principale i secundare ale femeii i au rol deosebit n construcia endocrin a acesteia. Sunt situate n interiorul abdomenului, n cavitatea pelvin, de o parte i de alta a uterului n retrouterin. Ele sunt fixate pe organelle vecine prin ligament (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian, mezzo-ovarian) i prin formaiuni vasculonervoase (artera ovarian, venele utero-ovariene, vase limfatice i nervi simpatico, peri vasculari) , toate acoperite de peritoneu. Congenital, ovarele se dezvolt n regiunea lombar i coboar n bazin.Ele pot s nu coboare, determinnd o situaie ectopic, sau pot cobor mai mult ajungnd n canalul inghinal sau labile mari. Au form ovoid, cu lungime de 3-5 cm, lime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate de 6-8 grame, culoare alb-glbui, consisten elastic. n general de mrimea unei migdale verzi, volumul lor variaz cu vrsta, (pubertate, adolescen, senescen) i cu starea fiziologic (preovulaie, ovulaie, sarcin). Pe suprafaa ovarelor exist mici vezicule cu dimensiuni ce variaz de la o gmlie de ac la o cirea. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf. Fiecare ovar conine la natere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul activitii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge s fie ovulai, restul degenereaz. Dezvoltarea folicului i a ovarului se face sub influena foliculostimulinei (FSH) produs de hipofiz. Ca structur, uterul are trei tunici: seroas, muscula i mucoasTunica seroas este reprezentat de peritoneul visceral, adic peritoneul ce acoper toate organelle abdominalTunica muscular miometrul este un muchi specific format din fibre musculare netede dispuse n 3 straturi: un strat subseros format din fibre muscular longitudinal un strat muscular subendometrial format din fibre musculare circulare un strat intermediary numit strat plexiform format din fibre muscular longitudinal ce alterneaz cu cele circulare crend o reea cu rol important n hemostaza fiziologic a uterului.Tunica mucoas- endometrul, cptuete la interior cavitatea uterin i e format din dou straturi un strat bazal adherent de miometru, foarte bine vascularizat un strat funcional care n timpul ciclului menstrual, sarcina i starea patologic sufer modificri importante.Fiziologic uterul particip la realizarea celor 3 funcii particulare ale aparatului genitor-mamar: menstrual sexual de reproducere Funcia de reproducere este posibil datorit structurii specifice a uterului (endo i miometrul) cu rol n grefarea produsului de concepie i dezvoltarea i evoluia ulterioar a acestuia. Aceste roluri sunt ndeplinite datorit a dou fenomene importante ale miometrului: hiperplazia(nmulirea) i hipertrofia fibrelor muscular, ceea ce duce la creterea de volum a uterului de cteva zeci de ori. Alturi de prezentarea anatomiei uterului este necesar, n cazul acestei lucrri prezentarea ctorva aspect legate de organogeneza, respective oul uman la diferite vrste de sarcin: La sfrtul primei luni de sarcin embrionul are o lungime de 1 cm i cntrete 1 gram, este curbat, membrele sunt schiate sub formma de mugur, inima este proeminent. Oul este nconjurat de trofoblast (cellule aezate la periferia oului din care se va forma corionul), prezentnd viloziti n ntreaga suprafa iar vezica ombilical este bine dezvoltat. La sfritul lunii a doua(sptmna 8-9) embrionul are o lungime de 4 cm i cntrete 10-12g, prezentnd extremitatea cefalic dine dezvoltat, ncepe diferenierea organelor genital interne, ficatul ocup o mare parte din cavitatea abdominal, rinichii sunt n plin formare. ncepe diferenierea lamei cavitale, se dezvolt n special vilozitile din regiunea pedicului de fixaie, cavitatea amniotic ncepe s creasc.

La trei luni, sfritul lunii a treia (sptmna 11-13), oul are placenta format, att anatomic ct i funcional. Veziculaalantoidian i cea ombilical sunt atrofiate, lichidul amniotic i membranele oului sunt evidente.Ftul msoar 9cm i are o greutate de 50-55g, capul este bine format, degetele sunt formate, se difereniaz organelle genital externe pentru fiecare sex. La sfritul lunii a patra (sptmna 16-17), placenta este complet dezvoltat, ftul msoar 16 cm i are o greutate de 270g. Prile corpului fetal sunt foarte bine difereniate, ftul ncepe s schieze micri, fiind acoperit cu o piele subire, pe suprafaa cruia se gsesc firioare de lanugo.

La sfritul lunii cinci (sptmkna 21-22), ftul are o lungime de 25 de cm i cntrete 650g. Glandele sebacee ncep s secrete, pielea fiind acoperit cu vernix caseosa. Btile cordului fetal se percep, micrile membrelor devin active i mai puternice. Intestinul conne meconiu, rezultat al secreiilor intestinale, rinichiul i ncepe funciile, n vezica gsindu-se urina.

La sfritul lunii a asea (sptmna 26), ftul are o lungime de 35 cm i greutate de 1000g. tpate organelle sunt n stare s funcioneze, dar sunt imperfect. Sistemul nervos este insufficient dezvoltat, circumvoluiile cerebrale sunt incomplete. Ftul este considerat viabil, dar cu un grad mare de imaturitate, adaptarea la via extrauterin fiind foarte dificil.

La sfritul lunii a aptea (sptmna 30-31), ftul cntrete 1400 g i msoara 40 cm, fiind viabil dar imatur.El are aspect de btrn, cu pielea roie, la biei testiculele coboar spre canalul inghinal, iar la fetie clitorisul i labile mici proemin ntre labile mari.

La sfritul lunii a opta (sptmna 36), ftul are o lungime de 45 cm i o greutate de 2500g.Aspectul pieli se apropie de acela a noului nscut, ncepe osificarea n epifize. Ftul se adapteaz mai bine la viaa extrauterin, nu mai este socotit imatur ci supraponderal.

La sfritul lunii a noua (sptmna 40), ftul prezint toate caracteristicile cunoscute la naterea efectuat la termen, are o lungime de 48-50 cm i cntrete 3000-3200 cu lanugo peCorp, testiculele sunt coborte n scrot, labile mari la fetie acoper labile mici, unghiile depesc pulpa degetelor, iar inseria cordonului este la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i pubis.

Glandele mamare sunt n mod normal organe pereche prezentnd la exterior areola mamar, n central acesteia gsindu-se mamelonul. Greutatea lor variaz n funcie de starea lor funcional : la natere au greutatea de 5 g, la adulte 200g, iar la femeile ce alpteaz aproximativ 500g. Greutatea ca i forma celor doi sni sunt inegale. Mamelele sunt n numr de dou, excepionale existnd i supranumerare (polimastie), sau poate lipsi mamelonul (atelie). La suprafa ntlnim mamelonul, situate n centu, nconjurat de areola de 3-5 cm diametru, roz la blonde sau mai nchis la brune. Pe suprafaa areolei se gsesc tuberculi Morgagni, glande sebacee.

Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu vrful rotunjit i baza lit. La virgine el poate sa nu fie reliefat, n timp ce la femeia ce alpteaz poate ajunge la 2 cm. De forma variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la suprafaa sa 15-20 de pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore n numr de 15-25. Fiecare canal Galactofor adun secreia uui lob glandular, nainte de a ajunge la mamelon, canalul prezint o dilataie sinusul lactifer- n care se acumuleaza laptele n intervalul celor dou alptri. Structurat glanda este format din 15 20 lobi, fiecare lob fiind alctuit la rndul su din lobuli, rar acetia fiind alctuii din acini glandular. Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putnd fi stimulat sau inhibat la nevoie.

1b. Noiuni privind anatomia bazinului osos al prilor moi

Filiera pelvi-genital este reprezentat de ansamblul elementelor materne strbtute de ft n timpul naterii. Este alctuit din pri osoase (bazinul osos) i pri moi (bazin moale). Bazinul osos este format prin unirea celor dou oase coxale (ilion, ischion i pubis) cu sacrul i coccisul. Solidarizarea acestora se face prin dou articulaii sacro-iliace, simfiza pubian i ligament sacro-sciatice (sacro-spinos i sacro-tuberal).Bazinul osos este format din bazinul mare i bazinul mic.

Bazinul mare este delimitat de faa intern a aripilor osoase iliace care formeaz fosele iliace. Susine organelle abdominal i dirijeaz ftul spre bazinul mic. Are o importan mai reus din punct de vedere obstetrical. Bazinul mic se mai numete i bazin obstetrical. Are o importan de intrare- strmtoarea superioar, o poart de ieire- strmtoarea inferioar- ntre ele exist excavaia i strmtoarea mijlocie. Strmtoarea superioar este un contur osos delimitat de: promontoriu, marginile faa anterioar a aripioarelor sacrului, linia denumit, eminent iliopectinee, marginea superioar a ramurii orizontale a pubeului i simfiza pubian. Din cauza eminenei pe care o face promotoriul, strmtoarea superioar are forma unei inimi de carte de joc, dar aceasta form poate varia. Pentru a aprecia dimensiunile strmtorilor se msoar distanele dintre proeminentele osoase, numite repere. Aceste distane se numesc diametre. Cele mai tari diametre ale strmtorii superioare sunt cele transversal i cele oblice, n care sunt orientate, n timpul coborrii, diametrele mari ale craniului fetal. Strmtoarea inferioar este ieirea din excavaie sau din bazinul osos.

