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ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓNA N D A L U Z A D E C I R U J A N O Sw w w . a s a c i r u j a n o s . e s

Vol. 21, núm. 4. Didiembre de 2010

RedacciónColegio Médico de MálagaCurtidores, 1 29006 MálagaTel. 951 019 400, 951 01 94 18. fax 952 344 010correo-e dir.adva@commalaga .com

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DirectorCésar P. Ramírez Plaza

SubdirectorJosé M. Aranda Narváez

Comité de RedacciónR. Caparrós Baraza. El Éjido · M. Ferrer Ayza. Almería · M. D. González Olid. El Éjido · B. Narbona Calvo. El Éjido · R. Rosado Cobián. Huércal-Overa · A. Calvo Durán. Jérez · J. L. Fernández Serrano. Algeciras · J. de Dios Franco Osorio. Jérez · F. Javier García Molina. Jérez · V. Vega Ruiz. Puerto Real · F. Báez Romero. Pozoblanco · F. Javier Briceño Delgado. Córdoba · J. M. Gallardo Valverde. Córdoba · A. Gordón del Río. Córdoba · F. C. Muñoz Casares. Córdoba · J. I. Arcelus Martínez. Granada · J. A. Ferrón Orihuela. Granada · P. Palma Carazo. Granada · P. Torné Poyatos. Granada · J. Villar del Moral. Granada · R. Balongo García. Huelva · E. Espinosa Guzmán. Huelva · J. Guadalajara Jurado. Riotinto · P. Naranjo Rodríguez. Huelva · A. Utrera González. Huelva · R. Moya Vázquez. Úbeda · B. Dueñas Rodríguez. Jaén · J. Gutiérrez Saínz. Jaén · E. Dabán Collado. Jaén · M. Serradilla Martín. Jaén · J. M. Aranda Narváez. Málaga · L. T. Ocaña Wilhelmi. Málaga · M. Pradas Caravaca. Ronda · F. J. Pérez Lara. Antequera · C. P. Ramírez Plaza. Málaga · F. Docobo Durántez. Sevilla · F. de la Portilla de Juan. Sevilla · S. Morales Conde. Sevilla · P. Parra Membrives. Sevilla · F. Pareja Ciuró. Sevilla

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Vol. 21, núm. 4. Diciembre de 2010

Junta Directiva de la Asociación Andaluza de Cirujanos

PresidenteF. Docobo Durantez

VicepresidenteJ. A. Ferrón Orihuela

SecretarioF. J. Pérez Lara

TesoreroJ. Díaz Oller

Director de Cirugía AndaluzaC. P. Ramírez Plaza

Subdirector de la revistaJ. M. Aranda Narváez

VocalesF. J. Moreno Ruiz (Málaga)A. Gordón del Río (Córdoba)F. Ibáñez Delgado (Sevilla)F. Mateo Vallejo (Cádiz)P. Palma Carazo (Granada)A. Tejada Gómez (Huelva)O. Fuentes Porcel (Almería)G. Martínez Gallego (Jaen)M. Casado Maestre (Socios eventuales)

Comité Científico permanentePresidenteJ. M. Ortega BeviáVocalesP. Torné PoyatosA. de la Fuente PeruchoF. de la Portilla de Juan

Miembros de honor de la ASACI. M. Arceluz ImazExcmo. Ayuntamiento de MarbellaJ. Checa CeballosM. Domínguez GarcíaC. Pera MadrazosS. Sánchez RoldánA. de la Fuente PeruchoJ. A. Villalobos TaleroJ. Cantillana MartínezJ. M. García GilE. Arévalo JiménezG. Carranza AlbarránColegio Oficial de Médicos de MalagaA. Toré VivarR. Sancho d´Herbe

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Vol. 21, núm. 4. Didiembre de 2010

Sumario

392 Editorial

actualización

395 Estado actual de la cirugía laparoscópica de urgenciasRosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, J. A.; Carranza, D.; Lorenzo, M. A.; González, M.

400 Evidencia científica en el tratamiento de la colecistitis agudaGarcía Ruiz, S.; Flores Cortés, M.; López Bernal, F. A.; Ramírez Plaza, C. P.; García Cabrera, A. M.; Prendes Sillero, E. J.; Pareja Ciuró, F.; Padillo Ruiz, F. J.

406 Tratamiento de la diverticulitis aguda sigmoidea. ¿Qué ha cambiado en la última década?García Cabrera, A. M.; López Bernal, F.; Flores Cortés, M.; Prendes Sillero, E.; Ramírez Plaza, C. P.; Casado Maestre, M. D.; Soho Rodríguez, V.; Pareja Cuiró, F.; Padillo Ruiz F. J.

414 Papel de la cirugia laparoscópica por incisión única en la apendicitis aguda : ¿un nuevo reto? López Bernal, F.; Flores Cortés, M.; Prendes Sillero, E.; García Cabrera, A. M.; Ramírez Plaza, C. P.; Casado Maestre, M. D.; Soho Rodríguez, V.; Pareja Cuiró, F.; Padillo Ruiz, F. J.

419 Estado actual del manejo de la obstrucción intestinal por cáncer de colonSánchez Moreno, L.; López Ruiz, J.; Del Río Lafuente, F. J.; López Pérez, J.; Oliva Mompeán, F.

423 Controversias en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominalJiménez Mazure, C.; Aranda Narváez, J. M.; Valle Carbajo, M.; González Sánchez, A. J.; Montiel Casado, C.; Titos García, A.; Becerra Ortiz, R.; Santoyo Santoyo, J.

428 Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda grave: el abordaje mínimamente invasivo para la necrosectomía y la importancia de la hipertensión intraabdominalGonzález Sánchez, A. J.; Aranda Narváez, J. M.; Montiel Casado, C.; Sánchez Pérez, B.; Pulido Roa, Y.; Marín Camero, R.; Fernández Burgos, I.; Santoyo Santoyo, J.

432 Manejo de la patología anorrectal urgentePerea Sánchez, M. J.; Vega Blanco, J.; Becerra Gónzalez, M.; Martín G. de Arboleya, R.; Molina García, D.; Cisneros Cabello, N.; Maldonado, V. H.; Rada Morgades, R.; Espinosa Gúzman, E.

originales

439 Utilidad del Sellante de Fibrina en la Cirugía Tiroidea sin uso de DrenajeDomínguez-Adame, E.; Marín, C.; Cintas, J.; Sánchez, A.; Guerrero, J.; Ortega, J, M.; Oliva, F.; Cantillana, J.

imágenes de diagnóstico quirúrgico

446 Imagen de densidad calcio en flanco derechoJimena López, A. M.; Correa Rosales, M. I.; Ramírez Plaza, S. P.

448 Remision clínica completa de metástasis hepáticas tras quimioterapia. ¿Resecar o no resecar?Ramia, J. M.; De la Plaza, R.; Ramiro, C.; Quiñones, J.; Veguillas, P.; García-Parreño, J.

452 ¿Con que nivel de evidencia indico la laparoscopia en el tratamiento de la apendicitis aguda?Socas-Macías, M.; Morales-Conde, S.; Barranco-Moreno, A.; Alarcón del Agua, I.; Padillo-Ruiz, J.

461 Protección de datos de carácter personal463 índice de autores470 Índice de materias 2009

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habitual la aparición en las puertas de urgencia de pacientes con hernias inguinales encarceradas o estranguladas, con el agravante de que muchos de estos pacientes no se habían pro-puesto para cirugía programada en ocasiones por alto riesgo quirúrgico produciéndose la paradoja de que tenían que ser intervenidos de manera urgente y no precisamente en las me-jores condiciones.

Esa misma mejora en la accesibilidad también ha hecho disminuir la incidencia de procesos anorrectales que precisan atención quirúrgica urgente, si bien, su alta prevalencia hace que sigan siendo habituales en la urgencia quirúrgica. Por otro lado, el desarrollo de unidades específicas de coloproctología ha sentado las bases para actuaciones urgentes mínimas o manejos conservadores encaminadas a dañar lo menos posible y facilitar si es preciso un tratamiento diferido más especia-lizado. En este aspecto es importante reseñar el abandono de técnicas como la dilatación anal para el tratamiento de la fisura anal.

La patología tumoral obstructiva del colon, aunque sigue siendo un problema frecuente, ha disminuido su incidencia por diversos motivos, el principal sin duda, por un diagnós-tico más precoz que hace que sea intervenido antes de que aparezca esta complicación, pero por otro lado, cada vez se hace más uso de las prótesis colónicas (stens) tanto en obstruc-ciones agudas, que evitan una cirugía urgente para convertirla en una cirugía programada, como en pacientes paliativos en los que se evita una futura obstrucción. Pero la patología obstructiva tumoral, no solo ha modificado su incidencia, sino que también se han modificado las técnicas quirúrgicas, abandonándose hace años la cirugía en tres tiempos para pasar a una cirugía en dos tiempos (intervención de Hartmann) y más recientemente aún, realizándose en muchos casos una ci-rugía en un solo tiempo con resección y anastomosis primaria, tanto en colon derecho como en colon izquierdo, aunque este último en menor medida.

El abordaje de la diverticulitis aguda, a pesar del incre-mento de su incidencia, ha pasado de ser eminentemente quirúrgico a tener un manejo muy conservador, de manera que el uso juicioso y correcto de antibióticos, el desarrollo de

La especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo es una de las especialidades quirúrgicas, junto la traumatología y la ginecología-obstetricia, en las que la urgencia es una parte inherente a la propia especialidad, con un volumen que puede alcanzar entre la tercera y cuarta parte de la actividad quirúr-gica global de un servicio según el tipo de centro. Una muestra de ello, es el hecho de que la gran mayoría de centros, incluso comarcales, siguen manteniendo al especialista en Cirugía General de presencia física para atender la urgencia.

Sin embargo, la cirugía urgente de la especialidad se ha mo-dificado sustancialmente en las últimas tres décadas, tanto en volumen, como en el tipo de patología. Por un lado, ha proli-ferado una red de hospitales comarcales que ha hecho reducir el número de intervenciones urgentes con ingreso que se reali-zaban en los grandes hospitales regionales y de especialidades, de manera que se ha diversificado su incidencia. Por otro lado, se ha modificado el tipo de patologías que se intervienen así como el modo en que se resuelven, siendo muy distinta la urgencia quirúrgica actual que la de entonces.

Por poner ejemplos, se ha abandonado la cirugía urgente de la hipertensión portal gracias al desarrollo de la esclerosis endoscópica de las varices esofágicas que ocasionaban he-morragias digestivas altas solo controlables con el balon de Sengstaken-Blakemore y en última instancia con una cirugía derivativa gravada con una altísima y casi inaceptable morbi-mortalidad peroperatoria. El desarrollo de la endoscopia tera-péutica y el uso de los inhibidores de la bomba de protones también ha disminuido notablemente la necesidad de cirugía en hemorragias digestivas altas por úlcera péptica hasta hacerla prácticamente anecdótica. Ese mismo uso de los inhibidores de la bomba de protones también ha hecho reducir la inciden-cia de la perforación por ulcus gastroduodenal y por tanto el número de intervenciones por este motivo.

Por otro lado, la mejora en la accesibilidad al tratamiento quirúrgico y el establecimiento en nuestra comunidad de los Decretos de Garantía ha hecho también que patologías como la hernia inguinal, cuyo tratamiento constituye el pro-cedimiento más frecuente de nuestra especialidad, sea tratado antes de aparecer complicaciones y por tanto ya no es tan

EditorialEstado actual de la urgencia quirúrgica

en la especialidad de cirugía general y del aparato digestivo

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la radiología intervencionista y una actitud muy vigilante con TAC seriados ha hecho que muchos pacientes esquiven una cirugía urgente que con casi toda probabilidad les llevaba a una colostomía.

La pancreatitis aguda grave ha sido otra de las pa-tologías en las que se ha pasado de un abordaje quirúrgico indiscriminado a un abordaje más conservador. Hace años era frecuente la cirugía urgente y sucesiva de pacientes con pan-creatitis aguda en los que se colocaban cremalleras para facili-tar las sucesivas cirugías de lavado y drenaje. En la actualidad solo la presencia de colecciones pancreáticas o peripancreáticas con infección documentada, o bien, la presencia de un síndro-me compartimental agudo entendido como elevación de PIA junto a la aparición de fracaso de órganos que previamente no fallaban, constituyen casi las únicas indicaciones hoy día de tratamiento quirúrgico urgente. Además se han desarrollados técnicas de abordajes menos invasivas tanto laparoscópicos como abordajes retroperitoneales menos agresivos. También aquí, el desarrollo de la radiología intervencionista y en algu-nos casos el abordaje endoscópico constituyen alternativas a la cirugía urgente.

La apendicitis aguda, la patología quirúrgica urgente por antonomasia de la especialidad, sigue siendo la urgencia qui-rúrgica más frecuente, pero su incidencia se ha diversificado por los nuevos centros hospitalarios y además el apoyo de la radiología, especialmente la ecografía en casos dudosos, ha mejorado en índice de apendicectomías blancas. Sin embargo se ha generalizado en muchos centros el abordaje laparoscó-pico de dicha patología, incluso indicándose la laparoscopia exploradora en casos poco claros, en base a la menor agresión quirúrgica que ello supone. También, aunque poco extendida aún, comienza a desarrollarse el abordaje por puerto único, si bien, actualmente el coste de dicho abordaje, la poca reprodu-cibilidad y la necesidad de material muy específico aún no ha permitido su uso generalizado.

La patología biliar sigue siendo muy prevalente en la urgen-cia quirúrgica y hoy día la colecistitis aguda se ha convertido en una patología habitual en los quirófanos de urgencia, de manera que el manejo conservador que hasta hace pocos años predominaba ha dado paso a un manejo quirúrgico en un gran número de pacientes ante las evidencias que muestran que la cirugía urgente en las primeros días de colecistitis es coste-efectiva y segura en comparación con el manejo con-servador y cirugía diferida. Este hecho ha estado influenciado fundamentalmente por la implementación y desarrollo de la cirugía laparoscópica en la urgencia, así como la experiencia adquirida de forma generalizada en el tratamiento laparoscó-pico de la colelitiasis no complicada.

La atención al paciente politraumatizado también ha cam-biado en los últimos años, en este ámbito el cirujano ha pasa-do de ejercer el liderazgo en la recepción inicial del paciente a ser consultado ante la posibilidad de lesiones de órganos intraabdominales, pero además se han modificado los prin-cipios de atención a estos pacientes, habiéndose generalizado en los servicios quirúrgicos la aplicación del método ATLS (Advenced Trauma Life Support) que establece la secuencia de prioridades a tratar, así como algoritmos terapéuticos a aplicar en función de la situación hemodinámica y de los hallazgos radiológicos (ECO-FAST y TAC). También se han establecido

en los últimos años las indicaciones de manejo conservador en traumatismos esplénicos y hepáticos.

Otro de los cambios que se han producido en los últimos años ha sido la introducción en la urgencia de los procedi-mientos por vía laparoscópica aunque con desigual impacto según centros. Son destacables en este aspecto, sobre todo, la implementación de la cirugía laparoscópica de la apendicitis aguda y de la colecistitis aguda.

Pero además, es un hecho, que el paciente de la urgencia quirúrgica actual es un paciente distinto al de hace años, tratándose en muchos casos de un paciente de más edad, con más patología concomitante y en un contexto mucho más exigente (no solo por la presión familiar, sino también de los propios compañeros de servicios no quirúrgicos y de los pro-pios cirujanos) en el que “debe hacerse todo lo posible…”, lo que junto a la mejora en las técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas así como el apoyo de los cuidados intensivos hacen que actualmente se intervengan pacientes que antes eran des-estimados para la cirugía urgente, si bien, con un precio alto en forma de morbimortalidad. Tampoco la cirugía electiva ha escapado a este hecho, lo que junto a la mayor complejidad de los procedimientos y el mayor volumen de intervenciones rea-lizadas en pacientes con poca o mucha morbilidad, hace que los pacientes con urgencias quirúrgicas no solo procedan de la “puerta de urgencias” sino de los propios servicios quirúrgicos por las complicaciones que presentan de su cirugía electiva.

En cuanto a la organización de la atención continuada habría que destacar el impacto de la aplicación de la directiva europea de las 48 horas semanales, el nuevo modelo retri-butivo implantado en el SSPA y la posibilidad de no realizar jornadas complementarias (noches, fines de semana y festivos) a los mayores de 55 años. Esto ha generado modificaciones en la atención de las urgencias quirúrgicas, reduciéndose el personal de presencia física en algunos centros, la contratación de cirujanos específicamente para jornadas complementarias (vulgarmente conocido como “contrato buho”), lo que junto a la sobrecarga asistencial ordinaria ha hecho que las “guardias” en muchos casos haya quedado despersonalizada y en otros constituyan solo una forma para mantener el poder adquisiti-vo de los profesionales, con escaso interés por una cirugía en ocasiones muy compleja y poco agradecida.

Otro aspecto a destacar el la disponibilidad de personal y quirófanos para atender las urgencias en jornada ordinaria de mañana. En los hospitales comarcales no suelen disponer de quirófanos específicos para las urgencias, pero incluso muchos hospitales de especialidades tampoco disponen de ellos, de manera que las urgencias deben ser diferidas hasta la finaliza-ción de la actividad programada, o bien, provoca suspensiones en cirugía programada. Esto, que puede ser anecdótico en un hospital comarcal, puede ser un serio problema en un hospital de especialidades, no solo por las disfunciones que genera sino también por el riesgo real de problemas médico-legales provocados por el retraso de tratamientos quirúrgicos que constituyen una urgencia. También, la no disponibilidad de quirófanos de urgencia provoca que intervenciones demora-bles (p.ej. Apendicitis no complicada, obstrucción intestinal, colecistitis aguda…) que podrían ser razonablemente diferidas a un horario de mañana y con personal descansado, tengan que ser realizada en horario nocturno, con mayor estrés y

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cansancio acumulado para evitar así suspensiones de cirugía programada o retrasos del tratamiento hasta la tarde siguiente.

La mayor parte de hospitales regionales y de especia-lidades de nuestra comunidad suelen disponer de quirófanos específicos para las urgencias aunque compartidos con otras especialidades, pero en algunos el problema es la disponi-bilidad de cirujanos que en ocasiones están asignados a sus actividades ordinarias. Este problema se ha resuelto en algunos centros con la creación de unidades específicas de Cirugía de Urgencias.

La primera de estas unidades fue creada en el año 2000 en el H.Virgen del Rocío bajo el impulso del Dr. A.Galindo y siendo Jefe de Servicio el Dr.Morales Mendez (q.e.p.d) y que tengo el honor de dirigir desde 2007, posteriormente se crea-ron otras en el H.Virgen Macarena, H.Reina Sofía (disuelta en la actualidad), H. Virgen de Valme y más recientemente en el H.Regional Carlos Haya, todas ellas con similar filosofía. En el caso del H.Virgen del Rocío, el planteamiento fue crear una unidad con dedicación exclusiva a la urgencia quirúrgica, tratando de dar una atención integral a dicha actividad en el horario de actividad ordinaria (de lunes a viernes de 8:00 a 15:00), dotándose de personal específico, camas propias tanto en hospitalización como del área de observación y consulta externa para seguimiento de pacientes. Esta unidad ha es-tablecido protocolos de atención a los procesos quirúrgicos que precisan de una atención urgente y ha estandarizado las formas de tratamiento, los cuales se han hecho extensivos al resto del servicio que realiza la atención urgente fuera de este horario ordinario, de manera que se ha disminuido la variabi-lidad en la práctica clínica que tantos estragos puede provocar en este ámbito. En la actualidad, esta unidad no solo atiende procesos urgentes sino que también se hace cargo de procesos que sin ser urgentes deben ser atendidos con prontitud, lo que llamamos urgencias diferidas, además de haber consensuado con el Servicio de Anestesiología una serie de procesos que sin ser urgentes ni urgencias diferidas, son asumidas por la unidad dentro del concepto de atención integral e intervenidos en los quirófanos de urgencia (p.ej. paciente al que se le realiza una intervención de Hartmann, es posteriormente reconstruido por la propia unidad). Otro ejemplo de atención integral es el manejo de la obstrucción intestinal por cáncer tratada con stent, de manera que el paciente es atendido por la Unidad de Urgencias desde su ingreso en el área de urgencias, una vez colocada la prótesis es ingresado en nuestra área de hospitali-zación donde realizamos estudio de extensión y preoperatorio incluida preanestesia y es dado de alta hasta ser intervenido en un plazo de no más de 15 días desde el ingreso en urgencias, realizándose si no hay contraindicación el procedimiento por

vía laparoscópica y siendo derivado a nuestras consultas ex-ternas y de oncología al alta para seguimiento y tratamiento adyuvante. Para ello dispone de dos quirófanos durante el ho-rario de mañana (que siguen disponibles las 24 horas), lo que permite realizar urgencias, urgencias diferidas y al menos una o dos cirugías programadas electivas a la semana.

Otra importante aspecto de la Unidad de Cirugía de Ur-gencias del H.Virgen del Rocío, ha sido su apuesta decidida por la innovación y uso de nuevas tecnologías, entre ellas la cirugía laparoscópica, de manera que disponemos de una torre de laparoscopia en ambos quirófanos de urgencia, lo que nos permite simultanear dos cirugías laparoscópicas. En la actualidad el abordaje por vía laparoscópica es superior al 85% tanto en apendicectomías como en colecistectomias urgentes, aplicándose también esta vía para la mayoría de pacientes con stent de cólon por obstrucción y en pacientes con diverticuli-tis aguda que se intervienen de forma diferida o electiva, así como en otros procesos más seleccionados (perforación ulcus, adhesiolisis, trauma…).

En el año 2010, la U. de Cirugía de Urgencias del H.Virgen del Rocío ha intervenido un total de 765 (245, 32%, por via laparoscópica) pacientes con ingreso (en horario de jornada ordinaria de 8 a15 horas), a los que hay que sumar otros 709 pacientes con ingreso intervenidos por cirujanos del resto del servicio (en jornada de tarde, noche y festivos), así como 1775 intervenciones sin ingreso (drenajes de abcesos cutaneos, abce-sos perianales, sinus pilonidales, dolor anal agudo,…), lo que suma 3249 intervenciones, lo que da una idea del volumen que constituye la urgencia quirúrgica en un hospital de tercer nivel.

Existe evidencia científica de que la superespecialización mejora los resultados obtenidos en diversos campos de la cirugía y la cirugía urgente no tiene porqué ser distinto, si bien, el modelo expuesto, probablemente solo sea justificable en grandes hospitales con alto volumen de urgencias para que resulte eficaz y eficiente, por tanto, es poco aplicable a hospi-tales comarcales y probablemente tampoco a los hospitales de especialidades, pero si pueden suponer una buena herramienta en los grandes hospitales regionales de nuestra comunidad.

Por último, me gustaría agradecer a la dirección de la revis-ta su interés por los aspectos relacionados con la atención ur-gente de problemas quirúrgicos ya que pocas veces se abordan de forma integral. En esta monografía se exponen muchos de los aspectos comentados anteriormente y se hace una puesta al día de los procesos más relevantes.

Felipe Pareja Ciuró

Actualización(Cir. Andal. 2010; 21: 395-?)

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contraindicación hoy no lo sean. Podríamos resumirlas en las siguientes:

— Shock séptico o hipovolémico— Peritonitis fecaloidea (CI relativa)— Trastorno de coagulación— Contraindicaciones del neumoperitoneo

Cirugía Laparoscópica de Urgencias. Abdomen Agudo

El Abdomen Agudo (AA) se define como todo proceso pato-lógico abdominal de reciente inicio, que cursa con dolor y repercusión sistémica que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento, generalmente quirúrgico.

Su etiología así como sus posibles presentaciones son muy numerosas y variadas pero de una forma práctica lo vamos a clasificar en Peritonítico, Obstructivo y Traumático.

AA peritoníticoLos dos cuadros más frecuentes, con diferencia, que se rea-

lizan en la actualidad son la Colecititis y la Apendicitis Aguda.

Colecistitis Aguda

De todos los cuadros abdominales agudos que actualmente se abordan por laparoscopia, es sin duda la colecistitis aguda el más frecuente.

El principal motivo para que esto sea así está en el propio desarrollo de la cirugía laparoscópica a expensas de la Colecis-tectomía.

Una vez que se tenía toda clase de evidencias sobre los be-neficios de extirpar la vesícula biliar por este procedimiento en la colelitiasis se pasó a los cuadros agudos. Primero de una forma solapada, en las piezas obtenidas a veces se comprobaba que había una colecistitis aguda en curso que clínicamente no había sido detectada. Posteriormente se comienza a practicarla en cuadro poco evolucionados: pared vesicular engrosada, cólicos biliares de repetición, etc. Tras ello llegaron los cuadros más evolucionados una vez alcanzada la destreza necesaria que

Introducción

El importante desarrollo que ha alcanzado la Cirugía Laparos-cópica (CL) desde que se realizó la primera Colecistectomía no ha sido acompañado por su aplicación en la Cirugía de Urgencias (CU). Mantener esta afirmación se hace difícil porque no se dispone de acceso a los datos de la actividad qui-rúrgica de forma tan concreta, pero si nos atenemos a los que nos ofrece Medline resulta llamativo ver que como CL se reco-gen 67763 publicaciones, pero si le añadimos a la búsqueda la palabra «urgencias» se reducen drásticamente a 1742.

Las ventajas de la CL son ampliamente reconocidas, pero dos décadas después se sigue cuestionando su papel en la ciru-gía de urgencias. Los argumentos mas repetidos para justificar esta situación han sido la dificultad propia de una actividad que se hace por equipos muy diversos en condiciones muy variables, dependientes de la colaboración de los equipos de enfermería quirúrgica y anestesiología. También se ha esgrimi-do la dificultad en la formación tanto de los cirujanos como de los residentes pero hay que admitir un factor fundamental como es la gran variabilidad clínica de los cuadros urgentes y la falta de evidencia científica.

Por último, hay que mencionar el papel del cirujano en este escaso desarrollo. Si a todo lo expuesto anteriormente le añadimos que en muchas ocasiones es el propio cirujano que no ve la Cirugía Laparoscópica de Urgencias (CLU) como una opción tenemos una posible respuesta a la situación actual. Y tiene como argumentos la falta de evidencia científica, la gran variabilidad clínica, las dificultades de su formación y todas las barreras estructurales ya mencionadas.

Las indicaciones de la CLU son tan amplias1 que resulta más útil nombrar sus contraindicaciones. Con el paso del tiempo, el aumento de la experiencia de cirujanos y anestesiólogos ha hecho posible que situaciones clínicas que constituían una

Estado actual de la cirugía laparoscópica de urgenciasRosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, J. A.; Carranza, D.; Lorenzo, M. A.; González, M.Servicio de Cirugía.Hospital de Huércal-Overa. Almería

Correspondencia: Dr. R. Rosado. Servicio de Cirugía. Hospital del SAS. Avda. Dra. Parra s/n. 04600 Huércal-Overa (Almería). correo e. [email protected]


396

hizo que el índice de conversión a laparotomía fuera disminu-yendo de forma muy significativa2.

Cuando se vislumbraba que no solo era técnicamente posi-ble sino de resultados superponibles a la Colecistectomía por litiasis, se comienza a abordar de forma reglada pero ello situó el índice de conversión a cirugía abierta en torno al 20 % o superior3. Colecistitis gangrenosas, abscesos perivesiculares, plastrones, fibrosis, etc, impedían inicialmente culminar la intervención.

Pero al margen de argumentos técnicos o de resultados, hay otras posibles explicaciones para este desarrollo. Por sus características y a pesar de ser un cuadro agudo, la colecistitis permite demorar temporalmente la intervención, incluso hay grupos que «enfrían» el proceso con tratamiento conservador4. La demora permitía a los equipos adiestrados en laparoscopia intervenir esta patología como «urgencia diferida».

De esta manera el equipo quirúrgico y de enfermería era el mismo, por lo que conocían suficientemente el manejo de todo el instrumental así como el equipo necesarios. No se daba por tanto la dificultad que anteriormente reflejamos, de que en el curso de una guardia quirúrgica hubiera que interve-nir de forma urgente sin contar con las personas adecuadas ni el quirófano debidamente equipado.

Pero hay otros argumentos técnicos. La casi totalidad de los cirujanos se han iniciado en la laparoscopia a través de la Colecistectomía, por ello les resultaba más familiar el campo, el material y la propia técnica quirúrgica. Si bien es cierto que en ocasiones hay que recurrir a recursos como el vaciado de la vesícula a la colocación de un quinto trócar, la mayor parte de la intervención es reproducir los pasos: identificación de estructuras, disección del Hartmann, ligadura con sección del cístico así como de la arteria cística y extirpación de la vesícula.

En este mismo apartado de consideraciones técnicas de-bemos de mencionar la realización de la colangiografía5. Si el cirujano estaba familiarizado con esta maniobra no tenía ningún inconveniente realizarla en un proceso agudo. La di-ferencia, una vez más, radicaba en la experiencia adquirida en cirugía programada.

Las largas series de colecistectomías laparoscópicas por co-lecistitis aguda ponen de manifiesto que hoy día es la técnica endoscópica más reproducida en este campo, que es una reali-dad y que cabe esperar mejores resultados6.

Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal más frecuen-te en un Servicio de Cirugía y todos cuentan con una larga experiencia en este campo, tanto en consideraciones técnicas como de resultados7.

En el momento en que se desarrolla el uso de la laparos-copia quirúrgica como la entendemos actualmente (anterior-mente ya hubo otros intentos siguiendo los patrones de los ginecólogos) era una cuestión de tiempo que se aplicara en la Apendicitis.

Su principal argumento para su realización estaba precisa-mente en su alta incidencia y en la gran experiencia de los ci-rujanos. Bastaba pues con hacer coincidir a un cirujano exper-to en laparoscopia con un cuadro apendicular agudo, porque

ya se había realizado en las llamadas apendicitis crónicas o en síndromes dolorosos de la Fosa Iliaca Derecha.

La extirpación del apéndice ileocecal resultaba técnicamen-te sencilla y con escaso riesgo. Su inconveniente era la falta de experiencia y la falta de resultados contrastados. Ya sí se dispo-ne de ambas cosas y se considera que es factible y con pocas diferencias en complicaciones mayores y menores8,9. Induda-blemente la laparoscopia es superior en tasa de infecciones de la herida quirúrgica y en resultado estético10,11.

No obstante, no puede afirmarse que se haya extendido su uso en todos los hospitales y todos los Servicios de Cirugía. La explicación puede estar nuevamente en las consideraciones estructurales y de organización. Es necesario disponer del equipo, del personal, de la experiencia y de la colaboración del anestesiólogo como ya queda dicho, para poder estandarizar en un determinado hospital este abordaje.

Un aspecto repetido en numerosas ocasiones es el del coste económico pero hay que decir que existen varias opciones para el cirujano que considere este como un argumento fun-damental. Las diferencias en estancias hospitalarias no son significativas.

Hoy día, cualquier cirujano puede sacar su opinión sin dificultad puesto que existen numerosísimos trabajos que ana-lizan y comparan las dos técnicas.

Perforación de Ulcus Gastroduodenal

Su incidencia ha bajado notablemente gracias a los avances en su terapéutica y en el tratamiento erradicador del Helico-bacter Pylori tan extendido hoy día. Pero a pesar de esa bajada en su presentación, sigue siendo un cuadro que exige una inmediata solución.

Durante muchos años se discutió sobre la oportunidad de realizar un tratamiento quirúrgico definitivo cuando se abordaba de forma urgente un ulcus complicado. Desde gas-trectomías a vagotomías tronculares o supraselectivas pasando por procedimientos para el cierre de la perforación. Pero el punto de inflexión lo marcaron los digestólogos al conseguir excelentes resultados con el tratamiento farmacológico hasta el punto de que hoy día la cirugía ha quedado relegada a las complicaciones: hemorragias, perforaciones y estenosis. De entre ellas, la perforación sigue apareciendo en los Servicio de Urgencias de nuestros hospitales.

No se trata de dilucidar aquí el tratamiento ideal de la en-fermedad ulcerosa o si se debe de «aprovechar» para resolver quirúrgicamente en un solo tiempo su problema. Se trata de resolver la urgencia quirúrgica. Y en este caso hay también lugar para la laparoscopia.

La técnica más reproducida ha sido el cierre de la perfora-ción con lavado de la cavidad abdominal y esta se realiza de forma muy exhaustiva en el abordaje laparoscópico12,13.

¿No se realiza por los resultados o por «razones estructu-rales» nuevamente?. En nuestra opinión es por lo segundo fundamentalmente, en la actualidad. El papel del tratamiento médico nos cambió la pauta de actuación a los cirujanos en la enfermedad ulcerosa y nos ha relegado a las complicaciones. Sería oportuno llegar a un consenso en el que no debe de fal-tar la opinión del digestólogo sobre si lo que se debe tratar es la enfermedad o la complicación y dejar al tratamiento médico su trabajo.

Autor et al. Título

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También se ha argumentado en algún momento que la simplificación de la técnica por vía laparoscópica era por un escaso nivel técnico que impedía reproducir vagotomías o piloroplastias. No es así, el adiestramiento de la llamada «ci-rugía laparoscópica avanzada» ha permitido realizar estas dos técnicas sin dificultad, incluso gastrectomías. Ciertamente que está solo al alcance de expertos pero se trataría pues de un problema de aprendizaje no de imposibilidad.

Otros cuadros Peritoníticos menos frecuentes:

Es uno de los grandes retos para el cirujano porque los cua-dros que causan un abdomen agudo son muy numerosos y en ocasiones de diagnóstico incierto. Los métodos exploratorios por la imagen han evolucionado de una forma importante, pero a pesar de todo ello siguen teniendo sus límites y el ci-rujano se encuentra en la situación de tener que resolver un problema mal delimitado.

Estaríamos ante un paciente con un abdomen agudo y que todas las pruebas complementarias solo nos permiten sentar una indicación quirúrgica con una orientación diagnóstica pero sin un diagnóstico claro.

En esta situación la laparoscopia ofrece todo su potencial diagnóstico. Solo con la introducción de la óptica a través de un abordaje umbilical obtendremos una información muy completa del estado de la cavidad abdominal. Su sensibilidad diagnóstica es muy alta pero fundamentalmente informa acerca de la existencia de peritonitis, contenido peritoneal y el foco lesional, básicamente14.

Solamente con esos datos el cirujano tiene la gran ayuda de poder tomar una decisión: continuar con el procedimiento laparoscópico o convertir a cirugía abierta pero emplazando la laparotomía en el lugar más adecuado.

Los cuadros que pueden ser diagnosticados de esta manera son tan amplios como el gran capítulo del Abdomen Agudo y por tanto encontraremos todo tipo de patología.

Sería interminable nombrar todos los cuadros posibles pero podemos mencionar algunos de ellos: En la Isquemia Mesen-térica Aguda el cirujano se ve con grandes dificultades diag-nósticas y se ve obligado a una laparotomía exploradora que en muchas ocasiones no es resolutiva por la gran extensión del proceso. El paciente se encuentra sin posibilidades de su-pervivencia y con una estancia hospitalaria condicionada por la laparotomía y sus complicaciones. Con la introducción del laparoscopio se puede confirmar el diagnóstico, comprobar si es resecable, los límites de la resección y realizar una incisión mínima de asistencia que permita completar el tratamiento15.

Torsiones de epiplon, hernias internas, cuerpos extraños intra lumínales, son algunos de los cuadros que encontramos y que se han beneficiado del abordaje laparoscópico.

La Enfermedad Diverticular Complicada también ofrece posibilidades a la laparoscopia. En casos con indicación qui-rúrgica se puede comprobar la extensión de las lesiones pero sobretodo el tipo de peritonitis que nos llevó al quirófano. Si se trata de un grado III de la clasificación de Hinchey pode-mos aspirar el exudado purulento, lavar bien la cavidad y dejar drenajes. De esta forma resolvemos el cuadro peritonítico y evitamos la opción, más que probable, de la intervención de Hartmann, tan extendida. El trabajo publicado por Myers en

el año 2008 dio cobertura a lo algunos cirujanos veníamos rea-lizando de una forma intuitiva con buenos resultados16.

En el Abdomen Agudo no traumático la laparoscopia puede ayudar mucho al cirujano a llegar a un diagnóstico, resolver el cuadro o al menos realizar una laparotomía bien situada y de dimensiones ajustadas17.

AA oclusivoLas oclusiones intestinales son otro capítulo importante de

la cirugía de urgencias y aquí, aunque con importantes limita-ciones, puede tener utilidad la laparoscopia18.

El diagnóstico por la imagen es limitado en sensibilidad y especificidad en estos casos aunque un gran número de ellos se corresponden con adherencias postoperatorias y bridas, sin olvidar un sinfín de causas.

El tiempo de evolución de la obstrucción y el grado de di-latación de las asas intestinales condicionarán las posibilidades de la laparoscopia porque dificulta enormemente la realiza-ción del neumoperitoneo, la visión y la manipulación de las asas. Pero si ello es factible podemos ir a buscar las asas que no están dilatadas, por tanto estarán más allá del problema obstructivo y siguiéndolas podremos llegar a la zona de tran-sición dilatación/no dilatación en donde se marque un pre y un post-obstrucción. Si el origen es una brida o adherencias la resolución es factible. Pero hay que reconocer que las limita-ciones son importantes en este campo. El índice de conversión sigue siendo alto y las lesiones intestinales en la manipulación son frecuentes19.

AA traumáticoYa contamos con bibliografía suficiente para poder sacar

unas primeras conclusiones sobre la utilidad de la laparoscopia en los traumatismos abdominales pero queremos analizarlo desde la misma perspectiva que hemos seguido hasta ahora: utilidad y aplicabilidad de este abordaje20,21.

Cuando un cirujano es consultado en un traumatismo ab-dominal se trata de una situación de urgencia y posiblemente de emergencia. Pero vamos a eliminar de la discusión este último aspecto puesto que en esos casos es la vida del paciente lo que está en peligro y hay que darle prioridad a actuaciones encaminadas a garantizarla: estabilización hemodinámica, mantenimiento de la función cardio-respiratoria y cohibir la fuente de hemorragia de la forma más rápida posible.

Hay que partir de una situación de estabilidad hemodiná-mica para poder entrar a considerar un abordaje laparoscópico porque a lo anterior habría que añadir el factor neumoperi-toneo y el factor tiempo. No se puede correr el riesgo de una desestabilización hemodinámica ni de retrasar el momento de la hemostasia sin poner en peligro al paciente.

Una vez sentada esa premisa hay que considerar las ventajas que puede ofrecer la laparoscopia en pacientes que han sufrido un traumatismo abdominal, que tienen un hemoperitoneo, una peritonitis o en cualquier caso, tiene indicación quirúr-gica. Porque no se puede confundir con la pérdida del lugar del tratamiento conservador. Este tratamiento conservador tiene un lugar indiscutible y costó mucho esfuerzo definirlo, el lugar de la laparoscopia es otro, pero en cualquier caso en pacientes con indicación quirúrgica.

Hay que reivindicar en este punto el valor diagnóstico de la


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laparoscopia, pero en un paciente con indicación quirúrgica, en quirófano, con anestesia general y solo como paso previo a una actuación quirúrgica.

De esta forma nos aportará la primera utilidad: el balance lesional. Por sus características nos va a permitir una completa exploración de la cavidad abdominal. Combinando el empla-zamiento de la cámara con movimientos del paciente en la mesa (Trendelemburg, lateral, etc.) podremos revisar todo el abdomen, comprobar la fuente de la hemorragia, integridad del tubo digestivo, lesión de órganos macizos, arrancamiento de mesos, etc.22.

Una vez hecho todo lo anterior, la laparoscopia nos aporta su otra importante faceta: el tratamiento. Comenzaremos por aspirar el hemoperitoneo que además nos dará una mejor vi-sión, seguiremos por el lavado de la cavidad que realizado con el irrigador/aspirador es una maniobra eficaz y muy beneficio-sa en el curso postoperatorio.

Las lesiones que se pueden encontrar son muy numerosas y variables pero con frecuencia se podrá resolver sin convertir a cirugía abierta. Las laceraciones de los órganos macizos son la causa más frecuente de hemoperitoneo y en muchas ocasiones, de esto tienen larga experiencia los cirujanos, la hemostasia ya se ha hecho de forma espontánea. Se produjo la lesión, el vertido de sangre a la cavidad, pero posteriormente los me-canismos hemostáticos puestos en marcha logran su fin. En estos casos bastaría con evacuar el hemoperitoneo y respetar la hemostasia natural. Si no fuera así, cabe la aplicación de pro-ductos de hemostasia de contacto. Si todas estas maniobras no solucionan el problema habrá que recurrir a la conversión a ci-rugía abierta. Pero, incluso en este caso, la laparoscopia habrá rendido servicios porque nos permitirá un emplazamiento co-rrecto de la incisión y muy probablemente evitaremos la trau-mática laparotomía xifo-pubiana. Ya habremos aportado algo útil a ese paciente: menos agresión y menos complicaciones de la herida como infecciones, eventraciones, etc.

Lesiones de vísceras huecas pueden ser suturadas sin necesi-dad de conversión así como las lesiones por arrancamiento de mesos. En todos los casos habrá que lavar abundantemente el abdomen y puede finalizarse con la colocación de drenajes que cuando menos nos informarán de la evolución de las lesiones.

En los traumatismos abdominales la laparoscopia aporta todo su potencial diagnóstico y una alta capacidad de resolu-ción terapéutica, siempre en pacientes estables y con indica-ción quirúrgica. Su uso no está extendido entre los Servicios de Cirugía posiblemente por la gran variabilidad de los equi-pos de guardia y por las dificultades estructurales que siempre se exponen: horario, equipos entrenados, disponibilidad del equipo de laparoscopia, colaboración del anestesiólogo, etc.

Laparotomía vs laparoscopia exploradora

La laparotomía exploradora ha sido un recurso para el ciru-jano ante cuadros abdominales urgentes en los que las pruebas de imagen no son concluyentes y se impone una solución al abdomen agudo.

Hoy día disponemos de la laparoscopia para todos esos casos en los que no exista una contraindicación del neumo-peritoneo y con el enfermo estable. Desde el punto de vista

diagnóstico aportará una información muy completa del estado de la cavidad peritoneal: características del exudado, localización del foco lesional y podemos llegar a explorar todos los compartimentos abdominales. Desde el punto de vista terapéutico podemos decir que se resolverán numerosos cuadros patológicos de forma mínimamente invasiva o bien si nos vemos obligados a realizar una laparotomía esta será del tamaño adecuado y su emplazamiento estará basado en los hallazgos de la exploración y no al revés: tener que realizar una incisión para explorar.

No es arriesgado afirmar que disponiendo de la laparosco-pia no tiene cabida la laparotomía exploradora más que en los casos límite ya mencionados. La utilidad de la laparoscopia como instrumento diagnóstico es evidente y su utilidad tera-péutica irá en función del cuadro patológico y de la experien-cia del cirujano para resolverlo.

Conclusiones

Más de veinte años de experiencia en CL no se ha seguido de un desarrollo paralelo de la CLU. Sus causas son: dificultades estructurales como pueden ser quirófanos diferentes con equi-pos deficientes, necesidad de colaboración por parte de otros estamentos como son la enfermería y anestesiología, necesidad de aprendizaje de los equipos quirúrgicos, falta de evidencia científica y la gran variabilidad de la presentación de los cua-dros de abdomen agudo.

Los procedimientos más reproducidos son la colecistecto-mía en colecistitis agudas y la apendicectomía en apendicitis aguda.

La utilidad tanto diagnóstica como terapéutica de la la-paroscopia está ampliamente demostrada por lo que se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en muchos cuadros abdominales urgentes. Disponiendo hoy día de la laparoscopia, no tiene cabida la laparotomía exploradora más que en casos de extrema urgencia, inestabilidad hemodinámi-ca o contraindicación del neumoperitoneo.

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Evidencia científica en el tratamiento de la colecistitis agudaGarcía Ruiz, S.; Flores Cortés, M.; López Bernal, F. A.; Ramírez Plaza, C. P.; García Cabrera, A. M.; Prendes Sillero, E. J.; Pareja Ciuró, F.; Padillo Ruiz, F. J.Unidad de Cirugía de Urgencias. UGC Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Corespondencia: Salud García Ruiz. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. [email protected]

Introducción

Los protocolos de actuación en el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda han ido evolucionando paralelamente al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y la aparición en el mercado de nuevos tratamientos antimicrobianos. Así, en 1878, Kocher realizó con éxito la primera colecistostomía como tratamiento urgente de un empiema vesicular, cuando la mortalidad de esta patología alcanzaba un 20 %. En los primeros años del siglo XX ya se había descrito la indicación de colecistectomía urgente como tratamiento de la colecistitis aguda y convirtiéndose en el gold standard para esta patología, si bien se trataba de una técnica con alta morbimortalidad.

El desarrollo farmacológico en antimicrobianos a lo largo de los años 50 y 60 permitió mejorar los resultados en la colecistitis aguda, a pesar de que la colecistectomía seguía considerándose la mejor opción, y ya se empezaban a indicar colecistectomías diferidas tras un tratamiento antibiótico pro-longado para evitar la intervención en una «fase caliente» de la enfermedad.

Los trabajos de Muhe y Mouret en la segunda mitad de la década de los 80 permitieron la realización de las primeras colecistectomías laparoscópicas en casos de colelitiasis, con buenos resultados iniciales, convirtiéndose en la técnica de elección para la colecistectomía programada a partir de 1992, cuando la National Institute of Health lo recomienda como abordaje de elección. Sin embargo, en la colecistitis aguda, la laparoscopia seguía teniendo un papel secundario frente al abordaje clásico.

A finales del siglo XX y con la adquisición progresiva de experiencia en laparoscopia por los cirujanos, se empezaron a realizar colecistectomías urgentes en casos de colecistitis aguda, aunque sólo se indicaba esta técnica en casos poco evolucionados y sin criterios de severidad clínica, persistiendo

la colecistectomía laparotómica como gold standard en los pacientes más graves o en los que llevaban más tiempo de evolución.

Hoy en día el uso de la laparoscopia se ha generalizado y es una técnica rutinaria para los cirujanos generales, con múl-tiples aplicaciones en intervenciones electivas y urgentes. Los últimos estudios, amparados por la experiencia de los distintos grupos quirúrgicos, elevan la colecistectomía laparoscópica a la categoría de técnica de elección para la inmensa mayoría de los pacientes con colecistitis aguda, con contadas excepciones. En la siguiente revisión, presentaremos las recomendaciones vigentes para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda, en un ejercicio de síntesis de la evidencia científica actual.

Evidencia científica actual para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda

¿Cuál es el tratamiento de elección en la colecistitis aguda?

La elección del tratamiento en la colecistitis aguda depende de la severidad del cuadro y del estado del paciente, pero se debe indicar colecistectomía urgente en todo paciente con co-lecistitis, a excepción de los pacientes inestables con colecistitis aguda severa, en los que se indicará colecistostomía previa a la colecistectomía (recomendación grado A). El tratamiento antibiótico empírico se debe aplicar en todos los pacientes, de forma pre y postoperatoria (recomendación grado C).

La colecistitis aguda es un cuadro habitual en la urgencia quirúrgica, causado en la mayoría de las veces por sobrein-fección de colelitiasis preexistente, si bien el tratamiento de la colecistitis alitiásica en la actualidad es idéntico al de la colecistitis litiásica. Aunque el desarrollo de los antimicrobia-nos sigue un curso abrumador, el tratamiento electivo de la colecistitis aguda sigue siendo la colecistectomía de urgencia, dado que la eliminación del foco de infección facilita la resolu-ción del cuadro y mejora la evolución postoperatoria (nivel de evidencia 1a, 1b, 2a)1-6.


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En situaciones de inestabilidad hemodinámica o de sepsis grave, se puede plantear la realización de una colecistostomía o un drenaje percutáneo como puente hasta la colecistecto-mía, esperando que el paciente mejore de su situación global antes de someterlo al estrés quirúrgico (nivel de evidencia 1b, 2a) 1, 7-9. Después de realizar el drenaje, se recomienda la realización de la colecistectomía durante el mismo ingreso, aunque se puede diferir para un segundo tiempo (nivel de evidencia 1b, 2a) 7-9. En los pacientes ancianos o con alta comorbilidad, se puede plantear no realizar colecistectomía urgente ni diferida si el drenaje percutáneo ha tenido un efecto positivo y se supera la fase aguda (nivel de evidencia 2a, 2b)9-11.

En los casos más severos, en los que se demuestre peritoni-tis por perforación de la vesícula, se debe indicar intervención quirúrgica urgente, ya que la supervivencia en los pacientes intervenidos es mayor que en aquellos en los que se demora este tratamiento (nivel de evidencia 1a, 1b, 3b)12-14. No hay evi-dencia científica que compare el abordaje laparoscópico frente al laparotómico, ya que los casos de perforación vesicular son relativamente infrecuentes.

El tratamiento antibiótico empírico depende de varios factores, como se detallará más adelante, pero siempre se debe indicar antibioterapia pre y postoperaotoria en pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, ya que estabilizará el cuadro y favorecerá la recuperación tras la cirugía (nivel de eviden-cia 4)15-17. La elección del antibiótico debe ser muy selectiva para evitar resistencias, aunque obviamente, hasta disponer del cultivo se debe indicar antibioterapia empírica (nivel de evidencia 4)15-17.

Los aspectos más significativos del tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda serán pormenorizados en los siguientes apartados.

¿Cuál es el momento más indicado para realizar la colecistectomía tras el diagnóstico de colecistitis aguda?

Tras el diagnóstico de colecistitis, la colecistectomía debe realizarse tan pronto como sea posible, sin retrasar la interven-ción. La colecistectomía temprana es segura y disminuye los costes (recomendación grado A).

Si bien la colecistectomía urgente ha demostrado resultados similares a la colecistectomía demorada, es cierto que una vez que se ha diagnosticado la colecistitis aguda, la realización temprana de la colecistectomía disminuye la morbilidad del paciente, mejora su situación clínica y disminuye la estancia hospitalaria (nivel de evidencia 1a, 1b) 3-7, 18-20.

Tanto si la colecistectomía se va a realizar de forma tem-prana como si se va a demorar unas horas, el paciente estará recibiendo tratamiento médico con antibioterapia intensiva, reposición hidroelectrolítica y analgésicos. Estas pautas ayu-darán a estabilizar el cuadro clínico del paciente, si bien no hay evidencia de que mejoren el campo quirúrgico durante la intervención, por lo que esto no debe retrasar la interven-ción en pacientes estables bajo la motivación de mejorar el cuadro para facilitar la colecistectomía (nivel de evidencia 1a, 1b, 2a)3, 5, 7, 21, 22.

Ante una colecistitis aguda, ¿debemos retrasar la colecis-

tectomía hasta pasado el periodo agudo para asegurarnos un mejor campo quirúrgico?

La colecistectomía urgente en la colecistitis aguda ha de-mostrado ser igual de segura que la colecistectomía demorada 6-8 semanas, con la ventaja de que disminuye la estancia hospitalaria, los costes económicos y aumenta el confort del paciente, por lo que actualmente no se recomienda retrasar la colecistectomía (recomendación grado A).

Durante la era prelaparoscópica ya se publicaron varios estudios que mostraban que la colecistectomía se podía reali-zar de forma segura durante el primer episodio de colecistitis (nivel de evidencia 1b)23-28. Hasta entonces, el tratamiento estándar había sido enfriar el proceso agudo para intervenir en un segundo tiempo, que permitía realizar la intervención cuando la inflamación había disminuido y en mayores condi-ciones de seguridad (nivel de evidencia 3a)29,30. Estos estudios vinieron a demostrar que no se producía un aumento de la morbimortalidad, del sangrado perioperatorio ni de la lesión iatrogénica de la vía biliar, principales complicaciones de la colecistectomía urgente frente a la electiva. Además se ob-servó una importante disminución de los costes económicos asociados al proceso ya que, al no aumentar la tasa de morbi-mortalidad y permitir evitar un segundo ingreso programado, se podía conseguir un ahorro cercano al 45 % (nivel de evi-dencia 1b)23-28.

Sin embargo, la principal limitación de estos estudios resi-día en que se centraban en casos con escasa evolución y que por tanto eran mayoritariamente colecistitis agudas leves. En la práctica clínica diaria, y basándose en criterios individuales, se seguía difiriendo la cirugía argumentando que la colecistitis se hallaba en fase de consolidación de la inflamación y que el campo operatorio era técnicamente mas inaccesible para el cirujano (nivel de evidencia 3b)31.

A partir de los años 90 y con la introducción de la laparos-copia en la colecistectomía urgente, se mantienen las mismas indicaciones quirúrgicas de la colecistectomía laparotómica (nivel de evidencia 1b)23-28. Sin embargo, se acentúa una marcada desconfianza a la realización de colecistectomía en pacientes con más de 72 horas de evolución, en los que se in-dicaba el enfriamiento del proceso agudo y la cirugía diferida en los casos más evolucionados (nivel de evidencia 2b, 3b, 4)32-

34. En los casos de pocas horas de evolución sí se produce con-senso hacia la intervención quirúrgica lo más tempranamente posible (nivel de evidencia 1a, 1b)32-36.

Los resultados de estudios controlados randomizados más recientes muestran que la laparoscopia urgente para la colecistitis aguda es un proceso seguro que no aumenta la morbimortalidad (nivel de evidencia 1a, 1b)3-7. Además, per-mite disminuir los costes hospitalarios y sociales al eliminar un ingreso, aportando las ventajas de la laparoscopia a los términos que ya aportaba la laparotomía urgente frente a la laparotomía diferida para el tratamiento de la colecistitis aguda (nivel de evidencia 1a, 1b)3-7, 23-28. Estos estudios no aclaran sin embargo si en los casos más evolucionados (más de 1 semana desde el inicio de los síntomas) se debe diferir la colecistectomía, aunque parece claro que no debe haber tal retraso en el tratamiento en los casos con más de 72 horas de evolución, quedando obsoleto este antiguo límite temporal (nivel de evidencia 1a, 1b)3-7, 32-36.


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¿Cuál es el abordaje quirúrgico recomendado actualmente para la colecistectomía por colecistitis aguda?

La laparoscopia es superior a la laparotomía para la colecis-tectomía urgente en los pacientes con colecistitis leve (Reco-mendación grado A), siendo recomendable en paciente con colecistitis moderada (recomendación grado B) y controverti-da en pacientes graves (recomendación grado A)

La colecistitis aguda había sido considerada tras el desa-rrollo de la laparoscopia como una contraindicación absoluta para esta vía de abordaje, basándose fundamentalmente en un aumento de la incidencia de complicaciones frente a pacientes que se intervenían de colecistectomía laparoscópica de forma electiva por colelitiasis por lo que se recomendaba retrasar la intervención o realizar laparotomía en los casos complejos (nivel de evidencia 2b, 4)37-40.

Sin embargo, los procedimientos laparoscópicos en la ur-gencia quirúrgica han aumentado paulatinamente a lo largo de los últimos 15 años, permitiendo una progresiva adquisi-ción de experiencia en esta técnica por parte de los cirujanos. De esta forma, estudios más recientes han demostrado que la colecistectomía laparoscópica no supone un aumento de las complicaciones intraoperatorias y que permite disminuir la estancia hospitalaria de forma significativa (nivel de evidencia 1b, 2b)41-46. Estos estudios muestran además que la laparosco-pia es suficientemente segura como para realizarse de rutina en la colecistectomía urgente (nivel de evidencia 1b)18-20, 41-42, 47-48.

Con respecto a las nuevas técnicas mínimamente invasivas que han ido apareciendo en los últimos años (single-port, NOTES, laparoscopia asistida por robot), no hemos hallado estudios comparativos en la colecistectomía urgente, debido principalmente a que se trata de técnicas muy novedosas que aún no se han generalizado y que se están limitando a inter-venciones programadas. Los resultados de la minilaparoscopia urgente parecen asimilables a los de la laparoscopia convencio-nal, con incisiones de menor calibre y sin que se hayan encon-trado otras ventajas (nivel de evidencia 2b)49.

En cuanto a la realización de minilaparotomía, entendida como la que se realiza por una incisión subcostal de menos de 3 centímetros, no se ha objetivado diferencia estadísticamente significativa con la realización de laparoscopia, si bien la expe-riencia clínica es menor y ha tenido menos representación en la literatura científica (nivel de evidencia 1a)50.

Aunque en términos generales podemos afirmar que la laparoscopia es el abordaje de elección para la colecistitis aguda, atendiendo a la severidad de la misma podemos ver cómo en la literatura hay claro consenso en los casos leves (quienes suponen la mayoría de las series), y en los que se debe aplicar tratamiento laparoscópico urgente (nivel de evidencia 1a, 1b) 3-7, 41-43.

En la colecistitis aguda de grado moderado, se empieza a apreciar disparidad de criterios, ya que en estos casos el tiempo de evolución comienza a jugar un papel relevante. La colecistectomía temprana frente a la demora para obtener un mejor campo quirúrgico en colecistitis moderada tiene resul-tados similares en cuanto a la presencia de complicaciones, siempre que se realice por laparoscopia ambos procesos (nivel de evidencia 1b)18-20. Probablemente, en los casos moderados, la disquisición en los casos de colecistitis moderada no se

encuentre en la vía de abordaje que debemos emplear, donde parece existir consenso en que se trata de la laparoscopia, si no en qué momento debemos indicar la intervención quirúrgica, como ya se ha tratado.

En los casos severos donde el paciente la vía de abordaje laparoscópica ha mostrado una menor efectividad que en los casos leves-moderados con una mayor tasa de conversión a laparotomía (nivel de evidencia 1a)7, 12. Se ha planteado la po-sibilidad de realizar en estos casos una colecistectomía parcial laparoscópica con seguridad y buenos resultados, si bien la necesidad de realizar intervención quirúrgica en un segundo tiempo para realizar colecistectomía completa y las escasas diferencias halladas entre la colecistectomía parcial y la cole-cistostomía en casos hacen que esta técnica tengan una menor relevancia clínica (nivel 2a, 2b)51-52.

En casos graves por lo tanto, tras decidir que se va a llevar a cabo la intervención quirúrgica urgente, la laparoscopia es una opción menos segura que la laparotomía, hecho provocado por una mayor dificultad técnica que genera más complica-ciones intraoperatorias(nivel de evidencia 1a)7,12. Sin embargo, creemos que la probable tendencia de los próximos años sea hacia el empleo de la laparoscopia también en casos severos, amparados por la adquisición progresiva de experiencia de los grupos quirúrgicos. De cualquier forma, en los pacientes más graves antes de plantear la vía de abordaje se debe decidir si realmente está indicada la colecistectomía de urgencia frente a otros tratamientos, tal y como se discutirá más adelante.

En definitiva, la amplia mayoría de los pacientes subsi-diarios de colecistectomía urgente por colecistitis aguda se beneficiarían de un abordaje laparoscópico, si bien en los casos más severos se debe plantear la laparotomía para evitar complicaciones.

¿Cuándo debemos plantearnos convertir la colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta?

El cirujano no debe dudar en convertir una laparoscopia a laparotomía siempre que encuentre dificultades técnicas de cualquier índole que según su experiencia puedan comprome-ter la seguridad del paciente (recomendación grado C)

Uno de los mayores temores tras el inicio de la laparoscopia de urgencias ha sido el de causar lesiones durante la inter-vención que no se objetivaran durante la cirugía o que no se pudieran controlar adecuadamente mediante laparoscopia. Actualmente, para un cirujano experimentado, la visión del lecho de colecistectomía a través de laparoscopia puede lle-gar a ser más favorable que mediante laparotomía, si bien el control de lesiones o hallazgos inesperados puede resultar más complejo.

Tal y como recomiendan las guías de Tokio para el trata-miento de la colecistitis aguda, el cirujano debe convertir la la-paroscopia a laparotomía cuando prevea la aparición de com-plicaciones, si bien se debe tener en cuenta que cada cirujano tiene una experiencia propia en la realización de laparoscopia y por lo tanto, la aparición de complicaciones y la capacidad de solucionarlas sin recurrir a la laparotomía depende del ba-gaje quirúrgico de cada cirujano (nivel de evidencia 3a, 4)7, 53.

Durante los primeros años de la realización de colecistec-tomía de urgencias se publicaron varios estudios que mostra-ban un aumento de las lesiones de la vía biliar y de sangrado


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al aplicar esta técnica. Hoy en día, se ha demostrado que la aparición de complicaciones es similar en ambos grupos, lo que indicaría la realización de laparoscopia de rutina aún sabiendo que una situación inesperada puede llevarnos a la conversión a laparotomía, sin que ello deba considerarse un fracaso de la laparoscopia. La tasa de conversión actual se sitúa en torno al 15-20 % en los principales estudios, si bien no se ha visto diferencia entre las colecistectomías que se rea-lizan de urgencia y las que se difieren 6-8 semanas (nivel de evidencia 1a, 1b)3-5, 35, 54-55.

Los principales motivos para la conversión a laparotomía son lesiones de la vía biliar principal y sangrado, si bien no se ha observado un aumento de estas complicaciones en la lapa-roscopia frente a la cirugía laparotómica (nivel de evidencia 2a, 2b, 3b)5, 35, 54-55.

¿En qué casos se debe realizar una colecistostomía o drenaje percutáneo de la vesícula biliar?

El drenaje percutáneo de la vesícula se debe plantear en pacientes críticos en los que se ha descartado la posibilidad de intervención quirúrgica urgente, como una forma de facilitar la salida de la bilis de forma preoperatoria (recomendación grado B).

El drenaje percutáneo de la vesícula es una técnica que se puede realizar bajo anestesia local y con el apoyo de técnicas de imagen, fundamentalmente ecografía. Tras localizar la vesí-cula, se punciona a través del parénquima hepático y se aspira el contenido de la misma, dejando un drenaje pigtail en su interior (nivel de evidencia 2b, 4)56-58.

Las indicaciones de drenaje percutáneo se limitan a pa-cientes graves, especialmente cuando son añosos o presentan elevada comorbilidad, en los que la cirugía supone un riesgo muy elevado. En estos pacientes, el drenaje percutáneo puede suponer una mejora del estado general hasta que se pueda lle-var a quirófano (nivel de evidencia 1b, 2a, 2b, 3a)1, 8, 10-11, 52, 56-59.

No se debe indicar colecistostomía en pacientes estables o con colecistitis de grado leve o moderado, ya que si bien la colecistostomía es una técnica relativamente sencilla, no está exenta de riesgos y siempre debemos tener en cuenta que tras la colocación del pigtail, éste deberá permanecer un mínimo de dos semanas (hasta que el trayecto haya fistulizado y se pueda retirar, para no provocar un bilioperitoneo) o retirarse durante la intervención quirúrgica (nivel de evidencia 4)57.

En resumen, la colecistostomía es un procedimiento palia-tivo que se aplica en pacientes críticos como recurso hasta la colecistectomía y está indicada sólo en aquellos pacientes gra-ves que no puedan tolerar la intervención quirúrgica, siendo un útil aliado para estos casos.

¿Qué pauta antimicrobiana debemos aplicar tras el diagnóstico de colecistitis, independientemente de la decisión quirúrgica que se haya tomado?

El tratamiento antibiótico dependerá de las características del paciente, pero por norma general deben aplicarse desde el diagnóstico de colecistitis aguda y en el periodo postoperato-rio durante un intervalo de tiempo que vendrá determinado por la situación global del paciente, la presencia de fiebre y los resultados del cultivo (recomendación grado B).

El tratamiento antibiótico debe iniciarse de forma precoz

tras el diagnóstico de colecistitis aguda, especialmente en los casos graves, donde el retraso antibiótico causa un aumen-to significativo de la morbimortalidad En los casos leves el tratamiento antibiótico también juega un papel definitorio, estabilizando la situación del paciente y disminuyendo la tasa de complicaciones infecciosas secundarias, por lo que es igualmente relevante iniciar el tratamiento de forma precoz en cualquier caso de colecistitis aguda (nivel de evidencia 1b, 2b, 4)15-17, 60-62.

En los casos de colecistitis leves o moderadas, el tratamiento empírico de elección será amoxicilina-clavulánico, ertapenem o cefalosporinas + metronidazol. Este tratamiento deberá ser sustituido por tigeciclina o ertapenem si el paciente presenta alguno de los siguientes factores de riesgo para infección por E.Coli BLEE: inmunosupresión, malnutrición, diabetes me-llitus, cirrosis hepática, EPOC, infección urinaria recurrente, estancia hospitalaria en los 15 días previos, tratamiento anti-biótico en los 3 meses previos o edad mayor de 65 años (nivel de evidencia 1b, 2b, 4)61-63.

Los casos de colecistitis graves deberán tratarse inicialmente con piperacilina-tazobactam o tigeciclina, añadiendo fluco-nazol en caso de que se sospeche infección por cándida spp. y amikacina si se sospecha infección por pseudomonas. Si el paciente presenta alguno de los factores de riesgo antes men-cionados, se debe indicar imipenem, meropenem o tigeciclina (nivel de evidencia 1b, 4)61-63, 65.

Además de plantearnos la elección del antibiótico, debemos decidir la duración de la antibioterapia. Para los casos leves o moderados de colecistitis en los que se haya producido un adecuado control del foco, la duración mínima será de 3 días. En los casos severos con signos de sepsis graves, debe mante-nerse un mínimo de 5 días, tras el control del foco, la ausencia de fiebre y la mejoría de los parámetros de estabilidad hemodi-námica. La clásica creencia de que un tratamiento antibiótico debe durar al menos una semana no tiene justificación cientí-fica, por lo que debemos adecuar la duración a las condiciones del paciente para evitar resistencias y optimizar el tratamiento (nivel de evidencia 1b, 4)61-63, 66.

En definitiva, el tratamiento antibiótico debe iniciarse pre-cozmente y según las recomendaciones empíricas. El retraso o el fallo en la elección del tratamiento aumentan la morbimor-talidad, por lo que no se debe menospreciar el efecto aditivo que el antimicrobiano tiene sobre la cirugía.

Conclusiones

1. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda leve-moderada es la colecistectomía urgente, que no se debe diferir a un segundo tiempo, independientemente del tiempo de evolución (recomendación grado A).

2. La colecistectomía urgente se debe realizar de forma laparoscópica, ya que se han demostrado resultados similares o superiores a los del abordaje clásico (recomendación grado A). En los casos más severos, se puede indicar colecistectomía laparotómica (recomendación grado B).

3. La decisión de convertir una laparoscopia debe quedar para el cirujano, que no debe dudar ante problemas técnicos o


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complicaciones intraoperatorias (recomendación grado C), si bien estas complicaciones son cada vez menos frecuentes.

4. La colecistostomía es la única opción terapéutica quirúr-gica en pacientes críticos con colecistitis aguda severa, siendo un puente hasta la realización de colecistectomía (recomenda-ción grado B). En pacientes con alta comorbilidad o ancianos puede ser definitiva (recomendación grado C)

5. El tratamiento antimicrobiano debe aplicarse de forma pre y postoperatoria, siendo la antibioterapia de elección en casos leves el ertapenem o amoxicilina-clavulánico y en casos graves la piperacilina-tazobactam o la tigeciclina, teniendo en cuenta que en casos de factores de riesgo para E.Coli BLEE, el tratamiento antibiótico debe ser modificado.

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Tratamiento de la diverticulitis aguda sigmoidea. ¿Qué ha cambiado en la última década?García Cabrera, A. M.; López Bernal, F.; Flores Cortés, M.; Prendes Sillero, E.; Ramírez Plaza, C. P.; Casado Maestre, M. D.; Soho Rodríguez, V.; Pareja Cuiró, F.; Padillo Ruiz F. J.Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda Manuel Siurot s/n. Sevilla

de estudios aleatorizados que permitan comparar los distintos tratamientos disponibles

Epidemiología

La prevalencia de la diverticulitis aguda se ha incrementado en los últimos años.

Un grupo de trabajo de la Universidad de Los Ángeles inte-grado por cirujanos Colorrectales y especialistas en Medicina Preventiva publicó en 2009 un estudio epidemiológico para valorar cambios en la incidencia y en el esquema terapéutico seguido entre los años 1998 y 2005. El número de pacientes in-gresados con diagnóstico de diverticulitis aguda se incrementó en un 26 % en los 8 años estudiados, disminuyendo la edad media de estos pacientes de 64.6 a 61.8 años. Al ajustar este aumento en la incidencia por grupos de edad, se evidenció un aumento en los pacientes entre 18 y 44 años así como en el grupo entre 45 y 64 años, permaneció estable en pacientes entre 65 y 74 años y disminuyó en los pacientes mayores de 75 años. En cuanto al esquema de tratamiento utilizado du-rante estos años se observó una disminución en el número de pacientes que fueron intervenidos de un 17.4 a un 14.4 %, aunque la tasa de creación de colostomía permaneció estable durante este periodo3.

Presentación clínica

La presentación clínica de la diverticulitis aguda va a depender de la extensión del proceso inflamatorio. En las formas leves consiste en un cuadro de dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y de forma variable alteración del hábito intestinal. En la explo-ración física se aprecia con frecuencia masa palpable dolorosa con defensa localizada en fosa iliaca izquierda y región supra-púbica. Formas graves como la peforación libre asocian dolor abdominal difuso y signos de irritación peritoneal.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con la colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma de

Correspondencia: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda Manuel Siurot s/n. Sevilla. [email protected]

Introducción

Aunque la prevalencia real de la enfermedad diverticular es difícil de determinar, actualmente se establece en un 5-25 % en pacientes en la quinta década de la vida y de 50- 60 % en los pacientes de más de 85 años1. Se considera una patología de países desarrollados, relacionada con una disminución en la ingesta de fibra y aumento en el consumo de azúcares refina-dos, lo cual predispone a un aumento de la presión intraabdo-minal y colónica2. La obesidad se asocia de forma significativa a una mayor incidencia tanto de diverticulitis como de san-grado de causa diverticular.

La diverticulitis aguda es una entidad patológica secunda-ria a la inflamación o perforación de uno o más divertículos y su presentación puede variar desde un único episodio candi-dato a tratamiento domicilario, hasta una situación de sepsis con índices elevados de mortalidad. En los países occidentales, los divertículos se localizan predominantemente en el colon sigmoideo y el segmento distal del colon descendente, a dife-rencia de la localización derecha casi exclusiva de la población asiática. Entre un 10 y un 25 % de los pacientes con diverticu-losis (presencia de divertículos en colon) presentarán al menos un episodio de diverticulitis aguda a lo largo de su vida, no habiéndose constatado relación con el número, tamaño o extensión de los mismos. La mayoría remite de forma espon-tánea con el tratamiento médico, pero aproximadamente entre un 15 y un 30 % de los casos ingresados por diverticulitis aguda precisarán tratamiento quirúrgico por complicación en su evolución.

Los nuevos conocimientos en la historia natural de la diver-ticulitis aguda han llevado en la última década a reconsiderar la práctica de la cirugía electiva para el tratamiento de la enfer-medad diverticular recurrente. Existe igualmente controversia en la literatura en cuanto al manejo quirúrgico de la patología diverticular colónica complicada, debido fundamentalmente a la variabilidad de los sistemas de clasificación y la escasez


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colon complicado, apendicitis aguda, infecciones del tracto urinario y enfermedad inflamatoria pélvica.

Diagnóstico

La tomografía computerizada (TC) con contraste oral, intra-venoso y si es posible rectal, es la exploración ideal para el diagnóstico de la diverticulitis aguda con una especificidad y sensibilidad superiores al 95 %. Permite la valoración de la afectación extraluminal, base de la estadificación actual, así como la posibilidad de drenaje percutáneo en casos selec-cionados. Ambrossetti y colaboradores propusieron una clasificación de la diverticulitis de acuerdo a su apariencia tomográfica: leve o no complicada y severa o complicada, en base a un estudio prospectivo publicado con 542 pacientes en el que utilizaron la TC para categorizar la gravedad de la diverticulitis aguda, siendo leve cuando el engrosamiento de la pared colónica es mayor de 5 mm. o se observa inflamación de la grasa pericolónica, y grave cuando a lo anteriormente citado se le suma uno de los siguientes hallazgos: absceso, aire o contraste extraluminal. Esta clasificación puede diferenciar con alta precisión los pacientes con riesgo elevado de compli-caciones evolutivas de aquellos otros que podrían tratarse de forma conservadora o los que precisarán de forma preventiva cirugía electiva. Un 71 % de los pacientes que presentaron absceso pélvico requirieron cirugía, frente a un 51 % de los que presentaron absceso pericólico, por lo que concluye que los abscesos en mesocolon no constituyen una indicación abso-luta de cirugía electiva4.

Pradel y col. describen 4 criterios presentes en la TC de los pacientes con diverticulitis. Definen como signos murales al engrosamiento de la pared colónica y a la presencia de divertí-culos y como signos extramurales a la inflamación de la grasa pericólica y al absceso pericólico. Consideran que para estable-cer el diagnostico de diverticulitis aguda deben asociarse por lo menos un signo mural con otro extramural5.

El valor predictivo positivo de la TC en la diverticulitis aguda es de un 73 % para la presencia de divertículos, un 88 % para la detección de signos inflamatorios pericólicos, 85 % para la determinación de un espesor de pared de colon entre 7 y 10 mm y un 100 % en caso de pared mayor de 10 mm6.

Un estudio prospectivo sobre 423 pacientes concluyó que la severidad de la diverticulitis en el momento de la primera TC no sólo predice la posibilidad de fracaso terapéutico conserva-dor al ingreso, sino también la posibilidad de complicaciones secundarias si se establece un tratamiento no operatorio. La incidencia de complicaciones posteriores es más elevada de forma estadísticamente significativa en pacientes con presen-tación grave (absceso y/o aire extraluminal) en la TC inicial7.

La ecografía tiene también un papel relevante en el diag-nóstico de la diverticulitis aguda, ya que es un procedimento económico, más accesible en algunos centros e inocuo. Puede alcanzar una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 96 %, con cifras algo menores en en pacientes obesos8. Es muy característico el llamado «signo de la cúpula», consistente en una masa hemisférica protruyendo sobre la pared colónica engrosada. Diversas publicaciones concluyen que la ultraso-nografía puede ser la prueba diagnóstica inicial en pacientes

con sospecha de diverticulitis aguda, reservando la tomografía para casos en que la ecografía no sea concluyente o existan evidencias de absceso candidato a drenaje percutáneo o bien peritonitis difusa.9,10.

Clasificación

A efectos de establecer pautas de tratamiento y de poder comparar resultados entre series, se han ideado diversas clasi-ficaciones, entre las cuales la más utilizada es la definida por Hinchey en 1978 en base a los hallazgos operatorios11.

Tabla 1Clasificación Hinchey y col. (1978)

Estadio Hallazgo

I Flemón – absceso mesentérico o pericólico II Absceso pélvico III Peritonitis difusa purulenta IV Peritonitis difusa fecaloidea

Con la aparición de la Tomografía Computerizada, ésta clasificación ha tenido dos modificaciones relevantes. La mo-dificación de Sher y Wexner incluye la subdivisión del estadio II, considerando la posibilidad de drenaje percutáneo del absceso12.

Tabla 2Clasificación Sher, Wexner y col. (1997)

Estadio Hallazgo

I Absceso pericólico IIa Absceso distante con posibilidad de drenaje percutáneo IIb Absceso complejo asociado o no a fístula III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecaloidea

La clasificación de Wasvary subdivide aún más los abscesos, considerando además otras complicaciones como la fístula o la obstrucción13.

Tabla 3Clasificación de Wasvary y col. (1999)

Estadio Complicación

0 Diverticulitis clínicamente leve Ia Inflamación pericólica localizada. Flemón Ib Absceso pericólico localizado. II Absceso pélvico, intraabdominal distante o

retroperitoneal III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecaloidea FISTULA Colovesical, colovaginal, coloentérica,

colocutánea OBSTRUCCIÓN Del colon o del intestino delgado


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Tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada (Hinchey I)

El tratamiento médico conservador resulta exitoso en más de un 70 % de los casos, y la mayoría de los pacientes experimen-tan en las primeras 48 horas de tratamiento una disminución del dolor, temperatura y recuento de leucocitos. Las medidas de soporte, basadas en opiniones de expertos, consisten bási-camente en restricción en la ingesta oral y antibioterapia. Sólamente un estudio retrospectivo ha investigado el uso de antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada, sin encontrar un beneficio significativo en el uso de antibiote-rapia14. Con objeto de mejorar la evidencia científica en este punto se encuentra en marcha un estudio holandés rando-mizado multicéntrico de no inferioridad que compara dos estrategias de tratamiento en el tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada («DIABOLO Trial»). Por un lado, lo que se denomina «estrategia conservadora» con ingreso hospitala-rio y al menos 48 horas de antibioterapia intravenosa y, en el otro brazo, una «estrategia liberal», sin antibioterapia, cálcu-lándose un tamaño muestral de 533 pacientes. La hipótesis de este estudio es que la estrategia liberal supone un abordaje más coste-efectivo15.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la seguridad y eficacia en la aplicación de tratamiento ambulatorio en pa-cientes seleccionados, el último de ellos publicado hace escasa-mente 2 meses por un grupo español. El 73 % de los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda no complicada fueron propuestos para tratamiento domiciliario, comunicando una tasa del 93 % en la finalización del tratamiento16.

Habitualmente se consideran criterios de exclusión la into-lerancia a la ingesta vía oral, la existencia de comorbilidades significativas y aquellos pacientes sin adecuado soporte fami-liar. Las pautas más utilizadas son amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino+metronidazol en alérgicos a penicilina.

Un ensayo clínico de no inferioridad publicado en 2009 comparó una misma pauta de tratamiento administrada por vía oral e intravenosa (ciprofloxacino y metronidazol), no encontrando diferencias en la resolución de síntomas ni dis-minución de la proteina C reactiva (PCR), destacando que ningún paciente precisó el cambio del régimen oral a intrave-noso17.

Tras la recuperación de un episodio de diverticulitis aguda se debe realizar una colonoscopia o, alternativamente, un enema con bario para confirmar el diagnóstico o excluir otras patologías.

Llegados a este punto, se plantea una cuestión fundamen-tal. ¿Predispone un episodio de diverticulitis aguda a otro de diverticulitis complicada? O lo que es lo mismo, ¿se considera la diverticulitis complicada una progresión de la enfermedad con empeoramiento de la gravedad?

Haglund y colaboradores realizaron un seguimiento du-rante 12 años a un total de 372 pacientes, concluyendo que los pacientes con diverticulitis complicada generalmente se presentan con perforación en el primer episodio y no en los posteriores, aún con múltiples recurrencias18.

En un gran estudio poblacional con más de 20,000 pa-cientes ingresados por diverticulitis aguda no complicada tratados de forma conservadora, sólo se comunica un 5.5 % de

progresión de la enfermedad hasta requerir una colectomía o una colostomía de urgencia, siendo los pacientes menores de 50 años los que presentaron significativamente mayor riesgo (7.5 % vs 5 %, P<0.01)19.

En otro estudio sobre 3165 pacientes tratados por diver-ticulitis aguda con un seguimiento medio de 8.9 años, a un 89 % se les realizó tratamiento conservador en su presentación inicial. De ellos, un 9 % tuvieron una única recurrencia y un 4 % un tercer episodio, ninguno de los cuales requirió inter-vención quirúrgica20.

Una revisión retrospectiva publicada en 2006 sobre 150 pacientes hospitalizados con diverticulitis complicada y estra-tificados en base al número de episodios previos de diverti-culitis, evidenció que las tasas de morbimortalidad no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que sufrieron múltiples episodios (>3) frente a aquellos con uno o dos epi-sodios21. A la luz de estas publicaciones podemos concluir que los episodios recurrentes de diverticulitis aguda no conducen a un resultado más desfavorable.

Tratamiento de la diverticulitis aguda complicada (Hinchey II)

La presentación clínica de la diverticulitis aguda acompañada de absceso peridiverticular se ha incrementado en los últi-mos años. La seguridad y efectividad del drenaje percutáneo guiado por TC ha sido comunicada en numerosas series, aunque presenta limitaciones como la presencia de asas intestinales interpuestas y tasas de fracaso terapeútico que pueden alcanzar el 30 %. En abscesos mayores de 5 cm, el drenaje percutáneo asociado a antibioterapia es el tratamiento más adecuado. Su principal utilidad es la estabilización del paciente para evitar la realización de cirugía urgente, gravada con cifras mayores de morbilidad y mortalidad22. Debido al buen resultado demostrado por el tratamiento antibiótico aislado, los abscesos de tamaño inferior a 3 centímetros no requieren drenaje percutáneo, reservándose éste para casos de mala evolución con tratamiento médico o abscesos mayores de 5-6 centímetros23.

Tratamiento de la diverticulitis aguda perforada (Hinchey III-IV)

La diverticulitis perforada a cavidad abdominal puede evo-lucionar hacia una peritonitis generalizada, constituyendo una situación de amenaza para la vida que requiere cirugía urgente. Cuando nos enfrentamos a esta situación se plantean dos cuestiones fundamentales: cuánto resecar y cuándo anas-tomosar.

Existen diferentes sistemas de puntuación con significado pronóstico que permiten la estimación de la severidad de la enfermedad y predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad. Se basan en parámetros clínicos, analíticos y fisiológicos y constituyen una ayuda para el cirujano en el momento de evaluar y plantear la mejor estrategia terapéutica. Los más utilizados son el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), el MPI (Mannheim Peritonitis Index) y


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más recientemente el PPS (Lef t Colonic Peritonitis Severity Score), elaborado de forma específica para la perforación de colon izquierdo. Su aplicación permite identificar aquellos pacientes que presenten menor riesgo de mortalidad y sean susceptibles de resección y anastomosis primaria24-27.

Existen publicados solamente dos estudios randomizados sobre el tratamiento de la diverticulitis complicada. El pri-mero de ellos, publicado hace más de 15 años, compara la resección del segmento afecto frente a la realización de una sutura de la perforación, epiploplastia y colostomía transversa (no resección), encontrando que en el subgrupo de peritonitis purulenta la mortalidad era mayor en los pacientes resecados. En cambio, en el subgrupo de pacientes con peritonitis feca-loidea no hubo diferencias estadísticamente.

En el segundo trabajo compara lo que denomina «resección primaria» (resección del segmento afecto y creación de colos-tomía terminal o bien realización de anastomosis colorrectal, con o sin estoma de protección), a la llamada «resección secundaria» (cierre de perforación, creación de colostomía transversa y en un segundo tiempo resección de sigma y anastomosis colorrectal). El autor no encuentra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad, aunque comunica que la resección primaria presenta menor tasa de peritonitis postoperatoria tras el procedimiento inicial e igual-mente menor tasa de reintervenciones29.

La intervención de Hartmann continúa siendo la técnica quirúrgica de elección por gran cantidad de cirujanos ante pacientes con abscesos pélvicos o peritonitis difusa, aunque la morbimortalidad asociada a esta resección permanece elevada y en más de un 35 % de los casos no se realiza la reconstrucción del tránsito30,31.

En una revisión sobre 1051 pacientes se comunicó una mor-talidad acumulada del 19 %, una tasa de infección de herida del 24 % y un 10 % de complicaciones del estoma32.

Considerando estas significativas cifras algunos autores han propuesto que en determinadas circustancias sería posible resecar el segmento perforado y reestablecer la continuidad intestinal de forma primaria, con o sin estoma de protección, con buenos resultados en cuanto a morbilidad, calidad de vida y probabilidad de estoma permanente. La cirugía en un sólo tiempo estaría contraindicada, según la mayoría de los auto-res, en situaciones de shock séptico, pacientes inmunodepri-midos, ASA IV o pesencia de peritonitis fecaloidea33, 34.

Una revisión sistemática publicada en 2006 revisó 15 estu-dios que incluyen a 963 pacientes intervenidos de forma ur-gente de diverticulitis aguda complicada, realizando a un 57 % de ellos resección y anastomosis primaria y a un 43 % resec-ción tipo Hartmann. La mortalidad global fue significativa-mente menor en el primer grupo (4.9 frente a 15 %, OR 0.41). Esta disminución en la mortalidad se mantuvo igualmente significativa en el subgrupo de las intervenciones urgentes (primeras 48 horas desde el ingreso) (7.4 frente 1 15.6 %, OR 0.44). En los pacientes Hinchey III y IV no encuentran dife-rencias significativas en la mortalidad entre ambos tipos de resección (14.1 frente a un 14.4 %, OR 0.85)35.

Abordaje laparoscópico en cirugía urgenteEl lavado peritoneal laparoscópico en diverticulitis perfo-

rada fue descrito por primera vez en 199636, , publicando en

2008 el mismo autor una revisión de 100 lavados consecutivos con una tasa de efectividad del 93 %37.

El lavado peritoneal laparoscópico ha surgido como trata-miento definitivo y alternativa a la resección en casos seleccio-nados, con muy aceptables tasas de morbimortalidad38.

En un estudio retrospectivo publicado hace escasamente 2 meses, se ha comunicado la experiencia en lavado peritoneal laparoscópico realizado en los últimos 10 años con un total de 78 casos de diverticulitis aguda, de los cuales un total de 60 correspondían a Hinchey II y III. De los 35 casos en los que se realizó lavado peritoneal como única maniobra, 27 evolucio-naron satisfactoriamente sin necesidad de resección posterior tras un seguimiento medio de 20 meses. Los 8 restantes tuvie-ron nuevo episodio de diverticulitis complicada, siendo trata-dos mediante cirugía electiva39. En otro estudio prospectivo de 92 pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis difusa que fueron tratados con lavado laparoscópico, sin movilizar ni realizar resección cólica, se comunicó una tasa de morbilidad del 4 % y de mortalidad del 3 % tras un seguimiento de 36 meses. Dos pacientes requirieron reintervención posterior por absceso pélvico y 2 pacientes tuvieron otro episodio de diverti-culitis durante el periodo de estudio40.

Una revisión sistemática que incluye a 231 pacientes trata-dos lavado peritoneal laparoscópico drenaje y antibioterapia comunicó una tasa de control de la sepsis abdominal y sisté-mica de un 95.7 %. La mortalidad fue de 1.7 %, la morbilidad de 10.4 % y sólo el 1.7 % (4 casos) requirieron colostomía41.

A pesar de estos prometedores resultados no existe ningún estudio con calidad metodológica suficiente para asegurar que el lavado laparoscópico es realmente un tratamiento seguro y efectivo. Actualmente se está realizando un estudio multicén-trico randomizado para el tratamiento de la diverticulitis per-forada («Ladies» Trial). El objetivo del estudio es determinar si el lavado laparoscópico y drenaje (brazo LOLA) es seguro y efectivo en el tratamiento de la peritonitis purulenta así como determinar la estrategia de resección óptima en pacientes con peritonitis purulenta y fecaloidea (brazo DIVA). Se inicia el procedimiento con una laparoscopia exploradora para confir-mar el diagnóstico. Si se trata de una peritonitis purulenta se randomizan 3 estrategias de tratamiento: lavado laparoscópi-co, intervención de Hartmann o resección y anastomosis (con o sin estoma de protección) en una proporción 2:1:1. En caso de peritonitis fecaloidea se obvia el lavado laparoscópico y se randomizan a intervención de Hartmann o resección y anas-tomosis (con o sin estoma de protección) en una proporción 1:1. El objetivo primario del brazo LOLA es la mortalidad y la morbilidad mayor. El objetivo primario del brazo DIVA es la supervivencia libre de estoma un año tras la cirugía42.

La colectomía laparoscópica en casos de diverticulitis complicada ha sido comunicada en diversas series con buenos resultados en cuanto a morbimortalidad, aunque con mayor tasa de conversión con respecto a la resección por enfermedad no complicada43.

Cirugía electiva de la diverticulitis aguda

Un área de controversia que persiste en la actualidad es la determinación de cuando debe realizarse la colectomía electiva


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destinada a evitar la recurrencia y las complicaciones de la enfermedad. Durante años la recomendación ha sido la reali-zación de sigmoidectomía electiva tras dos episodios de diver-ticulitis no complicada, basándose en que a mayor número de episodios, mayor gravedad de los mismos y posibilidad de per-foración. Esta hipótesis ha sido cuestionada en publicaciones recientes. Diversos estudios de cohorte retrospectivos indican que la tasa general de recurrencia varía entre un 10 y un 30 % durante la década posterior al primer ataque documentado y que la mayoría de los pacientes que tuvieron un episodio de diverticulitis no tendrá otro. En el seguimiento realizado a 2551 pacientes cuyo episodio de diverticulitis fue tratado con éxito de forma conservadora, sólo el 13 % tuvieron nuevos epi-sodios, y sólo el 7 % requirió colectomía44.

En otro estudio de la Clínica Mayo publicado en 2005 sobre 337 pacientes, concluye que actualmente la mortalidad de la diverticulitis aguda complicada excluyendo las perfora-ciones, se ha reducido con respecto a datos de las últimas dé-cadas. Ésto, unido al hecho de que la mayoría de los pacientes que presentaron diverticulitis aguda complicada lo fue en el primer episodio, lleva a cuestionar la resección electiva como una estrategia para reducir la mortalidad de esta patología45.

Sin embargo, las hospitalizaciones múltiples, la interrup-ción en el estilo de vida cotidiano, la exposición reiterada a altas dosis de radiación y el tratamiento repetido con antibió-ticos son aspectos que deben ser considerados cuando se reali-za un tratamiento no quirúrgico de la enfermedad.

Collins realiza una revisión basada en la evidencia sobre la cirugía electiva en enfermedad diverticular, comunicando que, en base a la literatura actual, se calcula que 18 pacientes reque-rirían cirugía electiva para evitar una intervención urgente46.

La Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS) publicó en 200647 unas recomendaciones de práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica disponible, constituyendo una actualización de las ya comunicadas en el año 200048:

— La decision para realizar colectomía electiva tras la recu-peración de un episodio de diverticulitis aguda debería ser hecha de forma individualizada, considerando la edad del paciente, existencia de patologías previas, fre-cuencia y severidad de los episodios y la persistencia de síntomas tras el episodio agudo. Nivel de Evidencia III; Grado de Recomendación B.

— La realización de una colectomía electiva debería ser recomendada tras la recuperación de un episodio de diverticulitis aguda complicada. Nivel de Evidencia III; Grado de Recomendación B.

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección completa del colon sigmoides, con anastomosis de colon descendente a recto superior a nivel del promontorio sacro. Numerosos autores coinciden en que no es necesaria la resección de todos los segmentos de colon que contengan divertículos, aunque se debería tener especial atención en no incluir ninguna zona patológica a nivel de la anastomosis colorrectal.

Actualmente se he puesto en marcha un estudio multi-céntrico randomizado («DIRECT trial») para comparar dos estrategias de tratamiento en pacientes sintomáticos o tras episodios recurrentes de diverticulitis aguda: manejo conser-vador o resección electiva. El ojetivo primario es el impacto

en la calidad de vida medida en distintos cuestionarios y los objetivos secundarios el cálculo de la morbilidad, mortalidad y costes. El tamaño muestral se ha calculado en 214 , con un seguimiento de 3 años49.

Otro punto de controversia es la elección del momento adecuado para la intervención. La práctica habitual ha sido realizar la rescción entre 4 y 6 semanas tras la resolución del episodio agudo. Existen estudios que sugieren que una cirugía más precoz, en los primeros 30 días tras el episodio, no se aso-cia con un incremento en la morbilidad cuando se compara con interveciones realizadas entre 30 y 60 días o más de 60 días50. Sin embargo otros autores han publicado resultados menos alentadores, encontrando en la cirugía precoz mayor morbilidad que en la realizada semanas más tarde51, 52.

Por tanto, no existe por el momento suficiente evidencia para recomendar la realización de cirugía electiva antes de las 4-6 semanas tras el episodio agudo53.

Abordaje laparoscópico en cirugía electivaDistintas series publicadas han confirmado la viabilidad y

seguridad de la resección laparoscópica en cirugía electiva54-56. En 2002 se inició un estudio prospectivo randomizado, a doble ciego y multicéntrico («SIGMA Trial») diseñado para evaluar las posibles ventajas de la resección laparoscópica fren-te a la cirugía abierta en pacientes con enfermedad diverticular sintomática. Se consideraron criterios de exclusión cirugía colorrectal previa, presencia de laparotomía infraumbilical de causa no ginecológica, diverticulitis aguda perforada (Hinchey III y IV) y ausencia de consentimiento informado. Los resul-tados preliminares publicados en 2009 sobre 104 pacientes concluyen que la resección laparoscópica se asoció a un 15.4 % de reducción en la tasa de complicaciones mayores, dolor postoperatorio, calidad de vida y hospitalización más corta, a expensas de un mayor tiempo operatorio. La incidencia de complicaciones menores no mostró diferencias estadística-mente significativas57.

El abordaje laparoscópico por puerto único ha comenzado a ser utilizado para la resección electiva de la enfermedad diverticular cólica, con un primer caso en 2009 realizado por Leroy en Estrasburgo58. La serie más amplia comunicada ha sido publicada hace escasamente un mes, con un total de 9 casos, sin mortalidad ni complicaciones mayores59.

Formas especiales de presentación

Fístulas. Su incidencia se calcula en un 2 % de todos los pacientes con enfermedad diverticular. Habitualmente se pro-ducen por un mecanismo de contigüidad en el que un absceso peridiverticular drena hacia una víscera adyacente, por lo que rara vez requieren intervención urgente. La fístula colovesi-cal es la más frecuente (65 % de los casos), generalmente en mujeres sometidas a histerectomía previa, ejerciendo el útero un efecto barrera protector. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección del segmento de colon afectado, generalmente sigma y desconexión del trayecto fistuloso, no siendo impres-cindible la sutura vesical. Puede realizarse una anastomosis primaria con seguridad si las condiciones del paciente son favorables.


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Con menor frecuencia de presentación se encuentran la fístula colovaginal, coloentérica y colocutánea, ésta última habitualmente secundaria a drenaje percutáneo.

Pacientes inmunodeprimidos. Aunque la incidencia de diverticulitis no es más elevada en este grupo de pacientes, las complicaciones y secuelas son más severas. En ellos habi-tualmente se produce una respuesta inflamatoria menor, con una presentación subclínica, lo cual favorece un diagnóstico más tardío. Se ha evidenciado que existe una mayor tasa de perforación libre (43 % vs 14 % en pacientes inmunocompe-tentes), mayor necesidad de cirugía (58 vs 33 %) y mayor mor-talidad postoperatoria (39 % vs 2 %). Por tanto la diverticulitis aguda se considera una indicación de cirugía semielectiva en el primer episodio en pacientes inmunodeprimidos60. En pacientes candidatos a trasplante y con un episodio previo de diverticulitis se debe considerar la resección electiva antes del trasplante.

Pacientes jóvenes. La resección sigmoidea electiva, siguien-do recomendaciones establecidas en estos últimos años, ha sido propuesta a pacientes menores de 50 años de edad tras el primer episodio de diverticulitis aguda, siendo esta indicación cuestionada a la luz de la reciente evidencia. En diferentes series se ha concluido que pacientes menores de 40-50 años tienen en mayor proporción hallazgos tomográficos de enfer-medad complicada, (19.3 % vs 11.5 %), aunque sin clara corres-pondencia con la evolución clínica61.En una revisión sobre 196 pacientes jóvenes, sólo un paciente presentó un cuadro perfo-rativo tras iniciar tratamiento médico conservador62. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a tasas de tratamiento conservador, necesidad de cirugía urgente o mortalidad. Por tanto, dado el actual nivel de evidencia, no existe recomen-dación para un manejo distinto de la diverticulitis aguda en pacientes jóvenes con respecto a otros grupos de edad.

Recurrencia tras cirugía

El tratamiento quirúrgico estándar de la diverticulitis es consi-derado curativo con menos de un 10 % de recurrencia. En un análisis estadíastico sobre 186 casos se trataron de identificar factores de riesgo de recurrencia tras la cirugía, encontrando como únicos factores predictivos, la edad (jóvenes) y la pre-sencia de dolor abdominal postoperatorio. El resto de los fac-tores analizados (número de episodios preoperatorios, cirugía urgente o electiva, tipo de operación, nivel de anastomosis y complicaciones postoperatorias) no alcanzaron significación estadística63.

Otros autores en cambio han comunicado como única va-riable independiente de recurrencia de enfermedad el nivel de la anastomosis (colosigmoidea frente a colorrectal), con cuatro veces mayor tasa de recurrencia en la primera de ellas64,65.

Conclusiones

— La incidencia de diverticulitis aguda se ha incrementado en los últimos años, con una tendencia a la disminución de la intervenciones por esta patología.

— La tomografía computerizada abdominopélvica consti-

tuye el disgnóstico de elección al permitir la valoración de la afectación extraluminal, base de la estadificación actual, así como la posibilidad de drenaje percutáneo en casos seleccionados.

— Los episodios recurrentes de diverticulitis aguda no con-ducen a evolución más desfavorable de la enfermedad y la resección electiva es cuestionada como estrategia para reducir la mortalidad. En caso de que se realice, no exis-te por el momento suficiente evidencia para recomendar la realización de cirugía electiva antes de las 4-6 semanas tras el episodio agudo.

— La diverticulitis aguda se considera una indicación de cirugía semielectiva en el primer episodio en pacientes inmunodeprimidos.

— No existe recomendación para un manejo distinto de la diverticulitis aguda en pacientes jóvenes con respecto a otros grupos de edad.

— La cirugía en un sólo tiempo puede estar indicada en casos seleccionados de peritonitis por diverticulitis aguda perforada. Existe amplio acuerdo en no realizarla en situaciones de shock séptico, pacientes inmunodepri-midos, ASA IV o pesencia de peritonitis fecaloidea.

— El lavado peritoneal laparoscópico constituye una pro-metedora alternativa a la resección en casos selecciona-dos de diverticulitis aguda perforada.

— La resección laparoscópica ha demostrado su seguridad y eficacia en distintas serias publicadas, con una tasa de implementación creciente.

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Papel de la cirugia laparoscópica por incisión única en la apendicitis aguda : ¿un nuevo reto? López Bernal, F.; Flores Cortés, M.; Prendes Sillero, E.; García Cabrera, A. M.; Ramírez Plaza, C. P.; Casado Maestre, M. D.; Soho Rodríguez, V.; Pareja Cuiró, F.; Padillo Ruiz, F. J.Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda Manuel Siurot s/n. Sevilla

Introducción

Debido a las ventajas que ofrece el abordaje laparoscópico (menos dolor, estancia hospitalaria más corta, etc.) la apendi-cectomía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento popularizado y demandado en nuestro sistema de salud por la población.

Muchos cirujanos han tratado de reducir el número de puertos de acceso y el tamaño, con el objetivo de minimizar el dolor y los resultados estéticos para el paciente. Para disminuir la agresión de la cirugía laparoscópica, se ha iniciado la cirugía a través de orificios naturales (NOTES). La orientación, la contaminación de la cavidad abdominal y el cierre del orificio realizado en las cavidades son problemas no resueltos. El desa-rrollo tecnológico puede ayudar a soslayar dichas dificultades.

Con sus fundamentos y teniendo como base la triangu-lación desde un solo punto, se inicia la cirugía a través del ombligo por un solo orificio. Se ha considerado variante de la NOTES y de ahí las diferentes nomenclaturas: TUES (tran-sumbilical endoscopic surgery), e-NOTES (embriológico-NO-TES) y SILS (single-incision laparoscopic surgery); este último término probablemente lo describa mejor. Recientemente, ha habido un creciente entusiasmo hacia realización de la cirugía abdominal sin cicatriz visible utilizando orificios naturales. Esta novedad técnica mejora el aspecto estético y reduce el trauma parietal debido a que la incisión se puede llegar a re-ducir a 1,5 cm en la piel infraumbilical y sin la utilización de otros trócares de apoyo. Con ello se elimina la posibilidad de lesión de la vejiga y los vasos epigástricos inferiores logrando una mayor seguridad para el paciente durante la realización de este proceso.

Estado actual de la apendicectomia laparoscopica a la luz de la evidencia cientifica

La apendicectomía laparoscópica (AL), ha ganado en acepta-ción como abordaje quirurgico. Ello ha sido debido funda-mentalmente a su utilidad diagnostica y a la disminución en la tasa de complicaciones de la herida. A pesar de ello, siguen existiendo controversias acerca de su uso. La SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) en su pagina web, presenta su guia de practica clinica respecto al abordaje laparoscopico en esta patología. En este apartado, resumiremos los puntos mas destacables de dicho documento.

Con respecto a las indicaciones para la AL son idénticas, bien sea laparoscopia o abierta. (Nivel III, grado A).Por lo tanto, la AL es un método seguro y eficaz para el tratamiento de la apendicitis no complicada y puede ser utilizado como una alternativa a la cirugía abierta estándar. (Nivel I, grado A) Ello fundamentalmente se debe apoyar en la disponibilidad de personal y en su capacitacion.

Actualmente con respecto a las caracteristicas especificas del enfermo, la laparotomía previa ya no es una contraindicación absoluta para este abordaje.

La AL en situaciones especiales se ha estudiado amplia-mente en: el abordaje en mujer en edad fértil, el embarazo, la obesidad, la edad avanzada y en pacientes pediatricos.

Con respecto a AL para mujeres en edad fértil con apendi-citis debe ser el método preferido de tratamiento quirurgico (Nivel 1, grado A). Se fundamenta en la mejor visualización de todo el abdomen, pudiendo identificar la patología definitiva y resolviendo el cuadro por abordaje laparoscopico1, 2, 3, 4. Con respecto al embarazo, la AL puede ser realizada con seguridad en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis (Nivel II, Grado B). Esta, puede ser realizada con seguridad en cual-quier trimestre y es considerada por muchos, como el estándar en pacientes gestantes con sospecha de apendicitis5,6,7,8.

Correspondencia: F. López Bernal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda Manuel Siurot s/n. Sevilla. [email protected]


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En los obesos, la AL es segura y efectiva (nivel II, grado B), pudiendo ser el método preferido (nivel III, grado C).La AL tiene ventajas sobre la vía abierta como son: en el acceso al apéndice, la visualización y la disminución de complicaciones de la herida9.

La AL en pacientes de edad avanzada, puede ser el método preferido para el tratamiento. (Nivel II, Grado B)10, 11. La lite-ratura, han mostrado una menor tasa de morbi-mortalidad, especialmente en las personas mayores de 65 años (2,4 vs 0,5 %).

La AL en pacientes pediatricos, puede realizarse de forma segura.

Con respecto a las complicaciones, uno de los puntos de discusión importantes ha sido el aumento de las tasas globales de absceso intraabdominal postquirúrgico. Desde el punto de vista metodológico, ha existido una falta de claridad de los resultados en los ensayos clínicos y por definición de los me-taanálisis. Esto se fundamenta en la dificultad para homoge-neizar los grupos según el diagnostico definitivo. La distinción entre grupos con apendicitis gangrenosa perforada y aquellos en los que se encuentra en estadios iniciales ha sido suma importancia. En algunos casos se ha conseguido unificar por el CIE-910-12. Estudios de la literatura, mostraron un posible aumento del riesgo de presentar un absceso intraabdominal tras AL, esto se asocio a la apendicitis perforada.Sin embargo estudios más recientes, no muestran diferencias13. Otros han demostrado que con equipos especializados en laparoscopia, la tasa de absceso postquirurgico puede disminuirse9,11,14. Por lo tanto, la AL, puede realizarse de forma segura en pacientes con apendicitis perforada. (Nivel II, grado B)10, 13 y es posible-mente el método preferido (nivel III, grado C).

Con respecto a la infeccion del sitio quirurgico, se ha de-mostrado con nivel I de evidencia que la AL, tiene una tasa de infección de la herida menor.

Las tasas de conversión varían desde 0 hasta 27 %. Se acepta por la comunidad cientifica, que la tasa de conversión debe a la experiencia y capacidad del cirujano.

Una consideración especial, merece la actitud a seguir du-rante la laparoscopia si el apendice cecal es normal. Si no hay otra patología se identifica, la decisión de extirpar el apéndice debe ser considerada, pero basada en la situación clínica in-dividual (nivel III, grado A). Macroscópicamente apéndices normales pueden tener histopatología anormal. Varios es-tudios han mostrado una tasa de 19 % a 40 % del apéndice patológico anormal en piezas quirurgicas que a priori no lo parecian macroscopicamente. El riesgo de dejar un apéndice potencialmente anormal debe ser sopesado contra el riesgo de apendicectomía en cada situación individual.

Los estudios iniciales de la AL, demostraron costes más altos debido al material y al aumento del tiempo operatorio. Como los cirujanos y los centros han adquirido experiencia, ya no esta claro que los costes sean mayores. Las pequeñas diferencias en los costes de material, quedan compensados con las ganancias atribuibles en la corta estancia hospitalaria y la reincorporacion precoz al trabajo17,18.

Tecnicas de acceso abdominal para cirugía laparoscopica por una sola incision

Se han desarrollado variedad de artilugios tecnicos, asi

como se han patentando diversos dispositivos que ofrecen al cirujano la posibilidad de abordar la cavidad abdominal.

Hong19, utiliza un guante quirúrgico como un único puer-to. Se realiza una incisión vertical intraumbilical y se aplica un aro retractor .Los dedos pulgar, medio y pequeño, sirven para la introducción de los puertos así como de la insuflación de dióxido de carbono .Se suelen utilizar trócares de 5m.m. Otro dispositivo es el Uni-X ®single-port (Pnavel Systems Morgan-ville, NJ, USA).Es un solo trocar, con tres canales que se coloca mediante la realización de neumoperitoneo abierto según la técnica de Asno. Se suele colocar en posición infraumbilical. Varios autores, describen su utilización en otras técnicas con el añadido de utilizar endoscopio flexible de 5m.m (Olympus surgical®, Orangeburge, NY)20, 21.

Existen dispositivos, con retractores plásticos sin par-tes rígidas que permiten una buena maniobrabilidad, tal es el caso del Gelport® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita,CA,USA). Este contiene un gel flexible que no res-tringe los movimientos22.

Romanelli y colaboradores23, han demostrado su expe-riencia en abordaje de puerto único mediante la utilización del sistema Triport ® (Advance Surgical Concepts, Wicklow, Ireland). Este, es un sistema de disco plasticos con una funda transparente que se insertan en la apertura umbilical. El disco, posee tres puertos de trabajo. Un puerto de 10 m.m y dos de 5m.m. Este sistema ha evolucionado a uno de generación más avanzada como es el QuadPort23-31.

El SILS port® (Covidien, Inc, Norwalk,CT) es un disposi-tivo con forma de diabólo de cuatro por cuatro centímetros y de material flexible, que se adaptada a la incisón debido a la convexidad de sus formas. Tiene la posibilidad de utilizar tres trócares de 5m.m e intercambiarlos por dos de 5m.m y uno de 12 m.m, con la ventaja de poder trabajar con endocortadora por el mismo32-34.

Otro sistema a destacar es el sistema ONU (Ethicon Endo-Surgery) .Este se, compone de dos partes: un sello de la tapa y una longitud fija retractor. Una, se inserta en el abdomen y permite la fijación del dispositivo. El anillo superior flexible, permite la conexión por separado. Posee un sello en la tapa con entrada para trocares desde 5 m.m a 15 m.m. Además se completa con una válvula, proporcionando el control directo para la insuflación y desuflación. Una de las ventajas es que por su configuración, puede girarse 360 grados, con lo cual permite una buena movilidad sin pérdida de neumoperitoneo.

Tecnicas quirurgicas de la apendiecctomia por una sola incision

La técnica quirúrgica de la apendicectomía, clásicamente se ha fundamentado en los siguientes pasos: movilización del apéndice, ligadura del mesoapéndice, ligadura de la base apen-dicular e invaginación mediante bolsa de tabaco. Con respecto a la tecnica quirugica de la apendicectomia laaproscopica por una sola incisión, existe gran variabilidad que pasaremos a resumir.

Pelosi35 describió la apendicectomía mediante incisión única umbilical con ligadura y resección del apéndice, previa retirada del endoscopio por su mismo puerto.

Esta técnica, se podría denominar como técnica extracor-pórea, ya que salvo la identificación y su posterior moviliza-


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ción, el resto de la técnica es similar a la tradicional. Una de las desventajas a destacar, es la dificultad en aquellos pacientes con índice de masa corporal elevada, ciego fijo, adherencias en la union ileoecal y localizaciones anatómicas del apéndice poco frecuentes36.

También la realización extracorporea puede aumentar la tasa de infección de la herida.

La realización de la apendicectomía siguiendo los pasos clasicos dentro de la cavidad, puede proporcionar una mayor libertad, ya que se realiza toda la diseccion intraabdominal37-41.

Otros autores como Palanivelu42 han realizado la apen-dicectomía, a través de un sola incisión en el ombligo, con un doble canal de trabajo. Tras acceder a la cavidad, con el endoscopio de doble canal, manipula el apéndice con pinzas de traccion con dientes de raton. Esqueletiza el mesoapendice con electrocoagulación bipolar y aplica un endoloop en la base del apéndice. Secciona con endotijeras de 3 m.m por encima del endoloop. Este método, según sus autores, es técnicamente mas exigente con una curva de aprendizaje mayor, ya que se utiliza el canal del endoscopio sustituyendo a los puertos que llevan instrumentos de traccion .

Uno de los problemas tecnicos que se han descrito, es la exposicion correcta del apendice cecal, para posteriormente abordar el mesoapendice y la base apendicular. Como se ha comentado, las maniobras de traccion y contratraccion se ven reducidas cuando se realiza un abordaje por incisión unica. Esto, se fundamenta en la reduccion del espacio de trabajo; asi como la mayor longitud de los instrumentos, que hacen que la fuerza de tracción sea menor. Asi ,se han desarrollado gestos tecnicos que mejoran la exposición del organo como es la llamada «puppeter technique» o «tecnica del titiritero»43 .En esta, después de disecar el apéndice de las adherencias que pre-sente, se pasa un hilo del 0 mediante sutura percutanea en la fosa iliaca derecha. La aguja se pasa a través del mesoapendice y la punta se exterioriza a la pared, a modo de «U».Esta sutura proporciona una tracción y se puede utilizar para movilizar a modo de una marioneta el apéndice. El metodo de Roberts es, al fin y al cabo, un metodo transabdominal tipo «polea» para traccion y exposición del apéndice cecal.

Inconvenientes del abordaje laparoscopico por incisión unica

Existen varios inconvenientes del abordaje mínimamente invasivo por trócar único. Por un lado, el concepto de trian-gulación buscado como base en el abordaje laparoscópico es difícil de lograr, ya que se suele trabajar en paralelo. A su vez, se suelen producir choques entre el instrumental y la cámara, debido al reducido espacio del campo operatorio. En la cirugía de puerto único, es necesario que exista buena coordinación entre cirujano y primer ayudante. Los instrumentos, deben ser manejados de manera coordinada, para evitar la colisión de los mismos con la cámara y restringir los cambios bruscos en el campo quirúrgico.

Otro problema inherente, es la dificultad para la realización de los movimientos de tracción y contratracción. Para supe-rar esta desventaja, se han utilizado gran variedad de apoyos técnicos como son: las suturas percutáneas, los sistemas de imanes44, los endoretractores, etc1. También, se han desarro-llado instrumentos laparoscópicos articulados y con suficiente

curva. Cabe destacar que revisando la literatura, ninguno de estos instrumentos diseñados especialmente, se han utilizado de manera generalizada. Los autores, prefieren la utilización de instrumentos laparoscópicos convencionales rectos que aportaron con su utilización, una técnica quirúrgica sin mayo-res dificultades.

Resultados de la apendicectomia por incisión unica umbilical

Froghi y cols.45, han revisado conjuntamente los resultados vertidos en la literatura sobre 21 estudios con una media de 1050 pacientes tratados. Revisando los resultados de la literatu-ra de manera global en cuanto a tamaño de incisión, se apro-ximan a un rango de entre 1 y 3 centimetros. La localizacion de la misma es mayoritariamente umbilical un 76.19 %. Con respecto al tipo de creación de neumoperitoeno se realiza en un 47.61 % por el puerto, en un 23.80 % con aguja de Veress. La mayoria de las tecnicas en la literatura son descritas como extraperitoneales 61.90 %. El material utilizado para la realiza-ción de la intervención , suele ser el material de laparoscopia convencional en un 62 % de los estudios.

Las tasas de conversión (que incluyen a cirugía laparos-copica convencional o la utilización de trocares de apoyo) estan entorno a un 10 % .El tiempo medio operatorio es de 43 minutos (20-95 minutos). La estancia media ronda los 1,9 dias (rango 1-3 dias) y las complicaciones postoperatorias precoces estan entorno a un 2 %, aunque Meyer las situa en su estudio entorno al 3,6 %. Entre estas, las mas habituales son, por fre-cuencia: infeccion de herida quirurgica, hematoma umbilical y secrecion serosa umbilical.

Resultados clinicos comparativos de la apendicectomia por puerto unico y la apendicectomia laparoscopica convencional

Actualmente, aunque se han publicado en estos dos ultimos años muchos estudios con respecto a la apendicectomia por trocar unico, pocos realizan comparaciones con la apendi-cectomia laparoscopica tradicional. De estos, vemos que aun las series son cortas y que no existen aun estudios propecti-vos aleatorizados con tecnicas de enmascaramiento que nos comparen ambas tecnicas. Si hemos encontrado un estudio comparativo reciente con respecto a la colecistectomia publi-cado por Tsimoyiannis46. Los resultados del estudio revelaron significativamente menos dolor después de la colecistectomía SILS frente a la de cuatro puertos laparoscópica clásica. Esto se acentua especialmente después de las primeras 12 horas después de la cirugía y después de las primeras 6 horas después de la cirugía para el dolor en el hombro. El dolor abdominal total y del hombro después de las primeras 6 h del postopera-torio en el grupo de SILS, era tan bajo que hubo pacientes de este grupo que solicitaron el alta precoz, según comentan los autores.

