Differentialdiagnostik bei Verdacht auf ... · Typ IV-Allergie Autoimmun- erkrankung Zöliakie...

Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam

Differentialdiagnostik bei Verdacht auf

Fruktoseunverträglichkeit

08. Juni 2016

15:00 Uhr

Dr. rer. nat. Sabine Schütt


Nahrungsmittelintoleranz

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Nahrungsmittelallergie


Nahrungsmittelintoleranz

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Nahrungsmittelallergie

Nur eine gezielte Diagnostik führt

zum Ziel.


Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt




Allergie

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie




Allergie

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Enzymdefekt Malabsorptionen Allergie

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Laktoseintoleranz


Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Laktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz


Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Laktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz

Histaminintoleranz


Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Laktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz

Histaminintoleranz

Enzymdefekt Malabsorptionen

Fruktosemalabsorption

Allergie

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie




Laktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz

Histaminintoleranz



Allergie

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Typ IV-Allergie

Autoimmun-

erkrankung

Zöliakie

Intoxikationen

Pankreasinsuffizienz

Dysbiosen

erhöhte Darmpermeabilität

Sonstige

Pseudoallergien



Allergie Autoimmun-

erkrankung

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Laktoseintoleranz

Typ IV-Allergie

Fruktoseintoleranz

Histaminintoleranz


Fruktosemalabsorption Zöliakie

Fruktoseintoleranz




Die Fruktoseintoleranz (HFI) ist ein Enzymdefekt


A149P N334K

A174D

Die Mutationen A149P, A174D und N334K decken ca. 85 % der HFI-Fälle ab.

Aldolase B-Gen

3 6 8 4 5 7 Exon 9 Exon 2

Mutationen im Aldolase B-Gen

verursachen die Fruktoseintoleranz.


Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI)

Akute Exposition Chronische Exposition



• Oberbauchschmerzen

• Übelkeit

• Diarrhoe

• Müdigkeit

• Heißhunger

• Trommelbauch

• Hypoglykämie

• Zittern

• starkes Schwitzen

Akute Exposition Chronische Exposition




• Übelkeit

• Diarrhoe

• Müdigkeit

• Heißhunger

• Trommelbauch

• Hypoglykämie

• Zittern

• starkes Schwitzen

Akute Exposition

• Unruhe / Schreien

• Nahrungsverweigerung

• Gedeihstörungen

• Hepamegalie

• Gerinnungsstörungen


• Ödeme

• Transaminaseanstieg

• Leberzirrhose

Chronische Exposition


47 jähriger Mann,

überwiesen zum Laktose- und Fruktose-H2-Atemtest

Anamnese:

• seit Kindheit gastrointestinale Symptomatik (abdominelle

Schmerzen, Diarrhoen)

• schon als Kind Süßigkeiten gemieden

• bisher 5mal kurz anhaltende Ohnmacht ohne Ursachenklärung


• Erhöhung GPT ++ 87 U7l (normal < 45 U/l)

• Erhöhung gGT ++ 72 U/l (normal < 55 U/l)

• Nierenwerte unauffällig, Blutbild unauffällig

• sonographisch geringgradig erhöhte Echogenität der Leber

• durchgeführter Laktose-H2-Atemtest unauffällig


Fruktose-H2-Atemtest wurde 30 min nach

Fruktosegabe abgebrochen!

Übelkeit

starke abdominelle Schmerzen

Zittern

Verwirrtheit

Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose


Fruktose-H2-Atemtest wurde 30 min nach

Fruktosegabe abgebrochen!

Übelkeit

starke abdominelle Schmerzen

Zittern

Verwirrtheit

Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose

Patient trug die Mutation A149P homozygot

retrospektiv:

Fruktose-induzierter Leberparenchymschaden

rasche Besserung der Leberfunktionsparameter unter Frukose-freier Diät.


13-jähriger Junge

unter Fruktose-Belastungstest:

Lebensbedrohliche Hypoglykämie

mit vagalen Symptomen

(Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung)


13-jähriger Junge

unter Fruktose-Belastungstest:

Lebensbedrohliche Hypoglykämie

mit vagalen Symptomen

(Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung)

Fruktoseintoleranz-Gentest: HFI bestätigt !


Vor der Durchführung eines Fruktosebelastungstestes

oder Gabe Fruktose-haltiger Infusionen ggf. Ausschluss

einer HFI mittels molekulargenetischer Untersuchung


69-jähriger Mann

50-jährige Frau

34-jährige Frau

Alter bei Diagnosestellung



Allergie Autoimmun-

erkrankung

Typ I-Allergie

Pollenassoziierte

Kreuzallergien

Laktoseintoleranz

Typ IV-Allergie

Fruktoseintoleranz

Histaminintoleranz


Fruktosemalabsorption Zöliakie Fruktosemalabsorption




Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen



Fruktose wird im Dickdarm von Darmbakterien verstoffwechselt

Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen


Glukose-Transportsystem GLUT5

passive Aufnahme von Fruktose

niedrige Aufnahmekapazität, sättigbar

Aufnahmakapazität wird durch Glukose und Aminosäuren gesteigert

Sorbit blockiert den GLUT-5-Transporter


Dosis-abhängige Überlastung des

GLUT-5-Transporters

Symptomatik abhängig von:

Nährstoffzusammensetzung

Kinetik der Fruktose-Anflutung

verabreichter Dosis

Darmpermeabilität

Darmflora


morphologische Schädigungen

des Darmepithels:

Reduktion der Resorptionsfläche

(Zöliakie, Kurzdarm)

