DIRE UNE VME DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Technique, Contre-indications,

TocolyseTocolyse

C. Le BrunC. Le Brun

INTRODUCTION INTRODUCTION Présentation pelvienne : 3 à 4 % des Présentation pelvienne : 3 à 4 % des grossessesgrossesses

Mode d’accouchement controverséMode d’accouchement controversé

césarienne systématique vs voie basse césarienne systématique vs voie basse

de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévèresévère Hannah et al, Lancet 2000Hannah et al, Lancet 2000

Version par manœuvres externes : Version par manœuvres externes : recommandée comme alternative à recommandée comme alternative à l’accouchement par le siège et par l’accouchement par le siège et par césariennecésarienne

CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS

Grossesse multiple (CI absolue)Grossesse multiple (CI absolue)ARCF avant la manœuvreARCF avant la manœuvreRupture des membranesRupture des membranesUtérus multicicatricielsUtérus multicicatricielsPlacenta praevia ou ayant saigné ( décollement Placenta praevia ou ayant saigné ( décollement marginal) marginal) Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996

Malformations utérinesMalformations utérinesPathologie fœtale, RCIU sévèrePathologie fœtale, RCIU sévèreAnamnios, parfois oligoamnios : IA<5 Anamnios, parfois oligoamnios : IA<5

Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990

Infection maternelle par le VIHInfection maternelle par le VIH

CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS

Selon les centres : absolues ou relativesSelon les centres : absolues ou relatives

Peu nombreuses au finalPeu nombreuses au final

Poitiers : VME proche du terme, voire en Poitiers : VME proche du terme, voire en début de travail ( membranes intactes) : 50% début de travail ( membranes intactes) : 50% de succèsde succès

QUEL TERME ?QUEL TERME ?

Terme optimal : Terme optimal : 36-3736-37 SA SA Hofmeyr et al, Cochrane 2009Hofmeyr et al, Cochrane 2009

Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de retour en position non céphalique) retour en position non céphalique)

Zhang, Obstet Gynecol 1993Zhang, Obstet Gynecol 1993

Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais plus de retour en position non céphaliqueplus de retour en position non céphalique

Après 36 SA : limite les risques de Après 36 SA : limite les risques de prématurité induiteprématurité induite

TECHNIQUE :TECHNIQUE :

Consentement éclairé de la patienteConsentement éclairé de la patiente

Au mieux en salle de travailAu mieux en salle de travail

A jeunA jeun

Groupe sanguin, prévention allo-Groupe sanguin, prévention allo-immunisation rhésus (Kleihauer)immunisation rhésus (Kleihauer)

Enregistrement RCF, échographie fœtaleEnregistrement RCF, échographie fœtale

Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min avant la version)avant la version)

Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes légèrement fléchieslégèrement fléchies

Le siège est désengagé du pelvisLe siège est désengagé du pelvis

Pression sur la tête fœtale entrainant la Pression sur la tête fœtale entrainant la rotation du fœtus, sens horaire ou anti-rotation du fœtus, sens horaire ou anti-horairehoraire

3 ou 4 essais maximum3 ou 4 essais maximum

Surveillance échographique pendant la Surveillance échographique pendant la manœuvre de la fréquence cardiaque fœtalemanœuvre de la fréquence cardiaque fœtale

Si échec : 2Si échec : 2èmeème tentative proposée tentative proposée

TOCOLYSE TOCOLYSE

ControverséeControversée

Permettrait une diminution des échecs de Permettrait une diminution des échecs de façon significative façon significative

Hofmeyr, Cochrane database 2004Hofmeyr, Cochrane database 2004

Les + souvent utilisés : bétamimétiques Les + souvent utilisés : bétamimétiques (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs calciques (Nifédipine), dérivés nitrés calciques (Nifédipine), dérivés nitrés (nitroglycérine)(nitroglycérine)

Lequel choisir ? Lequel choisir ? taux réussite, effets taux réussite, effets secondairessecondaires

Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg

Terbutaline : SC 0.25mgTerbutaline : SC 0.25mg

Nifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heureNifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heure

Salbumol vs placeboSalbumol vs placebo : 6 essais randomisés : 6 essais randomisés tendance à réduction des présentations tendance à réduction des présentations non céphaliques à termes, 3 essaisnon céphaliques à termes, 3 essais diminution taux césariennes diminution taux césariennes

Hofmeyr, Cochrane Database 2004Hofmeyr, Cochrane Database 2004

Dérivées nitrés vs placeboDérivées nitrés vs placebo : pas de réduction : pas de réduction des échecs, augmentation des effets des échecs, augmentation des effets secondaires ( céphalées, hypotension)secondaires ( céphalées, hypotension)

Hofmeyr, Cochrane Database 2004Hofmeyr, Cochrane Database 2004

Nifédipine vs TerbutalineNifédipine vs Terbutaline : tendance en : tendance en faveur de Terbutaline (non significatif) faveur de Terbutaline (non significatif)

Collaris et al, BJOG 2009Collaris et al, BJOG 2009

Etude caennaise ( 2005) Etude caennaise ( 2005)

Salbumol vs NifédipineSalbumol vs Nifédipine

100 patientes à partir de 36 SA,100 patientes à partir de 36 SA,

janvier 2004 à février 2005janvier 2004 à février 2005

Tendance (non significative) à une meilleure Tendance (non significative) à une meilleure efficacité du Salbutamolefficacité du Salbutamol

Meilleur relâchement utérinMeilleur relâchement utérin

Anesthésie locorégionale Anesthésie locorégionale

effet bénéfique sur confort maternel et meilleur effet bénéfique sur confort maternel et meilleur relâchement utérin relâchement utérin

Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997

Résultats discordants quant au taux de succèsRésultats discordants quant au taux de succès

Procédure lourde, risque iatrogèneProcédure lourde, risque iatrogèneHabituellement non pratiquée ou après échec Habituellement non pratiquée ou après échec d’une ou 2 tentatives sous tocolyse d’une ou 2 tentatives sous tocolyse

Rozenberg, BJOG 2000Rozenberg, BJOG 2000

FACTEURS DE SUCCES FACTEURS DE SUCCES

Tonus utérinTonus utérin : permet de repositionner et guider : permet de repositionner et guider aisément le fœtusaisément le fœtus

Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999

ParitéParité : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à 95% chez multipares95% chez multipares

Zhang, Obstet Gynecol 1993 Zhang, Obstet Gynecol 1993

Type de siègeType de siège : complet > décomplété, dos : complet > décomplété, dos postérieur défavorable postérieur défavorable Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990

Volume liquide amniotiqueVolume liquide amniotique : : – 85% d’échec en cas d’IA < 585% d’échec en cas d’IA < 5 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

– amnio-infusion proposée en cas d’échecamnio-infusion proposée en cas d’échec Benifla, Obstet Gynecol 1994Benifla, Obstet Gynecol 1994

jamais fait en pratique (iatrogénie)jamais fait en pratique (iatrogénie)

Hauteur de la présentation dans l’excavation Hauteur de la présentation dans l’excavation pelvienne pelvienne Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990

Age gestationnelAge gestationnel : 74% de succès entre 37 et 39 : 74% de succès entre 37 et 39 SA vs 46% entre 40 et 43 SASA vs 46% entre 40 et 43 SA

Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002

IMCIMC : prise de poids moins importante en cas de : prise de poids moins importante en cas de succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête fœtale bien palpablefœtale bien palpable

Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

Localisation placentaLocalisation placenta : postérieure ou fundique > : postérieure ou fundique > antérieure antérieure Brocks et alBrocks et al, , Br J Obstet Gynaecol 1984Br J Obstet Gynaecol 1984 Opérateur Opérateur : taux de succès < en CHU chez les : taux de succès < en CHU chez les primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau du taux de réussite après 20 VME. du taux de réussite après 20 VME.

Zhang, Obstet Gynecol 1993Zhang, Obstet Gynecol 1993

3 facteurs indépendants associés à un 3 facteurs indépendants associés à un échec de version :échec de version :– engagement de la présentation dans le engagement de la présentation dans le

bassin maternelbassin maternel– difficulté de palpation de la tête fœtaledifficulté de palpation de la tête fœtale– utérus tonique malgré tocolyseutérus tonique malgré tocolyse

94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 facteurs présents facteurs présents

Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997

COMPLICATIONS COMPLICATIONS VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, césariennes en urgence ~ 1/286 césariennes en urgence ~ 1/286 Les plus fréquentes : Les plus fréquentes :

- ARCF transitoires - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%)(3,5 à 6,2%)

- hémorragies foeto-maternelles (- hémorragies foeto-maternelles (Kleihauer+, Kleihauer+, 0,34%0,34%)) - métrorragies - métrorragies (0.33%)(0.33%)

- décollements placentaires - décollements placentaires (0.18%)(0.18%) - RPM - RPM (0.22%)(0.22%)

- procidence du cordon - procidence du cordon ( 0.18%)( 0.18%)

Kim et al, Obstet Gynecol 2008Kim et al, Obstet Gynecol 2008

intérêt ERCF et surveillance clinique post-VMEintérêt ERCF et surveillance clinique post-VME

ALTERNATIVES A LA VME ALTERNATIVES A LA VME

Objectif : faciliter la version spontanée du fœtusObjectif : faciliter la version spontanée du fœtus

AcupunctureAcupuncture : stimulation d’un point de la médecine : stimulation d’un point de la médecine chinoise grâce à des aiguilleschinoise grâce à des aiguilles

MoxibutionMoxibution : échauffement local par une plante : échauffement local par une plante (Artémisia Vulgaris)(Artémisia Vulgaris)

Augmenteraient les MAF, permettant 1 Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanéeversion spontanée

Manœuvres posturalesManœuvres posturales : pont indien, dès 33 SA : pont indien, dès 33 SA

Stimulation acoustique fœtaleStimulation acoustique fœtale : aide à la VME par : aide à la VME par déplacement du rachis fœtal en position latéraledéplacement du rachis fœtal en position latérale

Technique du pont indien :

CONCLUSION CONCLUSION

Technique sûre, diminuant les risques Technique sûre, diminuant les risques d’accouchement par le siège, pouvant être d’accouchement par le siège, pouvant être une alternative à une césarienne de plus en une alternative à une césarienne de plus en plus systématiqueplus systématique

Intérêt d’une tocolyseIntérêt d’une tocolyse

Sa pratique systématique doit entrer dans les Sa pratique systématique doit entrer dans les procédures obstétricales de routineprocédures obstétricales de routine

Présentation non céphalique confirmée

Terme ≤ 36 SA Terme ≥ 36 SA

Acupuncture

Méthodes posturales

Information de la patiente

échec

Césarienne

Siège à terme

VME 2e tentative

VME 1re tentative

Présentation céphalique

Tentative voie basse

échec

échec

réussite réussite

réussite