En el presente estudio, se han tomado las mismas medidas de analgesia postoperatoria para la colecistectomía laparos-cópica clásica y SILS, incluso con infiltración de la herida quirurgica con ropivacaina tras terminar el acto quirurgico.Se demostro que, aun siendo la dosis de anestesico local igual para los dos grupos, el grupo de colecistectomia por SILS pre-sentaba menor dolor postoperatorio , medido con escala visual


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analogica y recogiendo la dosificacion de analgesia extra que se prescribio.

Otros estudios47, sin embargo, sobre un ensayo clinico ran-domizado de 70 pacientes, no encontraron diferencias signifi-cativas en cuanto a la puntuación de escala visual analogica del dolor ni a la administración de analgesicos postoperatorios. Sin embargo Lee, describe que la tecnica SILS tiene la ventaja de una estancia hospitalaria más corta y mejor resultado esté-tico, debido a que la incisión es mas pequeña y pasa inadverti-da. Para Chow48 aunque parece ser que la estancia hospitalaria es menor en el grupo de SILS, este dato no es significativo.

Por lo tanto podemos concluir que, actualmente no existen evidencias claras respecto a las ventajas clinicas que ofrece la tecnica si se compara con la via laparoscopica tradicional.

CostesPérez Martínez y cols.49, utilizando la técnica extracórporea

en el paciente pediatrico (abordaje umbilical, identificación apéndice cecal intraperitoenal con laparoscopio y el resto por incisión umbilical),llega a la conclusión de que esta vía de abordaje es un 53 % más económica que la laparoscópica y un 38 % más barata que la cirugía abierta tradicional. En su estudio, especifica que sólo se realiza esta vía de abordaje apendicitis no complicadas (un 69 % del total de apendicitis agudas de su serie).A lo largo de un año, consigue un ahorro aproximado de 90.403,96 €/año, comparado con el coste que supondría realizar todas las apendicectomías laparoscópicas y unos 42.074,36 €/año comparado con la utilización de cirugía abierta tradicional para todas las apendicectomías.

Chow48, ha realizado un análisis de costes básicos compara-rando apendicectomía SILS con apendicectomía laparoscópica convencional. Las diferencias de costes entre las dos técnicas se basaron en el uso de instrumentación de tipo desechable.

El coste inicial de instrumentos desechables de la apendi-cectomía SILS fue de 1023 € por intervencion. Con el uso de instrumentos laparoscópicos estándar reutilizables y la utiliza-ción de endoloop, el coste se redujo a 562 €.

Según los autores, no solo el tipo de material hace variar los costes, tambien el numero de material utilizado50. No solo se produce ahorro de costes en tanto en cuanto al instrumental si no tambien , en cuanto al material extra como es la bolsa para extraer la pieza quirurgica ;esta, con la tecnica del guante quirugico se obvia.

Con respecto al analisis de costes asociado a la duracion de estancia postquirugica hay estudios que no la computan como un valor añadido al coste51; ya que esta depende de muchos factores .Muchos de los cuales son socioeconómicos como fac-tores propios del hospital, hábitos sociales, el seguro médico…etc. Por lo tanto, la estancia postoperatorioa en el hospital no debe de ser una medida directa que se compute.

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Estado actual del manejo de la obstrucción intestinal por cáncer de colonSánchez Moreno, L.; López Ruiz, J.; Del Río Lafuente, F. J.; López Pérez, J.; Oliva Mompeán, F.Unidad de Cirugia de Urgencias. Servicio de Cirugia General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) supone un problema de salud de primer orden en el mundo1, 2. En Europa y Estados Unidos se diagnostican del orden de 300.000 casos nuevos/año y se producen alrededor de 200.000 muertes/año, lo que supone la segunda causa de muerte por cáncer3. En España, el CCR ocupa el tercer lugar en frecuencia entre las neoplasias malig-nas, con una incidencia de 25,8 casos/100.000 habitantes/año en varones y 15,8 en mujeres y una mortalidad de 6-9 muer-tes/100.000 habitantes/año4, 5.

La presentación clinica del cáncer de colon es variable, en la mayor parte de estos pacientes la presentación será de forma electiva, sin embargo hasta un tercio de los pacientes con cán-cer de colon se presentará de manera urgente con un tumor complicado. El porcentaje de cáncer de colon que se presenta con oclusión completa descrito en la bibliografía alcanza hasta el 29 % de los casos6, 7.

El riesgo de oclusión depende, entre otros factores, de la localización del tumor; siendo más frecuente la oclusión de tu-mores del ángulo esplénico (49 %), seguida de los tumores del colon izquierdo o derecho, con similar riesgo (el 23 y el 22 %, respectivamente); la oclusión del rectosigma es rara8.

El pronóstico de los pacientes que son sometidos a cirugia de urgencia por obstrucción intestinal es peor que el de los pacientes con cirugia electiva, siendo mayor la tasa de morbi-mortalidad postoperatoria, con una menor tasa de supervien-cia a largo plazo9.

En diversos estudios se constata que la morbimortalidad no depende tanto de la opción quirúrgica como del estado gene-ral del paciente o la existencia de peritonitis9, 10. Con frecuen-cia , se trata de pacientes de edad avanzada con un deterioro fisico importante debido al crecimiento tumoral y al desequi-

librio electrolitico causado por la obstrucción, lo que además exacerba cualquier enfermedad subyacente tales como hiper-tensión, diabetes, enfermedad cardiaca o pulmonar asociada.

Por otra parte, la baja tasa de supervivencia a largo plazo parece estar ligada al estadio tumoral más que a la obstrucción o al procedimiento quirúrgico9, 11.

En la actualidad disponemos de diversas intervenciones aplicables al paciente que se presenta con un cáncer de colon obstructivo: colostomía simple u otras técnicas paliativas; re-sección según técnica de Hartmann y posterior reconstrucción del tránsito intestinal en una segunda intervención; resección y anastomosis primaria con o sin lavado preoperatorio de colon, protegidas o no por estomas derivativos; colectomía subtotal y anastomosis primaria ileorrectal, asi como la utili-zación de prótesis descompresivas (STENT)y posterior cirugía.

El objetivo del presente artículo es realizar un análisis de la bibliografia actual acerca del papel de cada una de estas alter-nativas terapeúticas en el cáncer de colon obstructivo.

La cirugía en el cáncer de colon obstructivo

La bibliografía disponible muestra poco consenso acerca del tratamiento óptimo en el cancer de colon obstructivo para un paciente en particular y, generalmente, las alternativas terapeúticas posibles presentan una gran variedad en morbi-mortalidad12.

Parece ya consolidada la idea de que, salvo en circunstan-cias paliativas o de extrema gravedad, la resección en la inter-vención urgente es mandatoria y así lo han reflejado las guías de actuación. El interés se centra, entonces, en la posibilidad de reconstruir el tránsito en el mismo acto operatorio y en la definición de la intervención de elección.

Es ampliamente aceptado que la estrategia para el trata-miento de los tumores oclusivos en el colon derecho, es la rea-lización de una hemicolectomía derecha, o derecha ampliada, con anastomosis ileocólica en la mayoria de los casos13, 14, sin embargo el tratamiento de las urgencias del colon izquierdo sigue siendo hoy dia un tema controvertido.

Correspondencia: Dra Laura Sanchez Moreno. Secretaría de la Unidad de Cirugia de Urgencias . Hospital Universitario Virgen Macarena. Avenida Doctor Fedriani, 3 C.P: 41009. Sevilla (España) Correo e. [email protected]


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¿Procedimiento único o por etapas?Tradicionalmente ha existido cierta resistencia por parte de

los cirujanos a la realización de una cirugia en un solo tiempo en la obstrucción intestinal por cancer de colon. Esta practica se basa en los primeros estudios no controlados que mostraron una tasa de fuga anastomótica de hasta el 50 % en estos pa-cientes15.En base a estos estudios , la practica habitual ha sido la cirugia en tres fases( prácticamente en desuso ) y la cirugia en dos tiempos o Intervención de Hartmann.

Sin embargo, la mortalidad en pacientes sometidos a un procedimiento de Hartmann para obstrucción maligna de colon alcanza hasta el 20 %16-19 y las complicaciones relacio-nadas con el estoma, como retracción, prolapso y estenosis, son comunes, ocurriendo en un 10-34 %18,19. Además, hasta en un tercio de estos pacientes no se reconstruirá el tránsito intestinal y en aquellos que se reconstruyen, la mortalidad se acerca al 4 % con una tasa de fuga anastomotica de hasta el 16 %17, 18, 19.

Por todo ello, durante los últimos años, la tendencia ha sido hacia la resección primaria con reconstrucción inmedia-ta. Con esto, se pretende resolver en un solo acto quirúrgico tanto el problema urgente como el tumoral, con la ventaja de utilizar menos estancias hospitalarias, disminuir la morbilidad de intervenciones reiterativas y evitar dejar a pacientes con una colostomía definitiva13, 17, 19.

La elección de la técnica quirúrgica puede estar influencia-da por la localización geográfica, en determinados estudios se ha comparado el manejo de la obstrucción intestinal por can-cer de colon entre distintos paises, asi los Cirujanos de EEUU tienden más a la realización de cirugia en dos fases a diferencia de los de Reino Unido que tienden a la resección primaria con anastomosis20.

Numerosos estudios han demostrado que la resección pri-maria con reconstrucción inmediata es una técnica segura en pacientes seleccionados con aceptables bajas tasas de mortali-dad y tasas de dehiscencias anastomoticas ( 4 %-6 %)21-27.

El principal dilema es la selección apropiada de los pacien-tes susceptibles de anastomosis primaria28. Existe un interés creciente en la estratificación del riesgo en pacientes sometidos a cirugía colorrectal urgente. Varios métodos incluyendo el análisis bayesiano de regresión logística14, 29 y el P-POSSUM30 han sido evaluados.

Por aplicación de tales métodos en los distintos entornos clínicos, es posible dar información precisa a los pacientes del riesgo quirúrgico antes de realizar una cirugía urgente. La esperanza para el futuro es que la predicción del riesgo puede ser útil para guiar al cirujano en la toma de decisiones con respecto a la elección del procedimiento a realizar, pero hasta hoy no hay estudios prospectivos publicados sobre este tema.

¿ Colectomia segmentaria o subtotal? La elección de la colectomía subtotal o segmentaria debe

decidirse en función de las caracteristicas del caso. Se reco-mienda el uso de colectomia subtotal en los pacientes con isquemia o perforación cecal y en aquellos con tumores sin-cronos31.

Ambas técnicas son igual de seguras en términos de mor-talidad y dehiscencia anastomótica. La principal diferencia se encuentra en el aumento de la frecuencia defecatoria tras una

colectomia subtotal con anastomosis ileorectal en compara-ción con la colectomia segmentaria .Sin embargo esta situa-ción es temporal y la mayoria de los pacientes no requieren medicación antidiarreica a largo plazo26, 27, 31.

¿Lavado colónico intraoperatorio?En la cirugia urgente del colon izquierdo, se puede realizar

una resección colónica y anastomosis con seguridad, sin la necesidad de un lavado colónico intraoperatorio , ya que la morbimortalidad no es significativamente diferente si éste es realizado o no24, 26, 32, 33.

Del mismo modo, también deben tenerse en cuenta las desventajas de la irrigación del colon, que incluyen la prolon-gación del tiempo operatorio y los trastornos hidroelectroliti-cos e hipotermia que pueden ocurrir debido a la infusión de grandes cantidades de solución salina.

La descompresión manual es comparable a la irrigación del colon en términos de morbimortalidad postoperatoria32, 33, sin embargo la tendencia actual es hacia la descompresión coló-nica manual, ya que es un procedimiento menos complicado y más rápido de realizar, sin las desventajas de la irrigación colónica intraoperatoria.

Aunque existen muchos estudios publicados sobre la obs-trucción por cancer de colon izquierdo, muy pocos comparan los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas disponibles. Se necesitan ensayos clinicos aleatorios de gran tamaño para determinar de forma concluyente el procedimiento quirúrgico de elección.

Por tanto, ante cada caso debemos decidir que estrategia quirúrgica es la de elección en función de la situación del pa-ciente y las posibilidades quirúrgicas .

Papel del stent en el cáncer de colon obstructivo

Dohmoto34 fue el primero en describir la inserción de un Stent en el colon izquierdo para el tratamiento de la obstruc-ción intestinal por cancer de colon en 1991 .

Desde entonces, el Stent colónico ha sido empleado como un procedimiento paliativo definitivo en pacientes con enfer-medades incurables y como una nueva alternativa en los pa-cientes con cancer de colon obstructivo, permitiendo realizar una cirugia diferida posterior.

La inserción de un Stent como puente a la cirugia es un procedimiento seguro, con una tasa aceptable de complica-ciones (perforación 4 %, migración, 11.8 % y restenosis 7.3 %). Permite mejorar el estado clinico del paciente previo a la ci-rugia y disminuye la morbimortalidad operatoria asi como el número de colostomías frente a la cirugia urgente35, 36, 37, 38, 39. Además, este procedimiento temporal ofrece la oportunidad de realizar una exacta estadificación tumoral, evitando la ci-rugía en pacientes con enfermedad diseminada o con elevado riesgo quirúrgico, en los cuales el stent de colon puede servir como un procedimiento paliativo permanente35.

Estos resultados obtenidos mediante la combinación de stents endoscópicos con la cirugia abierta han sugerido que la cirugia minimamente invasiva también puede utilizarse en este grupo de pacientes.


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Los resultados de varios estudios muestran que después de la inserción endoscópica de un stent, la cirugía laparoscópica puede ser realizada con seguridad, permitiendo a estos pa-cientes disfrutar de los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva40, 41, 42, 43. Sin embargo, se requieren estudios de mayor tamaño para investigar los resultados oncológicos a largo plazo de este tipo de abordaje.

A pesar de estos resultados, no existe evidencia suficiente para concluir que la colocación de un stent como puente a una cirugia diferida sea la técnica de elección frente a la ciru-gia urgente en la obstrucción intestinal por cancer de colon, ya que se desconoce los resultados oncológicos a largo plazo en este grupo de pacientes asi como los costes de cada alternativa terapeútica27.

En la actualidad se estan llevando a cabo tres ensayos clinicos aleatorios multicentricos , actualmente en fase de reclutamiento, el Stent-in 2 study44, el Colorectal Stent Trial (www.crstrial.com)45 y el ESCO (Enteral Stents for colonic obstruction) study l www. esco-study.org46, que comparan el Stent seguido de cirugia electiva frente a la cirugia urgente.

El ensayo clinico Stent –in 2 compara la efectividad (en tér-minos de calidad de vida, morbilidad y mortalidad) y los cos-tes de ambas estrategias, con un periodo de seguimiento de 6 meses. El ensayo clinico ESCO permitirá determinar la morbi mortalidad postoperatoria y estancia hospitalaria a corto plazo y el seguimiento se llevará a cabo durante un mínimo de 3 años para evaluar la tasa de supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad de estos pacientes.

Conclusión

El cáncer colorrectal se presenta como una emergencia con un cuadro de obstrucción intestinal en el 29 % de los casos. Estos pacientes suelen ser de edad avanzada con múltiples comorbi-lidades asociadas .

La tendencia actual se ha orientado hacia una resección pri-maria y anastomosis en pacientes seleccionados , aunque los procedimientos en varias etapas todavía

ocupan un lugar importante en el paciente crítico y en situaciones en las que el tumor es inoperable. La colectomia subtotal, con o sin anastomosis ileorrectal, es una opción aceptable y debe ser el procedimiento quirúrgico de elección en pacientes con compromiso isquémico del ciego o tumores sincrónicos. . El uso de la cirugía laparoscópica en estos pa-cientes aún no ha sido plenamente evaluado.

El uso de los stents metálicos se ha descrito para aliviar la obstrucción intestinal y actuar como un puente a la cirugía o como un procedimiento paliativo definitivo.

El uso de esta técnica dependerá de la experiencia local del centro y de la disponibilidad.

En los estudios publicados no existe una diferencia signi-ficativa en la supervivencia a largo plazo y en los costes entre estas dos modalidades de tratamiento ( Stent como puente a la cirugia diferida frente a cirugia urgente), por lo que no pode-mos determinar de forma concluyente cuál es el procediminto de elección en los pacientes con obstrucción intestinal por cancer de colon izquierdo.

Actualmente se estan realizando varios ensayos clinicos

aleatorios multicentricos que comparan ambas modalidades de tratamiento en términos de efectividad , costes y supervi-vencia a largo plazo, cuyos resultados aún no han sido publi-cados.

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Controversias en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominalJiménez Mazure, C.; Aranda Narváez, J. M.; Valle Carbajo, M.; González Sánchez, A. J.; Montiel Casado, C.; Titos García, A.; Becerra Ortiz, R.; Santoyo Santoyo, J.UGC de Cirugía General, Digestiva y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Correspondencia: Dr. José Manuel Aranda Narváez, Responsable Unidad Urgencias. UGC Cirugía General y Digestiva (Prof. Dr. Julio Santoyo Santoyo). Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. Correo e. [email protected]

Introducción

El tratamiento quirúrgico del traumatismo abdominal ha evo-lucionado significativamente en las últimas décadas. Al inicio de la Primera Guerra Mundial, el manejo conservador de los traumatismos penetrantes era el gold standard, alcanzando una mortalidad en torno al 60 %. Durante la Segunda Guerra Mundial comenzó a indicarse laparotomía exploradora a todos los enfermos con traumatismo penetrante, consiguiendo dis-minuir la mortalidad hasta un 24 %, aunque a expensas de un aumento de la morbilidad. Avances posteriores diagnósticos y terapéuticos definieron unas directrices más o menos comu-nes de tratamiento del trauma abdominal. La hemodinamia normal o anormal (terminología basada en que la taquicardia y la hipoperfusión tisular con oliguria pueden permanecer como semiología indicativa de un problema no resuelto en un paciente estable) será la que determine la necesidad de laparo-tomizar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado, constituyendo técnicas diagnósticas rápidas como la punción lavado peritoneal (PLP) o el ultrasonido enfocado en trauma (FAST) las indicadas en pacientes inestables y la Tomografía Axial Computerizada (CT) la más importante herramienta diagnóstica para pacientes estables. Para traumatismos pene-trantes, donde clásicamente se indicaba laparotomía diagnós-tico-terapéutica, cada vez existe un mayor número de pro-puestas de actitud conservadora selectiva, no solo en aquellos producidos por arma blanca sino también por arma de fuego (1). Todos estos algoritmos de actuación son ampliamente difundidos y revisados, y constituyen núcleos de programas de formación continuada ampliamente recomendables para cual-quier cirujano (Advanced Trauma Life Support –ATLS- del Colegio Americano de Cirujanos y Definitive Surgical Trauma Care –DSTC- de la Asociación Internacional de Cirugía del

Trauma y Cuidados Intensivos), por lo que no constituirán el eje central de la presente revisión. Resulta mucho más interesante proponer el análisis de alguna de las controversias que aún existen en el enfoque terapéutico del traumatismo abdominal, tales como el reto diagnóstico de las lesiones de víscera hueca, la selección de pacientes con trauma abdominal penetrante para tratamiento conservador, hasta dónde es lícito contemplar el tratamiento no operatorio de las lesiones de víscera maciza, el papel de la arteriografía en el tratamiento de lesiones hepáticas y esplénicas o la laparoscopia en el arsenal terapéutico del cirujano del trauma. Por último, no queremos dejar pasar la oportunidad que nos conceden estas líneas para enfatizar una concepción terapéutica del traumatizado inesta-ble que, a pesar de haber contrastado una efectividad fisioló-gica fuera de toda duda, continúa enfrentándose con la capaci-dad de resolución en un solo acto del cirujano y, por tanto, no termina de introducirse en el quehacer cotidiano: la cirugía de control de daños (damage control) y el cierre fascial diferido1.

Diagnóstico de potenciales lesiones de víscera hueca: el dilema de la CT con líquido libre sin lesión de víscera maciza

Mientras que existe prácticamente acuerdo unánime en el tratamiento conservador de pacientes con traumatismo abdo-minal cerrado, estables, con líquido libre intraabdominal, en presencia de lesiones de víscera maciza que justifiquen dicho hallazgo radiológico, no ocurre lo mismo en el subgrupo de pacientes con estas características pero sin lesiones hepáticas o esplénicas. Algunos estudios aseguran la presencia de un por-centaje muy alto de pacientes en este subgrupo con lesión de víscera hueca y por tanto subsidiario de laparotomía, mientras otros definen la mayoría de estos hallazgos como inespecíficos y aconsejan prudencia y observación en ausencia de signos clínicos de afectación intraabdominal. Aunque la evidencia al respecto resulta por tanto limitada, una reciente revisión no sistemática de la literatura a este respecto ofrece una subdivi-sión que tal vez deba considerarse para contemplar la opción


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terapéutica más oportuna para estos pacientes: aquellos con una cantidad mínima de líquido libre en solo un espacio anatómico intraabdominal o aquellos con una cantidad importante en varios espacios. Los primeros, especialmente si están conscientes y colaboradores y no presentan semiología de peritonitis pueden ser manejados conservadoramente con seguridad, mientras que los últimos deben ser propuestos para exploración quirúrgica2.

Traumatismo abdominal penetrante: de la laparotomía urgente al «conservadurismo selectivo»

El manejo óptimo del traumatismo abdominal penetrante ha sido debatido durante décadas. Existen pocas dudas sobre la necesidad de realizar una laparotomía de urgencias en los casos en los que existe compromiso hemodinámico, o en pacientes con peritonitis. Sin embargo, persiste una amplia divergencia de opiniones en el caso del traumatismo abdo-minal penetrante en pacientes asintomáticos, estables. En un alto porcentaje de estos pacientes no se evidencian hallazgos durante la laparotomía, y por otra parte la celiotomía de urgencias no está exenta de morbilidad, incluso en aquellas realizadas en blanco. Pero, ¿en qué casos puede practicarse una actitud expectante sin perjudicar al enfermo?

El perfil de pacientes y la selección de los mismos para tratamiento conservador del trauma penetrante queda per-fectamente definido por la Eastern Association for the Sur-gery of Trauma (EAST)3. Como premisa previa se establece con claridad que la indicación de tratamiento no operatorio nunca debe realizarse a expensas de retrasos diagnósticos ni terapéuticos, a pesar de que la tasa de laparotomías en blanco no resulte despreciable y deba minimizarse, algo en lo que coinciden todos los autores4. Siempre con esta directriz en mente, los pacientes susceptibles de tratamiento conservador son pacientes con trauma penetrante por arma blanca o por arma de fuego (esta última solo si son tangenciales) sin signos de peritonitis. Debe realizarse una CT diagnóstica y debe considerarse la laparoscopia en aquellas lesiones con potencial lesión del diafragma.

El empleo sistemático del TC en enfermos hemodinámica-mente estables, tanto en traumatismos cerrados como pene-trantes está cada vez más extendido. Un reciente metanálisis realizado por Goodman et al.5, afirma que el TC multicorte tiene una sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Posi-tivo y Valor Predictivo Negativo para predecir la necesidad de laparotomía del 94.90 %, 95.38 %, 84.51 % y 98.62 % respectivamente en los traumatismos abdominales penetran-tes. La lectura crítica de esta capacidad diagnóstica es que, efectivamente y tal y como indican los autores, la CT es una herramienta imprescindible en el diagnóstico del trauma pe-netrante, especialmente si se contempla una opción de trata-miento conservador (y debe por tanto solicitarse de protocolo) y, por otra parte, que el área de mejora diagnóstica reside en su capacidad para discriminar hallazgos relevantes indicativos de lesión intraabdominal subsidiaria de resolución quirúrgica. Así, un paciente con un trauma abdominal penetrante, esta-ble, con un CT normal, presenta una seguridad casi completa

de que no precisa tratamiento quirúrgico. En cambio, indicar laparotomía en todos estos pacientes que presenten algún tipo de alteración en la CT supone algo más de un 15 % de lapa-rotomías innecesarias. En el otro lado de la balanza estará, sin embargo, el riesgo de demora diagnóstica de lesiones leves que precisarán cirugía cuando su progresión clínica así lo indique, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad posto-peratoria.

Con estas premisas, parece prudente aconsejar la considera-ción de un manejo no operatorio de traumatismos penetrantes con este perfil. Incluso, con este orden de cosas, los algoritmos terapéuticos incluyen propuestas no operatorias para traumas con evisceración1. No obstante, hay que ser juiciosos en la selección de pacientes, mantenerlos bajo estricta observación, y no vacilar en hacer laparotomía ó laparoscopia temprana en caso de duda. El manejo conservador ha de ser una actitud y no un objetivo, no hay que olvidar que existe más riesgo potencial en una demora quirúrgica que en una laparotomía exploradora.

El límite en el tratamiento no operatorio de lesiones de vísceras macizas en el trauma abdominal cerrado. El papel del «blush» y de la arteriografía

Las aportaciones de la EAST también son clarificadoras al respecto de la selección de pacientes con traumatismo cerrado y lesión hepática o esplénica para tratamiento conservador6. La hemodinamia normal es la premisa sine qua non para asentar indicación de manejo no operatorio. Incluso en algu-nos estudios se han incluido a respondedores transitorios o pacientes que precisan medidas continuadas de resucitación7. Ni la cantidad de hemoperitoneo ni el grado de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) constituyen contraindicación formal para no considerar un manejo no operatorio de estos pacientes, si bien es cierto que a medida que se progresa en el grado lesional aumenta la tasa de fallo, cifrándose hasta en el 52 % en el caso de traumatismos hepá-ticos grado V tratados conservadoramente. Al igual que subrayamos con anterioridad, un enfoque conservador inicial nunca debe ser mantenido a toda costa. Al tiempo que la literatura mantiene la importancia de ser conservadores, espe-cialmente en el traumatismo esplénico, no conviene tampoco olvidar que la cifra de la sepsis postesplenectomía en adultos es mínima y que el protocolizar la vacunación postoperatoria para gérmenes encapsulados ha contribuido a minimizar aún más su incidencia.

Otros factores predictores de fallo del tratamiento conser-vador han sido considerados en base a análisis de regresión logística, pero la heterogeneidad de resultados obliga a relati-vizar su importancia. Sin embargo, uno de ellos resulta espe-cialmente reseñable: la extravasación de contraste o «contrast blush». De las diferentes formas de presentación de este signo radiológico, la extravasación en fase precoz que se diluye hasta un área mayor en fases más tardías es la que traduce con una mayor probabilidad un sangrado activo que precisa corrección quirúrgica o angiográfica a pesar de la estabilidad hemodiná-mica del paciente. Otras formas de lesión vascular traducen


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lesiones contenidas con menor probabilidad de resangrado, pero que en algunos casos como en los pseudoaneurismas, la oclusión vascular abrupta o la disección intimal pueden igualmente constituir predictores de fallo de manejo no ope-ratorio8, 9. Bajo estas consideraciones, resulta obligatoria la optimización de la técnica de realización de la CT diagnóstica y la consideración de otras medidas (quirúrgicas o angiográfi-cas) por parte del cirujano a pesar de la hemodinamia normal del politraumatizado, aspecto que queremos especialmente remarcar.

Muy diversas aportaciones de la terapéutica angiográfica existen para el traumatismo hepático. Incluso diversos auto-res propugnan su realización sistemática antes de afrontar el tratamiento definitivo de un traumatismo hepático grave tras una cirugía inicial de control del daño. Más recientes son las comunicaciones relacionadas con traumatismos esplénicos pediátricos y de adultos, pero igualmente eficaces. En la revi-sión de Raikhin10 el tratamiento mediante embolización de las lesiones esplénicas pueden alcanzar tasas de éxito de hasta el 97 %. Bessoud diseñó un estudio con dos grupos de pacientes con traumatismo grado III-IV de la AAST11. En uno de ellos se procedió a exploración angiográfica y embolización tera-péutica y en el otro no. Pese a que los pacientes tratados an-giográficamente presentaban un mayor grado de complejidad del traumatismo esplénico, presentaron una menor tasa de es-plenectomía de necesidad que el grupo control (3 % vs 10 %).

La morbilidad comunicada de la embolización angiográfica no es excesiva, aunque se comunican incidencias tipo migra-ción de coils, disección arterial o infarto parenquimatoso.

El papel diagnóstico y terapéutico de la laparoscopia en el trauma abdominal

El rol de la laparoscopia continúa siendo controvertido. Cuando fue introducida la laparoscopia como herramienta diagnóstica en el traumatismo abdominal12, los resultados iniciales presentaban importantes tasas de lesiones no diagnos-ticadas (41-77 %), lo que terminó ganándose un considerable número de detractores. Estudios entre 1993 y 2006 mostraban una escasa mejoría respecto a estos porcentajes: solo el 20 % de las lesiones de intestino delgado y un 25 % de las lesiones de otras vísceras huecas y del retroperitoneo13 eran diagnostica-das. Efectivamente, no sólo las lesiones del intestino delgado, sino también las del retroperitoneo, el área duodenopancreá-tica, y las regiones posteriores del hígado y el bazo pueden pasar desapercibidas mediante la laparoscopia. Además, algunos cirujanos advierten sobre el riesgo de neumotórax a tensión secundario al neumoperitoneo inherente a la laparos-copia en caso de lesión diafragmática. Su papel en el trauma-tismo abdominal cerrado es aún menos claro. Sus defensores, sin embargo, argumentan que una revisión sistemática del abdomen, en enfermos seleccionados, puede ser eficaz en el diagnóstico e incluso en el tratamiento del traumatismo abdo-minal. Kawahara14 realiza un estudio retrospectivo sobre el uso de la laparoscopia en el traumatismo abdominal penetrante. De un total de 75 enfermos a los que se practicó laparoscopia exploradora, en 33 la laparoscopia fue negativa, en 5 casos fue diagnostica pero no terapéutica (pequeñas lesiones que

no requirieron intervención), y en 17 se pudo practicar un tratamiento (sutura diafragmática, hemostasia del hígado, gastrorrafia, hemostasia del bazo). Según este estudio, hasta en un 77,3 % de los casos en los que se practicó la laparoscopia se evitó la laparotomía. No obstante, la utilidad de la laparos-copia continúa siendo limitada en traumatismos abdominales cerrados y en traumatismos penetrantes a nivel lumbar.

Cherkasov15 va más allá, defendiendo la laparoscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica (42,5 % de sus pacientes no requirieron intervención, y en un 30 % de los casos pudo ser terapéutica) tanto en pacientes estables como inestables, aunque esta última apreciación no resulte especialmente aconsejable. Sin embargo, lo cierto es que la mayoría de los cirujanos del trauma continúan considerando que el papel de la laparoscopia en el traumatismo abdominal es marginal. En el estudio multicéntrico prospectivo realizado por el Western Trauma Association (WTA)16 para manejo de los traumatismos abdominales penetrantes, en el que se recogieron un total de 375 enfermos entre los años 2006-2007, se sigue mostrando una pobre incorporación de la laparoscopia (n=9). En este estudio, la laparoscopia fue no terapéutica en 7 casos, y en los 2 restantes se reconvirtió a laparotomía.

Cirugía de control de daños (damage control) y cierre abdominal diferido

La cirugía de control de daños es una de las incorporaciones quirúrgicas practicadas en pacientes politraumatizados en los últimos años. Está basado en una laparotomía breve en el contexto de la resucitación de un enfermo con hipotermia e hipovolemia. Sin el manejo inmediato del sangrado activo y la corrección de la famosa «triada letal» (hipotermia, acidosis y coagulopatía), la tasa de mortalidad intraoperatoria aumenta considerablemente. El objetivo de este abordaje es una lapa-rotomía lo más breve posible, que permita un control rápido del sangrado activo y la peritonitis, para poder manejar y con-trolar la hipotermia y la coagulopatía como paso previo a la reconstrucción definitiva de las lesiones. La cirugía del control de daños consta, por tanto, de tres tiempos: cirugía del control de daños con cierre abdominal temporal, estabilización en la unidad de cuidados intensivos, y cirugía para reparación definitiva.

El damage control no pretende constituirse como el ma-nejo global del paciente politraumatizado. En realidad, este manejo «in extremis» rara vez es necesario y, aunque nume-rosas aportaciones se han realizado al respecto en la literatura médica, lo cierto es que el bajo porcentaje de pacientes que precisa de su empleo hace que no hayan podido establecerse indicaciones basadas en la evidencia con respecto a su utiliza-ción17. Vyhnanek18, en un estudio retrospectivo realizado entre 2001 y 2007, sobre un total de 21.922 pacientes de los cuales 12.392 fueron operados, sólo 21 (0,1 %) requirieron cirugía del control de daños. El órgano que requiere con mayor frecuen-cia este tipo de intervención suele ser el hígado, seguido del intestino delgado, y el bazo, y menos frecuentemente grandes vasos, vejiga y páncreas. La mortalidad en este primer tiempo varía entre 17-27 % según los estudios19, y es más prevalente en los traumatismos abdominales cerrados, ya que en éstos suelen


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subyacer impactos de alta energía, y con mayor frecuencia presentan traumatismo craneoencefálico asociado, que en ocasiones son los responsables de la mortalidad. Estos enfer-mos suelen requerir varias laparotomías exploradoras durante los siguientes días, con una media aproximada de 4,4 +/- 2,2 intervenciones.

Una vez superado el riesgo vital, este tipo de cirugía está asociado con una alta morbilidad, sobre todo en relación con infección del sitio quirúrgico, hernias laparotómicas y fístulas. Esta morbilidad asociada, sin embargo, debe contemplarse como el vaso «medio lleno» que supone tener un paciente vivo que con otro tipo de actuaciones probablemente no hu-biese sobrevivido a la terapéutica quirúrgica inicial. Uno de los aspectos que debe prevenirse es la retracción que sufre la aponeurosis debido a la demora del cierre de pared. Existen múltiples técnicas de cierre temporal: el cierre únicamente con piel, el uso de mallas, el cierre con cremallera, la bolsa de Bogotá, el Vacum Assisted Closure, el Vacuum Pack o la téc-nica del sandwich. Los objetivos prioritarios de un cierre tem-poral consisten en proteger la piel, disminuir la evaporación, cuantificar la pérdida de líquidos, y permitir un manejo más cómodo por parte de enfermería. Sin embargo, aún no está del todo establecido qué técnica es la más eficiente. Hensbroeck et al. (20) realizan una revisión sistemática sobre el cierre diferi-do del abdomen, comparando las diversas técnicas presentes. Este estudio concluye que el cierre de cremallera y el VAC son las técnicas que muestran mejores resultados tanto en el éxito del cierre diferido como en la tasa de mortalidad. Según esta revisión, el Vacuum Pack es la técnica más empleada. Efectiva-mente, es una técnica defendida por muchos cirujanos, ya que permite buenos resultados de forma sencilla, rápida y barata21.

Discusión

El manejo del traumatismo abdominal se ha ido modificando en los últimos años. La actitud no quirúrgica se va impo-niendo y, en general, es ahora la elegida en el paciente estable, tanto en traumatismos cerrados como en pacientes selecciona-dos con traumatismo penetrante, ya que se ha demostrado que de este modo se evita un alto número de laparotomías innece-sarias, con la consiguiente morbilidad asociada y prolongación de la estancia hospitalaria. La radiología intervencionista participa, mediante la embolización selectiva, en un aumento de las tasas de éxito del tratamiento conservador, no sólo de los traumatismos hepáticos, sino también de los esplénicos. Pero hay que estar alerta para evitar que un apego excesivo al tratamiento conservador demore inútilmente una cirugía necesaria. El tratamiento no operatorio habrá que usarlo con cautela, sobre todo si se requieren trasfusiones sanguíneas continuas, o si se objetiva una clara extravasación en la CT. La laparoscopia exploradora continúa teniendo defensores, pues permite no sólo una valoración directa de las lesiones, sustituyendo a la laparotomía en blanco, si no también inter-venciones terapéuticas en casos seleccionados. No obstante, considerando las directrices de la mayoría de centros de refe-rencia del trauma, aún debemos contemplar su aplicabilidad con cautela. El empleo de la cirugía del control de daños debe siempre tenerse en mente en aquellos enfermos con inesta-

bilidad hemodinámica, en riesgo de sufrir la temible «triada letal». En estos casos, un tratamiento rápido y eficaz, con cierre temporal de la pared, para posteriormente reintervenir una vez controlado el medio interno del paciente, mejorará la tasa de supervivencia de este reducido grupo. Para el cierre temporal de la pared, habrá que escoger aquella técnica que permita evitar la retracción de la aponeurosis a la vez que con-serva el medio interno, sabiendo que actualmente no existen estudios con suficiente grado de evidencia que nos identifique la técnica ideal. Por último, habrá que hacer un análisis crítico de nuestras posibilidades e infraestructura, y ofrecer a nuestros pacientes aquellas soluciones que, con nuestra experiencia y los medios humanos y materiales de nuestro centro, garanti-cen los mejores resultados.

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Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda grave: el abordaje mínimamente invasivo para la necrosectomía y la importancia de la hipertensión intraabdominalGonzález Sánchez, A. J.; Aranda Narváez, J. M.; Montiel Casado, C.; Sánchez Pérez, B.; Pulido Roa, Y.; Marín Camero, R.; Fernández Burgos, I.; Santoyo Santoyo, J.UGC de Cirugía General, Digestiva y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Correspondencia: Antonio Jesús González Sánchez. Unidad de UrgenciasUGC de Cirugía General, Digestiva y Trasplante (Prof. Dr. Julio Santoyo Santoyo). Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. Correo e. [email protected]

del contenido intra-abdominal por colecciones o ascitis, pre-sión positiva en la vía aérea), pero su correcta identificación y tratamiento puede mejorar de forma significativa el pronósti-co de los pacientes con PA grave13.

Además, la HIA puede empeorar la función renal, reducir la «compliance» pulmonar, el retorno venoso al corazón y disminuir la perfusión visceral14, 15, 16, todo ello con efectos deletéreos para la evolución del paciente.

Por ello, se hace necesario conocer las nuevas técnicas qui-rúrgicas y no quirúrgicas al alcance de nuestro arsenal terapéu-tico para tratar adecuadamente esta patología.

Técnicas de necrosectomías mínimamente invasivas

Drenaje percutáneo

Los principios que dirigen el drenaje percutáneo (DP) de las NI comprenden el drenaje sólo, o la combinación de éste con irrigación agresiva y/o uso de accesorios como cestas o la necrosectomía endoscópica bajo visión directa17. La primera descripción en la literatura corresponde Freeny y cols.18 , que en 1998 publicaron una serie de 34 pacientes consecutivamen-te tratados mediante DP como una alternativa a la necrosec-tomía quirúrgica. En su cohorte retrospectiva consiguieron re-trasarla en 4 semanas, y hasta en la mitad de los pacientes ésta se evitó. Con una mortalidad global del 12 %, los principales problemas encontrados fueron la necesidad de repetir el pro-cedimiento en varias ocasiones, lo que dificulta el manejo clí-nico diario, y el escaso éxito alcanzado cuando la necrosis era central (sólo 29 % de los 14 pacientes con necrosis central)18.

Posteriormente distintas series se han publicado en la litera-tura, lo que ha derivado en una cada vez mayor aceptación del empleo de drenajes percutáneos como tratamiento de las NI. Por ello, muy recientemente se ha realizado una revisión sis-temática por el Grupo Holandés de Estudio de Pancreatitis19. Tras realizar una revisión en la literatura desde enero de 1992 a mayo de 2010, finalmente se analizaron los resultados de 11 estudios. Se consideraron criterios de inclusión: 1) cohorte consecutiva de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante que fueran sometidos a DP como tratamiento primario de

Introducción La pancreatitis aguda (PA) es una de las causas más frecuentes de ingreso por patología digestiva en los países civilizados. En los Estados Unidos de América representa 200.000 hos-pitalizaciones al año y cada vez es más diagnosticada1, 2 Sin embargo, su espectro clínico varía desde las formas más leves a las formas fatales con rápido desarrollo de fracaso multiorgá-nico y muerte.

Las dos principales causas de muerte por PA son la infec-ción secundaria de tejidos pancreáticos o peripancreáticos necrosados, llamada necrosis infectada (NI), y el fracaso mul-tiorgánico3 . El tratamiento de la NI es virtualmente siempre quirúrgico, pero en los últimos años , frente a la tradicional necrosectomía por laparotomía, están surgiendo otras alterna-tivas de tratamiento menos invasivas, debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con el clásico abordaje abierto4, 5, 6, 7, 8. Se incluyen el drenaje percutáneo, el drenaje endoscópico y la necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva.

En lo relativo al fracaso multiorgánico, recientes estudios han demostrado que éste se desarrolla fundamentalmente en los primeros día tras el diagnostico de PA. Alrededor del 50 % de los pacientes que ingresan en UCI lo hacen durante el pri-mer día de ingreso, y el 75 % en las primeras 72 h9. Su origen es multifactorial, pero en los últimos años se ha postulado que la hipoperfusión de la mucosa intestinal podría estar asociada con su aparición y con formas más severas de pancreatitis10, entre otras cosas por favorecer la traslocación bacteriana y el desarrollo de sepsis11,12. En la aparición de la hipoperfusión esplácnica la aparición de hipertensión intra-abdominal (HIA) parece tener un papel destacado. Su desarrollo puede ser debi-do a distintas causas (resucitación con alto volumen, aumento


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colecciones peripancreáticas, 2) indicación de DP ante la sos-pecha de necrosis infectada o necrosis estériles sintomáticas (como deterioro clínico u obstrucción mecánica) y 3) aspectos esenciales de la evolución comunicados, como porcentaje de colecciones peripancreáticas infectadas, necesidad de cirugía adicional, complicaciones y mortalidad. Se consideraron criterios de exclusión: 1) cohorte de pacientes menor de 5, 2) estudios sobre pacientes seleccionados con pancreatitis aguda, clasificados como pseudoquistes o abscesos pancreáticos (de-finidos por la clasificación de Atlanta) o necrosis pancreáticas estériles y 3) pacientes sometidos a necreosectomía quirúrgica mínimamente invasiva con DP previo y con resultados de DP sólo no publicados por separado. En total, 384 pacientes fueron estudiados, de los cuales 271 (70,6 %) tenía NI. La tasa de éxito del DP, definida como la supervivencia sin necesidad de necrosectomías quirúrgicas adicionales, fue del 55,7 % (214 de 384). La tasa de éxito cuando del DP se realizó por NI fue de 52,4 % (87 de 166). Fue necesario realizar necrosectomías quirúrgicas adicionales en un 34,6 % de los pacientes (133 de 384), mientras que el restante 9,6 % se desestimó la cirugía o fallecieron antes de que pudiera llevarse a cabo. Generalmente se usaron 2 ó más catéteres por paciente, con un máximo de 14 catéteres.

La morbilidad global fue de 21,2 % (75 de 354), siendo la complicación más frecuente la fístula pancreáticocutánea o pancreáticoentérica (51,5 % del total de complicaciones). La mortalidad global fue de 17,4 % (67 de 384).

A pesar de las limitaciones del estudio, se concluye que el DP permite la curación como único paso en pacientes con necrosis infectadas19.

Tratamiento endoscópicoEl abordaje endoscópico transgástrico o transduodenal de

las NI es otro de los novedosos métodos terapéuticos de los que disponemos. Descrito originariamente por Baron et al.20, las ventajas teóricas del abordaje endoscópico de las NI serían 1) evitar la morbilidad asociada a la necrosectomía quirúrgica, 2) evitar la formación de fístulas externas y 3) potencial tera-péutico en pacientes no candidatos a cirugía por mal estado previo. Las desventajas serían 1) necesidad de que la necrosis esté bien delimitada, 2) frecuente dificultad para evacuar grandes necrosis con poco componente líquido, 3) necesidad de realizar procedimientos repetidos, 4) accesibilidad endoscó-pica, 5) tratamiento con DP auxiliar y 6) riesgo de hemorragia local17.

Probablemente el factor limitante más importante para poder llevar a cabo un tratamiento endoscópico de las NI es la localización anatómica de estas. Aquellas que están muy cercanas y adheridas a la pared posterior del estómago y cara medial del duodeno son las más accesibles. El empleo de los ultrasonidos mediante endoscopia es de gran utilidad para su realización, no tanto para localizarlas (la comparación del TC reciente con los hallazgos endoscópicos se rebela suficiente)21 como para evitar la punción accidental de vasos22.

Los resultados con las técnicas endoscópicas son satisfacto-rios, si bien a lo largo de los años el tratamiento endoscópico ha pasado de ser simplemente un drenaje de las necrosis a una auténtica necrosectomía bajo visión directa. Inicialmente se comunicaron tasas de éxito de hasta un 80 % sin mortalidad

pero con unas tasas de hemorragia del 9 % y desarrollo de infecciones en los siguientes 2 años de hasta en un 36 %, sólo con el drenaje transgástrico o transduodenal y la colocación de un catéter nasopancreático para irrigación20. Distintas series han sido publicadas desde entonces, cada vez con tratamientos más agresivos, pero la más reciente corresponde al estudio multicéntrico alemán GEPARD23. Se incluyeron en este estu-dio 93 pacientes con necrosis infectadas con fiebre constante o intermitente, empeoramiento de la leucocitosis o elevación de los niveles de proteína C reactiva a pesar del tratamiento conservador y un empeoramiento de la condición general de los pacientes de 2 a 6 semanas después de la admisión. Tras una primera sesión en la que accedía a la necrosis, se dilató posteriormente la comunicación y se procedió a la necrosec-tomía con un gastroscopio bajo visión directa, repitiéndose las sesiones entre 1 día y 4 días después de la anterior sesión hasta que todo el tejido necrótico fue retirado. Como último paso, el drenaje de la colección fue retirado tras 6 á 12 semanas. El éxito clínico, definido como paciente libre de síntomas sin ne-cesidad de posteriores procedimientos, fue del 81 % (75 de 93). 48 de ellos además tuvieron éxito radiológico (ausencia de ne-crosis residual o quistes en el día del alta). Las complicaciones asociadas a la necrosectomía endoscópica fueron de un 26 % (24 de 93): trece hemorragias (dos precisaron cirugía, una muerte antes de poder operar), 5 perforaciones de la necrosis (dos tratadas quirúrgicamente, 2 conservadoramente y con muerte sin cirugía), dos fístulas, 2 casos de embolismos aéreos (uno con resultado de muerte y otro con infarto cerebral) y dos casos con complicaciones de otros órganos (resueltas con cirugía). Otros 4 pacientes presentaron complicaciones no relacionadas con la cirugía. La mortalidad fue del 7,5 % (7 de 93): uno por hemorragia, otro por embolismo aéreo, 4 por sepsis y otro tras cirugía por fallo multiorgánico.

A pesar de los prometedores resultados del tratamiento en-doscópico de las necrosis infectadas, existen limitaciones para su empleo. Es necesario disponer de endoscopistas avezados para poder llevarlas a cabo. Así mismo, es necesario realizar repetidos procedimientos, lo que hace que se traten de proce-dimientos farragosos.

Tratamiento laparoscópicoDebido a que con frecuencia las NI y los secuestros se

encuentran en zonas poco accesibles al tratamiento endoscó-pico, el abordaje laparoscópico puro para su tratamiento se convierte en muy atractivo, ya que permite acceder a espacios como la dos correderas parietocólicas, los espacios perirre-nales, el espacio retroduodenal y la raíz del mesenterio17. Sin embargo, la necesidad de crear el neumoperitoneo en pacien-tes habitualmente en malas condiciones así como el riesgo de diseminar la infección al resto de la cavidad peritoneal se han descrito como sus principales debilidades, sin olvidar que la manipulación de asas intestinales en mal estado puede ser motivo de yatrogenia24.

El tratamiento laparoscópico de las necrosis infectadas fue inicialmente descrito en 1996 por Gagner25. En él se describía el acceso a las necrosis empleando la vía transgástrica, retro-gástrica y retrocólica. Desde entonces diferentes series se han publicado, aunque todas ellas con pocos pacientes. La más reciente es la realizada por Bucher sobre 8 pacientes, todos


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ellos con necrosis infectadas, sin complicaciones ni mortalidad y con el 100 % de éxito26.

Tratamiento mediante retroperitoneoscopiaLa creación de neumoperitoneo en pacientes en malas

condiciones y la posibilidad de yatrogenia ha conducido al desarrollo de técnicas mínimamente invasivas que, bajo visión directa y sin emplear vísceras huecas, permitan el acceso al retroperitoneo y el tratamiento de las NI. En 2005 Castellanos et al. publicaron su serie prospectiva sobre 11 pacientes conse-cutivamente tratados mediante este procedimiento27. Aunque con una mortalidad del 27 %, atribuida a fracaso multiorgá-nico, no se comunicaron complicaciones relacionadas con la técnica ni fueron necesarias cirugías mediante laparotomía en ninguno de los casos.

Tratamiento secuencialA la luz de los resultados publicados relacionados con el

empleo de las técnicas mínimamente invasivas en el trata-miento de las necrosis infectadas, parece razonable su empleo. Sin embargo, no se disponía en la literatura de ningún ensayo clínico que comparara la clásica necrosectomía abierta con el empleo secuencial del drenaje percutáneo y/o endoscópico y la necrosectomía por vía mínimamente invasiva por vía retrope-ritoneal. Entre noviembre de 2005 y octubre de 2008 se desa-rrolló en Holanda el estudio Panter28 con el objeto de analizar si existían diferencias en cuanto a la mortalidad y al desarrollo de complicaciones mayores entre los dos procedimientos du-rante el período en el que los pacientes estuvieran ingresados o hasta 3 meses tras el alta. De forma secundaria también se pretendió analizar el desarrollo de complicaciones menores, el empleo de recursos hospitalarios y los costes directos hasta 6 meses después del alta. El abordaje secuencial se inició con la decisión de realizar un procedimiento invasivo, que siempre que fue posible se postpuso hasta 4 semanas después del inicio de la pancreatitis. Posteriormente se colocaron tantos drenajes percutános por vía retroperitoneal como se estimaran, siempre que fuera posible. Si no lo era, se prefería la vía transabdo-minal como alternativa, reservándose la vía endoscópica sólo cuando las otras dos no fueran factibles. Si tras 72 horas no se conseguía mejoría clínica se colocaban nuevos drenaje y, si tampoco se obtenía mejoría tras otras 72 horas, se realizaba una necrosectomía por vía retroperitoneal con posterior colo-cación de tubos de lavado.

Un total de 88 pacientes participaron en el estudio, 45 en el brazo de la necrosectomía abierta y 43 en el brazo del tratamiento secuencial. El 69 % de los pacientes fallecie-ron o tuvieron complicaciones mayores tras necrosectomía abierta frente a 40 % en el tratamiento secuencial (RR en el tratamiento secuencial 0.57; 95 % Intervalo de Confianza 0.38-0,87; p=0.006). El abordaje secuencial redujo la necesidad de recursos hospitalarios y redujo los costes directos en un 12 %28.

Hipertensión intra-abdominal y pancreatitis aguda

A pesar de las mejoras en el soporte de los pacientes con pan-creatitis aguda, ésta sigue teniendo un curso impredecible.

Cuando los pacientes desarrollan rápido fracaso multiorgánico durante los primeros días de ingreso, su curso suele ser cata-clísmico. Es conocido que la HIA es una causa de disfunción de órganos en los pacientes críticos29, ya que el incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal afecta a la «com-pliance» pulmonar, a la función renal y cardíaca y conduce a isquemia hepática y renal14, 15, 16, conduciendo a los tejidos a hipoxia que puede agravar el Síndrome de Respuesta Inflama-toria Sistémica y la translocación Bacteriana11, 12. Igualmente, su rápido reconocimiento y tratamiento conduce a una mejora en la mortalidad y morbilidad de los pacientes que la padecen.

Actualmente se reconoce HIA como la presión medida en la cavidad abdominal mayor de 12 mm de Hg, y puede ser clasificada en distintos grados, con distintas repercusiones clínicas, conforme ésta aumenta30. Así mismo, se define Sín-drome Compartimental Abdominal (SCA) como la presencia sostenida de una presión intra-abdominal (PIA) mayor de 20 mm de Hg (con o sin presión de perfusión abdominal (PPA) menor de 60 mm de Hg) asociada a nueva disfunción o fallo de órgano.

El impacto clínico que la HIA tiene sobre los pacientes con pancreatitis comienza a ser reconocido. En un estudio sobre 72 pacientes ingresados en UCI por pancreatitis aguda en las primeras 72 horas tras el inicio de los síntomas, un 59 % de los pacientes desarrollaron HIA, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de infección pancreática o peripancreática, shock séptico, síndro-me de disfunción múltiple de órganos (SDMO) y mortalidad intrahospitalaria entre el grupo con HIA y sin HIA. No obs-tante, aquellos pacientes que desarrollaron SCA sí tuvieron significativamente mayores tasas de infección pancreática o peripancreática, shock séptico, SDMO y mortalidad intrahos-pitalaria31.

Aquellos pacientes que desarrollan SCA se benefician de un tratamiento agresivo y precoz (en los 4 primeros días tras el inicio de los síntomas) mediante fasciotomía subcutánea o técnica de abdomen abierto, pero no podemos olvidar que el tratamiento del SCA está gravado con un aumento de la mor-bilidad por sí mismo13.

Es especialmente importante, por tanto, reconocer el desa-rrollo de los distintos grados de HIA y tratarlos adecuadamen-te, para así prevenir la aparición de SCA, entidad gravada con una gran mortalidad.

Conclusiones

Cada vez existe mayor evidencia de que las técnicas mínima-mente invasivas ofrecen resultados satisfactorios como técnicas auxiliares a la necrosectomía abierta en paciente con NI por PA. Además, pueden incluso superarlas en términos de morta-lidad y morbilidad global, empleo de recursos y costes.

La HIA es habitual en los pacientes con PA que requieren ingreso en UCI. El desarrollo de SCA asocia gran mortalidad, por lo que es necesario identificar y tratar adecuadamente la HIA antes de su desarrollo.


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Manejo de la patología anorrectal urgentePerea Sánchez, M. J.; Vega Blanco, J.; Becerra Gónzalez, M.; Martín G. de Arboleya, R.; Molina García, D.; Cisneros Cabello, N.; Maldonado, V. H.; Rada Morgades, R.; Espinosa Gúzman, E.

Introducción

La patología anorrectal supone un motivo importante de con-sulta en el S. de urgencias. El conocimiento de su manejo en urgencias es básico para llevar a cabo una terapéutica correcta para conseguir la curación y evitar el desarrollo de complica-ciones.

La proctalgia es el síntoma clínico más frecuente junto con la rectorragia y supuración perianal. Ante la presencia de algu-no de estos síntomas, debemos hacer diagnóstico diferencial mediante una historia clínica y exploración física completa que en la mayoría de los casos nos dará el diagnóstico defini-tivo.

En el caso de los traumatismos y cuerpos extraños, aunque son infrecuentes, un manejo inadecuado puede conllevar con-secuencias clínicas irreversibles que afecten a la evolución y posteriormente a la calidad de vida del paciente.

Haremos un repaso de los principales cuadros anorrectales urgentes y que hacer en cada caso para un manejo eficaz con las mínimas complicaciones posibles.

Abscesos anorrectales

Los abscesos anorrectales y las fístulas de ano representan manifestaciones diferentes de una misma patología.

El 90 % de los abscesos se explican por la teoría criptoglan-dular, debido a la obstrucción e infección de las glándulas a nivel de la línea pectinea. El resto de abscesos pueden ser ma-nifestación de otras patologías: enfermedad inflamatoria, trau-matismos o existencia de enfermedad neoplásica (Carcinoma, linfoma…) entre otras.

Por su localización en los espacios perrirectales los clasifi-camos: Submucoso, interesfintérico, perianal, isquirrectal, su-praelevador. (Fig1). El espacio postanal lo podemos dividir en

profundo entre el elevador del ano y el ligamento anocoxigeo y el superficial, por debajo de este (Fig 2).

Clínicamente, la existencia de proctalgia y fiebre va nor-malmente asociado a la presencia de un absceso. La existencia de síntomas urinarios como disuria o retención puede deberse a la existencia de un absceso interesfintérico o supraelevador, siendo estos los que presentan más dificultad diagnóstica ya que la inspección es anodina y no encontramos los hallazgos típicos de zona inflamada y fluctuante1.

El tacto rectal, a veces difícilmente realizable por el dolor existente, puede poner de manifiesto la sensación de masa en el canal anal. Los abscesos supraelevadores a veces pueden pal-parse si realizamos un tacto vaginal2.

En algunas ocasiones será necesaria la realización de prue-bas complementarias como ecografía endoanal o TAC/ RNM si los hallazgos exploratorios no son definitorios o para orientar mejor el tratamiento quirúrgico a realizar.

Tratamiento

Principios Generales

El tratamiento debe ser siempre el drenaje urgente y precoz. El manejo conservador con antibióticos se ha comprobado que es ineficaz provocando a veces abscesos más complejos o incluso, aunque es excepcional, el desarrollo de una infección necrotizante.

El uso de tratamiento antibiótico tras el drenaje se reco-mienda en pacientes con celulitis importante, inmunosu-primidos, diabéticos, afectos de valvulopatía, portadores de prótesis valvular o en situación de sepsis grave.

Aunque algunos abscesos de pequeño tamaño pueden dre-narse bajo anestesia local normalmente es necesaria la admi-nistración de anestesia regional o general y con el paciente en decúbito prono en navaja o lateral izquierda (Sim´s) para un desbridamiento amplio y exploración anal1.

La incisión será amplia, siempre en el sentido de las fibras musculares de los esfínteres y lo más cercano al canal anal para conseguir que la fístula subsecuente sea lo más corta posible. Se explorará la cavidad para desbridar tabiques y descartar


433

otros abscesos en su vecindad. Si una vez en quirófano no es posible localizar la cavidad, es preferible completar estudio con pruebas complementarias (Ecografía endoanal si fuese po-sible) que realizar incisiones innecesarias que puedan ser base de trayectos fistulosos posteriores.

Los abscesos de la fosa isquiorrectal y en herradura suelen tener su origen en el espacio postanal profundo. Para acceder a este espacio realizamos una incisión en línea media posterior entre el ano y el coxis rechazando el EAE y llegando a dicho espacio. A veces es posible localizar el orificio fistuloso interno (OFI) en línea media posterior y tutorizarlo. Posteriormente se realizan contraincisiones en ambas fosas isquiorrectales para su drenaje. (Técnica de Hanley)3.

Los abscesos interesfintéricos deben drenarse vía endoanal con marsupialización de los bordes.

La realización de una fistulotomía en la misma interven-ción cuando se localiza el OFI es un punto controvertido. Existen numerosos estudios que comparan recurrencia y presencia de incontinencia entre drenaje y drenaje con fistulo-tomía sin conseguir datos estadísticamente significativos. De manera general, siempre y cuando el cirujano tenga suficiente experiencia, la fistulotomía se puede realizar en los casos de fístulas transesfintéricas bajas donde se localice OFI excepto: enfermedad de Crohn, pacientes VIH, ancianos, fístulas tran-sesfintéricas altas y mujeres con fístulas anteriores y cicatrices de episiotomía previas4.

Los abscesos del espacio supraelevador, son raros y debemos determinar previamente su origen ya que el tratamiento será diferente:

Si se determina un origen pélvico, secundario a una diver-ticulitis, enfermedad de Crohn o apendicitis, debe drenarse a través del recto o por vía abdominal dependiendo del cuadro clínico que lo haya provocado. Una opción menos agresiva es plantear drenaje percutáneo por Radiología Intervencionista siempre que sea posible.

Si procede de absceso interesfintérico el drenaje debe rea-lizarse vía endoanal para evitar una fístula supraesfintérica posterior.

Si es un absceso isquiorrectal debe drenarse a través de espa-cio perianal para evitar en este caso una fístula extraesfintérica. (Fig 3).

Situaciones especiales

Infección necrotizante anorrectal

Es un cuadro infrecuente y suele deberse a retraso diagnós-tico, gérmenes muy virulentos o la existencia de patología de base (diabetes, enfermedad renal, absceso recurrente…).

El tratamiento quirúrgico debe ir acompañado de una co-rrecta reanimación con fluidoterapia y antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar un desbridamiento amplio hasta encontrar tejido sano1. La realización de una colostomía es un tema controvertido. Se recomienda su realización si existe perforación rectal, cuando el EA este muy afectado, si existe incontinencia o si el paciente esta inmunocomprometido.

Enfermedad de Crohn

Es relativamente frecuente (23-62 %) y puede ser la primera manifestación de la enfermedad incluso años antes de que se

inicien las manifestaciones digestivas, por lo que a veces su diagnóstico puede ser complejo. Las múltiples lesiones en piel y mucosa anal y múltiples fístulas nos debe hacer pensar en la posible existencia de esta enfermedad.

Figura 1.— Clasificación de los abscesos anales según su localización.

Figura 2.— División del espacio postanal.

Figura 3.— Drenaje de absceso supraelevador dependiendo de su etiología.


434

Los abscesos isquiorrectales son los más frecuentes. No siguen como norma la teoría criptoglandular. Un 70 % de los casos están asociados a una fístula anal (transesfintérica hasta en un 47 % de los casos). Siempre está indicado su drenaje. La incisión debe ser lo mas pequeña posible y lo más cercana al ano ante la posibilidad de desarrollar posteriormente una fístula6. La colocación de sedales en todos los trayectos que localicemos nos permite un control adecuado de la infección minimizando las posibles complicaciones con una técnica muy agresiva.

El siguiente esquema hace referencia al algoritmo diagnós-tico –terapéutico que seguimos en nuestro hospital. (Fig 4)

Resumen práctico

QUE HACER QUE NO HACER:

Siempre drenaje precoz.

Fistulotomia de urgencia si cirujano poco experiementado o duda de la proporción de esfínter afecto.

Buscar orificio interno siguiendo teoría criptoglandular y referenciar trayecto con sedal si se localiza

Esperar fluctuación para realizar drenaje.

Drenaje endoanal de abscesos interesfintericos Forzar la existencia de OFI .

Fisura anal

Herida longitudinal en el canal anal distal a la línea dentada. La incidencia no se conoce con exactitud pero es un cuadro bastante frecuente que ocurre sobre todo en adultos de edad media. El 90 % de los casos se sitúa en línea media posterior (típicas) aunque también puede localizarse el línea media anterior o en ambos aunque es mucho menos frecuente.

La presencia de fisura de otras localizaciones (atípicas) siempre nos debe hacer sospechar la existencia de una enfer-medad subyacente como enfermedad de Crohn tuberculosis, VIH, sífilis, cáncer anal…

Según el tiempo de evolución, se dividen en agudas (se re-suelven en 4-6 semanas) y crónicas (6-8 semanas).

Tratamiento

Medidas conservadoras.

La terapia conservadora se ha consolidado como un trata-miento eficaz y seguro por lo que hoy se considera el primer escalón de tratamiento7.

En las fisuras agudas de poco tiempo de evolución se ha demostrado que el tratamiento conservador puede curar hasta un 87 % de los casos. Estas medidas van encaminadas a dis-minuir la presión del esfínter anal: Reblandecer el bolo fecal, baños de asiento con agua templada y pomadas con anesté-sicos locales utilizadas siempre de manera autolimitada para disminuir el dolor agudo. (Lidocaína, corticoides)8.

Figura 4.— Algoritmo diagnostico terapeútico de los abscesos anales.

Dolor, fluctuación, drenaje pus, hipertonía esfinteriana

Fiebre. EscalofríosLeucocitosis

INSPECCIÓNPALPACIÓNANUSCOPIA

PERIANAL ISQUIORRECTAL SUPRAELEVADOR ABSCESO+E.CROHN HERRADURAINTERESFINTÉRICO

Drenaje Drenaje Eli + Drenaje Drenajeexterno

FLAGYLDRENAJE+SETÓN

Drenaje RectalHANLEY

RVI (percutáneo)

EAR.TAC/RNM

Or. isquiorrectal Or. interesfintérico Or. pélvico


435

La hipertonía esfinteriana establecida es el factor determi-nante para la mala respuesta a las medidas conservadoras. Los tratamientos tópicos asocian menor tasa de curación que la cirugía pero están indicados como primer paso por el riesgo de incontinencia posterior que asocia la cirugía9. Principal-mente son: Nitroglicerina, antagonistas del calcio y la toxina botulínica.

La Nitroglicerina se administra en forma de pomada al 0,2 %. Actúa como neurotransmisor en la relajación muscular, de manara que disminuye la Presión de reposo del esfínter anal interno (EAI). Aunque los primeros estudios realizados obtuvieron muy buenos porcentajes de curación, las últimas revisiones muestran unas tasas que no llegan al 50 %. Su prin-cipal efecto adverso es la cefalea.

Los Antagonistas del calcio (Diltiacem, Nifedipino) actúan inhibiendo la entrada de los iones de calcio en las células musculares de manera que también disminuye la Presión de reposo del esfínter. Múltiples estudios ponen de manifiesto una efectividad similar a la nitroglicerina pero con menos efectos adversos10,11.

La Toxina Botulínica inhibe la liberación de Acetilcolina, bloqueando la placa motora. Se obtiene un efecto máximo en la primera a la tercera semana y va desapareciendo progresiva-mente hasta recuperar el tono muscular previo al tratamiento. Los mejores resultados se han obtenido con dosis altas y con reinyecciones.

En nuestro ámbito no tiene indicación para las fisuras ana-les y solo se contempla en el contexto de un ensayo clínico o como medicamento de uso compasivo12.

Tratamiento quirúrgico.

La esfinterotomía lateral interna (ELI) es la técnica más acep-tada en el tratamiento de la fisura anal que no responde al tra-tamiento conservador. Se asocia a una baja tasa de recurrencia y de incontinencia postoperatoria, lo que hace que se considere el «gold standard» en el tratamiento de la fisura. Una revisión re-ciente de la Crochrane13 concluye que no existen diferencias sig-nificativas entre la esfinteromía abierta y cerrada con respecto a la recurrencia y el porcentaje de incontinencia aunque estudios posteriores ponen de manifiesto la asociación entre la extensión de la esfinterotomía y la aparición de incontinencia o la dismi-nución de recurrencias14. De manera general suele realizarse una sección hasta la línea dentada o con la misma longitud que la fi-sura (aprox. 1 cm). Se ha demostrado que la sección por encima de la línea dentada y en pacientes con factores de riesgo (edad avanzada, multíparas, cirugía previa, ausencia de hipertonía) se asocia a una mayor tasa de incontinencia.

La fisurectomía con asociación de otro procedimiento (es-finterotomía, colgajo de avance, tratamiento tópico) no esta recomendada como tratamiento de elección. Es una alternati-va en los casos que se requiera biopsia de la fisura por sospecha de patología subyacente12.

Los colgajos de avance no han demostrado mayor eficacia que la esfinterotomía; técnicamente son más difíciles de realizar y su principal complicación es la necrosis del colgajo. Por ello solo se recomienda su realización en pacientes con recurrencia o persistencia de la fisura anal tras esfinterotomía, fisura anal sin hipertonía esfinteriana o cuando se asocie estenosis anales. Nyam et al. llevaros acabo un estudio de 21 casos y 18 meses de

seguimiento donde concluyeron que el colgajo de avance era una buena alternativa terapéutica en este tipo de fisuras15.

La dilatación anal se ha utilizado clásicamente como trata-miento de la fisura anal. Ha sido muy criticada por el daño es-finteriano difuso que ocasiona con altas tasas de incontinencia por lo que en la actualidad está en desuso12.

Fisura anal y Enfermedad de Crohn.

Afecta aproximadamente a un 30 % de los pacientes. Siempre debemos ser lo más conservadores posibles ya que las compli-caciones en estos pacientes se exacerban debido a su patología de base. El control adecuado de la enfermedad soluciona en un 50 % los casos de alteraciones anorrectales. Si tras esto, persiste la fisura se puede plantear la realización de un esfinterotomía limitada. Actualmente no existe evidencia del uso de relajantes de uso tópico para el tratamiento en estos pacientes8.

Resumen práctico

QUE HACER QUE NO HACER

Tratamiento conservador inicial. Dilatación anal

ELI: dolor intenso/ mala respuesta a tratamiento conservador.

ELI extensas en pacientes con factores de riesgo

Si ELI previa: tratamiento conservador y derivar a coloproctología

Patología hemorroidal urgente

En el Servicio de Urgencias los cuadros de proctalgia causa-dos pos patología de origen hemorroidal son producidos por trombosis hemorroidal externa, prolapso y prolapso hemorroi-dal trombosado.

La trombosis hemorroidal externa aparece como una tumo-ración perianal muy dolorosa. El pico máximo de dolor apare-ce a las 48-72 horas del inicio del cuadro y es en este periodo donde se indica el tratamiento quirúrgico. Pasado este tiempo el dolor comienza a remitir por lo que solo se recomienda tratamiento conservador con analgésicos, baños de asiento con agua tibia y suplementos de fibra ya que el tratamiento quirúrgico no aporta beneficio pasado este tiempo16.

El tratamiento quirúrgico en estos casos consistirá en la extracción total del coágulo con una pequeña incisión bajo anestesia local o la realización de hemorroidectomía según las circunstancias locales. La herida puede cerrarse aunque es preferible su cierre por segunda intención ya que disminuye la posibilidad de un episodio de retrombosis1.

El prolapso corresponde clínicamente a hemorroides grado IV con edema importante que las hacen dolorosas. En estos casos, el tratamiento es principalmente conservador con medidas higiénico- dietéticas, tratamiento local mediante apósitos con manitol para disminuir el edema y tratamiento antiinflamatorio-analgésico para el dolor. Se puede asociar la toma de algún venotónico aunque no existe evidencia sobre su beneficio12.


436

El prolapso hemorroidal puede acompañarse de trombosis debido a que existe una dificultad para el retorno venoso. En estos casos está indicada la realización de una hemorroidectomía aunque existe controversia sobre si se debe realizar de urgencias ya que esta tiene más índice de complicaciones y yatrogenia.

En cuanto a la técnica a realizar, hay muchos estudios que comparan la hemorroidectomía abierta con la cerrada con resultados similares, aunque se recomienda la técnica abierta sobre todo en los casos donde exista necrosis17.

Otra posibilidad es reducir las hemorroides bajo anestesia local y realizar una técnica de ligadura con bandas. Ramussen et al. llevó a cabo un estudio randomizado comparando esta técnica y la hemorroidectomía abierta con buenos resultados y con tendencia a una mejor recuperación en los casos de liga-dura con bandas18.

La realización de anopexia circular para el tratamiento del prolapso hemorroidal trombosado se ha valorado en diferentes estudios 19, 20. Uno de los más recientes concluye que la ano-pexia circular es una técnica segura para la hemorroidectomía de urgencias y que al igual que en cirugía programada tiene beneficios a corto plazo (menos dolor postoperatorio con re-cuperación más temprana)21.

Resumen práctico


Ser conservadores a la hora de realizar hemorroidectomia de urgencias

Hemorroidectomia amplia en situación aguda de inflamación y edema

Traumatismos anorectales y cuerpos extraños

Los traumatismos anorrectales pueden ser debidos a procesos muy diversos, desde traumatismos penetrantes (arma blanca, arma de fuego, empalamiento…) o cerrados (accidente de tráfico, explosión) a lesiones yatrógenas tras procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Debemos mantener un alto índice de sospecha para no pasar por alto una lesión extraperitoneal. La realización de un tacto rectal y una rectosigmoidoscopia urgente tienen una sensibilidad cercana al 90 %. A pesar de ello se recomienda la realización de pruebas complementarias siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita1 (Radiografías, TAC con contraste hidrosoluble y, en determinados casos, arterio-grafía y urografía).

La clasificación más conocida es la de la Asociación Ame-ricana de Cirujanos de Trauma denominada Rectum Injure Scale (RIS)12.

I: a) Contusión/Hematoma sin devascularización. b) Laceración parcial de la pared.II: Lesión completa de la pared < del 50 % de la circunfe-

rencia.III: Lesión completa de la pared > del 50 % de la circunfe-

rencia.IV: Lesión completa de la pared con extensión al perine.

V: Devascularización de un segmento de recto.El manejo de los traumatismos anorrectales ha cambiado

de manera significativa a lo largo de la historia. Los principios básicos de manejo son cuatro: Derivación del contenido fecal, drenaje presacro, lavado del recto y reparación transanal cuan-do sea posible.

La realización de una colostomía ha sido uno de los pilares del tratamiento. Se ha debatido mucho sobre el tipo de colos-tomía. De manera general se reservará la colostomía terminal en aquellos casos que exista gran destrucción rectal que re-quiera resección. En el resto, se puede realizar una colostomía en asa. Recientemente se han publicado artículos de trata-miento sin realización de colostomía en casos seleccionados con buenos resultados22,23.

El drenaje presacro y el lavado del muñón distal es un punto controvertido ya que existen resultados muy contra-dictorios en los numerosos estudios realizados. Solo estaría indicada si existen lesiones no reparadas que puedan causar contaminación de los espacios pararrectales o si existe gran destrucción de esta zona1.

En las lesiones anales accesibles vía transanal está indicada la reparación primaria con muy buenos resultados24.

La reparación rectal primaria en la mayoría de la veces técnicamente difícil y a veces imposible. Además, para su realización, es necesario la disección de la cavidad peritoneal con la consecuente contaminación lo que puede resultar desfavorecedor para la evolución del cuadro. Estaría indicado hacerlo cuando se asocien otras lesiones pélvicas (próstata, vasos iliacos…) que sea necesario reparar y cuando la lesión es extraperitoneal baja1.

Actualmente no existe gold Standard en el tratamiento de los traumatismos. Se debe individualizar cada caso teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, extensión de la lesión y la experiencia del cirujano.

Resumen práctico


Conocer el grado de lesión rectal y presencia de lesiones asociadas siempre que la situación clínica del paciente lo permita.

Reparación primaria del recto siempre inicialmente

Control de daños: Limpieza de tejidos afectos. Drenaje de cavidades.

Drenaje insuficiente de cavidades.

Colostomía cuando no se consiga un buen aislamiento del contenido fecal.

Reparación primaria de lesiones anales accesibles


437

Cuerpos extraños anorectales

Una de las clasificaciones más utilizadas es la descrita anterior-mente para los traumatismo anales de la ASCRA dependiendo de la lesión rectal que ha causado el cuerpo extraño(RIS). La mayoría de las lesiones provocadas por cuerpos extraños son grado I-II.

Otra clasificación lo divide en voluntarios, donde se distingue los sexuales o no sexuales (body paking) y los in-voluntarios que ocurre normalmente en niños o enfermos mentales.

En la exploración normalmente se puede palpar el objeto en el tacto rectal. Debemos de tener especial atención con el estado del esfínter anal, sobre todo en los pacientes sin episo-dios previos y en los casos que haya sido involuntario. En los casos que no haya daño esfinteriano este presentará hipertonía secundaria al espasmo muscular. Siempre será conveniente realizar un estudio manométrico del esfínter anal posterior-mente1.

Lo primero que debemos descartar es la presencia de per-foración, sobre todo las extraperitoneales, ya que puede pasar desapercibida clínicamente.

Si el paciente se encuentra estable y el objeto esta en la ampolla rectal se procederá a su extracción bajo anestesia. A veces, si se encuentra proximal, se puede dejar en observación hasta que se pueda extraer vía transanal25.

El uso de enemas o favorecedores del transito es un tema controvertido ya que existe un riesgo teórico de empeorar la agresión rectal, causar perforación o movilizar el objeto pro-ximalmente.

Siempre que sea posible se realizara una extracción tran-sanal. Los objetos cortantes siempre deberán extraerse bajo visión directa con un rectoscopio.

