ANATOMI USUS HALUS, KOLON DAN REKTUM

SIGMOIDOSTOMI, ILEOSTOMI, TRANSVERSOSTOMI, DAN PENUTUPAN STOMAMOS1The Digestive TractConsists of the:MouthOesophagusStomachSmall BowelLarge BowelAnus

2Is 7-10 metersFunction: Digest food into simple componentspass into the bloodstream

Small Intestine

Panjangnya sekitar 5-7 meter , dan dengan luas permukaan sekitar 7-10m2

Terdiri dari 3 bagian: Duodenum Jejunum Ileum3Duodenum (12 finger wide intestine)Jejunum upperIleum lower

Large Intestine

Panjangnya sekitar 1-2 meter, Dibagi menjadi beberapa bagian: Ascending Transverse Descending Sigmoid Rectum Anus4The ascending colon includes the caecum and appendix

The rectum is 15 cm long and goes through the pelvic floor muscle (levator ani muscles)- Which are surrounded by a striated sphincter muscle called the sphincter ani.The anus is about 3-4 cm ling and surrounded by circular muscle.SIGMOIDOSTOMI5Tindakan membuat lubang pada kolon sigmoid dan berhubungan dengan dunia luar.Merupakan kolokutaneustomi (anus prenaturalis) yang dibuat sementara atau menetap pada sigmoidUntuk lesi di sepanjang sigmoid sampai rekto anal

Definisi dan Ruang Lingkup6Indikasi dan Kontraindikasi OperasiTrauma kolon sigmoid, rektum dan analKomplikasi proses peradangan ususInfeksi atau iskemik segmentalPoliposis segmentalObstruksi rektum oleh berbagai sebab yang tidak memungkinkan operasi definitifDiversi pada anus malformasiDiversi pada penyakit HisrchsprungDiversi untuk kelainan lain pada anal kanal

Kontraindikasi: Tidak ada7TEKNIK OPERASITandai tempat sigmoidostomi sehingga letak sigmoidostomi tidak tertekan oleh ikat pinggang atau lipatan kulitDesinfeksi lapangan operasi dengan bahan desinfektanLapangan operasi ditutup dengan linen sterilInsisi abdomen dapat dilakukan tepat ditempat sigmoidostomi yaitu ditepi lateral m.rectus abdominis kiri setinggi pertengahan umbilikus dengan spina iliaca anterior superior sinistra. Bila ada keraguan atau kesulitan dalam melakukan mobilisasi kolon sigmoid dapat dipilih insisi medianaBuat insisi transversal 4-6 cm ditempat yang telah ditentukan, insisi diperdalam hingga mencapai fascia anterior dari m.rectus abdominis, fascia diinsisi secara tajam, m.rectus abdominis dipisahkan, fascia posterior dan peritoneum dibuka hingga tampak cavum peritoneum.Identifikasi kolon sigmoid, kemudian dimobilisasi dan dikeluarkan melalui lubang dinding abdomen yang sudah dibuat. Hindari ketegangan sigmoid dan lubang sigmoidostomi harus cukup lebar untuk menjaga pasase usus. Bila sigmoid dalam keadaan distensi dilakukan dekompresi sigmoid terlebih dahulu untuk mempermudah mobilisasi sigmoid. Buat lubang kecil pada tepi mesosigmoid yang avakuler dan masukkan rod pada lubang tsbKemudian dinding sigmoid difiksasi pada peritoneum dan fascia dibeberapa tempat dengan menggunakan benang non absorbable dan fiksasi ini dilakukan lagi antara kulit dan dinding kolon sigmoid.Bila masih distensi dekompresi dengan memasang tube pada bagian sigmoid yang masih distensi dan difiksasi dengan dinding sigmoid dengan jahitan 'purse string'8KOMPLIKASI OPERASIPeristomal herniaProlaps sigmoidostomiNekrosis sigmoidPerdarahanInfeksi luka operasiIritasi kulit peristomal

9PERAWATAN POST-OPPasca bedah penderita dirawat diruangan untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi diniDiet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik. Segera setelah stoma berfungsi, pasien harus dilatih untuk merawat stoma secara benar.Jahitan luka diangkat pada hari ke-7.Rod dilepas 10-14 hari pasca bedah.

10TRANSVERSOSTOMI11DEFINISI DAN RUANG LINGKUPAdalah suatu tindakan membuat lubang pada kolon transversum dan berhubungan dengan dunia luar Merupakan kolokutaneustomi yang disebut juga anus preternaturalis yang dibuat sementara atau menetap.Ruang lingkup: Lesi atau kelainan sepanjang kolon sampai ke rektum.