Enteritis (strahleninduziert, infektiös)

primär sekundär


Symptome der Fruktosemalabsorption


• Übelkeit

• Blähungen

• Diarrhoe

• Fettstühle

• Völlegefühl

• Müdigkeit

• Zink – und Folsäuremangel

• verstärktes Sodbrennen

• niedriger Serum-Tryptophanspiegel, Depressionen


Ursachen eines Tryptophan-Mangels

• Verstärkter Abbau durch die IDO

• Verminderte Resorption im Darm


Serotonin

reguliert

• Stimmung

• Schlaf

• Appetit

• Sexualverhalten

Kynurenine

• u.a. neurotoxische Wirkung

• können depressive Symptomatik fördern

- Indolamin-2,3-Dioxygenase


hohe IDO-Aktivität

als Ursache eines erniedrigten Tryptophanspiegels


Niedriges Tryptophan trotz unauffälliger IDO…

…Hinweis auf verminderte Resorption!


Ursachen eines Tryptophan-Mangels

• Verstärkter Abbau durch die IDO

• Verminderte Resorption im Darm


Varea et al. (2005), J Ped Gastroent Nutr

Tryptophanmangel

Serotoninmangel

verminderte

Tryptophanresorption

Fruktose-Malabsorption hemmt die Tryptophan-Resorption


Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan


Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan

Patienten mit Fruktosemalabsorption haben eine deutlich

erhöhte Depressionsneigung


Fruktose-reduzierte Diät kann frühe Anzeichen

von Depression bessern

Ledochowski et al., Scand J Gastroenterol 2000


Bei vermindertem Tryptophan-Spiegel an Malabsorption

denken…


Diagnostik bei Verdacht auf Fruktosemalabsorption


Dickdarm-

bakterien

Fruktose

H2-Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption

25 g Fruktosegabe

(Kinder 1g/kg Körpergewicht)

Messung des H2-Gehaltes

in der Atemluft alle 10 min für 3h

pathologisch:

Anstieg von 20 ppm gegenüber

Leerwert

H2

H2

H2

H2

H2

H2


Dickdarm-

bakterien

Fruktose

H2-Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption

25 g Fruktosegabe

(Kinder 1g/kg Körpergewicht)

Messung des H2-Gehaltes

in der Atemluft alle 10 min für 3h

pathologisch:

Anstieg von 20 ppm gegenüber

Leerwert

H2

H2

H2

H2

H2

H2

Vor der Durchführung einer Fruktosebelastung muss

eine hereditäre Fruktoseintoleranz (HFI)

sicher ausgeschlossen werden !


Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen

Nüchternwert

Patient muss 12 h nüchtern sein

nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder

bei Diarrhoe

Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens

und eines hypoglykämischen Schocks bei

unerkannter HFI

H2-Atemtest

H2

H2

H2

H2

H2


Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen

Nüchternwert

Patient muss 12 h nüchtern sein

nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder

bei Diarrhoe

Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens

und eines hypoglykämischen Schocks bei

unerkannter HFI

H2-Atemtest

H2

Achtung !! ca. 10 % der Bevölkerung sind H2-non-producer

ggf. Laktulose-Belastungstest

H2

H2

H2

H2


Die Therapie

bei Fruktoseintoleranz

und


unterscheidet sich !


Therapie bei Fruktoseintoleranz

• Fruktose-freie Diät

• Sorbit-freie Diät (E420)

wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt

• Saccharose-freie Diät

Disaccharid aus Fruktose + Glukose



• Fruktose-freie Diät

• Sorbit-freie Diät (E420)

wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt

• Saccharose-freie Diät

Disaccharid aus Fruktose + Glukose

• Keine Sorbit – (Fruktosehaltigen) Infusionen !

• Kein Fruktosebelastungstest !



morgendliche Schwäche und Schläfrigkeit trotz ausreichend Schlaf

deutliches Vitamin-C-Defizit

(da fruktosereiche Obst- und Gemüsesorten gemieden werden)


Therapie bei Fruktosemalabsorption

Fruktose-arme/modifizierte Diät

Sorbit-arme Diät (E420)

Sorbit blockiert GLUT5-Tranporter

Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt

anfänglich auch Reduktion anderer nicht resorbierbarer

Oligosaccharide (Stachyose, Verbascose, Inulin)

gezielter Einsatz von Traubenzucker (Glukose)


Sorbitmalabsorption

unzureichende Sorbitresorption im Dünndarm

Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt cave:


„Sorbitquellen“

Vogelbeere

andere Kernobstsorten: Birnen, Pflaumen, Äpfel, Aprikosen

sämtliches Trockenobst

als Zuckeraustauschstoff E420 (z.B. in Kaugummis, Diabetikerlebensmitteln)

als Feuchthaltemittel (z.B. in Senf, Toastbrot, Zahnpasta)

oft mit Fruktosemalabsorption vergesellschaftet (80-90 %)


Symptome

• Blähung

• Bauchschmerzen

• Diarrhoe

• Kopfschmerzen

• Symptome bereits nach Einnahme geringer Mengen

Diagnostik

Sorbit-Belastungstest H2-Atem-Test

H2

Sorbitmalabsorption


Zusammenfassung

Es gibt zwei Formen der Fruktoseunverträglichkleit.

Diagnostik und Therapie unterscheiden sich zwischen diesen

beiden Formen.

Fruktoseintoleranz, hereditär:

Diagnostik: Genetische Untersuchung Aldolase-B-Gen

Therapie: Fruktosefreie-Diät

Fruktosemalabsorption:

Diagnostik: Fruktosebelastungstest

Therapie: Fruktose-modifizierte Diät

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