Bazinul moale Bazinul osos este acoperit pe suprafaa sa intern de o serie de muchi, dintre care cei mai importani n timpul naterii sunt muchii ridictori anali. Ei formeaz un fel de plnie cu cavitatea n sus. Se inser pe partea mijlocie a excavaiei pelviene i prezint o despictur median, traversat de uretr, vagin i poriunea terminal a intestinului gros Aceti muchi nchid n jos bazinul osos, constituind partea cea mai profun a bazinului moale, numit planeul pelvian. Planul superficial al bazinului moale, este numit i planeul perineal i este format dintr-o serie de muchi mici, acoperii de teci aponevrotice de esut grsos i piele. Bazinul moale este continuarea bazinului osos, formnd impreun cu el un canal osteo-fibros n partea superioar i musculo-aponevrotic n partea inferioar. Bazinul moale se las destins n timpul naterii permind trecrea ftului ctre orificiul vulvar, care este partea terminal a canalului pelvigenital. Articulaiile bazinului ramolindu-se n timpul sarcinii, permit micri ale oaselor care duc la mrirea diferitelor diametre ale bazinului. Prin diverse poziii n care este pus gravid, se obtin mriri ale diametrelor strmtorii superioare sau a celei inferioare.

CAPITOLUL II

I. ETIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA DISGRAVIDIEI TARDIVE

1. Etiologie

Numeroasele teorii despre cauzele i mecanismele de instalare a disgravidiei tardive i-a atras eticheta de boal a teroriilor. Teoria imunologic atribuie debutul fenomenelor unei reactiviti imunomaterne incorecte, excessive sau inadecvate fa de semialogrefa fetal. n disgravidia tardiv ar fi vorba de o invazie trofloblastic anormal n uterul matern consecutive creia survin modificri vasculare asemntoare celor observate la rejetul alogrefelor n patul placentar. Tolerana imunologic este sub nivelul celei din sarcina normal. Ali cercettori au observat complexe immune depuse n organe cum ar fi rinichii gravidei, ceea c ear putea s rezulte din, dintr-o suprarencrcare antigenic matern , prin suprainvazie trofoblastic. Teoria ischemiei uteroplacentare, ceva mai veche, constat survenirea hipertensiunii arteriale a gravidei, cnd fluxul utero-placentar scade cu 40%. Cnd din diverse cause fluxul din snge utero-placentar scade, prin creterea presiunii n sngele matern, organismul gravidei ar ncerca s compenseze, s asigure totusi un flux utero-placenar satisfctor. Cauze de diminuare a fluxului utero-placentar ar putea fi, endoteliale, mecanice vasculare, nonadaptive. Teoria alterrii reactivitii vasculare, prin nlnuirea reteniei de ioni de sodium n sarcin alterare a compoziiei electrolitice a pereilor arteriali modificare a reactivitilor vaselor de snge la gravid este deasemenea luat n considerare. Se mai acuz ca punct de plecare o modificare a concentraiei eicosanoizilor, inclusive a tromboxanului ( TxA2), vasoconstrictor i prostaciclinei (PGI2), vasodilatatoare. Primul crete, a doua scade n disgravidia tardiv. Unele observaii evideniaz posibili factori genetici. Sunt de3 asemenea implicai mai multi factoride diet. Au un rol defavorabil condiiile socio-economice deficitare (disgravidie tardiv, boal a subnutriiei), insuficientul aport de calciu, zinc i magneziu. Rolul factorului sodiu apare sczut n ultimii ani, recomandrile de regim hiposodat la gravid fiind actualmente controversate. Dup instalarea disgravidiei tardive se recomand totui evitarea excesului sodat, dat fiind c n aceast condiie epurarea renal de sodium este deficitar.

2. Fiziopatologie

Disgravidia tardiv cunoscut i sub denumirea de Sindrom vasculo-renal gravidic are dret complicaii materne : preeclampsia i eclampsia. Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alrm cand pe fondul triadei simptomatice: albuminurie, edeme i hipertensiune arterial(HTA) la o gravid de ultimo trimestru apar urmtoarele tulburri nervoase: gravida este somnolent, apare cefaleea asociat cu tulburri senzoriale (acufene, diplopie(. La aceasta se asociaz vrsturi explosive i durere n epigastru sub form de bar , stri de agitaie, polipnee. Cunoaterea acestor semne premergtoare este important pentru a putea aplica o terapie profilactic. Uneori manifestrile preclamptice sunt att de mic, nct nu le observm, accesul eclamptic survenind fr cauza evident, aprnd ca un fulger pe cerul senin. n mecanismul fiziopatologic elementele de baz sunt vasoconstricia generalizat i edemul cerebral (convulsiile apar datorit edemului cerebral, consecina a disgravidiei netratate). Eclampsia poate surveni n cursul sarcinii, mai frecvent n travaliu, mai rar n primele zile dup natere. Eclampsia este definit ca o modificare de tip grand mal fiind forma major a sindromului preeclamptic i se traduce prin convulsii i stare comatoas. De fap este un acces convulsive generalizat, foarte analog cu criza de epilepsie. Criza de eclampsie survine la o femeie gravid prezentnd o preeclampsia, fiind determinat de aceasta. Diagnosticul este evocat n faa unei femei gravid hypertensive i cu proteinurie. Cifrele tensionale nu sunt obligatoriu foarte mari, edemele pot fi sau nu prezente, dar proteinuria este totdeauna prezent. Descris ca un acces convulsive generalizat, eclampsia cuprinde patru faze:

1. Faza de invazie Faza de invazie care dureaz 30 secunde-1 minut, este caracterizat prin:-convulsii mici, localizate la faa (faza grimaselor), fruntea nvineit, pleoapele se nchid i se deschid n contracii mici involuntare ale membrelor superioare care sunt n hiperpronaie (micri de rsucire a minii spre interior)- proiectarea limbii n afara, prin gura ntredeschis care prezint micri de propulsive i retragere.- globii ocular privesc n sus i n afar- capul execut micri de lateralitate

2.Faza de convulsii tonice Urmeaz rapid dup prima i dureaz 30-50 de secunde i se caracterizeaz prin:- contraciile mici ale feei sunt nlocuite cu contractura ntregului corp, capul este n extensie forat, coloana n extensie extern, adic capul este rigid n opistotonus sau cocos de puc- respiraia se oprete prin contracia diafragmului i a intercostalilor, faa se cianozeaz- maseterii se contract cu putere, maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior (trismus). Dac limba este cuprins ntre dini, ea poate fi secionat ( evitarea acestui eveniment putndu-se face prin introducerea unei spatula de lemn sau a unei pipete de cauciuc ntre dini)- apare o sput sangvinolent la comisura buzelor- TA se ridic foarte mult pn la 250-270 mmHg, cea maxim3.Faza de convulsii clonice Dureaz 3-4 minute i se caracterizeaz prin:-ncepe cu o respiraie profund i zgomotoas, urmat de o expiraie lung i se caracterizeaz prin milcri involuntare i dezordonate.- musculature se destined dar apoi aproape toi muchii sunt animai de contracii clonice, localizate mai ales la cap i membre descriind caracteristica de tolosar( membrele superioare) iar cele inferioare o micare de not.- capul execut micri de lateralitate- gravida execut salturi n sus i lateral, putnd chiar s cad din pat- globii ocular prezint nistagmus, la nivelul feei se constat grimace- contraciile clonice devin din ce n ce mai lente, pn dispar complet

4.Faza comatoas Poate s dureze de la cteva ore pn la 1-2 zile, se caracterizeaz prin:-pierderea total a sensibilitii i a cunotinei- faa violacee, congestionat, cu midriaz i reflex cornean abolit- respiraie stertoroas (zgomotoas)- musculature este total relaxat, flasc- reflexele tendinoase abolite Faza comatoas poate fi superficial (frecvent) sau profund, cu respiraie stertoas, variind ca intesitate, de la o stare de obnubilare pn la coma complet, cu insensibilitate total i rezoluie muscular complet. n aceasta perioad accesele eclamptice se pot repeat la intervale variabile de la cteva minute la cteva ore. De obicei sub tratament, crizele se rresc i devin din ce n ce mai slabe. Uneori coma se poate termina cu exitus, datorit unei hemoragii cerebrale. Modul de desfurare al comei are valoare de prognostic. Dac este profund i chiar dac crizele convulsive reapar, prognosticul este favorabil. Dac ns n timpul comei bolnava este agitat, prognosticul este grav. Dac coma dureaz peste 24 ore, prognosticul este rezervat. Prognosticul matern al eclampsiei este foarte grav avnd o mortalitate de 15 %, iar cel fetal este cel mai grav. Moartea ftului n uter n timpul crizei este de 50%. Dintre examenele de laborator trebuie menionate: acidoza, scderea rezervei alkaline examenul de urin, cu albuminurie i cilindrurie hipoproteinurie creterea ureei i acidului uric modificri de EKG i EEG

Exist ns i o form particular deosebit de grav: eclampsia din postpartum, care poate surveni n perioada de delivren sau n primele 48 de ore din postpartum. Aceasta se caracterizeaz prin frecvena accidentelor vasculare i cerebrale, punnd n joc prognosticul vital, uneori i prin rezistena acewstor forme la tratamentul classic. n aceste cazuri se va cerceta systematic, o eventual afeciune neurologic, fie vascular, fie tumoral.

II. DIAGNOSTICUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

1. Semnele clinice principale

Disgravidiile tardive sunt afeciuni ce apar n ultimul trimestru de sarcin, dup sptmna 20- a (a 24- a dup ali autori) de gestaie. Caracteristic este triada simptomatic: hipertensiunea arterial, proteinurie i edeme.

Hipertensiunea arterial. Disgravidia tardiv este caracterizat prin valori ale TA>140/90 mmHG sau mai mari , care se menin mai mult timp. Se consider o cretere anormal dac valoarea sistolic este >30mmHG i cea diastolic >15 mmHG dect cele anterioare. HTA se poate asocial cu modificri ale fundului de ochi, simptome neurologice, semen de insuficien cardiac. O alt caracteristic a TA n disgravidie tardiv este labilitatea valorilor. Ritmul diurn al valorilor le arat sczute dimineaa i crescute noapte, invers dect n sarcina normal. Testul postural de msurare a TA este util in urmarirea tuturor gravidelor. Poate prognoza riscul apariiei HTA.

Proteinuria. Este de obicei ultimul semn cronologic al triadei i reprezint prezena preteinelor urinare n concentraie >0,3g/l n urina din 24h. Proteinuria n disgravidia tardiv este n mod obinuit moderat sub 2g/24h i numai n formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic Proteinuria apare i izolat n a doua jumtate a sarcinii i nu se asociaz cu HTA i edem. Studii recente au artat c i microproteinuria, cu valori de 150 300 mg/24h, poate aprea asociat cu apariia unor complicaii materne ( dezlipirea de retin) sau fetale (hipotrofie, moarte fetal intrauterin), avnd semnificaie predictiv mai ales cnd se asociaz cu valori crescute ale acidului uric. Edemul. A fost descris ca fiind cel mai precoce semn n disgravidia tardiv, indic o modificare n coninut, intensitate i distribuie a fluidelor organismelor. Spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive, edemele din disgravidia tardiv apar i la mini, fa sau generalizat. Edemul este alb, moale i poate area brusc, asociat cu HTA i proteinurie. Retenia hidrosodat antreneaz creterea excesiv n greutate a gravidei. Consecutiv acumulrii de lichide n spaiul intra i extracellular, au loc creteri n greutate cu 10%. Prezena edemului nu este un semn de alarm deosebit. Disgravidia tardiv poate aprea i n absena reteniei de lichide, responsabilizat fiind volumul plasmatic redus. De aceea la cazurile de disgravidie tardiv, utilizarea diureticilor poate fi periculoas, ele reduc i mai mult volumul plasmatic circulant i prin aceasta diminu perfuzia utero-placentar.

2. Semne clinice asociate Cefaleea persistent i intens apare rar in formele uoare i mai frecvent la cele severe, este localizat frontal sau occipital i este rezistent la tratament. Durerile epigastrice (sub form de bar) sau n hipocondrul drept. Reprezint un simptom al unei preeclampsii severe, cu valoare de iminen a agravrii/trecerii disgravidiei tardive n eclampsie (crize convulsive),apare datorit distensie capsulei hepatice, determinat de hemoragii i edem. Tulburri senzoriale: ameeli, iuituri n urechi, diplopie. Astenie cu stare de somnolen, alteori stri de agitaie, polipnee.Aceste semne sunt grave, constituie iminena de intrare n eclampsie.

Diagnostic diferenial:

n stabilirea diagnosticului diferenial, crizele de eclampsie se vor diferenia de: epilepsii, n care se produce o emisiune involuntar de urin, iar semnele de disgravidie sunt absente. coma uremic, n care urea este crescut, iar respiraia are un miros de aceton. tumori cerebrale sau meningita, care prezint semnele neurologice corespunztoare come de alt origine (alcoolic, diabetic, prin hemoragie cerebral) n care o anamnez atent, examenele de laborator i examenul genital se pun pe calea diagnosticului. tiind c eclampsia apare pe fondul unei disgavidii, evolutive cu accentuarea triadei simptomatice ( HTA, proteinurie,edeme) rolul asistentei medicale din ambulator este deosebit de important n urmrirea gravidei pentru prevenirea trecerii disgravidiei n eclampsie. Poate c nici o boal nu se preteaz mai evident la profilaxie ca disgravidia tardiv.La consultaia prenatal vor fi fcute: testul postural (roll-aver-test) urmrirea TA, competena i atenia n trimestrul II de sarcin, semnalnd gravidele cu tensiune diastolic egal sau mai mare de 90 mmHg recoltarea sngelui pentru dozarea acidului uric (creterea acestuia precede apariia sindromului hipertensiv).La consultaia prenatal se poate depista stadiul preclinic (cazurile de risc).Aceasta se poate exteriorize sub: forma uoar (TA 140/90mmHg), proteinuria peste 0,30g la mie n 24 de ore, modificri ale fundului de ochi, creterea tensiunii arteriale retiniene, edem papilar retinian.Tratamentul eclampsiei are 3 aspecte: profilactic, curative i chirurgical dispensarizare ce const n controlul la 2 sptmni al T.A , al greutii, examen sumar de urin, proteinemie, uricemie (dozarea acidului uric n snge) i controlul evoluiei ftului, BCF, circumferina abdomina, nlimea fundului uterin. se recomand regim normo-sodat, normo-caloric i bogat n vitamine se recomand regim de via i munc de protecie (evitarea oboselii fizice i psihice, a frigului, a umezelii).

3. Investigaii de laborator i paraclinice

acidoza, scderea rezervei alkaline examenul de urin, cu albuminurie i cilindrurie hipoproteinurie creterea ureei i acidului uric modificri de EKG i EEG hemoglobina i hematocritul pot fi crescute datorit hemoconcentraiei sau n cazurile severe, poate exista anemie din cauza hemolizei trombocitopenia este considerat semnul cel mai precoce, survenind chiar cu cateva sptmni nainte ca semnele clinice ale disgravidiei tardive s devin evidente acidul uric este >6mg% creatinina seric este normal ( 0,6-0,8%) n forma clinic medie i crete n disgravidia tardiv sever glicemia i electroliii serici sunt normali proteinele totale, albuminile i gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate lipidele plasmatice sunt moderat crescute, iar creterea se accentueaz odat cu severitatea preeclampsiei examenul de urin poate evidenia proteinurie i ocazional cilindri hialini.

CAPITOLUL III

IV. TRATAMENTUL DISGRAVIDIEI TARDIVE

1. Prevenire i monitorizare

Msurile de prevenire sunt concentrate pe identificarea gravidelor cu risc crescut, urmat de monitorizare clinic i de laborator, pentru a mpiedica instalarea disgravidiei sau pentru a surprinde ct mai precoce instalarea ei. Cazurile cu risc sunt cele la care identificm factori etiologici menionai la Etiopatogenie.Monitorizarea i recomandrile sunt: dispensarizare control la 2 sptmni al TA, testul postural controlul greutii se consider patologic, o cretere n greutate >1Kg/lun n semestrul II i > 2 Kg/lun n semestrul III examenul sumar de urin, proteinemie,uricemie (dozare acid uric n snge) controlul evoluiei ftului: BCF, circumferina abdominal, nlimea fundului uterin, examene ecografice. regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat n vitamine regim de viaa i de munc de protecie (evitarea oboselii fizice i psihice, a frigului i a umezelii)

a. Asistena n formele uoare, la limita admiterii ca disgravidie se deruleaz n ambulatoriu dispensarizare repaus la domiciliu control sptmnal, la dispensar regim alimentar normosodat, nogat n proteine i vitamine aport suplimenter de Ca aport de magneziu unii cercettori au sugerat c ar exista o relaie ntre deficitul de Mg i disgravidia tardiv sedative uoare, la nevoie. medicaie antihipertensiv pentru femeile cu HTA cronic preexistent sarcinii

