Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella
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DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS emem
CITOLOGIA MAMÁRIACITOLOGIA MAMÁRIA
Marília CechellaMarília Cechella
Universidade Federal deUniversidade Federal de Santa Maria-RSSanta Maria-RS
BENIGNO MALIGNO
PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO
BENIGNO
PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO
• Celularidade discreta ou moderada• Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, com células mioepiteliais presentes• Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas ou ausentes.
PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO
• Epitélio ductularEpitélio ductular• Núcleos nus bipolaresNúcleos nus bipolares
PADRÃO BIMODAL
PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO
• Celularidade abundante• Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda da coesão celular• Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na membrana nuclear
MALIGNO
PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO
PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNOPADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO
• HIPERCELULARIDADEHIPERCELULARIDADE• PERDA da COESIVIDADEPERDA da COESIVIDADE• ATIPIAS NUCLEARESATIPIAS NUCLEARES
DIFICULDADES DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
Várias entidades fogem à Várias entidades fogem à regra geral e apresentam-se regra geral e apresentam-se com citomorfologia diferente.com citomorfologia diferente.
Quando uma lesão benigna apresentaalgumas(s) característica(s) de malignidade.
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
BenignaBenigna MalignaMaligna
Quando uma lesão maligna apresentaalgumas(s) característica(s) de benignidade.
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
MalignaMalignaBenignaBenigna
Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
HIPERCELULARIDADE:HIPERCELULARIDADE: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID Alterações associadas à gravidez/ lactação
Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES:ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas intraductais benignas Condições inflamatórias (mastites, abscesso)Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose
NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares
“A presença de núcleos nus bipolares em pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”.
Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.
NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares
Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.
“Grande número de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”.
PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO
• Isolados Isolados • Em paresEm pares
NUCLEOS NUS BIPOLARES
Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
HIPERCELULARIDADE / HIPERCELULARIDADE / ATIPIAS:ATIPIAS: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID
Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia.
Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog.Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.
Em 11 casos de FBD citologicamente atípicos: casos reconhecíveis como FBD, mas exibindo atipias epiteliais; casos que citologicamente eram ~ a AFC com atipias; casos que citologicamente mimetizavam carcinoma.
Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia.
Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog.Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.
Os casos de FBD que citologicamente mimetizavam carcinoma ocorreram em mulheres mais velhas (>40 anos).
A causa disso ainda necessita investigação.
FIBROADENOMA: dificuldades FIBROADENOMA: dificuldades
• FBD com atipias
• FBD celular
• FBD com alterações lactacionais focais.
• FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa).
• FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo.
FIBROADENOMA CELULARFIBROADENOMA CELULAR
FIBROADENOMA: perda coesividade celular
FIBROADENOMA CELULAR: lactação
FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO MUCINOSA do ESTROMAMUCINOSA do ESTROMA
Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
HIPERCELULARIDADE/ ATIPIAS: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID
ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:
Hiperplasia ductal sem atipias Hiperplasia ductal sem atipias (usual)(usual) Hiperplasia ductal com atipias Hiperplasia ductal com atipias (atípica)(atípica) Carcinoma Carcinoma in situin situ
ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS
Hiperplasia ductal moderada e florida Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
AFC não-PROLIFERATIVAAFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial)(= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas)
ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:
Hiperplasia epitelial sem atipiaHiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situin situ
ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida)
Celularidade geralmente abundante
População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais)
Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada,
com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos Atipias nucleares discretas (*) Células apócrinas/espumosas
Fragmentos de estroma são frequentes
LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
(*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.
LESÃO EPITELIAL
PROLIFERATIVA
BENIGNA
Blocos epiteliais com 10-20 células, com bordos irregulares, frequentem// dobradossobre si mesmos.
• Dificuldade para classificar asDificuldade para classificar as LESÕESLESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAISPROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS DUCTAISDUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/(hiperplasia epitelial moderada/ florida, hiperplasia atípica e CD in situ).florida, hiperplasia atípica e CD in situ).
• Impossibilidade de diferenciar as lesõesImpossibilidade de diferenciar as lesões IN SITU IN SITU versusversus INVASORAS. INVASORAS.
PAAF de mama -LIMITAÇÕESPAAF de mama -LIMITAÇÕES
Nacional Cancer Institute/ BethesdaNacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama:PAAF de mama: 5 grupos5 grupos
• BenignoBenigno• Indeterminado/AtípicoIndeterminado/Atípico• Suspeito/ Provavelmente malignoSuspeito/ Provavelmente maligno• MalignoMaligno• InsatisfatórioInsatisfatório
Abati A. Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.
Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
HIPERCELULARIDADE: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas IDAlterações associadas à gravidez/lactação
Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas intra-ductais Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose
ATIPIAS NUCLEARES em MASTITE
Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas ID Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose
ALTERAÇÕES INDUZIDASALTERAÇÕES INDUZIDAS pelo TRATAMENTOpelo TRATAMENTO
FIBROSE INDUZIDA pela RADIAÇÃO
FIBROSE INDUZIDA pela CIRURGIA
ESTEATONECROSE
ALTERAÇÕES induzidas pela RTx: dificuldades
• Efeitos tardios da radiação são Efeitos tardios da radiação são geralmente nas céls. mesenquimais,geralmente nas céls. mesenquimais, mas podem afetar tambémmas podem afetar também células epiteliais.células epiteliais.
• As alterações induzidas pela RTx podem persistir por anosAs alterações induzidas pela RTx podem persistir por anos no epitélio mamário.no epitélio mamário.
ALTERAÇÕES induzidas pela RTx: dificuldades
• Irradiação pode produzir alterações no epitélioIrradiação pode produzir alterações no epitélio normal da mama que são indistinguíveis normal da mama que são indistinguíveis daquelas vistas em lesões malignas.daquelas vistas em lesões malignas.
Bondeson, L. Aspiration cytology of radiation-induced changes of normal breast epithelium. Acta Cytol 1987; 31(3): 309-310.
Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
• Em 41 casos dentre 800 pacientes submetidas a tratamento cirúrgico conservador da mama e que desenvolveram uma lesão palpável na mama remanescente:
• 15% RECIDIVA• 34% ATIPIAS EPITELIAIS• 24% ESTEATONECROSE• 31% ESFREGAÇOS HIPOCELULARES, com céls. estromais e/ou epiteliais, sem atipias e sem esteatonecrose.
ALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃOALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃO
ALTERAÇÕES induzidas pela RTx
• Severas atipias nucleares: núcleosSeveras atipias nucleares: núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticosgrandes, pleomórficos e hipercromáticos
FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41)FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41)
Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
ALTERAÇÕES induzidas pela RTx
• Severas atipias nucleares: núcleosSeveras atipias nucleares: núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticosgrandes, pleomórficos e hipercromáticos
• Relação N/C permanece normalRelação N/C permanece normal
• Mistura de núcleos nus bipolaresMistura de núcleos nus bipolares
Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas ID Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose
ESTEATONECROSE: dificuldades
• Células adiposas colapsadas/desintegradasCélulas adiposas colapsadas/desintegradas• FibroblastosFibroblastos• Histiócitos/macrófagos mononucleados,Histiócitos/macrófagos mononucleados, às vezes multinucleados, com citoplasmaàs vezes multinucleados, com citoplasma finamente vacuoladofinamente vacuolado
• Essas células às vezesEssas células às vezes têm núcleos aumentadostêm núcleos aumentados e hipercromáticos.e hipercromáticos.
ATIPIAS em ESTEATONECROSE
Quando uma lesão maligna apresentaalgumas(s) característica(s) de benignidade.
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
MalignaMalignaBenignaBenigna
Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas de baixo grau
CA LOBULAR: dificuldadesCA LOBULAR: dificuldades
• Núcleos com atipias de baixo grau Núcleos com atipias de baixo grau (discreta anisocariose, (discreta anisocariose, núcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatinanúcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatina delicada) .delicada) .
• Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso),Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso), isoladas isoladas (~ núcleos nus benignos).(~ núcleos nus benignos).
• Celularidade escassa Celularidade escassa (tumores muito desmoplásicos).(tumores muito desmoplásicos).
CARCINOMA LOBULAR
• Dentre todos os tipos de câncer mamário, o CLI tem o mais alto índice de FN em citologia aspirativa.
• O índice de FN em CLI relatado na literatura varia entre 15% até ~60%.
• Na maioria dos casos de CLI clássico, o diagnóstico é negativo/atípico/ suspeito.
CA LOBULAR INVASIVO: falso negativoCA LOBULAR INVASIVO: falso negativo
Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas de baixo grau
CA TUBULAR: dificuldadesCA TUBULAR: dificuldades
• Baixíssimo grau de atipia celularBaixíssimo grau de atipia celular
• Agrupamentos epiteliais coesosAgrupamentos epiteliais coesos
• Celularidade em geral escassaCelularidade em geral escassa
• A raridade da lesão contribui para aumentarA raridade da lesão contribui para aumentar aa dificuldade diagnóstica.dificuldade diagnóstica.
de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.
• Em 33 casos de CT comprovados, um diagnóstico citológico de malignidade foi feito em 57% dos casos.
estruturas tubulares foram observadas em 81% dos casos; estruturas acinares presentes em quase a metade dos casos; material elastóide foi observado em 87% dos casos.
CA TUBULAR: diagnóstico citológicoCA TUBULAR: diagnóstico citológico
CARCINOMA TUBULAR
de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.
A ocorrência de células mioepiteliais e/ou falta de dissociação celular podem ocorrer em CT:
• mioepitélio foi observado em 2/3 dos casos• pouca ou nenhuma dissociação ocorreu em 24% casos
CA TUBULAR: dificuldadesCA TUBULAR: dificuldades
CARCINOMA TUBULAR
• O diagnóstico de malignidade em CT pode ser uma tarefa difícil
• Tem alto índice de resultado falso negativo em citologia aspirativa (facilmente confundido com lesão epitelial proliferativa benigna).
CA TUBULAR: falso negativoCA TUBULAR: falso negativo
Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas ductais de baixo grau
CA DUCTAL de BAIXO GRAUCA DUCTAL de BAIXO GRAU: dificuldadesdificuldades
• Núcleos com atipias discretas.Núcleos com atipias discretas.
• Agrupamentos epiteliais são predominantementeAgrupamentos epiteliais são predominantemente coesos.coesos.
Devido à natureza da lesão
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
Tumor phyllodes benigno x maligno Papiloma x Carcinoma papilífero
OUTRAS DIFICULDADES OUTRAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
Baixa qualidade dos esfregaços Falta de informações clínicas/imagem
“O patologista de hoje deve ser expert em três aparelhos do laboratório: o microscópio, o computador e o telefone.”
Ulysses Moraes de OliveiraUlysses Moraes de OliveiraDiretor Científico da SBPCDiretor Científico da SBPC
CLÍNICOS SÃO DE MARTE eCLÍNICOS SÃO DE MARTE e PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS.PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS.
30% dos laudos AP foram erroneamente interpretados pelos cirurgiões.
Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.
DIFICULDADES DIAGNÓSTICASem CITOPATOLOGIA MAMÁRIA
A dúvida deve ser expressa tãoA dúvida deve ser expressa tãoclaramente quanto a certeza.claramente quanto a certeza.
CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS