UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

PEDAGOGICKÁ FAKULTA

Ústav speciálněpedagogických studií

Diplomová práce

Markéta Kuchařová

Příprava audiovizuálního materiálu pro diagnostiku motoriky řečových orgánů

Olomouc 2016 vedoucí práce: doc. Mgr. Kateřina Vitásková, Ph.D.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou

literaturu a zdroje.

V Olomouci dne 22. dubna 2016

…………………………………

Markéta Kuchařová

Děkuji doc. Mgr. Kateřině Vitáskové, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce,

poskytování rad a materiálových podkladů k práci. Také děkuji všem osobám, které mi

poskytly svůj obličej pro natáčení, zvláště Janu Šmídovi, který mi pomohl s technickou

stránkou práce.

Obsah

Úvod ........................................................................................................................................... 6

I TEORETICKÁ ČÁST......................................................................................................... 7

1 Anatomie orofaciální oblasti ............................................................................................... 7

1.1 Kostra hlavy ................................................................................................................. 7

1.2 Struktury orofaciální oblast ......................................................................................... 8

1.3 Svaly orofaciální oblasti ............................................................................................ 11

1.4 Inervace orofaciální oblasti ........................................................................................ 14

1.5 Fyziologie sání, polykání a žvýkání .......................................................................... 16

1.5.1 Sání z prsu a sání z lahve .................................................................................... 16

1.5.2 Polykání .............................................................................................................. 17

1.5.3 Fyziologie žvýkání ............................................................................................. 18

2 Ortodontické anomálie ...................................................................................................... 20

2.1 Okluze ........................................................................................................................ 20

2.2 Čelistní anomálie ....................................................................................................... 21

3 Centrální mechanismy řízení motoriky ............................................................................. 22

3.1 Reflexy ....................................................................................................................... 22

3.2 Volní motorika ........................................................................................................... 22

3.2.1 Motorický kortex ................................................................................................ 22

3.2.2 Funkční korové oblasti ....................................................................................... 23

3.3 Systémy řeči ............................................................................................................... 24

3.3.1 Pyramidový systém ............................................................................................ 24

3.3.2 Horní a dolní motoneuron .................................................................................. 25

3.3.3 Extrapyramidový systém .................................................................................... 26

3.3.4 Cerebelární systém ............................................................................................. 27

3.4 Další struktury centrální nervové soustavy ................................................................ 29

4 Motorika ............................................................................................................................ 30

5 Diagnostika........................................................................................................................ 32

5.1 Orientační vyšetření ................................................................................................... 33

5.2 Základní vyšetření ...................................................................................................... 34

5.3 Speciální vyšetření ..................................................................................................... 35

5.4 Diagnostika hrubé motoriky ...................................................................................... 35

5.5 Diagnostika jemné motoriky ...................................................................................... 36

6 Diagnostika motoriky v orofaciální oblasti ....................................................................... 37

6.1 Vyšetření hlavových nervů ........................................................................................ 37

6.2 Vyšetření jednotlivých orofaciálních struktur ........................................................... 40

6.3 Konkrétní zkoušky ..................................................................................................... 43

7 Motivace ............................................................................................................................ 50

8 Audiovizuální a interaktivní materiály v logopedii........................................................... 52

II PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................................... 54

9 Uvedení do problematiky výzkumného projektu .............................................................. 54

9.1 Cíle diplomové práce ................................................................................................. 54

9.2 Metodologie výzkumu ............................................................................................... 54

9.3 Výzkumný vzorek ...................................................................................................... 55

9.4 Výběr a popis testů .................................................................................................... 55

9.5 Kvalitativním hodnocení testů ................................................................................... 56

9.6 Zadávání úkolů .......................................................................................................... 57

9.7 Průběh vyšetření ........................................................................................................ 60

10 Analýza videozáznamů ..................................................................................................... 61

Diskuse ..................................................................................................................................... 71

Závěr ......................................................................................................................................... 73

Seznam použité literatury ......................................................................................................... 74

Seznam zkratek ......................................................................................................................... 78

Seznam tabulek ......................................................................................................................... 79

Seznam příloh ........................................................................................................................... 80

6

Úvod

Motorika, tedy pohyb, je přirozeným projevem každého jedince. Je velice důležitá

pro posouzení celkového vývoje jedince, zdraví, prognózy i předpokladem socializace.

„Člověk je tvor společenský,“ uvedl Aristoteles1 a právě prostřednictvím komunikace, kterou

zajišťuje motorika těla, se tomu tak děje. Motorika řečových orgánů je nejvyšším stupněm

motoriky člověka a s jejím rozvojem vzkvétá orální komunikace, která je velice důležitá

v celém našem životě.

Ne vždy se ovšem motorika vyvíjí tak, jak bychom potřebovali. Může se jednat

o důsledky problémů v prenatálním, perinatálním či postnatálním období života člověka,

například následkem nemocí a úrazů. Na podkladě výsledků různých lékařských vyšetření a

po, či při současném, provádění lékařských terapiích nastupuje logoped, který musí určit, jaký

typ logopedické intervence je pro klienta nejvhodnější. Děje se tak za pomoci kvalitní

diagnostiky.

Diagnostika se samozřejmě liší u dětí a dospělých či u jedinců s postižením,

a to přístupem, metodikou i použitým materiálem. V České republice velká část logopedů

spoléhá na svůj instinkt a zkušenosti, nepoužívá mnoho testů na zhodnocení orální motoriky,

zvláště pak proto, že nejsou v naší republice standardizované. Pokud tedy nějaký použijí,

zaměřují se na kvalitativní hodnocení. Častým problémem, zvláště u dospělých

a dospívajících, je stud opakovat před logopedem různé „grimasy“ a buď imitovat odmítají,

nebo se smějí.

Na základě uvedeného je cílem diplomové práce natočit instruktážně zaměřený

audiovizuální materiál, který by měl v těchto situacích ulehčit diagnostiku. Měl by být

prospěšný nejen pro logopedy v praxi, ale i pro studenty logopedie, aby si mohli lépe

představit, jak dané testy probíhají. Dále byl natočen průběh Testu izolovaných orálních

pohybů a Testu orálně-motorických sekvencí u několika klientů. Tato videa jsou dále

analyzována a jsou popsány krátké kazuistiky klientů.

Teoretická část se zaměřuje na anatomii a funkci tělesných struktur participujících

na produkci řeči, fyziologií sání, polykání a žvýkání, ortodontické problémy, centrální řízení

motoriky, terminologii v oblasti motoriky, základy diagnostiky a popis jednotlivých testů.

1 Tento citát je Aristotelovi všeobecně přisuzován. V knize Politika se doslova píše: „…člověk jest bytost

přirozeně určená pro život v obci…“ (Aristoteles in Kříž, 1998, s. 40).

ARISTOTELES. Politika. Přeložil Antonín Kříž. Praha: Rezek, 1998. ISBN 80-86027-10-4.

7

I TEORETICKÁ ČÁST

1 Anatomie orofaciální oblasti

Pro diagnostiku (i terapii) orofaciálních poruch je třeba dobře znát anatomii obličeje

a rozumět správnému fyziologickému fungování orofaciálního komplexu. Na základě těchto

poznatku snáze zjistíme, co se stane, pokud je některá část komplexu poškozena organicky či

funkčně. V této kapitole si stručně popíšeme anatomii struktur důležitých při tvorbě řeči.

1.1 Kostra hlavy

Lebka (cranium)

Lebka (cranium) je složitá součást kostry chránící mozek a smyslové orgány. Nasedá

na krční obratle a tvoří ji 22 kostí spojených pevně švy, s výjimkou mandibuly, která je

připojena ke kosti spánkové (os temporale) čelistním kloubem (articulatio

temporomandibularis). Kosti lebeční můžeme rozlišit na dva funkční celky, a to mozkovou

část (neurocranium), tvořící schránku pro mozek, a obličejovou část (splanchnocranium),

která na neurocranium navazuje vpředu bazálně (Malínský, 2006; Čihák, 2011).

Mozková část (neurocranium)

Mozková část lebky má ovoidní tvar a je tvořena osmi kostmi. Z nepárových to je kost

týlní (os occipitale), kost klínová (os sphenoidale), kost čichová (os ethmoidale) a kost čelní

(os frontale). Párové kosti neurocrania jsou kost temenní (os parietale) a kost spánková

(os temporale). Lebeční klenba (calva) je složena z plochých kostí, jsou to kosti temenní, kosti

spánkové, kost čelní a týlní a velká křídla kosti klínové. Spodina lebky, báze lební (basis

cranii), je tvořena spodními částmi kosti čelní, spánkové, týlní, mezi nimi leží kost skalní

(os petrosum), chránící střední a vnitřní ucho, kosti klínová a čichová. Na její ploše je velký

týlní otvor (foramen magnum) pro komunikaci mozku a míchy (Malínský, 2005; Čihák,

2011).

Obličejová část (splanchnoranium)

Obličejová část lebky se skládá ze čtrnácti kostí tvořících oporu horních cest

dýchacích, trávícího systému a smyslových orgánů. Jsou to horní čelist (maxila), kost slzní

(os lacrimale), kost nosní (os nasale), dolní skořepa nosní (conacha nasalis inferior), kost

8

radličná (vomer), kost patrová (os palatinum), kost lícní (os zygomaticum) a dolní čelist

(mandibula) (ibid.).

Dalšími důležitými kostmi, nacházející se v této oblasti, jsou

- jazylka (os hyoideum) je kost ležící vpředu v krčním svalstvu a tvojí ji tělo, velké

a malé rohy,

- sluchové kůstky třmínek (stapes), kladívko (malleus) a kovadlinka (incus) v dutinkách

kosti skalní (Čihák, 2011).

Čelistní kloub – articulatio temporomandibularis

Čelistní kloub je kloub složený – má mezi kloubními plochami vloženou vazivovou

chrupavku discus articularis. Kloubní plochy tvoří hlavice dolní čelisti (caput mandibulae)

a kloubní jamka (fossa mandibularis). Kloubní disk je připojen ke kloubnímu pouzdru, který

obaluje kloub, na vnitřní a zadní straně. Kloubní spojení je posíleno několika vazy

(ligamentum laterale/temporomandibulare, mediale, sphenomandibulare, stylomandibulare,

raphe pterygomandibularis) (Malínský, 2005; Čihák, 2011). Mechanismus pohybů je složitý,

neboť se děje mezi hlavičkou kloubu a diskem, a discus se při pohybu posouvá (při protrakci

a retrakci) (Janda, 2004).

