DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 1 JIQHS, Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en...
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DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 1
JIQHS, Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé
L’indicateur de mortalité : indicateur hyper sensible...
Eléments de discussion
Pr Gilles Chatellier
AP-HP
Faculté de médecine Paris-Descartes
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 2
«Juillet 1846. La semaine prochaine, je prendrai mon service en tant que «Herr Doktor» à la Première Salle de la maternité de l’Hôpital général de Vienne. J’ai été effrayé quand j’ai appris le pourcentage de patientes qui meurent dans cette clinique. Pas moins de 36 mères sur 208 y sont mortes ce mois-ci, toutes de fièvre puerpérale. Donner naissance à un enfant est aussi dangereux qu'une pneumonie de type 1 ».
Journal de Semmelweiss
La thèse de médecine de LF Céline, récemment re-publiée, décrit remarquablement le travail de Semmelweiss, et le rejet de ses résultats par la communauté médicale de l’époque.
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 3
Les indicateurs de mortalité : des indicateurs très discutés
« Les différences de mortalité observées entre 2 hôpitaux ou 2 médecins:peuvent certes refléter une différence de qualité des soinsmais également des différences dans la prise en compte des
facteurs de risque liés aux malades, dans les choix thérapeutiques des médecins ou dans les pratiques de codage . »
« L'ajustement d'un indicateur de mortalité sur les facteurs de risque du malade est difficile à réaliser. »
« Toute modification dans cet ajustement peut avoir des conséquences majeures sur la validité des comparaisons faites. »
Ravaud P, Giraudeau B, Roux PM, Durieux P. Nouv Presse Med, 1999
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 4
Mortalité hospitalière. Taux brutsDonnées AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.
13788148965629526474333712949520317242941880117957245772547516021297386492
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
RPCCCH
HTDPSL
BCHABC
APRTNN
AVCPBR
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Mortalité
Nb Séjours
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 5
Ajustement:Indispensable, mais…
« Claims that variations in hospital standardised mortality ratios from Dr Foster Unit reflect differences in quality of care are less than credible (BMJ, 2009). »
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 6
Mortalité hospitalière. Taux brutsDonnées AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 7
Mortalité hospitalière. Effectifs de décès.Données AP-HP: 2004 à 2008.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2004 2005 2006 2007 2008
RPC
JVR
PSL
HMN
PBR
Nb décès
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 8
Rate-adjusted cumulative sum failure (CUSM) method of early mortality after ruptured
abdominal aortic aneurysm repair, 1999-2003.
J Vasc Surg 2005;42:387-91
Patient 45
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 9
Performance Measures are those process, structure, efficiency, or outcome measures that have been developed using ACC/AHA methodology, including the process of public comment and peer review, and have been specifically designated as performance measures by the ACC/AHA Task Force on Performance Measures.
These measures are intended not only for clinical quality improvement but also may be considered for purposes of public reporting or other forms of accountability.
Quality Metrics are those measures that have been developed to support self-assessment and quality improvement at the provider, hospital, and/or healthcare system level.
JACC 2008
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 10
«The desire to avoid mislabelling hospitals cannot always trump the pursuit of useful measures of healthcare quality »
John Wright (UK), Kaveh G Shojania (Canada)
BMJ 2009
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 11
Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (1)
A. Indicateur mortalité Ne pas classer les hôpitaux Dépister les extrêmes Communiquer (ajustement)
B. Connexion des bases de données hospitalières avec les bases de données de mortalité
Données de mortalité CepiDC/INSEE Encourager la certification électronique
des décès
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 12
Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (2)
1. Mettre en place d’autres indicateurs rapidement1. Réadmissions (3M, modèle suisse…)
2. Mortalité spécifique (Sociétés savantes)
3. …
2. Politique de valorisation plutôt que de sanction
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 13
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 14
« A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidityand Mortality in a Global Population »
Entre Octobre 2007 and Septembre 2008, 8 hôpitaux dans 8 villes (8 pays)…
… ont participé à une étude avant (3766 patients) /après (3955 patients) dans le cadre du « World Health Organization’s Safe Surgery Saves Lives program »
N Engl J Med 2009;360:491-9
Résultats Le taux de décès était de 1.5% AVANT et 0.8%
APRES la mise en place de la checklist (P = 0.003).
DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 15
Premiers choix méthodologiques (cf. travaux IRDES et groupe d’appui)
Utilisation de taux standardiséssur le sexe et l’âgesur le sexe, l’âge et la structure de l’activité (= GHM, v10
et v11) calcul d’une référence et présentation du ratio entre taux
standardisé de l’établissement et la référence ratio pour le taux global et ratios spécifiques pour des
groupes de pathologies ou d’actes Taux global toute activité confondueTaux par grands segments d’activité (M/C/O/K)Taux spécifiques pour certaines pathologies ou
interventions (cf. IRDES)• Médecine : AVC, IdM, • Chirurgie : Cancer du colon avec colectomie,
orthopédie référence distincte entre les secteurs exOQN et exDGF
(activité et organisation différentes, taux brut très différents)