Differentialdiagnose der neonatalen Anämie · Pathophysiologie der α-Thalassemia Quelle: Piel FB...

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Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Differentialdiagnose der neonatalen Anämie Dr. med. Oliver Andres Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Neonatologe, Kinder-Hämatologe und -Onkologe Oberarzt Sprecher des Zentrums für angeborene Blutzellerkrankungen Leiter des Erythrozytenlabors

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Kinderklinik und Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer

Differentialdiagnose der neonatalen Anämie

Dr. med. Oliver Andres

Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin

Neonatologe, Kinder-Hämatologe und -Onkologe

Oberarzt

Sprecher des Zentrums für angeborene Blutzellerkrankungen

Leiter des Erythrozytenlabors

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Verlagerung der Blutbildung und Änderung der Größe

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Besonderheiten der neonatalen Erythropoese

Quelle: Gadner H et al. (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, 2006.

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Physiologische postnatale Veränderungen

Quelle: Gadner H et al. (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, 2006;

modifiziert nach Dallman PR, Annu Rev Med 1981.

Trimenonreduktion

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Besonderheiten der neonatalen Erythropoese und Erythrozyten

Allgemein

Erythropoese

Struktur

Funktion

Stoffwechsel

Erstmanifestation einer angeborenen Erkrankung

Hämatokrit und Hämoglobinkonzentration höher

Retikulozytenzahl höher wegen geringerer Lebenszeit

Erythrozyten größer (MCV höher)

Höhere Bandbreite an Formveränderungen

Hoher Anteil fetalen Hämoglobins (HbF) von 70‒90 %

Höhere Sauerstoffaffinität

Reduzierte osmotische Fragilität

Verminderte strukturelle Stabilität und Deformibilität

Enzymaktivitäten und Metabolismus verschieden

Erhöhte Anfälligkeit für oxidative Schädigung

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Ursachengruppen für eine (neonatale) Anämie

Bildungsstörung Ausreifungsstörung

Hämolyse

Blutverlust

Quelle: Andolfo I, Haematologica 2010.

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Laborparameter zur Abklärung einer neonatalen Anämie

Differentialblutbild

Retikulozyten

Blutausstrich

Serumparameter

Immunhämatologie

Hämoglobin und Hämatokrit

Erythrozyten-, Leukozyten- und Thrombozytenzahl

Erythrozytenindizes (MCV, MCH, MCHC)

Absolute und relative Zahl

Spezifische morphologische Veränderungen

Kalium

Gesamt- und direktes Bilirubin (indirektes Bilirubin)

Laktatdehydrogenase (LDH)-Aktivität

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)-Aktivität

Direkter Coombs-Test (DCT)

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Basisdiagnostik Blutausstrich

Beurteilung von Erythrozytenmorphologie und -einschlusskörperchen

Quelle: Gadner H et al. (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, 2006.

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Quelle: Modifiziert nach Eber S und Andres O, Monatsschrift Kinderheilkunde 2016.

Diagnostischer Algorithmus bei Anämien im Kindesalter

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Ursachen für ausgeprägten perinatalen Blutverlust

Transplazentarer Blutverlust (fetomaternale Transfusion, vorzeitige Plazenta-

lösung, fetofetale Transfusion, traumatische Verletzung)

Nabelschnurkomplikationen

Neonatales Trauma (Subgaleal-/Kephalhämatom, Subarachnoidalblutung,

intraventrikuläre Blutung, Milzruptur, Nebennierenblutung, Leberlazeration)

Unreife (intrakranielle Blutung, Lungenblutung, gastrointestinale Blutung)

Iatrogener Blutverlust (Blutentahmen, Verletzungen bei Katheteranlage,

Wunden)

Vaskuläre Malfomationen oder Blutgerinnungsstörungen

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Ursachen für Bildungs- und Ausreifungsstörungen

Genetische Erkrankungen (Diamond-Blackfan-Anämie, Shwachman-Diamond-

Anämie, kongenitale dyserythropoetische Anämie Typ 1-3, Fanconi-Anämie,

Pearson-Syndrom, familiäre hämophagozytotische Lymphohistiozytose)

Infektionen (Parvovirus B19, Cytomegalievirus, Rubellavirus, Herpes-simplex-

Virus, Coxsackie B-Virus, Toxoplasma gondii, Sepsis)

Knochenmarksverdrängung (kongenitale Leukämie, leukämoide Reaktion bei

Down-Syndrom)

Maternale Faktoren (Eisenmangel, Vitamin B12-/Folsäuremangel)

Frühgeborenenanämie

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Ursachen hämolytischer Anämien

Korpuskuläre Ursachen

Membrandefekt

Enzymdefekt

Hämoglobinstrukturdefekt

Extrakorpuskuläre Ursachen

Antikörpervermittelte Hämolyse

Mechanische Schädigung

Toxische oder thermische Noxen

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Membrandefekte

Hereditäre Sphärozytose und Elliptozytosen

Defekte der Kationendurchlässigkeit der Membran (hereditäre Stomatozytosen)

Enzymdefekte

Störungen des Pentosephosphatwegs (z. B. Glucose-6-Phosphat-

Dehydrogenase-Mangel)

Störungen der Glykolyse (z. B. Pyruvatkinasemangel)

Methämoglobinämie und Defekte des Adeninnukleotidstoffwechsels

Hämoglobindefekte

Thalassämien (z. B. β-Thalassämia major)

Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellerkrankung)

Ursachen angeborener Erythrozytendefekte

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Labordiagnostik der hereditären Sphärozytose

Goldstandard ab den Leitlinien 2010 (Sensitivität in Kombination 100 %)

Acidified Glycerol Lysis Test (AGLT): Schnelltest für die osmotische Fragilität

(Sensitivität 95 %)

Eosin-5‘-Maleimid-Bindungstest (EMA): Quantifizierung der Bande-3-

Konzentration (Sensitivität 93 %, Spezifität 98 %)

Quellen: Zanella A et al., Br J Haematol 1980

Eber SW et al., Ann Hematol 1992

King MJ et al., Br J Haematol 2000

Bianchi P et al., Haematologica 2012

Haematologica 2012

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Kombination von AGLT und EMA bei Neugeborenen

n=36

**** p < 0,0001

Diagnosesicherung

Diagnoseausschluss

% E

MA

-Bin

du

ng

Quelle: Andres O et al., Ann Hematol 2015.

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EMA-Bindung bei einem Säugling zwei Tage nach Transfusion

EMA-Fluoreszenz

Patientenprobe

Gesundspenderkontrolle

Quelle: Andres O et al., Ann Hematol 2015.

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Diagnosestellung bei hereditärer Sphärozytose (HS)

16 Quelle: Modifiziert nach Eber S und Andres O, AWMF-Leitlinie Hereditäre Sphärozytose 2016.

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Klassifizierung der HS

Quelle: Bolton-Maggs PHB et al., Br J Haematol 2011.

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Häufigste erythrozytäre Enzymdefekte

Quelle: Gadner H et al. (Hrsg): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, 2006.

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Aufgabe der Glucose-6-Phosphat-Dehysdrogenase (G6PD)

Quelle: Kaplan M und Hammerman C, NeoReviews 2000.

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Fallstricke bei der Diagnose des PK-Mangels

Quelle: Pissard S et al., J Pediatr 2007.

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Pathophysiologie des Pyrimidin-5‘-Nukleotidase-Mangels Typ 1

Quelle: Modifiziert nach Rees DC et al., Br J Haematol 2003.

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Pathophysiologie der α-Thalassemia

Quelle: Piel FB und Weatherall DJ, New England Journal of Medicine, 20014.

Brilliantkresylblaufärbung

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Nachweis einer immunvermittelten Hämolyse

Direkter Coombs-Test

Analyse der Antikörperklasse und -spezifität sowie Komplementbindung

Unterscheidung von

Isoimmunhämolytischer Anämie (Rhesus- und Blutgruppenunverträglichkeit)

Paroxysmaler Kältehämoglobinurie

Autoimmunhämolytischer Anämie (AIHA) vom Wärmetyp

Chronischer AIHA vom Kältetyp

Medikamenteninduzierter AIHA

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Zusammenfassung

Erstmanifestation einer angeborenen hämolytischen Anämie im Neugeborenen-

oder jungen Säuglingsalter (Vorsicht: rasche Anämisierung, Kernikterus)

Risiko einer transfusionspflichtigen Anämie oder schweren Hämolyse mit

Notwendigkeit einer intensivierten Fototherapie oder Austauschtransfusion

Genaue Anamneseerhebung und klinische Untersuchung (familiäre chronische

Hämolyse, Aborte, kranke Verwandte, Migrationshintergrund)

Bei Verdacht auf erythrozytäre Erkrankung Blutentnahme für Spezialdiagnostik

zum frühest möglichen Zeitpunkt (vor Transfusion, Transportbedingungen!)

Diagnostik des Pyruvatkinasemangels ggf. nur über die Eltern möglich