Pohyby čelistního kloubu probíhají v obou kloubech současně. Pokud je jeden kloub

nepohyblivý, je mandibula prakticky celá imobilní. Pohyby jsou:

- deprese – otvírání úst,

- elevace – zavírání úst,

- protrakce – posun dopředu,

- retrakce – posun dozadu,

- lateropulse – pohyb ke stranám (ibid.).

1.2 Struktury orofaciální oblast

Dutina nosní – cavitas nasi

Vstupem do dutiny nosní jsou nozdry (nares), výstupem vnitřní nozdry (choanae) a je

rozdělena nosní přepážkou (septum nasi). Dutinu nosní rozdělujeme na předsíň (vestibulum

nasi), která má za úkol zachycovat prach a nečistoty z vdechovaného vzduchu a vlastní dutinu

9

nosní, která se dle přítomného epitelu dělí na dýchací část (regio respiratoria) a čichovou

oblast (regio olfactoria) (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Vedlejší dutiny nosní – sinus paranasales

Vedlejší dutiny nosní odlehčují splanchokranium a jsou vyplněny vzduchem. Dutina

horní čelisti (sinus maxilaris), dutina kosti čelní (sinus frontalis), dutiny kosti čichové (sinus

ethmoidales), dutina kosti klínové (sinus sphenidalis) (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Dutina ústní – cavitas oris

Dutina ústní začíná jako štěrbina ústní (rima oris) a končí až u zúženého přechodu

do hltanu (isthmus faucium), kde dále navazuje na dutinu nosní. Dutina ústní je ohraničena rty

(labia oris), tvářemi (buccae), patrem (palatum), a spodinou úst, uprostřed níž je jazyk

(lingua). Ústní dutinu rozdělujeme vnější stranou zubů na dvě části – předsíň dutiny ústní

(vestibulum oris) a vlastní dutinu ústní (cavitas oris propria) (Malínský, 2005; Čihák, 2013;

Dylevský, 2006).

Rty – labia oris

Rty tvoří zevní ohraničení dutiny ústní (vestibulum oris) a jsou tvořeny horním rtem

(labium superius) a dolním rtem (labium inferius). Horní ret je ohraničen dolním okrajem

nosu a nosoretní rýhou, dolní ret vodorovnou rýhou bradovou. Podkladem je m. orbicularis

oris a m. buccinator (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Tvář – bucca

Základ tvoří m. buccinator. Mezi m. buccinator a m. masseter je tukové těleso tvářové

(corpus adiposum buccae), které nám udává tvar tváře (Čihák, 2013).

Dáseň – gingiva

Dáseň (gingiva) je silnější sliznice kryjící alveolární výběžky. Jejími funkcemi je

zabraňovat vniku infekce do pojiva kolem krčku zubu (Čihák, 2013).

Zuby – dentes

Z alveolárních výběžků obou čelistí vyčnívají ve dvou obloukovitých řadách zuby

(dentes). Zub se skládá z korunky (corona), kterou pokrývá nejtvrdší hmota v lidském těle –

sklovina (enamelum), krčku (collum) a kořene (radix). Zuby jsou upevněny v alveolách

10

vazivovým spojením tzv. ozubicí (periodeontium). Chrup vniká ve dvou generacích – mléčné

a stálé zuby. Mléčný chrup má 20 a stálý chrup 32 zubů. Názvy zubů jsou řezáky (incisivi),

špičáky (canini), třenové zuby (premolares) a stoličky (molares) (Čihák, 2013).

Patro – palatum

Přepážka oddělující dutinu nosní (cavitas nasi) a dutinu ústní (cavitas oris). V přední

části je to tvrdé patro (palatum durum) na nějž v zadní části navazuje měkké patro (palatum

molle) (Čihák, 2013).

Tvrdé patro – palatum durum. Vpředu tvrdého patra (od foramen incisivum) se

nachází premaxila. Ve střední části se nachází processus platini pravé a levé maxily

a vzadu se jedná o ossa palatina. Tvrdé patro je kryto mechanicky odolnou sliznicí,

která je nepohyblivá a je velice namáhaná při žvýkání a kousání. Sliznice ventrálně

přechází ve sliznici alveol (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Měkké patro – palatum molle, jehož podkladem je příčně pruhovaný sval tvořící

hranici mezi dutinou nosní a nosohltanem (Malínský, 2005).

Jazyk - lingua

Jazyk je svalový orgán, který má tři základní funkce, a to mechanické zpracování

potravy, kdy zasunuje potravu mezi zuby, důležitý je pro tvorbu hlasu a řeči a je v něm velká

část chuťového orgánu. Jazyk dělíme na tři části tělo (corpus), hrot (apex) a kořen (radix).

Důležitou součástí jazyka je podjazyková uzdička (frenulum linguae), která jej spojuje se

spodinou dutiny ústní (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Slinné žlázy - glandulae salivariae

Sliny se vylučují v malém množství neustále a udržují povrch sliznice ústní dutiny

stále vlhký. Ve velkém množství se vylučují při přijímání potravy – umožňují snadnější

polykání sousta. Sliny se také podílejí na štěpení potravy pomocí enzymu ptyalin, který štěpí

polysacharidy (Malínský, 2005).

Velké slinné žlázy (glandulae salivariae majores) jsou příuší žláza (glandula

parotis) vyúsťuje nad druhou horní stoličkou, podčelistní žláza (glandula

submandibularis) vyúsťuje na spodině dutiny ústní v blízkosti podjazykové uzdičky,

podjazyková žláza (glandula sublingualis) vyúsťuje v blízkosti podčelistní žlázy

(Malínský, 2005; Čihák, 2013).

11

Malé slinné žlázy (glandulae salivariae minores) jsou žlázy retní (glandulae

labiales), žlázy tvářové (glandulae buccales), žlázy v oblasti stoliček (glandualea

moras) vyúsťující do vestibulum oris. Další žlázy vyúsťující do dutiny ústní: žlázy

patrové (glandulae palatine) ve velkém množství vyúsťují v měkkém patře a v menším

množství v zadní části tvrdého patra. Žlázy jazyka (glandulae linguales anteriores –

na spodní straně hrotu, gandulae gustatoriae – ve střední části jazyka, glandulae

linguales posteriores – na kořeni jazyka). Malé žlázy na dně dutiny ústní – glanduale

subliguales minores, glandulae glossopalatinae – v patrových obloucích (Malínský,

2005; Čihák, 2013).

Mandle – tonsillae

Mandle jsou nahromaděná lymfatická tkáň mající funkci obranné imunologické

bariéry. Mandle jsou uspořádány v kruhu – jejich komplex označujeme jako Waldeyerův

lymfatický okruh. Patří sem mandle patrové (tonsilla palatina), mandle jazyková (tonsilla

lingualis), mandle nosohltanová (tonsilla pharyngea) a tonsilla tubariae (Malínský, 2005;

Čihák, 2013).

Patrové mandle jsou největší párové útvary. Jsou uloženy mezi patrovými oblouky.

Jazyková mandle (tonsilla lingualis) se vyklenuje v polokruhovité útvary, proto vypadá kořen

jazyka hrbolatě. Mandle nosohltanová (tonsilla pharyngea) je uložena v klenbě nosohltanu.

V dětském věku často hypertrofuje, v dospělosti atrofuje. Tonsilla tubaria se nachází

ve sliznici Eustachovy trubice v místě vyústění do hltanu (Malínský, 2005; Čihák, 2013).

1.3 Svaly orofaciální oblasti

Svalů hlavy je mnoho a každý autor je rozděluje trochu jinak. Obecně se rozdělují

na svaly žvýkací a svaly mimické. Dále v této kapitole uvedu svaly jazyka a měkkého patra,

jazylky a krku.

Žvýkací svaly

Jedná se o sval spánkový (m. temporalis), zevní sval žvýkací (m. masseter), vnitřní

křídlový sval (m. pterygoideus medialis), zevní křídlový sval (m. pterygoideus lateralis).

Žvýkací svaly jsou motoricky inervovány z 3. větve n. trigeminus (V. hlavový nerv),

n. mandibularis (Čihák, 2011).

12

Sval spánkový – musulus temporalis přitahuje dolní čelist k horní (addukce

a elevace mandibuly), táhne čelist dozadu (retrakce mandibuly).

Zevní sval žvýkací – musculus masseter je uložen na zevní straně mandibuly.

Má dvě části – mohutnější a větší pars superficialis a menší, hlubší pars profunda.

Zajišťuje zvedání čelisti (elevace mandibuly), táhne čelist dopředu (protrakce

mandibuly), dále napomáhá při vyslovování, ukusování a rozmělňování potravy.

U novorozenců je pars profunda uložena jinak a táhne čelist dozadu (retrakce

mandibuly) – uplatňuje se při sání.

Vnitřní křídlový sval – musculus pterygoideus medialis. Jedná se o obdobu

m. masseter na vnitřní straně mandibuly. Při oboustranné akci elevuje mandibulu,

při jednostranné akci táhne mandibulu na opačnou stranu – důležitá role při žvýkání.

Zevní křídlový sval – musculus pterygoideus lateralis začíná otevírání úst za dolní

čelist. Při oboustranné akci táhne čelist dopředu, při jednostranné akci táhne čelist

a protilehlou stranu – účast na třecích pohybech (Čihák, 2011; Dylevský, 2006;

Ludíková, 2013).

Svaly mimické

Mimické svaly (mm. faciei) leží povrchově, upínají se do kůže (nezačínají na kosti)

a mění výraz obličeje. Inervace těchto svalů je z n. facialis (VII. hlavový nerv) (Čihák, 2011;

Morales, 2006; Dylevský, 2009).

Kruhovitý sval ústní – musculus orbicularis oris obkružuje ústní štěrbinu. Určuje

tvar rtů a pohybuje jimi. Na svalu rozlišujeme vnitřní část (pars labialis), který svírá

rty a vnější část (pars marginalis), která vysunuje sevřené rty dopředu.

Na m. orbicularis oris se shora a z laterální strany připojují m. levator labii superioris

zvedající horní ret, m. zygomaticus minor a m. zygomaticus major zvedající ústní

koutek nahoru a vně, m. levator anguli oris zvedající ústní koutek, m. risorius rozšiřuje

ústa při úsměvu. Na m. orbicularis oris zdola připojují m. depressor anguli oris

táhnoucí ústní koutek dolů a m. depressor labii inferioris stahující dolů dolní ret.