En el caso de los «body paking» no esta recomendado el uso de utensilios que puedan romper las bolsas.

Cuando el objeto extraño se localiza en colon sigmoideo, es más probable la necesidad de laparotomía para hacer avanzar el cuerpo extraño y realizar su extracción transanal. Cuando esto no sea posible esta indicado la realización de una coloto-mía para extraer el cuerpo extraño. Hay estudios en la literatu-ra que describen el uso de la laparoscopia para hacer avanzar el cuerpo extraño distalmente 26, 27.

Resumen práctico


Extracción transanal siempre que sea posible

Uso de utensilios que puedan dañar la mucosa rectal.

Observación si buena situación clínica en objetos extraíbles vía transanal

.Cirugía urgente si cuadro de obstrucción o riesgo de perforación intestinal.

Rectorragia

Supone aproximadamente un 0,7 % de las urgencias. La mayoría de las rectorragias son de origen colónico. La pato-logía anorrectal supone el 11 % de las rectorragias pero son muchas las patologías que pueden causar sangrado a través del ano. Las más frecuentes son:

— Enfermedad diverticular: supone el 40 % de las recto-rragias. Normalmente es un divertículo el causante del sangrado que suele ceder de manera espontánea. En 10-20 % el sangrado es continuo.

— Angiodisplasia: 1-4 % de los casos. El resangrado es muy frecuente (85 %). La angiografía nos da el diagnóstico de certeza además de permitir llevar a cabo medidas tera-péuticas (embolización, inyección de vasoconstrictor).

— Enfermedad inflamatoria intestinal: Suelen ser causa de sangrado leve acompañado con otras manifestaciones (cambios en hábito intestinal, dolor abdominal)

— Neoplasias.— Colitis isquémica: es causa infrecuente de sangrado

profuso.— Otras: coagulopatía (menos de 20.000 plaquetas), ori-

gen en intestino delgado o en el tracto gastrointestinal alto (10-15 %).

Lo primero que debemos valorar el la estabilidad hemo-dinámica del paciente para comenzar lo antes posible con las medidas de resucitación si fuese necesario. La colocación de una SNG descartará que el sangrado proceda del tracto intes-tinal superior.

La historia clínica del paciente nos orienta hacia la posible etiología. El tacto rectal y la anuscopia son imprescindibles para descartar el origen anorrectal del sangrado. Aunque es raro que esta patología sea causa de rectorragia importante, la presencia de un sangrado hemorroidal con repercusión hemodinámica obliga a realizar una hemorroidectomía de urgencias. Si la exploración física no nos da el diagnóstico está indicada la realización de una colonoscopia que posee una sensibilidad del 74-89 % para encontrar el sitio de sangrado y en un 67 % de los pacientes consigue el control del sangrado28.

La realización de una angiografía está indicada en caso de que la colonoscopia no sea diagnóstica o si por algún motivo no se ha podido realizar. Tiene una sensibilidad del 40-78 %; se pueden llevar a cabo medidas terapéuticas mediante embo-lización o inyección intraarterial de sustancias vasoconstricto-ras con alto índice éxito (93-91 % respectivamente).

Si tras todo ello no hemos conseguido localizar el origen del sangrado y el paciente esta hemodinamicamente estable se procederá a la realización de otras nuevos estudios que puedan facilitarnos el diagnóstico (gammagrafía, cápsula endoscópi-ca…) aunque se salen del tema de este estudio.

En el caso de un sangrado profuso con repercusión hemo-dinámica y ante la imposibilidad de controlar el sangrado con medidas conservadoras estará indicada la realización de una laparotomía con resección del segmento intestinal afecto. En los casos donde no conozcamos el origen del sangrado la rea-lización de una colonoscopia intraoperatoria puede darnos el diagnóstico.

Si ha sido imposible localizar el origen del sangrado, se realizará una colectomía total/subtotal puesto que eliminamos


438

de esta manera las principales causas de sangrado (enfermedad diverticular, angiodisplasia).

Resumen práctico


Reanimación y exploración anal para descartar patología anorrectal como causa del sangrado

Omitir la exploración anorrectal.

Colonoscopia diagnóstica y terapéutica como primer escalón de actuación.

Realizar laparotomía de manera precipitada sin conocer la etiología del sangrado siempre que te lo permita la situación clínica del paciente.

Laparotomía urgente +/- colonoscopia intraoperatoria si no se localiza el origen

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Original(Cir. Andal. 2010; 21: 439-?)

439

advertida puede ocasionar la muerte por asfixia en un corto espacio de tiempo. El problema no es teórico, y en diferentes discusiones de congresos siempre se ha advertido y presentado algún caso de muerte por esta causa. Aunque en la actualidad esos casos son anecdóticos, ésta es la principal razón por la que dejar un drenaje cervical tras una tiroidectomía o una parati-roidectomía parece sensata.

Tal vez por ello, el hecho de cerrar una cervicotomía sin drenaje sigue creando inquietud e intranquilidad entre los cirujanos y se sigue debatiendo “ardorosamente” esta cuestión. Asimismo, seguimos inculcando a nuestros residentes la polí-tica del drenaje sistemático cervical, quizás no muy del todo acertada.

La cirugía tiroidea realizada en régimen ambulatorio es controvertida, ya que aunque el 75% de las complicaciones graves ocurren en las primeras 6 horas del postoperatorio, el 25% restante puede ocurrir durante las primeras 24 horas 1. Esto ha llevado a que algunos grupos realicen esta cirugía en régimen llamado cirugía de un día (one-day surgery) o cirugía con recuperación prolongada inferior a 24 horas censales 2-5, 45.

La aplicación de nuevas tecnologías a la cirugía endocrina,

Introducción

La mayor especialización de los cirujanos ha conllevado el progreso en el conocimiento de las diferentes patologías qui-rúrgicas y de las técnicas adecuadas. En el caso de la cirugía del tiroides, dado que prácticamente ha desaparecido la mor-talidad (1%), siendo nula en algunas series, la morbilidad es la mayor preocupación del cirujano. Una de las complicaciones más temidas en el postoperatorio inmediato es la hemorragia y el desarrollo de hematoma transfixiante que puede compro-meter la vida del paciente. Clásicamente, la cirugía endocrina cervical ha sido considerada de potencial riesgo vital ante la posibilidad de desarrollo del llamado “hematoma sofocante”. El cuello es una región poco distensible, cerrada por músculos potentes, por donde pasan estructuras vitales como la tráquea y vasos carotideos. Por ello, una hemorragia postoperatoria no

Resumen.-

El sellante de fibrina es ampliamente utilizado para conseguir una completa hemostasia en muchos campos de la cirugía. Una estudio prospectiva del manejo quirúrgico de 41 pacientes con enfermedades del tiroides, entre mayo del 2009 y enero del 2010 se llevó a cabo para determinar si el drenaje después de la cirugía tiroidea se podría evitar de manera segura mediante la aplicación de sellante de fibrina antes del cierre de la herida quirúrgica. No se produjo ninguna hemorragia postquirúrgica. Las complicaciones fueron escasas. Un paciente presentó disfonía transitoria, dos pacientes tuvieron seromas en la herida qui-rúrgica. El malestar subjetivo del cuello en zona de la incisión fue inusual y el confort en el resultado estético de la herida se produjo en la mayoría de los casos. Estos resultados sugieren que la aplicación de selladores de fibrina puede ser defendida en la cirugía de tiroides como un complemento a una buena técnica quirúrgica y que tal vez no sea necesario el drenaje profiláctico en la herida quirúrgica.

Utilidad del Sellante de Fibrina en la Cirugía Tiroidea sin uso de DrenajeDomínguez-Adame, E.; Marín, C.; Cintas, J.; Sánchez, A.; Guerrero, J.; Ortega, J, M.; Oliva, F.; Cantillana, J.UCG Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Correspondencia: Dr. Eduardo Domínguez-Adame Lanuza. Avda. República Argentina 21ª, 5ºB. 41011 – SEVILLA. E-MAIL: [email protected]


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tales como el bisturí armónico, los sellantes de cola de fibrina así como la especialización del cirujano en dicha cirugía, pue-den crear las condiciones necesarias que permitan realizar una cirugía más segura para revalorar e implementar la tiroidecto-mía en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).

Durante las últimas décadas se ha intentado conseguir una menor estancia hospitalaria para diferentes procesos quirúrgi-cos, con los objetivos de conseguir un mejor rendimiento en coste-efectividad y una menor alteración socio-laboral para los pacientes 6, 8. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, el empleo de vías clínicas y el auge de Unidades de cirugía mayor ambulatoria o de circuitos fast-track 9 han per-mitido que se beneficien de estas ventajas pacientes sometidos a procedimientos de proctología simple, corrección de hernia inguinal o colecistectomía laparoscópica, entre otros procedi-mientos quirúrgicos.

Entre los procesos que se podría incluir en un régimen de cirugía sin ingreso, se encontraría la cirugía del tiroides 10. Aunque la estancia media referida habitualmente es corta, entre 2 y 4 días, y la morbilidad es escasa, el peligro potencial de las complicaciones (hemorragia, hipocalcemia, parálisis re-currencial) hace que no haya ni una amplia experiencia ni un consenso claro a la hora de incluir esta cirugía en programas de cirugía mayor ambulatoria.

La cirugía del tiroides en régimen ambulatorio ha de-mostrado ser eficaz, pero su implementación no ha sido la esperada. La probabilidad de hemorragia en las primeras 24 horas del postoperatorio y el desarrollo posterior del hematoma sofocante planean sobre los cirujanos endocrinos y promueven la desconfianza en esta indicación. El adveni-miento de nuevas tecnologías aplicadas a la cirugía tiroidea y la especialización del cirujano endocrino pueden revertir esta situación de transición que vive la cirugía tiroidea en régimen ambulatorio.

Los sellantes de cola de fibrina son ampliamente usa-dos para alcanzar la completa hemostasia en diversos cam-pos de la cirugía 11. Planteamos su uso en la cirugía tiroidea al objeto de evitar la colocación de drenajes quirúrgicos, mejorar la confortabilidad del paciente y disminuir su es-tancia hospitalaria.

Figura 1.— Bocio Multinodular.

Figura 2.— Espacio pretraqueal tras tiroidectomía.

Figura 3.— Aplicación Tissucol Duo Spray en tráquea.

Figura 4.— Aplicación Tissucol Duo Spray en espacios yugulo-carotideos.


441

Pacientes y Método

Este estudio se realiza en el Hospital Universitario Virgen Macarena, que tiene aproximadamente, un área de influen-cia de un millón de habitantes. Desde mayo de 2009 hasta enero 2010 fueron intervenidos 41 pacientes de cirugía tiroidea en régimen de cirugía mayor ambulatoria con ingreso hospitalario inferior a 24 horas censales. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (D-A). Se incluye a todos los pacientes con enfermedad tiroidea susceptibles de tratamiento mediante cirugía (tiroidectomía, hemitiroidectomía, istmectomía), exceptuando las neopla-sias preoperatoriamente filiadas. Los criterios de exclusión son:

Pacientes con criterios socio-sanitarios que impidan la CMA: vivan solos y/o a más de 30 kilómetros y/o 30 minutos del Hospital, mala comunicación y/o no tener teléfono.

Criterios anestésicos: enfermedades concomitantes graves (ASA III-IV).

Criterios clínicos: bocios endo-torácicos, neoplasias y pa-cientes anticoagulados.

Los pacientes ingresan el mismo día de la cirugía a las 15:00 horas y son operados con anestesia general durante la tarde de forma que tengan un mínimo período de recuperación de 2 horas antes de subir a la planta.

En cuanto a la técnica quirúrgica; se realiza incisión de Ko-cher, respetando la musculatura pretiroidea. Una vez alcanza-do el espacio tiroideo, se culmina el procedimiento quirúrgico con bisturí armónico Ultracision® (Ethicon Endosurgery, INC Jonhson-Jonhson). Sistemáticamente se identifican siempre los nervios recurrentes (uni o bilateral dependiendo si es o no total) y las glándulas paratiroides. Una vez acabada la inter-vención, se realiza una revisión meticulosa de la hemostasia y posible perforación traqueal con maniobras de Valsalva y

Figura 5.— Herida tras aplicación Tissucol Duo Spray.

Figura 6.— Cierre planos pretiroideos.

Figura 7.— Herida quirúrgica sin drenaje.

Figura 8.— Pieza Quirúrgica.


442

aplicación de suero fisiológico en el espacio tiroideo durante la misma. A continuación se aplica Tissucol Duo 2 ml Spray® (Baxter Biosurgery) en la zona operatoria, procediendo al cierre de la herida quirúrgica sin dejar drenaje externo. Los planos musculares fueron aproximados con sutura monofilar continua reabsorbible del 3/0. El plano del músculo platisma fue cerrado con sutura monofilar discontinua reabsorbible del 3/0. Finalmente la piel fue cerrada con grapas metálicas (FI-GURAS Nº 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8). Los pacientes pasan extuba-dos a la Sala de Reanimación Postquirúrgica, con una estancia en la misma inferior a 2 horas. Una vez en planta de hospitali-zación inician alimentación oral esa misma noche. En caso de tiroidectomía total se les hacen controles de calcio en sangre en esa noche y a las 7 horas si existen signos de Chvösteck o Trousseau positivos, si ha habido necesidad de reimplantar alguna de las glándulas paratiroideas o si se ha realizado un vaciamiento cervical modificado. En caso de obtener valores < 8 mg/dl, se pauta tratamiento con calcio oral (3-4 g/día) y calcitriol (0,25-0,5 g/día) hasta su revisión a la semana del alta en consultas externas. Al día siguiente, antes de las 10 de la mañana son evaluados y dados de alta hospitalaria y se les cita para revisión clínica y analítica a la semana de la cirugía. Se re-gistró el tipo de operación, las indicaciones, complicaciones y estancia hospitalaria de cada paciente. Se evaluó los resultados anatomopatológicos extemporáneos en todos los casos.

Resultados

La media (intervalo) de edad de los pacientes intervenidos es 49,1 (18-76) años, con 36 casos (87,7%) del sexo feme-

nino frente a 5 casos (12,3%) del masculino. La mediana de seguimiento y su desviación estándar (DE±) fue de 42.85 ± 1.73 días (rango 30-180 días). El diagnóstico preoperatorio más frecuente en nuestro medio es de bocio multinodular 28 (68,3%), seguido del nódulo tiroideo 13 (31,7%). Las interven-ciones más practicadas son la tiroidectomía total 28 (68,3%) y la hemitiroidectomía 13 (31,7%). El tiempo operatorio (media ± DE) en la tiroidectomía total ha sido 86 ± 18 minutos y en la hemitiroidectomía de 56 ± 7 minutos. Ningún paciente presentó hemorragia en el postoperatorio, 3 (7,3%) pacientes han presentado complicaciones: seroma en la herida quirúr-gica en 2 casos (4,8%) y en 1 caso (2,4%) disfonía transitoria. De los 2 seromas uno se trató y solucionó conservadoramente, el segundo precisó punción y aspiración. 3 (7,3%) pacientes presentaron discomfort en el seguimiento clínico con respecto a la estética de la cicatriz y fueron mejoradas tras la inyección subcutánea con corticoides (Kenacort®). No hubo ningún reingreso hospitalario en el postoperatorio inmediato ni en la semana posterior. La estancia hospitalaria fue inferior a 24 horas censales en todos los pacientes. El confort en el resul-tado estético de la herida se produjo en 38 casos (92,6%). Los resultados anatomopatológicos fue de hiperplasia nodular 36 (87,8%), microcarcinoma papilar 2 (4,8%), tiroiditis de Hashi-moto 1 (2,4%) y nódulo tóxico 2 (4,8%) (Tabla Nº 1).

Discusión

La mayoría de los cirujanos usan drenajes después de la cirugía tiroidea12 a pesar de la baja incidencia del hematoma transfi-xiante. Sin embargo, existen argumentos contundentes que no favorecen el uso de drenajes de la herida después de la cirugía tiroidea; a menudo se bloquean por la sangre coagulada13 y, a pesar de los drenajes, pueden producirse colecciones de sangre o líquido tisular (seromas) 14-16. Además, las vías respiratorias pueden comprometerse debido a otras causas como lesión nerviosa, edema laríngeo 17-19 y pérdida inadvertida sobre los nervios laríngeos recurrentes del anestésico local, aplicado en la herida quirúrgica durante su infiltración20.

El uso de drenajes puede aumentar los costos debido a la prolongación de la estancia hospitalaria 21-23. Los drenajes pueden aumentar la tasa de infección 24, 25 y el dolor 26. La utilización de drenajes se cuestiona en otras áreas quirúrgicas como la cirugía colorrectal 27, la cirugía plástica 28, vascular 29 y ortopédica30. La duración de un drenaje es variable; el drenaje se retira una vez que deja de drenar bajo un nivel crítico 31 o después de un tiempo determinado, a criterio del cirujano 32. Esta circunstancia, conlleva que la estancia hospitalaria puede prolongarse.

Una vez establecida una colección (seroma) postoperatoria en la herida quirúrgica, las opciones a seguir son: observación a la espera de una resolución espontánea gradual, la aspiración con agujas y la evacuación de la colección en la herida bajo anestesia local o general. Las colecciones que ocurren en el período postoperatorio inmediato se deben a la hemorragia continua en la herida. En esta etapa por lo general se requiere cirugía, a menos que la hemorragia sea mínima. Luego, en el ciclo postoperatorio, el líquido tisular puede acumularse en el área operada y dar lugar al seroma. El seroma puede aspirarse

Tabla 1

Diagnóstico Nº Tiroidectomía Hemitiroidectomía

Bocio Multinodular 28 28

Nódulo Tiroideo 13 13

Anatomía Patológica

Hiperplasia Nodular 36

Nódulo Tóxico 2

Tiroiditis Hashimoto 1

Microcarcinoma Papilar 2

Tiempo Operatorio 86 ± 18 56 ± 7

Complicaciones

Seroma 1 1

Disfonía 1


443

con una aguja u observarse sin ninguna intervención hasta su reabsorción, salvo infección del mismo. No está claro si los drenajes reducen la incidencia de los distintos tipos de colecciones. La naturaleza de los drenajes quirúrgicos varía y pueden ser abiertos (drenaje corrugado, penrose, yeates) o ce-rrados mediante sistema de succión (drenaje redón). El uso de cualquier drenaje (abierto o cerrado) depende de la preferencia del cirujano.

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se inicia a principios del siglo XX. Tiene como objetivos principales reducir el con-sumo de recursos y disminuir las listas de espera sin que ello resulte en detrimento de la calidad asistencial y la seguridad para el paciente 45. La cirugía tiroidea en régimen ambulatorio ha sido realizada en los últimos años con buenos resultados y ha demostrado ser óptima en la relación coste-eficacia 2-4. Sin embargo, no parece que se haya desarrollado lo suficiente, ni mucho menos generalizado; el sangrado en el postoperatorio inmediato y el riesgo de desarrollo de hematoma sofocante parecen centrar el debate sobre la idoneidad de realizar esta cirugía con protocolos de CMA1. La probabilidad de sangrado tras la tiroidectomía en el postoperatorio inmediato oscila entre el 0,5 y el 3% y, aparte de causas técnicas, también se atri-buye el desarrollo de hematomas precoces en el lecho tiroideo al uso cada vez mayor de fármacos antiagregantes 7. El 75% de las hemorragias ocurren en las primeras 6 horas del posto-peratorio quirúrgico y el 25% restante hasta las primeras 24 horas 1. Quizá sea por esto que grupos referentes de cirujanos endocrinos, han optado por la cirugía tiroidea, en casos selec-cionados, en un día o con recuperación prolongada (< 24 h) 3-6. En el lado opuesto hay grupos, como Schwartz 1 y Gerfo 2, que recomiendan de forma tajante no realizar cirugía de corta estancia (< 24 horas) por considerarlo un proceso de potencial alto riesgo complicativo.

La utilización de las nuevas tecnologías (Ultracision®) en la coagulación y el sellado de los pedículos vasculares nos han permitido no sólo no hacer suturas, recortar el tiempo quirúr-gico, sino incrementar los niveles de seguridad en el aspecto del sangrado postoperatorio. Sin embargo, debemos insistir en que, como en la mayoría de los procesos en CMA, se trata de realizar una cirugía con una técnica muy depurada en la que la revisión de la hemostasia ha de ser minuciosa. En este sentido y de forma sistemática, una vez extirpada la pieza quirúrgica, realizamos maniobras de Valsalva con objeto de evidenciar posibles focos de hemorragias y/o perforación traqueal con los aumentos de la presión producida durante dicha maniobra. Al final del proceso quirúrgico, aplicamos Tissucol Duo Spray ® 2 ml en el lecho quirúrgico. Este sellante de fibrina está cons-tituido por dos componentes de origen humano, el concen-trado proteico adhesivo liofilizado, para disolver con solución de aprotinina, y la trombina liofilizada, para reconstituir con solución de cloruro cálcico.

El mecanismo de acción de Tissucol Duo ® corresponde a la última fase de la coagulación sanguínea. La molécula de fibrinógeno humana es una glicoproteína compuesta de tres pares de cadenas polipeptídicas (A∝, Bβ, γ)2 que forman una molécula con dos mitades simétricas. El fibrinógeno bajo la acción de la trombina se transforma en fibrina (∝, β, γ)2 con liberación de dos moléculas de fibrinopéptido A y B. Los mo-nómeros de fibrina formados, polimerizan en dímeros y pos-

teriormente se unen entre sí mediante enlaces covalentes, por acción del factor XIII, previamente activado por la trombina, y en presencia de iones de calcio. La fibrina producida, se ad-hiere a los tejidos que resultan expuestos tras la lesión tisular, con especial afinidad hacia las fibras de colágeno. La malla de fibrina formada, sirve de soporte para la proliferación de fibroblastos y capilares que se producen en el proceso de cica-trización. El proceso depende de muchos factores y entre ellos; la trombina, fibrina y factor XIII estimulan la proliferación de fibroblastos. La etapa siguiente del proceso de curación de he-ridas es la degradación por proteolisis y fagocitosis de la malla de fibrina. La fibrinólisis, entre otros factores, depende de la presencia de los activadores tisulares del plasminógeno, cuya concentración puede variar de un tejido a otro.

Así la etapa final es la sustitución de la malla de fibrina por tejido conjuntivo y después la formación de un tejido de cica-trización. En el proceso de curación de la herida, se absorbe completamente el adhesivo de fibrina solidificado34.

Tissucol Duo® está indicado en el tratamiento coadyuvante para conseguir la hemostasia en hemorragias en “sábana”, sellado y/o adhesión de tejido en intervenciones quirúrgicas. En ocasiones se aplica asociado a materiales biocompatibles, tales como colágeno. Permite una reducción clara no sólo de la hemorragia sino también de la linforragia. En nuestro estudio, ningún paciente presentó hemorragia en el postoperatorio inmediato o en la primera semana de la cirugía.

En cuanto al uso de drenajes, creemos que en la gran ma-yoría de los pacientes no es necesaria su aplicación. Reciente-mente, se ha publicado el resultado de un metanálisis 33 que incluye todos los estudios que han aleatorizado el uso del dre-naje en la cirugía tiroidea y demuestra que su utilización para prevenir el hematoma no está basado en la evidencia. Los 2 pacientes que desarrollaron, en nuestro estudio, un seroma en la herida operatoria, uno se resolvió con actitud conservadora y otro precisó punción y aspirado con jeringa de 10 ml y aguja subcutánea. Esta incidencia, desde nuestro punto de vista, no justifica el uso sistemático del drenaje quirúrgico en los proce-dimientos quirúrgicos tiroideos.

Múltiples estudios 35, 36 han mostrado que el sellante de fibrina tiene un efecto particularmente potente en la hemosta-sia y cicatrización de la herida operatoria. Subsecuentemente, el adhesivo de fibrina es completamente absorbido por lisis y fagocitosis durante la cicatrización de la herida. Nosotros pensamos que la aplicación adicional del sellante de fibrina puede llenar un espacio vacío después de una cirugía de ti-roides y mejora el curso postoperatorio de la cirugía de cuello desarrollada por cirujanos completamente entrenados y cuali-ficados. Puccini et al 37 llevaron a cabo un estudio prospectivo para evaluar el efecto hemostático del sellante de fibrina en la cirugía tiroidea. En su experiencia, la aplicación de la fibrina reduce las secreciones serohemáticas de la herida comparados con los grupos control, hecho que confirmamos en nuestro estudio al no presentar complicaciones con la aplicación de la misma y sin uso de drenajes.

Sin embargo, como hemos comentado anteriormente, la mayoría de los cirujanos recomiendan la colocación rutinaria de drenajes 38, 39 para reducir el acúmulo de sangre y secrecio-nes debido a que el sangrado postoperatorio permanece en la mayoría de las complicaciones temidas con una estimada


444

incidencia de 0.3-1 % 35-38, 40. No obstante, cuando el sangrado ocurre, no necesariamente depende su desarrollo de la caren-cia del drenaje 36, 41. La mayoría de los sangrados postopera-torios ocurren desde las ramas superiores e inferiores de las arterias tiroideas y de la vena tiroidea media. En estos casos, el drenaje no puede prevenir los hematomas transfixiantes ya que la formación de coágulo ocurrirá con una altísima proba-bilidad y el drenaje será bloqueado. La evitación de un drenaje mejora el discomfort postoperatorio del paciente y permite una menor estancia hospitalaria 42. La aplicación del sellante de fibrina antes del cierre de la herida quirúrgica contribuye favorablemente al proceso de la cicatrización por estimulación de la acción de los macrófagos que favorecen la angiogénesis, proliferación de fibroblastos y producción de colágeno 43, 44. En nuestra serie sólo un caso de dolor en la incisión quirúrgica del cuello fue registrado y la mayoría de los pacientes (92,6%) tuvieron cicatrices confortablemente estéticas.

Estos resultados enfatizan el beneficio del sellante de fibrina en la reparación de la herida y apoya el concepto de que con su aplicación tras una exhaustiva, meticulosa y hemostática ci-rugía, la colocación de un drenaje en dichos procesos tiroideos no es necesaria.

Nosotros concluimos que el sellante de fibrina puede ser ampliamente propugnado en la cirugía tiroidea acompañado de una hemostática, exquisita y cualificada técnica quirúrgi-ca sin necesidad de ubicación de drenaje en el cuello. Desde nuestro punto de vista, la selección adecuada de los pacientes, la especialización en el proceso quirúrgico del cirujano y la aplicación de nuevas tecnologías en la cirugía tiroidea (bioló-gicas e instrumentales) pueden crear las condiciones necesarias para reactivar su desarrollo e implementación en la cirugía mayor ambulatoria.

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Imágenes de diagnóstico quirúrgico(Cir. Andal. 2010; 21: 446-?)

446

Imagen de densidad calcio en flanco derechoJimena López, A. M.; Correa Rosales, M. I.; Ramírez Plaza, S. P.Servicio de Urgencias. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”. Málaga. España.

Correspondencia: Ana María Jimena López. Secretaría de Urgencias. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados y Críticos. Hospital Regional Universitario de Málaga “Carlos Haya”. Avenida de Carlos Haya s/n. C.P. 29016. Málaga. España.e-mail: [email protected]

Varón de 56 años, hipertenso y dislipémico, que consultó en Urgencias por un cuadro de fiebre y dolor abdominal en flanco derecho de 2 días de evolución (a raíz de haber comido una “fideuá”) acompañado de postración, inapetencia y sensa-ción nauseosa. En la exploración el paciente mostraba dolor y signos severos de irritación peritoneal en fosa ilíaca y flanco derechos. La analítica evidenció leucocitosis de 18900/mmc y la radiografía simple de abdomen presencia de dilatación de asas de intestino delgado con una imagen radiopaca en fosa ilíaca derecha (Figura 1). El estudio de TC confirmó el diag-

nóstico y la presencia de una imagen de densidad calcio en hemiabdomen derecho, motivo por el que se indicó la cirugía (Figura 2). En la intervención, se evidenció un plastrón ileal que cubría una perforación, realizándose una resección seg-mentaria de íleon terminal y una anastomosis termino-lateral ileocecal.

Opciones diagnósticas

1. Apendicitis aguda evolucionada (plastrón) con apendi-colito en su interior.

2. Íleo biliar con perforación ileal por hiperpresión.3. Perforación digestiva por cuerpo extraño (molusco

bivalvo).4. Torsión de apéndice epiploico calcificado con perito-

nitis focal.

Figura 1. Figura 2.

Respuesta a imágenes de diagnóstico quirúrgico del número anterior:1. Cistoadenocarcinoma mucinoso de páncreas2. Síndrome del ligamento arcuato

Respuestas del experto(Cir. Andal. 2010; 21: 448-?)

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Remision clínica completa de metástasis hepáticas tras quimioterapia. ¿Resecar o no resecar?Ramia, J. M.; De la Plaza, R.; Ramiro, C.; Quiñones, J.; Veguillas, P.; García-Parreño, J.Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara

Correspondencia: J.M. Ramia. C/General Moscardó 26, 5-1. Madrid 28020. e-mail: [email protected]

El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer y la tercera neoplasia más frecuentemente diagnosti-cada en hombres y mujeres Los casos estimados para 2010 en E.E.U.U son 142570 con una mortalidad de 51370. La inciden-cia en 2006 fue de 45.5 casos/100000 habitantes y supone el 9% de la mortalidad atribuida a cáncer1-3.

Aproximadamente un 50% de los pacientes con CCR de-sarrollan metástasis hepáticas (MH) de forma sincrónica o metacrónica1, 2, 4-6. La resección hepática es el tratamiento más efectivo de las MH de CCR, pero sólo el 10-25% de los pacien-tes que presentan MH de CCR son candidatos inicialmente para una hepatectomía1, 2, 4, 5, 7-11. Aquellos pacientes que pre-sentan MH resecables obtienen una supervivencia superior (36 meses de mediana y supervivencia de 21 al 58% a los 5 años) comparados con los que tienen MH irresecables (15 meses de mediana)1, 2, 9, 10.

Dos hechos clave han cambiado el tratamiento oncólogico de las MH, la aparición de nuevos fármacos (irinotecan y oxaliplatino) y agentes biólogicos más eficientes que la qui-mioterapia (QT) clásica, y la utilización de la QT previa a la resección hepática1, 7, 9, 10, 12.

Actualmente, la QT se emplea preoperatoriamente en enfermos con MH de CCR en dos escenarios: pacientes con enfermedad inicialmente irresecable que se pretende convertir en resecable, hecho que se consigue en el 10-40% de los casos, obteniendo tras la cirugía una supervivencia del 35% a los 5 años; o, cada vez con mayor frecuencia, en pacientes reseca-bles, con el objetivo de reducir el tamaño tumoral, evitar la cirugía hepática en pacientes con enfermedad en progresión y controlar micrometástasis no conocidas preoperatoriamen-te mejorando así la supervivencia1, 4-15. La utilización de QT preoperatoria produce mayor lesión del parenquima hepático (esteatohepatitis, lesión sinuosidal,..) pero no incrementa la morbimortalidad de las resecciones hepáticas2, 12, 14.

La QT preoperatoria puede producir en las pruebas de imagen, habitualmente TAC multifásico y basándose en los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos, RE-CIST, una disminución variable del tamaño de la MH que representa la respuesta de la MH a la QT2, 16, 17. La resonancia mágnetica parece mejorar la información que aporta la TAC sobre la respuesta clinica de las MH tras QT5. Cuando se pro-duce la desaparición completa de la MH se denomina respues-ta clínica completa tras QT (RCC), y se asocia a una mayor supervivencia4, 5, 8, 10, 14, 16, 17. La RCC, situación excepcional con la QT clásica, se ha incrementado con la eficacia de los nuevos regimenes de quimioterapia y se cifra que actualmente ocurre en un 6.5% de las MH tratadas4, 6, 9, 10. Pero la RCC no puede ser considerada sinónimo de cura5, 13, y además se han comunicado hasta un 30% de discrepancias entre los datos ra-diológicos de RCC y los hallazgos intraoperatorios13.

Debemos diferenciar de la RCC, la llamada respuesta pa-tológica completa (RPC) tras QT que consiste en la desapari-ción de cualquier nido de celularidad neoplásica al efectuar el estudio histológico de la pieza de hepatectomía en las zonas en la que previamente al tratamiento con QT existía una MH (4,5,13). La incidencia de RPC oscila entre el 4 al 11% del total de las MH resecadas tratadas previamente con QT, y se eleva al 35-50% en las MH que han presentado RCC9, 10, 14, 18. Varios autores han propuesto clasificaciones para baremar la cantidad de respuesta patológica obtenida tras QT basandose en el porcentaje de células viables y la cantidad de fibrosis en la MH7, 9, 19. Chun et al han intentado realizar una correla-ción entre los hallazgos del TAC y la cantidad de respuesta patologica obtenida por la QT que parece ser superior al RECIST15.

No siempre existe coincidencia entre RCC y RPC, es decir existen pacientes que se produce RCC en las pruebas de imagen sin RPC y viceversa (4,5,13). Tampoco la ausencia de captación en el PET tras QT implica RPC, ya que el 85% de las lesiones que normalizaron el SUV en el PET presentan células viables. Esta normalización del SUV puede deberse a la reduc-ción del tamaño de la MH o alteracion del metabolismo de la glucosa de las células tumorales4, 11.


449

La obtención de RPC en MH parece relacionarse sustan-cialmente con la supervivencia total y libre de enfermedad, de tal modo que los pacientes que sus MH muestran RPC pueden llegar a alcanzar supervivencias del 65-76 % a los 5 años4, 9, 15, 18. Además se ha comprobado una correlación direc-ta entre el grado de respuesta patológica y la supervivencia7, 15. Por todo ello ciertos autores opinan que el grado de respuesta patológica se convertirá en un factor pronóstico en el futu-ro4, 7, 9, 15. Los factores favorecedores de RPC son: edad inferior a 60 años, metástasis menores de 3cm, número de metastasis mayor de 4, CEA <5 ó <30 ng/mL (según series), y respuesta clínica (reducción tumoral) tras quimioterapia5, 6, 9. No hay concordancia evidente entre las distintas líneas de quimiote-rapia empleadas y la RPC4, 13, aunque el uso de bevacizumab parece incrementar la tasa de RPC especialmente en las le-siones menores a 4 cm1, 9, 10, 12, 14. No se obtiene más RPC por incrementar el número de ciclos QT, pero sí se produce mayor lesión tisular hepática especialmente cuando se superan los 8 ciclos de QT lo que conlleva un aumento de la insuficiencia hepática postoperatoria y otras complicaciones14.

Una vez definidos los conceptos de RCC y RPC, el proble-ma clínico consiste en qué debemos realizar ante una RCC de una MH, ya que el dato de RPC lo obtendremos postopera-toriamente. Los datos de la literatura sobre manejo clínico de la RCC de MH son escasos y contradictorios. Como ejemplo citaremos que Benoist et al. observó que en el 80% de las MH que estudia, encuentra restos microscópicos neoplásicos en el parénquima hepático donde macroscópicamente no había le-sión pero existía MH previamente, y observó un 73% de recu-rrencia al año en las MH con RCC no resecadas5. Tanaka et al. trataron 55 MH con RCC, 28 fueron resecadas no encontrando celularidad viable en la pieza quirúrgica y no presentaron recidiva, pero en 27 MH con RCC que no fueron extirpadas, se observaron 11 recurrencias (40%) a los 14 meses de media, en la zona donde inicialmente estuvo la MH13. Van Vleeder et al. obtuvo peor supervivencia en los pacientes con MH con RCC no tratadas por no encontrarlas en la laparotomía6. Pero Elias et al., afirmaron contrariamente que el 70% de las pacientes con MH con RCC no presentan recurrencia en los lugares donde previamente tenían MH18. Esta discrepancia en los datos probablemente se deba a los diferentes tratamientos efectuados de quimioterapia (arterial, intravenosa, cronomo-dulada,..) y diversos fármacos empleados13.

Con esos datos tan dispares, la duda fundamental que se plantea a un cirujano ante un paciente que presente una RCC es si debemos operarlo o no, y si se deben resecar todas las zonas correspondientes a las MH previas. La tendencia más generalizada, en los casos que eran resecables previamente a la QT, es efectuar la resección ya que permite confirmar si hay RPC, evita el riesgo de recurrencia local y parece relacionarse con una mejor supervivencia1-6.

La tasa de detección intraoperatoria de las MH que han presentado RCC oscila entre el 31 y el 55%5, 6, 13. La no exis-tencia de lesiones en el acto operatorio dificulta al cirujano saber que zonas se deben resecar y la obtención de un margen suficiente, ya que no puede palpar la MH ni visualizarla con la ecografía intraoperatoria, aunque se han descrito cambios ecográficos (zona hiperrrefingente) que pueden ayudar a encontrar la zona problema4-6. Por ello, en ocasiones nos

veremos obligados a hacer hemihepatectomias o resecciones anatómicas para poder incluir zonas previamente afectas que ahora no son palpables6.

Por tanto, debemos insistir a los oncólogos para que remi-tan a los pacientes previamente a la RCC, ya que además del inconveniente de localización intraoperatoria se suma que más ciclos de quimioterapia (>8 ciclos) incrementan la lesión sinusoidal sin incrementar la tasa de RPC5, 13, 14. La recomenda-ción terapéutica es un curso corto de QT (2-3 meses) y reeva-luar radiológicamente, si hay respuesta o la resección ya es fac-tible efectuaremos la cirugía, si no hay respuesta o la resección aún no es factible cambiamos el regimen de QT buscando una mayor respuesta5, 6, 13, 14. Se ha postulado la posibilidad de marcar percutaneamente las lesiones en dificiles localizaciones para asegurar que luego podremos delimitar la zona a resecar6.

Otro punto de debate es qué hacer en enfermos inicialmen-te irresecables en los que se obtiene una RCC, ya que si debe-mos siempre quitar todas las lesiones por la posible existencia de focos microscópicos metastasicos y no fueron intervenidos porque técnicamente no se podía, tampoco pese a que exista RCC podremos resecar todos los focos de MH previos5, 13. Ciertos autores abogan por seguir con más quimioterapia y otros por resecar el mayor número factible de zonas que pre-viamente tenían MH5, 13.

