Diplomski Rad Ovisnost

download Diplomski Rad Ovisnost

of 38

Transcript of Diplomski Rad Ovisnost

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    1/38

    SAŽETAK Prema manifestacijama i posledicama koje uzrokuju pojedincima, porodici i

    zajednici, bolesti ovisnosti (droge, alkohol, duvan, lijekovi, igre na sreću) treba smatrati jednim od najozbiljnijih javnozdravstvenih i sociopatoloških problema mladih savremenogsvijeta1.

    Populacija injekcionih korisnika droga ugro ena je krvlju prenosivim infekcijama,me!u kojima su posebno va ne hroni"ne virusne infekcije hepatitis #, hepatitis $ i %&' bolest. ana dijagnoza, lije"enje i njega oboljelih od ovih bolesti su ujedno i prevencija ovihinfekcija.

    okviru rada, u posebnim poglavljima, biće opisan problem ovisnosti i putevi prenošenja infekcije kod injekcionih korisnika droga, naju"estalije infekcije, njihovemanifestacije, dijagnostika i terapija. Poseban akcenat biće stavljen na temu prevencije tihinfekcija i ulogu porodice u razvoju ovisni"kih ponašanja.

    *lju"ne rije"i+ ovisnost, infekcije, prevencija

    ABSTRACTccording to manifestations and conse-uences the cause to individuals, families and

    communities, addiction diseases (drugs, alcohol, tobacco, medications, gambling) should beconsidered as currentl one of the most serious public health and socio/pathological problemsof the oung1.

    &njection drug users are at risk of blood transmitted infections, among 0hich are particularl important chronical viral hepatitis #, hepatitis $ and %&' disease. arldiagnosis, treatment and care of patients 0ith these diseases are also the prevention of theseinfections.

    &n the graduate, in separate chapters, 0ill describe the problem of addiction and 0a sof transmission of infection in injection drug users, the most common infections, their manifestations, diagnosis and therap . Particular emphasis 0ill be placed on prevention of infections and the role of families in the development of addictive behaviors.

    *e 0ords+ addiction, infections, prevention

    &

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    2/38

    SADRŽAJ1 '23.................................................................................................................................4

    5 672# 78 97&* # 2: 2'&98&* ........................................................................;

    4 8: ............................................................................?4.1 7 *&8 P &= ..........................................................................................................@

    4.5 >A 9 326 B 8 *28 P2= A826 F& 2'&98&$&D................................................................................1G

    H * '7: P 829&' &8I *$&: ................................................................................15

    H.1 %&' &8I *$&: ........................................................................................................14

    H.1.1 pidemiologija bolesti........................................................................................14

    H.1.5 tiologija i patofiziologija bolesti.......................................................................1H

    H.1.4 9tadijumi %&' infekcije......................................................................................1?

    H.1.H 3ijagnoza %&'J &39/a......................................................................................1@

    H.1.; Aerapija %&'J &39/a..........................................................................................1@

    H.5 '& 98& % PA&A&9...............................................................................................5G

    H.5.1 pidemiologija bolesti........................................................................................5G

    H.5.5 %epatitis ..........................................................................................................51

    H.5.4 %epatitis #..........................................................................................................51

    H.5.H %epatitis $..........................................................................................................54

    H.5.; *lini"ka slika hepatitisa......................................................................................5;

    H.5.? 3ijagnoza hepatitisa............................................................................................5K

    H.5.@ Aerapija hepatitisa...............................................................................................4G

    H.4 %&' i %$' *2&8I *$&: ......................................................................................45

    H.H 9P $&I&=8 &8I *$&: *23 &8A ' 89*&% 2'&98&* ............................44

    ; P ' 8$&: #27 9A& 2'&9829A& & * '7: P 829&'&% &8I *$&: ...........44

    ? < *7: = *...................................................................................................................4;

    @ 7&A A ..................................................................................................................4?

    5

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    3/38

    1 UVOD

    2visnost se definiše kao psihi"ko, a ponekad i fizi"ko stanje koje se karakteriše promjenom ponašanja, što uklju"uje neodoljivu potrebu za stalnim ili povremenim uzimanjemdroge, kako bi se postigao njen psihi"ki u"inak ili da bi se izbjegla kriza zbog njenog neuzimanja5. Prema kancelariji jedinjenih nacija za drogu i kriminal ( nited 8ations 2ffice on3rugs and $rime L 823$) gotovo 5GG miliona ljudi koristi ilegalne droge poput kokaina,marihuane, halucinogene droge, opijate i sedativne hipnotike širom svijeta. potreba drogeukrokuje oko 5GG.GGG smrti godišnje. potreba droge i trgovina drogom ne predstavljaju

    samo zdravstvenu prijetnju, već ugro avaju globalnu stabilnost i društveno/ekonomski razvojširom svijeta4.

    3roga je prirodna ili sinteti"ka hemijska supstanca koja uti"e na promjene ufiziološkim i psihi"kim funkcijama te bitno mijenja ponašanje i svijest. 3ugotrajno korištenjedroga uzrokuje razli"ite štetne posljedice na socijalno i zdravstveno stanje ovisnika5.

    Parenteralna je primjena nedopuštenih droga jako rasprostranjena praksa "ija prevalencija dramati"no raste od 1E;G. godine, a u vezi je sa sukcesivnom epidemijom

    upotrebe heroina i kokaina. *orisnici intravenskih droga skrivena su populacija koja ulazi ukonflikte ilegalnim i društveno osu!ujućim aktivnostima. 8emoguće je odrediti njihov precizan broj i zbog toga stvarnu incidenciju infektivnih komplikacija u ovoj populaciji.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    4/38

    svijetu, unutar društvenog konteksta i nametnutog sistema vrijednosti (okrenutost novcu, potrošnji, zabavi, hedonizmu), sve je te e sa"uvati stabilnost i zdravlje porodice i sve jeslo eniji i te i zadatak roditelja odgojem zaštititi djecu od negativnih društvenih uticaja i pogubnih skretanja. Posljedice disfunkcionalnosti porodice, koja se pojavljuje u nekolikomodaliteta, najvidljivije su tokom adolescencije kada se separacijski proces ubrzava, ometa iliopstruira1. nezdravim i neugodnim porodi"nim zajednicama roditeljski je nadzor slab paadolescenti roditeljsku kontrolu odbacuju prije nego što sazriju i razviju samokontrolu ponašanja. 8a ubrzanje separacijskih procesa uti"e i sve liberalniji odgojni pristupkarakterisan prevelikom slobodom, a slabim nadzorom i nejasnim postavljanjem granicaizme!u ponašanja koja su prihvatljiva i nedopustiva1.

    brojnim porodicama roditelji ote avaju sazrijevanje i osamostaljenje svoje djeceve ući ih suviše za sebe posesivnom i prezaštitni"kom ljubavi. 8ezrelu, frustriranu,nezadovoljnu i na svijet slobode nepripremljenu mlade privla"e kao potroša"e organizatorizabave i u itka, koji su "esto povezani s drogom, kriminalom i igrama na sreću. #rojni surazlozi, motivi, potrebe i ivotne situacije zbog kojih tinejd er, ve ući se za vršnja"ke skupinerizi"nog ponašanja, mo e zapo"eti, a kasnije i nastaviti s ovisni"kim ponašanjem. 2no štoMiznutraN podupire i vodi prema bolesti ovisnosti (stanje gubitka kontrole), prije svega je

    narav (ugodnost) upamćenog do ivljaja (iskustvo MdrogiranostiN) te jednostavnost, efikasnosti brzina kojom osoba, izborom takvog tipa ponašanja, mo e mijenjati raspolo enje, stanjesvijesti i do ivljavanje stvarnosti. programima prevencije ovisnosti porodica imanezamjenjivu ulogu1.

    H

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    5/38

    2 GLOBALNA SLIKA BROJA OVISNIKAPrema svjetskom izvještaju o broju ovisnika (Oorld drug report 5G14), objavljenom u

    maju ove godine, u cjelini globalna situacija je stabilnaH. kupan broj korisnika nedopuštenih

    tvari je ostao stabilan u odnosu na ranije godine, a povećanje broja korisnika koje se pojavljuje smatra se posledicom porasta svjetske populacijeH.

    Ce!utim, nekoliko vrsta droga, prije svega upotreba na recept dobijenih supstancikoje izazivaju ovisnost i ilegalnih droga, ostaju zabrinjavajuće. 8aro"it problem predstavlja povećana upotreba sedativa i hipnotika u gotovo svim zemljama svijetaH.

    *ada se govori o intravenskim korisnicima droga, a uriranje podataka reda za drogui kriminal jedinjenih 8acija ( 832$, the nited 8ations 2ffice on 3rugs and $rime) pokazalo je da oko 1H miliona ljudi širom svijeta ubrizgava intravenozno droguH. Aaj broj uodnosu na ranije izvještaje se smanjio, najviše zahvaljujući "injenici da su mnoge zemljerevidirale svoje ranije procjene na temelju toga što su stavile pod strogu kontrolu svojaistra ivanja. Ce!utim, ima i zemalja u kojima se broj intravenskih ovisnika znatno povećao uodnosu na protekle godine.