Tvářová sval – musculus buccinator, neboli sval trubačský, tvoří svalový podklad

tváří. Přitlačuje tvář k dásním (vytlačuje vzduch při foukání, při žvýkání drží bolus

mezi zuby) a pomáhá rozšiřovat ústní štěrbinu.

Bradový sval – musculus mentalis – uprostřed brady, který pomáhá vysunovat dolní

ret vzhůru a dopředu.

13

Svaly kolem štěrbiny očních víček: kruhovitý sval oční (musculus orbicularis oculi),

který zajišťuje pohyb víček; m. corrugator supercilii táhnoucí obočí dolů, dovnitř,

tvoří svislé vrásky mezi obočím.

Svaly v oblasti nosu: m. nasalis, který zmenšuje křídla nosu; na hřbetu nosu

m. procerus způsobující vrásky na kořeni nosu; m. levator labii superioris alaeque

nasi, který rozšiřuje křídla nosu a zvedá střední část horního rtu.

Svaly na klenbě lebeční: m. epicranius, m. occipitofrontalis, m. temporoparietalis,

m. frontalis, který zdvihá obočí a svrašťuje čelo, m. occipitalis, m. teporopoarietalis.

Svaly ušního boltce dělíme na vlastní svaly boltce, které určují tvar boltce u zvířat –

u člověka nemají funkční význam a zevní svaly boltce, které u zvířat pohybují

boltcem, u člověka nemají funkční význam (Čihák, 2011; Morales, 2006).

Svaly jazyka

Svaly jazyka dělíme na svaly intraglosální, které jsou uloženy přímo v jazyku

a umožňují měnit jeho tvar a svaly extraglosální připojující jazyk k podkladu a pohybující jím

všemi směry. Svaly jazyka jsou inervovány z n. hypoglossus (XII. hlavový nerv) kromě

m. palatoglossus, který je inervován n. glossopharyngeus (IX. hlavový nerv) (Malínský, 2005;

Čihák, 2013; Love, Webb, 2009):

Intraglosální svaly jsou m. longitudialis superior (zkracuje jazyk),

m. longitudiálnis inferior (zkracuje jazyk), m. transversalis linguae (zužuje

jazyk), m. verticalis linguae (zplošťuje jazyk).

Mezi extraglosální svaly ředíme m. genioglossus (táhne kořen jazyka dopředu,

přitahuje jazyk ke spodině ústní), m. hyoglossus (táhne jazyk dozadu dolů),

m. styloglossus (táhne hrot jazyka dozadu vzhůru), m. palatoglossus (při

polykání slouží jako hltanový svěrač).

Svaly měkkého patra

Svaly měkkého patra jsou m. levator veli palatini (zdvihá měkké patro dozadu

a nahoru, uzavírá nosohltan a zužuje Eustachovu trubici), m. tensor veli palatini (zdvihá

a napíná měkké patro), m. palatopharyngeus (zdvihá hltan), m. palatoglossus (zdvihá kořen

jazyka), m. uvulae (zvedá čípek a mění jeho tvar a délku) (Malínský, 2005; Čihák, 2013;

Morales, 2006).

14

Tyto svaly jsou inervovány n. glossopharyngeus (IX. hlavový nerv), s výjimkou

m. tensor veli palatini, který je inervován z třetí větve n. trigeminus (V. hlavový nerv)2

(Malínský, 2005; Čihák, 2013).

Svalstvo jazylky

Nadjazylkové svaly začínají na lebce nebo mandibule a sahají až k jazylce.

M. digastricus (táhne jazylku dozadu nahoru, táhne hlavu do reklinace, zvedá jazylku

dopředu a nahoru, snižuje mandibulu), m. stylohyoideus (fixuje a zvedá jazylku

dozadu a nahoru, zaklání hlavu dozadu), m. mylohyoideus (zvedá jazylku, tvoří dno

ústní, při polykání vyklenuje ústní dno), m. genohyoideus (zvedá jazylku dopředu

a nahoru, táhne mandibulu dolů).

Podjazylkové svaly jsou m. sternocleidohyoideus (táhne jazylku dolů, pomocný

dýchací sval), m. omohyoideus (táhne jazylku dolu a dozadu, pomocný sval pro

nádech), m. sternohyoideus (táhne hrtan dolů, pomocný dýchací sval),

m. thyrohyoideus (táhne jazylku dolů, zvedá hrtan nahoru) (Morales, 2006; Dylevský,

2009).

Svaly krku

Platysma táhne ústní koutek a dolní čelist dolů. M. sternocleidomastoideus, který při

oboustranné akci zvedá hlavu a ohýbá krční páteř a při jednostranné akci otáčí hlavu

na opačnou stranu a naklání na souhlasnou stranu. Svaly podílející se na pohybech krční

páteře a zdvihající první žebro jsou m. scalenus anterior, m. sclaenus medius a m. scalenus

posterior. Při oboustranné akci předklánějí krční páteř a vytváří krční lordózu a při akci

jednostranné naklání páteř na stejnou stranu a otáčí ji na opačnou, také při dýchání zdvihají

1. a 2. žebro. M. longus capitis předklání hlavu. M. longus colli ohýbá krční páteř při

bilaterální kontrakci, při unilaterální uklání hlavu na stejnou stranu (Dynovský, 2009; Čihák,

2011).

1.4 Inervace orofaciální oblasti

Znalost hlavových nervů, a to jak názvosloví, tak i funkce, je pro logopeda velice

důležité, protože nervy se podílí na senzitivní a motorické inervaci svalů úst, hltanu a hrtanu.

2 Morales (2006) chybně uvádí inervaci z n. vagus (X. hlavový nerv).

15

O inervaci byla zmínka již v minulé kapitole, nyní si jednotlivé nervy přiblížíme více. Stručný

přehled hlavových nervů popisuje následující tabulka (Tabulka č. 1).

Tabulka č. 1: Hlavové nervy (převzato z Love, Webb, 2009, s. 168)

Na této tabulce vidíme, že pro motoriku a senzitivitu produkce řeči jsou důležité

hlavové nervy číslo V, VII, IX, X, XI, XII. Nyní si tyto nervy stručně popíšeme a uvedeme

oblasti, které inervují (Love, Webb, 2009).

Nervus trigeminus má 3 větve: nervus optalmicus – čelo, horní víčko, nos,

n. maxillaris – horní ret a zuby, maxila, tváře, patro, maxilární sinus, n. mandibularis –

přední dvě třetiny jazyka, mandibula, dolní ret a zuby, spodní část tváře, část boltce.

Inervuje proces žvýkání, čití obličeje, zubů, dásní, prvních dvou třetin jazyka.

Konkrétně inervuje: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoidei, m. tensor veli

palatinini (napíná velum, otevírá Eustachovu trubici), m. myohyoideus,

m. diagastricus (pohyb laryngu nahoru a dopředu).

Nervus facialis zjišťuje hybnost všech svalů obličeje (v okolí úst, očí, nosu, kůže,

zvukovodu). Umožňuje vraštění čela, sevření očí a rtů, napnutí tváří, elevaci a depresi

ústních koutků, napnutí předních svalů krku. Také inervuje podčelistní a podjazykové

Číslo Jméno Funkce

I. nervus olfactorius – nerv čichový čich

II. nervus. opticus – nerv zrakový zrak

III. nervus oculomotorius – nerv okohybný pohyby bulbu, horního víčka

a zornice

IV. nervus trochlearis – nerv kladkový inervace m. obliquus superior

V. nervus trigeminus – nerv trojklanný žvýkání, čití v obličeji, zubech

a přední části jazyka

VI. nervus abducens – nerv odtahovací abdukce bulbu

VII. n. facialis – nerv lícní pohyby svalů obličeje, chuť, slinné

žlázy

VIII. nervus vestibulocochlearis – nerv

statoakustický neboli sluchový

sluch a rovnováha

IX. nervus glossopharyngeus – nerv

jazykohltanový

chuť, polykání, elevace hltanu

a hrtanu, slinné žlázy, čití zadní části

jazyka, horní části hltanu

X. nervus vagus – nerv bloudivý chuť, polykání, elevace patra, fonace,

parasympatická inervace vnitřních

orgánů

XI. nervus accesorius – nerv přídatný pokrčení ramen a otáčení hlavy

XII. nervus hypoglossus – nerv podjazykový pohyby jazyka

16

slinné žlázy, m. stapedius a podílí se na vnímání chuti. Konkrétně motorické jádro

VII. hlavového nervu inervuje m. orbicularis oris, m. zygomaticus, m. buccinator,

m. labialis, m. digastricus (elevace a tah laryngu), m. stylohoideus. Část motorického

jádra inervuje dolní polovinu obličeje, a to z kontralaterální hemisféry, horní polovina

obličeje je inervována z obou hemisfér.

Nervus glossopharyngeus má tři jádra: nucleus ambiguus který se podílí na elevaci

laryngu a fyrangu, nucleus salivatorius inferior inervující příušní žlázu a nucleus

solitarius, který zprostředkovává čití z faryngu, měkkého patra, zadní třetiny jazyka,

tonsil, Eustachovi trubice a středoušní dutiny. Tento nerv inervuje pouze

m. stylopharyngeus (rozšiřuje a zvedá faryng při polykání).

Nervus vagus má, jako IX. nerv, také tři jádra, a to nucleus ambiguus, mající větev

laryngeální a faryngeální, nucleus salivatorius inferior a nucleus solitarius. Inervuje

většinu svalů měkkého patra svěrače faryngu, epiglottis, vnitřní svaly laryngu,

hladkou svalovinu bronchů, jícnu, žaludku, tenkého a části tlustého střeva a srdce.

Nervus accessorius má části dvě části. Kraniální spolu s X. nervem inervuje uvulu

a m. levator veli palatini. Spinální část inervuje m. starnocleidomastoideus

a m. trapezius (zvedá ramena). Umožňuje rotaci, úklony, předsunutí hlavy, zvednutí

sterna a claviculy.

Nervus hypoglossus inervuje svaly podílející se na pohybech jazyka – všechny

intraglosální a některé extraglosální: m. genioglossus, m. hyoglossus,

m. chondroglossus, m. styloglossus. Dále přispívá k inervaci m. sternohyoideus,

m. sternothyroideus a m. omohyoideus.

1.5 Fyziologie sání, polykání a žvýkání

1.5.1 Sání z prsu a sání z lahve Sání je mimořádně důležitý akt, při kterém dochází nejen ke krmení, ale i rozvoji

oromotoriky, vztahu matky a dítěte. Sání je propojeno s multisenzorickým integračním

procesem, což je schopnost CNS přijmout, vybrat a uložit informace z těla a prostředí a dále

je zpracovat a přizpůsobit jednotlivým potřebám (pro tento systém jsou důležité vestibulární,

propriocetivní a taktilní systém) (Morales, 2006). Světová zdravotnická organizace

doporučuje výlučně kojit až do 6. měsíce věku dítěte a s vhodným příkrmem pokračovat

v kojení až do dvou let věku nebo déle (Infant and young child feeding, cit. 2016).

