DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ...

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN

Ts. Bs. Lưu Ngân TâmBệnh viện Chợ rẫy

NỘI DUNG

1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh

nhân

2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh

nhân xơ gan

3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng

Giảmcung

cấp DD

Kémtiêu

hóa/hấpthu

Thayđổi

chuyểnhóa

Chế độDD sai!

Thiếu hụt DD do giảm cung cấpdinh dưỡng

• Nghiện rượu

• Mau no

• Chán ăn (buồn nôn, chướng bụng, nôn…)

• Giảm vị giác (thiếu kẽm)

• Khả năng ăn uống do bệnh não gan

Thiếu hụt DD do giảm tiêu hóa vàhấp thu thức ăn

• Thiếu mật

• Tăng áp tĩnh mạch cửa

• Tăng trưởng quá mức hệ vi khuẩn ruột.

• Thuốc (lactulose, cholestyramine)

Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng

Gan bình thường

• Dự trữ glycogen

• Tổng hợp protein

• Chuyển hóa và tổnghợp chất béo

• Sản xuất mật

• …

Xơ gan

• Tăng tiêu hao năng lượngdo viêm mạn tính

• Giảm nguồn năng lượng dựtrữ dị hóa cơ

• Hạ đường huyết

• Suy mòn cơ

• Giảm các protein/máu

• Giảm tổng hợp cholesterol

• Tăng oxi hóa acid béo tự do

McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265; Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150

TĂNG TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG

• Xảy ra ở 1/3 bệnh nhân xơ gan ổn định

• Xảy ra mạnh mẽ hơn ở bệnh nhân xơ gan:

– Nhiễm khuẩn

– Ascite, nhiễm trùng dịch báng

TĂNG NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

Chuyển hóa chất dinh dưỡng thay đổi

Sử dụng năng lượng từ:- Glucose - Đạm

- Béo Xơ gan càng nặng Thay đổi càng rõ

Cung cấp chất dinh dưỡng chobệnh nhân xơ gan

• Sử dụng vừa phải chất tinh bột đường hoặcglucose truyền tĩnh mạch

• Tăng nhu cầu đạm bồi hoàn dị hóa, suy

mòn cơ, tăng tổng hợp protein

• Duy trì lượng béo trừ khi có kém tiêu hóa béo Nguồn năng lượng tốt hơn

Lượng đạm trong bệnh não gan

• Kinh điển: • Hạn chế đạm trong bệnh não gan ngăn ngừa tăng

NH3 Ngăn ngừa BNG

• Y học chứng cứ:

– Các NC không chứng minh được giả thuyết này

– Giảm cung cấp đạm suy mòn cơ, giảm protein cơ

thể

Cabral CM et al. Low proten diet for HE debunked : Let them eat steak. JPEN 2011Lalama MA et al. Nutriton, Fluid, Electrolytes in chronis liver disease. Review . Clinical liver disease 2014.

Chế độ DD sai!

• Kiêng đạm

• Kiêng béo

• Duy trì/ tăng cungcấp tinh bột đường

• Suy mòn cơ

• Giảm protein

• Thiếu hụt năng lượngtừ béo

• Thiếu hụt acid béothiết yếu

• Tăng đường huyết

TĂNGNhu cầu năng lượng

Nhu cầu proteinSử dụng béo làm

năng lượng

GIẢMCung cấp dinh dưỡng(ăn kém, kiêng khem

sai!)Tiêu hóa, hấp thu DD

SUY DINH DƯỠNGNặng trong xơ gan tiến triển

Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơbiến chứng và tử vong

Nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng huyết)

Giảm tỉ lệ sống còn

Tăng chi phí điều trị

Tăng biến chứng, tử vong bệnh nhân ghép gan

Vilstrup H. Cirrhosis and bacterial infection. 2003

Figueiredo FA et al. Transplantation 2000;70:1347

Stephenson G et al. Transplantation 2001;72:666

Merli. Hepatology. 1996

Norman K. Z Gastroenterol 2010

Feirra et al. Prognosis factors in liver transplantation. 2013

NỘI DUNG


nhân


nhân xơ gan


KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG

• Tất cả bệnh nhân xơ gan cần được đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng định kỳ hay trong đợt tiến triểnbệnh:

– NRS (Nutrition Risk Screening): sàng lọc nguy cơ DD bệnh nhân nhập viện

– SGA (Subjective Global Assement): đánh giá tổng thểTTDD ban đầu cho bn có NRS ≥ 3 điểm

– Máy đo trở kháng điện (khối tế bào, khối protein, dịchnội bào, ngoại bào và góc pha): Dùng theo dõi sự thayđổi TTDD Plauth M et al. ESPEN Guideline 2006

Amodio P et al. Hepatology 2013

KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG

• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:– Miệng: Cữ ăn phụ (1-3 cữ) là quan trọng, đặc biệt cữ

phụ ban đêm Tránh hạ ĐH, dị hóa đạm, tăng tổnghợp protein, chất lượng sống

– Sonde: mũi dạ dày với công thức DD năng lượng cao, đạm béo, đầy đủ vi chất, khi DD qua đường miệngkhông đạt đủ nhu cầu DD

Công thức giàu BCAA: cải thiện chức năng gan, tăngalbumin/máu, cải thiện lâm sàng BNG, giảm tỉ lệ táinhập viện

Swart, et al. BMJ 299:1202, 1989

Yamauchi, et al. Hep Research 21:199, 2001

Hirsch, et al. JPEN 17:119, 1993

Fukushima H,. JPEN Parenteral Enteral Nutr 2003Marchesini G.. Gastroenterology 2003.

Muto Y. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005

KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN

• Nhu cầu năng lượng:– ESPEN (2006): 35-40kcal/kg/ngày

– ASPEN (2012):

– Ổn định và SDD: 30-40kcal/kg/ngày

– Không BNG: 25-35kcal/kg/ngày

– BNG cấp: 35kcal/kg/ngày

• Nhu cầu đạm:– ESPEN: 1,0-1,5g/kg/ngày

– ASPEN:

– Không BNG: 1,0-1,5g/kg/ngày

– BNG cấp: 0,6-0,8g/kg/ngày

• 153 bn xơ gan: 5,2% Child A, 56,2% Child B, 38,6% child C

• GĐ BNG (West Haven): 19,6% gđ I, 63,4% gđII, 17% gđ III, không có hôn mê gan

• Cung cấp: 30kcal/kg/ngày, 1,2g đạm/kg/ngày

ESPEN Guideline on PN: Hepatology- 2009

Bắt đầu DDTM ngay khi bn có SDD vừa hay nặng màDDTH không đủ nhu cầu DD

DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRONG XƠ GAN

NỘI DUNG


nhân


nhân xơ gan


Biểu mẫu

đánh giá dinh

dưỡng bệnh

nhân nhập

viện tại bệnh

viện Chợ rẫy

Đo trở kháng điện

Nhu cầu năng lượng và đạmtrong xơ gan

Chiều cao(m)

Cân nặng / năng lượng (35-40kcal/kg/ngày)

× 1,2- 1,3g protein /kg/ ngày

1,4- 1,45 43 – 45/ 1500- 1700 55- 57

1,46- 1,5 46- 48/ 1600- 1800 58- 60

1,51- 1,55 49- 51/ 1700- 1900 61- 63

1,56- 1,60 52- 54/ 1800- 2000 64- 66

1,61- 1,65 55- 57/ 1900- 2100 67- 69

1,66- 1,70 58- 60/ 2000- 2200 70- 72

1,71- 1,75 62- 64/ >2100 74- 76

Giá trị dinh dưỡng của một bữa ăn

500 kcal25g đạm

Bổ sung dinh dưỡng (cữ phụ)

• Đậm độ năng lượng: 1ml= 1kcal

(250ml=250kcal)

• Đạm cao: 15-16% tổng năng lượng

(250ml cho 9-10g đạm)

• Béo (<30%)

• Đầy đủ khoáng, vi chất

• Hàm lượng sodium thấp

Giá trị dinh dưỡng của dịch truyền TM

• Glucose 10% 500ml = Glucose 20% 250ml

(50gG, 200kcal)

• Acid amin 10% 250ml (25g Protein, 100kcal)

• Lipid 10% 250ml (25gL, 250kcal)

• Lipid 20% 100ml (20gL, 200kcal)

• Túi 3 ngăn: – Ngoại vi (<850mmosmol/L): thường <1000kcal, 35-

45g đạm

– Trung tâm: năng lượng cao, lượng đường rất cao!

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ...

Documents

Transcript of DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ...