Differentialdiagnose endokriner Laborbefunde Winfried G. Rossmanith Frauenklinik...

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    06-Apr-2016
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  • Differentialdiagnose endokriner LaborbefundeWinfried G. RossmanithFrauenklinik Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe

  • Leitfaden der LabordiagnostikAuf jeden Fall eine komplette Anamnese erheben!PuberttsentwicklungZeitgleiche Krpervernderungen (Gewicht? Behaarung?)Zustzliche Begleiterkrankungen oder -symptomeMedikamente?Familire Hufung von ErkrankungenDann kompletten krperlichen und gynkologischen Status erheben!Erst dann steht die Abklrung von Leitsymptomen durch rationelle Labordiagnostik!

  • Leitfaden der LabordiagnostikImmer mglichst genaue klinische Angaben aus Anamnese und Befundung an den Laborarzt!Teilen Sie dem Laborarzt mit, welche Fragestellungen Sie durch die Laborbefunde abklren wollen!Differentialdiagnostische berlegungen mssen sich in der Auswahl der zu bestimmenden endokrinen Parameter wiederspiegeln!Zur rationellen Abklrung Grundlagen der endokrinen Regulation als gedankliches Basisgerst nehmen!

  • Leitfaden der LabordiagnostikDie Bestimmung der endokrinen Serumwerte zunchst immer auf die Basisdiagnostik beschrnken!Erst bei aufflliger oder nicht eindeutiger Basisdiagnostik eine erweiterte endokrine Diagnostik (Funktionsteste) erwgen!Der Einsatz der Bildgebung (Ultraschall, CT) ergnzt erhobene Laborbefunde und besttigt zustzlich die schon bestehende Vermutungsdiagnose!

  • Vorgeschlagener Leitfaden:Endokrine LaborbefundeHypothalamusHypophyseOvarUterusVaginaExtrahypothalamisch- Gre, Gewicht- Krperliche Aufflligkeiten- Sportliche Aktivitt Mgliche Infektion Diabetes- Schilddrse- NebenniereGnRH-TestTRH-TestMCP-TestGonadotropineProlaktin, TSHSelten: STH, ACTHSexualsteroide und PrkursorenInhibinProstaglandineHb, FerritinGestagen-Teststrogen-Gestagen-Test

  • DifferentialdiagnosePrognoseTherapie-notwendigkeitDifferenzierteTherapieTherapie-mglichkeitenZuordnung zurKrankheitFeststellung derEbene der Strungdurch endokrine LaborbefundeDefinition derEbene der StrungVermuteteStrungFeststellung deLeitsymptomsTherapiekontrolle durchdifferenzierte endokrine Befunde

  • Klinische FrageDieses 18-jhrige Mdchen stellt sich mit mangelnder Brustentwicklung vor. Sie erheben eine ausfhrliche Anamnese und fhren eine komplette krperliche und gynkologische Befundung durch. Welche der Angaben sind fr den Laborarzt fr die Interpretation der Befunde wichtig? AlterGre, GewichtLeitbeschwerde: MammahypoplasiePuberttsentwicklung: Habitus?Pubesbehaarung: Fehlend?Letzte Periode?

  • Klinische FrageNun veranlassen Sie endokrine Serum-Bestimmungen. Welche basalen Parameter sind sinnvoll?

    LHFSHE2Progesteron17 OH ProgesteronTestosteronAndrostendionDHEASProlaktinSchilddrse (TSH)Cortisol

  • Klinische FrageEs liegen jetzt folgende Befunde vorLH, FSH, E2, Testosteron sehr niedrigSchilddrse, Prolaktin, Cortisol normal. Aufgrund dieser Laborbefunde treffen nun welche Aussagen zu?Die Befunde stimmen mit einer idiopathischen Pubertas tarda bereinEs knnte sich auch um eine isolierte verzgerte Thelarche handelnEs knnte ein isolierter Gonadotropinmangel vorliegen - weitere Hypophysenhormone abklren!Es knnte sich um eine Gonadendysgenesie handeln - laparoskopieren!Da Testosteron sehr niedrig zu finden ist, eine Nebennierenrindeninsuffizienz bedenken!