17

Při sání je čelist mírně pootevřena a bradavka či savička se nachází v ústech dítěte,

jejichž hrot leží mezi měkkým a tvrdým patrem. V případě sání z prsu se rty formují do

písmene C a přisají se v oblasti mezi bradavkou a prsním dvorcem, v případě sání z lahve se

rty přisáté na krčku dudlíku formují do O. Při sání z prsu dásně stlačují prsní dvorec

a bradavka se protahuje směrem zadní části ústní dutiny. Jazyk se pokládá pod prsní

bradavku, kterou uchopí a táhne ji směrem dozadu a nahoru, dokud není hrot bradavky mezi

měkkým a tvrdým patrem dítěte. Zde jazyk přitlačí bradavku k patru. Po celou dobu je napětí

v m. orbicularis oris a mm. buccinatores. Toto napětí a aktivita jazyka vytvoří intraorální

podtlak a vyvolají sání. Aktivita je posílena elevací mandibuly. Mléko je vytlačeno proti

tvrdému patru a stéká na zadní část jazyka, který je posouvá dále do hltanu. Při sání z lahve je

zvedáním mandibuly krček dudlíku stlačován mezi horní alveolární hřeben a hrot jazyka.

Tento pohyb tlačí mléko z lahve do úst. Pohyb jazyka je dozadu a dolů (Morales, 2006).

1.5.2 Polykání Polykání je proces přesunu bolusu z ústní dutiny přes hrtan, jícen do žaludku. Je to

komplex neuromuskulárních aktivit. Fáze polykání ovládané vůlí řídí přední mozek a jeho

korové a podkorové oblasti, reflexní část polykání řídí centra v mozkovém kmeni. Inervaci

zajišťují hlavové nervy V, VII, IX, X, XII (Neubauer, Dobias, 2014).

Obecně dělíme fáze polykání na fázi ústní (orální), hltanovou (faryngeální) a jícnovou

(ezofaryngeální). Tedla (in Neubauer, Dobias, 2014) dělí orální fázi na přípravnou

a transportní, fázi přípravnou vyděluje i Kaulfussová (2007).

Orání fáze (přípravná)

Přípravná fáze polykání znamená odkousávání, žvýkání, promíchávání stravy se

slinami a tvoření bolusu. Je vůlí řízena a její trvání je individuální. Po vložení potravy do úst

se rty uzavřou, čímž se zabrání jeho vypadnutí z úst. Tváře jsou ve fyziologickém svalovém

tonu. Měkké patro brání vniknutí sousta do orofaryngu tím, že vznikne glossopalatální uzávěr.

Mandibula vykonává rotační pohyby, stejně tak laterální okraje jazyka. Po rozžvýkání potravy

a její smíšení se slinami se vytvoří bolus, který se, za pomoci svalů žvýkacích, mimických

a jazykových, shromáždí v tzv. jazykové míse. Bolus je hrotem a laterálními okraji jazyka

umístěn proti tvrdému patru (Kaulfussová, 2007; Tedla, 2009).

18

Orální fáze (transportní)

Orální fáze trvá 0,7 – 1,5 vteřiny (Logemann, 1995 in Kaulfussová in Škodová et al.,

2003). Část probíhá vědomě, část nevědomě. Rty jsou uzavřeny. Nejdůležitější funkci má

jazyk, který posouvá bolus do zadní části ústní dutiny k měkkému patru. Hrot a přední

laterální části jazyka směřují vzhůru a bolus umístěný na střední části jazyka se vlnovitými

pohyby posouvá k orofaryngu. Měkké patro je zvednuté, přitlačí se na zadní stranu hltanu

a uzavírá vchod do nosofaryngu. V tomto okamžiku se spouští polykací reflex a polykání

probíhá bez vlivu vůle (Kaulfussová in Škodová et al., 2003; Tedla, 2009).

Faryngeální fáze

Začíná po spuštění polykacího reflexu a trvá asi 1 vteřinu. Velofaryngeální uzávěr

brání vniknutí bolusu do nosohltanu. Hrtan a jazylka se zvedají a posouvají dopředu,

epiglottis uzavírá hrtan, což zabraňuje aspiraci. Zastaví se dýchání a peristaltickými pohyby

hltanu se bolus přesouvá do jícnu (ibid.).

Ezofageální fáze

Ezofageální3 fáze má také reflexní průběh, trvá 4 – 20 vteřin a začíná, když bolus

dosáhne horního jícnového svěrače. Tento svěrač se uzavře a peristaltickými pohyby se bolus

posouvá dále přes dolní jícnový svěrač do žaludku. Dolní svěrač je neustále kontrahovaný,

aby nedošlo k refluxu. Zároveň se začíná otvírat epiglottis, jazylka s hrtanem se vrací do

původní polohy, čímž se otvírá respirační trakt (ibid.).

1.5.3 Fyziologie žvýkání Žvýkání je součástí trávícího procesu a můžeme je dělit na čtyři fáze:

fáze přibližovací – způsob, jakým se dostane potrava k ústům,

fáze uchopení – mandibula je otevřena, rty jsou připraveny uchopit potravu,

fáze ukousnutí – potrava je v kontaktu se zuby obou alveolárních oblouků,

stabilizovaná aktivitou m. orbicularis oris, mandibula se zvedá,

fáze rozmělňování – potrava je aktivitou jazyka, tvářového mechanismu a pohyby

mandibuly v kontaktu se žvýkacími plochami premolárů a molárů rozmělněna.

Potrava se smísí se slinami a vzniká bolus (sousto) (Morales, 2006).

3 Kaulfussová (in Škodová, Jedlička, 2007) nazývá tuto fázi chybně ezofaryngeální. Ovšem jícen je latinsky

ezophagus, nikoli ezophyryngeus.

19

Kudlová, Mydlilová (2005) uvádějí, že kolem 5. měsíce se poprvé objevují pohyby

mandibuly nahoru a dolů, kterou nazýváme žmoulání. Toto žmoulání můžeme nazvat jakousi

přípravnou fází žvýkání. Mezi 7. a 9. měsícem se začínají objevovat rytmické žvýkací

pohyby. Mezi 8. a 12. měsícem se objevují laterální pohyby jazyka, díky nimž se bolus

posunuje ke stoličkám. Úplné rotační žvýkání se objevuje mezi 12. a 18. měsícem.

20

2 Ortodontické anomálie

2.1 Okluze

Tímto termínem označuje „vztah polohy zubů horního a dolního oblouku při

zavřených ústech“ (Malínský, 2005, s. 193). V praxi se užívá dvou základních dělení. První,

starší a tradiční dělení je dle tzv. Angleho tříd, a je to vyjádření vztahu prvních horních

a dolních stoliček.

- Třída I., normookluze, eugnatální skus. Meziobukální hrbolek první horní stoličky je

v kontaktu s plochou pravé dolní stoličky.

- Třída II., distookluze, distální skus. Dolní čelist je proti maxile posunuta distálně

(dozadu). Též se užívá název předkus.

- Třída III., mesiookluze, mesiální skus. Mandibula je posunuta ventrálně (dopředu)

proti maxile. Taktéž se užívá název podkus (Malínský, 2005; Kamínek, 2014).

Novější, modernější dělení vyjadřuje jednotlivé anomálie skusu na základě postavení

řezáků obou čelistí.

Psaliodoncie – horní řezáky jsou postaveny před dolní řezáky. Tento zkus je

v populaci nejčastější.

Labiodoncie – horní a dolní řezáky se dotýkají.

Opistodoncie – dolní řezáky jsou posunuty dozadu, mezi předními zuby je větší

mezera. Též název předsunutý skus – overjet. Vzniká při krátké mandibule.

Prognatodoncie – dolní řezáky jsou posunuty dopředu před horní. Též se užívá

označení progenie. Tento typ skusu vzniká při dlouhé mandibule. Pokud je mandibula

příliš dlouhá a přední zuby obou čelistí se vůbec nedostanou do kontaktu, hovoříme

o prognacii.

Stegodoncie – horní řezáky jsou šikmo před dolními, tzv. střechovitý skus. Může

vzniknout problém při ukousnutí sousta.

Hiatodoncie – otevřený skus (open bite), kdy jsou v okluzi pouze zadní zuby a mezi

předními je mezera. Vzniká při orálních zlozvycích (dumlání palce, dudlíku),

na základě predispozic či na základě chybné funkce jazyka (Malínský et al., 2005,

Kittel, 1999).

21

2.2 Čelistní anomálie

Některé anomálie skusu mohou být podmíněny odchylkou ve vztahu čelistních kostí.

Při inspekci dutiny ústní vztah čelistí prakticky nevidíme, protože jsou kryty měkkými

tkáněmi. K posouzení tohoto problému potřebujeme kefalometrický RTG snímek4.

Hodnotíme přední okraj dolní a horní čelisti v místech kořenu zubů (apikální bázi) a jejich

vztah k bázi lební. Tyto vztahy se nazývají I., II. a III. skeletální třída, které odpovídají

Angelovým třídám.

Rozlišení zda se jedná o odchylku velikosti dolní nebo horní čelisti se používá při

diferenciální diagnistice tzv. progenních stavů – anomálie, pro niž je typický tzv. obrácený

skus.

Pravá progenie – velká dolní čelist, horní je bez odchylek velikosti.

Pseudoprogenie – malá horní čelist, dolní je bez odchylek velikosti. Požívá se též

termínů mikrognatie, retrognatie či opistognatie.

Nepravá progenie – obě čelisti jsou bez odchylek velikosti, obrácený zkus je

zapříčiněn špatným sklonem zubů.

Mikrogenie – označení pro extrémně malou dolní čelist, kdy chybí bradový výběžek

(viz Angleho třída II) (Kamínek et al., 2014).

Hodnocení vztahu čelistí vertikálně se užívá při hlubokém a otevřeném skusu.

Skeletální hluboký skus – vertikální odchylka bází čelistí spolu svírají malý úhel,

májí vztah hlubokému skusu.

Skeletální otevřený skus – vztah čelistí má vztah k otevřenému skusu (ibid.).

Transversální odchylky u čelistí:

leterogenie – jednostranně zvětšená dolní čelist, na jedné straně jsou znaky pravé

progenie,

hemicefální mikrosomie – jednostranně nevyvinutá dolní čelist, má následky pro

celou polovinu obličeje (ibid.).

4 Snímek lebky z boční strany.

22

3 Centrální mechanismy řízení motoriky

Motorika je jedna ze základních funkcí živých organismů. Na řízení motoriky se

účastní celá nervová soustava: mozková kůra, podkorová centra, mozkový kmen, mozeček,

mícha, periferní nervový systém a svaly. Svalstvo jsme popsali v předchozích kapitolách

a nyní si přiblížíme, co tyto pohyby řídí. Při pohybu je třeba dokonalá koordinace agonisty

(svaly vykonávající pohyb), antagonisty (svaly opačné, jsou relaxované a pohyb brzdí)

a synergisty (svaly, které pohyb podporují). Motorický systém vytváří dva typy pohybů:

reflexní odpovědi,

cílené/volní pohyby – mohou být jednoduché lokomoční, nebo rytmické. Složité volní

pohyby vyžadující vědomou volní účást jsou nejkomplexnější (Ambler, 2011; Král,

2012).

3.1 Reflexy

Reflexní odpovědi jsou „rychlé, stereotypní, mimovolní a vyvolané stimulem“

(Ambler, 2011, s. 17). Reflex je veden po reflexním oblouku skládajícího se z receptoru

(čidla), dostředivé dráhy vedoucí signál do mozku a míchy a odstředivé dráhy, která vede

signál do efektoru (žláza nebo sval). Reflexy můžeme dělit na:

nepodmíněné vrozené (sací, kašlací, úchopový apod.),

podmíněné učením (slinění psa na zvonění zvonku – pokus I. P. Pavlova) (Král,

2012).

3.2 Volní motorika

Cílené úmyslné pohyby jsou základním předpokladem všech společenských funkcí,

přesunu z místa na místo, řeči i práce (Trojan et al., 2005; Ambler, 2011). Cílené pohyby

představují tzv. motorický systém pohybu, řízený činností mozkové kůry, bazálních ganglií

a mozečku (Trojan et al., 2005).

3.2.1 Motorický kortex Motorický kortex jsou rozsáhlé korové oblasti frontálního laloku levé hemisféry.

Existují tři funkční motorické oblasti, a to primární motorická, premotorická, a suplementární

(Trojan et al., 2005; Ambler, 2011).

Primární motorická korová oblast (M I) je uložena na povrchu gyrus precentralis.

Jeho stimulací se dají vyvolat bilaterální pohyby svalstva mluvidel a polykací pohyby.

23

Svaly ruky, prstů, jazyka, hlasivek zaujímají mnohem větší korové okrsky než svaly

trupu nebo končetin.

Premotorická korová oblast (PM) se nachází před primární motorickou oblastí, má

význam pro kontrolu pohybů řízených zrakem a je důležitá pro pohyby velkých svalů.

Z této a z primární korové dráhy vystupuje kortikospinální dráha.

Doplňková korová motorická oblast (SMA, M II) vyvolává mnoho komplexních

pohybů, izolované pohyby končetin, rytmické pohyby, vokalizaci a rotační pohyby.

3.2.2 Funkční korové oblasti Pro tvorbu, ale i vnímání, řeči je důležitých mnoho korových center, které se

nacházejí v dominantní mozkové hemisféře.

Brocova a Wernickeova area

Brocovu areu poprvé popsal francouzský neurochirurg Paul Broca, který zkoumal

mozek zesnulého pacienta, jenž za života rozuměl řeči, avšak ztratil schopnost mluvit,

přestože neměl motorické postižení úst nebo jazyka. Při pitvě našel lézi v levé dolní mozkové

kůře. Tento jev si potvrdil při dalších pitvách podobně postižených pacientů. Tuto oblast

popsal jako „jazykové centrum“. Deset let po Brocově objevu německý neurolog Carl

Wernicke popsal oblast podílející se na rozumění jazyku, a to v zadní části levého spánkového

laloku. Lidé s touto lézí mohli mluvit, ale jejich řeč byla nesouvislá a nedávala smysl. Obě

oblasti jsou propojeny fasciculus arcuatus, což je velký svazek nervových vláken. Tyto oblasti

se u 90% praváků nachází v pravé hemisféře a u 70% leváků taktéž (Broca´s area, Wernicke´s

area, and other language-processing areas in the brain, 2016).

Brocova řečová oblast se nachází ve frontálním laloku, konkrétně ve třetím čelním

záhybu, těsně nad sulcus lateralis. Skládá se ze dvou oblastí: pars triangularis (Brodmannova

oblast 45) a pars opercularis (Brodmannova oblast 44). Obsahuje motorické neurony

podílející se na kontrole řeči. Brocova area se podílí na motorickém programování artikulace,

řečové expresi (Broca area, 2015; Love, Webb, 2009).

Wernickeova area se nachází v zadní třetině temporálním laloku, gyrus temporalis

superior (Brodmannova oblast 22), v blízkosti sluchové kůry. Tato oblast je důležitá

pro schopnost interpretace slov v podobě slyšené i čtené. (Wernicke area, 2016; Kittnar,

2011).

24

Gyrus angularis se nachází v parietálním laloku. Slouží k integraci vizuálních,

auditivních a taktilních podnětů. Má vztah ke čtení. Při poškození vzniká alexie (Love, Webb,

2009; Neubauer, Dobias, 2014).

Gyrus frontalis inferior, při jejímž poškození vzniká tzv. frontální alexie. Tato

alexie je pozorovatelná u klientů s Brocovou afázií (Love, Webb, 2009).

Gyrus supramarginalis se nachází frontálně od gyrus angularis. Funkcí je

symbolická integrace pro oblast psaní. Jeho léze způsobuje agrafii (Love, Webb, 2009;

Neubauer, Dobias, 2014).

3.3 Systémy řeči

Motorický integrovaný systém řeči lze rozdělit do tří podsystémů:

1. pyramidový systém,

2. extrapyramidový systém,

3. cerebelární systém.

3.3.1 Pyramidový systém Pyramidová dráha začíná v primární motorické korové oblasti. Pyramidový systém se

podílí na pohybech vyžadujících volní úsilí. Je tvořen kortikofugálními dráhami, který je

společným jmenovatelem pro kortikospinální, kortikobulbární a kortikopontinní trakt.

Kortikospinální trakt řídí pohyby v okrajových svalech končetin a prstů, trupu. Jeho

dráhy vycházejí z prvního centrálního motoneuronu, který se nachází v kůře

mozkové (v oblasti gyrus precentralis, některé v gyrus postcentralis) a sestupují do různých

úrovní míchy. V oblasti předních rohů míšních se nachází druhý periferní motoneuron. Zde se

propojují s míšními nervy periferního nervového systému. Vlákna v oblasti mostu (pons)

sestupují do prodloužené míchy. V tomto místě dochází k překřížení 85 – 90% vláken.

Při poškození vláken pod basis pontis je narušení pohybu z těchto procent kontralaterální.

U poškození těchto drah dochází k ochrnutí (těžké omezení hybnosti), tedy k paréze (neúplné

ochrnutí) či plegii (úplné ochrnutí). Pravostrannou hemiplegii doprovází narušená

komunikační schopnost (v levé hemisféře se nahází centrum řeči) (Love, Webb, 2009; Král,

2012).

Kortikobulbární trakt zajišťuje volní řízení svalů podílejících se na tvorbě řeči.

Vlákna začínají taktéž v gyrus precentralis a postcentralis a končí v motorických jádrech

25

hlavových nervů. Některé dráhy se kříží, jiné ne. Vlána jsou tedy kontralaterální

i ipsilaterální. Svaly podílející se na tvorbě řeči pracují v bilaterálním režimu, párové svaly

fungují synchronizovaně (při úsměvu, žvýkání, řeči, polykání). Při poškození jedné strany

kortikobulbárních vláken jsou svaly stále inervovány z druhé strany. Problém v pohybu tedy

nebude tak závažný (Love, Webb, 2009).

Kortikopontální trakt se nachází v jádrech mostu (pons) a vede do mozečku (ibid.).

3.3.2 Horní a dolní motoneuron

Důležitá pro logopedy je znalost lokalizace motoneuronů a jejich funkce. Horní

motoneurony neopouští centrální nervovou soustavu (mozek, mozkový kmen, mícha). Jsou

to neurony předního a postranního kortikospinálního traktu vysílající informaci z mozkové

kůry do míchy a neurony kortikobulbálního traktu vedoucí informaci z mozkové kůry do jader

mozkového kmene. Dolní motoneurony vysílají informaci do periferních nervů. Jsou to

hlavové a míšní nervy. Léze horního i dolního motoneuronu způsobuje ochrnutí (Love, Webb,

2009; Ambler, 2011).

Poškození horního motoneuronu způsobuje tzv. spastickou obrnu. Vždy

bývá poškozeno více svalových skupin a porucha je difúznější. Typickými

symptomy jsou hypertonus, hyperreflexie (zvýšeně výbavný napínací svalový

reflex, Babinského reflex5, přetrvávající asymetrický tonicko-šíjový reflex

či Moroův reflex), klony (záškuby svalů), břišní6 a kremasterový

7 reflex.

Poškození dolního motoneuronu způsobuje tzv. chabou obrnu. Oslabena

bývá jen příslušná inervační oblast. Typickými příznaky jsou svalová slabost,

ochablost, ztráta svalového tonu (hypotonie až atonie). Na základě špatné

inervace atrofují svaly, které vykazují fibrilace (jemné záškuby jednotlivých

svalových vláken, jsou vidět na EMG) a fascikulace (kontrakce skupin

svalových vláken, jsou znatelné i při klinickém vyšetření). Poškození dolního

motoneuronu poškozuje příslušný reflexní oblouk, což vede k hyporeflexii

či areflexii.

Pro srovnání symptomů poškození horního a dolního motoneuronu je uvedena tabulka

(Tabulka č. 2).

5 Po ostrém podráždění chodidla dojde k vychýlení palce (nebo všech prstů) směrem nahoru, někdy s jejich

roztažením (Love, Webb, 2009; Varsik et al., 1997). 6 Lehké škrábnutím na břišní stěně běžně vyvolá škubnutí stěny směrem k podnětu (Love, Webb, 2009).

7 Normální reflex se projeví elevací ipsilaterálního varlete vůči podnětu (ibid.).

26

Tabulka č. 2: Poškození motoneuronů (převzato z Love, Webb, 2009, s. 144).

Poruchy horního motoneuronu Poruchy dolního motoneuronu

spastická obrna chabá obrna

hypertonie hypotonie

hyperreflexie hyporeflexie

klonus absence klonu

Babinského příznak absence Babinského příznaku

malá nebo chybějící atrofie znatelná atrofie

žádné fascikulace fascikulace

redukovaný břišní a kremasterový refelx normální břišní a kremasterový reflex

3.3.3 Extrapyramidový systém Extrapyramidový systém je tvořen strukturami, které se podílí na řízení motoriky

a jsou vůlí neovlivnitelné. Hlavní součástí jsou subkortikální jádra, tzv. bazální ganglia:

nucleus caudatus, nucleus lentiformis a nucleus subthalamicus Luysi. Nucleus lentiformis se

skládá z putamen a globus pallidus. Do kmenové části patří subtantia nigra, nucleus ruber

a část retikulární formace (Love, Webb, 2009; Ambler, 2011; Král, 2012).

Hlavní funkcí je regulace svalového tonu (hlavně inhibice), zabezpečení posturálních

a hybných mechanismů a pohybových automatismů, reflexní reakce a koordinaci volní

hybnosti (především na iniciaci), udržení svalovém tonu. Při řeči zajišťují koordinaci,

rychlost, rozsah a směr pohybů. Marsden (1982 in Love, Webb, 2009) udává, že funkce

bazálních ganglií nejsou zcela objasněny, avšak léze těchto útvarů způsobují dva hlavní typy

poruch: hypokinezi8 a dyskinezi

9 (ibid.).

Určení lokalizace léze v extrapyramidovém systému není práce logopeda, ale lze

diagnostikovat základní typy dyskinezí, které můžeme pozorovat např. v rámci dysartrií.

Klinické příznaky, které uvádí např. Love, Webb (2009) a Ambler (2011).

Tremor – rytmický, mimovolní, bezúčelný pohyb10. Patologický je tehdy,

pokud doprovází nemoc a je pro ni typický. Klidový tremor pozorujeme

v klidu a dá potlačit při volním pohybu. Třes se objevuje na rukou, nohou

8 Z řeckého hypo- = málo, nedostatečný, kinésis = pohyb.

9 Z řeckého dys- = zlo-, špatný, kinésis = pohyb.

10 Tremor může být i fyziologický, například při snaze udržet ruku y předpažení se ruka jemně třese.

27

a někdy i na hlase. Je pomalý a typický pro Parkinsonovu chorobu. Statický

tremor, akční kinetický tremor je pozorovatelný v určité poloze, např. při

předpažení. Kinetický tremor se objevuje při pohybu. Může ovlivnit svaly

hrtanu a způsobit čistý organický hlasový tremor, u nějž je příčina vzniku

neznámá. Intenční tremor se objevuje při vykonávání cíleného pohybu. Je

spojován s poruchami mozečku, na které však není výlučně vázán.

Chorea jsou rychlé, hyperkinetické pohyby, které připomínají části normálních

pohybů. Tyto pohyby ovlivňují svaly podílející se na tvorbě řeči, respirační

svaly a svaly končetin. Typické jsou pro Huntigtonovu chorobu.

Balismus je prudká mimovolní hyperkineze s velkým rozsahem pohybu.

Vyskytuje se při poškození nucleus subthalamicus Luysi či při ischemických

lézích mozku.

Atetóza jsou pomalé, nepravidelné, hadovitě kroutivé pohyby postihující

obvykle končetiny, trup, krk a tvář. Narušují jemné pohyby hrtanu, hltanu,

jazyka, patra i respiračních svalů. Vznikají při poškození nezralých bazálních

ganglií. Tyto pohyby mizí ve spánku a zesiluje se při emocích.

Dystonie je zaujímání abnormální statické polohy v důsledku nadměrného

tonu a svalové kontrakce. Dochází k nepravidelným, bizarním, mimovolním

pohybům. Vznikají při poškození putamen a thalamu.

Myoklonus11 je náhlá, krátká svalová kontrakce. Nejčastěji se vyskytuje

v končetinách a trupu, ale i ve svalech tváře, čelisti, jazyka a hltanu. Vzniká při

poškození kortexu, mozkového kmene i míchy.

Tiky jsou náhlé, opakované, stereotypní, neúčelné, mimovolní pohyby (nebo

zvuky) někdy působící jako účelné. Typické jsou pro Tourettův syndrom.

Hypokineze znamená zmenšení rozsahu amplitudy pohybu a celková

pohybová chudost. Souvisí s ní hypomimie12

, mikrografie, řeč je pomalá

a monotónní. Bradykineze je zpomalený průběh pohybů. Ztížený start pohybů

(i při změně polohy) se označuje jako akineze.

3.3.4 Cerebelární systém Mozeček (cerebellum) je umístěn dorzálně od prodloužené míchy a mostu a jeho horní

část překrývají oba týlní laloky. Mozeček má tři části, a to dvě hemisféry a střední vermis.

11

Palatální myoklonus – jedná se o rychlé pohyby měkkého patra a hltanu, někdy i hrtanu, bránice a jiných

svalů. Vyskytuje se u seniorů. 12

„maskovitý výraz v obličeji s chudou mimikou, menší frekvence mrkání“ (Ambler, 2011, s. 36).

28

Z vývojového hlediska se dělí na neocerebellum, paleocerebellum a archicerebellum.

Ve spolupráci s pyramidovým a extrapyramidovým systémem mozeček zajišťuje koordinaci

pohybu, rovnováhu a reguluje svalové napětí. Při tvorbě řeči se podílí na synergii rychlých,

střídavých pohybů a jemné koordinaci svalů, které jsou nezbytné pro plynulou řeč (Love,

Webb, 2009; Král, 2012).

Král (2011) uvádí rozdělení mozečku na tyto části:

vestibulární – zpracovává informace o poloze organismu v prostoru,

spinální – hodnotí informace o stavu pohybového aparátu,

cerebrální – podílí se na vyšším řízení motoriky v mozkové kůře, především volním

pohybu.

Love, Webb (2009) uvádí dělení mozečku na tři laloky:

přední – lobus cranialis cerebelli, který přijímá proprioceptivní impulzy z míchy

a reguluje držení těla,

zadní – lobus caudalis cerebelli, který reguluje koordinaci svalových pohybů,

flokulonodulární – lobus flocculonodularis, který udržuje rovnováhu.

Klinické příznaky mozečkové dysfunkce mohou být pozorovatelné nejen při lézích

mozečku, ale i při alkoholovém opojení a jiných intoxikacích. Příznaky jsou (Love, Webb,

2009; Ambler, 2011):

ataxie13 může označovat obecnou mozečkovou inkoordinaci motorické činnosti.

Termínem se popisuje vrávoravý pohyb, potácivá chůze. Klient tento problém

kompenzuje chůzí nebo stojem o široké bázi.

Dekompozice pohybů – rozkládání pohybu na jednotlivé složky,

dysmetrie – problém s odhadem vzdálenosti, rychlosti a síly pohybu, např. při

zkoušce prst-nos,

adiadokochineze (dysdiadokochineze) – „neschopnost provádět rychle alternující

pohyby“ (Love, Webb, 2009), dochází k rozpadu rytmu,

pasivita,

hypotonie,

tremor, obvykle intenční nebo kinetický, který v klidu mizí,

13

Taxis = uspořádat.

29

nystagmus, tj. abnormní kmitající pohyb očních bulbů,

ataktická dysartrie, jejímiž projevy jsou poruchy rychlosti, síly, časování a směru při

pohybech artikulačních svalů. Artikulace je nedokonalá a výrazně je narušena

prozodie, objevuje se i nesprávný přízvuk.

3.4 Další struktury centrální nervové soustavy

Corpus callosum spojuje obě hemisféry. Je to největší z komisurálních vláken, která

spojují areu jedné hemisféry s areou opačné hemisféry14

(Kirbyová, 2000; Love, Webb,

2009).

Mozkový kmen odpovídá za automatickou činnost orgánů (dýchání, trávení).

V případě poškození mozku jsou tyto funkce stále funkční (Kirbyová, 2000). Tvoří ho

prodloužená mícha, pons a střední mozek. Prodloužená mícha (bulbus, myelencephalon)

obsahuje jádra několika nervů řídící fonaci, velofaryngeální uzávěr, polykání a artikulaci.

Most (pons) spojuje hemisféry mozečku. Střední mozek (mesencephalon) obsahuje centra pro

přenos centrálního sluchového a zrakového systému, obsahuje substantia nigra mající

klíčovou roli pro řízení motoriky (Love, Webb, 2009).

Mezimozek (diencphalon) tvoří thalamus a hypothalamus. Thalamus integruje

smyslové vnímání. Hypothalamus částečně řídí emoční chování, regulaci teploty, příjem

potravy, spánek, sexuální chování a hypofýzu, která uvolňuje hormony (Love, Webb, 2009).

Mícha se dělí na pět částí: krční (cervikální), hrudní (thorakální) a bederní

(lumbální), v oblasti křížové (sakrální) a kostrční (coccygeální) páteře odstupují kořeny

míšní.). Zprostředkovává řízení motoriky, senzitivní vjemy z trupu a končetin (Love, Webb,

2009). Mícha řídí funkce vnitřních orgánů, přenáší informace z a do mozku (Kirbyová, 2000).

14

Asociační vláka spojují arey uvnitř jedné hemisféry (Love, Webb, 2009).

30

4 Motorika

„Motorika je souhrn všech potenciálních pohybových předpokladů člověka, které

spolu s konstrukčními a psychickými činiteli umožňují člověku vykonávat různé pohybové

úkony a činnosti“ (Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012, s. 151). Motilita označuje pohyby

mimovolní, mobilita pohyby kosterního svalstva.

Zásady motorického vývoje, které uvádí Julius Kasa (1980 in Valenta et al. 2012),

jsou důležité pro pochopení celkového vývoje člověka:

- pohyb probíhá od všeobecných pohybů k specifickým,

- vývoj probíhá dle kefalokaudálního zákona (od hlavy k patě),

- vývoj probíhá od osy těla k obvodu (např. od ramene k prstům),

- nejprve se objevují pohyby symetrické, poté asymetrické (zásada kontralaterální),

- dříve si dítě osvojuje pohyby cyklické (běh), poté acyklické (skok),

- vývoj pohybů je svázán s jejich pociťováním,

- vývoj podléhá stupňovitému učení (starší dítě lépe ovládá pohyby než mladší),

- musí proběhnout zvnitřnění pohybů,

- během vývoje probíhají procesy vzestupu a sestupu (mládí, stáří),

- vývoj pohybu probíhá nejprve přes receptory pohybu a dotyku (proprioreceptory,

tangoreceptory), poté přes receptory sluchu a zraku (telereceptory).

Hrubá motorika je souhrn všech pohybových aktivit člověka a je zajišťována

velkými svalovými skupinami. Jedná se o držení těla, koordinaci horních a dolních končetin,

rytmizaci pohybů (Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012).

Pod pojmem jemná motorika většinou rozumíme pohyby ruky, uchopování předmětů

a manipulaci s nimi. Širší pojetí jemné motoriky zahrnuje grafomotoriku, logomotoriku,

mimiku, oromotoriku, vizuomotoriku (ibid.).

Logomotorika je „koordinovaná aktivita mluvních orgánů při artikulované řeči“

(Dvořák, 2007, s. 111).

Oromotorika je „specifická motorika, která koordinuje a řídí pohyblivost orgánů

dutiny ústní (např. při kousání, žvýkání)“ (Dvořák, 2007, s. 136).

Mimika je pohybová aktivita koordinující a řídící změny výrazu obličeje, umožňuje

pohyb očních víček, obočí, čela, tváří, úst (Dvořák, 2007).

31

Grafomotorika je pohybová aktivita při grafických projevech, jako je psaní, kreslení

apod. (ibid.).

Vizuomotorika je pohybová aktivita, jejíž koordinace řízena především zpětnou

zrakovou vazbou (ibid.).

Psychomotorika je „souhrn svalových projevů člověka, jeho volní i mimovolní

pohybové činnosti vč. gestikulace, mimiky, grimas aj.: odráží okamžitý psych. stav člověka“

(Hartl, Hartlová, 2004, s. 486).

32

5 Diagnostika

Dvořák (2007, s. 46) definuje diagnostiku jako „1. proces rozpoznávání nemoci,

odchylky, poruchy; zjišťování anamnestických dat, vyšetření (v. explorace) přítomného stavu

(status praesens) a další odborná vyšetření mají za cíl odhalit příčiny nemoci, stanovit

diagnózu a efektivní způsob terapie, příp. stanovit program vyléčení.“

Vašek (2007) uvádí dělení speciálněpedagogické diagnostiky dle:

a) etiologie na:

kauzální (když je známá příčina),

symptomatickou (když je příčina neznámá, omezujeme se na symptomy),

b) časového sledu realizace na:

vstupní,

průběžnou,

výstupní,

c) rozsahu sledovaných cílů na:

globální,

parciální,

d) dle věku15 na:

předškolního věku,

školního věku,

mladistvých (adolescentů),

dospělých.

Cíli logopedické diagnostiky je určit, zda se o nějaké narušení jedná či nikoli, zjistit

příčinu vzniku, určit, zda se jedná o trvalé nebo přechodné narušení a zda je vrozené nebo

získané, zda narušení dominuje či je symptomem, stanovit zda si jedinec uvědomuje své

problém a určit stupeň narušení (Lechta, 2003).

Postup pro diagnostiku narušení komunikační schopnosti (dále jen NKS) vychází

z procesu speciálněpedagogické diagnostiky, kterou uvádí Vašek (1984 in Lechta, 2003):

1. na základě příznaků a vlastností zformulujeme problém,

2. na základě problému stanovíme diagnostickou hypotézu,

15

Díky rozšiřování zájmu speciální pedagogiky bychom mohli dodat i diagnostiku raného věku a seniorů.

33

3. na základě hypotézy stanovíme metody k jejímu ověření,

4. na základě výsledků se určí diagnóza (pokud se hypotéza neověří, vracíme se

k bodu 2),

5. na základě diagnózy určíme závěry pro terapii a navrhnou se adekvátní postupy

intervence,

6. na základě průběžných výsledků terapie se diagnostika upřesňuje,

7. na základě dosaženého stavu se provádí výstupní vyšetření, kde se zhodnotí úspěšnost

terapie.

Lechta (in Cséfalvay et al., 2013) rozděluje diagnostický proces na tři úrovně

diagnostiky narušení komunikační schopnosti:

1. orientační vyšetření – zjišťujeme, zda má osoba NKS,

2. základní vyšetření – odpovídá na otázku, o jaký druh NKS se jedná,

3. speciální vyšetření – zaměřuje se na co nejpřesnější rozpoznání, upřesnění NKS.

5.1 Orientační vyšetření

Screening, též depistáž16

, se uskutečňuje zpravidla v mateřských školách, příp.

v prvních třídách základních škol. Doporučuje se provádět jej při krátkém řízeném rozhovoru

nebo popisem situačních obrázků. Naopak se nedoporučuje vyšetření opakováním

izolovaných hlásek či delších mluvních celků, neboť klient může imitovat způsob projevu

diagnostika a nevíme, jak klient hlásky užívá ve spontánním mluvním projevu. Důležité je

určit alespoň přibližnou úroveň ontogeneze řeči (Lechta, 2003). Ontogenezi řeči autoři dělí

zpravidla na preverbální období (do jednoho roku věku dítěte) a verbální období (od jednoho

roku věku dítěte). Z autorů zabývající se touto problematikou uvádí např. Sovák (1989),

Holmanová (in Škodová et al., 2007), Kapalková (in Kerekrétiová, 2009) nebo Lechta (2003),

jehož rozdělní uvedeme:

1. období pragmatizace (do 1. roku života)

2. období sémantizace (1. – 2. rok života),

3. období lexemizace (2. – 3. rok života),

4. období gramatizace (3. – 4. rok života),

5. období intelektualizace (po 4. roce života).

16

„depistáž (screening) 1 hromadné (opakované) vyšetření s cílem podchycení, identifikování určitým způsobem

ohrožených jedinců 2 orientační dg. metoda k podchycení osob, kt. Je třeba podrobit dalšímu speciálnímu

vyšetření …“ (Hartl Hartlová, 2004, s. 104).

34

Orientačně můžeme využít i Wirthova kritéria pro jednotlivé věkové skupiny (Wirth

in Lechta, 2003):

od 2,5 let: pomalé pohyby jazyka dopředu, doprava, doleva, nahoru a dolů,

od 3 let: rychlé pohyby jazyka při otevřených ústech zprava doleva, zepředu dozadu,

od 4 let: vypláznout jazyk směrem nahoru, dolů, olíznout vnitřní strany tváří, se

zavřenými ústy lízat zuby, mlasknout jazykem, olizovat se, vtáhnout tváře a udržet

tuto polohu.

Diagnostika u dospělých sebou nese také určitá specifika. Můžeme vycházet ze

členění na:

ranou dospělost (23 – 35 let),

přechod do středního věku (35 – 45 let),

střední dospělost (45 – 57 let),

pokročilá dospělost (57 – 65 let),

stáří (65 a více let) (Hartl, Hartlová, 2010 in Lechta in Cséfalvay, 2013).

Paralelně s věkem roste počet výskytu NKS, zejména těch, týkajících s produkce

a percepce řeči v důsledku mozkové léze, poruch inervace atp. Jiné druhy NKS v dospělosti

mohou přejít do stádia chronicity (koktavost, demence) (Lechta in Cséfalvay, 2013).

5.2 Základní vyšetření

Lechta (1990) rozdělil základní logopedické vyšetření do osmi kroků:

1. navázání kontaktu,

2. sestavení anamnézy,

3. vyšetření sluchu,

4. vyšetření percepce řeči,

5. vyšetření produkce řeči,

6. vyšetření motoriky,

7. vyšetření laterality,

8. průzkum sociálního prostředí.

Všechny tyto kroky se aplikují u každého jedince individuálně a nemusí vždy dojít ke

všem. To závisí na typu narušené komunikační schopnosti a rozsahu konkrétních obtíží.

Například u lehkých dyslálií nemusíme zkoumat vliv sociálního prostředí či nemusíme

35

sestavovat podrobnou anamnézu klienta. Důležité při každé diagnostice je ovšem vyšetření

motoriky. V praxi logopedi většinou nepoužívají diagnostické testy jako takové, ale různé

imitace, například před zrcadlem, podle kartiček s obrázky atp.

Ze základního vyšetření sepíšeme zápis nálezu. Ten by měl být stručný, výstižný a měl

by utvořit co nejpřesnější představu o klinickém obrazu klienta. Zápis by měl obsahovat

základní informace o klientovi (jméno, datum narození a vyšetření, věk, bydliště, třída či

pracoviště, atd.), účel vyšetření, anamnestické údaje (rodinná, osobní anamnéza), nápaditosti

(motorika, dýchání, artikulace, aj.), zjištění (výsledky vyšetření), diagnózu,

domněnky/diagnostickou úvahu (syntetizující pohled na údaje), návrh opatření, výsledky testů

a podpis. Ne vždy je nutné vypracovat takto rozsáhlý zápis, stačí vybrat jen to relevantní

(Wulff, 1983; Říčan, 1991 in Lechta 2003).

5.3 Speciální vyšetření

Výsledkem speciálního vyšetření je upřesnění diagnózy. Mělo by nám pomoci

zhodnotit, o jaký typ, formu, stupeň, patogenezi se v určité NKS jedná. Speciální logopedické

vyšetření je vázáno i na vyšetření dalších odborníků (např. foniatr, neurolog, psycholog, atd.)

(Lechta, 2003).

5.4 Diagnostika hrubé motoriky

Zkoušky se zaměřují na motorický vývoj i pohybové aktivity, kdy pozorujeme

koordinaci, rovnováhu, přesnost zacílení, způsob lokomoce, obratnost a pohybový apetit.

Protože tyto testy nejsou obsahem této práce, uvedeme si alespoň některé příklady

(Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012; Dvořák, 2003):

- Gesellův test (Knobloch, Stevens, Malone 1980) pro děti od 4 týdnů do 36 měsíců,

ze kterého vychází Vývojový screening používaný v pediatrii.

- Vyšetření motoriky dle Oseretzkého pro děti do 4 do 11 let, kdy dítě plní několik

úkolů pro daný věk. Zjišťuje celkovou motorickou vyspělost, motorickou odchylku

a motorický kvocient.

- Orientační test dynamické praxie (Míka 1982) hodnotí schopnost vykonávat

účelové, cílevědomé pohybové sledy a činnosti předškoláka.

- Chytání tenisového míčku (Žlab 1960) – chytání míčku oběma rukama.

