"diseño y uso de "check-lists" en asistencia

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“Checklists” en el Hospital: herramienta para la mejora Dr. Ángel Hernández Borges Jefe de la Unidad de Calidad HUC

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“Checklists” en el Hospital: herramienta para la mejora

Dr. Ángel Hernández BorgesJefe de la Unidad de Calidad

HUC

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Objetivos

Origen y Concepto de checklist

Modo de actuación

Importancia y uso de los check lists en el medio hospitalario

Características de un buen check list y claves para la implantación

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Un checklist doble de la misión Apolo 16 con instrucciones detalladas para la recogida de rocas y toma de fotografías durante una excursión lunar

Origen y Concepto de checklist

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“ Todo comenzó hace unos 70 años …

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30 de Octubre, 1935 Wright Field, Dayton, Ohio

La Fuerza Aérea Norteamericana evalúa un nuevo modelo de bombardero

El Modelo 299 de Boeing, que posteriormente se le conocería como B-17 o “Fortaleza volante”

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Cabina de un B -17

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Era un puro trámite, pues era muy superior a los modelos de la competencia

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Pero algo no fue bien …

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¿Qué ocurrió?

• El avión realizó un despegue inicial normal

• Comenzó a subir suavemente

• … pero repentinamente se bloqueó, inclinó un ala y cayó, envolviéndose en llamas tras el impacto.

¿Por qué ocurrió?• “Fallo humano”: el piloto no liberó el seguro de los elevadores antes del despegue.

• Una vez en el aire, uno de los tripulantes se dio cuenta de lo que pasaba e intentó llegar al asa del seguro pero era demasiado tarde

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¿Por qué ocurrió?

Major Ployer P. Hill Piloto

Teniente Donald PuttCopiloto

Leslie TowerJefe de Piloto de pruebas

de BoeingC.W. Benton

Mecánico de BoeingHenry Igo

Rep. fabricante de motores

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¿Qué se hizo?

¿Cómo conseguir evitar que se pase

por alto algo importante?

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Pero, ¿qué es un “check-list”?

• Una lista formal usada para:

• Identificar

• Planificar

• Comparar, o

• Verificar …

… un grupo de elementos.

• Para servir de ayuda visual u oral que facilite al usuario superar las limitaciones de su memoria

IJQHC 2010; 22: 365-370

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Modo de actuación

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Teoría del Error Humano de Reason

ERRORES

Fallos Activos

En la interfase entre el humano y el sistema donde trabaja

Condiciones Latentes

Imperfecciones en el diseño del sistema

Infra-especificación cognitiva

“Sobresalto” cognitivo

Error basado en habilidad

Funcionamiento en Automodo

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Teoría del Error Humano de Reason• Infra-especificación cognitivaFalta de concreción de la comunicación que crea vacíos en el conocimiento que son completados inadecuadamente

• “Lapsus” cognitivoIntrusión de una práctica habitual en lugar de otro proceso similar

• Error basado en habilidadUn experto realizando tareas rutinarias en automodo no detecta información discordante

Funcionamiento en AutomodoModo de “ahorro” cognitivo, para tareas rutinarias. Facilita la multi-tarea, pero también los errores

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Infra-especificación cognitiva

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Teoría del Error Humano de Reason

• Infra-especificación cognitiva Procedimientos escritos Checklists de elementos esenciales a verificar

• “Lapsus” cognitivo Verificación independiente Checklists

• Error basado en habilidad Chequeos atencionales

• Funcionamiento en Automodo Participación activa

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Funciones de un check list

• Permite condensar la información crítica

• Ayuda a reducir los errores de omisión

• Facilita la realización de evaluaciones reproducibles

• Mejora los estándares de calidad y el uso de buenas prácticas

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2000 2002 2004 2006 2008 2010

Nº de artículos publicados (“checklist” AND “hospital”)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Total: 2923 Desde 2000: 1984

Importancia y uso de los checklists en el medio hospitalario

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Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemasÁrea Objetivo Cita

REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

Child Needs Assessment Checklist (ChNAC). Necesidades tras lesión medular

J Spinal Cord Med. 2007;30 Suppl 1:S140-5

PSIQUIATRÍA INFANTILChild Behavior Checklist (CBCL). Grado de posible somatización Idem. Trastornos comportamiento en epilépticosAutism behavior checklist (ABC), detección autismo

J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 16(3): 124-31 Acta Paediatr Taiwan. 2007 Jul-Aug;48(4):181-5. J Dev Behav Pediatr. 2010 Jan;31(1):48-9.

URGENCIAS PEDIÁTRICAS Features of serious illness in children checklist (FSIC), detectar precozmente niños en grave estado

J Paediatr Child Health. 2009 May;45(5):274-8.

HOSPITALIZACIÓN Elementos necesarios para el alta de un ancianoElementos para el cambio de turno (TOS, Transfer of Accountability)

J Hosp Med. 2006 Nov;1(6):354-60. Healthcare Quarterly, 9(Sp) 2006: 75-79

PSIQUIATRÍAHypomania Symptom Checklist-32 (HCL-32) Psychopathy Checklist-Screening Version (PCL-SV)

J Affect Disord. 2007 Aug;101(1-3):43-55. Can J Psychiatry. 2006 Oct;51(11):692-7. Crim Behav Ment Health. 2010 Oct;20(4):285-94.

PEDIATRÍA Evaluación del rendimiento en Megacode neonatal Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1739-44

DIRECCIÓNConexión del hospital con la comunidadMass Casualty Disaster Plan Checklist , evaluar grado de preparación del hospital ante ataques

Trustee. 2006 Oct;59(9):18-22, 1 Am J Infect Control. 2004 Oct;32(6):327-32.

ORL Symptom Checklist-90-Revision. Evaluar síntomas de nódulos vocales J Otolaryngol. 2007 Aug;36(4):227-32.

NEFRO-UROLOGÍAFugl-Meyer's Life Satisfaction Checklist (LISAT-8). End-Stage Renal Disease Symptom Transplantation Module (ESRD-SCL).

J Sex Med. 2008 Jan;5(1):83-91. Epub 2007 Nov 27

OBSTETRICIADecidir administración de oxitocinaDetección precoz de depresión postparto

Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):480.e1-5.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004 Mar- Apr;33(2):191-7.

ONCO-GINECOLOGÍA Berlin Symptom Checklist Ovary (BSCL-O). Evaluar calidad de vida en pacientes con Ca. Ovario

Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):931-42. Epub 2009 Sep 17.

ANESTESIOLOGÍADetectar fallos en los equipos en preanestesiaDetectar pacientes con riesgo de AOS

AANA J. 2000 Dec;68(6):497-505. Anesthesiology. 2008 May;108(5):822-30.

GASTROENTEROLOGÍA Hacer más eficiente el contacto endoscopistas - Admisión Int J Qual Health Care. 2005 Jun;17(3):249-54

MEDICINA INTERNA Evaluar el rendimiento de los pases de planta de residentes Med Educ. 2004 Jul;38(7):700-7.

MEDICINA INTENSIVA Mejorar la consideración de 14 buenas prácticas Crit Care Med 2009; 37:2775–2781

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Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas

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Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas

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Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas

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Efectividad de los checklists: casos de éxitoCaso nº 1

• Problema: Bacteriemia asociadas a CVC

Peter Pronovost

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Efectividad de los checklists: casos de éxitoCaso nº 1

• Problema: Bacteriemia asociadas a CVC

Alta incidencia de uso de

CVC (48% pacientes UCI)

Alta mortalidad (18%) y coste (~ 45.000 $)

CCM 2004; 32:2014-20

Intervención: Formación

Set de inserción

Justificar no retirar

Check list de inserción

Capacitar a las enfermeras para parar procedimiento

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Efectividad de los checklists: casos de éxitoChecklist

• Cumplimentación en < 3 minutos

• Hizo falta la intervención de enfermeras en 25% de casos

CCM 2004; 32:2014-20

Resultados

• Tasa de Bacteriemia CVC (bacteriemias/1000 días catéter) Primer trimestre 1998 Cuarto trimestre 2002

Grupo Intervención 11.3 0Grupo Control 5.7 1.6

• Episodios de bacteriemias evitados (estimación): 43

• Muertes evitadas (estimación): 8

• Ahorro estimado: 1.945.922 $

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Efectividad de los checklists: casos de éxito

NEJM 2006; 355:2725-32

Caso nº 1

• Problema: Bacteriemia asociadas a CVC

• Ampliación de la experiencia: casi 100 UCIs

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Efectividad de los checklists: casos de éxitoCaso nº 2

• Problema: Morbi- mortalidad quirúrgica

Atul Gawande

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Efectividad de los checklists: casos de éxito

Tasa de mortalidad= 0.4-0.8%

Complicaciones= 3-16%

1 millón de fallecidos y 7 millones de pacientes con secuelas/año en el mundo

Intervención:

Check list quirúrgico, dirigido a :

Cirugía paciente, sitio o procedimiento erróneo

Problemas anestésicos

Infección herida

Cuerpo extraño en herida

Comunicación en quirófano

Caso nº 2

• Problema: Morbi- mortalidad quirúrgica

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Efectividad de los checklists: casos de éxito

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Efectividad de los checklists: casos de éxito

NEJM 2009; 360:491-9

London, UK EURO EMRO

WPRO I

SEARO

AFRO

PAHO I

Amman, JordanToronto, Canada

New Delhi, India

Manila, Philippines

Ifakara, Tanzania

WPRO II

Auckland, NZ

PAHO II

Seattle, USA

El Checklist fue

pilotado

en 8 ciudades…

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Efectividad de los checklists: casos de éxito...y se logró una reducción de la tasa de complicaciones

postoperatorias y muerte en más de un tercio!

Basal Checklist P value

Casos 3733 3955 -

Fallecidos 1.5% 0.8% 0.003

Cualquier complicación 11.0% 7.0% <0.001

Infección sitio quirúrgico 6.2% 3.4% <0.001

Reintervención no prevista 2.4% 1.8% 0.047

NEJM 2009; 360:491-9

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Características de un buen checklist• Elegir el formato más adecuado al objetivo:

Si se quiere sólo listar una serie de elementos, o se quiere respetar

una secuencia de acciones (iterativos)

• Contenido que resuma los aspectos críticos de las GPC y políticas locales acerca del tema (no olvidar aspectos importantes de todos los profesionales que lo usarán)

• Estructura lógica y funcional, que siga el orden del flujo de trabajo y las rutinas de cuidados de pacientes

• Fuentes claras, con espaciado simétrico.

• Minimizar el uso del rojo (limitarlo a llamadas de peligro)

• Evitar que sea de larga cumplimentación

• Pilotar antes de implantar

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Características de un buen checklist

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“Un check list para check lists”D e s a r r o l l o D i s e ñ o (b o r r a d o r) V a l i d a c i ó n

¿Tiene usted objetivos claros y concisos para su check list?

¿Es/está cada ítem del check list …

Un paso crítico de seguridad con alta probabilidad de ser pasado por alto? No adecuadamente comprobado por otro mecanismo? Influenciable, con una respuesta específica para cada ítem? Diseñado para ser leído en alto como una verificación verbal? Modificable por el uso del check list?

¿Ha considerado …

Añadir ítems que mejoren la comunicación entre los miembros del equipo? Involucrar a todos los miembros del equipo en la creación del check list?

¿El check list…

Utiliza pausas naturales en el flujo de trabajo (puntos de pausa)? Usa estructuras de frases sencillas y lenguaje básico? Tiene un título que refleje su objetivo? Tiene un formato lógico, y simple? Cabe en una página? Usa mínimamente el color?

¿El tipo de letra …

Es Sans serif? Incluye letras mayúsculas y minúsculas? Suficientemente grande para ser leída fácilmente?

¿Hay menos de 10 ítems por punto de pausa?

¿Está claramente expuesta la fecha de creación o revisión?

¿Ha usted …

Probado el check list con los usuarios de primera línea (en situaciones reales o simuladas)? Modificado el check list en base a ensayos repetidos?

¿El check list …

Encaja en el trabajo? Detecta errores en un momento en que aún pueden solventarse?

¿Puede cumplimentarse en un periodo de tiempo razonable?

¿Ha planeado futuras revisiones de su check list?

Atul Gawande & Dan Boorman, enero 2010 http://www.projectcheck.org/

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“Un check list para check lists”

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Claves de la implantación

• Pilotar antes de implantar: elegir profesionales/servicios convencidos (campeones) pero con capacidad crítica

• Llevar a cabo un plan formativo y de entrenamiento de los usuarios del check list

• Apoyar a los profesionales en pilotaje, aclarando dudas

• Lograr el apoyo de los líderes de la organización

Development of medical check lists … IJQHC 2008;20: 22-30

• Tras la implantación, asegurar periódicamente que el contenido está actualizado

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Comentarios• Las listas de comprobación (check lists) son un grupo de herramientas potencialmente útiles en los hospitales, al aportar orden, estandarización y sistematización a las tareas, así como estimular la comunicación en los equipos

• Los hospitales son organizaciones de alta complejidad al igual que la industria nuclear, o la aeronaval

• Las organizaciones de alta fiabilidad se basan en:

Responsabilidad

Procedimientos básicos sólidos

Verificaciones múltiples

Comunicación continua entre operadores

Entrenamiento/simulación como preparación ante crisis

High reliability in health careBMJ 2010;340: january