12INDIKASIPeritonitis lokal dan general yang disebabkan oleh perforasi kolon.Trauma pada kolon dan rektum proksimal yang tidak menjamin dilakukannya anastomosis primer karena secara teknik sulit dan tanpa / kurang bowel preparation.Obstruksi yang disebabkan oleh tumor atau karsinoma pada kolon dan rektum.Divertikulitis sigmoid

Kontra indikasiKeadaan umum tidak memungkinkanuntuk dilakukan tindakan operasi

13TEKNIK OPERASISebagai model dipilih kolontranvesotomi :Desinfeksi lapangan operasi dengan desinfektanLapangan operasi dipersempit dengan linen sterilInsisi dinding abdomen pada kuadran kanan atas (untuk kolo-transvesotomi kanan) atau kuadran kiri atas (untuk kolo-transversotomi kiri). Insisi transversal atau vertikal diatas bagian kolon yang mengalami distensi. Insisi dibuat cukup lebar untuk dapat mengidetifikasi dan memobilisasi kolon yang mengalami distensi. Insisi diusahakan melalui m. Rektus abdominis.Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan membuka fascia anterior, m. rektus dipisahkan, fascia posterior dan peritoneum dibuka secara tajam.Identifikasi kolon transversum, bila distensi maka dilakukan dekompresi terlebih dahulu.Hindari kontaminasi. Dengan cara demikian maka dapat dihindari lubang abdomen yang besar.

14Kolon dimobilisir dan dikeluarkan dari rongga abdomen. Hindari ketegangan dalam memobilisasi kolon. Omentum mayus dideseksi dari kolon transversum.Dipasang rod dari plastik/ karet pada mesokolon yang avaskuler, untuk mempertahankan kolon.Peritoneum dan fascia posterior dijahit dengan dinding kolon pada jaringan lemak kolon (fat tab) pada beberapa tempat. Fascia anterior dijahit dengan fat tab pada beberapa tempat.Fascia dipersempit dengan jahitan, dengan menyisakan 1 jari longgar untuk menghindari gangguan pasase kolon.Kulit pada beberapa tempat dijahitkan dinding kolon.Bila disttensi kolon masih berlanjut dapat dilakukan dekompresi pada bagian kolon yang masih distensi dengan memasang pipa (tube) melalui dinding kolon yang difiksasi dengan jahitan purse stringPada keadaan dimana perlu eksplorasi keadaan kolon terlebih dahulu atau terdapat kesulitan mobilisasi kolon maka dilakukan laparotomi secara midline dan selanjutnya tindakan kolostomi seperti tersebut diatas.

15

16End Stoma

End Colostomy17Colostomy

Newly operatedSkin looks fineAseptic post-op inflammationPost-op oedema

Perfect OstomyNormal colour and sizeNice round shapeSurrounding skin normal18Newly operated Ostomy:Sutures are still in placeSkin is nice, red area just around the Ostomy (is an aseptic inflammation after the operation)Post-operative oedema (this will normally subside after 12-14 days, some patients 1-2 months) Must be aware of this so as the whole size of the adhesive must not be too big when the oedema subsidesSoreness in the surrounding skin and abdomenPost-op output: a little blood, Malodorous secretion, the bowels usually work normally after 2-3 days with smell and air first, then faces which are loose in the beginning. After 3-4 weeks the faces output is normalised

Ostomy:Colour should be red, moist as other mucous membranesBleeds lightly when touchedNo nerves in the mucous membraneFlatus is normalILEOSTOMI19DEFINISITindakan bedah membuat suatu opening antara usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal

20Beberapa tipe ileostomi:Permanent ileostomyend ileostomyTemporary ileostomies end ileostomy loop ileostomy

21Loop ileostomy is most often used for relief as it is an easy operation method and easy to put back.

INDIKASICancer colon atau rectumInflamatory disease seperti ulcerative colitisFamilial adenomatous polyposis coliTrauma abdomenIntestinal obstruksiSigmoid volvulus

Kontra indikasi operasi (tidak ada)

22TEKNIK OPERASIPenderita diletakkan dalam posisi supine.Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik kemudian dipersempit dengan linen steril.Quadrant kanan dan kiri bawah abdomen merupakan tempat yang dianggap ideal untuk stoma. Alternatif lain dapat dipergunakan quadrant atas, umbilicus atau midline.

Tipe Ileostomi1. End ileostomy2. Loop ileostomy3. Loop end ileostomy4. Continent ileostomy23Diawali dengan incisi mediana laparotomi hingga membuka peritoneum, lakukan traksi menggunakan Kocher clamps pada dermis , fascia dan peritonium.Kurang lebih diameter 2 3 cm lateral dari incisi mediana kulit dan lemak dilakukan incisi longitudinal 3 4 cm disepanjang lapisan menggunakan 2 3 retraktor setiap lapisan, bersamaan dengan menekan ke atas dengan satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps.Musculus rectus kemudian disisihkan secara vertical dengan arteri clamps dan perdarahan dirawat.Kemudian fascia posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah abdomen.2 jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum. Jari tengah harus dapat keluar masuk sampai interphalang dan ujung jari tengah dapat terlihat untuk mencegah terjadinya komplikasi opening yang terlalu besar yaitu hernia atau prolaps atau terlalu kecil dengan obstruksi simtom.24Ileum dibawa ke dinding abdomen dengan babcock clamp secara lurus, jangan sampai mesentrium terpelintir.Tepi mesenterium dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous suture.Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament falciforme Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0 absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritonium disekeliling internal aperture.Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi.Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang chromic 3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis. Terdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi.Melengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag.Yang harus diperhatikan dari stoma: warna stoma , swelling operasi dari mucocutan.