    8a regionalnom nivou visoka prevalencija intravenskog korišćenja droga nalazi se u

    &sto"noj i :ugoisto"noj vropi (1,4 populacije u dobi od 1; do ?H godine) gdje je procenat"etiri puta veći u odnosu na globalne procjeneH. 8a tabeli 1 je prikazane su broj"anevrijednosti, intravenskih korisnika droga na svjetskom nivou.

    ;

    Aabela 1+ Prevalencija in raven!"i# "$ri!ni"a %r$&a ' $() $j ($('laciji* $% 1+ %$ ,-&$%ine* 2.11

    Preuzeto+ Uni e% Na i$n! O//ice $n %r'&! an% cri0e UNODC* $rl% %r'& re($r 2.1

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    6/38

    RA3VOJ OVISNI4KI5 PONA6ANJA

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    7/38

    71 LUKINA PRI4AQ7uka je ro!en ranih @G/ih godina u komunisti"koj porodici intelektualaca. 2tac mu je

    poznati slikar, profesor na likovnoj akademiji, a majka profesor knji evnosti. 7uka svojedjetinjstvo opisuje kao napeto i nesigurno zbog boemskog na"ina ivota svojih roditelja.2dnos sa ocem opisuje kao hladan, uz nedostatak pa nje, koji je bio propraćen jakimosećajem odba"enosti. 2dnos sa majkom je bio nešto bolji, ali zbog maj"inog alkoholizmaosećao je sram i bes. oditelji su se razveli kada je imao 11. godina. &pak, rijetko provedenovrijeme sa ocem smatrao je jednim od najljepših sećanja iz djetinjstva.

    8akon razvoda roditelja, 7uka je ostao da ivi sa majkom koja je u potpunosti izgubilakontrolu nad njegovim ivotom. 7uka nikad nije trpio posledice svog ponašanja. tom

    periodu iskusio je probleme sa u"enjem i postao je agresivan u školi. dobi izme!u 1H/1;godine 7uka je po"eo da se zanima za muziku i tada je osnovao svoj prvi punk/rock bend.

    svojoj 14 godini 7uka prvi put dolazi u dodir sa lakšim drogama, da bi već u 1?godini prvi put intravenski uzeo heroin. 9voj prvi fiks opisuje kao nešto za "im je udeo cijeliivot. %eroin mu je doneo osjećaj sigurnosti i rasterećenosti. 51 godini postao je heroinskiovisnik sa svim simptomima apstinencijalne krize.

    kasnim dvadesetim 7uka je stupio u brak sa enom koja je tako!e bila heroinskiovisnik.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    8/38

    koja je, isto tako prošla program odvikavanja. 3anas njih dvoje ive zajedno sa dvoje dece.Pre godinu dana je prošao kroz tešku interferonsku terapiju zbog hepatitisa $.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    9/38

    72 6TA SE DOGA8A NAKON PO4ETNOG U3I9ANJA DROGE: 8eovisno o motivima radi kojih tinejd er zapo"inje s konzumacijom, nakon što se to

    dogodi, do ivljeni intenzitet ugodnosti zbog psihoaktivnog djelovanja MdrogeN (podra ivanjecentara ugode u mozgu dopaminom ili npr. povišeno raspolo enje praćeno iskrivljenimdo ivljavanjem stvarnosti zbog poja"ane serotoninske aktivnosti) u mnogome ovisi o genetici(biologija mozga), vrsti droge, dozi, ali i ukupnome prethodnom psihi"kom stanju vezano uzkvalitet ivota i faktore okru enja. godnost mo e biti tako sna na da nakon kognitivneobrade tog iskustva i upore!ivanja s ranije do ivljenim i memorisanim iskustvima (koja sutako!er upamćena kao ugodna), mo e biti vrednovana na na"in koji prati sna ni unutrašnji poriv da se takva intenzivna ugoda MmoraN ponovo do ivjeti. %oće li to biti i u"injeno ili neće, prije svega zavisi od slo enih mentalnih procesa, posebno u strukturama frontoorbitalnogkorteksa. ko je kognitivna procjena da je ponašanje štetno i neisplativo, MnormalanN biodgovor trebao biti da se ponavljanje takvog ponašanja treba obuzdati, pri "emu nije dovoljnasamo misao u prostoru svijesti već i mentalna snaga potrebna za realizaciju1. &nicijalnouzimanje droga koje kasnije dovodi do ovisnosti, u najvećem broju slu"ajeva zapo"inje uranom adolescentnom periodu, dakle u razvojnoj fazi djece "ija sposobnost rasu!ivanja idonošenja odluka još nije razvijena u punoj mjeri pa i odgovornost za takav razvoj le i nasistemima koji imaju obavezu brinuti se za djecu+ porodica, škola, zdravstvo i druge

    institucije društva. >to se ranije zapo"ne s konzumacijom, posljedice su te e i rizik odovisnosti veći. &stra ivanja su pokazala da psihoaktivne tvari ometaju razvoj, organizaciju istrukturiranje rada mozga1. Ponavljano uzimanje droga, uticajem na ekspresiju gena i slo ene biohemijske procese i promjene u neuronskim sinapsama, a i zbog neurotoksi"nih u"inaka,uzrokuje funkcionalne promjene rada mozga, pogotovo limbi"kog suistema s dopaminskimcentrima za ugodnost+ nucleus acumbens, 'A i njihovih veza . ko se nastavi u kontinuitetu,uzimanje MdrogeN s vremenom dolazi na prvo mjesto liste va nosti eljenih ponašanja.

    &stovremeno se gubi interes za druge aktivnosti (posebno obaveze) koje ne rezultirajutrenutnom i tako intenzivnom ugodom, pa ih osoba zanemaruje. Aako se ovisnik i distanciraod prirodnih, zdravih i prihvatljivih izvorišta podra aja koji bi rezultirali Mzaslu enomNnagradom (osjećajem zadovoljstva) a izla e neugodnim reakcijama okru enja (porodica,škola, zajednica) koje ga ka njava zbog poremećenog ponašanja i sve slabijeg socijalnogfunkcioniranja. 3a bi se zaštitili od neugodnih reakcija porodice i stigmatizacije, ovisniciuzimanje droga vješto prikrivaju. 9 obzirom na to da se ne zna prava istina, intervencije

    okru enja su neprimjerene, praćene konfliktima, što rezultira udaljavanjem ovisnika od bli njih i njegovim sve ja"im vezanjem za vršnja"ku skupinu u kojoj se MdrogaN konzumira.

    E

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    10/38

    Ao na kraju ima za posledicu i socijalnu izolaciju ovisnika. Pokušaji prekida s MdrogiranjemN praćeni su osjećajem nezadovoljstva, praznine i neugode, a nastavak uzimanja najefikasniji jena"in da se stanje MpoboljšaN. *ada se to dogodi, to je znak da je MbolestN vrlo blizu ili je većnastala. *ada na koncu mozak postane ovisan, javljaju se brojne i u odnosu na vrstu ovisnosti,specifi"ne promjene mentalnog funkcioniranja te zdravstvene i socijalne posljedice kaosastavni dio klini"ke slike bolesti1.

    7 KO SU NAJ4E6;I OVISNICI:Cladi muškarci imaju veću sklonost prema eksperimentisanju sa sredstvima ovisnosti

    i konzumiranju ilegalnih droga, kao i onih legalnih (cigarete i alkohol), nego mlade ene(djevojke), zbog "ega je me!u ovisnicima "etiri puta više ovisnika nego ovisnica?. 'ećina

    ovisnika muškog pola po"inje se drogirati iz dokolice i zabave. 9ve im je to omogućeno zboglake dostupnosti droge i alkohola i shvaćanja da im je to ugodan i prihvatljiv oblik odrastanja.*od djevojaka obi"aji su znatno druga"iji. 3ruštvene zabrane uzimanja droga koje širadruštvena zajednica na njih postavlja, puno su ja"e, a istovremmeno je i milje mladala"kihovisni"kih supkultura u smislu vršnja"kog pritiska prema uzimanju droga u puno većoj mjeriokrenut pripadnicima muškog nego enskog pola. :edan od razloga što je manje registrovanihovisnica u odnosu na muškarce, jeste i taj što djevojke ( ene) dolaze do novca za drogu

    prostitucijom (bilo za novac ili za drogu), pa su tako i mnogo kasnije otkrivene ovisnice, bilood strane roditelja, organa gonjenja (policija) ili drugih?.

    8ajrizi"nije razdoblje za po"etak razvoja bolesti ovisnosti je izme!u 1; i 1@ godina?.Ao je doba puberteta, ivotno razdoblje kad su mladi skloni eksperimentisanju i "ešćemsukobljavanju sa svojom okolinom (roditelji), ali isto tako su skloniji uticaju vršnjaka(mikrosocijalna okolina)1. 3oba mladosti je vrijeme kada se prema drogama razvija interes pozitivnih o"ekivanja. 2d 51. godine nadalje tek @ ovisnika prvi put proba sredstvo

    ovisnosti?, što još samo potvr!uje da najzna"ajnije vremensko razdoblje za po"etak eksperimentisanja traje do kraja srednje škole i da preventivne mjere u smislu edukacijetrebaju biti usmjerene na taj dio populacije1,?. dukaciju o bolesti ovisnosti treba zapo"eti veću petom/šestom razredu osnovne škole te kontinuirano nastaviti tokom cijelogsrednjoškolskog obrazovanja, jer samo sporadi"no spominjanje te teme kroz obrazovanje nijedovoljno da se promijeni stav prema drogama kod većine djece?.

    'ećina naših ovisnika ivi sa porodicom, za razliku od ovisnika u zapadnim zemljama,gdje većina njih ivi s partnerom ili s prijateljima?. Ao je vjerovatno glavni razlog zašto

    1G

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    11/38

    imamo manje polno prenosivih bolesti i %$' infekcije me!u ovisnicima. 8aime, ovisnici kojiive s više partnera ili prijatelja, skloniji su promiskuitetnom ponašanju i ostalim oblicimarizi"nog ponašanja koji povećavaju mogućnost nastanka tih bolesti?.

    Posebnu grupu ovisnika "ine intravenski ovisnici, koji se suo"avaju sa još jednimozbiljnim problemom, a to su krvlju prenosive infekcije. Put ovisnosti, što se iz 7ukine pri"evidi, po"inje sa QlakšimM drogama, da bi za neko vrijeme nastupilo doba intravenskoginjiciranja droga, što ovisniku uz infekcije koje su neizbje ne, dodatno skraćuje ivotni vijek ienormno narušava kvalitet ivota.

    11

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    12/38

    - KRVLJU PRENOSIVE IN

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    13/38

    -71 5IV IN Prevalencija in raven!"i# $vi!ni"a "$ji ?ive !a 5IV@$0* ' %$=i $% 1+@,- &$%ine* 2.117

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    14/38

    E(i%e0i$l$&ija 5IV AIDS@a ' Bi5+ 2d prvog registrovanog slu"aja &39/a( 1EK?.), do ? mjJ5G11. godine, u #i% je registrovano 1K; osoba sa %&' infekcijom, sadominantnim heteroseksualnim putem transmisije %&' infekcije. #osna i %ercegovina pripada grupi zemalja sa niskim stepenom epidemije, što podrazumijeva stopu %&' infekcijeu opštoj populaciji ispod 1 , odnosno ispod ; u bilo kojoj skupini pod povećanim rizikom(muškarci koji praktikuju seksualne odnose s muškarcima, injekcioni korisnici droga,

    prodavateljiJce seksualnih usluga i njihovi klijenti, mobilna, migrantska populacija,adolescenti)11. 8a tabeli 5 je prikazana epidemiološka situacija u #i% do 11mjJ5G11, kao i kojisu naj"ešći putavi širenja infekcije u našoj zemlji15.

    1H

    Preuzeto+ Uni e% Na i$n! O//ice $n %r'&! an% cri0e UNODC* $rl% %r'& re($r 2.1

    Aabela 5+ I vje) aj $ e(i%e0i$l$)"$0 nala ' 5IV AIDS@a* P$%aci a Bi5 1 ,@ I 2.11 &$%ine

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    15/38

    -7172 E i$l$&ija i (a $/i i$l$&ija =$le! i

    zro"nik &39/a je %&', koji pripada porodici humanih retrovirusa i podporodicilentivirusa. =etiri poznata humana retrovirusa pripadaju dvjema razli"itim grupama+ humani Alimfotropni virus, %A7' & i && i virus humane imunodeficijencije %&'/1 i /5. 8aj"ešćiuzro"nik %&' bolesti širom svijeta je %&' 1. lektronskim mikroskopom je pokazano da je%&'/1 virion ikozaedri"ne strukture, koji sadr i vanjske šiljke sastavljene od dva glavna proteina ovojnice virusa, vanjski gp15G i transmembranski gpH1. 'irion se grana s površineinficirane ćelije i sjedinjuje razli"ite proteine domaćina uklju"ujući antigene glavnog sistematkivne podudarnosti (C%$), klasa & i && u njegov lipidni dvosloj. 9truktura %&'/1 je shematski prikazana na slici 5.

    6lavnoobilje je %&' bolesti je izrazita imunodeficijencija koja primarno nastaje zbog progresivnekvantitativne i kvalitativne deficijencije $3HR podskupine A/limfocita koji se nazivaju pomoćni"ki ili induktorski A/limfociti. 2va podskupina A/ćelija fenotipski je definisana prisustvom $3H molekule na svojoj površini, a ta je molekula ćelijski receptor za %&'5.

    Iaze ivotnog ciklusa %&'/a u organizmu infcirane osobe su+

    1;

    9lika 5> S r'" 'ra 5IV 1 vir'!a

    Preuzeto+ Na i$nal In! i ' e $/ Aller&F an% In/ec i$'! %i!ea!e!* NI5* A(ril 2.11

    Preuzeto+J3U In! i ' a javn$ %rav! v$ RS* 5IV RIC* Svje !"i %an =$r=e (r$ iv 5IV AIDS 2.11

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    16/38

    1. Ulazak + %&' ulazi u ćeliju vezujući se za $3H ćelije / odre!ena mjesta na ćelijskomzidu A limfocita. Po ulasku u ćeliju (fuzije), virus osloba!a svoj genetski materijal( 8*) i enzime koji su mu potrebni za dalje razmno avanje.

    5. Reverzna transkripcija + nzim reverzna transkriptaza prevodi (transkribuje) virusni

    genetski materijal ( 8*) u oblik koji ljudska ćelija mo e da koristi (virusna 38*).4. Integracija + 8apravljene 38* kopije (virusne 38*) se, uz pomoć enzima integraze,

    ugra!uju u genetski materijal (38*) ljudske ćelije, "ime virus postaje njen sastavnidio.

    H. Sječenje + *ada ćelija po"ne da se razmno ava, njen 38* (koji sadr i i 38* virus)daje informaciju ćeliji koje proteine da pravi. 9amim tim, u cijelom procesu, prave se i proteini %&'/a u obliku duga"kih lanaca. 2ve lance enzim proteaza Qsije"eN na manjedelove i kroji ih u oblike koji su pogodni za izgradnju novog virusa.

    ;. Sastavljanje i izlazak iz ćelije + 9krojeni proteini se spajaju i stvaraju novu virusnu8* (virion). 'irion pupljenjem dobija omota" pri izlasku iz $3H ćelija i tako nastajenovi virus. 'irus tra i, napada (spaja se) i ulazi u novu $3H ćelijuK.

    -717 S a%ij'0i 5IV in/e"cije Asimptomatska infekcija + Cjesec dana po infekciji razvija se primarna faza bolesti ili

    akutni retrovirusni sindrom, koji se sve "ešće prepoznaje, a simptomatologija je sli"nasindromu infektivne mononukleoze+ temperatura, glavobolja, malaksalost, ospa po ko i,ulceracije na sluiznici usne šupljine, oralna i ezofagealna kandidijaza, smanjen apetit i gubitak na tjelesnoj te ini. 7imfni "vorovi su uvećani i bezbolni (naj"ešće na vratu, dok se na preponama te e opipavaju). Coguć je i serozni meningitis, akutni poliradikuloneuritis,transverzalni mijelitis. %&' test mo e biti negativan, no p5H antigen i P$ %&'/ 8 su pozitivni. 2soba je tada vrlo zarazna. tih mjesec dana, u krvi je povećan broj kopija virusa, jer se virus tada razmno ava najvećom brzinom. Potom se simptomi gube i nastupa fazaklini"ke latencije bolesti, koja u prosjeku traje 1G godina, kada osoba koja ivi sa %&'/om

    naj"ešće i ne zna za infekciju, asimptomatska je, u u organizmu se dešavaju burna zbivanja usmislu da se dnevno stvara i uništava velika koli"ina virusa, te da polako pada broj $3HlimfocitaK.

    Simptomatska HIV infekcija: 8a po"etku je karakteristi"na pojava simptoma i znakovakoji "esto ostaju neprepoznati. Postepeno se razvijaju sledeći simptomi+ temperatura kojadugo traje, noćno znojenje, uvećani i bezbolni limfni "vorovi (na vratu, preponama, ispod pazuha), neobjašnjiv umor, brzo zamaranje pri naporu, ote ano disanje, suvi kašalj, bol ugrudima, nagli gubitak apetita, gubitak telesne te ine, dugotrajni proliv, javljanje bijelih

    1?

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    17/38

    naslaga na ustima, jeziku i drijelu. 'rlo rano, virus zahvata ćelije centralnog nervnogsistema, pa se javljaju slabost mišića, slaba koordinacija i usporenost pokreta, podrhtavanjeruku, ote ano pamćenje i koncentrisanje, polineuropatija, apatija, depresijaK. znapredovala%&'/bolest se manifestuje brojnim oportunisti"kim infekcijama i malignomima kada je broj$3H limfocita S od 5GGJmm4.

    AIDS: Pojavi &39/a, kada je broj $3H ćelija manji od ;GJmm4 plazme, mo e da prethodi pojava oportunisti"kih infekcija koje ne ugro avaju ivot pacijenta+ herpes zoster,gljivi"na infekcija usta i drijela (orofaringealna kandidijaza), oralna leukoplakija, moluske(promene na ko i kojima je uzro"nik virus), karcinom grlića matericeK.

    &nfekcije izazvane patogenijim mikroorganizmima ($andida, C. tuberculosis, %9') javiće se ranije u toku imunodeficijencije, dok su druge oportunisti"ke infekcije znak već vrlouznapredovale %&' bolesti (P. canii, A. gondii, $. neoformans, $C'). Ponekad, prvi znak %&' infekcije mo e biti pojava tuberkuloze ili Pneumoc stis carinii pneumonije.

    Po"etni simptomi su isti kao u prethodnom stadijumu.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    18/38

    -717+ Tera(ija 5IV AIDS@aPrema podacima 9vjetske zdravstvene organizacije, veliki broj ljudi danas ivi sa

    %&'/om, a da nije upoznat sa svojim statusom. 9toga je neophodno obezbijediti što većem broju ljudi testiranja. 3anas nam je cilj rana dijagnoza bolesti, na vrijeme uklju"ivanjeantiretrovirusne terapije sa kojom se posti e nedetektibilna viremija, a time i oporavak imunog aparata i manja infektivnost (sekundarni cilj L prevencija širenja infekcije). 9vi oblicitestiranja i savjetovanja bi trebali biti dobrovoljni i pridr avati se sledećih pet stavki+informirani pristanak, povjerljivost, savjetovanje (prije i poslije testa), ispravnost rezultatatesta i uklju"ivanje u program skrbi, lije"enja i prevencije bolesti1H.

    slu"aju pozitivnog testa na %&' virus, slijedi dalja klini"ka evaluacija pacijenta,

    koja podrazumjeva sledeće+ anamnezu, fizikalni pregled, procjenu mentalnog zdravlja isocijalnog statusa, procjenu spremnosti za lije"enje, rutinske laboratorijske pretrage,odredjivanje $3H limfocita i procjenu te ine imunodeficijencije, odredjivanje P$ %&'/ 8kvantitativno, anamnezu o uzimanju kontracepcije i test trudnoće, ukoliko je indikovan,testove na # i $ hepatitis, pregled na tuberkulozu, testiranje na polno prenosive bolesti, procjenu psihijatrijskog poremećaja, tjelesnu te inu te druga testiranja, koje odre!uje pacijentovo trenutno zdravstveno stanje1;.

    'ećina injekcionih korisnika droga dolazi na lije"enje u uznapredovalom stadiju %&' bolesti, te je neophodno evaluirati i aktivne oportunisti"ke infekcije. namnezom i fizikalnim pregledom uobi"ajeno se identifikuju+ oralna kandidijaza i teškoće u gutanju, koje upućuju ina ezofagealnu kandidijazu, nezacijeljenje genitalne ili analne ulceracije, koje upućuje naherpes simpleT virusnu infekciju, povišena tjelesna temperatura sa kašljem, kratkim dahom,što upućuje na bakterijsku pneumoniju, tuberkulozu pluća ili P$P1;.

    3a bi se neki injekcioni ovisnik uklju"io u program lije"enja %&' bolesti, neophodno je da pro!e predhodnu pripremu za lije"enje. Ae pripreme prije svega uklju"uju lije"enjeovisnosti, stabilizaciju uslova ivljenja, tretman psihijatrijskih poremećaja i stabilizacijuozbiljnih zdravstvenih poremećaja ovisnika1;.

    S! stit!ciona terapija odr avanja opijatima znatno popravlja kvalitet ivotaintravenskih ovisnika od droge, kako fizi"ki, tako i psihi"ki, i u društvenom smisluK.9tabilizacija ovisnosti o opijatima kroz substitucionu terapiju opijatima je klju"na

    komponenta uspješnog %&'J &39 tretmana, uklju"ujući i % A (visokoaktivnaantiretrovirusna terapija). 2va vrsta terapije nije svima dostupna, te većina %&' pozitivnih

    1K

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    19/38

    injekcionih korisnika droga, koji se javljaju na lije"enje antiretrovirusnom terapijom, jošuvijek uzima heroin ili druge droge. 8edostupnost substitucione terapije opijatima ne trebasprije"iti injekcione korisnike droga da se lije"e antiretrovirusnom terapijom1;. 9upstitucionaterapija opijatima podrazumjeva terapiju metadonom i buprenorfinom.

    Antiretrovir!sna terapija ( A) se koristi u toku lije"enja %&' infekcije. 7ijekovi kojise koriste u terapiji ne mogu da dovedu do izlje"enja infekcije %&'/om, ali djeluju nausporavanje razmno avanja virusa, tj. blokiraju sposobnost %&'/a da pravi svoje kopije(replikacija virusa), da iza!e iz ćelije i time inficira nove ćelije organizma. 6lavni cilj oveterapije je produ enje o"ekivanog trajanja ivota i poboljšanje kvaliteta ivota, time što se+spre"ava napredovanje %&' infekcije / te i se ka smanjenju koli"ine virusa u krvi (manje od

    ;G kopijaJmililitru krvi) što je du e moguće i popravlja stanje imunog sistema organizma(kada je koli"ina virusa u krvi jako mala, imuni sistem se oporavlja sam od sebe, povećava se broj $3H ćelija, i organizam postaje otporniji na druge infekcije)K.

    azvijeno je pet klasa antiretrovirusnih lijekova koje se razlikuju po na"inu djelovanjana virus. *od nas se koriste "etiri klase, i to+ inhibitori reverzne transkriptaze (8 A&s),inhibitori nenukleozidne reverzne transkriptaze (88 A&s), proteazni inhibitori (P&s) iinhibitori fuzijeK.

    'iše je skupina ovih lijekova+

    • In#i=i $ri 'la!"a vir'!a ' ! anic'* inhibitor fuzije i inhibitor kemokinskog

    koreceptora $$ ; (enfuvirtid, maravirok)

    • Anal$ i n'"le$ i%a(zidovudin, didanosin, zalcitabin, stavudin,lamivudin, emtricitabin, abakavir)

    • Anal$& n'"le$ i%a in#i=i $ri rever ne ran!"ri( a e(tenofovir)

    • Nen'"le$ i%ni anal$ i(nevirapin, delavirdin, efavirenz, etravirin)

    • In#i=i $ri (r$ ea a (sakvinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir,

    fosamprenavir, darunavir, lopinavirRritonavir, atazanavir, tipranavir)• In#i=i $r in e&ra e(raltegravir)

    1E

    9lika 4+ 9e#ani a0 %ej! va an ire r$vir'!ni# lije"$va

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    20/38

    Na0a !' %$! '(ni>

    • *oformulirani preparati+ tenofovir R emtricitabin (Aruvada), lamivudin R zidovudin

    ($ombivir), liponavir R ritonavir (*aletraJ luvia), abacavir R lamivudin (*iveTa),• efavirenz (9tocrin) i nevirapin ('iramune)1;

    9vi pacijenti moraju biti dobro informisani o tretmanu lije"enja u koji se uklju"uju, od

    strane medicinskog osoblja, motivisani i poštovati protokole lije"enja bolesti kako bi se postigli što bolji rezultati.

    -72 VIRUSNI 5EPATITIS'irusni hepatitis je jedan od najozbiljnijih problema sa kojim se suo"ava savremena

    madicina. zro"nici virusnog hepatitisa, koji pokazuju primarni tropizam prema jetri su+hepatitis virus (% '), hepatis # virus (%#'), hepatitis $ virus (%$'), hepatitis 3 virus(%3'), hepatitis virus (% ') i hepatitis 6 virus (%6') 5.

    8ajveća prevalencija oboljenja je u skupini intravenskih ovisnika, gdje se naj"ešće javljaju hepatitis # i $. %epatitis ima zna"ajno manju u"estalost, dok su ostale vrste virusahepatitisa u odnosu na predhodne u zanemarljivom procentu1?.

    -7271 E(i%e0i$l$&ija =$le! iQAiha epidemijaM virusnog hepatitisa poga!a veliki dio svjetske popilacije. Procjenjuje

    se da 5HG miliona ljudi ivi sa hroni"nim hepatitisom # (%#'), a oko 1@G miliona sa

    hroni"nim hepatitisom $ (%$'), iako je realna slika dramati"nija na ra"un velikog broja ljudi

    5G

    Preuzeto+ $rl% 5eal # Or&ani!a i$n* 5IV AIDS #era(F (r$&ra00e

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    21/38

    kod kojih, iz raznih razloga bolest nije dijagnostifikovana (procjena O%2 i Oorld %epatitislliance je da oko ;GG miliona ljudi, tj. svaki 15.stanovnik na

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    22/38

    -727 5e(a i i! BPrenosi se polnim putem i kontaminiranim priborom injekcionih korisnika droga.

    5G11.godine utvr!eno je da oko 1.5 miliona injekcionih korisnika droge boluje od hroni"noghepatitisa #, a na osnovu pozitivnog nalaza anti/%#c antitijela ustanovljeno je da ih je ?.Hmiliona preboljelo hepatitis #. endmi"nim podru"jima, kao što su zija i frika, infekcijase prenosi vertikalno sa majke na dijete i horizontalno, te @G/EG odraslih ima serološku potvrdu ranije infekcije virusom, a u podru"jima sa niskom zastupljenošću hepatitisa #,mla!e odrasle osobe infekciju sti"u seksualnim putem ili injekcionim korištenjem droga1@. 8aslici H je prikazana prevalencija %#' kod injekcionih korisnika droga.

    %epatitis # virus je mali 38* virus slo ene strukture, veoma otporan u spoljašnjojsredini. Pripada familiji hepadna virusa. 2vaj virus ima sferni oblik, pre"nika H5nm, asastavljen je od spoljašnjeg lipoproteinskog omota"a i unutrašnjeg jezgra (nukleokapsida).6lavni dio omota"a je hepatitis # površinski (surface) antigen (%#s g). 8ukleokapsid sad idva antigena+ hepatitis # McoreN antigen (%#c g) i hepatitis # MeN antigen (%#e g), zatimgenom virusa (%#' 38*) za koji su kovalentno vezana dva enzima, 38* polimeraza(reverzna transkriptaza) i protein kinaza. %#s g se nalazi u sastavu intaktne %#' partikule,

    koja se naziva još i 3aneova partikula, ali u višku i u slobodnoj sferi"noj ili tubularnoj formi5

    .

    Patogenetski mehanizmi odgovorni za akutnu i hroni"nu bolest jetre prouzrokovanu%#' su samo djelimi"no razjašnjeni. klasi"nom akutnom hepatitisu # virusne komponentenisu na!ene u tkivu jetre, uprkos njihovom prisustvu u serumu i jakoj zapaljenskoj reakciji u jetri, "ija se pojava podudara sa pojavom &gC anti/%#c antitijela u serumu. eliminaciji%#' u"estvuju i celularni i humoralni imuni odgovor. %umoralni odgovor doprinosineutralizaciji i ukljanjanju cirkulišućih virusnih partikula, a celularni eliminaciji inficiranih

    ćelija. eliminaciji %#' u"estvuju citotoksi"ni A limfociti ($A7) i helper A limfociti

    55

    9lika H+ Prevalencija 5BV "$% inje"ci$ni# "$ri!ni"a %r$&a

    Preuzeto+ G'i%ance $n Preven i$n $/ viral 5e(a i i! B an% C a0$n& (e$(le #$ injec %r'&! 5O 2.12

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    23/38

    (poma ući). $A7 liziraju inficirane hepatocite, prepoznajući obra!ene virusne antigene(%#c g, %be g). 2sim $A7, i sna an $3HR, helper A ćelijski odgovor na mnoštvo epitopa u%#' nuklekapsidnim antigenima (%#c g, %#e g) detetktovan je u perifernoj krvi skorosvih bolesnika sa samoograni"avajućim akutnim hepatitisom #. #olesnici koji uspješnoeliminišu virus tokom akutnog hepatitisa #, razvijaju jak poliklonski A ćelijski odgovor na%#', dok je ovaj odgovor slab, mono/ ili oligoklonalan kod bolesnika koji ne elimišu virus ikod kojih se razvija hroni"na bolest jetre razli"ite te ine. fulminantnom hepatitisu ovajodgovor je izrazito jak i praćen je izrazitom nekrozom jetre. %umoralni odgovor koji prati%#' infekciju rezultira stvaranjem antitijela usmjerenim prema antigenu omota"a (%#s g).Aa antitijela stvaraju komplekse sa slobodnim virusnim partikulama, uklanjaju ih izcirkulacije ili spre"avaju njihovo vezivanje i ugra!ivanje u podlo ne im ćelije. &ako se tokomhumoralnog imunog odgovora na %#' stvaraju i antitijela na antigene nukleokapsida(%#c g, %#e g), ona ne neutrališu aktivnost virusa. 8a to ukazuje i njihovo prisustvo uvisokom titru, ne samo tokom akutnog hepatitisa, već i kod bolesnika sa hroni"nom %#'infekcijom. 8izak titar &g6 anti/%#c uz prisustvo anti/%#s antitijela ozna"ava prele anu%#' infekciju (9lika ;). %umoralni imunitet igra ulogu u patogenezi ekstrahepati"nihmanifestacija ove infekcije (glomerulonefrtis, krioglobulinemija, poliarteritis nodoza) i prodromalnih sindroma (6ianotti/$rosti sindrom, urtikarija, artralgija, artritis)5.

    54

    9lika ;>6e0a i(iHni# "liniH"i# i la=$ra $rij!"i# nala a a"' n$& #e(a i i!a B

    Preuzeto+ 5ari!$n$vi (rinci(i in er0e 0e%icine* Ž7 IvanHeviH* 3a&re=

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    24/38

    -727- 5e(a i i! CProcjenjuje se da je oko 1G miliona injekcionih korisnika droga inficirano hepatitis $

    virusom, a infekcija je ste"ena dijeljenjem već upotrebljenih šprica i igala za injektiranjedroga, no i pribora za ušmrkavanje. %epatitis $ virus je pribli no 1G puta transmitabilniji preko šprice nego %&'1@. &ncidencija hepatitisa $ me!u skupinom intravenskih korisnikadroga je veća u nerazvijenim i srednje razvijenim zemljama nego u zemljama sa visokimstandardom ivota (9lika ?)1?.

    %epatits $ virus je sferi"na partikula, pre"nika ;; nm. Pripada familiji flavivirida.9astavljen je od jezgra (%$' 8* i core protein) i omota"a ( 1 i 5 glikoprotein ulipoproteinskom omota"u). 6enom %$' "ini jednolan"ana 8*, pozitivnog polariteta.%epatitis $ virusni genom kodira razli"ite polipeptide. :ednu trećinu polipeptida "inestrukturalni proteini+ unutrašnji nukleokapsid ili core ($) protein i dva glikolizirajuća proteinaomota"a %$', ozna"ena kao 1 i 5J891, koji su prisutni u lipidnom omota"u virusa.Preostale dvije trećine poliproteina sadr e nestrukturalne proteine (895, 894, 89H , 89H#, 89; i 89;#) koji su zastupljeni u replikaciji virusa. 2ni produkuju neke enzime (proteaze,helikaze, polimeraze5.

    Patogenetski mehanizmi koji dovode do hepatitisa $ nisu dovoljno poznati. 3anas

    preovladava mišljenje da virus hepatitisa $ ne djeluje direktno citotoksi"no, već posredstvomimunog sistema. 8a imunopatogenezu %$' ukazuje histološka slika, koja je u osnovi sli"na

    5H

    9lika ?+ Prevalencija 5CV "$% inje"ci$ni# "$ri!ni"a %r$&a

    Preuzeto+ G'i%ance $n Preven i$n $/ viral 5e(a i i! B an% C a0$n& (e$(le #$ injec %r'&! 5O 2.12

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    25/38

    hepatitisu #. 8ekroza hepatocita uvijek je udru ena sa limfocitnim infiltratima, u kojima se prete no nalaze citotoksi"ni A limfociti, što mo e da uka e da oni igraju ulogu u lizihepatocita inficiranih virusom. 9pecifi"ni $A7 prepoznaju virusne antigene na inficiranimhepatocitima i dovode do njihove lize. Patogeneza ekstrahepati"nih manifestacija se, tako!e,dovodi u vezu sa dejstvom imunih kompleksa, direktnim dejstvom virusa ili virusa kao pokreta"a autoimunih poremećaja. &muni odgovor domaćina na %$' uklju"uje i humoralnu icelularnu komponentu imunog sistema. %istomorfološki kod %$' u morfološkom nalazudominiraju sitno/ i krupnokaplji"aste masne promjene u hepatocitima, karakteristi"ne lezijeu"nih kanala (umno enost u"nih kanalića, infiltracija njihovih zidova polimorfonuklearnimi rijetkim eozinofilima) i agregati limfocita ili folikula u portnim prostorima5.

    -727+ KliniH"a !li"a #e(a i i!a'irusni hepatitis se javlja u vidu akutne i hroni"ne infekcije jetre. 2ba oblika prolaze

    kroz više razvojinh faza bolesti koje će biti opisane u nastavku.

    Aipi"an ikteri"ni oblika"' n$& vir'!n$& #e(a i i!a ( '%) prolazi kroz tristadijuma+ prodromalni (preikteri"ni), ikteri"ni i stadijum rekovalescencije5.

    "rodromalni #preikterični$ stadij!m + bolest kod akutnog hepatitisa po"inje naglo, a

    kod ostalih postepeno, sa nespecifi"nim simptomima bolesti sli"nim gripu (kijavica, faringitis,kašalj, mialgije, glavobolja, malaksalost, rijetko povišena temperatura) ili gastrointestinalnimsmetnjama (muka, ga!enje, povraćanje, gubitak apetita, osjećaj nelagodnosti ili bolova poddesnim rebarnim lukom, proliv ili zatvor). 8aj"ešći simptom je osjećaj malaksalosti.Calaksalost je simptom koji se prvi javlja a posljednji iš"ezava. 6a!enje je naro"ito izra enona masnu hranu, a kod puša"a i na cigarete. Povišena temperatura je "ešća kod hepatitisa nego kod hepatitisa #, osim u slu"ajevima hepatitisa # praćenim sindromom sli"nimserumskoj bolesti. 9indrom sli"an serumskoj bolesti (osip, atralgije, artritis, povišenatemperatura) se javlja u 1G bolesnika sa hepatitisom #. 8aj"ešće ekstrahepati"nemanifestacije bolesti su+ atralgije, rijetko artritis (nemigratorni, simetri"ni poliartritis prvenstveno sitnih zglobova šaka, a rje!e krupnih zglobova ekstremiteta), ospa po ko i(urtikarijalna, makulopapulozna, ponekad vaskulitis) i uvećani limfni "vorovi. Preikteri"nistadijum traje 4/1G dana, najdu e do 4 nedelje. tom periodu se bolest obi"no ne prepozna,osim kada epidemiološki podaci upućuju na hepatitis. *ratko vrijeme prije pojave ikterusa bolesnik primjećuje da mu je urin tamnije, a stolica svjetlije boje. 2ve promjene boje urina istolice nagovještavaju pojavu ikterusa i ubla avanje postojećih simptoma bolesti.

    5;

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    26/38

    Ikterični stadij!m + ovaj stadijum po"inje ikterusom ( uticom) koji se prvo primjeti na beonja"ama i mekom nepcu, a zatim na ko i lica, vrata i cijelog tijela. 9a razvojem ikterusa bolesnik se osjeća bolje, svi simptomi iz preikteri"e faze se ubla avaju i iš"ezavaju. Cogu dase jave laki bolovi u predjelu jetre i rijetko neznatan svrab ko e, koji traje nekoliko dana. tovrijeme jetra je uvećana i palpira se u KG bolesnika pod desnim rebarnim lukom, umedioklavikularnoj liniji, za 1/H cm, rijetko više. Ceke je konzistencije, glatka i lako bolnoosjetljiva na palpalciju. 9lezina se palpira u 5G bolesnika. 7imfni "vorovi, obi"no cervikalnirijetko su i neznatno uvećani. 8a po"etku ikteri"nog stadijuma (@/1G dana) ikterus se poja"ava, a bolesnici se osjećaju dobro Qviše uti nego bolesniM. &ntezitet mo e da varira od blagog, jedva primjetnog, do veoma izra enog. Poslije 1/5 nedelje od pojave ikterusa dolazido njegovog postepenog smanjivanja. 2n sasvim iš"ezava u toku H nedelje od po"etkaikteri"ne faze.

    Stadij!m rekonvalescencije: poslije ikteri"nog stadijuma koji traje 1/H nedelje, nastupastadijum oporavka. 9vi simptomi bolesti iš"ezavaju, osim umora, koji mo e da se zadr inekoliko nedelja. :etra se postepeno vraća u fiziološke granice. 9amo biohemijski i histološki pokazatelji pokazuju da bolesti još postoji. 2va faza traje 5/15 nedelja. *ompletno klini"ko i biohemijsko ozdravljenje nastaje za 1/5 mjeseca kod hepatitisa , a 5/4 mjeseca (rijetko do ?

    mjeseci) kod hepatitisa # i $5

    . %!lminantni &epatitis: to je akutna insuficijencija jetre i najte a klini"ka forma '%.

    *lini"ki sindrom brzog i teškog oštećenja jetre, koji se javlja u predhodno zdravih osoba, praćen encefalopatijom, koagulopatijom i drugim metaboli"kim poremećajima, uz mogućnost popuštanja respiratorne, kardialne i renalne funkcije. Iulminantni hepatitis je posljedicamasivne nekroze hepatocita. 8aj"ešće se javlja kod akutnog hepatitsa # (1 ), a u"estalost mu je veća (5/; ) u bolesnika sa koinfekcijom virusom 3. Iulminantni hepatitis se na osnovu

    proteklog vremenskog intervala izme!u pojave utice i pojave encefalopatije, dijeli nahiperakutni (manje od @ dana), akutni (K/5K dana) i subakutni (5E dana do 15 nedelja).*lini"ka slika je teška. 8ema sigurnih pokazatelja na osnovu kojih bi se moglo predvidjeti ukojih će se bolesnika sa akutnim virusnim hepatitisom razviti fulminantni tok bolesti.Ce!utim, kada se simptomi iz preikteri"nog stadijuma bolesti odr avaju ili "ak poja"avaju uikteri"nom stadijumu (naro"ito uporno povraćanje) uz brzo napredovanje ikterusa, smanjenje jetre i progresivnu pospanost bolesnika, treba misliti na mogućnost razvoja fulminantnog

    hepatitisa. skoro poslije pojave ikterusa, nja"ešće u toku prve 5 nedelje od po"etka bolesti, javljaju se i prvi znaci hepati"ke encefalopatije. daljem toku bolesnik postaje uznemiren,

    5?

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    27/38

    dezorijentisan, promjena ponašanja postaje stalna i svijest je pomućena. &kterus je izra eniji, a jetra se ne palpira. Poslije kratkotrajnog ali veoma izra enog psihomotornog nemira, poremećaj svijesti se produbljuje do kome. Ao je posljedni stadijum u kome se sa bolesnikomviše ne mo e uspostaviti kontakt. Iulminantni hepatitis prati višestruko oštećenje organa.Co e doći do pojave hipotenzije, aritmije srca, centralnog poremećaja disanja, akutnogrespiratotnog distres sindroma, hipoksije, hipoglikemije, acido/baznih i elektrolitnih poremećaja, razvoja ascitesa, gastrointestinalnih krvarenja, hepatorenalnog sindroma i sepse.*od bolesnika sa fulminantnim hepatitisom veoma je va no procijeniti stadijum hepati"keencefalopatije i mjeriti veli"inu jetre, jer su to dva faktora od kojih zavisi prognoza bolesti5.

    5r$niHni #e(a i i! definišemo kao infekciju koja traje du e od šest mjeseci. %roni"ni

    hepatitis se pojavljuje sa tri klini"ke slike+

    Hronični &epatitis sa normalnim A'()om obi"no se detektira slu"ajno u davalaca krviili kod sistematskih pregleda. 2vu grupu "ini "etvrtina bolesnika sa hroni"nim hepatitisom.#olesnici su, u pravilu, bez simptoma, no oko EG ima histološke znakove blagog hroni"noghepatitisa. 3ugoro"ni ishod bolesti u ovih bolesnika nije poznat, ali se "ini da je prognozadobra1K.

    *lagi &ronični &epatitis , praćen je blagim ili fluktuirajućim povišenjem 7A/a.#olesnici obi"no nemaju simptoma, no mogu se aliti na umor. #iopsija jetre pokazuje blagunekro/inflamatornu leziju uz moguću blagu fibrozu. 2vu grupu "ini oko polovina bolesnika sahroni"nim hepatitisom $ . Progresija bolesti vrlo je spora i rizik razvoja ciroze je nizak 1K.

    Umjereni i te+ki &ronični &epatitis se nalazi u oko "etvrtine bolesnika sa hroni"nimhepatitisom $. 'ećina bolesnika iz ove grupe nema simptoma, a prisutni umor ne korelira sate inom bolesti. Iizikalni pregled u pravilu je normalan. &ako se u ovoj grupi bolesnika opa a

    viši 7A nego kod ostalih bolesnika, 7A nije dobar prognosti"ki faktor u individualnog bolesnika. 8a te inu bolesti mogu upućivati povišeni gama/6A, feritin, gamaglobulini ilitrombocitopenija. #iopsija jetre pokazuje zna"ajnu nekro/inflamatornu leziju uz ekstezivnufibrozu, nekad i neo"ekivanu cirozu. 2sim umora, bolesnici sa hroni"nim hepatitisom $ moguse aliti na mu"nine, anoreksiju, nelagodu u trbuhu, depresije i teškoće u koncentraciji.azvojem ciroze jetre pojavljuju se sve manifestacije te faze bolesti, uz komplikacije poputascitesa, gastrointestinalnog krvarenja i encefalopatije. &kterus se nekada pojavljuje prije

    ulaska u dekompenziranu fazu bolesti. 8akon pojave komplikacija portalne hipertenzije izatajenje sinteti"ke funkcije jetre (redukcija serumskog albumina, produ enje protrombinskog

    5@

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    28/38

    vremena, iketrus) te hepatoceluralnog karcinoma, bolesnici imaju o"ekivani mortalitet od 4/; na godinu, tako da su danas bolesnici sa end/stage jetrenom bolesti uzrokovane hepatitisom$ naj"ešće kandidati za transplataciju jetre1K.

    %roni"na infekcija je naro"ito karakeristi"na za virus hepatitisa $. @G slu"ajevarazvija se hroni"na bolest jetre, koja mo e progredirati u cirozu, karcinom jetre ili jetrenuinsuficijenciju. većini slu"ajeva manifestira se kada je bolest jetre uznapredovala, alije"enje manje u"inkovito1@. &ncidenca hepatoceluralnog karcinoma u bolesnika sa cirozom jetre je visoka, što zahtijeva praćenje tih bolesnika svakih ? mjeseci screening programomkoji uklju"uje ultrazvu"ni pregled jetre i IP1K. 8a slici @ je prikaz razvoja bolesti.

    -727, Dija&n$ a #e(a i i!a3a

    bi dijagnoza bolesti bila uspješna, neophodno je procijeniti sledeće tri grupe parametara+

    • *lini"ki (anamnesti"ki podaci, fizikalni pregled, izvanjetrene manifestacije bolesti)• 7aboratorijski (odre!ivanje markera, odnosno virusnih antigena u krvi, procjena

    jetrene funkcije odre!ivanjem aminotransferaza ( 9A, 7A), bilirubina, 7P i 66A,koagulograma i albumina)

    • %istološki / biopsija jetre će utvrditi histološki stupanj aktivnosti i stadij fibroze.

    9tadij fibroze je vrlo va an parametar za donošenje odluke o po"etku lije"enja1E.

    *io&emijske promjene + od biohemijskih analiza najzna"ajniji je nalaz povišene aktivnostienzima jetre, transaminaza (962A, 96PA) u serumu. 8jihova aktivnost treba da je baremdeset puta veća od normalnih vrijednosti, po pravilu je 96PA veća od 962A. 'isoka aktivnosttranaminaza ukazuje na visok stepen nekroze hepatocita.

    nzimi holestaze (alkalna fosfataza i gama/glutalil transpeptidaza) su povišeni samo uholetaznom obliku akutnog virusnog hepatitisa.

    5K

    9lika @> Dija&ra0 ra v$ja in/e"cije #e(a i i!$0 C

    Preuzeto+ U%r'?enje $=$ljeli# $% #r$niHni# vir'!ni# #e(a i i!a* B1 * Banja L'"a*

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    29/38

    %iperbilirubinemija prete no konjugovanog tipa, prati ikteri"ne oblike akutnog virusnoghepatitisa. tipi"nom obliku bolesti nivo bilirubina raste 1G/1H dana, dosti e maksimalnevrijednosti poslije maksimalnih vrijednosti aktivnosti transaminaza, a rijetko prelazivrijendnosti od ?GGUmolJl. 'iše vrijednosti bilirubina nalaze se kod holestaznog hepatitisa.

    8ajva niji pokazatelji sintetske funcije jetre su faktori koagulacije (&&, ', '&&, &V i V),koje sintetiše jetra. Protrombinsko vrijeme u akutnom virusnom hepatitisu je normalno ili produ eno za 1/4 sekunde. fulminantnom hepatitisu je izra ena koagulopatija, praćena produ enim protrombinskim vremenom i do ;G sekunda, i upadljivim smanjenjem faktorakoagulacije koje stavara jetra. 2d njih je za prognozu najzna"ajniji fator ', "iji nivo ne zavisiod resorpcije vitamina *.

    lfa/ feto protein u serumu je povišen, u zavisnosti od stepena regeneracije u nekroti"noj jetri. 8jegov porast u fulminantnom hepatitisu je dobar znak, jer ukazuje na zna"ajnuhepatocelularnu regeneraciju.

    8ivo amonijaka raste samo u fulminantnom hepatitisu, ali nije korelaciji sa stepenomencefalopatije5.

    Serolo+ka dijagnostika: 3a bi se otkrilo koji je virus uzrokovao hepatitis, provode se

    testovi iz krvi.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    30/38

    anti/%#c. 8astankom tzv. serokonverzije dolazi do nestanka antigena i pojave specifi"nihanti/%#e i zaštitnih anti/%#s antitijela, a iz krvi nestaje &gC anti/%#c. 8akon oporavka od preboljelog hepatitisa # u krvi ostaju do ivotno anti/%#c i anti/%#s antitijela, a ponekad ianti/%#e. ko je marker %#s g pozitivan više od šest mjeseci, i ne nestaje iz krvi, njegovdokaz upućuje na sumnju da osoba boluje od hroni"nog # hepatitisa.

    3ijagnosti"ki markeri hepatitisa $+ Poznato je devet glavnih genotipova virusa $,ozna"enih od 1 do E, a neki su podijeljeni u podtipove, od koji su naj"ešći evropski tipovi 1a,1b i 5c, dok je genotip 4 najzastupljeniji me!u rizi"nom skupinom ovisnika. *ao probirni test(screening) na hepatitis $ u krvi se odre!uje serološki marker anti/%$' antitijelo5G.

    ,olek!larna dijagnostika: azvojem molekularne biologije dogodila se revolucija udijagnostici koja je omogućila dokazivanje virusnih genoma.

    Colekularna dijagnostika virusnih hepatitisa osobito je korisna metoda za razlikovanjeinfektivnosti i neinfektivnosti, nedavne ili hroni"ne infekcije i praćenje rezultata terapije, štose osobito odnosi na dijagnostiku virusnog hepatitisa # i $.

    2sim što se u serumu P$ metodom odre!uje kvalitativno prisustvo %#'/38 i%$'/ 8 , odre!uje se broj kopija virusa po mililitru krvi te genotip virusa. :edna od

    najva nijih primjena molekularne dijagnostike je praćenje u"inkovitosti interferonske terapijeu lije"enju hroni"nih oblika # i $ hepatitisa. odre!enim intervalima tokom primjeneterapije provjerava se broj virusnih "estica u serumu pacijenta i time definiše uspješnostterapije5G.

    -727 Tera(ija #e(a i i!a9pecifi"ne terapije za akutni virusni hepatitis nema. lakim i srednje teškim oblicima

    bolesti simptomatska terapija i higijensko/ dijetetski re im predstavljaju glavnu terapiju.Cirovanje u postelji u akutnoj fazi bolesti obi"no traje 5/H nedelje. &shrana treba da bude prilago!ena apetitu, i savjetuje se laka, prete no ugljikohidratna ishrana. 2grani"ava se jedinounos masne hrane, kod ikteri"nih bolesnika, zbog nedostatka u"i u crijevima. 9trogo sezabranjuje konzumiranje alkoholnih pića5.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    31/38

    Hepatitis * u velikom broju slu"ajeva prelazi u hroni"nu formu bolesti. %roni"nihepatitis # se danas lije"i anitvirusnim lijekovima, koji potiskuju razmno avanje virusa i dr eviremiju ispod detektibilne razine, što je i prevencija širenja ove infekcije na druge1@. lije"enju hepatitisa # koristi se nekoliko vrsta lijekova i interferon/W5a, a u novije vrijemeumjesto interferona koristi se pegilovani rekombinantni interferon/W5a. 2d lijekova koriste senaredne tri klase+

    L@n'"le$ i%i+ lamivudin (7 C), talbivudin (7dA) i entricitabin

    Aci"liHni n'"le$ i%i+ adefovir ( 3') i tenefovir (A3I) i

    De$"!i&'n$ in!"i anal$ i + entekavir ( 8')

    Pacijenti sa hroni"nim hepatitisom # mogu se podijeliti u dvije grupe+ %#e g pozitivne i %#e g negativne, gdje druga grupa ima te i oblik bolesti, koji ima nepovoljnijiodgovor na terapiju. *riterijumi za uklju"ivanje u terapiju se donekle razlikuju kod ove dvijegrupe, ali je zajedni"ko to da se pacijenti koji nemaju aktivni hepatitis sa evidentnimnekroinflamatornim promenama jetre ili fibrozom i i normalnim nivoima 7A (enzimom jetre) nisu kandidati za le"enje. 2vakvi pacijenti se samo prate55. Prevencija hepatitisa # uz pomoć vakcinacije danas se jako uspješno sprovodi širom svijeta.

