Direttore Prof. Pasquale Assennato Caso Clinico didattici/CASO CLINICO TRNAV... · Scuola di...

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare

U.O.C. di Cardiologia II con Emodinamica

Direttore Prof. Pasquale Assennato

Caso Clinico

Dott. Gregory Dendramis Dott. Rosario Russo

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Donna di 67 anni, casalinga

Fattori di rischio cardiovascolare: Ipertensione arteriosa,

diabete mellito tipo II, ipercolesterolemia

Anamnesi familiare negativa per MCV.

Frequenti episodi di cardiopalmo

Controllo ecocardiografico nell’aprile 2012: cardiopatia

ipertensiva con funzione sistolica conservata

Anamnesi

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Anamnesi patologica prossima Giugno 2012: accesso presso il PS del nostro

Policlinico per palpitazioni.

ECG:

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Diagnosi differenziale tachicardie a QRS stretto

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 2007

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Anamnesi patologica prossima

- In DII è visibile un'onda P

rappresentata da un'incisura sulla

branca discendente del QRS

- l'intervallo RP è minore del PR

- L'intervallo RP ha una durata <

70 msec.

TRNAV

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TRNAV

• Forme più comuni di aritmie parossistiche

sopraventricolari (2/3 di tutte le TPSV)

• Meccanismo elettrogenetico rientro anatomico

• Più frequenti nelle donne (60 % dei casi), ed in qualsiasi età

• Considerate come forme benigne sebbene possano essere causa di

compromissione emodinamica (scompenso, sincope, shock)

• Esordio e fine improvvisi

• Recidive frequenti possono inficiare notevolmente la qualità della vita oltre a

determinare la necessità di terapia farmacologia antiaritmica per tempo

indeterminato.

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Meccanismo patogenetico

• Substrato fisiopatologico: doppia via nodale con differenti proprietà elettrofisiologiche

• Innesco da battito ectopico sopraventricolare

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Tuttavia il circuito di rientro non è solamente localizzato nel

nodo AV.....

Molti dati derivanti da ablazioni transcatetere supportano la

presenza di un circuito di rientro che coinvolge:

Il nodo atrio-ventricolare.

Una parte dell'atrio.

Almeno due connessioni atrio nodali

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Via rapida:

- Regione del lembo anteriore della fossa ovale (componente atriale)

- Tendine di Todaro (cellule di transizione)

- Zona distale Nodo-Hissiana (escluso il nodo compatto)

L'inserzione più distale al nodo AV spiega perchè la via rapida presenta minori capacità

conduttive decrementali, maggiore risposta ai farmaci che bloccano il canale del sodio e

minore risposta ai farmaci che bloccano il nodo AV

Via Lenta:

- Triangolo di Koch (tra l'anello tricuspidalico e l'ostio del seno

coronarico (non si tratta di un'entità unica potendo variare nello stesso

paziente)

Si tratta di cellule posteriori della zona atrio-nodaleche provvedono a trasmettere l'impulsoalla

zona nodo-hissiana dopo essere passate dal nodo compatto con conseguente ritardo di

conduzione

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Classificazione:

1. Forma tipica (slow/fast)

2. Forma atipica:

2a. Fast/slow

2b. Slow/slow

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Classificazione

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Caratteristiche elettrocardiografiche:

- tachicardia a complessi solitamente stretti e regolari ( fc compresa tra 150 e 250 bpm)

- QRS stretto, a meno che il paziente non presenti preesistenti difetti di conduzione

- Nella forma tipica, o slow-fast, la conduzione retrograda si sostiene lungo la via

rapida (onda P nascosta nel QRS o presenza di pseudo S o pseudo R e RP<PR)

- Nella forma atipica la conduzione si sostiene lungo la via lenta per cui l'intervallo VA è

lungo con RP > PR.

- Attivazione atriale concentrica per cui l'onda P è negativa nelle derivazioni inferiori e

positiva in aVl e aVR.

- l'innesco della tachicardia è solitamente conseguente a un'extrasistole atriale

condotta con un prolungamento dell'intervallo PR

- Una manovra vagale può rallentare o terminare la tachicardia riducendo la velocità di

conduzione nodale e aumentandone la refrattarietà.

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Inducibilità della tachicardia:

- Durante stimolazione atriale programmata con singolo extrastimolo

l'impulso si bloccherà lungo la via rapida per proseguire lungo la via lenta

- Brusco allungamento (jump) dell'intervallo AH (> 50 msec)

- L'intervallo di accoppiamento in corrispondenza del quale si verifica il

jump di AH corrisponde al periodo refrattario della via rapida e questo

momento coincide con l'induzione della TRN

- L'incremento dell'intervallo AH > 50 msec per un decremento

dell'intervallo di accoppiamento dell'extrastimolo atriale di 10 msec durante

stimolazione atriale programmata è diagnostico di doppia via nodale.

