Discontinuing Cardiopulmonary Bypass

Cmo sacar a un paciente de circulacin extracorprea?

Interrupcin del bypass cardiopulmonarRicardo Poveda JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES

Key PointLa clave para el xito en el destete del bypass cardiopulmonar es la preparacin adecuada.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Discontinuing CPB is a necessary part of every operation involving extracorporeal circulation. Through this process, the support of the circulation by the bypass pump and oxygenator is transferred back to the patients heart and lungs.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Medidas generales

RecalentamientoLo importante es calentar gradualmente, evitando la hipertermia del sistema nervioso central mientras se obtiene suficiente calor en el paciente para evitar una cada significativa despus de la CPBShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Opciones Calentadores de fluidoCalentador-humidificador de circuito Calentadores de aire Temperatura de la sala de operacionesShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Resultados de laboratorioParmetro ManejoAcidosis metablica severaTHAM o NaHCO3AnemiaHto 30%HiperkalemiaNaHCO3, CaCl2, o insulinaArritmiasAdministracin de magnesio (Mg2+)Ca2+?

Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Preparacin de los pulmones para la interrupcin del bypass cardiopulmonarSuccione la trquea y el tubo endotraqueal.Infle los pulmones suavemente con la mano.Ventilar con 100% de oxgeno.Tratar el broncoespasmo con broncodilatadores.Compruebe si hay neumotrax y lquido pleural.Considere la necesidad de una presin positiva al final de la expiracin, ventilador de la unidad de cuidados intensivos y xido ntrico.


Preparacin de parmetros hemodinmicosRitmoEl ritmo sinusal normal es ideal.Desfibrilar (10-20J) si es necesario cuando la temperatura > 30 C.Considerar los frmacos antiarrtmicos si la fibrilacin ventricular persiste ms de unos pocos minutos.Trate la fibrilacin o flutter auricular con cardioversin sincronizada.Mirar el corazn para diagnosticar el ritmo auricular.Pruebe la estimulacin auricular si existe conduccin AV.Pruebe la estimulacin AV para el bloqueo cardaco.


La fibrilacin ventricular persistente/recurrente debera dirigir nuestra atencin al flujo sanguneo coronarioShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Frecuencia cardaca La frecuencia debe estar entre 75 y 95 latidos por minuto en la mayora de los casos.Tratar las velocidades lentas con estimulacin elctrica.Tratar las causas subyacentes de frecuencias cardiacas rpidas.La frecuencia cardaca puede disminuir a medida que el corazn se llena.Controle las tasas supraventriculares rpidas con frmacos.Siempre tenga un marcapasos inmediatamente disponible durante la ciruga de corazn.


Contractilidad Es ms probable que se necesite apoyo inotrpico con una funcin cardaca deprimida antes de la CEC, edad avanzada, tiempo de bypass o pinzamiento largo, mala conservacin o revascularizacin incompleta.Busque el vigoroso "chasquido" de un latido con buena contractilidad.Si es probable que exista contractilidad deprimida, inicie los frmacos inotrpicos antes del destete de la CEC.La funcin severamente daada puede requerir apoyo mecnico.


Si la contractilidad miocrdica deprimida se hace evidente durante el destete, el abordaje ms seguro es prevenir la distensin cardaca reanudando la CEC y descansando el corazn durante 10 a 20 minutos mientras se inicia la terapia inotrpica con un frmaco inhibidor de fosfodiesterasa, o una catecolamina.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

PostcargaLa resistencia vascular sistmica es un componente importante de la postcarga.Mantenga MAP entre 60 y 80 mm Hg durante el flujo de CPB completo.Considere un vasoconstrictor si el MAP es bajo y un vasodilatador si el MAP es alto.


Precarga El volumen diastlico final es la mejor medida de la precarga y se puede ver con TEE.Las presiones de llenado proporcionan una medida menos directa de la precarga.Considere las presiones de llenado basalesEvaluar el volumen y la funcin del VD con inspeccin directa.Evale el volumen y la funcin del VI con TEE.La distensin cardaca puede causar MR y TR.


El proceso de destete de un paciente a partir de CPB implica el aumento de la precarga (es decir, el llenado del corazn desde su estado vaco en CPB) hasta que se alcanza un volumen diastlico final adecuado.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Disposiciones finalesPreparaciones del Anestesilogo Preparaciones del CirujanoNivelar mesa de operaciones.Quitar las colecciones macroscpicas de aire del corazn.Cerar transductores. Control de los principales sitios de sangrado.Activar monitores. Asegrese de que la ciruga de revascularizacin miocrdica se encuentre bien sin torceduras.Revisar las infusiones de medicamentos. Apague o retire las ventilaciones cardiacas.Tener frmacos y lquidos de reanimacin a mano. Retire las abrazaderas del corazn y de los grandes vasos.Restablecer el monitoreo TEE / PAC. Afloje los torniques alrededor de las cnulas en la cava.


El procesoDesviar la sangre de nuevo al corazn del paciente mediante la oclusin del drenaje venoso hacia la bomba de CPB. Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Disminuir el flujo de la bomba arterial simultneamente a medida que el volumen del depsito de la bomba se vaca en el paciente y la contribucin del corazn al flujo sistmico aumenta.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Lo que el perfusionista le debe contar al anestesilogo antes de salir de bombaEl flujo de la bombaEl volumen en el depsito de la bombaLa saturacin de oxgeno de la sangre venosa que vuelve a la bomba desde el paciente.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Qu monitorizo durante el destete?Presin de llenado (presin venosa central, presin de oclusin de la arteria pulmonar o LAP): permitir hasta un nivel algo ms bajo del basal previamente determinado.Se debe evitar el llenado excesivo y la distensin del corazn, ya que puede estirar las miofibrillas ms all de la longitud ms eficiente y dilatar los anillos de las vlvulas mitral y tricspide, hacindolas incompetentes.


Cundo retirar la cnula venosa pequea?Cuando el flujo de la bomba es la mitad de la tasa de flujo completo para mejorar el movimiento de la sangre de las grandes venas en la aurcula derecha. Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Fuera de bomba?Cuando el caudal de la bomba se ha reducido a 1 L/min o menos en un adulto y la hemodinmica es satisfactoria, la cnula venosa puede ser completamente bloqueada y el flujo de la bomba apagado.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

en ese momentoEstamos fuera de bomba!!!

Entonces:Respire profundo y:Escanee que los pulmones estn siendo ventilados con oxigenoQue el estatus hemodinmico sea aceptable y estableQue en el EKG no hay signos de isquemiaQue el corazn no se esta distendiendoQue las infusiones estn pasando sin inconvenienteShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

El ajuste fino El ajuste fino adicional de la precarga se consigue transfiriendo bolos de 50 a 100 ml desde el reservorio de la bomba, a travs de la cnula arterial y observando el efecto sobre la hemodinmica.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Cundo volver a bomba? Si hay un ritmo inestable Una disminucin de la presin arterial Un aumento de las presiones de llenado Una distensin visible del coraznShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Cundo quitar la cnula venosa?Una vez que vuelve a la CEC, se hace una evaluacin de la causa de la falta de destete y se toman las intervenciones apropiadas antes de intentar destetar nuevamente. Cuando la hemodinmica parece ser estable y adecuada, el cirujano puede quitar la cnula venosa del corazn.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Whats next?Transfundir la mxima cantidad de sangre del reservorio de la bomba al paciente antes de retirar la cnula arterial. Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

La sangre en la cnula venosa y el tubo (usualmente cerca de 500 ml) puede ser drenada al reservorio para transfusin.

32

Cmo y por qu incremento la capacitancia venosa?Cmo? Elevando la cabecera (Trendelenburg inversa)del paciente o con nitroglicerinaPor qu? Aumenta la capacidad para hacer frente a la prdida de volumen despus de la decanulacin.Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Despus?Revertir heparina con protamina

Antes o despus de remover la cnula arterial?Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Darlo antes de la extraccin permite continuar la transfusin de la bomba y facilitar el retorno a la CEC si hay una reaccin severa a la protamina. La administracin de protamina despus de la extraccin de la cnula arterial puede disminuir el riesgo de formacin de trombos y embolizacin sistmica.34

Qu le debes decir al perfusionista en ese momento?Pare la succin!

La succin de la bomba al depsito debe ser detenido para mantener la protamina fuera del circuito de la bomba en caso de que sea necesario un retorno posterior a la CPB.

35

Cmo se manifiesta la alergia a la protamina?Hipotensin sistmicaHipertensin pulmonar

Qu hacer antes de remover la cnula arterial?Valoracin de la condicin general del paciente

* El perfusionista no debe tener que transfundir cantidades significativas de sangre a travs de la cnula arterial antes de retirarlaShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Qu presin perseguir antes de la decanulacin arterial?La presin sistlica debe estar entre 85 y 100 mmHgShanewise JS, Kaplan JA. Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

Manejo Farmacolgico de la Disfuncin Ventricular

Predictores del uso inotrpico durante la separacin del bypass cardiopulmonar1. ndice Wall Motion Score2. Ciruga combinada de revascularizacin miocrdica y de reparacin/reemplazo de vlvula mitral3. Fraccin de eyeccin ventricular izquierda

Discontinuing Cardiopulmonary Bypass

Presentations & Public Speaking

Transcript of Discontinuing Cardiopulmonary Bypass