b. n cazul formelor medii de disgravidie tardiv pacientele diagnosticate cu disgravidie tardiv vor fi spitalizate pentru evaluarea strii materne i fetale gravidelor cu vrsta gestaional de 37 sptmni sau mai mult li se va declana naterea gravidelor < 37 de sptmni de amenoree ntr n atent monitorizare

a. Monitorizarea matern : TA de 4 ori/zi (diastolica s nu fie >100mmHg cntrire zilnic a gravidei ( o cretere rapid n greutate este semn de agravare) diureza (cel puin 30ml/or) surprinderea altor semen clinice (cefalee, tulburri de vedere, dureri epigastrice)b. Investigaiile de laborator proteinurie hematocrit teste hepatice uricemie creatinin uree sanguin ionogram

c. Tratament : regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat n proteine i vitamine sedative diuretice (dac sunt edeme importante ce nu cedeaz la repaus) Nefrix, hidroclorotiziad 25 mg X2/zi hipotensoare cnd TA nu scade la repaus: hidralazina (Hipopresol) 25 mg 100 mg/24h. Tensiunea diastolic nu trebuie s scad sub 90 mmHg. Dac TA rmne stabilla valori 140)Hidralazina i.v 5-10 mg n primele 15-20 minuteHidergin 1-2 mg/24oreScobutil f. II/ziDiazepam 1 f/zi searaFurosemid 1f/ziTorecan 1f/zi.Regim alimentar bogat n vitamine ( fructe, legume i zarzavaturi)

PLAN DE NGRIJIRE NR 2

Problema de dependenObiectiveInterveniile asistentei autonome i delegateEvaluare

1.Alterarea funciei circulatorii datorit sarcinii patologice manifestat prin HTA, tahicardie, polipnee- restabilirea funciei respiratorii si circulatoriiS fie echilibrat psiho-motorAutonome:- asigur un microclimat corespunztor (salon bine aerisit i linitit)- poziionez bolnava n pat (poziie semi- eznd)- administrez O2 pe sond endonazal-msor TA, pulsul, respiraie i le notez n F.O- monitorizez B.C.F, micrile fetale, msurare ecografic- pregtesc materialele pentru recoltri biologice pentru examen de laborator- puncionez vena de la plica cotului pentru recoltare i pentru instalarea perfuziei cu soluie glucozat hidroelectrolitic- pregtete bolnavul pentru E.K.G- linitesc pacienta i o informez c dup tratament starea sa de sntate se va mbunti.Delegate:- recoltez snge pentru : HLG, VSH, TGO, TGP. glicemie, sumar urin, proteinurie- instalez perfuzia cu soluie glucoza 10%- vitaminoterapie B1,B6, CDopegzt comprimate 2/zi -cnd TA >160 se administreaz 3cp/zi- Adalat 2cp/zi cnd TA>140- Diazepam 1cp/zi searaS-au msurat funciile vitale ale pacientei la fiecare 3 ore.Ora 9: TA -165/90 mmHgPuls 95 b/minOra 12: TA - 155/85 mmHg P- 90 b/minOra 15: TA 150/90 mmHgOra18: TA -140/80 mmHgOra21: TA 140/80 mmHg P 80 b/minBCF 130 b/minFuncia circulatorie i respiratorie se normalizeaz n limitele fiziologice.

2.Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestat prin constipaieCombaterea constipaieiPacienta s aib transit intestinal n limite normalePacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic i acido-bazic, s prezinte un tranzit intestinal fiziologicAutonome:- efectuez toaleta cavitii bucale- asigur un climat corespunztor- pregtesc materiale necesare pentru administrarea hranei la patul gravidei conform indicaiilor, mese fracionate- urmrirea, supravegherea i instruirea altor mebrii ai familiei pentru respectarea indicatiilor medicale privind alimentaia gravidei-explic gravidei c n ultimul trimestru de sarcin, constipaia este frecvent, datorit compresiunii uterului de rect-sftuiesc pacienta s consume alimente bogate n fibre (legume,fructe)- am urmrit frecvena scaunelor i le-am notat n Foaia de observaie- am cntrit pacienta- ii recomand ca dup fiecare eliminare trebuie s fie efectuat toaleta vulvo-perineal pstrnd o igien riguroas a organelor genital externeDelegate:La indicaia medicului supozitoare cu Glicerin 2/zin urma administrrii de supozitoare gravida gravida are scaune de consisten normal.Pacienta respect i a ineles sfaturile date

3.Acumularea excesiv de lichide n esuturi din cauza sarcinii patologice manifestat prin edeme.Diminuarea edemelorPacienta va nelege i respecta regimul alimentar prescris.Autonome:- am efectuat o toalet riguroas a pacientei pe regiuni respectnd pudoarea gravidei prin instalarea unui paravan.- am educat pacienta privind un regim alimentar adecvat desodat pentru reducerea edemelor.- fac bilanul ingesta excreta- observ nevoile pacientei-msor funciile vitale ale pacientei TA, P,T,R-cntresc pacienta- recomand pacientei sa consume alimente bogate n proteine i vitamine, fructe i legume-pacienta va evita grsimile- recomand pacientei un regim alimentar desodat i i explic ca sarea favorizeaz apariia edemelor-realizez bilanul ingesta-excreta.-sftuiesc pacienta sa poarte haine i nclminte lejere.-sftuiesc pacienta s se odihneasc n DL stgDelegate:Ser glucozat 5% -1500 mlFurosemid 1fG- 75 KgPe parcursul tratamentului s-a observant o diminuare minim a edemelor de la nivelul feei.

4.Alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ din cauza sarcinii patologice manifestat prin greuri i vrsturiAsigurarea regimului alimentar respectnd regimul alimentar

Autonome:Am explorat preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise, lasnd- s aleag alimentele preferate conform prescripiilor medicului- am servit pacienta cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate, prezentate atrgtor.-aerisesc camera pacientei, schimb lenjeria de pat de cate ori este nevoie.-fac bilanul ingesta excreta- am sftuit pacienta s evite alimentele ce produc gaze, ntrziind astfel tranzitul intestinal- am ncurajat pacienta s mnnce- am urmrit apetitul, cantitatea i calitatea alimentelor i lichidelor ngerate. Delegate:Administrez la indicaia medicului Vitamine B1, B6, C 1f/ziEmiteral 2fTorecan 1f/ziGlucoza 5% 1000mlPacientei i se elimina senzaia de grea i vrstur.

5.Alterarea eliminrilor urinare din punct de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice (oligurie)Pacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic i acido-bazic, s prezinte un tranzit intestinal fiziologic.Autonome:- am corectat dezechilibrul hidric prin creterea aportului de electrolii n funcie de ionograma seric- am asigurat o riguroas igien corporal agravidei efectundu-i toaleta pe regiuni- i recomand ca dup fiecare eliminare trebuie s fie efectuat toaleta vulvo-perineal, pstrnd o igien riguroas a organelor genitale- externe-am calculate aportul de lichide necesar gravidei pe 24 de ore- am facut bilanul ingest-excreta- am cntrit pacienta- am sftuit pacienta s respecte regimul alimentar hiposodat, alimnete bogate n vitamine i proteine - am colectat urina n recipient pentru examene de laborator- am stimulat pacientapentru a elimina urina, dnd drumul la apa de la robinet- am pus basinet sub pacientDelegate:-glucoz 5% 1000 ml- Furosemid 1fVitamine B1,B2, B6, C-s-a montat sonda vezicalG- 75 kgProteinuria prezentCantitatea de urina 600ml/24hDatoritdisgravidiei retenia de lichide se menineDup adiministrarea 1f Furosemid , cantitatea de urinp a crescut la 900ml/24h

6.Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestat prin somnolen.Gravida s beneficieze de confort fizic i psihic.Pacienta s aib un un somn corespunztor calitativ i cantitativAutonome : - am invitat pacienta s practice tehnici de relaxare, inspiraii adnci nainte de culcare n faa geamului deschis- i-am aerisit salonul n fiecare zi (dimineaa i seara) crend o atmosfer plcut-i-am oferit gravidei un pahar de lapte cald seara nainte de culcare- am discutat cu pacienta pentru a determina cauzele disconfortului (teama) - am ncercat s nltur sursele care genereaz starea de disconfort i iritabilitate a pacientei- educ pacienta pentru evitarea stresului, a alimentaiei iritante pentru stomac renunarea la obiceiurile duntoare-am identificat activitile agreate de pacient care sa nu o solicite prea mult i am incurajat-o sa le efectueze.Delegate:-la indicaia medicului am administrat Diazepam 1f/seara.n urma interveniilor pacienta are un somn odihnitor.