    $ilj terapije&epatitisa - je postizanje stabilnog virusološkog odgovora (9' ), a podovim se podrazumjeva gubitak %$' 8* (kopija virusa) iz krvi nakon završetka terapije iodr avanjanje ovog stanja 5H nedelje nakon prestanka lije"enja. 9ekundarni cilj jeusporavanje progresije bolesti i odlaganje nastanka ciroze jetre, dekompenzacije ihepatocelularnog karcinoma.

    e im lije"enja se odre!uje na osnovu genotipa virusa hepatitisa $. opšteno uzevši,

    genotipovi 5 i 4 su veoma pogodni za lije"enje, dok je genotip 1 znatno otporniji na terapiju izahtijeva upornije i dugotrajnije lije"enje sa zna"ajno ni om stopom postizanja 9' . Aako!e,lije"enje je uspješnije i kada je broj kopija virusa hepatitisa $ manji. 7ije"enje genotipova 5 i4 se sprovodi u trajanju od 5H nedelje, a genotipovi 1 i H zahjtevaju lije"enje u trajanju od HKnedelja55.

    Prvi lijek koji je korišćen je rekombinantni interferon/W5a, ali je stopa postizanja 9' bila jako niska, oko 5G , pa se %$' smatrao tada za infekciju sa kojom Qmora da se iviM.

    vo!enje ribavirina (nukleozidni analog) u terapiju je znatno popravilo izglede za izlje"enje,

    41

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    32/38

    u kombinovanoj terapiji stopa 9' je bila dvostruko veća nego kod monoterapijeinterferonom.

    9avremenim lije"enjem, po svjetskim preporukama, hroni"nog hepatitisa $ (%%$)

    (e&ilirani0 in er/er$n$0 al/a I

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    33/38

    -7- SPECI

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    34/38

    kojima je bio cilj poboljšati prevenciju ovisnosti, 8acionalni institut za istra ivanjezloupotrebe droga 9 3/a ustanovio je najuticajnije zaštitne i rizi"ne faktore+

    .a+titni faktori + =vrste i pozitivne porodi"ne veze, nadzor roditelja nad aktivnostima

    njihove djece i njihovih vršnjaka, jasna pravila ponašanja koja se dosljedno provodeunutar porodice, uspjeh u školovanju, "vrste veze sa institucijama poput škole i vjerskih ustanova, prihvaćanje ustaljenih normi o upotrebi drogeY

    Rizični faktori + %aoti"na porodi"na okolina, neu"inkovito roditeljstvo, posebno sadjecom teške naravi ili s poremećajima u ponašanju, nedostatak veza roditelj/dijete,neprikladno, povu"eno ili agresivno ponašanje u razredu, neuspjeh u školovanju, lošesposobnosti snala enja u društvu, dru enje s vršnjacima koji su skloni devijantnom ponašanju, opa anje odobravanja upotrebe droge unutar porodice, škole, vršnjaka i zajednice1.

    &stra ivanja su potvrdila da navedeni faktori uti"u i na druge oblike neprihvatljivog ponašanja poput nasilja kod mladih, delinkvencije, prekida školovanja, rizi"nog seksualnog ponašanja i maloljetni"ke trudnoće. Prevencijski programi trebali bi osna ivati zaštitnefaktore i smanjivati uticaj rizi"nih faktora. &ako bi porodica trebala biti prva linija prevencijeovisnosti, na alost taj sistem svojom patologijom ili disfunkcionalnosti mo e biti jedan od

    zna"ajnih faktora koji povećavaju rizik od skretanja djece pogrešnim putem. Provo!enjeodgoja za svjestan izbor zdravog samozaštitnog ponašanja i izbjegavanje nepotrebnih rizikakao usa!eni princip u svijesti djeteta, trebalo bi po"eti u porodici od najranijeg djetinjstva. 8aalost mnoga djeca ne odrastaju na takav na"in1.

    #olest ovisnosti sa sobom nosi brojne komplikacije, prije svega krvlju prenosiveinfekcije.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    35/38

    Vakcinacija + %epatitis i #, tetanus, vakcine protiv gripe, i posebno za %&' pozitivneosobe, pneumokokalna vakcinaY

    'iječenje od ovisnosti o opojnim drogama + 7ije"enje zamjenskim opojnim sredstvima

    i drugi u"inkoviti oblici lije"enja od ovisnostiY

    (estiranje + 3obrovoljno i povjerljivo testiranje uz informisanu saglasnost na %&',hepatitis $ (hepatitis # za nevakcinisane) i druge infekcije, uklju"ujući i tuberkulozu, trebanuditi rutinski i povezivati sa uputom na lije"enje.

    'iječenje zarazni& olesti + ntivirusno lije"enje zasnovano na klini"kim pokazateljimaza one koji su inficirani %&'/om, %#'/om ili %$'/om. 7ije"enje tuberkuloze za aktivne

    slu"ajeve tuberkuloze. A# profilakti"na terapija treba biti uzeta u razmatranje za latentneslu"ajeve A#/a. 7ije"enje drugih zaraznih bolesti treba biti ponu!eno po klini"kim pokazateljima.

    "romocija zdravlja: Promocija zdravlja se fokusira na bezbjednije ubrizgavanje,seksualno zdravlje, uklju"ujući upotrebu kondoma i sprje"avanje bolesti, testiranje i lije"enje.

    -iljano pr!2anje !sl!ga + sluge trebaju biti organizovane i pru ene prema potrebamakorisnika i lokalnim uslovima. Ao uklju"uje pru anje usluga putem mobilnih i fiksnih slu bi,koje nude lije"enje od opojnih droga, smanjenje štete, savjetovanje i testiranje, te uputu naopšte primarno zdravstvo i specijalisti"ke medicinske uslugeE.

    , 3AKLJU4AK 2visnost je psihi"ko, a ponekad i fizi"ko stanje koje se karakteriše promjenom

    ponašanja, što uklju"uje neodoljivu potrebu za stalnim ili povremenim uzimanjem droge,

    kako bi se postigao njen psihi"ki u"inak ili da bi se izbjegla kriza zbog njenog ne uzimanja.Parenteralna je primjena nedopuštenih droga jako rasprostranjena praksa "ija

    prevalencija dramati"no raste od 1E;G. godine, a u vezi je sa sukcesivnom epidemijomupotrebe heroina i kokaina. &njekcione korisnike droga ugro avaju krvlju prenosive infekcije,me!u kojima su osobito isti"u hroni"ne virusne+ hepatitis $, hepatitis # i %&' bolest.

    9imptomi i znaci ovih bolesti javljaju se i prepoznaju u odmakloj fazi bolesti, kada jelije"enje zahtjevnije i manje efikasno. 7ije"enje hroni"nih hepatitisa je opterećenonedostatkom saradnje kod injekcionih korisnika droga, "injenicom da neki od njih boluju i od

    4;

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    36/38

    etilizma i mentalnih bolesti, a nerijetko siromaštvom i nesre!enom porodi"nom i ivotnomsituacijom. 9tigma i diskriminacija prate injekcione korisnike droga i "ine ih marginaliziranimu društvu i bez adekvatne zdravstvene zaštite1@.

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    37/38

    ?) Cedić ., 3 elalija #., pidemiološke karakteristike intravenskih ovisnika tokholm+ $3$Y 5G11.

    1G) Oorld %ealth 2rganisation (O%2), egional office for urope, uropean action planfor %&'J &39 5G15/5G1;, PhoeniT 3esign, $openhagen, 5G15Yhttp+JJ000.euro.0ho.intJenJ0hat/0e/doJhealth/topicsJcommunicable/

    diseasesJhivaidsJpublicationsJ5G11Jeuropean/action/plan/for/hivaids/5G155G1; 11)

  • 8/16/2019 Diplomski Rad Ovisnost

    38/38

    55) dru enje za pomoć obolelima od hroni"nih virusnih hepatitisa, %ronos, #eograd,7ije"enje hepatitisa http+JJ000.hronos.rsJlecenje/hepatitisa.html

    54) *linika za infektivne bolesti, *$ 'ojvodine, 8ovi 9ad, fikasnost kombinovaneantivirusne terapije pegilovanim interferonom alfa/5a i ribavirinom u lije"enju

    hroni"nog hepatitisa $ kod intravenskih ovisnika, 9rp rh $elok 7ec 5G1GY 1K4(1/5)+H4/HE

    http://www.hronos.rs/lecenje-hepatitisa.htmlhttp://www.hronos.rs/lecenje-hepatitisa.htmlhttp://www.hronos.rs/lecenje-hepatitisa.html