Diretoria Clínica HIAE. ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP QD: Dor em fossa ilíaca...
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ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP
QD: Dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias
HMA: Queixa de dor em FIE há 3 dias, de início súbito com piora progressiva,
contínua, de forte intensidade (EVA 8), sem melhora com uso de analgésicos,
com irradiação lombar e pélvica. Refere naúseas, sem vômitos, última
evacuação há 2 dias.
Nega febre, refere polaciúria, nega disúria ou hematúria.
AP: apendicectomia complicada em 1990, com 5 reoperações em 30 dias para drenagem de abscessos
AF: ndn
ISDA: nega queixas cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, locomotoras, hábito intestinal regular
Hábitos: nega etilismo e tabagismo, prática de atividade física irregular
Exame Físico:
Geral: BEG, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, FC 96 bpm, PA
130x80 mmHg
Abdome: cicatrizes de incisões de McBurney e longitudinal 5cm acima da
cicatriz umbilical até sínfise púbica, cicatrizes de 2cm em flancos direito e
esquerdo e hipocôndrio direito distensão abdominal leve, dor à palpação
superficial e profunda em FIE e hipogástrio, RHA diminuído, DB negativo
Giordano: negativo
AO: nuligesta
AM: ciclos regulares 5/28 dias, fluxo normal, refere dismenorréia (EVA 7), DUM
09/06/2011 (há 1 dia)
AS: vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo há 6 meses, refere
dispareunia de profundidade, refere secreção vaginal sem odor ou prurido
Exame Físico:
Ginecológico:
Especular: conteúdo hemorrágico em moderada quantidade
Toque Vaginal: dor à palpação da região anexial esquerda, espessamento
fórnice vaginal posterior
HEMOGRAMA : Hemoglobina : 12,3 g/dL
Hematócrito : 37,1 %
Leucócitos : 11600 /mm3 (Neutrófilos : 80,5 %)
Plaquetas : 283.000 /mm3
SODIO: 136 mEq/L (135 – 145)
POTÁSSIO : 3,6 mEq/L (3,5 – 5,0)
CREATININA : 0,56 mg/dL (0,50 – 1,00)
GLICOSE : 86 mg/dL (70 – 99)
PROTEINA C REATIVA : 54,9 mg/L (0 – 3,0)
TGO: 21 U/L (14 – 36)
TGP: 27 U/L (9 – 52)
AMILASE : 58 U/L (0 – 110)
LIPASE : 56 U/L (23-300)
URINA I : Leucócitos 12000 /mm3
Hemáceas 38000 /mm3
COAGULOGRAMA: normal
Beta-HCG: negativo
Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal
Ovário esquerdo com dimensôes aumentadas, medindo 4,9 X 4,3 X 3,5 cm.
Apresenta uma formação nodular hipoecogênica, homogênea, bem definida,
medindo 2,5 X 2,0 X 1,0 cm, compatível com cisto de conteúdo espesso
(hemático), podendo ainda corresponder a nódulo endometriótico.
Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal
Presença de cisto dominante em ovário direito de aspecto funcional, medindo
1,4cm, apresentando solução de continuidade, que comunica seu interior a
uma pequena quantidade de líquido adjacente à região homolateral, sendo tal
aspecto sugestivo de rotura.
Pequena / moderada quantidade de líquido livre em fundo de saco vaginal
posterior
Paciente internada para observação clínica
Profenid, Dipirona, Pantozol
11/06 – 2° DIH
Melhora importante da dor
Dieta leve, Profenid, Dipirona, Pantozol
Estável clinicamente – Alta com AINH e progesterona natural (Utrogestan) na segunda fase do ciclo menstrual
Retorna ao PA, queixando-se de piora da dor há 1 dia.
Em uso: Toragesic 8/8hrs
Exames: Hemograma - Hb: 11,3 g/dL / Ht:34% Leucócitos: 7600 /mm3 PCR: 3,6 mg/LVHS: 15mm
USG Transvaginal:
Ovário esquerdo medindo 4,7 x 4,0 x 3,7 cm e com volume de 37,5 cm3. O ovário esquerdo
apresenta dimensões aumentadas à custa de formações císticas coalescentes com conteúdo
espesso/hemático que medem individualmente até 2,4 cm, sem fluxo ao estudo Doppler.
Pequena quantidade de líquido livre na região anexial esquerda
IMPRESSÃO: Ovário esquerdo de dimensões aumentadas à custa de formação cística
complexa com conteúdo espesso/hemático que admite como principal hipótese
endometrioma de ovário
RNM abdome inferior:
Discreto espessamento das inserções uterinas dos ligamentos uterossacros
Formações císticas compatíveis com endometriomas de 4,5 e 1,7cm no ovário
esquerdo
Imagem compatível com hematossalpinge à esquerda, podendo corresponder à
endometriose tubária
Retorna ao PA com dor pélvica importante (EVA 9), com piora progressiva nos
últimos 5 dias, contínua, sem melhora com uso de analgésicos.
Refere náuseas, 2 episódios de vômitos, última evacuação há 1 dia.
Nega febre, sem alterações urinárias.
Ao exame: Abdome: Plano, dor à palpação superficial e profunda em
hipogástrio e FIE, RHA + e DB -
Exames labs:
Hemograma: Hb:11,0 g/dL / Ht: 34,7%
Leuco: 9800 /mm3 (sem desvio)
BHCG: Negativo
USG : Sem alterações significativas em relação ao exame anterior
No PA: Buscopan, Dipirona, Zofram, Nexium, Dimorf e Toragesic, sem melhora
da dor.
Indicada Cirurgia
RetroCervical
Fórnice Vaginal
SEPTORETO-VAGINAL
Endometriose profunda >5mm
Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997
Fatores: Ambientais, Genéticos, Imunológicos, Hormonais
Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010
Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010
MetaplasiaCelômica
Meyer, 1919
MenstruaçãoRetrógradaSampson,
1927
Etiopatogenia da endometriose
Ginecologia - ovulação, endometriose, mioma, cistos de ovário, aderências, MIPA
Urologia - infecção urinária, litíase, tumor, cistite intersticial
Gastrointestinal - obstipação, parasitoses, sx cólon irritável, diverticulite, tumor,
outras doenças inflamatórias
Neurologia – sífilis terciária, tumor, herpes zoster
Músculo-esquelético - trauma, doenças inflamatórias, fibromialgia
Psiquiatria – dor psicogênica
Sistêmico – porfiria, anemia falciforme
Palpação abdominal: cicatriz
Especular: nódulos vinhosos
Toque vaginalRetroversão uterinaAumento anexialEspessamento e nódulo retrocervical e fórnice vaginalSepto reto-vaginal
Vercellini et al., Human Reprod, 200962 e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma62 e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma
Análise retrospectiva de 132 pacientes
Classificação cirúrgica: USL (78 pacientes); vagina (25 pacientes); bexiga (13 pacientes); intestino (16 pacientes)
Melhora pós-operatóriaExcelente: 40.2% (n=53)Satisfatória: 42.4% (n=56)Discreta: 14.4% (n=19)Nenhuma: 3.0% (n=4)
A melhora dos sintomas é estatisticamente significativa e independe do local acometido
Chopin et al.. J Minim Invasive Gynecol 2005