7.Imposibilitatea desfurrii activitiilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestat prin vertij, astenieEliminarea strii de oboseal a pacientei.nlturarea vertijului i ameliorarea strii de bine a pacientei.Autonome:- am instalat pacienta n pat, respectndu-I poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului- am ncercat s-I asigur un confort ct mai ridicat-linitesc pacienta i i explic cauza ameelilor-sftuiesc pacienta sa evite micrile brute i s se ridice ncet din pat, iar dac senzaia de ameeal se intensific s revin din nou n pozitie culcat-o sftuiesc s se odihneasc suficient

Delegate:Vitaminoterapie: B1, B2, B6, CPreparate de FeElevit 1cp/ziTadyferon 1cp/ziDiazepamSer glucozat 5%Calciu 1fPreparate din FeStarea de ru a pacientei este nlturat.

8.Durere, risc de complicaii i infecii nosocomialePacienta s prezinte o diminuare a dureriiPacienta s nu devin surs de infecii nosocomialeAutonome:-am supravegheat atent pacienta, urmrindu-I la interval regulate TA, puls, temperature i durerea- am ncercat s linitesc pacienta ncercnd s.i obin ncrederea n echipa medical- am creat un mediu care s-I creeze pacientei un sentiment de siguranAm luat msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale-pentru prevenirea infeciilor nosocomiale am supravegheat dac sunt respectate normele de igien, dezinfecie, dezinsecie, deratizare- sftuiesc pacienta s evite scrpinatulDelegate: Mialgin 1f n diluie cu 10 ml/ ser fiziologicAlgocalmin 2fFortral 1fFurosemid 20mg i.v.Durerea a mai sczut din intensitate. Pacienta nu reprezint surs de infecie nosocomiale.

9.Anxietate din cauza necunoaterii evoluiei sarcinii patologice manifestat prin neinite i fricPacienta s fie echilibrat din punct de vedere fizic i psihic.Autonome :- am explorat nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative-am ncurajat pacienta i am sftuit-o s respecte sfaturile personalului medical-am ncurajat pacienta s aib ncredere n personalul medical- am identificat manifestrile de dependen, sursele de dificultate, interaciunile lor cu alte nevoi- am invitat pacienta s practice tehnici de relaxare- educ pacienta pentru evitarea stresului, a alimentaiei iritante pentru stomac, renunarea la obiceiurile duntoare- i-am explicat evoluia sarcinii i am linitit-o.Gravidei i s-a nlturat anxietatea, privind situaia ei dintr-o alt perspectiv.

10.Deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc i severitatea boliiPacienta s acumuleze cunotine noi despre sntate i despre sarcin.Autonome:- am stimulat dorina de cunoatere a pacientei, stimulndu-i interesul- am motivate importana acumulrii de noi cunotine-explic pacientei necesitatea de a cunoate manifestrile bolii i semnele de agravare a bolii- o sftuiesc s aib incredere in personalul de ngrijire- o informez despre starea ei de santate ct i a ftului- o informez ca evoluia sarcinii va decurge normal dac respect sfaturile cadrului medical ct i meicamentaia prescris.- am verificat dac pacienta a neles correct mesajul pe care l-am transmis i dac l.a nsuit.n urma discuiilor purtate cu gravida, aceasta a acumulat noi informaii despre sntate i prevenirea mbolnvirilor.

11.Alterarea imaginii de sine din cauza sarciniiPacienta s fie echilibrat psihic i s i recapete ncrederea n sine.Autonome :- am creat un mediu de siguran care s liniteasc pacienta- am linitit pacienta cu privire la boala sa i la stadiul n care se afl, explicndu-i scopul i natura interveniilor i ncercnd s-i ctig ncrederea- i-am relatat despre alte persoane cu aceeai afeciune care s-au adaptat bine la consecinele bolii- am familiarizat pacienta cu mediul su ambiant i cu celelalte colege ale sale de salon- i-am dat posibilitatea de a lua singur decizii- i-am dat posibilitatea de a-i exprima nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.Pacienta se simte mai bine, comunicarea la nivel afectiv s-au mbuntit. Pacienta are gnduri bune asupra vieii.

Evaluare final

Pacienta Pnzaru Elena a fost adus de urgen la Spitalul judeean Vaslui cu o stare de ru general alterat, cu semen ce indic intrarea n criza preeclamptic. Datorit posibilitii de apariie a preeclampsiei a fost internat pe data de 28.12. 2013 cu diagnosticul de disgravidie tardiv (TA 165/95, Edeme), sarcin 36 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, pccipitoiliac stng, membrane intact i se acord tratament cu hipotensoare, diuretice i antispastice. Gravida a fost supravegheat cu mare atenie, i s-au msurat funciile vitale, I s-a evaluat semnele clinice de agravare cu atenie ct i monitorizarea fetal (B.C.F, micri, msurare ecografic). Gravida a fost externat dup 4 zile de spitalizare, timp n care a fost supravegheat cu atenie, I s-a adiministrat tratament de specialitate. Gravida se externeaz n stare bun, edemele au fost diminuate, a sczut n greutate 2 kg, G-73 Kg, stare afebril, teama i anxietatea au fost nlturate, T.A-130/80mmHg, Puls- 75b/min, ft viu, B.C.F- 130 b/min ritmice, contraciile uterine dureroase sistate, colul uterin lung posterior, membrane intact, prezentaie sub situat, lichidul amniotic n cantitate normal. La externare se recomand: tratament conform reetei : - Elevit 1cp/zi, Dopegzt 2cp/zi, Elevit 1cp/zi regim desodat evitarea frigului, efortului i umezelii control al T.A la 2 zile control de specialitate sptmnal. dispensarizare control la 2 sptmni al TA, testul postural controlul greutii se consider patologic, o cretere n greutate >1Kg/lun n semestrul II i > 2 Kg/lun n semestrul III examenul sumar de urin, proteinemie,uricemie (dozare acid uric n snge)

PLAN DE NGRIJIRE

Cazul Nr. 3

1.Culegerea datelor

1.1.Date privind identitatea pacienteiNume: ClinescuPrenume: LcrmioaraVarsta: 32 aniSexul: F Religia: adventiti de ziua a 7 aNaionalitatea: romnOcupaie: nvtoare

Date variabile:Domiciliu: Moara Greci, judeul VasluiCondiii de via: pacienta locuiete ntr-o vil cu 7 camereCondiii de munc: buneMod de petrecere a timpului liber: participri la Corul muzical Rotaria ca dirijor, frecventeaz piese de teatruRelaia cu familia i prietenii: locuiete cu soul i copilul ei1.2.Date privind sntatea anterioar1.2.a) Date antropometrice: greutate corporal = 83 kg, nlime = 1,64 m.

1.2.b) Limite senzoriale: - acuitate auditiv normal; - acuitate tactil normal; - acuitate gustativ normal - alimentaia deficitar; - prezint alergii la alimente precum: pete i cpuni - neag afeciuni infecto contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c) Antecedentele heredo-colaterale: neag

1.2.d) Antecedentele personale patologice: pneumonie n copilrie

1.2. e) Antecedentele personale fiziologice: Menarh la vrsta de 12 ani, Nateri- 1, Avorturi- 2

1.3.Informaii legate de boal1.3.a) Motivele internrii: sarcin 36 de sptmni, Rh+, preeclampsie, anemie secundar. Pacienta prezint tulburri senzoriale, dureri epigastrice, vrsturi, cefalee

1.3.b) Istoricul bolii: Bolnava a fost adus de urgen la05.01.2014 la Spitalul judeean Vaslui prezentnd o stare general alterat cu semen ce indic ntrarea n criza preeclamptic. n urm cu o sptmn pacienta ncepe s aib dureri epigastrice i o stare de ru alterat cu cefalee intens. Datorit posibilitii mari de apariie a eclampsiei, gravida a fost internat de urgen pe secia de Obstretic pentru acordarea tratamentului de specialitate.1.3.c) Examen clinic generalStare general anxietate, astenieTegumente i mucoase edeme ale feei, facies exprimnd spaimSistem musculo- adipos esut grsosSistem ganglionar nepalpabilAparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezentAparat digestiv ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal reprezentat prin constipaieAparat cardio-vascular Puls =95/min, TA = 170/100 mmHgAparat uro-genital diureza 700mlS.N.C contient

1.3 d) Elemente de igienAlimentaie apetit-diminuat, lichide preferate sucuri naturaleEliminri:Tranzit un scaun/zi naintea sarcinii, un scaun tare la 3-5 zile n ultimile 2 sptmni de sarcin.Diureza 5-6 miciuni/zi la nceputul sarcinii. Actual diureza sczut: 700 ml miciuni 2-3Transpiraii normale Vrsturi frecventeExpectoraii nu prezintMetroragii amenoree de sarcin

13. e) Igien personalBaie general 3-4 ori/sptmnBaie parial zilnicActiviti i repaosActiviti- nvtoareOdihna deloc ziua, petrece cateva ore la Tv,citete cri, 7 ore de somn/noapte ntreruptObinuine de via:Consum alcool nuConsum cafea daFumeaz da

1.3.f)Comportament orientat temporo-spaial, agitaie colaboreaz cu echipa de ngrijire nu creeaz probleme anturajului sau echipei de ngrijire

1.4. Diagnostic medical: sarcin 36 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, occipitoiliac,membrane intacte, disgravidie tardiv ( HTA i edeme)Examen clinic obstetrical Abdomen destins de volum de un uter gravid cu nivelul superior la 32 cm,suprasimfizar. La polul inferior craniul fetal, la cel superior pelvisul fetal, n flancul drept spatele fetal, n cel stng pri mici fetale. B.C.F 140b/minC.U.D nesusinuteT.V. colul lung nchis, nu sngereaz, nu pierde lichid amniotic (punga amniotic perceptibil, craniul fetal mobilizabil O.I.S.A)

Din culegerea de date rezult c pacienta are urmtoarele probleme: edeme anxietate HTA ameeli stri de grea i vrsturi durere n epigastru

Nevoi fundamentale perturbate: nevoia de a evita intrarea n eclampsie nevoia de a diminua T.A i de a scdea edemele nevoia de somn, confort nevoia de a asigura o diurez bun nevoia de a deprinde reguli igieno-sanitare nevoia de a menine ftul n condiii bune

Analize efectuateGr. Sanguin AB IV, Rh+Urocultur 160, 3cp/zi) Adalat ntre Dopegyt ( cnd TA>140)Hidralazina i.v 5-10 mg n primele 15-20 minuteOxigenoterapieHidergin 1-2 mg/24oreScobutil f. II/ziDiazepam 1 f/zi searaFurosemid 1f/ziTorecan 1f/zi.Vitaminoterapie

PLAN DE NGRIJIRE NR 3

Problema de dependenObiectiveInterveniile asistentei autonome i delegateEvaluare

1.Alterarea funciei circulatorii datorit sarcinii patologice manifestat prin HTA, tahicardie, dispnee, edemePacienta s prezinte o circulaie adecvat.Pacienta s prezinte o bun respiraie.Combaterea edemelorAutonome:- am ridicat temperatura n salon, am nclzit pacienta nvelind-o-am masat pacienta pe membrele superioare i inferioare- administrez O2 pe sond endonazal-msor TA, pulsul, respiraie i le notez n F.O- monitorizez B.C.F, micrile fetale, msurare ecografic- pregtesc materialele pentru recoltri biologice pentru examen de laborator- puncionez vena de la plica cotului pentru recoltare i pentru instalarea perfuziei cu soluie glucozat hidroelectrolitic- pregtete bolnavul pentru E.K.G- linitesc pacienta i o informez c dup tratament starea sa de sntate se va mbunti.Delegate:Hidralazin i.v. 100mg/ziFurosemid 1fAerosoli: 1f Acetat de hidrocortizon4-6 picturi de Brofimen1f Miofilin- recoltez snge pentru : HLG, VSH, TGO, TGP. glicemie, sumar urin, proteinurie- instalez perfuzia cu soluie glucoza 10%- vitaminoterapie B1,B6, C- Adalat 2cp/zi cnd TA>140- Diazepam 1cp/zi seara- oxigen pe sond 2-3l/minOra 9: TA -170/95 mmHgPuls 95 b/minOra 12: TA - 150/85 mmHg P- 90 b/minOra 15: TA 150/90 mmHgOra18: TA -140/80 mmHgOra21: TA 145/80 mmHg P 85 b/minBCF 140 b/minFuncia circulatorie i respiratorie se normalizeaz n limitele fiziologice.

2.Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestat prin constipaie i vrsturiPacienta s prezinte un tranzit intestinal fiziologicAutonome:- am ajutat pacienta s-i menin tegumentele i mucoasele curate- am schimbat lenjeria de pat i de corp pentru a nltura mirosul neplcut- n timpul vrsturilor am aezat pacienta n poziie semieznd- i-am oferit un pahar cu ap pentru a-i clti gura dup eliminarea vrsturii -am efectuat bilanul ingesta excreta, pentru a calcula aportul hidric necesar gravidei pe 24h- urmrirea, supravegherea i instruirea altor mebrii ai familiei pentru respectarea indicatiilor medicale privind alimentaia gravidei-explic gravidei c n ultimul trimestru de sarcin, constipaia este frecvent, datorit compresiunii uterului de rect-pentru combaterea constipaiei sftuiesc bolnava s bea dimineaa ceai cldu, s consume alimente bogate n reziduri (legume fructe, zarzavaturi) - am urmrit frecvena scaunelor i le-am notat n Foaia de observaie- am cntrit pacienta- ii recomand ca dup fiecare eliminare trebuie s fie efectuat toaleta vulvo-perineal pstrnd o igien riguroas a organelor genital externeDelegate:supozitoare cu Glicerin 2/zi,Clism evacuatoriePacienta nu mai prezint vrsturi. Pacienta ncepe s aib scaune de consisten moale.

3.Acumularea excesiv de lichide n esuturi din cauza sarcinii patologice manifestat prin edeme i dificultatea de a se deplasaDiminuarea edemelor a pacientei. Pacienta s nu devin surs de infecie nosocomial.Pacienta s aibo o igien corespunztoare.Autonome:- am explicat pacientei necesitatea pstrrii unei bune stri generale, a unei stri de sntate- am nvat pacienta s-i efectueze toaleta pe regiuni- am educat pacienta privind un regim alimentar adecvat desodat pentru reducerea edemelor.Contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea mblnvirilor.- observ nevoile pacientei-msor funciile vitale ale pacientei TA, P,T,R-cntresc pacienta- recomand pacientei sa consume alimente bogate n proteine i vitamine, fructe i legume-pacienta va evita grsimile-realizez bilanul ingesta-excreta.-sftuiesc pacienta sa poarte haine i nclminte lejere.-sftuiesc pacienta s se odihneasc n DL stgDelegate:Ser glucozat 5% -1500 mlFurosemid 1fHHC 200mgG- 83 KgPe parcursul tratamentului s-a observant o diminuare minim a edemelor de la nivelul feei.

4. Durere, risc de complicaii i infecii nosocomialePacientei I se va nltura durerea.Pacienta s nu devin surs de infecii nosocomialeAutonome:-am sftuit pacienta s adopte o poziie confortabil, care s-i nlture durerea- i-am explicat tehnicile care vor fi aplicate- am instalat gravida ntr-o rezerv, datorit pericolului transmiterii infeciilor are imunitate sczut- am supravegheat atent pacienta, urmrindu-I la interval regulate TA, puls, temperature i durerea- am ncercat s linitesc pacienta ncercnd s-i obin ncrederea n echipa medical- am creat un mediu care s-I creeze pacientei un sentiment de siguran-pentru prevenirea infeciilor nosocomiale am supravegheat dac sunt respectate normele de igien, dezinfecie, dezinsecie, deratizareDelegate: Mialgin 1f n diluie cu 10 ml/ ser fiziologicAlgifen 2fTador 1fTramadol 1fFurosemid 20mg i.v

Pacienta nu prezint risc de infecie nosocomial.Durerea gravidei a mai sczut din intensitate.

5.Alterarea eliminrilor urinare din punct de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice (oligurie)Pacienta va avea o diurez normalAutonome: - am facut bilanul ingest-excreta- am cntrit pacienta- am sftuit pacienta s respecte regimul alimentar hiposodat, alimnete bogate n vitamine i proteine - am colectat urina n recipient pentru examene de laborator.- am corectat dezechilibrul hidric prin creterea aportului de electrolii n funcie de ionograma seric- am asigurat o riguroas igien corporal agravidei efectundu-i toaleta pe regiuni- am stimulat pacienta pentru a elimina urina, dnd drumul la apa de la robinet- am pus basinet sub pacient.- i recomand ca dup fiecare eliminare trebuie s fie efectuat toaleta vulvo-perineal, pstrnd o igien riguroas a organelor genitale- externe-am calculat aportul de lichide necesar gravidei pe 24 de oreDelegate:-glucoz 5% 1000 ml- Furosemid 1fVitamine B1,B2, B6, C-s-a montat sonda vezicalPacienta ncepe sa aib o diurez normal.G- 83 kgProteinuria prezentCantitatea de urina 700ml/24hDatoritdisgravidiei retenia de lichide se menineDup adiministrarea 1f Furosemid , cantitatea de urinp a crescut la 900ml/24h

6.Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestat prin lipsa parial a somnului noapteaPacienta s aib un un somn corespunztor calitativ i cantitativAutonome :- i-am creat gravidei un mediu ambiant, linititor care s o liniteasc i s o ncurajeze - i-am aerisit salonul n fiecare zi (dimineaa i seara) crend o atmosfer plcut-i-am oferit gravidei un pahar de lapte cald seara nainte de culcare- am discutat cu pacienta pentru a determina cauzele disconfortului (teama) - am solicitatfamilia, prietenii pentru a o susine pe plan moral- am ncercat s nltur sursele care genereaz starea de disconfort i iritabilitate a pacientei- educ pacienta pentru evitarea stresului, a alimentaiei iritante pentru stomac renunarea la obiceiurile duntoare-am identificat activitile agreate de pacient care sa nu o solicite prea mult i am incurajat-o sa le efectueze.- am urmrit somnul pacientei i starea ei la trezirea din somn aducndu-i la cunotin medicului rezultate obinute.Delegate:-la indicaia medicului am administrat Fenobarbital 1F, Diazepam 1f/seara.n urma interveniilor problemele acestei nevoi sunt mbuntite i chiar nllturate.