  • Differentialdiagnose: PuberttsstrungFamilire VerzgerungFehlernhrungszustnde (z.B. Leistungssport)Genetische Aberrationen (z.B. Gonadendysgenesie)Metabolische Strungen (Schilddrse)Hypothalamisch-hypophysrer DefektSteroidproduzierende Tumoren (Ovar, NNR)Wie sehen dazugehrige endokrine Befunde aus?

  • Klinische FrageKlinische Angaben: 30-jhrig, sekundre Amenorrhoe, einseitige Galaktorrhoe rechts Woran denken Sie differentialdiagnostisch?Bei einseitiger Galaktorrhoe MammatumorBei Galaktorrhoe immer Prolaktin bestimmen!Bei einseitiger Galaktorrhoe ist das Prolaktin normal, auf Bestimmung deshalb verzichten!Das klinische Bild der Patientin knnte einer Hyperthyreose entsprechenDie Patientin leidet an einer primren Hyperthyreose

  • Differentialdiagnose: HyperprolaktinmieHypothalamische oder hypophysre ErkrankungenHypothalamische Fehlfunktionen: sek. Hyperthyreose HypophysenstielerkrankungenHypophysre Adenome: ProlaktinomWeitere EndokrinopathienPrimre Hypothyreosestrogen-sezernierende TumoreProlaktinstimulierende MedikamenteChronische Niereninsuffizienz

  • Klinische FrageWeitere Befunde: - Hyperprolaktinmie (100 ng/ml) - Gonadotropine niedrig, E2 niedrig - Serum-Androgene normal

    Wie klren Sie weiter ab? MCP-StimulationstestBasales TSH, freie Schilddrsenhormone GnRH-DoppelstimulationstestAuf alle Flle Mammographie und gegebenen-falls GalaktographieNMR Sellaregion und angrenzende Hirnareale

  • Diagnostik: Prolaktin Basale DiagnostikBasales ProlaktinBasales TSH, FT4E2

    Erweiterte Diagnostik(nur bei aufflliger basaler Diagnostik)MCP-Test: FragwrdigTRH-Test: FragwrdigNMR Sella (keine CT-Untersuchungen!)Nur bei Verdacht auf Arrosion des Sellabodens: Zielaufnahme der SellaPerimetrie bei nachgewiesenem Hypophysentumor

  • Differentialdiagnose: Prolaktin Prolaktin im Serumnormalkeine weitereDiagnostikmig erhhtstark erhhtBildgebendeDiagnostik (CT, NMR)Stimulationstest(MCP, TRH)

  • Diagnostik: Schilddrse Basale DiagnostikBasales TSHBei Aufflligkeit: Freies Thyroxin (FT4)Ggf. Freies Triiodthyronin (FT3)

    Erweiterte Diagnostik(nur bei aufflliger basaler Diagnostik)Stimulation mit Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH)200 g TRH intravens2 mg TRH intranasalAutoantikrper gegen Thyrosinperoxidase (TPO-AK) Autoantikrper gegen TSH-Rezeptor (TRAK)

  • Interpretation: Schilddrsenwerte Basales TSH normalFT4, FT3 normal:Keine FunktionsstrungFT4, FT3 erhhtTSH-produzierende Hypophysentumoren(sehr selten)

  • Interpretation: Schilddrsenwerte Basales TSH erniedrigtFT4, FT3 normal:Substitution mit SD-HormonPrklinische HyperthyreoseFT4, FT3 erhht:Manifeste HyperthyreoseFT4, FT3 erniedrigt:Sekundre Hypothyreose

  • Klinische FrageKlinische Angaben: 56 Jahre, Hitzewallungen Woran denken Sie differentialdiagnostisch, was bestimmen Sie deshalb?

    Hyperthyreose: TSH, freie Schilddrsenwerte!Klimakterium: FSH, E2 Alkoholabusus: Leberenzyme, BilirubinInfektion: BSG, Blutbild, CortisolDepression: Prolaktin, CortisolPhochromozytom: Vanillinmandelsure und Katecholamine im 24-Stunden-Urin

  • Differentialdiagnose: Klimakterische BeschwerdenSchilddrsenfehlfunktionen (auch bei Struma!)Iatrogene HyperthyreosePhochromozytomMedikamentenabususNikotin- und KoffeingebrauchAntihypertensivaDepressionWie klren Sie labormig diese Differentialdiagnosen nher ab?

  • Diagnostik: Klimakterische BeschwerdenBasale DiagnostikFSH, E2TSH, FT4 (FT3)Inhibin (vor allem bei onkologischen Fragestellungen)Ovarsonographie

    Erweiterte Diagnostik (selten!)Vanillinmandelsure im 24-Stunden-UrinKatecholamine im Serum oder Urin

  • Endokrine Differentialdiagnose :Hinweise fr die PraxisFr die Interpretation von Laborbefunden sind Aufflligkeiten in der Anamnese und klinischen Befundung wichtig (eigene, familire, Entwicklung, Medikamente) Deshalb immer komplette klinische Angaben und Fragestellung fr die przise Interpretation der Laborergebnisse!Die Bestimmung endokriner Serumparameter untersttzt zustzlich die klinische Vermutungsdiagnose!Als wesentliches bildgebendes Hilfsmittel in der endokrinen Diagnostik dient der Ultraschall!Weitere bildgebende Verfahren oder nicht-endokrine Serumdiagnostik sind nur selten notwendig!

  • Endokrine Differentialdiagnose:Hinweise fr die PraxisJede Bestimmung von Laborbefunden sollte rationell und begrndet seinFr die Auswahl der zu bestimmenden Parametern ist eine differentialdiagnostische Kaskade sinnvoll (Vorschlag: Physiologie der endokrinen Regulation)Entscheidungsschritte dann schrittweise durchgehenEinfache Serumuntersuchungen lsen die meisten differentialdiagnostischen Probleme! Nur bei Aufflligkeiten in der Basisdiagnostik sind weiterfhrende Schritte wie Funktionsteste notwendig!Denken Sie immer zuerst an das hufige, das seltene kommt auch wirklich selten vor!

  • Da eine hypothalamische Ovarialinsuffizienz besteht, ist zustzliche Kontrazeption unntig.Da die Patientin die niedrigdosierte Pille einnimmt, wre eine hherdosierte in jedem Fall wirksamer.Kontrazeption sollte besser mechanisch erfolgen (IUD).Die Gabe von L-Thyroxin stellt keine ausreichende Versorgung mit Schilddrsenhormonen dar.Nimmt die Patientin noch weitere Medikamente ein?Welche berlegungen haben Sie? NormLH0.47mIU/ml(2-10)FSH1.8mIU/ml(2-10)E-221pg/ml(> 40)Prolaktin377mIU/ml(100-450)Testosteron0.2ng/ml(0.2-0.5)DHEAS0.33mg/ml(0.8-3.6)SHBG56nmol/l(30-90)TSH74mIU/ml(0.4-3.0)fT47.42pmol/l(10-25)

  • Sie sind gefragt!Klinische Angaben:35-jhrige Patientin, primre Sterilitt, Polymenorrhoe

    Folgende Laborbefunde:NormLH48mIU/ml(2-10)FSH12mIU/ml(2-10)E-2299pg/ml(> 40)Progesteron1.3ng/ml(CLP > 5)Prolaktin43ng/ml(100-450)Testosteron0.29ng/ml(0.2-0.5)DHEAS1.73mg/ml(0.8-3.6)SHBG58nmol/l(30-90)TSH4.0mIU/ml(0.4-3.0)fT411.1pmol/l(10-25)

  • Was schliessen Sie aus diesen Befunden? Es besteht eine hypergonadotrope OvarialinsuffizienzDa das Prolaktin erhht ist, ist eine Therapie mitDopaminagonisten (z.B. Pravidel, Dostinex, Norprolac) empfehlenswertC. Zunchst sollte die latente Hypothyreose mit L-Thyroxineingestellt werdenEs besteht ein anovulatorischer Zyklus mit FollikelpersistenzAngaben ber den Zyklustag ntig!

    NormLH48mIU/ml(2-10)FSH12mIU/ml(2-10)E-2299pg/ml(> 40)Progesteron1.3ng/ml(CLP > 5)Prolaktin43ng/ml(< 15)-Testosteron0.29ng/ml(0.2-0.5)DHEAS1.73mg/ml(0.8-3.6)SHBG58nmol/l(30-90)TSH4.0mIU/ml(0.4-3.0)fT411.1pmol/l(10-25)