Aunque estas consideraciones que vamos a exponer se deben tomar con prudencia, podemos concluir que:

- No se debe intentar que la QT obtenga la RCC de una MH sino una buena respuesta clínica.

- Cuando obtengamos la RCC de MH tras la QT no se puede considerar sinónimo de cura.

- La resección del segmento hepático donde exisitía una MH que ha experimentado RCC tras QT, teóricamente evita la recidiva, mejora la supervivencia y permite confirmar si se ha producido RPC.

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Figura 1.— A: TAC prequimioterapia con 2 imagenes compatibles con MH. B: TAC postquimioterapia con RCC de las MH.


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Respuestas del experto(Cir. Andal. 2010; 21: 452-?)

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Correspondencia: María Socas Macías. C/Cueva de Menga nº1, Blq 10, 6ºD. Sevilla 41020. e-mail: [email protected]

¿Con que nivel de evidencia indico la laparoscopia en el tratamiento de la apendicitis aguda?Socas-Macías, M.; Morales-Conde, S.; Barranco-Moreno, A.; Alarcón del Agua, I.; Padillo-Ruiz, J.Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Introducción

El objetivo de este trabajo es revisar la literatura científica publicada hasta la fecha para determinar el nivel de evidencia y grado de recomendación del abordaje laparoscópico en la apendicitis aguda.

La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas más prevalentes a la que tenemos que enfrentarnos en nuestros servicios de cirugía y ocupa el primer lugar entre las interven-ciones quirúrgicas de abdomen agudo que se realizan en estos servicios en todo el mundo1, efectuándose en un alto porcen-taje, sobre sujetos sanos en edad laboral o escolar.

Desde que Mc Burney introdujo la apendicectomía en 1894 como el tratamiento de elección de la apendicitis aguda2, la técnica ha permanecido sin modificaciones durante más de un siglo, ya que combina una gran eficacia terapéutica con bajas tasas de morbilidad y mortalidad3. El desarrollo posterior de la cirugía endoscópica, condujo a Semm a realizar la primera apendicectomía laparoscópica en 19834.

Desde entonces hasta ahora, la cirugía laparoscópica se ha convertido en el abordaje de elección en el tratamiento de numerosas patologías, como la litiasis biliar o el reflujo gas-troesofágico o la obesidad mórbida, pero en el caso de la apen-dicitis aguda solo ha ganado una aceptación parcial. Como puntualiza Temple LK en su metaanálisis publicado en 1999, para que la apendicectomía laparoscópica (AL) se acepte como técnica de elección en la apendicitis aguda frente a la apendi-cectomía abierta (AA) debería aportar beneficios adicionales tanto al paciente (menor trauma, menor dolor postoperatorio, menor tasa de complicaciones), como a la institución sanitaria (menor estancia, menor utilización de recursos materiales, y en última instancia menor coste) y/o a la sociedad (recupera-ción laboral más precoz), circunstancias que concurrieron en la colecistectomía5 .

Analizando los pros y los contras de la AL, vemos como ésta se configura como una técnica segura, que no incrementa

la morbilidad, reduce las infecciones de herida y permite una recuperación social y laboral más precoz. Sin embargo entre los contras cabe destacar el mayor tiempo operatorio y el requerir de un instrumental quirúrgico que incrementa los costes frente al abordaje convencional. Es por ello que la con-troversia se planteara inicialmente, sobre todo, en si la técnica debería realizarse en todos los pacientes o sólo en aquéllos que pudieran beneficiarse de sus ventajas; como son los sujetos laboralmente activos6, los obesos6-8 (en los que se evitaría la realización de grandes laparotomías, que condicionan un aumento del tiempo operatorio, un incremento de las com-plicaciones relacionadas con la herida, y mayores estancias), y las mujeres en edad fértil6, 9, en las cuales la vía laparoscópica ofrece la posibilidad de asegurar un diagnóstico dudoso, ya que se describe en ellas hasta un 30-50% de dolor abdominal de origen ginecológico, que simulan una apendicitis aguda.

¿Qué aporta el abordaje laparoscópico según la evidencia científica?

Se han publicado numerosas series y estudios controlados ran-domizados que comparan la AL y AA, lo que ha permitido, a su vez, la realización de numerosos meta-análisis5, 6, 10-14 que en el presente aportan suficiente poder estadístico para resolver las controversias planteadas como veremos más adelante.

A modo de resumen, y tomando como ejemplo los re-sultados del último meta análisis de 54 ensayos controlados aleatorizados, publicado por Sauerland S et al en 20086, vemos como en la AL: las infecciones de la herida se reducen a la mitad; el dolor el primer día después de la cirugía también se reduce en 9 mm de media sobre una escala analógica visual (EAV) de 100 mm, registrándose también menos dolor a largo plazo (1-2 semanas); la estancia hospitalaria se reduce 1,1 días de media, con una reanudación de las actividades normales 6 días antes; presentando los resultados estéticos un beneficio significativo de 10 mm en la EAV. Por contra los costes hospi-talarios asociados son significativamente más altos que los de la AA, mientras que los costes fuera del hospital se reducen;


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la duración de la cirugía es discretamente superior; y la inci-dencia de abscesos intraabdominales parece incrementarse de forma significativa.

Indicación del abordaje laparoscópico en la apendicitis aguda según la evidencia científica:

En base a los resultados anteriores se concluye en éste metaa-nálisis6 que, en los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y acce-sibles, la AL es una técnica segura, efectiva y parece presentar varias ventajas sobre la AA. Recomendándose en líneas gene-rales la AL en todos los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla NE I, GR A. (E: Shekelle)6, 15. Siendo los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la AL las personas obesas (NE III, GR C)6-8 las mujeres jóvenes NE I, GR A. (E: Shekelle)6, 8, 9, 15, y las personas laboralmente acti-vas. NE I, GR A. (E: Shekelle)6, 15

Situaciones especiales a considerar:

Dentro de las indicaciones específicas de la AL, debemos analizar de forma independiente varias situaciones, como son: el caso de encontrar un apéndice macroscópicamente normal en una laparoscopia exploradora, la apendicitis aguda en el anciano, en el niño o en la embarazada, y el caso complicado de la apendicitis aguda perforada, que analizaremos en el apar-tado siguiente.

En la guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópica8 publicada en 2009 se establecen las siguientes recomendaciones: En caso de apén-dice de aspecto macroscópico normal, sin evidencia de otra patología que justifique el dolor abdominal, la decisión de realizar la apendicectomía debe ser considerada en función del escenario clínico (NE III, GR A)8, 18, ya que hasta un 40% de los apéndices microscópicamente normales tienen anomalías en el estudio microscópico.

En ésta misma guía se establece que: El abordaje laparoscó-pico debe ser el método de elección en el paciente anciano con apendicitis aguda (NE II, GR B)8, 17, debido a que en estudios de población se han puesto de manifiesto menor número de complicaciones y mortalidad tras la AL en pacientes mayores de 65 años.

En la guía de práctica clínica del Grupo Internacional de Endocirugía Pediátrica (IPEG)16 publicada en 2009 se estable-ce que: El abordaje laparoscópico de la apendicitis aguda en niños conlleva la misma seguridad y eficacia que el abordaje abierto.

En el caso particular de la mujer embarazada, no existen estudios controlados randomizados que avalen la evidencia, pero sí revisiones sistemáticas y guías clínicas desarrolladas por comités de expertos tras el análisis de los informes de casos y serie de casos publicados. En la guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Endos-cópica19 publicada en 2007 se establecen las siguientes reco-mendaciones (corroboradas posteriormente en los sumarios

de evidencia de Uptodate20-21) en relación a la utilización de la laparoscopia en mujeres embarazadas con procesos quirúrgi-cos abdominales, entre ellos la apendicitis aguda:

-La laparoscopia diagnóstica es segura y efectiva cuando se usa de forma selectiva en el estudio diagnóstico y el tratamien-to de procesos agudos abdominales durante el embarazo (NE II, GR B).

-El abordaje laparoscópico de los procesos abdominales agudos tiene las mismas indicaciones en pacientes embara-zadas que en las no embarazadas (NE II, GR B). Debiendo depender la elección de este abordaje de la experiencia del ci-rujano. Siendo los beneficios similares, con el añadido de una menor manipulación uterina, mejor exposición del campo quirúrgico, y menor cicatriz en un abdomen en crecimiento.

-La laparoscopia puede practicarse de forma segura durante cualquier trimestre del embarazo (NE II, GR B) con pocas complicaciones, siendo el mejor el comienzo del segundo trimestre (en el cual el tamaño uterino no nos dificultará en exceso). Aunque los datos a largo plazo sobre la seguridad y eficacia de la apendicectomía laparoscópica durante el em-barazo son limitados, en la revisión sistemática de Walsh22 publicada en 2008 y que incluyó 28 estudios observacionales retrospectivos, se observó una mayor tasa de pérdida fetal con esta técnica que con la cirugía abierta (tasa global de pérdida fetal 5,6% versus 3,1% [p = 0,001, NND 40]).

-En concreto respecto a la apendicitis establece que la apen-dicectomía laparoscópica puede ser realizada con seguridad en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda (NE II, GR B).

- Detalles técnicos a tener en cuenta durante la gestación incluyen posicionar a la paciente en decúbito lateral izquier-do (durante la segunda mitad del embarazo) (NE II, GR B), considerar técnicas de entrada abierta ajustando el acceso a la altura uterina y colocación de trócares bajo visión directa (NE III, GR B), y limitar la presión intra-abdominal a menos de 10-15 mmHg, siendo recomendable mantenerla inferior a 12 mmHg (NE III, GR C).

Controversias asociadas al abordaje laparoscópico pendientes de resolver:

A pesar de existir suficiente evidencia para avalar el empleo del abordaje laparoscópico en todos los pacientes con sospecha de apendicitis aguda (no solo en aquellos que más se beneficia-rían de sus ventajas), debemos de analizar detenidamente los dos problemas fundamentales que éste abordaje plantea, ya que el tercero, es decir el incremento del tiempo operatorio no es considerado significativo en los diferentes estudios publicados. Estos problemas son por un lado el incremento del coste hospi-talario, y por otro la mayor tasa de abscesos intraabdominales descrita.

Con respecto al coste, ya hemos mencionado como el in-cremento del coste de la AL, se compensa cuando se comparan los costes totales durante la estancia hospitalaria y los costes fuera del hospital. Si bien la AL implica mayores costes dentro del hospital, disminuye los costes fuera del mismo desde el punto de vista social23, 24, especialmente en los pacientes que trabajan, debido fundamentalmente a una reincorporación


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EVIDENCIA CIENTÍFICA de la APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA en la APENDICITIS AGUDA

Las infecciones de la herida se reducen a la mitad después de la AL frente a la AA NE I, GR A (Sauerland 2008)

La incidencia de abscesos intraabdominales se encuentra incrementada casi tres veces (Sauerland 2008)

La duración de la cirugía es 12 minutos superior en la AL NE I, GR A(Sauerland 2008)

El dolor el primer día después de la cirugía se reduce después de la AL en 9 mm de media sobre una escala analógica visual (EAV) de 100 mm. Registrándose también menos dolor a largo plazo (1-2 semanas) en la mayoría de los ensayos.

(Sauerland 2008)

La estancia hospitalaria se reduce 1,1 días de media. NE I, GR A(Sauerland 2008)

La reanudación de las actividades normales se produce 6 días antes…el trabajo y el deporte se produce más temprano después de la AL que después de la AA

NE I, GR A(Sauerland 2008)

Los resultados estéticos en el AL presentan un beneficio significativo de 10 mm en la EAV. (Sauerland 2008)

Si bien los costes hospitalarios asociados a la AL son significativamente más altos que los de la AA, los costos fuera del hospital se reducen, compensando así a los previos, especialmente en los pacientes que trabajan.


Los resultados de los estudios en niños no parecen diferir demasiado cuando se los compara con los de los adultos. 6,14 La AL puede ser realizada con seguridad en niños

(Sauerland 2008)(SAGES guideline 2009)

En las mujeres en edad fértil, la laparoscopia diagnóstica redujo el número de apendicectomías innecesarias. Siendo el número de pacientes sin diagnóstico final establecido menor después de la laparoscópica

(Sauerland 2008)

La AL es una técnica segura y efectiva para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada, y puede ser usada como alternativa a la AA

NE I, GR A(SAGES guideline 2009)

La AL puede realizarse de forma segura en pacientes con apendicitis perforada…y es posiblemente el abordaje de elección

NE II, GR B(SAGES guideline 2009)

NE III, GR C(SAGES guideline 2009)

En los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles, se recomienda en líneas generales la utilización de la laparoscopia en todos los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla


Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la AL son las mujeres jóvenes, las personas obesas y las personas que trabajan


El abordaje laparoscópico debe ser de elección en caso de mujer en edad fértil con sospecha de apendicitis aguda

NE I, GR A(SAGES guideline 2009) (Sauerland 2006 y 2008)

El abordaje laparoscópico puede ser el abordaje de elección en el anciano con apendicitis aguda NE II, GR B(SAGES guideline 2009)

La AL puede realizarse con seguridad en la embarazada con sospecha de apendicitis agudaNE II, GR B

(SAGES guideline 2007 y 2009)

La AL es segura y efectiva en el paciente obeso…y puede ser el abordaje de elección

NE II, GR BNE III, GR C

(SAGES guideline 2009)

laboral precoz25, 26. Numerosos trabajos se han centrado en analizar este problema, y con vistas a disminuir los costes hos-pitalarios directos del abordaje laparoscópico, platean un abor-daje selectivo27-29 desde el punto de vista técnico, en función del tipo de apendicitis frente al que nos encontremos. Esto es, en caso de apendicitis aguda catarral o flemonosa, emplear para la disección del meso la tijera con el electro bisturí, y para la

ligadura de la base el endoloop. Resultando ser esta la forma más económica de realizar la apendicectomía, reforzada por el empleo de instrumental reutilizable. Y dejar el empleo de otras fuentes de energía más costosas para la ligadura del meso (tipo ultrasonidos…) y de endocortadoras para la ligadura de la base, en caso de ser necesario, en caso de apendicitis evolucionadas con afectación cecal y con plastrón apendicular


455

asociado. Ya que existen numerosos estudios en los cuales se pone de manifiesto que no existen diferencias significativas en el desarrollo de abscesos intraabdominales al emplear un tipo u otro de sistema de ligadura del muñón apendicular30-32

En el meta-análisis de Sauerland de 20086 comentado ante-riormente se recomendaba en líneas generales la AL en todos los pacientes con sospecha de apendicitis. Esta recomenda-ción, sin embargo, no incluía los casos de perforación o gan-grena, dado que en general la aparición de abscesos intraabdo-minales parecía más probable después de la AL, y que existían ciertas pruebas de que estos casos de apendicitis perforada presentaban más riesgos de desarrollarlos (Pedersen 2001)26.

Sin embargo, en la guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópica8 pu-blicada en 2009 se establece que la AL puede ser realizada con seguridad incluso en pacientes con apendicitis perforada (NE II, GR B)8, 17 siendo posiblemente en estos casos el abor-daje de elección (NE III, GR C)8. Basando esta afirmación en estudios recientes, en los que se pone de manifiesto una escasa diferencia en el desarrollo de complicaciones entre las dos técnicas33, 34. Sugiriendo ésto que, con el incremento de la experiencia y la sistematización de la técnica, no solo se logra disminuir el coste, sino también el tiempo operatorio y las complicaciones asociadas a la AL, entre ellas el mayor porcen-taje de abscesos residuales33-36. (NE II, GR B)8.

Es importante tener en cuenta que la apendicitis aguda no suele ser abordada por cirujanos expertos, sino que es una de las principales patologías en las cuales el residente toma con-tacto con el abordaje laparoscópico. Es por ello que nuestros esfuerzos deban ir orientados hacia una formación adecuada y sistematizada que incremente la capacitación de los diferentes residentes y equipos quirúrgicos, con vistas a optimizar las ventajas de este abordaje y minimizar los posibles inconve-nientes, ya que éstos parecen asociados a la curva de aprendi-zaje.

Por tanto los cirujanos que utilizan la AL como técnica es-tándar deben hacer especial hincapié en sistematizar la técnica quirúrgica. Debiendo incluir en esta sistematización medidas encaminadas a reducir el riesgo de abscesos intraabdominales en caso de apéndice perforado (o intervención cruenta), que

probablemente pasen por: ser escrupulosos en la técnica qui-rúrgica (mediante disección roma con aspirador en caso de plastrón), realizar siempre un lavado abundante del Douglas bajo visión directa, de los cuatro cuadrantes en caso de pe-ritonitis difusa y colocar un drenaje en el fondo de saco, que prevenga la formación de colecciones residuales que puedan infectarse en el postoperatorio inmediato. Y por último, pero no menos importante, valorar la necesidad de conversión a un abordaje convencional en función de la experiencia del cirujano.

La pregunta acerca de si la AL se justifica en los pacientes con apéndice perforado o gangrenoso sigue siendo motivo de debate actualmente. Sin embargo, no siempre es posible iden-tificar estos casos antes de la operación, debiendo por tanto el cirujano enfrentarse al dilema de convertir una vez que afronta el problema, siempre de forma juiciosa, basándose en su expe-riencia y capacidad de resolver los hallazgos intraoperatorios con la mayor seguridad posible para el paciente.

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Nivel de evidencia (NE): Grado de recomendación (GR):

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatoriosIb. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado

aleatoriosA. Directamente basada en evidencia categoría I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III


456

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TENCEF 2 g. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: TENCEF 2 g, un vial con dispositivo especial para venoclisis contiene: Cefminox sódico (DCI), 2 g (potencia). 3. FORMA FARMACEUTICA: Inyectable intravenoso. 4. DATOS CLINICOS: 4.1. Indicaciones Terapéuticas: Antibiótico bactericida de amplio espectro indica-do para el tratamiento de infecciones mixtas causadas por cepas sensibles: — Peritonitis secundarias a infecciones intraabdomina-les. Cefminox está igualmente indicado como monodosis en la profilaxis de infecciones post-quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía intraabdominal limpia-contaminada (cirugía colorrectal, ginecológica). 4.2. Posología y Forma de Administración: Tratamiento: La dosis e intervalo de las inyecciones se establecen según la gravedad de la infección, estado del paciente y sensibi-lidad del germen a Cefminox. Como pauta habitual se recomienda: -adultos: 2 g cada 12 horas. -adultos de bajo peso: 20 mg/Kg cada 12 horas. En procesos muy graves pueden llegar a administrarse 9 g/día repartidos en 3 administraciones. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina 50 ml/min) se ajustará la dosis en función de las características del pacien-te. Profilaxis quirúrgica: Se administrará una dosis de 2 g en perfusión continua 1/2 hora antes de la intervención. La vía de administración será siempre intravenosa. Para la administración de TENCEF 2 g en vial con dispositivo especial para venoclisis se añadirán al vial 50 ml de solución fisiológica salina estéril. No debe administrarse por vía i.m. TENCEF puede ser administra-do con otros antibióticos si se considerara necesario, siendo su efecto sinérgico cuando se administra con aminoglucósidos. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las cefalosporinas. En los casos de hipersensibilidad a la penicilina debe considerarse la posibilidad de una alergia cruzada. 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo: Debe tenerse especial precaución en aquellos pacientes que debido a su constitución física tengan una predisposición a reacciones alérgicas tales como asma bronquial, rash y urticaria. Si aparece una reacción de hipersensibilidad deberá suspenderse la administración y tratarse al paciente de acuerdo con la naturaleza e intensidad de la misma (antihistamínicos, corticosteroides, adrenalina, etc.). No tomar bebidas alcohólicas durante el tratamiento y hasta una semana después de que haya finalizado el mismo. 4.5. Interacción con otros Medicamentos y otras formas de Interacción: En combinación con diuréticos como la furosemida debe utilizarse con precaución y controlar la función renal ya que puede aumentar el riesgo de alteración renal. Pueden presentarse reacciones tipo disulfiram por lo que es desaconsejable la ingestión de alcohol. Puede interferir en determinaciones analíticas produciendo resultados falsos positivos en el test de Coombs directo o incrementando aparentemente los niveles de creatinina cuando se determina por el test de Jaffe. 4.6. Embarazo y Lactancia: No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo, pudiéndose administrar sólo si el beneficio del tratamiento supera los riesgos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: No se ha descrito ningún signo de afectación de la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones Adversas: Durante la investigación clínica se han descrito en escaso número las siguientes reacciones adversas: — Reacciones locales: enrojecimiento en el lugar de la inyección y flebitis cuando se administra por vía i.v. directa. — Hipersensibilidad: rash, prurito, enrojecimiento y fiebre. — Gastrointestinales: náusea, vómitos, diarrea y anorexia. — Hepáticas: elevaciones transitorias de GPT, GOT, FA, LDH. Se ha comunicado un caso de ictericia. — Renales: ocasionalmente elevación de los niveles de nitrógeno ureico, creatinina y K sérico. — Hematológicas: con poca frecuencia se han comunicado casos de eosin-ofilia transitoria, neutropenia, eritrocitopenia, disminución del hematocrito, trombocitopenia y prolongación del tiempo de protrombina. Durante el período de farmacovigilancia tras su comercialización se han detectado raramente los siguientes efectos adversos cuya relación causal con el antibiótico no siempre ha podido ser establecida: Palpitaciones, lengua saburral, hipopro-teinemia, alteraciones electrolíticas, monocitosis, trombocitosis, dolor de cabeza, estomatitis aftosa, candidiasis vaginal, vértigo, visión doble, amargor de boca, excitación nocturna, insomnio, distensión abdominal, deshidratación, estornudos, rinorrea, leu-cocitosis. Los siguientes efectos adversos aparecieron durante el desarrollo clínico del producto con escasísima incidencia y no se han detectado con posterioridad: efecto disulfiram, prolongación del tiempo de protrombina, colitis hemorrágica, colitis pseudomembranosa y supresión de la espermatogénesis. 4.9. Sobredosificación: Las estrictas normas seguidas en la administra-ción de este medicamento hacen improbable una sobredosificación , no obstante si por error se administrase una dosis demasia-do alta se someterá al paciente a una vigilancia constante. En caso de presentarse una reacción tóxica por sobredosificación, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis pueden favorecer la eliminación del antibiótico. 5. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 5.1. Propiedades Farmacodinámicas: Cefminox es una cefamicina de uso parenteral que posee un amplio espectro de acción antibacteriana que incluye bacterias aerobias y anaerobias estrictas tanto gram positivas como negativas. Cefminox es bactericida a concentraciones fácilmente alcanzables en sangre y demás tejidos orgánicos frente a: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolitica, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Campylobacter jejuni, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae. Cefminox es inactivo frente a Pseudomonas aeruginosa. Los criterios de susceptibilidad para Cefminox mediante técnica de difusión disco-placa para bacterias aerobias y anaerobias facultativas de crecimiento rápido se reflejan en la siguiente tabla: Cefminox presenta una intensa actividad

anaerobicida frente a bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp incluyendo Clostridium difficile. Particularmente des-tacable es su actividad frente a enterobacterias y bacterias anaerobias estrictas, su potente actividad bactericida, su carencia de efecto inóculo, su estabilidad frente a b-lacta-masas y su capacidad para inhibir determinadas b-lactama-sas. Respecto a su actividad bactericida hay que señalar

que ésta se produce a concentraciones muy próximas a la CMI y se manifiesta inmediatamente tras el contacto con los microor-ganismos. Cefminox posee un mecanismo de acción doble, ya que no sólo ejerce su acción bactericida inhibiendo la síntesis de la pared celular como otras cefalosporinas, sino que además, a través de su resto D-cisteína inhibe la unión de las lipoproteínas al peptidoglicano. Esta doble acción confiere a Cefminox una potente y rápida acción bactericida. Esto explica su actividad en estado estacionario y su ausencia de efecto inóculo. Cefminox es eficaz incluso bajo condiciones de concentración decrecientes. La eficacia clínica de Cefminox es muy superior a la esperada a partir de los datos de susceptibilidad obtenidos in vitro. 5.2. Propiedades Farmacocinéticas: Cefminox alcanza unos niveles máximos en suero de 117 mcg/ml tras administrar 2 g. Los niveles séricos de cefminox superan durante más de 12 h las CMI de los gérmenes más habituales, lo que le confiere un amplio margen terapéutico. Cefminox posee una vida media de 2,35 h. Cefminox no se metaboliza en el organismo y se excreta en forma activa por filtración glomerular, encontrándose concentraciones altas en orina (aprox. 60% de la dosis después de 6 h). Otros parámetros farmacocinéticos: Volumen de distribución: 21 litros. Aclaramiento total: 120 ml/min. Area bajo la curva (AUCEXP): 260 mg.h/ml. El hecho de que la vida media, volumen de distribución y aclaramiento no sean significativamente distintos al aplicar el test de linealidad cuando se comparan datos de 1 g y 2 g sugiere que, a la dosis de 2 g, el modelo no se satura. El incremento que se aprecia en los parámetros Cmax y AUC entre ambas dosis es también proporcional, lo que confirma el com-portamiento lineal del fármaco así como su no saturación. 5.3. Datos Preclínicos de Seguridad: Se han realizado un gran número de estudios de toxicidad (toxicidad aguda, toxicidad crónica a 6 meses, etc.). El valor de la DL50 por vía intravenosa es de 5200 y 6100 mg/Kg en ratón (hembra y macho, respectivamente) y de 5700 y 6600 mg/Kg en la rata (hembra y macho, res-pectivamente). De los resultados procedentes de los estudios toxicológicos se deduce que cefminox es inmunológicamente inactivo y no produce hipersensibilidad en el uso clínico; en los animales de experimentación estudiados cefminox no tuvo efectos teratogénicos. 6. DATOS FARMACEUTICOS: 6.1. Lista de Excipientes: No contiene excipientes. 6.2. Incompatibilidades: La administración conjunta con aminofilina o piridoxal fosfato puede disminuir su potencia o coloración. 6.3. Período de Validez: Período de validez: 3 años. Una vez reconstituido, TENCEF debe administrarse en un plazo de 12 a 24 h. según se conserve a temperatura ambiente o refrigerador, respectivamente. 6.4. Precauciones Especiales de Conservación: No requiere precauciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y Contenido del Recipiente: TENCEF 2 g. Estuche conteniendo 1 vial con dispositivo especial para venoclisis. 6.6. Instrucciones de Uso y Manipulación: Los viales de TENCEF 2 g se reconstituyen con 50 ml de solución fisiológica salina estéril. 7. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO PERMANENTE O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: TEDEC-MEIJI FARMA, S.A. Carretera M-300, Km 30,500. 28802 Alcalá de Henares (Madrid) 8. NUMERO DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: 60.293: TENCEF 2 g. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Revalidación quinquenal: Julio-04. 10. FECHA DE LA APROBACION/REVISION DEL RCP: Julio 1999. 11. PRESENTACION, C.N. Y PRECIO: TENCEF 2g I.V.: Estuche conteniendo 1 vial para venoclisis. C.N. 692731 P.V.L.: 15,17 Euros. Uso Hospitalario.

Categoría CMI (μg/ml) Diámetro halo inhibición en mm (discos 30 μg)

Sensible ≤ 8 ≥21Intermedio 16 18-20Resistente ≥32 ≤17

Investigado por TEDEC-MEIJI FARMA, S.A.TEN. 2006 Marzo

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TENCEF 2 g. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: TENCEF 2 g, un vial con dispositivo especial para venoclisis contiene: Cefminox sódico (DCI), 2 g (potencia). 3. FORMA FARMACEUTICA: Inyectable intravenoso. 4. DATOS CLINICOS: 4.1. Indicaciones Terapéuticas: Antibiótico bactericida de amplio espectro indica-do para el tratamiento de infecciones mixtas causadas por cepas sensibles: — Peritonitis secundarias a infecciones intraabdomina-les. Cefminox está igualmente indicado como monodosis en la profilaxis de infecciones post-quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía intraabdominal limpia-contaminada (cirugía colorrectal, ginecológica). 4.2. Posología y Forma de Administración: Tratamiento: La dosis e intervalo de las inyecciones se establecen según la gravedad de la infección, estado del paciente y sensibi-lidad del germen a Cefminox. Como pauta habitual se recomienda: -adultos: 2 g cada 12 horas. -adultos de bajo peso: 20 mg/Kg cada 12 horas. En procesos muy graves pueden llegar a administrarse 9 g/día repartidos en 3 administraciones. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina 50 ml/min) se ajustará la dosis en función de las características del pacien-te. Profilaxis quirúrgica: Se administrará una dosis de 2 g en perfusión continua 1/2 hora antes de la intervención. La vía de administración será siempre intravenosa. Para la administración de TENCEF 2 g en vial con dispositivo especial para venoclisis se añadirán al vial 50 ml de solución fisiológica salina estéril. No debe administrarse por vía i.m. TENCEF puede ser administra-do con otros antibióticos si se considerara necesario, siendo su efecto sinérgico cuando se administra con aminoglucósidos. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las cefalosporinas. En los casos de hipersensibilidad a la penicilina debe considerarse la posibilidad de una alergia cruzada. 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo: Debe tenerse especial precaución en aquellos pacientes que debido a su constitución física tengan una predisposición a reacciones alérgicas tales como asma bronquial, rash y urticaria. Si aparece una reacción de hipersensibilidad deberá suspenderse la administración y tratarse al paciente de acuerdo con la naturaleza e intensidad de la misma (antihistamínicos, corticosteroides, adrenalina, etc.). No tomar bebidas alcohólicas durante el tratamiento y hasta una semana después de que haya finalizado el mismo. 4.5. Interacción con otros Medicamentos y otras formas de Interacción: En combinación con diuréticos como la furosemida debe utilizarse con precaución y controlar la función renal ya que puede aumentar el riesgo de alteración renal. Pueden presentarse reacciones tipo disulfiram por lo que es desaconsejable la ingestión de alcohol. Puede interferir en determinaciones analíticas produciendo resultados falsos positivos en el test de Coombs directo o incrementando aparentemente los niveles de creatinina cuando se determina por el test de Jaffe. 4.6. Embarazo y Lactancia: No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo, pudiéndose administrar sólo si el beneficio del tratamiento supera los riesgos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: No se ha descrito ningún signo de afectación de la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones Adversas: Durante la investigación clínica se han descrito en escaso número las siguientes reacciones adversas: — Reacciones locales: enrojecimiento en el lugar de la inyección y flebitis cuando se administra por vía i.v. directa. — Hipersensibilidad: rash, prurito, enrojecimiento y fiebre. — Gastrointestinales: náusea, vómitos, diarrea y anorexia. — Hepáticas: elevaciones transitorias de GPT, GOT, FA, LDH. Se ha comunicado un caso de ictericia. — Renales: ocasionalmente elevación de los niveles de nitrógeno ureico, creatinina y K sérico. — Hematológicas: con poca frecuencia se han comunicado casos de eosin-ofilia transitoria, neutropenia, eritrocitopenia, disminución del hematocrito, trombocitopenia y prolongación del tiempo de protrombina. Durante el período de farmacovigilancia tras su comercialización se han detectado raramente los siguientes efectos adversos cuya relación causal con el antibiótico no siempre ha podido ser establecida: Palpitaciones, lengua saburral, hipopro-teinemia, alteraciones electrolíticas, monocitosis, trombocitosis, dolor de cabeza, estomatitis aftosa, candidiasis vaginal, vértigo, visión doble, amargor de boca, excitación nocturna, insomnio, distensión abdominal, deshidratación, estornudos, rinorrea, leu-cocitosis. Los siguientes efectos adversos aparecieron durante el desarrollo clínico del producto con escasísima incidencia y no se han detectado con posterioridad: efecto disulfiram, prolongación del tiempo de protrombina, colitis hemorrágica, colitis pseudomembranosa y supresión de la espermatogénesis. 4.9. Sobredosificación: Las estrictas normas seguidas en la administra-ción de este medicamento hacen improbable una sobredosificación , no obstante si por error se administrase una dosis demasia-do alta se someterá al paciente a una vigilancia constante. En caso de presentarse una reacción tóxica por sobredosificación, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis pueden favorecer la eliminación del antibiótico. 5. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 5.1. Propiedades Farmacodinámicas: Cefminox es una cefamicina de uso parenteral que posee un amplio espectro de acción antibacteriana que incluye bacterias aerobias y anaerobias estrictas tanto gram positivas como negativas. Cefminox es bactericida a concentraciones fácilmente alcanzables en sangre y demás tejidos orgánicos frente a: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolitica, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Campylobacter jejuni, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae. Cefminox es inactivo frente a Pseudomonas aeruginosa. Los criterios de susceptibilidad para Cefminox mediante técnica de difusión disco-placa para bacterias aerobias y anaerobias facultativas de crecimiento rápido se reflejan en la siguiente tabla: Cefminox presenta una intensa actividad

anaerobicida frente a bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp incluyendo Clostridium difficile. Particularmente des-tacable es su actividad frente a enterobacterias y bacterias anaerobias estrictas, su potente actividad bactericida, su carencia de efecto inóculo, su estabilidad frente a b-lacta-masas y su capacidad para inhibir determinadas b-lactama-sas. Respecto a su actividad bactericida hay que señalar

que ésta se produce a concentraciones muy próximas a la CMI y se manifiesta inmediatamente tras el contacto con los microor-ganismos. Cefminox posee un mecanismo de acción doble, ya que no sólo ejerce su acción bactericida inhibiendo la síntesis de la pared celular como otras cefalosporinas, sino que además, a través de su resto D-cisteína inhibe la unión de las lipoproteínas al peptidoglicano. Esta doble acción confiere a Cefminox una potente y rápida acción bactericida. Esto explica su actividad en estado estacionario y su ausencia de efecto inóculo. Cefminox es eficaz incluso bajo condiciones de concentración decrecientes. La eficacia clínica de Cefminox es muy superior a la esperada a partir de los datos de susceptibilidad obtenidos in vitro. 5.2. Propiedades Farmacocinéticas: Cefminox alcanza unos niveles máximos en suero de 117 mcg/ml tras administrar 2 g. Los niveles séricos de cefminox superan durante más de 12 h las CMI de los gérmenes más habituales, lo que le confiere un amplio margen terapéutico. Cefminox posee una vida media de 2,35 h. Cefminox no se metaboliza en el organismo y se excreta en forma activa por filtración glomerular, encontrándose concentraciones altas en orina (aprox. 60% de la dosis después de 6 h). Otros parámetros farmacocinéticos: Volumen de distribución: 21 litros. Aclaramiento total: 120 ml/min. Area bajo la curva (AUCEXP): 260 mg.h/ml. El hecho de que la vida media, volumen de distribución y aclaramiento no sean significativamente distintos al aplicar el test de linealidad cuando se comparan datos de 1 g y 2 g sugiere que, a la dosis de 2 g, el modelo no se satura. El incremento que se aprecia en los parámetros Cmax y AUC entre ambas dosis es también proporcional, lo que confirma el com-portamiento lineal del fármaco así como su no saturación. 5.3. Datos Preclínicos de Seguridad: Se han realizado un gran número de estudios de toxicidad (toxicidad aguda, toxicidad crónica a 6 meses, etc.). El valor de la DL50 por vía intravenosa es de 5200 y 6100 mg/Kg en ratón (hembra y macho, respectivamente) y de 5700 y 6600 mg/Kg en la rata (hembra y macho, res-pectivamente). De los resultados procedentes de los estudios toxicológicos se deduce que cefminox es inmunológicamente inactivo y no produce hipersensibilidad en el uso clínico; en los animales de experimentación estudiados cefminox no tuvo efectos teratogénicos. 6. DATOS FARMACEUTICOS: 6.1. Lista de Excipientes: No contiene excipientes. 6.2. Incompatibilidades: La administración conjunta con aminofilina o piridoxal fosfato puede disminuir su potencia o coloración. 6.3. Período de Validez: Período de validez: 3 años. Una vez reconstituido, TENCEF debe administrarse en un plazo de 12 a 24 h. según se conserve a temperatura ambiente o refrigerador, respectivamente. 6.4. Precauciones Especiales de Conservación: No requiere precauciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y Contenido del Recipiente: TENCEF 2 g. Estuche conteniendo 1 vial con dispositivo especial para venoclisis. 6.6. Instrucciones de Uso y Manipulación: Los viales de TENCEF 2 g se reconstituyen con 50 ml de solución fisiológica salina estéril. 7. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO PERMANENTE O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: TEDEC-MEIJI FARMA, S.A. Carretera M-300, Km 30,500. 28802 Alcalá de Henares (Madrid) 8. NUMERO DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: 60.293: TENCEF 2 g. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Revalidación quinquenal: Julio-04. 10. FECHA DE LA APROBACION/REVISION DEL RCP: Julio 1999. 11. PRESENTACION, C.N. Y PRECIO: TENCEF 2g I.V.: Estuche conteniendo 1 vial para venoclisis. C.N. 692731 P.V.L.: 15,17 Euros. Uso Hospitalario.

Categoría CMI (μg/ml) Diámetro halo inhibición en mm (discos 30 μg)

Sensible ≤ 8 ≥21Intermedio 16 18-20Resistente ≥32 ≤17

Investigado por TEDEC-MEIJI FARMA, S.A.TEN. 2006 Marzo

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Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza

cirugía andaluza es el órgano oficial de publicación de la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendrá una perio-dicidad cuatrimestral, estando el segundo número de cada año dedicado a publicar los resúmenes de todas las comunicacio-nes (orales, póster y videos) del Congreso o la Reunión anual correspondiente. Se considerarán para la publicación los tra-bajos relacionados con especialidades quirúrgicas. Los trabajos remitidos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Revistas Medicas (New Engl J Med 1991; 324: 424-8).

El envío de un trabajo implica que es original, no ha sido publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que es sólo enviado a Cirugía Andaluza. Todos los trabajos deben cumplir estrictamente las normas de admisión, ya que en caso contrario serán devueltos a sus autores para su corrección. La redacción de Cirugía Andaluza se reserva el derecho de intro-ducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las presentes normas de publicación. Los autores firmantes deberán haber participado suficientemente en alguna fase de la elaboración del trabajo como para ser responsables del contenido y las conclusiones del mismo

Tipos de trabajos

Los trabajos publicados corresponderán a alguna de las siguientes categorías:

Editoriales realizarán por encargo directo del Director o Sub-director de la revista.

Artículos especiales son trabajos de revisión sobre temas concretos, incluidos dentro de una monografía de actua-lización que se considera de gran actualidad e interés para toda la comunidad quirúrgica. Estas monografías, con todos sus artículos especiales, se realizaran por encargo del director o subdirector de la revista y formarán el cuerpo de cada número de la revista a excepción del segundo número de cada año. La extensión máxima será de 16 folios y se admitirán hasta 8 tablas y/o figuras.

Originales son trabajos clínicos o experimentales que contri-buyen a aumentar el conocimiento de un problema con-creto. La extensión máxima será de 12 folios, y se admitirán hasta 6 tablas y 6 figuras.

Notas Clínicas son aportaciones concretas de uno o más casos novedosas o relevantes. La extensión máxima será de 5 folios y se admitiran hasta 3 tablas o figuras.

Imagen de diagnóstico quirúrgico son casos con imágenes de campo, radiológicas y/o quirúrgicas de especial impacto o interés. La extensión máxima será de 150 palabras para pre-sentar el caso y se adjuntaran al menos 2 imágenes. Igual-

mente, se sugerirán 4 diagnósticos diferenciales posibles y la solución se publicará en el número siguiente.

Respuestas del experto son respuestas razonadas y argumen-tadas con base de evidencia científica y que responderán a problemas muy concretos que podemos encontrarnos habitualmente en la práctica clínica-quirúrgica. Serán encargadas directamente por el director o subdirector de la revista y elaboradas por especialistas con reconocido prestigio y solvencia en ese campo.

Cartas al Director son objeciones o comentarios a artículos publicados anteriormente, o experiencias aisladas que susciten interés. La extension maxima sera de 2 folios y se admitirá una tabla o figura.

El Comité Editorial decidirá, en última instancia, a cual de esas categorías pertenece el trabajo remitido.

Los trabajos serán examinados de forma anónima por dos expertos revisores del Comité Editorial de la revista. Una vez admitido o rechazado el trabajo se comunicará a los autores, exponiendo las modificaciones, si las hubiere, para la acepta-ción del mismo, o los motivos de rechazo en caso contrario. Las correcciones de las galeradas serán devueltas por los auto-res en el plazo de una semana, ya que de

lo contrario se considerara que el autor esta conforme con las pruebas enviadas.

Presentación, estructura y envío de los trabajos

Los trabajos se enviarán, de forma simultánea, a las direc-ciones de correo electrónico [email protected] y [email protected], de forma que no se admitirán ya por no cumplir las normas de publicación todos aquellos trabajos que se envíen o reciban en formato de papel físico o de memoria ofimática a partir de Enero de 2011. El formato de redacción será Word (tanto para PC como para Mac) con márgenes de 25 mm (superior, inferior y laterales), letra “Times New Roman nº11”, párrafo justificado e interlineado de 1.5. Las páginas irán numeradas de forma correlativa en el ángulo superior derecho y comenzando por la hoja del titulo.

Página de presentación: será la primera página de cualquier trabajo enviado y en ella deben constar los siguientes datos: titulo del trabajo, nombre y apellidos de los autores, nombre completo del centro de trabajo, dirección del centro de trabajo y nombre y dirección postal así como de correo electrónico para la correspondencia. También deberá constar si el estudio ha sido financiado por alguna entidad o beca y existiera, en ese caso, conflicto de intereses.

Texto: los trabajos estarán divididos en los siguientes aparta-dos, que deberán ir en hojas independientes:

459

Listado de comprobaciones

Esta lista de comprobaciones está dirigida a facilitar la labor del comité editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevarían al retraso en la publicación del trabajo.

❏ 1. Se envían copias del manuscrito, de forma simultánea, a las direc-ciones: [email protected] y [email protected]

❏ 2. Se remite el nombre y dirección postal, así como correo electrónico para la correspondencia.

❏ 3. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparición del texto.

❏ 4. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y las palabras clave

❏ 5. Se ha revisado la puntuación de las citas bibliográficas de acuerdo con las normas internacionales.

❏ 6. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en hojas ordenadas e independientes.

❏ 7. El trabajo no supera la extensión máxima permitida para el texto, así como para el número de las tablas y figuras.

❏ 8. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el dorso.

Resumen: en los originales la extensión máxima será de 250 palabras y en las notas clínicas de 150; el resto de trabajos de otros apartados no incluirán resumen. En los originales, deberá ser escrito de forma estructurada, conteniendo cuatro partes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Conclu-siones. Debajo del resumen deben constar las palabras clave (3-10) para identificar el contenido del trabajo y, en el futuro, poder incluirlo en índices biomédicos.

Cuerpo del trabajo: se dividirá en los apartados anteriormente referidos.

– Introducción. Deberá ser breve y dirigida a exponer el objetivo del trabajo.

– Material y métodos. Se describirán las características del estudio que permitan su reproducción por otros investiga-dores. Se expondrá el tipo de estudio, y las técnicas usadas, normas éticas establecidas, así como el método estadístico em-pleado. Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores, se evitará exponer en esta sección el nombre del centro donde se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifi-cación de la procedencia del mismo.

– Resultados. Exposición concisa y clara de las observa-ciones obtenidas con el material y metodología empleada. Incluirá el mínimo de tablas y figuras, y no deberá existir du-plicación con los datos del texto.

– Discusión. Se comentaran las observaciones propias en comparación con otras ya publicadas. No deberá contener resultados nuevos ni ser una mera repetición de los resultados previamente expuestos. Se expondrán las conclusiones deri-

vadas del estudio así como las recomendaciones para estudios futuros.

– Bibliografía: irá numerada por orden de aparición en el texto, con numeración arábica, entre paréntesis o como su-períndices. Para las revistas se utilizaran las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus. El número de citas bibliográfi-cas no debe ser excesivo, limitándose al mínimo necesario para completar la información del trabajo. La puntuación de la cita será la siguiente:

Articulo de revista. Apellidos e iniciales de los nombres de los autores (si son mas de seis se pondrán los seis primeros se-guidos de la expresión et al.), titulo del trabajo, revista, año, y número de paginas.

Libros y monografías. Autores, título del libro, ciudad, edito-rial y año de publicación.

Capítulo de libro. Nombre del autor(es), título del capitulo, nombre de los editores, titulo del libro, ciudad, editorial, año de publicación, paginas primera y ultima del capítulo.

Figuras. Se consideran figuras las fotografías, las gráficas y los esquemas. Todas las figuras irán numeradas de forma correlativa con números arábigos. Las fotografías deben ser de buena calidad y siempre en formato digital. Las fotografías en color se publicarán con los gastos por cuenta del autor. El nombre y los datos que identifiquen al paciente no deben apa-recer en las fotografías. Los comentarios de pie de las figuras deben ir en hojas aparte.

Tablas. Se numerarán con números arábigos, una tabla por hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.

w w w . a s a c i r u j a n o s . e s

Premio Asociación Andaluza de CirujanosLa Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) convoca el premio que lleva su nombre con las siguientes bases:

1.º El premio estará dotado con 1,500 euros.2.º Se concederá cada dos años, coincidiendo con la celebración del

Congreso de la ASAC.3.º Se otorgará al mejor trabajo original publicado en la revista Cirugía

Andaluza durante los dos años naturales anteriores al de la celebración del Congreso.

4.º El Tribunal Calificador estará compuesto por el Presidente de la ASAC, el Comité Científico de la misma, el Director y el Secretario del Comité de Redacción de la revista Cirugía Andaluza, quedando facultado, si lo estimara oportuno, para recabar cuantos asesoramientos considere pertinentes. El Tribunal Calificador podrá declarar desierta la concesión del Premio.

5.º La decisión del Tribunal será inapelable y se le comunicará al primer firmante al que, asimismo, se le hará entrega del mismo.

6.º Dicha entrega será realizada por el Presidente de la ASAC y tendrá lugar durante la Cena de Clausura del Congreso.

461

Nota informativa

Protección de datos de carácter personal

Los datos personales (nombre, domi-cilio, dni, fecha nacimiento, especia-lidad, cuenta bancaria) que figuran en nuestra base de datos, han sido obtenidos al registrarse cada uno de los asociados en la ASAC, están bajo la protección y especificaciones conteni-das en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Así mismo, entró en vigor el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprobó el Reglamento de Seguridad de la lor-tad. Queremos informarle que ésta Asociación cumple todos los requisitos que dicha legislación exige, que todos los datos bajo nuestra responsabilidad vienen siendo tratados de acuerdo con todas las exigencias legales y autoriza-ciones que los asociados especifican, guardándose las debidas medidas de

Tarjeta Alfa

Apellidos Nombre

CP

Teléfono

Especialidad Puesto Asistencial o docente Entidad Bancaria

Entidad Bancaria

· · ·Dirección Localidad

Móvil Fax Centro de TrabajoE-mail

LocalidadDomicilio

seguridad que garantizan la confiden-cialidad de los mismos.

Cláusula de protección de datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatiza-dos existentes en esta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados base de datos de los asociados. Así mismo, queda informado del tra-tamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los desti-natarios de la información (nombre y domicilio) son la empresa de distribu-ción de la revista ASAC Órgano Oficial de la Asociación Andaluza de Cirujanos

(ASAC), así como los estamentos oficia-les que por Ley exijan la cesión.

Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los dere-chos de acceso, rectificación, cancela-ción y oposición, en los términos esta-blecidos en la legislación vigente (lopd de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-do utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación establecidos de la ASAC, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: [email protected] o en general, por el medio de comunicación que habitual-mente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Toré Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1. 29006 Málaga.

La Junta Directiva

462

Cláusula de Protección de Datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes en ésta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIÓN. Así mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la información son todos los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), así como los estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.

Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación establecidos de la Sociedad, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: o en general, por el medio de comunicación que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Fernando Toré Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Málaga.

Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carácter VOLUNTARIO, a excepción de: nombre, título, profesión, actividad, grado académico, dirección.

El Asociado AUTORIZA que la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, así como los entes arriba citados le remitan infor-mación sobre bienes o servicios que ésta Asociación entienda que es de interés para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar, cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos ésta aceptación.

Fdo.: DNI: Fecha:

Baremo para la selección

1.— Si hace menos de 10 años que obtuvo el título de cirujano,10 puntos

Por cada año que supere estos 10 años se le restará 1 punto

2.— Por currículum hasta un máximo de 10 puntos3.— Por el interés del tema elegido, hasta un máximo de

5 puntos

Plazos

1.— El límite de recepción de solicitudes será el 15 de Marzo del año anterior al disfrute de la beca.

2.— Toda la documentación ha de ser enviada a la Secre-taria de la Asociación Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial de Médicos de Málaga. Curtidores, 1. 29009 Málaga.

3.— El inicio del disfrute de la beca será a partir del 1 de enero del año correspondiente.ción de solicitudes será el 15 de Marzo del año anterior al disfrute de la beca.

Concesión de las becas

Las solicitudes serán estudiadas por la Junta Directiva y el Comité Científico de la Asociación Andaluza de Cirujanos, que adoptarán acuerdo inapelable de la selección definitiva, y lo harán público en el acto de clausura del Congreso o en su caso de la Reunión correspondiente.

El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final (50%) del disfrute de la misma, después de la entrega de la memoria correspondiente.

Becas de la Asociación Andaluza de Cirujanos para Especialistas

Se convocan dos becas anuales de 1200 €, para realizar una estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi-tual, con objeto de ampliar su formación.

Requisitos

1.— Ser español o de la Comunidad Europea.2.— Haber sido aceptado en el centro donde pretende

ampliar su formación.3.— Ser socio de la ASAC con una antigüedad mínima de

dos años en el momento de solicitarla.4.— Realizar una estancia no inferior a 20 días.

Documentación

1.— Escrito del interesado solicitando la concesión de la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende realizar, la formación que espera conseguir y el interés de esta rotación para él y en su caso para su Servicio.

2.— Fotocopia compulsada del NIF o Documento de identificación.

3.— Fotocopia compulsada del título de cirujano general u otro documento que lo identifique.

4.— Documento acreditativo de aceptación del becario, por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o Director del centro al que pretende acudir.

5.— Documento de autorización para ausentarse de su puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si traba-ja en un hospital, o en su caso por quien corresponda.

6.— Compromiso formal, por parte del solicitante, de elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la ASAC, del trabajo realizado durante el período de disfrute de la beca.

7.— Curriculum vitae.


463

aAcedo Díaz, F 149, 150, 164, 166Acuña Mora, M 287Aguilar Pérez, M 240Álamo Martínez, JM 123, 127, 131, 318, 334, 361, 365Alarcón del Agua, I 147, 265Alba Mesa, F 114, 132, 100, 121, 125, 143, 164,

89, 98Alcántara Gijon, F 142, 88, 89, 90, 91, 91, 221, 223,

250, 252, 259, 276, 221, 223, 250, 252, 259, 276

Alfaro Galán, L 151Alonso Gómez, J 92Alonso Roque, JG 123, 162Álvarez Alcalde, A 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 88, 90, 91, 93, 96, 65, 203, 296

Álvarez García, A 112Álvarez, A 96Amaya Cortijo, A 114, 132, 327Amaya Cortijo, A 327Antonio Ferrón Orihuela, J 189Antúnez Martos, S 141, 199, 374Aranda Narváez, JM 58, 94, 96, 111, 116, 139, 144, 145,

153, 160, 162, 168, 173, 178,203, 296

Arcelus Martínez, JI 112, 189Arcos Navarro, A 166, 167Arévalo Jiménez, E 92Arjona Sánchez, A 101Arteaga, V 128, 129Astruc, A 109, 110Aycart Valdés, E 108Ayllón Terán, MD 101, 102Ayllón, L 168Aznar, JL 97

bBáez Romero, F 136Báez, F 169Balongo, R 105, 109, 153Barón, B 109Barranco Acosta, F 287Barranco, A 265Barrera Vidal, M 92Barrera, L 127Bassem Nwelati, M 151Bazán Hinojo, MC 100, 121, 125, 143, 89Becerra González, M 181Becerra Massare, A 126, 155, 156Becerra Ortiz, RM 65, 203, 111, 116, 139, 144, 145,

153, 162, 168, 178, 88, 90, 91, 93, 96

Becerra, A 112Becerra, M 140, 154, 165

índice de autores

Becerra, R 94, 96Bejarano González-Serna, D 181Bejarano, D 154Belda Laguna, O 226Belda Lozano, R 117, 119, 140, 92Belisova, M 169Beltrán Miranda, P 172Beltrán, P 169, 170Benítez Cámara, M 166Bernal Bellido, C 131, 162, 318, 334, 361Bernal Moreno, DA 131Bernal, C 123, 127, 365Bernal, D 138, 147Bernardos García, C 147, 327Blanco Domínguez, JL 146, 147, 99Blanco, JL 143Bollici Martínez, L 141, 374Bondía Navarro, JA 116, 90, 91, 93, 199Bonet, R 115Bozada García, JM 226Bravo Arenzana, L 94, 110, 127Bravo Bravo, F 44Bravo, LM 126, 154Brox Jiménez, A 109, 152, 127, 128, 156

cCaballero Gómez, J 226Caballero Morales, T 7Cabeza de Vaca, V 88Cabrera Roldán, P 287Cabrera Serna, I 110, 127, 94Cabrera, E 113Cabrera, I 126, 154Cabrera, MA 112Cáceres Fábrega, E 128, 150, 166Cadet Düssord, H 265Calvo Ramírez, I 128Canavoso, L 166Candil Comesaña, D 149, 150Cantillana Martínez, J 130, 169, 170, 172Cañadas, M 113Cañete Gómez, J 88, 95, 98, 99, 118, 124, 131, 135,

142, 143, 145, 146, 147, 147, 157Cañizo Rincón, I 110, 127, 94Cañizo, I 126, 154Caparrós, R 109Capitán Morales, L 172Capitán Vallvey, JM 142Capitán, LC 169, 170Carlin, J 133Carmona Gonzalez, E 128Carmona, B 170, 171Carrasco Campos, J 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 88, 90, 91, 93, 94, 96, 203, 58, 62, 65


464

Casado Adam, A 101, 102Casado Maestre, MD 147Casado, A 115Castilla Cabezas, JA 161Castilla, J 108, 138Castro Fernández, JR 121, 125, 143, 89Cazenave Jimenez, E 100Cazenave, E 95Cepeda Franco, C 162Chaves Conde, M 283Cintas Catena, J 169, 170, 172, 174Claro, BM 156Cobo Padilla, D 92, 115, 168Conde Muiño, R 139, 161, 97Corcia Palomo, Y 272Corominas Cishek, M 144, 162Cosano Álvarez, A 136, 169Coterón, P 165Cruz Muñoz, A 136Cruz, A 169Cuaresma, ML 143, 99Curado, A 169, 170

dDabán Collado, E 121de la Cruz Ramírez, MD 339de la Maza Inza, J 44de la Plaza, R 128, 129, 133de la Portilla, F 181de León Carrillo, JM 151de Luna Diaz, R 107, 158de Luna, R 107de Reyes Lartategui, S 52del Fresno Asensio, A 94del Moral, R 97del Olmo Rivas, C 162del Rey Moreno, A 158del Río Lafuente, FJ 120, 121, 133, 157del Río Marco, F 120, 121, 133, 133, 157del Río, F 130del Rosal, R 108, 138, 161Delgad0, M 109Delgado Carrasco, ML 31Delgado Carrasco, S 52Delgado Jiménez, C 152Díaz Aunión, C 130, 131, 132, 157Díaz Gómez, D 109, 349Díaz Iglesias, C 101, 102Díaz Nieto, R 101, 102Díaz Oller, J 166, 167, 170, 171Díaz Pavón, JM 130, 131, 132, 157Díaz Roldán, J 114, 132Díaz Urbaneja, MN 166, 167Díaz, D 127, 128Díaz, JA 169Díaz, R 168Doblas Fernández, J 107, 158Docobo Durántez, F 124, 143, 146, 147, 147, 95, 98, 99Domínguez Adame, E 172

Domínguez Usero, D 146, 151, 151, 184, 223, 223, 89, 90, 91, 91, 252, 252, 365, 365

Dulanto, M 158, 169, 170

eel Adel del Fresno, M 196Escamilla Cardeñosa, M 160Escoresca, I 154Expósito, F 109

fFelices Montes, M 106, 117, 118, 120, 159Fernándeez Zamora, P 133Fernández Abellán, M 153, 168, 139, 293, 293Fernández Aguilar, JL 58, 62Fernández Díaz, A 166, 167Fernández Fernández, MC 287Fernández Freire, A 104, 159Fernández Serrano, JL 101, 134, 135Fernández Venegas, MA 151Fernández Zamora, P 120, 121, 133, 157Fernández, JL 160Ferrer Ayza, M 92, 119Ferrer Márquez, M 119, 140, 141, 159, 92Ferrón Orihuela, JA 124, 126, 155, 156Ferrón, JA 112, 113, 139, 139, 148, 161, 97, 97Figueruela López, B 339Flores Arcas, R 166, 167Flores Cortés, M 137, 138, 184Flores Cortés, M 93Flores, B 109Fuentes Molina, S 161Fuentes Porcel, O 112Fuentes, O 109, 110Fuentes, S 108, 138

gGalán, J 158, 169, 170Galindo Galindo, A 109, 152Galindo, A 127, 128Gallardo Ortega, A 117, 123, 135, 136, 143Gallardo Valverde, JM 92Gallardo, A 122, 148, 152, 163Gallego Perales, JL 111, 88, 93Gandara Adan, N 108, 116García, A 153, 95García Abril, E 123, 144, 162García Balart, L 118García Carbonero, R 283García Carranza, A 100Garcia Carriazo, M 128

García Gil, JM 144, 162, 196, 196, 31, 31García Ligero, R 300García Luna, PP 276García Martinez, JA 138García Moreno, J 131, 138, 163, 259, 259, 88, 89, 90,

91, 91, 99, 130, 162, 184, 365, 128García Navarro, A 124


466

Garcia Parreño, J 129, 133García Romero, E 156, 300García Róspide, V 161García Rubio, J 52García Ruiz, S 130, 137, 138, 147, 184, 93, 98García Sánchez, C 130Garde Lecumberri, C 31Garrido, F 372Garrote Lara, D 124, 126, 155Gil Olarte Pérez, A 100, 121, 125, 143, 164, 89, 98Glückmann, E 154Gollonet Carnicero, JL 130, 131, 157Gollonet, JL 132Gómez Bravo, MA 131, 162, 317, 317, 318, 318, 334,

334, 361, 361, 365Gómez Cabeza de Vaca, V 118, 124, 131, 135, 142, 143, 145,

146, 147, 147, 157, 163, 98, 99, 99Gómez Delgado, E 226Gómez García, A 149, 150, 166Gómez Modet, S 156Gómez Morales, M 7Gómez Rosado, JC 174Gómez Sánchez, T 156, 300, 300Gómez Valverde, E 52, 162Gómez, A 164Gómez, D 156Gómez, JC 169, 170Gómez, M 115Gómez, MA 123, 127Gómez, V 123, 95, 98González Callejas, C 196González Fenizi, AU 166, 167González Olid, MD 113González Poveda, I 101, 134, 135González Puga, C 44González Rodicio, V 100, 121, 125, 143, 89González Sánchez, A 58, 62, 94González, A 115González, AJ 160González, E 97Gonzalez, MD 110Gordón del Río, A 92Gordón, A 169Granados, J 108, 138, 161Guerra Bautista, JA 128, 149, 150, 160, 164, 166Guerrero Cauqui, R 300Guerrero, M 152Guerrero, J 169, 170Guillermo Ferrer García, J 189Gutiérrez Moreno, M 146, 147, 118, 124, 131, 135, 143,

145, 147, 157, 98, 99, 99Gutiérrez, M 88, 95, 98Guzmán Piñero, A 143, 146, 147, 99

hHermoso Torres, JC 31Hernández Carmona, J 158Hernández de la Torre y Bustillo, JM 259Hernández de la Torre, JM 142, 223, 250, 252, 88, 89, 90, 91

Hernández Ollero, E 149, 150, 164Hernández, J 106Herrera del Castillo, JC 162Herrera Melero, MC 272Hervás Martín, ML 166Huertas Peña, F 117, 123, 135, 136, 143Huertas, F 109, 122, 148, 152, 163

iIbáñez Delgado, F 142, 223, 223, 250, 250, 259, 259,

276, 276, 88, 89, 90, 91, 252

jJiménez Mazure, C 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 296, 296, 65, 65, 90, 91, 93, 96

Jiménez Olmo, FJ 112, 113Jimenez Riera, AG 162Jiménez Rodríguez, RM 99Jiménez Sánchez, M 272Jiménez Torres, MJ 287Jiménez Vega, J 109, 152Jiménez, C 96Jiménez, FJ 127, 128, 156Jiménez-Mazure, C 203Jurado Herrero, G 166, 167Jurado Martín, E 287Jurado, R 109

kKaddouri, S 114, 132Karim, A 164, 166

lLazo Alonso, MD 226Legupín Tubío, D 374Legupín, D 141León Díaz, FJ 94, 110, 127León Salinas, C 101, 102León, C 115León, F 154León, FJ 126Limón Mirón, ML 283Lobato Bancalero, L 94López Bernal, F 137, 138, 184, 93López López, Y 114, 132López Ordoño, G 117López Rueda, B 144, 90, 91, 93Lopez Ruiz, J 136López Ruiz, JA 174López Ruiz, P 94López Ruiz, T 226Lopez, J 165, 169López-Cantarero Ballesteros, M 37López-Mezquita Torres, E 14, 25Lorente Herce, JM 109, 152Lorente, JM 127, 128, 156Lozano Sanabria, EE 100Lozano, E 95


467

ïndice de autores

Lozano, M 118Lucena Navarro, F 110, 127, 94Lucena, F 126, 154Lupiani, R 109Luque Ordoñez, J 128Lusawa, W 108, 161

mMachado Romero, I 123, 144Madrid Rondón, L 151Maiquez Abril, R 110, 127, 94Maiquez, R 126, 154Maldonado Fernández, N 161Mansilla Rosello, A 189Maraví Poma, H 151Marenco de la Cuadra, B 130Marenco, B 140, 165 169, 170Marín Camero, N 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 203, 203, 296, 296, 88, 90, 93, 94, 96

Marín Gómez, L 334, 361Marín Gómez, LM 131, 318Marín Moya, R 107, 158Marín, JL 139, 97Marín, LM 123, 127, 162, 365, 365Marín, N 96Marín, R 106Marqueta, M 133Márquez Muñoz, M 109, 152Márquez, M 127, 128, 156Martín Cano, J 139, 156, 189Martín Cartes, JA 265Martín Carvajal, F 108Martín Carvajal, F 116Martín García de Arboleya, RC 181Martín Pérez, A 172Martín Pérez, B 172Martín, B 130, 169, 170Martín, R 154, 165Martín, RC 140Martínez Baena, D 109, 349Martínez Domínguez, AP 37Martínez Gutiérrez, M 166Martínez, D 115, 127, 128Martínez, JL 168Martínez, M 153Martos, JM 118Mata Martín, JM 158Maturana Ibáñez, V 119, 134, 140, 141, 159, 92Maturana, V 104, 105, 146Mauricio, C 170Mayo Ossorio, MA 100, 121, 125, 143, 164, 89, 98Medina Almansa, JL 101, 102Medina Cano, F 108, 116Medina Cuadros, M 121, 142Medina Domínguez, MT 166, 167Medina Reborio, P 117, 123, 135, 136, 143Medina, A 139, 97Medina, P 122, 148, 152, 163

Membrives Obrero, A 92Mena Robles, J 99, 146, 147Mena Robles, JM 124, 143Mendez García, C 138, 98Méndez, C 127, 132, 142, 163Mendizábal, L 149Mera Velasco, S 101, 134, 135Mezquita Gayango, S 117, 123, 135, 136, 143Mezquita, S 122, 148, 152, 163Miramón López, J 374Mirón Pozo, B 144, 44Molina Garcia, D 142, 146, 163, 89Molina, D 123, 132, 365, 365, 95, 98Montero Perea, E 287Montiel, C 109, 160Morales Conde, S 265Morales González, A 117, 118, 119, 134, 159Morales, A 103, 103, 104, 105, 106, 120, 141,

146, 159Morales, E 104Morante, J 133Moreno Cortés, C 124, 139, 161, 97Moreno Montesinos, JM 166, 167Moreno Ruiz, FJ 107Moreno Ruiz, J 158Moreno Toril, I 136Moreno, C 148Moreno, FJ 106Moreno, I 169Moya Bejarano, D 153, 168, 293, 293Muffak Granero, K 126, 155, 156Muñoz Boo, JL 149, 150, 164Muñoz Casares, C 103, 104Muñoz Casares, FC 101, 102Muñoz González, J 272Muñoz Ortega, A 118, 124, 131, 143, 145, 146, 147,

147, 157, 88, 99Muñoz Ortega, AM 135, 99Muñoz Pérez, NV 124Muñoz, A 95, 98Muñoz, N 112, 113, 148Muros de Fuentes, MA 19Muros, MA 113

nNaranjo Torres, A 161Naranjo, A 108, 138Naranjo, P 109, 153Narbona Calvo, B 112, 113Narbona, B 109, 110Navarrete Orzáez, F 166Navarro Freire, F 31Navas Cuellar, JA 162Nogales Muñoz, A 172Novales Vasco, G 149Numancia Andreu, MB 100Numancia, M 95Obispo Entrenas, A 108Ocaña Wilhelmi, L 94, 126, 127


468

Ocaña, L 154Ochoa Labarta, LM 113Oherling de los Reyes, H 107, 158Ojeda Paredes, DR 168, 139, 293, 293Olea Cano, EG 166, 167Oliva Muñoz, H 107, 158Oliva, F 130, 158Oliva, H 106Olmos Juarez, E 156, 97Olmos, E 148Ortega Beviá, JM 166, 167, 172Ortega Carrasco, A 144Ortega Segura, I 170, 171Ortega Segura, JM 170, 171Ortega, J 130Ortega, JM 169, 170, 171Ortiz Gordillo, MJ 287

pPacheco García, JM 100, 121, 125, 143, 164, 89, 98Pachón Ibáñez, J 287Palacios Rodríguez, S 374Palma Carazo, F 108Palma, P 139, 161, 97Palomares Cano, A 121, 142Palomeque Jiménez, A 196Palomo Torrero, D 374Palomo, D 141, 199Pareja Ciuró, F 131, 137, 138, 184, 93Parra Membrives, P 109, 349Parra, P 127, 128Pascasio Acevedo, JM 339, 339Paz Yáñez, A 126, 155Perea Sánchez, MJ 181Perea, MJ 140, 154, 165Pereira Cunill, JL 276, 98Pérez Andrés, M 118Pérez Benítez, F 44Pérez Cabrera, B 31, 5Pérez Daga, A 58Pérez Daga, JA 199Pérez Domínguez, T 100Pérez Lara, FJ 158Pérez Martínez, JF 112Pérez Pardo, A 374Pérez Pirez, O 287Pérez Ramón, JA 123, 37Pérez Vallecillos, P 161Pérez, A 141Perez, F 110Perez, T 95Perona, E 105Pineda, JA 143Pino, V 109Plata, J 108, 138, 161Porras López, F 272Pradas Caravaca, M 141, 374Prendes Sillero, E 93, 137, 184

Puga, R 128, 129, 129, 133Puig, A 372Pulido Roa, I 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 203, 203, 65, 65, 88, 90, 93, 94, 96

Pulido Roa, Y 296Puppo Moreno, A 272

qQuesada Peinado, MC 166, 167Quintana Ángel, B 287Quiñones, J 128, 129Quiñones, JE 129, 133

rRamia, JM 128, 129, 129, 133, 372, 372Ramírez Plaza, CP 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 203, 293, 293, 296, 296, 65, 65, 88, 90, 91, 93, 96

Ramírez Soler, D 117, 123, 135, 136, 143Ramírez, CP 96Ramírez, D 122, 148, 152, 163Ramiro Sánchez, A 121, 142Ramos, M 156Razak, A 118Reche Rosado, A 293Reche, P 103, 104, 159Redel del Pueyo, J 92Reguera Teba, A 121, 142Reig Pérez, M 114, 132Reina Duarte, A 140Resola García, AE 166Retamar Gentil, M 130, 172Retamar, M 169, 170Reyes, M 115Reyes, ML 170Rico Morales, MM 119, 119, 140, 159, 92, 105, 104,

134, 141, 146Rincón Pérez, I 287Rivas Becerra, J 110, 127, 94Rivas, J 154Rivas, JF 154Rivas Becerra, J 126Rivas Marín, J 126Robles de la Rosa, JA 114Robles de la Rosa, JA 132Rodríguez Alonso, JM 113Rodríguez Cañete, A 111, 116, 88, 90, 91, 93Rodríguez García, E 287Rodríguez Gonzalez, F 108, 116Rodríguez González, R 124, 156, 189Rodríguez Morillas, D 144, 37Rodríguez Rodríguez, A 240Rodríguez, JL 170, 171Rodríguez, M 115Rodriguez, O 110Rodríguez, R 112, 113, 148Romera López, AL 37Romero Fernández, JM 114, 132, 327, 327


469

ïndice de autores

Rosado Cobián, R 117, 122, 123, 135, 136, 143, 148, 152, 163

Rubio Gil, F 140Rubio Jiménez, M 287Rubio Pérez, MJ 101, 102Ruda Buzón, C 160Rueda López, AI 142Rufián Peña, S 103, 101, 102, 102Rufian, S 104, 115, 168Ruiz Castillo, J 44Ruiz de Adana Garrido, A 100Ruiz de Adana, A 95Ruiz Fernández, M 136Ruiz López, M 101, 134, 135Ruiz Luque, V 114, 132, 327, 327Ruiz Morales, M 37Ruiz Navarro, P 161Ruiz, A 169, 170Ruiz, F 128, 129Ruiz, JF 133Ruiz, M 156, 169Ruiz, P 108Ruiz, PA 138

sSacristán Pérez, C 130, 131, 132, 157Saenz, P 156Salas, S 156San Miguel, M 100, 143, 89Sánchez Carrillo, F 322Sánchez Ganfornina, F 136, 169Sánchez Gil, JM 157, 130, 131, 132Sánchez Hidalgo, JM 102Sánchez Legaza, E 300Sánchez Matamoros, I 172Sánchez Pérez, B 58, 62Sánchez Ramírez, M 172, 174Sánchez Relinque, D 156, 300Sánchez Rodríguez, JM 163Sánchez Sánchez, A 172Sánchez Sánchez, AM 174Sánchez, A 169, 170, 158Sánchez, B 160Sánchez, E 156Sánchez, J 115Sánchez, M 169, 170Sancho, E 128, 372Sandoval, F 169, 170Sanhez, B 109Santamaría, JM 156Santos, JM 372Santoyo Santoyo, J 296, 296, 101, 111, 116, 134, 135,

139, 144, 145, 153, 160, 162, 168, 178, 293, 293, 58, 58, 62, 62, 65, 65, 88, 90, 91, 93, 94, 96, 203

Sebastián Ochoa, A 14, 25Segura Jiménez, I 139, 161, 97Serantes, A 169Serrano Borrero, I 147

Serrano Díez-Canedo, J 318, 334, 361Serrano, J 365Serratosa Gutiérrez, F 374Serratosa, F 141Sobrino Rodríguez, S 226Socas Macías, M 265Soria Álvarez, C 161Soria, C 108, 138Sousa Vaquero, JM 151Suárez Artacho, G 131, 162, 318, 318, 334, 334, 361,

361Suárez Grau, JM 137, 93Suárez Muñoz, MÁ 58, 62Suárez, G 123, 127, 365, 365Suárez, JM 127Suárez, MA 160

tTalegón Meléndez, A 240Tallón Aguilar, L 131, 147, 89Tallón, L 365Tamayo, MJ 143Tejada, A 105, 109, 153Tejedor, L 156Tenorio, C 14, 25Titos García, A 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 203, 203, 65, 65, 88, 90, 91, 93, 96

Titos, A 94, 96Tobalina Bonis, R 95, 100Torne Poyatos, P 52Torres Arcos, C 152Torres Martín, MI 166Torres Melero, J 103, 104, 105, 119, 134, 141, 146,

159, 159Torres Recio, JJ 114, 132Torres Vela, E 14, 25Torres, C 127Torres, J 126Toscano Murillo, F 283Toval Mata, JA 101, 134, 135Tovar Martínez, JL 31

uUrbaneja Monje, C 166, 167

vValdés Hernández, J 172, 174Valdés, J 130Valera Sánchez, Z 137, 138, 184, 93Valle Carbajo, M 111, 116, 139, 144, 145, 153, 162,

168, 178, 203, 296, 296, 65, 65, 90, 91, 93, 96

Valle, M 96Valverde, A 168Vargas Serrano, B 240Vasquez Medina, A 142Vázaquez Monchul, JM 98Vázquez Gallego, JM 100, 121, 125, 143, 164, 89, 98


470

Vázquez Medina, A 223, 250, 250, 88, 89, 90, 91, 91, 259

Vazquez Monchul, J 157, 130, 131, 135Vázquez, JM 132Vázquez Medina, A 252Vecino, C 169, 170, 130, 165Veguillas, P 128, 129, 133Verdejo, G 103, 104, 105, 146, 159Verdejo, L 103Vidal, M 109Vidaña, E 110Vílchez Joya, R 7

Villanueva Martínez, F 151Villar, J 112, 113, 148Villegas Herrera, MT 124Villegas Herrera, T 126, 155

yYagüe Martín, E 117, 118, 119, 134, 159Yagüe, E 103, 104, 105, 106, 120, 141, 146,

159

zZurita Saavedra, M 97, 162, 144

Índice de materias 2009

Abscesos hepáticos, 334Actinomicosis y cáncer gástrico, 372Anestesia en Cirugía Hepática, 322Cáncer de muñón gástrico, 250Cirugía Hepática (presente, pasado futuro), 318Cirugía mínimamente invasiva y patología oncológica

gástrica, 265Clasificación de tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 7Colangiocarcinoma, 361Cuerpos extraños, ingesta masiva, 196Cuidados en UCI post-gastrectomía, 272Diagnóstico de imagen de los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 19Diagnóstico de tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 14Diagnóstico endoscópico de las neoplasias gástricas, 226Diagnóstico por imagen de las neoplasias gástricas, 240Endometriosis apendicular y dolor en fosa ilíaca derecha, 293Enfermedad de Verneuil perianal y glútea, 65Epidemiología de los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 14Epidemiología del cáncer gástrico, 223Experiencia con Tachosil como sellante en cirugía hepática, 58Etiopatogenia del cáncer gástrico, 223Gastrinoma, 37

GISTs (tumores del estroma gastrointestinal) gástricos, 252Hepatocarcinoma, 339Hernia obturatriz estrangulada y obstrucción intestinal, 297Hiperinsulinismo orgánico, 31Histología de los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 7Laparoscopia en cirugía hepática, 365Leiomiosarcoma cutáneo primario, 374Linfoma de Hodgkin gástrico, 62Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, 349Mucocele apendicular, 203Pseudoobstrucción intestinal por megaduodeno y

megayeyuno, 199Quimioterapia en el cáncer gástrico, 283Quistes hepáticos, 334Radioterapia en cáncer gástrico, 287Seguimiento de los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 25Síndrome MEN-I, 52Soporte nutricional y cirugía del cáncer gástrico, 276Transformación anaplásica de carcinoma tiroideo de células

de Hürthle, 300Traumatismos hepáticos, 327Tratamiento farmacológico de los tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos, 25Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico, 259Tumores carcinoides, 44

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