7.Imposibilitatea desfurrii activitiilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestat prin vertij, astenieEliminarea strii de oboseal a pacientei.nlturarea vertijului i ameliorarea strii de bine a pacientei.Autonome: - sftuiesc pacienta sa evite micrile brute i s se ridice ncet din pat, iar dac senzaia de ameeal se intensific s revin din nou n pozitie culcat- am instalat pacienta n pat, respectndu-I poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului- am ncercat s-I asigur un confort ct mai ridicat-linitesc pacienta i i explic cauza ameelilor-o sftuiesc s se odihneasc suficientDelegate:Vitaminoterapie: B1, B2, B6, CPreparate de FeElevit 1cp/ziTadzferon 1cp/ziS-au nlaturat tulburrile senzoriale.

8.Dezinteres de a efectua activiti recreativePacienta s desfoare activiti recreative adaptate posibilitilor eiAutonome:-am explorat gusturile i preferinele pacientei n ceea ce privete activitile recreative- am planificat activiti recreative cu pacienta- am avut grij ca activitile recreative sa nu o oboseasc-am recomandat plimbri n aer liber pentru a o bine dispune- am observant i notat orice schimbare n comportamentul pacientei (depresie, satisfacie)Pacienta utilizeaz la maxim capacitile proprii de a se destinde.

9.Anxietate din cauza necunoaterii evoluiei sarcinii patologice manifestat prin neinite i fricPacienta s fie echilibrat din punct de vedere fizic i psihic.Autonome :- am identificat manifestrile de dependen, sursele de dificultate, interaciunile lor cu alte nevoi- am invitat pacienta s practice tehnici de relaxare- educ pacienta pentru evitarea stresului, a alimentaiei iritante pentru stomac, renunarea la obiceiurile duntoare.

- am explorat nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative-am ncurajat pacienta i am sftuit-o s respecte sfaturile personalului medical-am ncurajat pacienta s aib ncredere n personalul medical- am asigurat un climat favorabil n salon- i-am explicat evoluia sarcinii i necesitatea de a sta linititGravidei nu mai prezint nelinite i team n faa evoluiei sarcinii.

10.Deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc i severitatea boliiPacienta s acumuleze cunotine noi despre sntate i despre sarcin.Autonome:-i-am dat explicaii privind boala i tratamentul medical, ngrijirile necesare, msurile preventive, regimul dietetic- am explorat nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative.- am stimulat dorina de cunoatere a pacientei, stimulndu-i interesul- am motivate importana acumulrii de noi cunotine-explic pacientei necesitatea de a cunoate manifestrile bolii i semnele de agravare a bolii- am contientizat pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea - o informez despre starea ei de santate ct i a ftului- o informez ca evoluia sarcinii va decurge normal dac respect sfaturile cadrului medical ct i meicamentaia prescris.- am verificat dac pacienta a neles correct mesajul pe care l-am transmis i dac l.a nsuit.Pacienta cunoate noiunile elementare despre boal sa i caut s se informeze n continuare.

11.Alterarea imaginii de sine din cauza sarciniiPacienta s fie echilibrat psihic i s i recapete ncrederea n sine.Autonome :- am linitit pacienta cu privire la boala sa i la stadiul n care se afl, explicndu-i scopul i natura interveniilor i ncercnd s-i ctig ncrederea- am familiarizat pacienta cu mediul su ambiant i cu celelalte colege ale sale de salon -am creat un mediu de siguran care s liniteasc pacienta- i-am dat posibilitatea de a lua singur decizii- i-am dat posibilitatea de a-i exprima nevoile, sentimentele, ideile i dorinele saleGravida i recapt stima de sine. Pacienta are gnduri bune asupra vieii.

Evaluare final

Pacienta Clinescu Lcrmioara n vrst de 32 de ani, a fost adus de urgen la Spitalul judeean Vaslui cu o stare de ru general alterat, cu semen ce indic intrarea n criza preeclamptic. Datorit posibilitii de apariie a preeclampsiei a fost internat pe data de 05.01. 2014 cu diagnosticul de disgravidie tardiv (TA 170/95, Edeme), sarcin 36 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, pccipitoiliac stng, membrane intact i se acord tratament cu hipotensoare, diuretice i antispastice. Gravida a fost supravegheat cu mare atenie, i s-au msurat funciile vitale, I s-a evaluat semnele clinice de agravare cu atenie ct i monitorizarea fetal (B.C.F, micri, msurare ecografic). Gravida a fost externat dup 6 zile de spitalizare, timp n care a fost supravegheat cu atenie, I s-a adiministrat tratament de specialitate. Gravida se externeaz n stare bun, edemele au fost diminuate, a sczut n greutate 3 kg, G-80 Kg, stare afebril, teama i anxietatea au fost nlturate, T-36,6 grade C, T.A-125/70mmHg, Puls- 70b/min, ft viu, B.C.F- 125 b/min ritmice, contraciile uterine dureroase sistate, colul uterin lung posterior, membrane intact, prezentaie sub situat, lichidul amniotic n cantitate normal. La externare se recomand:

dispensarizare control la 2 sptmni al TA, testul postural controlul greutii se consider patologic, o cretere n greutate >1Kg/lun n semestrul II i > 2 Kg/lun n semestrul III examenul sumar de urin, proteinemie,uricemie (dozare acid uric n snge) tratament conform reetei : - Elevit 1cp/zi, Dopegzt 2cp/zi, Elevit 1cp/zi regim desodat evitarea frigului, efortului i umezelii control al T.A la 2 zile control de specialitate sptmnal a seevita consumul de cafea, alcool i tutun.

Capitolul V

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavei cu Disgravidie Tardiv

nc de la internarea pacientei, o identific dup F.O, o repartizez n salon bine aerisit, cu lenjerie curat i monitorizm funciile vitale T.A, Puls, Respiraie i Temperatur, B.C.F , msurarea ecografic a ftului, care le redm in F.O. Aezm bolnava n poziie semieznd, administrm O2 i l pregtim pentru recoltarea analizelor de laborator. I. Msurarea Tensiunii Arteriale

Pentru msurarea TA este bine s se in seama de anumite reguli practice elementare pentru a evita unele erori de nregistrare maneta va fi legat strns de braul bolnavei, nfurat cu pnza sa exterioar lipsit de elasticitate i bine nfurat. Dac aplicarea manetei se face larg aceasta nu se va modela bine pe suprafaa braului i tensiunea din manet nu va reflecta TA. Manometrul se plaseaz la nivelul arterei careia i se face determinarea TA. Dac se utilizeaz manometrul de mercur se va avea grij ca diviziunea zero a tubului manometrului sa fie la nivelul arterei. Bolnava trebuie aezat n aa fel nct artera la care se ia TA s fie la nlimea inimii. Determinarea TA arteriale se face totdeauna n repaus, bolnava obosit, emoionat sau n timpul efortului fizic prezint modificri ale TA. Msurarea TA se nsoete de linitirea i calmarea bolnavei. Valorile TA n primele momente dup aplicarea manetei sunt uneori mai crescute datorit reaciei psihice declanat la decomprimarea braului, de aceea este necesar n caz de suspiciune, repetarea msurrii TA dar fr s se scoat maneta de la braul bolnavei. Valorile TA se raporteaz la greutatea coloanei de mercur din manometru exprimat n mm sau cm. Valorile TA se noteaz n foaia de temperatur. Valorile TA variaz n raport cu vrsta, sexul, orarul activitilor fizice din cursul zilei. La femei TA este n general mai mic cu 5-10 mmHg dect la brbai cu excepia perioadei pubertare. Nivelul TA variaz i n cursul aceleiai cu oscilaii de 10-20 mmHg n raport cu gradul de activitate a organismului, cu temperatura mediului ambiant. Valorile TA cresc n timpul efortului fizic, dup mese ambundente i n cursul emoiilor.

II. Tehnica injeciei intravenoase

Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase n circulaia venoas. Pe aceast cale se introduc substane izotermice sau hipotermice care sunt caustice pentru tisulul muscular sau subcutanat. Pe calea intravenoas nu se introduc soluii uleioase care produc embolii uleioase mortale. Injeciile intravenoase prezint dou faze: puncia venoas i introducerea substanei medicamentoase n ven. Materiale necesare : muama i alez, garou de cauciuc, tvi renal, tampoane de vat cu alcool, mnui sterile, seringi cu bizoul scurt. Se pregtesc materialele necesare i se transport lng bolnav. Se explic pacientului necesitatea interveniei. Execuia injeciei: asistenta i spal minile se alege locul punciei i se dezinfecteaz locul punciei se execut puncia venoas se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea garoului se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe piston. Se verific periodic dac acul este n ven Se retrage brusc acul, cnd injectarea s-a terminat la locul punciei se aplic tamponul mbibat n alcool, compresivngrijirea ulterioar a pacientei: se menine compresiunea la locul injeciei cateva minute se supravegheaz n continuare starea generalIncidente i accidente: injectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor, dureri accentuate, necroz flebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante se va face injectarea lent hematomul se face prin trangularea venei sau retragerea acului fr desfacerea garoului. senzaia de uscciune n faringe i cldur se va ncetini injectarea soluiei.

III. Administrearea de oxigen

ScopTerapeutic: mbogirea aerului cu oxigen n scopul combaterii hipoxiei ameliorarea concentraiei de oxigen n sngeIndicaii: hipoxii circulatorii (insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic) hipoxie respiratorie (oc, anestezii generale, complicaii postoperatorii) reducerea efectelor tratamentului la cancer, a citostaticilorSursa de oxigen: staie central de oxigen sau microstaie butelie de oxigen (de 300-10000 l oxigen comprimat la 150 atm) pentru a se putea administra, presiunea se regleaz cu reductorul de presiune (debimetrul care indic volumul n litri de oxigen pe minut) i se modific cu ajutorul barbotorului.Administrarea oxigenului se face cu: sond sau cateter nazal, ochelari, masc cort de oxigen, balon Ambu sau RubenTehnic: se dezobstrueaz cile aeriene se msoar lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus se introduce cateterul cu micri blnde paralel cu palatul osos i perpendicular pe buza superioar se fixeaz sonda cu leucoplast se fixeaz debitul la 4-6 l/min, se administreaz medicamente cu intermiten se va observa bolnavul n continuare pentru prevenirea accidentelorIncidente la administrarea oxigenului: distensia abdominal prin ptrunderea aerului prin esofag emfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gtului prin fisurarea mucoasei n cazul utilizrii prelungite a oxigenului, n concetraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea iritarea local a mucoasei, congestie i edemul alveolar, hemoragie intraalveolar, atelectazie.

IV. Urocultura

Permite examenul bacteriologic al urinii pentru depistarea Bacilului Koch, Bacilul Tific, colibacil sau ali germeni prin nsmnri pe medii de cultur. Se prefer prima urin de diminea (urin care a stagnat n cursul nopii n vezic). Materiale necesare :- muama, alez- materiale pentru toaleta organelor genitale externe- eprubete sterile - lamp de spirt i chibrituri Pregtirea fizic i psihic a pacientei: - se anun i se instruete bolnava privind necesitatea tehnicii - toaleta local corect a regiunii genitale: splare cu ap i spun, apoi se toarn o cantitate ambundent de ser fiziologicsau ap distilat sterile i cldue, apoi uscare prin tamponare cu comprese de tifon sterile (atenie la dezinfecia zonelor vecine, de exemplu: labiile mari la fetie) Tehnic:- se recolteaz urina de diminea (concentraie mare de germeni), n absena unui tratament u perfuzii(efect diluie)- naintea de nceperea tratamentului cu antibiotice, se spal minile cu atenie, se usuc cu prosop curat- prima cantitate de urin emis, aproximativ 50 ml se elimin la toalet sau bazinet , apoi fr s se intrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5 ml de urin ntr-o eprubet steril- se flambeaz gura eprubetei nainte i dup recoltare- se pune dopul- se transport la laborator sau se nsmneaz direct pe mediul de cultur i se introduce la termostat

Capitolul VI Educaie pentru sntate

Un loc aparte n tratarea pacientei cu disgravidie tardiv l ocup tratamentul medicamentos i puterea de convingere a asistentei medicale, atmosfera de calm i simpatie pe care va ti s o creeze n jurul pacientei, o vor face pe aceasta s-i recapete optimismul i ncrederea n via. Astfel asistenta medical discut permanent cu pacienta, pentru a nu-i confirma sentimentele de respingere, d relaii despre tratamentul medicamentos i modul de administrare. Asistenta medical o ajut n gsirea unor activiti prin care s se simt valoroas, n comunicarea cu familia. Ea informeaz medicul despre starea pacientei, dac este anxioas, dac se alimenteaz suficient, dac ntreine relaii i contacte cu cei din jurul ei, dac doarme noaptea. De asemenea are grij ca pacienta s fie supravegheat permanent, deoarece pot aprea complicaii. Asistenta medical va urmri ca bolnava s pstreze regimul igieno-dietetic impus pe tot parcursul spitalizrii, fr consum de cafea, alcool, sare, lichide n exces deoarece consumul acestora poate precipita apariia unor complicaii. mpreun cu datele semnificative de la cazurile monitorizate cu literature de specialitate se pot stabili cteva percepte utile n ngrijirea gravidelor cu preeclampsia. Disgravidia tardiv este o afeciune preocupant prin incidena clinic (5 10 % din sarcini, predominant la primipare), prejudiciile gravidei i ftului, consecinele familiale i sociale. Cu toate cercetrile nterprinse persist destule necunoscute referitoare la etiopatogenia afeciunii. Totui, acestea nu influeneaz patent atitudinea medical adecvat, privitoare la prevenire, depistare precoce i terapie. Evoluia disgravidiei, spontan sau sub tratament, se caracterizeaz prin oscilaii, uneori paroxisme i ntotdeauna riscul scpriiunor medicamente terapeutice hotrtoare. De aici rezult poate cel mai bine rolul Asistenei n echip a acestor cazuri. Cobornd recomandrile diverilor autori am totalizat n coloana a treia a tabelelor sinoptice ale cazurilor urmrite Atribuiile Asistentului Medical, menite s monitorizeze strns evoluia cazurilor sub tratament. Celelalte coloane sunt preponderant explicative. Dup cum rezult din evoluia celor trei cazuri, o asemenea monitorizare strns, mpreun cu particularizarea asistenei mpiedic evoluia spre eclampsie i n cele mai multe cazuri readuce echilibrul, permind continuarea sarcinii.

Participarea asistentei medicale la investigaii:

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea i examinarea clinic a bolnavei.Ajutnd medicul i pacienta, asistenta medical creeaz un climat favorabil pentru relaia: Medic Pacient Asistent medicalPentru aceasta asistenta medical trebuie s in cont de urmtoarele sarcini:- s pregteasc fizic i psihic pacienta- s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii- s pregteasc documentele necesare: fia de observaii, rezultatele examinrii- asigur condiii de microclimat n salon, pregtete produsele biologice i le trimite la laborator- transport n condiii optime produsele recoltate la laborator, dup ce n prealabil le eticheteaz- pregtete pacienta fizic i psihic pentru examene paraclinice- administreaz tratamentul medicamentos numai la indicaia medicului. Evoluia i prognosticul sunt favorabile n contextul n care tratamentul este aplicat corect i factorii favorizani sunt ndeprtai. La externare bolnavei i se explic necesitatea de a urma tratamentul medicamentos prescris de medic i s mearg la control periodic.Bolnava va urmri combaterea factorilor de risc prin msuri de profilaxie secundar reducnd incidena eclampsiei, prevenirea complicaiilor. Ea va cunoate mprejurrile periculoase ce trebuie evitate la locul de munc, ct i n viaa particular. Se va insista asupra evitrii de a consuma buturi alcoolice, cafea, tutun i asupra importanei evitrii stresurilor i suprasolicitrilor. Se va insista s se restabileasc la gravide ncrederea n sine, reducerea la capacitatea lor de munc anterioar mbolnvirii i dezvoltarea funciilor fizice i psihice. O bun educaie a bolnavei reduce ansele unei decompensri sau agravri a bolii.

ANEXE

Bibliografie

1.Gheorghe Mogo Compediu de anatomie i fiziologie

2. E. Teodorescu Anatomia i fiziologia omului, Editura medical Bucureti 2001

3. Mogo Viorel: Urgenele n medicina clinic i alte entiti medicale, Editura Didactic i pedagogic Bucureti 1992

4. Carol Mozes: Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical Bucureti 2003

5. Tiberiu Moldovan: Semiologie clinic medical, Editura Medical Bucureti 1993

6. Lucreia Titirc: Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate Bolnavilor, Editura Viaa Medical Romneasc 2008

7. Radu Pun: Tratat de medicin intern (partea a III a i partea A IV a), Editura Medical Bucuresti 1987

8. Lucreia Titirc: Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc 2008

9. Corneliu Borundel: Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura ALL 1994

10. V. Nitescu Obstetric i ginecologie

11. Punescu C: Manual de medicin intern pentru colile de asistente medicale, Editura Medical Bucureti 1960

Petrache Vrtej Obstetric fiziologic i patoogic90