25KOMPLIKASI DAN PERAWATAN POST OPERASIhernia atau prolaps dari ileostomi atau terjadinya obstruksi.

Perawatan: warna stoma , swelling dari operasi dan kelancaran dari ileostomi serta pemasangan bag yang benar.Follow-up: perhatikan intake dari cairan dan kalori agar tidak terjadi malnutrisi.Reanastomose dapat dilakukan 3 6 minggu pasca operasi.

26End ileostomyNewly operatedSutures are pulling the skinSeparation (beginning)Skin slightly macerated Post-op oedema

Perfect ileostomyNormal colour and sizeNice round shapeSurrounding skin normal

27Newly operated ileostomy shows the normal post-op complicationsSeparation is at 2-4 oclock. When bandaging the Ostomy, the sutures will act as a channel for faeces under the adhesive (reason for macerated skin).The sutures should not be removed, this will give a bigger separation.oedema gives a mushroom shape (bandage by slicing the adhesive)

Perfect ileostomy:Colour should be red, moist as other mucous membranesBleeds lightly when touchedNo nerves in the mucous membrane

PENUTUPAN STOMA28Definisi: Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk menutup colostomi atau ileostomiRuang lingkup: Post colostomy/ileostomi yang telah memungkinkan untuk di tutup.Indikasi operasi: Post colostomy/ileostomi yang telah memungkinkan untuk di tutup.Pemeriksaan penunjang: Manometric dan electromyographic study untuk memastikan fungsi anal sphincter yang adequate29Timing Of ProcedureHemodinamik Stabil

Tidak infeksi

Status Gizi baik

30Timing of Procedure8-12 minggu untuk penutupan loop stoma12-24 minggu untuk penutupan end ostomy8-12 minggu pada kasus trauma12-24 minggu pada kasus Malignancy, IBD, TBC31 Pre Operative AssessmentAnamnesa: Waktu, Etiologi, gejala, hasil PA, premorbid, Rekam medis.Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Status lokalis; Abdominal, Perineal, Stoma.Laboratorium; Umum Khusus (premorbid, tumor marker)32 Pre Operative AssessmentImaging

Anatomi : Distal Colografi, colonoscopy

33PreparationASA Classification: DM dan penggunaan steroid jangka panjang merupakan independent predictors pada operatif morbidity pasien dengan stoma.Deficits Physiology: Anemia, dehidrasi, gangguan elektrolit, dan malnutrisi harus dikoreksiAntiplatelet dan Anticoagulants medicationsPersonal higienePencukuran daerah operasi

34PreparationFisikMentalPenunjangPersiapan yang baik akan mempengaruhi tingkat keberhasilan operasi disamping faktor-faktor lain seperti usia, status nutrisi, penyakit kronis, dsb.Informed Concent

35PreparationDiitLow residuSupplement vitamin K dan CClear liquids sehari sebelum pembedahan

Persiapan colonLaxative sebelum operasi Antibiotik untuk mengurangi bakteri yg ada di colon36TEKNIK OPERASIPersiapan: atur diat yang rendah residu dan antibiotik oral dan usus harus dibuat sekosong atau sebersih mungkin sebelum operasi. Selama 24 jam sebelum operasi harus dilakukan irigasi pada kedua arah stoma.Penderita dalam posisi terlentangDapat dilakukan spinal atau general anesthesiaBuat incisi circumferential disekeliling stoma, termasuk sebagian kecil dari kulit. Incisi circumferential diperdalam hingga menembus peritoneum dan colon/intestine dan omentum disekitarnya dapat dipisahkan dari dinding abdomen. Stoma ditarik keluar melalui incisi tadi dan bagian serosanya harus tampak jelas seluruhnya.Hal ini memerlukan reseksi omentum dan jaringan ikat serta lemak disekeliling serosa tadi. Penutupan stoma yang sudah disiapkan tadi dapat dilakukan dengan :- linier stapling device- Hand suture closure- end to end anastomosis

37

Operative Technique38PERAWATAN POST-OPCairan parenteral dan antibiotik diberikan untuk beberapa hari, kemudian dilanjutkan dengan diet cair untuk beberapa hari. Kemudian diikuti dengan diet rendah residu.Diet reguler/biasa dapat dilakukan jika fungsi usus telah baik.

39 KomplikasiAnastomosis leak, Fistula dan Abses (0-10%)Stricture dan Perdarahan Intestinal (