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DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO
Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
H.David Ramirez VelandiaMercedes Gurgui Ferrer
Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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RESUMEN DEL CASOANTECEDENTES:
• Hombre de 83 años, Natural de Perú.
• Antecedente de Neoplasia de células claras de riñón tratado con nefrectomíaunilateral en 2014.
• Viaje a su país de origen en Noviembre de 2015.
• Diagnóstico en Noviembre de 2015 de Metástasis única en SNC. Desdeentonces tratamiento con dexametasona y anticomiciales por clínicaneurológica focal y crisis comicial secundaria.
• Intervención quirúrgica de la metástasis cerebral el 3 de Febrero de 2016.Anatomía patológica compatible con tumor de células claras.
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RESUMEN DEL CASO
ENFERMEDAD ACTUAL: tos, expectoración purulentay disnea desde el alta de la intervención quirúrgica.
EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones cutáneas de diferentemorfología en cabeza, tronco y extremidades.
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RESUMEN DEL CASOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• Anemia leve (Hemoglobina 120g/L), recuento de leucocitos totales normal (5,14x10^9/L), neutrofilia (94%).
• Función renal deteriorada (Creatinina 1,77mg/dL), Calcio 7,9mg/dL (calciocorregido 9,30mg/dL).
• Microbiología: Ag legionella y neumococo negativos. Cultivo de esputo yHemocultivos x2 en curso.
• Alteración del perfil hepático con hallazgos de citólisis y colestasis: ALT 186U/L,Fosfatasa alcalina 207U/L, GGT 514U/L, bilirrubina total 2,2mg/dL, conjugada1,8mg/dL.
• Proteína C reactiva elevada (37mg/dL).
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RESUMEN DEL CASOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO
RESUMEN:
Paciente de 83 años procedente de Perú en tratamientocorticoideo a dosis altas desde hace 3-4 meses, con un ingresoreciente, que acude por cuadro de infección respiratoria, conimágenes de condensaciones parenquimatosas en radiografía detórax y lesiones cutáneas múltiples en diferentes estadíosevolutivos.
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ENFOQUE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lesiones pulmonares + lesiones cutáneas
InfecciosasInflamatorias ParaneoplásicasFármacos
Reacciones de hipersensibilidad:
• Síndrome lúpico
• Reacciones Granulomatosas
• Alveolitis alérgica.
• Conectivopatías: LES, dermatomiositis, enfermedad de Still, AR.
• Vasculitis: PAN, Poliangeítis con granulomatosis (wegener), Churg-Strauss.
• -Sarcoidosis.
• Síndrome Sweet• Dermatomiositis• Eritema necrolítico
migratorio• Pénfigo paraneoplásico• Vasculitis
leucocitoclástica
• Micosis sistémicas (geográficas, oportunistas)
• Bacterianas (Tuberculosis, Nocardia, Rhodococcus, otras como S. aureus o Pseudomonas spp).
• Virus.
Modificado de Harrison, 8th ed.
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Tipo de agentes
Ejemplos
Bacterias •Enterobacterias: ITU, bacteriemia•S. aureus: bacteriemias, infecciones cutáneas y tejidos blandos.•Salmonella: diarrea, bacteriemia.•Listeria: bacteriemia, meningoencefalitis.•Nocardia spp: neumonía, abscesos cerebrales, lesiones cutáneas. •Rhodococcus equi: neumonía, abscesos, bacteriemia. •Tuberculosis.•Clostridium difficile: diarrea.
Virus Virus respiratorios: neumoníaCitomegalovirus: Digestivo, SNC, pulmonar. Herpes simplex: formas diseminadas, hepatitis.Varicela zoster: heres zoster, varicela disemidada.Parvovirus B19: pancitopenia.Virus hepatitis B: reactivación.
Hongos Candida spp. Mucosas, piel, sistémica. Cryptococcus spp. SNC, pulmonar, piel.P. jirovecii. Neumonía.Aspergillus spp: Aspergilosis pulmonar invasiva.
Parásitos Toxoplasma: SNC, retinitis, neumonía, ganglionar. Protozoos intestinales: giardiasis, amebiasis. Nematodos: strongiloidiasis.
INFECCIONES EN PACIENTES CON TRATAMIENTO CORTICOIDEO
Rev. chil. infectol. vol.31 no.2 Santiago abr. 2014
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INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI
ENFOQUE DIAGNÓSTICOINFECCIONES PULMONARES CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
TUBERCULOSIS
NOCARDIOSIS
MICOSIS SISTÉMICAS
(Geográficas, oportunistas)
OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
(neumococo, estafilococo, S. pyogenes, P.aeruginosa)
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MICOSIS SISTÉMICAS
MICOSIS SISTÉMICAS GEOGRÁFICAS• Paracoccidioidomicosis• Histoplasmosis• Coccidioidomicosis• Blastomicosis
MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS• Candidiasis• Criptococosis• Aspergilosis• Geotricosis• Zigomicosis• Feohifomicosis• Hialohifomicosis
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MICOSIS SISTÉMICASMICOSIS GEOGRÁFICAS
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MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS
¢Micosis sistémica causada por Paracoccidioides brasiliensis.
¢El microorganismo probablemente existe en el suelo como moho y lainfección se adquiere por inhalación.
¢Paciente típico: Varones de 20 a 50 años, sobre todo cultivadores de café deColombia, Venezuela y Brasil.
¢Afecta especialmente piel, mucosas y ganglios linfáticos y pulmón.
Sánchez-Saldaña, R. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: paracoccidioidomicosis. Dermatol Perú. 2010; Vol 20 (1).
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MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Síntomas y signos
¢Puede desarrollar una forma crónica o aguda/subaguda.
¢Mucocutánea: afecta la mayoría de las veces a la cara, las uniones mucocutáneasde la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones.
¢Linfática: Linfadenopatías regionales (cervicales, supraclaviculares o axilares)llegando a necrosis y fistulización de material a través de la piel.
¢Viceral: lesiones focales en hígado, bazo, los ganglios linfáticos abdominales ymédula ósea (anemia aplásica).
¢En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.
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MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS
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MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS
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MICOSIS SISTÉMICASHISTOPLASMOSIS
¢ Causada por Histoplasma capsulatum. Cursa con lesiones pulmonaresprimarias y diseminación hematógena.
¢ Infección por inhalación de conidias del moho, presentes en la tierra o elpolvo contaminados con excrementos de aves o murciélagos.
¢ Afecta casi cualquier órgano, especialmente el pulmón, hígado, bazo ymeninges.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
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MICOSIS SISTÉMICASMicroconidias
Enfermedad pulmonar crónica (<1%)
Lesiones mediastínicas (<1%)
Diseminada (<1%)
Eritema nodosoArtritis
HISTOPLASMOSIS
Asintomática (50 – 95 %)
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MICOSIS SISTÉMICASHISTOPLASMOSIS
Síntomas y signos
¢Histoplasmosis primaria aguda: Asintomática, síntomas inespecíficos oneumonía aguda.
¢Histoplasmosis diseminada progresiva:oHepatoesplenomegalia, linfadenopatía, médula ósea, úlceras orales o
gastrointestinales, enfermedad de Addison (infrecuente), pericarditis, artritis.
¢Histoplasmosis cavitaria crónica: Lesiones apicales, mediastinitis fibrosante,síndrome de vena cava superior (rara).
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MICOSIS SISTÉMICAS
COCCIDIOIDOMICOSIS
¢Causada por Coccidioides immitis.
¢Diseminación hematógena. Afecta característicamente pulmón, piel ymeninges (con frecuencia ganglios linfáticos, huesos, hígado, riñones).
¢Endémica en la región sudoeste de Estados Unidos Y Norte de México.Existen focos en América Central y Argentina.
¢Debido al comienzo tardío de las manifestaciones clínicas, la enfermedad semanifiesta a veces en individuos que ya no residen en áreas endémicas.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
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MICOSIS SISTÉMICASCOCCIDIOIDOMICOSIS
Síntomas y signos
Primaria: suele ser asintomática. Síntomas respiratoriosinespecíficos.óLesiones nodulares pulmonares.óEn ocasiones quedan lesiones cavitadas residuales.óDisnea, expectoración purulenta, hemoptisis.
Progresiva: puede aparecer meses o a veces años después de lainfección primaria, después de abandonar el área endémica.óEs más probable en VIH, tratamiento inmunosupresor o edadavanzada.óLesiones extrapulmonares focales (huesos, articulaciones, piel,meninges).
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MICOSIS SISTÉMICASBLASTOMICOSIS
¢Causada por Blastomyces dermatitidis.
¢Se distribuye principalmente en Estados Unidos.
¢Generalmente autolimitada y paucisintomática.
¢Pulmonar: síntomas inespecíficos, infiltrados focales o difusos, a veces comobronconeumonía focal.
¢Algunos casos rápidamente progresivos con síndrome de distrés respiratorio.
¢Blastomicosis diseminada extrapulmonar.
¢La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
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MICOSIS SISTÉMICASBLASTOMICOSISSíntomas y signos
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MICOSIS SISTÉMICASDIAGNÓSTICO
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MICOSIS SISTÉMICASDIAGNÓSTICO
¢ En general, es fundamental el aislamiento del hongo por cultivode muestras biológicas (biopsia de piel, ganglios, esputo, BAL).
¢ En algunos casos es útil la serología.
¢ La comunicación del clínico con el microbiólogo es fundamentalpara exponer la sospecha diagnóstica y elegir los medios decultivo, periodo de incubación y técnicas de serología másindicadas según el caso.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.
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OTRAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
OPORTUNISTAS
§ Nocardiosis
§ Criptococosis
§ Infección por Rhodococcus equi.
§ Tuberculosis
§ Aspergilosis
§ Candidasis
NOSOCOMIALES§ P. aeruginosa (ectima gangrenoso).
§ S. aureus.
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OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
NOCARDIOSIS
§ Familia de bacterias grampositivas aeróbicas capaces de generaruna infección oportunista localizada o diseminada.
§ 1/3 de casos en inmunocompetentes.§ Afecta principalmente a receptores de TPH, pacientes en
tratamiento con corticoides, quimioterapia, VIH y diabetes.§ Carácterísticamente afecta pulmón, piel y SNC.§ Sistémica (>2 órganos): 32% (44% afectación del SNC).§ Pulmonar aislada 39%.§ SNC aislada 9%.§ Otros órganos (oftálmica, ósea): 12%.
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OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
CRIPTOCOCOSIS
¢ Cryptococcus neoformans: hongo levaduriforme encapsulado que produceenfermedad sistémica generalmente en pacientes inmunocomprometidos.
¢ En inmunocompetentes: infección subclínica o síntomas respiratoriosinespecíficos.
¢ Inmunocomprometidos: Reactivación de infección latente (mayoría de casos).¢ Factores de riesgo: VIH, trasplantados, cirrosis, insuficiencia renal crónica,
enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cushing, sarcoidosis, tratamiento concorticoides o anti-TNF.
¢ La infección diseminada engloba: neumonía (distrés, insuficiencia respiratoria),meningoencefalitis (65-94% en VIH), lesiones cutáneas (15%), osteoarticular(<10%).
¢ Diagnóstico microbiológico: cultivo de muestras respiratorias, líquidocefalorraquídeo (clínica neurológica o inmunosupresión), detección de antígeno.
Gary M Cox, MD. John R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. [I] Up To Date.
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OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI
¢ Rhodococcus equi es un microorganismo causante de infeccióndiseminada en pacientes inmunocomprometidos (66% VIH, 10%trasplantados, porcentaje restante en otros procesos). Muy raro eninmunocompetentes.
¢ Se considera una entidad emergente en las últimas décadas.¢ R. Equi se encuentra e el aire, suelo, agua. Coloniza intestino de
omnívoros.¢ La infección se da por contacto estrecho con animales. La transmisión
ocurre por inhalación.¢ La infección pulmonar es la forma más frecuente (66-84%): neumonía,
absceso, nódulos pulmonares, neumotórax espontáneo.¢ Extrapulmonares. SNC (abscesos cerebrales), hígado, riñón, linfáticos,
hueso, piel (abscesos), fiebre de origen desconocido.
Leonard N Slater, MD. Clinical features; diagnosis; therapy; and prevention of Rhodococcus equi infections. [I] Up To Date.
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CONCLUSIONES
¢ Nuestro paciente probablemente presenta una infección diseminada por unmicroorganismo oportunista.
¢ Con los datos disponibles, nos orientamos por la procedencia y el riesgo que genera eltratamiento corticoideo.
¢ La procedencia del paciente sugeriría una paracoccidioidomicosis o coccidioidomicosis.¢ La inmunosupresión con corticoides orientaría (por prevalencia) a una infección por
nocardia o criptococo.¢ La prevalencia de la tuberculosis obliga a descartar esta opción.¢ No se descarta que se trate de una infección nosocomial (S.aureus, P.aeruginosa).¢ Es necesario el diagnóstico microbiológico y por lo tanto, además de los hemocultivos,
estaría indicado el estudio de muestras respiratorias (esputo, o BAL) y/o biopsia y cultivode las lesiones cutáneas.
¢ La identificación de cualquiera de los patógenos de las micosis geográficas o elaislamiento de nocardia, criptococo o Rhodococcus serían diagnósticas.
¢ Un estudio de imagen permitiría valorar la extensión de una enfermedad diseminada (TACtorácico-abdominal).