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Trattamento:

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Settembre 2012:

Ricovero presso la nostra U.O. in elezione per

eseguire studio elettrofisiologico.

Anamnesi patologica prossima

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Esame obiettivo

• Nei limiti

Esami di laboratorio

• Nei limiti

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• SIV: 12 mm

• VTD VSX: 80 ml

• FE: 55%

• DIAMETRO A-P ATRIO SX: 33 mm

• AREA ATRIO SX: 16 cmq

• RADICE AORTICA: 30 mm

• PAPS: nella norma

•Al doppler

Ecocardiogramma (13/09/2012)

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• La stimolazione atriale programmata con singolo extrastimolo

determina Jump su via lenta (tipico comportamento da doppia via

nodale).

• Aritmia non inducibile nonostante infusione di isoproterenolo

• Tre erogazioni di radiofrequenza nella zona posteriore del triangolo di

Koch che hanno determinato brevi episodi di tachicardia giunzionale

In data 14/09 veniva sottoposta a studio

elettrofisiologico

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Studio elettrofisiologico endocavitario ed

ablazione trans catetere

mediante radiofrequenze


U.O.C. di Cardiologia II con Emodinamica

Direttore Prof. Pasquale Assennato

Dr. Gregory Dendramis

Dr. Gianfranco Ciaramitaro

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Studio elettrofisiologico endocavitario (SEF)

Permette inoltre la stimolazione cardiaca in siti diversi, al fine di mappare

le camere cardiache e ricostruire il meccanismo elettrofisiologico di un

eventuale aritmia.

Esame diagnostico che, tramite il

posizionamento di un numero variabile di

elettrocateteri multipolari all’interno del cuore,

permette la registrazione dell’attività elettrica

cardiaca e lo studio della conduzione A-V.

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Studio elettrofisiologico endocavitario (SEF)

1. sede parasinusale,

2. sede hissiana,

3. apice del ventricolo destro,

4. seno coronarico

Uno SEF standard in genere richiede il

posizionamento di 4 cateteri

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Studio elettrofisiologico endocavitario

...in quali pazienti?

1. Sincope di natura non determinabile;

2. Cardiopalmo parossistico da causa indeterminata,induzione dell’aritmia;

3. Ablazione in pazienti con aritmie documentate e sostenute;

4. Studio e valutazione della preeccitazione ventricolare sintomatica;

5. Studio e valutazione della preeccitazione ventricolare asintomatica in

alcune categorie di soggetti (atleti, lavoratori a rischio per sé ed altri) per

una migliore stratificazione prognostica del rischio aritmico.

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Studio elettrofisiologico endocavitario

… le complicanze

In media intorno all’ 1 - 2,5% (diagnostiche ed interventistiche)

• Elettriche: BAV completo, induzione di aritmie ventricolari maligne;

• Emodinamiche e vascolari: ematomi nella sede di inserzione dei

cateteri, fistole a-v, flebiti, trombosi venose, embolie, perforazioni

vascolari e cardiache, tamponamento cardiaco.

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Ma cosa andiamo a registrare…

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Induzione di TSV da rientro al SEF

Si ottiene con la stimolazione atriale programmata (SAP)

1. singolo o doppio extrastimolo (St2, St3),

2. pacing atriale a frequenza crescente,

3. burst ad alta frequenza.

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SAP con singolo o doppio extrastimolo

Si riduce l’accoppiamento St1-St2 fino al periodo refrattario effettivo (PRE) del NAV;

dopo si aumenta il drive

o si passa al doppio

extrastimolo.

St2

(il primo dei 2 extrastimoli)

sarà fisso e circa

50 msec maggiore del

PRE del NAV.

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SAP con doppio extrastimolo – induzione di TRNAV

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L’ablazione transcaterere mediante

radiofrequenze

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…un po' di storia

• 1982: primi tentativi di ablazione del nodo A-V mediante

shock erogati da un defibrillatore attraverso un catetere, allo

scopo di creare un blocco completo in pazienti con TSV.

• Anni ’90: inizia l’era dell’ablazione con radiofrequenze.

Le RF attraversando il tessuto determinano l’accelerazione

degli ioni e lo sviluppo di un riscaldamento di tipo resistivo.

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• La lesione creata ha un diametro di 5-6 mm ed una profondità di

2-3 mm. Perché la lesione sia efficace si deve raggiungere una

temperatura di circa 60° C.

• < 50 °C = transient loss

• > 50 °C = permanent damage

• > 80 °C = coagulum necrosi coagulativa

emorragia ed infiammazione

Frequenza variabile tra 300 e 750 kHz,

Energia variabile tra 30 e 75 W.

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Courtesy Boston Scientific

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Aspetti anatomo-patologici

Le modificazioni della zona di confine tra lesione e tessuto

circostante sono determinanti per l’eventuale recidiva aritmica

successiva alla procedura.

Se il tessuto target non si trova nella

zona di necrosi ma in quella di flogosi,

allora è possibile la recidiva aritmica.

La precisione è un pre-requisito

fondamentale…..non è un semplice

gonfiaggio di un pallone da

angioplastica

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Indicazioni all’ablazione


• TSV da rientro intranodale (60-65% delle TSV)

• TSV da rientro ortodromico (circa 30% delle TSV)

• Flutter atriale (flutter tipico refrattario alla terapia medica)

• Fibrillazione atriale (insoddisfacente controllo della risposta ventricolare)

• Tachicardie ventricolari (monomorfe, mappabili, forme idiopatiche,

refrattarie alla terapia medica, forme lente, forme sostenute)

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1. episodi aritmici sintomatici e sostenuti resistenti alla terapia farmacologica ,

2. pazienti intolleranti alla terapia farmacologica,

3. rifiuto della terapia farmacologica protratta nel tempo.


L’ablazione trans catetere della

tachicardia da rientro nodale

misura terapeutica in classe I per :

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L’ablazione nella TRNAV: i reperi anatomici

Il nodo atrioventricolare si forma per coalescenza di due fasci di fibre atriali:

strutture anatomiche distinte

proprietà elettrofisiologiche differenti

Per meglio visualizzare queste due vie è molto importante conoscere l’anatomia del triangolo di Koch 3 lati:

• annulus tricuspidalico

• tendine di Todaro

• ostio del seno coronarico

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1. L’apice del triangolo di Koch (nodo AV e il fascio di His) è una struttura anteriore,

2. il seno coronarico è posteriore e definisce la porzione posteriore del setto atriale.

la via rapida è anteriore e superiore

è localizzata lungo il tendine di Todaro;

la via lenta è posteriore ed inferiore

si localizza lungo l’anulus tricuspidalico ,

vicino l’ostio del seno coronarico.

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Inizialmente il target dell’ablazione era

costituito dalla via rapida

struttura anteriore molto vicina al nodo AV ed al fascio

di His si complicava in circa il 20% dei casi con un

blocco AV completo.

Dagli inizi degli anni 90 si sono sviluppate diverse tecniche volte ad ottenere

l’ablazione della via lenta.

• efficacia molto vicina al 100%

• percentuali di recidive intorno al 2-3%

• minimo rischio (< 1%) di danneggiare il nodo atrioventricolare.

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Per l’ablazione della via lenta sono possibili tre diversi approcci:

1.mappaggio elettrofisiologico,

2.mappaggio anatomico,

3.mappaggio elettroanatomico.

1.Identificare i limiti anatomici del triangolo di Koch,

2.Effettuare il mappaggio della via lenta: il catetere ablatore viene mosso

lungo l’annulus tricuspidalico, in prossimità dell’ostio del CS, alla ricerca

del potenziale di via lenta.

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Potenziale endocavitario atriale e

ventricolare con

rapporto atrio-ventricolo

1:5

Potenziale di Jackman

Generalmente in prossimità

dell’ostio del seno

coronarico

deflessione rapida che segue un

potenziale atriale di bassa ampiezza

ed è temporalmente attivato dopo

l’atriogramma registrato all’ostio del

seno coronarico

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Se dopo 10 o 15 secondi di RF non compaiono battiti

giunzionali è bene interrompere l’erogazione e cambiare la

posizione del catetere ablatore.

A questo punto vengono erogate radiofrequenze (max 60°C).

Se la posizione del catetere corretta:

• battiti giunzionali

• tachicardia giunzionale.

Se compaiono i battiti giunzionali è bene

erogare RF per altri 30-60 sec.

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Il successo dell’ablazione è documentato:

1. impossibilità di indurre l’aritmia allo studio elettrofisiologico di

controllo,

2. valutando la riduzione del PRE del NAV post ablazione.

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Ma chi c’è dietro la figura di questo

abile schermitore ?

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Grazie per l’attenzione

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