36

5.5 Diagnostika jemné motoriky

Jemnou motoriku rukou zjišťujeme především kresebnými zkouškami, kde

pozorujeme kvalitu čar, senzomotorickou koordinaci. Opět si uvedeme několik testů

(Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012; Dvořák, 2003):

- Test obkreslování obrazců (Matějček, Strnadová 1974) zachycuje percepčně-

motorické poruchy.

- Kresba postavy (Šturma, Vágnerová 1982) hodnotí vývoj percepce, senzomotorické

koordinace, pozorujeme mentální a osobnostní charakteristiku dítěte od 3,5 do 11 let.

- Orientační test školní zralosti (Jirásek 1970) mající tři subtesty: kresbu lidské

postavy, napodobení psacího písma, obkreslení deseti teček. Zjišťujeme úroveň jemné

motoriky, grafomotoriky a vizuomotorické koordinace.

37

6 Diagnostika motoriky v orofaciální oblasti

Diagnostika motoriky mluvních orgánů je pro logopedy velice důležitá, především

pro určení přesné diagnózy, například při narušení článkování řeči (dyslálie, dysartrie), ale

i při narušeném vývoji řeči. Vyšetřuje se především motorika rtů, jazyka a čelisti (Lechta et

al., 1990). Tato diagnostika, zvláště u malých dětí, probíhá formou imitace – před zrcadlem,

tváří v tvář. V dnešní době jsou vytvořena velká množství schémat pro rozvoj motoriky

mluvních orgánu od nejútlejšího věku a lze si snadno dohledat inspiraci pro vyšetření.

U dospělých a dospívajících se postupy diagnostiky liší především přístupem

ke klientovi, materiálem, který používáme. Motivace klienta je většinou vnitřní, vůle

a pozornost jsou vyspělejší, což usnadňuje práci. Také je ukončen vývoj motoriky, nebereme

tedy v úvahu vývojová specifika (ovšem bereme v úvahu stárnutí organismu). Instrukce jsou

přesnější a úkoly náročnější. Většinou požíváme slovní instrukce, případně imitaci.

Posuzujeme tzv. jednoduchou motoriku (motorická schopnost jednotlivých artikulačních

orgánů) a schopnost vzájemně koordinovat motoriku více orgánů. Oběma oblastmi se

zabývají testy autorů LaPointe, Wertz (Lechta a kol, 1990).

6.1 Vyšetření hlavových nervů

Love, Webb (2009) Ambler (2011) Varsik et al. (1997) nastiňují vyšetření poškození

hlavových nervů na základě vyšetření motoriky orofaciální oblasti. Ambler (2011) a Varsik

(1997) uvádí vyšetření všech hlavových nervů. Pro potřebu této práce popisujeme vyšetření

nervů číslo V, VII, IX, X, XI a XII.

V. hlavový nerv – nervus trigeminus (trojklanný)

Poprosíme klienta, aby maximálně stiskl čelisti a následně je uvolnit, pohmatem

zjišťujeme kontrakci svalu m. masseter a m. temporalis, které by měly povystoupit

nahoru a dopředu. Jejich atrofie může být zřetelná v prohloubení v oblasti spánkové

kosti.

Sílu stisku čelistí vyšetříme při depresi mandibuly. Zafixujeme rukama klienta

v oblasti čela a brady a poprosíme ho, aby čelist zavřel. Klient by měl být schopen

elevovat mandibulu při středním odporu naší ruky.

M. pterygoideus lateralis vyšetříme pozorováním pohybu čelisti ze strany na stranu –

s odporem, kde fixujeme hlavu (pozor na zapojení šíjových svalů, to eliminujeme

38

zafixováním lícní kosti druhé strany) i bez odporu ruky. A elevací mandibuly proti

odporu, kde si všímáme, zda se neobjevuje stranová odchylka proti střední čáře.

Vyšetření taktilního čití: klient zavře oči a logoped se ho ORL štětečkem dotýká na

obou stranách obličeje. Ophtalmickou větev vyšetří dotekem nad obočím, maxillární

na horním rtu a tahem směrem k lícní kosti, mandibulární dotekem mezi bradou

a dolním rtem a tahem podél mandibuly. Na jazyku vyšetřujeme čití obou stran

prvních dvou třetin jazyka.

Při jednostranné paréze trojklanného nervu bude mandibula uchýlena ke straně léze,

pacient nebude schopen pohybu čelisti ke straně nepostižené. Jedná-li se o dlouhodobé

poškození, svaly začnou atrofovat.

Při pootevřených ústech klienta položíme klientovi příčně prst na bradu a 17přes něj

lehce uhodíme kladívkem. Sledujeme výbavnost masseterového reflexu,

tzn. kontrakce m. masseter a přivření úst. Toto vyšetření je neurologické, logopedům

se nedoporučuje.

VII. hlavový nerv – nervus facialis (lícní)

Nejprve si pozorně prohlédneme obličej klienta v klidu i při hovoru, zda není přítomna

nápadná asymetrie (např. úst, nosoretní rýhy). Požádáme klienta, aby pohlédl vzhůru

a svraštil čelo. Pozorujeme asymetrii vrásek na čele.

Klient zavře oči co nejsilněji, sledujeme vrásky v okolí očí a kontrakci m. orbicularis

oculi.

Požádáme klienta o úsměv, vycenění zubů, našpulení rtů, nafouknutí tváří, zahvízdání

a sledujeme asymetrii. Nakonec vyšetříme schopnost pokrčit kůži na krku a depresi

ústních koutků. Všechny předešlé pohyby zkoušíme i proti odporu.

Neurologové mohou vyšetřit reflex axiální (nazopalpebrální), kdy při poklepu

na kořen nosu klient mrkne, a labiální, kdy při poklepu na rty klient rty sešpulí (tento

reflex je výbavný u kojenců a postupně zaniká, jeho výbavnost v dospělém věku

svědčí o poškození frontálního laloku).

Senzitivní složku vyšetříme testováním chuti na prvních dvou třetinách jazyka

(4 základní chutě).

17

Varsik et al. (1997) uvádí položení špátle na dolní zuby, na kterou se klepne kladívkem.

39

Při poškození periferní části VII. nervu bude poškozena souhlasná strana obličeje.

Nerv může být poškozen při patologiích středního a vnitřního ucha, kde vede jeho

dráha.

IX. hlavový nerv – nervus glossopharyngeus (jazykohltanový)

Vyšetření dávivého reflexu provádíme vatovou tyčinkou nebo špátlí, kdy se dotkneme

na jedné straně zadní stěny faryngu tak, abychom nedráždili měkké patro nebo kořen

jazyka. Vyšetřujeme obě strany. Není-li reflex výbavný, zeptáme se klienta, zda dotek

cítil. Pokud ne, znamená to poruchu vedení IX. nervu, což je významný indikátor

poruchy čití v horním faryngu. Cítí-li klient dotyk, je narušena pouze motorická část

oblouku vedená X. nervem.

X. hlavový nerv – nervus vagus (bloudivý)

Při vyšetření patra posuzujeme symetrii patrových oblouků, funkci velofaryngeálního

mechanismu při fonaci hlásky „a“ (velum by mělo být symetricky posunuto nahoru

a dozadu). Při nezvednutí patra je vhodné vyšetřit dávivý reflex (pokud je nevýbavný,

jedná se o poškození dolního motoneuronu, při vybavení se jedná o poškození horního

motoneuronu).

Funkci larygu můžeme posoudit pouze laryngoskopií či laryngeální strobokopií, při

nichž pozorujeme pohyby hlasivek. Poškození X. nervu vede k paréze či plegii

hlasivky. Předběžně můžeme hodnotit funkci faryngu na základě subjektivního

zhodnocení kvality hlasu při fonace, např. „a“ či zpívání stupnice. Při volním

zakašlání či vyrážením ostrých, krátkých zvuků, můžeme odhadnout sílu a pevnost

laryngeálního uzávěru.

U spastické dysartrie (poškozen je horní motoneuron) je hlas hrubý, drsný,

u bulbárního syndromu je hlas „přiškrcený“, u periferní léze (poškozen je dolní

motoneuron) je poškozena stejnostranná hlasivka a hlas je dyšný a chraplavý.

XI. hlavový nerv – nervus accessorius

Kraniální část nervu nelze vyšetřit samostatně, neboť se funkčně prolíná

s X. hlavovým nervem. Spinální část izolovaně vyšetřit lze.

V první řadě zhodnotíme pohledem i dotykem velikost, tuhost a symetrii

m. sternocleidomastoideus. Dále klient otáčí hlavu k jedné straně. Jedna naše ruka je

40

na klientově rameni a druhá na jeho tváři a tlakem se snažíme vrátit klientovu hlavu

zpět do středního postavení.

Předsunutí hlavy proti odporu ruky opřené o čelo a zároveň palpačně hodnotíme

činnost m. sternocleidomastoideus.

Na závěr požádáme klienta, aby zdvihl ramena. Tlačíme proti nim.

Při poškození zevní větve je rameno pokleslé a oslabena jeho elevace.

XII. hlavový nerv – nervus hypoglossus (podjazykový)

Vyšetření provádíme při otevřených ústech pacienta. Pozorujeme jazyk v klidové

poloze a zaměřujeme se na symetrii, atrofii a fascikulace (při poškození dolního

motoneuronu). Mimovolní pohyby jazyka, zapříčiněné nedokonalou relaxovaností

jazyka, můžeme pozorovat i u intaktního jedince.

Klienta poprosíme, aby vyplázl jazyk, a sledujeme symetrii pohybu. Při paréze se

jazyk uchyluje ke straně léze. Při oboustranné paréze je obvykle nemožné protruhovat

jazyk před rty. Při poškození dolního motoneuronu je poškozena souhlasná strana

jazyka, při poškození horního motoneuronu je poškozena kontralaterální strana jazyka.

Sílu jazyka posoudíme tlakem jazyka v protruzi, a to proti špátli. Zaznamenáváme

i rozsah pohybu (například laterálního). Elevaci jazyka posoudíme schopností

dotknout se hrotem jazyka horního rtu při otevřených ústech. Elevaci v různých

částech jazyka můžeme vyšetřit i artikulací hlásek „t“, „d“, „n“, „l“ (hrot), „i“, „j“

(střed), „k“, „g“ (kořen).

6.2 Vyšetření jednotlivých orofaciálních struktur

Svalstvo mimické a žvýkací

Při myofunkčních poruchách je mimika často málo výrazná. Zdá se, jako by svalstvo

bylo v pohybech omezeno, výraz obličeje je „ospalý“. Žvýkací svaly jsou slabé, dolní čelist

volně visí. Proto je často jazyk umístěn mezi zuby, zuby nejsou