Difficoltà attentive e di Comportamento: quando … · • Prescolari-scolari: movimento continuo,...

Difficoltà attentive e di Comportamento:

quando preoccuparsi?

Dr. Guido de Rénoche

Centro Regionale ADHD

AZIENDA U.L.S.S. N. 6 EUGANEA U.O.C. Infanzia Adolescenza Famiglia e Consultori

VI Ed. Convegno Regionale Veneto AIDAI, 18 Maggio 2018, Padova

• Irrequietezza, inattenzione, iperattività e impulsività problemi comuni nei bambini in età prescolare e scolare, in minor grado negli adolescenti ed adulti

• Queste caratteristiche, ad un livello estremo, possono compromettere seriamente gli individui affetti e disturbare l’ambiente circostante

• Il rischio di presentare altri problemi (apprendimento, socializzazione, condotta) è elevato

• Problemi relativi all’inattenzione, iperattività e impulsività cadono su un continuum

• Quando sono più severi e frequenti della media assumono un significato diagnostico, definendosi sintomi nucleari dell’adhd (inappropriato livello di inattenzione, Impulsività ed iperattività motoria per età)

• ADHD= attention deficit hyperactivity disorder /disturbo da deficit di attenzione con iperattività

• Va diversificato il disturbo da ciò che non lo è

Esordi

“La nascita di qualunque cosa è debole e fragile; per questo dovremmo tenere i nostri occhi puntati sugli inizi” (Montaigne, Saggi)

Variazioni di sviluppo (1)

• Dimensione Iperattiva-Impulsiva:

• Infanzia-prescolare: normale elevata e costante attività motoria, impulsività, necessità di continua supervisione l’adulto potrebbe non tollerare tali situazioni e giudicarle stressanti

• Età scolare-adolescenza: attività elevata spt nelle situazioni di gioco, sotto la pressione dei pari, può essere normale

variazioni di sviluppo (2)

• B.ni piccoli iperreattivi agli stimoli (tatto, suoni),

possono rispondere con rifiuto o incremento attività

• Prescolari-scolari: movimento continuo, non si ferma

mai, chiede incessantemente, sbatte addosso a

persone o cose, talvolta impulsive specie se eccitato

• Adolescenza: comportamenti a rischio con i coetanei


• Questi comportamenti diventano un problema quando:

• 1) compromettono le relazioni con i pari

• 2) compromettono le acquisizioni adeguate all’età

• Spesso questi comportamenti non sono

sufficientemente intensi da assurgere a diagnosi

clinica, spesso sono accompagnati da comportamenti

negativi-oppositivi-aggressivi


• Es. Infanzia: b.no che grida e si arrampica precocemente, iperreattivo e iperattivo

• Scolare: corre in mezzo agli altri, sbatte contro cose/persone mentre gioca, si fa male frequentemente, fa molta fatica a sedersi ad ascoltare storie o a giocare. Oppure si intromette nei giochi degli altri, interrompe frequentemente, non riesce a finire le attività

• Adolescente: infastidisce gli altri, è irrequieto/non riesce a star fermo quando guarda la tv o in classe

• Facile alla noia, impaziente

• Visto come pigro, immotivato, umorale poco comunicativo


• Inattenzione:

• B.no piccolo span attentivo ridotto che aumenta con la

maturazione. L’inattenzione deve essere adeguata al

livello di sviluppo e non causare compromissione

• Es. b.no piccolo modifica l’attenzione in base al tipo ed

intensità dello stimolo (capacità di processare uno

stimolo visivo, uditivo, motorio)

• Voce o espressione faccialerisposta variabile


• Prescolare: difficoltà a seguire una storia su un libro,

colorare, disegnare se non per brevi periodi

• Scolare: non persiste molto su azione indesiderate che

richiedono attenzione, es leggere un libro per casa,

pulire un oggetto delicato

• Adolescenza: non si ferma molto, facilmente distratto

da compiti che non gradisce

• Tali comportamenti diventano problematici quando

creano difficoltà al bambino, ai genitori all’insegnante,

e compromettono alcune aree (scuola,

socializzazione)


• Infanzia:non progressi nel seguire il viso dell’adulto, incapacità di giochi semplici tipo cucù o mettere 1 o 2 pezzi nella scatola, mentre mangia interessato ad altro in tavola

• Prescolare: incapacità intermittente di completare giochi o attività con coetanei senza essere distratti, spostare frequentemente l’attenzione da un gioco ad un altro.

• Scolare-adolescente: a volte dimentica le istruzioni e spiegazioni a scuola/gioco, comincia attività senza finirle, si distrae, si annoia facilmente

modulano

l’effetto dei fattori biologici

Instabilità familiare, Conflitto genitoriale

Disturbi psicologici dei genitori , Basso Status SE

Ridotta /inadeguata competenza dei genitori

Rapporto negativo bambino-genitori

Rapporto negativo bambino/famiglia-scuola

Esposizione a stress/traumi/istituzionalizzazione

Fattori ambientali

IN adolescenza

• Dall’esterno: immaturi emotivamente, interazioni spt con adulti o più piccoli, affettività eccessiva (+/-) per la situazione, facile frustrazione, scoppi rabbia, procrastinatori, negativi e sfidanti (con D.oppositivo), pensano troppo poco (ADHD) o troppo (con d.ansia)

• Genitore con funzione regolatoria

Sintomi primari ADHD (1)Barkley 1998

• 1) Inattenzione: difficoltà attentive rispetto pari età

• Difficoltà sostenere l’attenzione, sia nella persistenza, sia in rapporto al compito: evidenza spt nelle situazioni ripetitive e annoianti (es. compiti, regole di un gioco)

• Più che facile distraibilità incapacità di investire in un compito, mantenere la risposta ad una situazione poco gratificante; il b.no si distrae e cerca di “ingaggiare” una nuova situazione (attentional shift), e chiaramente non completa l’attività iniziata

Sintomi primari ADHD (2) Barkley 1998

• Maggiore disorganizzazione, evitamento della situazione che richiede impegno mentale, estrema difficoltà e “lentezza” (procrastinazione) nel riprendere l’attività precedentemente lasciata

• Può capitare anche di fronte alla TV: il bambino preferisce la disponibilità di altri giochi (orientamento verso uno stimolo estraneo) oppure viene “ipercatturato” dalla TV e trascura l’ambiente

• Scarse capacità attenzione o concentrazione, tempi limitati, difficoltà ascoltare e perseguire uno scopo, si spazientiscono se attività sono lunghe/noioseprestazioni insoddisfacenti sia in campo scolastico/doveri sia ludico/relazioni


• 2) Impulsività: difficoltà nell’inibire il comportamento in risposta ad una richiesta:ne conseguono problematiche comportamentali, con incapacità a differire la risposta o rimandare la gratificazione o inibire una risposta invasiva .

• Impulso tradotto in azione non sempre filtrata da giudizio adeguato, regole non facilmente apprendibili, facili agli incidenti intolleranza frustrazioni e necessità gratificazioni a breve termine, sensazioni eccitanti, soluzioni azzardate

• Non aspettano il proprio turno, non aspettano le istruzioni complete, non riescono a valutare cosa è adeguato per quel determinato setting (facilità agli accidenti e a situazioni rischiose)


• Incapaci di attendere una gratificazione in un tempo

più lungo (anche se maggiore), optano per quella

immediata (anche se molto più piccola).

• Anche sul piano verbale, interrompono le

conversazioni e/o “sparano” prematuramente la

risposta

• Non riesce a stare in fila né a stare seduto quanto gli

altri, reazioni eccessive, slanci fisici/emotivi mal

controllati (bassa soglia di risposta emotiva a stress

ambientali)

• Impressione: scarso autocontrollo, irresponsabilità,

immaturità, disinibizione comportamentale


• 3)Iperattività:eccessivo o inappropriato livello di attività rispetto ai pari, sia esso motorio e/o vocale

• Irrequietezza, movimenti continui afinalistici, incapacità a restare fermi (spt in situazioni “calme”)

• Eccessivo uso di commenti (spesso inappropriati)

• In continuo movimento, correre, saltare, arrampicarsi; gioco non traquillo

• Tipicamente esordio precoce (3-4 anni) vs inattenzione e impulsività (6-7 anni)


• E’ l’attività eccessiva in quel contesto?

• Più evidente in situazioni altamente strutturate (es. classe) o organizzate dove è richiesto un alto grado di autocontrollo comportamentale, ma nello stesso tempo ancora più evidente in situazioni non strutturate

• Iperattività sembra declinare nel tempo; spesso in adolescenza persiste una sensazione interna di irrequietezza e tensione

Sintomi core (disattenzione, iperattività,

impulsività) vs indicatori cognitivi specifici

Evidenza di 5 domini dello sviluppo

(ognuno relato a differenti sistemi/network cerebrali):

(a) cognition and memory

(b) receptive and expressive language

(c) sensory and motor systems

(d) social and emotional systems

(e) attention and executive function systems

Possiamo distinguere individui che escono dal range di normalità in uno o più domini ma non in tutti: quindi una o più specifiche disabilità evolutive da quelli che presentano in tutti i domini disabilità pervasive dello sviluppo

Nota: la regolazione delle emozioni sia positive che

negative contribuisce ed influenza il funzionamento

neuropsicologico e la predittività di un disturbo come

l’ADHD

Quindi: eterogenità neuropsicologica con deficit multipli( e

conseguentemente clinica) dipendente dalla motivazione e

dallo stato emotivo affettivo del soggetto

(Silliman and Berninger, 2011)

Disturbo da deficit di attenzione/iperattivitàCriteri diagnostici DSM 5: Un pattern

persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il

funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato da (1) e/o (2):

• 1. Disattenzione: Sei (o più) dei seguenti sintomi sono persìstiti per almeno 6 mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative.

• Nota: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (17 anni e oltre di età) sono richiesti almeno cinque sintomi.

• Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (per es., trascura o omette dettagli, il lavoro non è accurato).

• Ha spesso difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (per es., ha difficoltà a rimanere concentrato/a durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura).

• Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti).

• Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente la concentrazione e viene distratto/a facilmente).

• Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es., difficoltà nel gestire compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato, disorganizzato; gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze).

• Spesso evita, prova avversione o è riluttante a Impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (per es., compiti scolastici o compiti a casa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti).

• Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico, matite, libri, strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare).

• Spesso è facilmente distratto/a da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e gli adulti, possono essere compresi pensieri incongrui).

• È spesso sbadato/a nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli adolescenti più grandi e per gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere appuntamenti).

•

Iperattività-impulsività

• 2. Iperattività e impulsività: Sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastlche/lavorative;

• Nota: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (età di 17 anni e oltre) sono richiesti almeno cinque sintomi.

• Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia.

• Spesso lascia il proprio posto In situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per es., lascia il posto in classe, In ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto).

• Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta Inappropriato. (Nota: Negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieti.)

• È spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente.

• È spesso "sotto pressione", agendo come se fosse "azionato/a da un motore" (per es., è incapace di rimanere fermo/a, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto/a dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare).

• Spesso parla troppo.

• Spesso "spara" una risposta prima che la domanda sla stata completata (per es., completa le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella conversazione).

• Ha spesso difficoltà nell'aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila).

• Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., interrompe conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri).

DSM 5: criteri temporali, gravità, specificatori

• Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni.

• Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività si presentano in due o più contesti (per es., a casa, a scuola o al lavoro; con amici o parenti; in altre attività).

• Vi è una chiara evidenza che I sintomi interferiscono con, o riducono, la qualità del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

• I sintomi non si presentano esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un altro disturbo psicotico e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per es., disturbo dell'umore, disturbo d'ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione o astinenza da sostanze).

• Specificare quale:

• 314.01 (F90.2) Manifestazione combinata: Se il Criterio A1 (disattenzione) e il Criterio A2 (iperattività-impulsività) sono soddisfatti entrambi negli ultimi 6 mesi.

• (F90.0) Manifestazione con disattenzione predominante: Se il Criterio A1 (disattenzione) è soddisfatto ma il Criterio A2 (iperattività-impulsività) non è soddisfatto negli ultimi 6 mesi.

• (F90.1) Manifestazione con iperattività/impulsività predominanti: Se il

• Criterio A2 (iperattività-impulsività) è soddisfatto e il Criterio A1 (disattenzione) non è soddisfatto negli ultimi 6 mesi.

• Specificare se:

• In remissione parziale: Quando tutti i criteri sono stati precedentemente soddisfatti, non tutti i criteri sono stati soddisfatti negli ultimi 6 mesi e i sintomi ancora causano compromissione del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

• Specificare la gravità attuale:

• Lieve: Sono presenti pochi, ove esistenti, sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, e i sintomi comportano solo compromissioni minori dei funzionamento sociale o lavorativo.

• Moderata: Sono presenti sintomi o compromissione funzionale compresi tra "lievi" e "gravi".

• Grave: Sono presenti molti sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, o diversi sintomi che sono particolarmente gravi, o i sintomi comportano una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo.

CG

AS

80

60

40

20

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Criteri

CGAS: il cut-off di 60 punti indica un livello di impairment che richiede il

trattamento

MAS (Multiaxial scheme da 0 a 8): 5 corrisponde ai 60 punti sulla CGAS, 8 descrive una grossolana e pervasiva disabilità sociale

Frick PJ, Lahey BB, et al , 1994; Lahey BB, Applegate B et al, 1994

European clinical guidelines, 2004

Impairment (compromissione) Chiare evidenze di disfunzionamento sociale, accademico o occupazionale

Compromissione e sofferenza soggettive e/o oggettive del bambino e della famiglia

Children’s Global Assessment Scale C-GAS Shaffer D, Gould M S, Brasic J et al.,1983. A children’s global assessment scale (CGAS).Arch Gen Psychiatry 40:1228–1231

100-91 Funzionamento superiore in tutte le aree (casa, scuola, rapporti con i coetanei)

90-81 Buon funzionamento in tutte le aree

80-71 Solo qualche lieve difficoltà nel funzionamento

70-61 Qualche difficoltà in aree specifiche, ma funzionalità globale soddisfacente

60-51 Funzionalita variabile con sporadiche difficoltà/sintomi in molte, ma non in tutte, le aree sociali

50-41 Moderato livello di alterazione della funzionalità nella maggior parte delle aree sociali, o grave riduzione in una sola area

40-31 Grave riduzione della funzionalità` in molte aree tra cui un’area con funzionalità nulla

30-21 Funzionalità nulla in quasi tutte le aree

20-11 E` necessario un notevole controllo

10-1 E` necessario un controllo continuo (assistenza di 24 ore)

Compromissione

In età prescolare esiste la tendenza ad attendere le tappe maturative dello sviluppo ma:

I bambini con tali caratteristiche manifestano già una compromissione del funzionamento nella scuola materna

Più evidente con l’ultimo anno di scuola dell’infanzia, in cui vengono richieste maggiori capacità (pregrafismi, disegno, colore , lavori di gruppo etc)

SDQ (sub scala IPER-DISATT) in 100 bambini 2-3° anno scuola infanzia: per i genitori 10% livello clinico, per gli insegnanti fino al 22%, 9 soggetti “ a rischio per adhd” considerando il supplemento di impatto

Ridotto vocabolario espressivo/ricettivo

Ridotte capacità di lettura, scolastiche e sociali nella scuola elementare

• Deficit funzionali

• Sé

• Bassa autostima

• Incidenti e danni fisici

• Fumo / abuso di sostanze

• Delinquenza

• Scuola/ lavoro

• Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti

• Difficoltà lavorative

• Casa

• Stress familiare

• Difficoltà come genitori

• Società

• Scarse relazioni interpersonali

• Deficit di socializzazione

• Difficoltà relazionali

Fattori di protezione

• Elevata scolarità genitoriale

• Buona Salute globale del b.no

• Elevate capacità cognitive

• Assenza di difficoltà adattive

• Capacità linguistiche buone

• Più elevata stabilità familiare

Potenziali Esiti in età infantile (1)

• Compromissione scolastica elevata (Barkley

1998): scarso rendimento, punteggi inferiori nei

test di valutazione e di intelligenza standardizzati

rispetto ai pari età, disturbi specifici

dell’apprendimento

• Difficoltà nell’autoregolazione degli stati emotivi:

problemi nelle relazioni con i pari e gli adulti

• Facilità agli incidenti

• Problemi nella coordinazione motoria

Potenziali Esiti in età infantile (2)

• Disgregazione familiare

• Difficoltà nello studio

• Condotta inappropriata a scuola

• Scarse capacità sociali

• Difficoltà di partecipazione nelle attività ricreative

e sportive

• Conflitti per gli schemi alimentari e di riposo

• Disabilità di apprendimento Biederman J, JCP 2003

Compromissione funzionale (1)

• Sintomi primari coinvolgono diverse aree di

compromissione funzionale del bambino

• 1) Relazioni familiari

• 2) Capacità relazionali con i pari

• 3) successo scolastico

• 4) autostima e autopercezione

• 5) incidenti accidentali


• 1) Genitori sperimentano maggiore stress, minori capacità coping, atteggiamento più negativo verso i loro figli, maggiori discordie coniugali rispetto ai genitori di bambini non ADHD

• 2) B.ni con ADHD sperimentano più facilmente la disapprovazione, il rifiuto da parte dei pari, anche dopo poche interazioni. Rifiuto da parte dei pari predittore di abbandono scolastico,comportamento antisociale, problemi mentali in età adulta


3) Difficoltà scolastiche nei B.ni con ADHD, con ridotto rendimento, note disciplinari, aumentato uso di risorse speciali, bocciature.

4) Tendono a iperstimare le proprie capacità scolastiche, l’accettazione sociale, minimizzano le problematiche comportamentali. Ridotta autostima

5) Elevate percentuali di incidenti/ferite accidentali, in adolescenza/adulti problemi nella guida e maggiore frequenza di incidenti con auto moto, più comportamenti a rischio

Possible developmental impacts of attention-

deficit/hyperactivity disorder BMJ 2015 Verkuil

Evoluzione

I soggetti con sintomi tipo di disattenzione-

iperattività “severi” non manifestano una

riduzione dei comportamenti problematici

vs

I soggetti con gli stessi sintomi di livello

“lieve” che invece diminuiscono con il

progredire dell’età

Work-up

Primary care evidenziare i sintomi cardine

(ad es. osservazione libera e strutturata, cheklists per genitori e insegnanti)

Se i sintomi causano un impairment Secondary care

European clinical guidelines for hyperkinetic disorder,

E Taylor et al, European Child and Adolescent Psychiatry , 2004

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