DIFFERENTIAAL DIAGNOSEN, DIAGNOSTIEK & BEHANDELING...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 – 2017

DIFFERENTIAAL DIAGNOSEN, DIAGNOSTIEK & BEHANDELING

VAN DISCOSPONDYLITIS BIJ DE HOND

door

Karin BARTELS

Promotor: Dierenarts I. Cornelis Klinische casusbespreking

Co-promotor: Prof. Dr. L. Van Ham in het kader van de Masterproef

© 2017 Karin Bartels

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



DIFFERENTIAAL DIAGNOSEN, DIAGNOSTIEK & BEHANDELING

VAN DISCOSPONDYLITIS BIJ DE HOND

door

Karin BARTELS

Promotor: Dierenarts I. Cornelis Klinische casusbespreking



VOORWOORD

Hierbij wil ik iedereen bedanken die geholpen heeft in het tot stand brengen van deze masterproef.

Ten eerste wil ik mijn promotor, Dr. Ine Cornelis, bedanken voor alle hulp en tijd die ze in mij en mijn

masterproef heeft gestoken. Ten tweede wil ik mijn vader, prof. dr. RHMA Bartels, bedanken om tijd te

steken in het nakijken, het helpen en het uitleggen van bepaalde neurologische zaken bij mijn

masterproef. Ook bedank ik Dr. I. Gielen voor het opsturen van de CT - beelden en de duidelijke uitleg

en hulp bij het correct schrijven van de beschrijvingen. Als laatste wil ik mijn vriend bedanken voor de

steun tijdens lastige momenten bij het schrijven van de masterproef.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

CASUÏSTIEK ........................................................................................................................................... 4

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 10

1. Signalement ............................................................................................................................... 10

2. Symptomen ................................................................................................................................ 10

3. Differentiaal diagnosen .............................................................................................................. 10

Infectieus ....................................................................................................................................... 11

1. Discospondylitis ..................................................................................................................... 11

2. (Meningo)Myelitis (bacterieel, viraal, parasitair, mycotisch, protozoair) ................................ 11

3. Vertebrale osteomyelitis ........................................................................................................ 11

Immuungemedieerd ....................................................................................................................... 11

1. Steroïd-responsieve meningitis-arteritis (SRMA) .................................................................. 11

Vasculair ........................................................................................................................................ 12

1. Fibrocartilagineus infarct ....................................................................................................... 12

Neoplasie ....................................................................................................................................... 12

Degeneratief .................................................................................................................................. 12

1. Lysosomale stapelingsziekte ................................................................................................. 12

2. Hernia nuclei pulposi (protrusie of extrusie) .......................................................................... 13

3. Degeneratieve myelopathie ................................................................................................... 13

Aangeboren ................................................................................................................................... 14

1. Wervelmisvormingen ............................................................................................................. 14

2. Spinale arachnoidale diverticula ............................................................................................ 14

4. Lokalisatie .................................................................................................................................. 15

5. Diagnose .................................................................................................................................... 15

Bloedonderzoek ............................................................................................................................. 16

Radiografie .................................................................................................................................... 16

Myelografie .................................................................................................................................... 17

CT scan ......................................................................................................................................... 17

MRI ................................................................................................................................................ 18

Scintigrafie ..................................................................................................................................... 18

Cultuur ........................................................................................................................................... 18

(Histo)pathologie............................................................................................................................ 20

6. Behandeling ............................................................................................................................... 21

Medicamenteuze behandeling ....................................................................................................... 21

Chirurgische behandeling .............................................................................................................. 23

7. Prognose ................................................................................................................................... 23

REFERENTIES...................................................................................................................................... 25

1

SAMENVATTING

Bij de beschreven casus wordt een mannelijk intacte Berner Sennenhond van 15 maanden besproken

die werd aangeboden met pijn, algemeen onwelbevinden, struikelen en niet zelfstandig meer kunnen

opstaan. Op klinisch onderzoek was de lichaamstemperatuur gestegen (39.5 C°). Op neurologisch

onderzoek had de hond een combinatie van neurologische symptomen, namelijk: non-ambulatoire

paraparese, vertraagde proprioceptie links- en rechtsachter, versterkte patellareflex linksachter,

rugpijn mid-lumbaal en korte stapjes op de voorpoten. Op radiografie en computertomografie (CT)

waren afwijkingen gevonden wijzend richting discospondylitis ter hoogte van L2-L3. De hond

onderging decompressieve chirurgie. Een bloedcultuur en bacteriologie van een intra-operatief

genomen swab toonde een Staphylococcus pseudointermedius infectie aan.

Discospondylitis kent veel verschillende oorzaken, waarvan bacteriële infecties de belangrijkste zijn.

Een hogere incidentie wordt gezien bij grote, zuivere hondenrassen en mannelijk intacte honden.

Caudaal cervicaal, midthoracaal, thoracolumbaal en L7 - S1 zijn de meest voorkomende lokalisaties.

Zowel neurologische- als systemische symptomen kunnen zich voordoen. Neurologische symptomen

zijn zeer variabel, afhankelijk van de lokalisatie en ernst van de letsels. Voor diagnostiek kunnen

gebruikt worden: anamnese, klinisch- en neurologisch onderzoek, radiografie, myelografie, CT,

magnetische resonantie (MRI), scintigrafie, aanvullend bloed –onderzoek en –cultuur, urinecultuur,

CT- of fluoroscopie-begeleide aspiratie van de aangetaste tussenwervelschijf, pathologie, histologie,

chirurgische bioptname met cultuur. Discospondylitis wordt medicamenteus met antibiotica al dan niet

vooraf gegaan door chirurgische behandeling behandeld. De prognose op lange termijn is gunstig

tenzij ernstige neurologische symptomen of complicerende factoren aanwezig zijn.

Ondanks decompressieve chirurgie en medicamenteuze therapie verslechterde de klinische situatie

van de Berner Sennerhond en werd besloten to euthanasie.

Trefwoorden: discospondylitis – differentiaal diagnosen – diagnostiek – behandeling

2

INLEIDING

Discospondylitis is “een inflammatie of infectie van de tussenwervelschijf met osteomyelitis in de

eindplaten en wervellichamen van de aangrenzende wervels” (Adamo & Cherubini, 2001; Tipold &

Stein, 2010).

Discospondylitis is een vrij zeldzame aandoening. Het komt het meest voor bij honden, minder bij

andere diersoorten (Ameel et al., 2009; Tipold & Stein, 2010). Grote hondenrassen en reuzenrassen

zijn gevoeliger, maar ook kleine hondenrassen kunnen aangetast worden (Ameel et al., 2009). De

ratio aangetaste mannelijk intacte honden tegenover vrouwelijke honden is 2 op 1 (Ameel et al.,

2009). De leeftijd van voorkomen varieert in de literatuur van jonge tot middelbare tot oudere honden.

Zo beschrijven Tipold & Stein (2010) de hoogste incidentie rond jonge tot middelbare leeftijd en

Burkert et al. (2001) en De Lahunta & Glass (2009) meldden verhoogde incidenties bij verouderen en

Ameel et al. (2009) beschrijft het voorkomen van de aandoening op elke leeftijd.

Het ontstaan van discospondylitis kent verschillende oorzaken, zoals bacteriële infecties,

schimmelinfecties, migrerende vreemde voorwerpen, uitbreiding vanuit een abces in het lichaam,

paravertebrale infecties, voorafgaand trauma en epidurale injectie (Adamo & Cherubini, 2001; Ameel

et al., 2009; de Lahunta & Glass, 2009; Tipold & Stein, 2010). De meest voorkomende oorzaak is een

bacteriële infectie met als meest frequente ziekteverwekker coagulase-positieve Staphylococci, zoals

S. aureus, S. intermedius (Ameel et al., 2009). Andere minder frequent geïdentificeerde bacteriën zijn

Pasteurella spp, Proteus spp, Corynebacterium spp, Actinomyces, Brucella canis Nocardia spp,

Bacteroides spp, Mycobacterium spp, Pseudonomas aeruginosa, Enterococcus faecalis,

Staphylococcus epidermidis. Naast bacteriële infecties kunnen schimmels, zoals zoals Aspergillus,

Paecilomyces, Penicillium, Fusarium spp en Coccidioides immitis geïdentificeerd worden als oorzaak

van discospondylitis (Adamo & Cherubini, 2001; Tipold & Stein, 2010). In het merendeel van de

gevallen gaat het om een hematogene infectie vanuit het urogenitaal stelsel, een huidprobleem,

tandprobleem of klep endocarditis. Echter, de infectiebron kan vaak niet worden geïdentificeerd

(Ameel et al., 2009; de Lahunta & Glass, 2009; Tipold & Stein, 2010).

Symptomen bij discospondylitis zijn zeer variabel en meestal vrij vaag, maar verlopen meestal traag

progressief tenzij pathologische fracturen of protrusies van de tussenwervelschijf ontstaan (Betbeze &

McLaughlin, 2002; Ameel et al., 2009; Tipold & Stein, 2010). Bovendien zijn de symptomen afhankelijk

van de lokalisatie ter hoogte van de wervelkolom (Ameel et al., 2009). De meest karakteristieke

bevindingen van discospondylitis zijn een chronisch algemeen ziek zijn en (para)spinale pijn (Ameel et

al., 2009; Tipold & Stein, 2010). Honden met een chronisch algemeen ziektebeeld kunnen koorts,

gewichtsverlies, anorexie, lethargie, abdominale pijn en braken vertonen (Ameel et al., 2009). In

sommige gevallen ontstaan ook neurologische klachten, variërend van milde tot erge uitval. Oorzaken

voor neurologische uitval zijn het ontstaan van instabiliteit, een compressie of een infectie van het

ruggenmerg. Mogelijke symptomen zijn spinale pijn, stijve gang, ataxie, proprioceptiestoornissen,

parese en/of paraplegie caudaal van het letsel (Adamo & Cherubini, 2001; Betbeze & McLaughlin,

3

2002; Ameel et al., 2009). Duur en ernst van de neurologische symptomen zijn afhankelijk van

betrokkenheid van vitale structuren, het eventueel optreden van spontane stabilisatie en de lokalisatie

van het letsel (Ameel et al., 2009).

De prognose van discospondylitis is op lange termijn gunstig bij geen tot milde neurologische

symptomen. De meeste honden die goed reageren op behandeling, zowel medicamenteus als

chirurgisch, zijn symptoomloos na therapie (Ameel et al., 2009). De prognose is gereserveerd bij

bepaalde etiologische agentia, zoals een schimmelinfectie, infectie met Brucella canis en resistente

bacteriën. Een ongunstige prognose wordt gezien bij multipele laesies, pathologische vertebrale

fracturen, vertebrale instabiliteit en vertebrale dislocatie (Dewey, 2003; Ameel et al., 2009; Tipold &

Stein, 2010). Naast bovengenoemde factoren zijn het stellen van een snelle diagnose en het op tijd

starten van een behandeling belangrijk voor de prognose (Ameel et al., 2009). Hoe discospondylitis

gediagnosticeerd kan worden en wat de behandelingsopties zijn zullen worden besproken en

vergeleken met de beschreven casus in deze masterproef. Tevens komen de meest belangrijke

differentiaal diagnoses voor de beschreven casus aan bod.

4

CASUÏSTIEK

Een 15 maanden oude, mannelijk intacte Berner Sennenhond werd doorgestuurd met klachten van

pijn, algemeen onwelbevinden, struikelen en niet zelfstandig meer kunnen opstaan. De status ten

aanzien van vaccinatie, ontwormen en ontvlooien waren in orde. Hij was niet in het buitenland

geweest.

Sinds een maand deed de hond het minder goed en vertoonde sindsdien ook tekenen van pijn. De

hond was tweemaal naar de eigen dierenarts geweest met een interval van 2 dagen. Bij klinisch

onderzoek werd een abdominale distentie en een verhoogde lichaamstemperatuur (39,6 °C)

waargenomen. Bij het tweede bezoek was de lichaamstemperatuur verder gestegen tot 40,2 °C. Er

was een vermoeden van maagdarmontsteking waarna de hond bij het eerste bezoek twee onbekende

injecties en amoxicilline-clavulaanzuur tabletten (productnaam en dosis onbekend, PO) had gekregen.

Bij het tweede bezoek werden cefalexine tabletten (productnaam en dosis onbekend, PO) voor twee

weken voorgeschreven. De klachten persisteerden.

Drie dagen na het laatste bezoek zijn de eigenaars terug naar de eigen dierenarts gegaan. Er was

opnieuw een stijging van de lichaamstemperatuur (40,6 °C) bij klinisch onderzoek. Het vermoeden

bestond dat de klachten werden veroorzaakt door een infectie ter hoogte van de heupen omdat de

hond bekend was met heupdysplasie. Een therapie met cimicoxib (productnaam en dosis onbekend,

PO) en cefalexine (productnaam en dosis onbekend, PO) werd opgestart, waarop de klachten

gedurende twee weken aanzienlijk verbeterden. Echter, na deze periode keerde de klachten van pijn

en algemeen slecht welbevinden terug. De eigenaar had sindsdien zelf tramadol EG (Tramadol®,

dosis onbekend, PO) gegeven.

Struikelen en niet meer zelfstandig kunnen opstaan ontstonden een maand na het de initiële klachten

opnieuw, waarna de hond werd doorgestuurd. Een algemeen klinisch onderzoek en neurologisch

onderzoek werd uitgevoerd op dag 1. Het algemeen klinisch onderzoek toonde een

lichaamstemperatuur van 39,5 °C en een body condition score (BCS) van 6/9. De verdere parameters

waren normaal. Op neurologisch onderzoek werd bij inspectie een non-ambulatoire paraparese met

korte stapjes op de voorpoten waargenomen. Zowel links- als rechtsachter was de proprioceptie

vertraagd. De patellareflex linksachter was versterkt en pijn mid-lumbaal werd vastgesteld.

De volgende probleemlijst kon worden opgesteld: non-ambulatoire paraparese, vertraagde

proprioceptie links- en rechtsachter, versterkte patellareflex linksachter, rugpijn mid-lumbaal, gestegen

lichaamstemperatuur, korte stapjes op de voorpoten en algemeen onwelbevinden.

Op basis van bovengenoemde onderzoeken kon een anatomische diagnose worden gesteld: het

probleem bevond zich in het ruggenmerg ter hoogte van ruggenmergsegmenten T3 – L3. Differentiaal

diagnostisch kon de volgende lijst worden opgesteld:

- Immuungemedieerd: steroïd-responsieve meningitis-arteritis (SRMA)

5

- Infectieus:

- (Meningo)Myelitis:

Bacterieel: empyema

Viraal: Caniene distemper virus

Parasitair

Mycose: Cryptococcus neoformans

Protozoair: Toxoplasma gondii, Neospora caninum

- Discospondylitis

- Osteomyelitis

- Vasculair: een fibrocartilagineus infarct

- Neoplasie

- Degeneratief: lysosomale stapelingsziekte, hernia nuclei pulposi (protrusie of extrusie),

degeneratieve myelopathie, …

- Aangeboren: wervelmisvormingen, spinale arachnoid diverticula

Tevens werd op de eerste dag een volledig bloedonderzoek (hematologie en biochemie),

urineonderzoek en een thoracolumbale computer tomografie (CT) scan uitgevoerd. De volgende

afwijkende resultaten waren zichtbaar op bloedonderzoek: anemie, plaatjesanisocytose en een

verhoogd creatinine gehalte. Op urineonderzoek waren een basische urine pH en een verhoogd

proteïnegehalte zichtbaar.

De CT scan werd uitgevoerd onder algemene anesthesie. Hiertoe werd een intraveneuze katheter

geplaast in de vena cephalica en werd een ringerlactaat (Vetivex Ringer lactaat®, 500ml, IV)

aangelegd. De hond werd gepremediceerd met dexmedetomidine (Dexdomitor®, 3 µg/kg, IV) en

butorphanol (Dolorex®, 0.2 mg/kg, IV) en geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose®, 1.8 mg/kg,

IV). Na intubatie werd de anesthesie onderhouden met isofluraan verdampt in zuurstof. Tevens werd

een infuus van ringerlactaat (Vetivex Ringer lactaat®, 500ml, IV) aangelegd. Op de beelden van de

natieve thoracolumbale CT scan was een collaps van de intervertebrale ruimte van L2 – L3 te zien.

Bovendien was onregelmatige nieuwbeenvorming van de ventrale wervellichamen van L2 – L3 en

ernstige osteolytische defecten met rondom sclerose ter hoogte van de eindplaten van L2 – L3

zichtbaar. Op dit niveau was een weke delen opaciteit in het wervelkanaal zichtbaar, welke

compressie en deviatie van het ruggenmerg rechts veroorzaakte. De axillaire en mediale iliacale

lymfeknopen waren opgezet (ongeveer 1cm). Er werd tevens intraveneus contrast ingespoten, waarna

een heterogene contrast opname zichtbaar was in de tussenwervelschijf ter hoogte van L2 – L3 en de

ventraal en lateraal aangrenzende weke delen.

6

De meest waarschijnlijke diagnose was een discospondylitis ter hoogte van L2 – L3 met empyema en

mogelijks abcesvorming ter hoogte van het wervelkanaal rechts. De recovery van de anesthesie was

vlot verlopen. De hond werd gehospitaliseerd en verder behandeld met analgetica en non steroidale

anti-inflammatoire middelen, namelijk methadon (Comfortan®, 0.1-0.2 mg/kg, IV) en cimicoxib

(Cimalgex®, 2mg/kg, PO).

Figuur 2: natief CT-beeld – transversaal beeld ter hoogte

van de eindplaat van wervellichaam L2 met duidelijke osteolyse

en sclerose, ventraal onregelmatige nieuwbeenvorming.

L2 L3

Figuur 3: intraveneus contrast - CT-beeld – transversaal beeld ter hoogte van wervellichaam

L3 met verhoogde contrastopname in het spinaal kanaal en foramen intervertebrale en lateraal

aangrenzende weke delen.

Figuur 1: natief CT-beeld - sagittale reconstructie ter

hoogte van wervellichamen L2 tot en met L6 met tussen

L2 en L3 osteolyse ter hoogte van de eindplaten L2 en

L3 met rondom sclerose, onregelmatige

nieuwbeenvorming ventrale wervellichamen L2 – L3 en

collaps van de intervertebrale ruimte tussen L2 – L3.

7

De hond werd op basis van de resultaten van uitgevoerde onderzoeken gediagnosticeerd met

discospondylitis L2 – L3 met compressie van het ruggenmerg aan de re chterkant vermoedelijk door

een abces. Naast de pijnstillers werd gestart met het geven van het antibioticum amoxicilline-

clavulaanzuur (Augmentin P, 500mg/50mg, IV). De medicatie werd gestart ter afwachting van het

bloed- en urineonderzoek en -cultuur.

Op dag 2 werd een radiografisch onderzoek uitgevoerd van de thorax en thoracolumbale regio

waarvoor de hond intraveneus gesedeerd werd met dexmedetomidine (Dexdomitor®, 3 µg/kg, IV). Er

werden links-rechtslaterale en ventrodorsale radiografie opname van de thorax en een links-

rechtslaterale thoracolumbale opname gemaakt. Op de thoracolumbale opname werd op het niveau

van L2 – L3 een collaps van de intervertebrale ruimte gezien, een matige osteolyse ter hoogte van de

aangrenzende, misvormde eindplaten en een milde hoeveelheid sclerose rond de osteolytische

zones. Tevens werd een milde hoeveelheid onregelmatige nieuwbeenvorming aan het ventrale aspect

van de wervellichamen van L2 - L3 gezien. De bevindingen op de thoracolumbale opname kwamen

overeen met een discospondylitis ter hoogte van L2 – L3. Op de thoraxfoto werden geen significante

abnormaliteiten gezien.

Figuur 3: intraveneus contrast - CT-beeld - dorsale reconstructie

van de lumbale wervelkolom met lokaal een duidelijke heterogene

contrast aankleuring van een weke delen proces in het spinaal kanaal

ter hoogte van de tussenwervelschijf van L2 - L3

8

Op dag 3 vertoonde de hond neurologische achteruitgang met paraplegie waarna de beslissing werd

genomen om een decompressieve dorsale laminectomie uit te voeren om het geinfecteerde materiaal

uit het wervelkanaal te verwijderen. De hond werd gepremediceerd met dexmedetomidine

(Dexdomitor®, 3 µg/kg, IV), geïnduceerd met ketamine (Nimatek®, 1 mg/kg, IV) en propofol (PropoVet

Multidose®, 2 mg/kg, IV) en na intubatie werd de anesthesie onderhouden met isofluraan verdampt in

zuurstof. Bijkomende analgesie werd verkregen door een constant rate infusion (CRI) met fentanyl

(Fentadon®, 0.04 mg/kg, IV). Bovendien werd een infuus ringerlactaat (Vetivex Ringer lactaat®,

500ml, 10ml/kg/u) aangelegd. Thoracolumbaal werd een dorsale laminectomie uitgevoerd ter hoogte

van L2-L3. Intraoperatief werd een swab genomen ter hoogte van de discospondylitis voor

bacteriologie. Na chirurgie werd bupivacaïne hydrochloride in de operatiewonde gedruppeld (Marcaine

0,5%®) en morfine (Morfine®, 0.1 mg/kg, IV) toegediend ter vermindering van pijn. Post-operatief

werd de hond verder behandeld met cimicoxib (Cimalgex®, 2mg/kg PO), methadon (Comfortan®, 0.1-

0.2 mg/kg q4h, IV) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin P, 500mg/50mg IV).

De hond werd op dag 4 opnieuw onderzocht. Bij inspectie werd een paraplegie met eventuele milde

heupflexie, links beter dan rechts, waargenomen. Bij palpatie was er erge drainage van

serosanguineus vocht uit de wonde. Van dit vocht werd een cytologie gemaakt, welke negatief was

voor bacteriën. Bovendien waren opnieuw de houdingsreacties en reflexen onderzocht. Zowel links-

als rechtsachter was de proprioceptie afwezig, de patellareflex was links- en rechtsachter versterkt en

de buigreflexen waren beiderzijds afwezig.

Op dag 4 werd opnieuw voortgezet met cimicoxib (Cimalgex®, 2mg/kg PO), methadon (Comfortan®,

0.1-0.2 mg/kg q4h, IV). Daarnaast kreeg de hond verschillende antibiotica, namelijk cefalosporines

(Cefazoline®, 20 mg/kg, IV) en marbofloxacine (Marbocyl P®, 2mg/kg PO).

De resultaten van de bacteriologie van de intraoperatieve swab werden bekend op dag 4. De

bacteriologie toonde een Staphylococcus pseudointermedius aan waarna de hond werd

gediagnosticeerd met een Staphylococcus pseudointermedius infectie. Marbofloxacine (Marbocyl P®,

2mg/kg PO) werd gestopt, enkel de cefalosporines (Cefazoline®, 20 mg/kg, IV) werden verdergezet

gezien de gevoeligheid van Staphylococcus pseudointermedius voor cefalosporines en de

ongevoeligheid tegenover marbofloxacine.

Later op dag 4 werd de thoracolumbale CT scan herhaald waarvoor de hond gepremediceerd werd

met dexmedetomidine (Dexdomitor®, 3 µg/kg, IV) en methadon (Comfortan®, 0.1-0.2 mg/kg q4h, IV)

en geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose®, 1 mg/kg, IV). Een infuus van ringerlactaat

(Vetivex Ringer lactaat®, 1000ml, IV) werd aangelegd. Na intubatie werd de anesthesie onderhouden

met isofluraan. In vergelijking met de vorige beelden waren er geen significante indicaties voor

fracturen of luxaties op het niveau van L2 – L3. Wel was een heterogeniteit met een mild tot matig

focaal hyperdens aspect van het ruggenmerg zichtbaar, voornamelijk ter hoogte van het caudale

9

aspect van L1 tot L3-L4. De meest waarschijnlijke differentiaal diagnose was postoperatief oedeem en

bloed. Op het niveau van het caudale aspect van L2 en L2-L3 waren twee met vochtgevulde

structuren te zien in het ventrale aspect van het wervelkanaal, welke een compressie van het

bovenliggend ruggenmerg veroorzaakte. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een abces,

flegmoon of seroma. Rechtslateraal van dit proces en in het rechter foramen intervertebrale was

spreiding van relatief homogeen contrast zichtbaar. Het dorsale aspect van de chirurgische laesie

vertoonde een mild hypodense zone met milde compressie van het ruggenmerg, meest waarschijnlijk

veroorzaakt door oedeemvorming of seromavorming secundair aan chirurgie. Op verschillende

locaties (T13, L1, L2, L3) werd gas en minimale bloeding gedetecteerd in het wervelkanaal, wat

tevens een postoperatieve bevinding was. Hieruit werd de volgende conclusie getrokken:

discospondylitis op het niveau van L2 – L3 met waarschijnlijk abcesvorming rechts in het

wervelkanaal, reactieve lymfeknopen ten gevolge van de inflammatie, hemorrhagie en een kleine

hoeveelheid lucht ter hoogte van T13 – L4 als post-operatieve bevinding.

Op basis van de bevindingen op de CT beelden en het neurologisch beeld van de hond, werd de

eigenaar geadviseerd om of 1) de chirurgie te herhalen om decompressie van het ruggenmerg te

bekomen met een gereserveerde prognose gezien de ernstige neurologische toestand, of 2) om de

conservatieve behandeling nog 48u verder te zetten om te kijken of er verbetering optrad met IV

antibiotica of 3) euthanasie, gerechtvaardigd door de slechte neurologische toestand en pijnklachten

van de hond. Na overleg besloot de eigenaar om de hond niet te laten ontwaken uit zijn anesthesie

om hem te euthanaseren met een mengsel van embutramide 200mg, mebenzoniumiodide 50mg en

tetracaïnehydrochloride 5mg (T61®, 20ml, IV).

De resultaten van de urinecultuur, de bloedcultuur en antibiogrammen waren een week na het

opsturen van de stalen (dag 1) bekend. De urinecultuur was negatief, het bloedonderzoek was op

gramkleuring positief voor grampositieve kokken en op aerobe cultuur positief voor Staphylococcus

pseudointermedius. Uit de antibiogrammen resulteerde een gevoeligheid aan B-lactamase stabiele

penicillines, cefalosporines en amoxicilline clavulaanzuur).

10

DISCUSSIE

In deze klinische casusbespreking werd een mannelijke Berner Sennenhond zonder voorgeschiedenis

van 15 maanden oud gediagnosticeerd met discospondylitis L2 – L3. Vermoedelijk heeft zich

abcesvorming (spinaal empyema) voorgedaan (rechts) met als gevolg compressie van het

ruggenmerg.

1. Signalement

Discospondylitis is een aandoening waarvan de incidentie hoger ligt bij grote- tot reuzenrassen,

zuivere hondenrassen en mannelijk intacte honden. De leeftijd van voorkomen varieert in de literatuur

van jonge tot middelbare leeftijd met een hogere incidentie bij oudere honden. Tipold & Stein (2010)

beschrijven de hoogste incidentie rond jonge tot middelbare leeftijd en Burkert et al. (2001) en De

Lahunta & Glass (2009) meldden verhoogde incidenties bij verouderen (Burkert et al., 2001; Ameel et

al., 2009; de Lahunta & Glass, 2009; Tipold & Stein, 2010). De beschrijving van de beschreven casus

komt grotendeels overeen met het signalement uit de literatuur.

2. Symptomen

De beschreven casus had een chronisch algemeen ziektebeeld en een combinatie van neurologische

symptomen: non-ambulatoire paraparese, vertraa;gde proprioceptie links- en rechtsachter, versterkte

patellareflex linksachter, rugpijn mid-lumbaal en korte stapjes op de voorpoten. De neurologische

symptomen wijzen op de aanwezigheid van compressie van het ruggenmerg (Betbeze & McLaughlin,

2002; Thomas, 2000). De koorts, het algemeen onwelbevinden, (para)spinale pijn bij algemeen

klinisch onderzoek en de neurologische symptomen van de beschreven casus passen in een

symptomenbeeld beschreven in de literatuur waarbij differentiaal diagnostisch gedacht kan worden

aan een discospondylitis. Deze symptomen zijn echter niet pathognomisch. Zo kunnen bijvoorbeeld

vertebrale osteomyelitis en vertebrale physitis dezelfde symptomen geven waardoor op basis van

deze symptomen alleen geen definitieve diagnose gesteld mag worden (Thomas, 2000).

Op basis van de neurologische kliniek kan een lokalisatie plaatsvinden. In onze casus is de afwijking

waarschijnlijk ter hoogte van ruggenmergsegmenten T3 – L3 (de Lahunta & Glass, 2009).

3. Differentiaal diagnosen

De volgende neurologische symptomen kunnen gezien worden bij aandoeningen in de het

ruggenmergsegment T3 – L3: proprioceptiestoornissen ter hoogte van de achterpoten, ataxie ter

hoogte van de achterpoten, mono- of paraparese, mono- of paraplegie, normale of versterkte spinale

reflexen, onderbroken of afwezige panniculusreflex, urine- of fecale incontinentie, verminderde tot

afwezige pijnperceptie en rugpijn (Dewey, 2003).

Aan de hand van de anamnese, bevindingen op algemeen en op neurologisch onderzoek kan de

volgende lijst met differentiaal diagnosen worden opgesteld:

11

Infectieus

1. Discospondylitis

Discospondylitis is een belangrijke differentiaal diagnose voor de beschreven casus en wordt verder

uitgewerkt in de rest van de masterpoef.

2. (Meningo)Myelitis (bacterieel, viraal, parasitair, mycotisch, protozoair)

Myelitis is “een ontsteking van het ruggenmerg parenchym”. “Een ontsteking van het ruggenmerg

parenchym en de omgevende meningen” wordt meningomyelitis genoemd (Tipold & Stein, 2010).

Focale myelitis of meningomyelitis is een minder frequent voorkomende aandoening bij kleine

huisdieren.

Meningomyelitis kan bij elk ras en op elke leeftijd voorkomen. Echter, een studie met 28 honden

vertoonde een hogere incidentie bij hounds en toyrassen bij een jongere leeftijd (Griffin et al., 2008;

Da Costa & Moore, 2010). Meestal kent (meningo)myelitis een subacuut verloop van een aantal

dagen. Systemische symptomen, zoals lethargie en anorexie, kunnen ontstaan, afhankelijk van de

oorzaak van de (meningo)myelitis (Griffin et al., 2008). Neurologische symptomen zijn variabel,

afhankelijk van de lokalisatie van het letsel en zijn meestal asymmetrisch. Het optreden van

verminderde spinale reflexen en spinale pijn is variabel (Da Costa & Moore, 2010; Tipold & Stein,

2010). Spinale pijn kan afnemen en toenemen tijdens het verloop (Da Costa & Moore, 2010).

3. Vertebrale osteomyelitis

Vertebrale osteomyelitis is een inflammatie of infectie van een of meerdere wervels (Jerram & Dewey,

1998). Mogelijke oorzaken zijn een wonde (bijvoorbeeld door trauma, een beet, een vreemd

voorwerp), een uitbreiding van een infectie van de omliggende weefsels of een hematogene infectie

(Sykes & Kapatkin, 2013). Wanneer de tussenwervelschijf met aangrenzende wervels betrokken is bij

de osteomyelitis, spreekt men over discospondylitis (Jerram & Dewey, 1998).

De volgende symptomen kunnen ontstaan bij osteomyelitis: sufheid, pijn, weke delen zwelling,

spieratrofie, neurologische symptomen. Sommige honden vertonen koorts en lethargie (Sykes &

Kapatkin, 2013).

Immuungemedieerd

1. Steroïd-responsieve meningitis-arteritis (SRMA)

SRMA is een immuungemedieerde aandoening die necrotizerende vasculitis veroorzaakt ter hoogte

van de meningen, welke gevoelig is voor corticosteroïden (de Lahunta & Glass, 2009).

Er zijn twee vormen. De eerste, meest voorkomende vorm is een acute vorm van SRMA met cervicale

rigiditeit, pijn, koorts en een stijve gang waarbij honden hun kop en nek niet oprichten. De tweede en

minder frequent voorkomende vorm is de chronische vorm van SRMA, waarbij bijkomende

12

neurologische symptomen zich voordoen, overeenstemmend met symptomen door

ruggenmergaantasting of multifocale zenuwstelselaantasting (de Lahunta & Glass, 2009; Tipold &

Schatzberg, 2010). SRMA wordt voornamelijk gezien bij jonge dieren tussen 6 en 18 maanden met

een range van 4 maanden tot 7 jaar (Cizinauskas & Jaggy, 2000).

Vasculair

1. Fibrocartilagineus infarct

Een fibrocartilagineus infarct is een frequent voorkomende neurologische aandoening bij honden

(Bartholomew et al., 2016). Het is een infarct van het ruggenmerg leidend tot ischemie van het

ruggenmerg.

Alle rassen van elke leeftijd kunnen een fibrocartilagineus infarct krijgen, maar bij grote- tot reuzen

hondenrassen, bij niet-chondrodystrofe rassen en bij honden van middelbare leeftijd ligt de incidentie

hoger ( Nakamoto et al., 2009; Da Costa & Moore, 2010; De Risio & Platt, 2010). In de anamnese kan

gesproken worden over het ontstaan van klachten na een bepaalde fysieke activiteit (bijvoorbeeld

wandelen, rennen, spelen) of trauma (Nakamoto et al., 2009; De Risio & Platt, 2010; Bartholomew et

al., 2016). Het is een aandoening die (per)acuut (>6u) ontstaat en niet-progressief is na 24 uur

(Nakamoto et al., 2009). Indien spinale pijn aanwezig is, zal dit verdwijnen binnen 24 uur na het

ontstaan van symptomen (Nakamoto et al., 2009; Risio & Platt, 2010). De neurologische symptomen

zijn meestal initieel asymmetrisch, maar worden binnen een aantal uren progressief bilateraal door het

ontstaan van oedeem in het ruggenmerg ten gevolg van het infarct. Wanneer het oedeem terug

verminderd kunnen de symptomen opnieuw asymmetrisch worden (Cauzinille, 2000).

Neoplasie

Veel verschillende soorten tumoren kunnen het ruggenmerg aantasten. Het kunnen zowel primaire als

secundaire tumoren zijn, waarbij de primaire tumoren het meest voorkomen (Dewey, 2003; Da Costa

& Moore, 2010). Ruggenmergtumoren kunnen extraduraal (bv. osteosarcoma, myeloma,

fibrosarcoma), intraduraal/extramedullair (bv. meningioma) intramedullair (astrocytoma,

oligodendroglioma, ependymoma, nefroblastoma) of in meerdere van deze lokalisaties gelegen zijn

(Dewey, 2003).

Een ruggenmergtumor komt voor in elk ras met een predispositie voor grote hondenrassen. Het is

mogelijk op elke leeftijd, echter middelbaar tot oudere honden ontwikkelen frequenter tumoren

(Dewey, 2003; Da Costa & Moore, 2010). Een neoplasie kent een chronisch of (sub)acuut ontstaan

van neurologische symptomen (Dewey, 2003). Type symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en

de aanwezigheid van spinale pijn is variabel, maar in de meerderheid van de gevallen is het aanwezig

(Da Costa & Moore, 2010).

Degeneratief

1. Lysosomale stapelingsziekte

13

Een lysosomale stapelingsziekte is “een erfelijke aandoening waarbij onvolledige degradatie van een

product door een defect of afwezig enzym oorzaak is van een intracellulaire opstapeling van dit

product met als gevolg cellulaire disfunctie” (Dewey, 2003).

Lysosomale stapelingsziekten veroorzaken het progressief ontstaan van multifocale encefalopathie

en/of myelopathie bij jonge dieren (2 – 6 maanden leeftijd). De dieren zijn meestal niet pijnlijk (Dewey,

2003).

2. Hernia nuclei pulposi (protrusie of extrusie)

Een hernia nuclei pulposi is een frequent voorkomende aandoening bij honden (Dewey, 2003). Hernia

nuclei pulposi komen frequent voor ter hoogte van de T3 – L3 regio. Belangrijk in de differentiaal

diagnose zijn de hernia nuclei pulposi type I (ook chondroïde degeneratie of extrusie genoemd) en

type II (fibroïde degeneratie of protrusie) (Dewey, 2003).

Bij een extrusie verliest de nucleus pulposus waterbindingscapaciteit, degraderen de

glycosaminoglycanen en is er frequent calcificatie van de nucleus pulposus. Vaak verslapt het dorsale

deel van de annulus fibrosus waarna extrusie van de abnormale nucleus pulposus doorheen de

slappe annulus fibrosus in het wervelkanaal plaatsvindt (Brisson, 2010; Dewey, 2003).

Een extrusie wordt voornamelijk in kleine, chondrodystrofe rassen gezien (bijvoorbeeld Teckel, Basset

Hound, Shih Tzu, Lhasa Apso) en bij dieren ouder dan 2 jaar oud (Dewey, 2003; Da Costa & Moore,

2010; de Lahunta & Glass, 2009). Wanneer een extrusie bij grote, niet-chondrodystrofe hondenrassen

voorkomt zijn L1 – L2 en L2 – L3 de meest frequent aangetaste tussenwervelschijven in

ruggenmergsegment T3 – L3 (Dewey, 2003). Een extrusie verloopt meestal acuut (minuten tot dagen)

met matig tot erge neurologische symptomen en een matige tot erge spinale pijn (Da Costa & Moore,

2010)

Bij een protrusie ontstaat fibreuze metaplasie waarbij de nucleus pulposis vervangen wordt door

fibrocartilagineus weefsel. Er is er sprake van progressieve verdikking van het dorsale deel van de

annulus fibrosis waardoor protrusie van de annulus fibrosus in het wervelkanaal ontstaat (Dewey,

2003; Brisson, 2010).

Een protrusie wordt voornamelijk in grote, niet-chondrodystrofe hondenrassen gezien als gevolg van

het verouderingsproces. Meeste frequente leeftijd van optreden is middelbaar tot oud (de Lahunta &

Glass, 2009; Da Costa & Moore, 2010). Een protrusie veroorzaakt meestal een chronisch progressief

ontstaan van milde tot matige neurologische symptomen (weken tot maanden/jaren). Spinale pijn is

meestal aanwezig, maar mild (Dewey, 2003; Da Costa & Moore, 2010).

3. Degeneratieve myelopathie

14

Degeneratieve myelopathie is een degeneratieve ziekte met ongekende oorzaak met een verlies van

myeline en axonen ter hoogte van het ruggenmerg, meestal asymmetrisch. De thoracolumbale regio is

het meest frequent aangetast (Dewey, 2003).

Het signalement betreft voornamelijk medium tot grote hondenrassen van 5 jaar en ouder (Dewey,

2003; de Lahunta & Glass, 2009). De neurologische symptomen ontstaan traag progressief. Koorts

hoort niet tot de symptomen (Dewey, 2003).

Aangeboren

1. Wervelmisvormingen

Congenitale wervelmisvormingen veroorzaken niet altijd klinische symptomen, maar het is mogelijk

wanneer compressie van het ruggenmerg ontstaat. Voorbeelden van congenitale wervelmisvormingen

zijn hemivertebrae, blokwervels, spina bifida en een stenotische wervelkolom (Dewey, 2003, de

Lahunta & Glass, 2009).

De klinische symptomen ontstaan meestal voor de leeftijd van 1 jaar, maar oudere dieren zijn ook

beschreven (Dewey, 2003; de Lahunta & Glass, 2009). Wanneer klinische symptomen aanwezig zijn

kunnen deze een acuut of chronisch verloop hebben en kunnen deze statisch zijn of progressief

verergeren bij ouder worden (Dewey, 2003).

2. Spinale arachnoidale diverticula

Spinale arachnoidale diverticula zijn diverticula uitgaande van de subarachnoïdale ruimte gevuld met

cerebrospinaal vocht die ruggenmergcompressie veroorzaken met neurologische symptomen tot

gevolg.

Grote tot reuzenrassen zijn gepredisponeerd om spinale arachnoidale diverticula te ontwikkelen ter

hoogte van het cervicaal ruggenmergsegment, terwijl kleine rassen deze eerder thoracolumbaal

ontwikkelen (Mauler et al., 2014). De aandoening kan op elke leeftijd tot uiting komen (Dewey, 2003).

Traag progressieve ataxie en parese zijn typische symptomen van de aandoening. Spinale pijn komt

zelden voor, maar is beschreven (Dewey, 2003).

Bij de beschreven casus zijn bovengenoemde differentiaal diagnosen niet uit te sluiten op basis van

signalement, anamnese, klinische- en neurologische symptomen. Op basis van deze gegevens kan

wel uitgemaakt worden wat de meer waarschijnlijke differentiaal diagnosen zijn, namelijk

discospondylitis, vertebrale osteomyelitis, SRMA en discus hernia. (Meningo)Myelitis is mogelijk, maar

minder waarschijnlijk dan vorig genoemde door het traag progressieve symptomenverloop van de

beschreven casus en omdat focale (meningo)myelitis minder frequent voorkomt. Een discus hernia is

ook een mogelijkheid, maar staat net zoals (meningo)myelitis lager op de lijst van waarschijnlijkheid.

Door overeenkomsten in signalement en ziekteverloop tussen de literatuur en beschreven casus is

een protrusie meer waarschijnlijk dan een extrusie. Echter, een protrusie is meer een

verouderingsproces en wordt dus verwacht op een latere leeftijd dan de leeftijd van de beschreven

15

casus. Bovendien kan de koorts niet verklaard worden. Een fibrocartilagineus infarct, neoplasie,

lysosomale stapelingsziekte, degeneratieve myelopathie, aangeboren afwijkingen zijn weinig

waarschijnlijk door het afwijkend symptomenbeeld, ziekteverloop en/of signalement van beschreven

casus in vergelijking met de literatuur. Verdere onderzoeken waren noodzakelijk om een definitieve

diagnose te stellen. CT en radiografie toonde aan dat de beschreven casus discospondylitis had.

4. Lokalisatie

De meest frequent aangetast ruggenmergsegmenten bij discospondylitis zijn caudaal cervicaal,

midthoracaal, thoracolumbaal en L7 – S1 (Burkert et al., 2001; Betbeze & McLaughlin, 2002; Tipold &

Stein, 2010). De beschreven casus heeft een discospondylitis L2 – L3, een minder frequent

aangetaste regio volgens de literatuur. Zo was de discospondylitis gelokaliseerd ter hoogte van L2 –

L3 bij 4 van de 73 honden met één aangetaste tussenwervelschijf in de studie van Burkert et al.

(2001).

5. Diagnose

Een waarschijnlijkheidsdiagnose van discospondylitis kan gesteld worden op basis van het

signalement, de anamnese, klinisch- en neurologisch onderzoek (Tipold & Stein, 2010). In de

anamnese is een progressief verloop van de symptomen typisch. Zowel systemische als

neurologische symptomen kunnen zich voordoen, zoals eerder beschreven (Betbeze & McLaughlin,

2002). Op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek is het mogelijk een bron van bacteriële

infectie te vinden, maar dit is in de minderheid van de gevallen (Betbeze & McLaughlin, 2002; Tipold &

Stein, 2010).

De definitieve diagnose wordt gesteld door middel van medische beeldvorming (radiografie,

computertomografie (CT) of magnetische resonantie (MRI)) (Tipold & Stein, 2010). Volgende

onderzoeken kunnen ook helpen bij de diagnostiek, namelijk: algemeen bloedonderzoek, bloed- en

urinecultuur, CT- of fluoroscopie-begeleide aspiratie van de aangetaste tussenwervelschijf,

scintigrafie, pathologie en histopathologie, chirurgische bioptname en cultuur.

Bij de beschreven casus zijn volgende onderzoeken uitgevoerd: klinisch- en neurologisch onderzoek,

volledig bloedonderzoek (hematologie, biochemie), bloedcultuur, urineonderzoek, urinecultuur,

thoracolumbale CT scan, radiografie van de thorax en radiografie van de thoracolumbale regio en

bacteriologie van een intraoperatieve swab. Tevens werden antibiogrammen aangelegd. Op basis van

het passende signalement, het progressieve verloop en symptomen beschreven in de anamnese, de

afwijkingen op klinisch- en neurologisch onderzoek kon een waarschijnlijkheidsdiagnose van

discospondylitis gesteld worden voor de beschreven casus. Met een thoracolumbale CT scan werd

een definitieve diagnose gesteld.

16

Bloedonderzoek

Een algemeen bloedonderzoek is een nuttige bijkomende techniek voor diagnosestelling.

Bloedonderzoek is meestal normaal, maar een leukocytose kan aanwezig zijn (Dewey, 2003). Dit is

een aspecifieke bevinding (Thomas, 2000; Ameel et al., 2009). Bij de studie van Ameel et al. (2009)

vertoonde 30% van de gevallen een leukocytose op algemeen bloedonderzoek terwijl dit bij andere

studies tot 60% van de aangetaste dieren was (Thomas, 2000; Ameel et al., 2009).

Een algemeen bloedonderzoek is uitgevoerd bij de beschreven casus. Hierop was geen leukocytose

zichtbaar, wat overeenkomt met de bevindingen in de literatuur. Wel werd anemie,

plaatjesanisocytose en een verhoogd creatinine gehalte in het bloed gemeten. Deze afwijkingen

worden niet beschreven bij discospondylitis in de literatuur, waardoor deze niet door de ziekte

verklaard kunnen worden.

Radiografie

Radiografie is de meest gebruikte techniek om discospondylitis te diagnosticeren. Echter, de

aandoening moet gevorderd genoeg zijn om zichtbare laesies op radiografie te geven waardoor de

eerste 2 – 6 weken na het ontstaan van de klinische symptomen vaak nog geen radiografische

tekenen zichtbaar zijn. Dit maakt stellen van een diagnose in het acute stadium moeilijk (Kraft et al.,

1997; Naga & Gonzalo, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Ameel et al., 2009; Tipold & Stein, 2010).

Het eerste radiografische teken van discospondylitis is een subtiele onregelmatigheid van de

aangrenzende vertebrale eindplaten bestaande uit concentrische, symmetrische osteolyse (Thomas,

2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey, 2003). De intervertebrale ruimte kan vernauwen ten

gevolge van destructie van de tussenwervelschijf (Thomas, 2000; Dewey, 2003). Door uitbreiding van

de infectie wordt in een later stadium een duidelijkere osteolyse en sclerose van de aangrenzende

vertebrale eindplaten gezien met verkorting van deze wervellichamen, waardoor verwijding van de

tussenwervelruimte zichtbaar wordt (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey, 2003). In

een nog later stadium ontstaat nieuwbeenvorming en spondylose (Naga & Gonzalo, 2000; Thomas,

2000; Betbeze & McLaughlin, 2002). In het laatste radiografisch stadium kunnen tekenen van collaps

of pathologische fracturen van de wervels, scoliose en benige ankylose zichtbaar worden (Thomas,

2000; Betbeze & McLaughlin, 2002).

Bij de beschreven casus werd op dag 1 een thoracolumbale CT scan uitgevoerd waarna de diagnose

´discospondylitis L2 – L3 met compressie van het ruggenmerg rechts vermoedelijk door een abces´

werd gesteld. Op dag 2 werd een radiografisch onderzoek van de thoracolumbale regio uitgevoerd om

de letsels beter te evalueren. Radiografieën gaven afwijkingen overeenstemmend met een beeld van

discospondylitis weer. Op de beelden was intervertebrale collaps, matige osteolyse met milde sclerose

en een milde hoeveelheid onregelmatige nieuwbeenvorming ventraal van de wervellichamen te zien.

Volgens de literatuur zijn er dus tekenen van discospondylitis in een later stadium. Op basis van de

17

zichtbaarheid van de radiografische tekenen en de soort radiografische afwijkingen zou men kunnen

zeggen dat de discospondylitis in de beschreven casus al minimaal 2 weken aanwezig is en zich in

een verder gevorderd stadium bevindt.

Myelografie

Myelografie of contrast radiografie kan uitgevoerd worden om de graad van ruggenmergcompressie te

bepalen, wat belangrijk is voor de keuze van behandeling. Myelografie wordt uitgevoerd bij patiënten

met erge neurologische symptomen daar een decompressieve chirurgie noodzakelijk kan zijn (Dewey,

2003; Ameel et al., 2009). Bevindingen wijzend op een extradurale ruggenmergcompressie zijn

verzwakking, taillering en dorsale afwijking van de ventrale contrast kolom over de aangetast

tussenwervelschijf of wervels (Betbeze & McLaughlin, 2002).

De beschreven casus heeft geen myelografie ondergaan, omdat de compressie van het ruggenmerg

duidelijk zichtbaar was op de CT beelden.

CT scan

Een CT scan kan uitgevoerd worden wanneer radiografie normale of twijfelachtige beelden toont. Op

de beelden kunnen multipele hypo-intense zones van onregelmatige osteolyse doorheen de

aangrenzende eindplaten zichtbaar zijn (Gonzalo-Orden et al., 2000; Ameel et al., 2009). Aantasting

of destructie van de tussenwervelschijf kan ook in beeld gebracht worden. Bovendien kunnen zwelling

van de omliggende weke delen bij uitbreiding van de infectie in het wervelkanaal een weke delen

densiteit zichtbaar zijn in de epidurale ruimte (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Ameel et

al., 2009; Tipold & Stein, 2010).

Bij de beschreven casus werd als beeldvormingtechniek eerst een thoracolumbale CT scan

uitgevoerd, zowel natief als na inspuiten van intraveneus contrast, omdat hierbij de meeste

differentiaal diagnoses zouden kunnen worden uitgesloten of aangetoond. De natieve CT scan

vertoonde afwijkingen ter hoogte van L2 – L3 met ruggenmergcompressie door een weke delen

massa. De afwijkingen kwamen overeen met deze van discospondylitis. Namelijk, een collaps van de

intervertebrale ruimte, onregelmatige nieuwbeenvorming van de ventrale wervellichamen, osteolyse

met rondom sclerose ter hoogte van de aangrenzende eindplaten. De collaps van de intervertebrale

ruimte, osteolyse en sclerose zijn zichtbaar in een vroeger stadium van discospondylitis dan de

nieuwbeenvorming van de ventrale wervellichamen (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002). De

nieuwbeenvorming bij de beschreven casus kan eventueel suggereren dat de discospondylitis al in

een verder gevorderd stadium was. Tevens was een weke delen opaciteit in het wervelkanaal

zichtbaar met als gevolg hiervan compressie en deviatie van het ruggenmerg. Dit kan wijzen op een

epiduraal abces, beschreven in de literatuur samen voorkomend met discospondylitis (Thomas, 2000;

Betbeze & McLaughlin, 2002; Ameel et al., 2009).

18

MRI

MRI is de gouden standaard om discospondylitis in beeld te brengen (Carrera et al., 2011). MRI kan

gebruikt worden wanneer radiografieën en/of CT beelden geen definitieve diagnose geven, om kleine

letsels en letsels in beeld te brengen vóór radiografische veranderingen plaatsgevonden hebben en

om de uitgebreidheid van de infectie beter in te schatten (Gonzalo-Orden et al., 2000; Thomas, 2000;

Betbeze & McLaughlin, 2002). Daarenboven kunnen veranderingen in de omgevende weke delen

sneller gezien worden met MRI dan met CT (Gonzalo-Orden et al., 2000). Het wordt in de humane

geneeskunde gezien als de meest sensitieve en specifieke beeldvormingtechniek om inflammatoire en

infectieuze ziekten van de wervelkolom te diagnosticeren (Kraft et al., 1997; Gonzalo-Orden et al.,

2000). Op MRI beelden is een vernauwing van de intervertebrale ruimte, een verminderde intensiteit

en aflijning van de betrokken eindplaten en paravertebrale weke delen op T1 beelden en een

verhoogde intensiteit van deze structuren op T2 beelden indicatief voor een discospondylitis (Gonzalo-

Orden et al., 2000; Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Carrera et al., 2011).

Bij de beschreven casus is geen MRI scan uitgevoerd, omdat de CT scan voldoende was om de

diagnose te stellen.

Scintigrafie

Scintigrafie met Technetium-99m (99m

Tc) – MDP (muramyl dipeptide) geeft vroegtijdige

botveranderingen weer, nog voor dit zichtbaar is op radiografie. Aangetaste tussenwervelschijven en

aanpalende eindplaten vertonen een verhoogde captatie van radiofarmaceutica. Het is echter

aangeraden scintigrafie aan te vullen met andere onderzoekstechnieken, omdat scintigrafie niet

specifiek is voor een infectie (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002).

Scintigrafie is niet gebruikt voor de diagnostiek bij de beschreven casus.

Cultuur

Een cultuur kan gemaakt worden van bloed, urine en/of van de aangetaste tussenwervelschijf via CT-

of fluoroscopie-begeleide fijne naaldaspiraat (FNA) of via chirurgische aspiratie. Dit zijn aanvullende

onderzoeken op andere diagnostische technieken en zijn nuttig om de oorzaak te achterhalen

(Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey, 2003).

Bloedcultuur:

Een bloedcultuur wordt gebruikt om de onderliggende oorzaak op te sporen. Het aanleggen van zowel

een aerobe als anaerobe cultuur is hierbij nuttig, omdat veel bacteriën de oorzaak kunnen zijn van de

discospondylitis. Bovendien, om zo specifiek mogelijke antibiotica voor te schrijven is het belangrijk de

bacteriën te isoleren en de gevoeligheid te testen nog voor antibiotica is toegediend. Echter, in enkel

40 – 75% van de aangetaste honden test de bloedcultuur positief wat een lage sensitiviteit betekent,

waardoor bijkomende onderzoeken nuttig kunnen zijn ( Betbeze & McLaughlin, 2002; Ameel et al.,

2009).

19

Bloedcultuur was een week na het opsturen van de stalen bekend bij de beschreven casus. De

bloedcultuur was op gramkleuring positief voor grampositieve kokken en op aerobe cultuur voor

Staphylococcus pseudointermedius. De geïsoleerde bacteriën komen overeen met de meest

geïsoleerde etiologische agentia bij discospondylitis (Ameel et al., 2009).

Urinecultuur:

Een urinecultuur kan extra inforsmatie geven bij de diagnostiek van discospondylitis. Net zoals bij het

staal voor de bloedcultuur, is het belangrijk de stalen aseptisch te nemen en voor er antibiotica is

toegediend (Betbeze & McLaughlin, 2002). Een urinecultuur heeft een lagere sensitiviteit (25 - 40%)

dan een bloedcultuur (Betbeze & McLaughlin, 2002; Ameel et al., 2009). Dieren met discospondylitis

kunnen bijkomende urineweginfecties krijgen met verschillende oorzakelijke agentia, waardoor het

belangrijk is de nodige voorzichtigheid te nemen bij het interpreteren van een positieve urinecultuur

(Burkert et al., 2001).

Cultuur van urinesediment kan naast bacteriën ook schimmels isoleren. Naast urinecultuur kan het

urinesediment microscopisch schimmelhyfen vertonen bij een schimmelinfectie (Betbeze &

McLaughlin, 2002).

De urinecultuur van de beschreven casus testte negatief. De cultuur kan negatief zijn omdat er geen

infectie ter hoogte van het urinestelsel aanwezig is of de cultuur kan vals negatief testen door de lage

sensitiviteit.

Percutane fijne naaldaspiratie:

Percutane fijn naaldaspiratie (FNA) van de aangetaste tussenwervelschijf is een veilige manier om

stalen voor bacteriële cultuur, schimmelcultuur en cytologie te nemen en zo het oorzakelijk agens

trachten te isoleren. Algemene anesthesie is hierbij noodzakelijk. Na het ontsmetten van de huid kan

met behulp van CT of fluoroscopie een naald in de tussenwervelschijf begeleidt worden (Fischer et al.,

1997; Betbeze & McLaughlin, 2002).

Sommige studies stellen dat FNA van aangetaste tussenwervelschijven sensitiever is dan bloed- of

urinecultuur (Fischer et al., 1997; Dewey, 2003). Hierdoor is een percutane FNA een belangrijke

techniek bij verdachte honden waarbij urine- en bloedcultuur negatief testen of bij dieren die niet

verbeteren op de standaard antibiotica therapie, namelijk een antibioticatherapie gericht op onder

andere Staphylococcen (Fischer et al., 1997). Bijkomende indicaties voor de CT- of fluoroscopie-

begeleide FNA zijn patiënten waar neoplasie een belangrijke differentiaal diagnose is of wanneer de

diagnose onduidelijk is (Tipold & Stein, 2010).

Er zitten een aantal mogelijke risico´s aan deze techniek. Ten eerste is er een risico op het

verspreiden van de bacteriën van de aangetaste tussenwervelschijf naar de epidurale- of de

20

subarachnoidale ruimte. Ten tweede is er een mogelijk risico op het aanprikken van het ruggenmerg,

de spinale zenuwen of de grote bloedvaten met aanbrengen van schade aan deze structuren. Een

betere controle over de punt van de naald kan verkregen worden via CT- of fluoroscopie-begeleiding

(Fischer et al., 1997).

Er is geen percutane FNA uitgevoerd bij de beschreven casus.

Chirurgische bioptname:

Chirurgische bioptname kan overwogen worden bij refractaire gevallen met negatieve culturen

verkregen via percutane fijne naald aspiratie, voor patiënten met ernstige neurologische symptomen

welke decompressie van het ruggenmerg of chirurgische drainage van een abces vereisen en bij

dieren niet reagerend op therapie (Fischer et al., 1997; Betbeze & McLaughlin, 2002). Chirurgische

biopsie en cultuur zijn de meest sensitieve technieken om infectieuze organismen te isoleren bij

discospondylitis (Burkert et al., 2001). Bovendien geeft chirurgische staalname een beter beeld van de

aangetaste tussenwervelschijf en kunnen er grotere stalen genomen worden dan percutane fijne

naald aspiratie waardoor meer kans op positieve culturen en dus toename van sensitiviteit. De

geïsoleerde kiem komt frequent overeen met deze geïsoleerd bij bloed- en/of urinecultuur (Fischer et

al., 1997).

Nadelen van deze procedure zijn dat het een invasieve techniek is, een langere anesthesie vereist is

en dat het duurder is dan percutane fijne naald aspiratie. In het vroege stadium van discospondylitis

wordt daarom meer geopteerd antibiotica te baseren op de cultuur verkregen via percutane fijne naald

aspiratie dan voor chirurgische biopsie en cultuur (Fischer et al., 1997).

Bij de beschreven casus is geen chirurgische bioptname gebeurd, wel is een intraoperatieve swab

genomen. Van de intraoperatieve swab is een cultuur gemaakt, waaruit een Staphylococcus

pseudointermedius werd geïsoleerd. Deze kiem komt overeen met de kiem geïsoleerd uit de

bloedcultuur, wat werd beschreven in de literatuur.

(Histo)pathologie

Een andere aanvullende techniek voor diagnostiek is via pathologie en histopathologie. Op autopsie

zijn erge necrose van het vertebrale gewrichtskraakbeen en been van de wervels aanpalend aan de

aangetaste tussenwervelschijf suggestief voor discospondylitis. Eventueel kunnen granulomateuze

letsels de subarachnoidale ruimte en leptomeningen invaderen (Betbeze & McLaughlin, 2002).

Voor histopathologie worden de stalen genomen tijdens autopsie. Hierop kan gezien worden: een

verhoogd aantal plasmacellen, foci ontstekingscellen en necrotisch weefsel, aan de rand van het letsel

verhoogde osteoclasten activiteit met beenresorptie en sclerose (Betbeze & McLaughlin, 2002).

21

De beschreven casus werd geëuthanaseerd. Echter, er werd besloten geen (histo)pathologie uit te

voeren.

6. Behandeling

Er zijn twee behandelingsmogelijkheden: medicamenteus en chirurgisch. Er wordt gefocust op de

behandeling van discospondylitis met een Staphyloccus spp infectie.

Medicamenteuze behandeling

De meest gebruikte behandeling is de medicamenteuze therapie (Betbeze & McLaughlin, 2002;

Ameel et al., 2009). De medicamenteuze behandeling bestaat uit bactericide antibiotica, pijnstilling en

aanvullend hokrust (Burkert et al., 2001; Ameel et al., 2009). Pijnstilling kan bekomen worden met

behulp van onder andere tramadol, fentanyl of niet-steroïdale ontstekingsremmers (Sykes & Kapatkin,

2013). Omdat pijnstillers een tijdelijke verbetering van de symptomen kan geven, is het belangrijk na 3

tot 5 dagen te stoppen om te kijken of de antibiotica therapie aanslaat. Corticosteroïden zijn

tegenaangewezen bij vertebrale infecties (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002). Tevens moet

de hond rustig gehouden worden om discomfort en de kans op het ontstaan van pathologische

fracturen of luxaties te minimaliseren (Thomas, 2000).

In de meest ideale situatie geeft men antibiotica aan de hand van de resultaten van de cultuur en het

antibiogram (Dewey, 2003). In afwachting van de resultaten wordt meestal emperisch behandeld met

betalactamase resistente antibiotica in de veronderstelling dat de discospondylitis meestal veroorzaakt

wordt door een coagulase-positieve Staphylococcus spp (Dewey, 2003; Ameel et al., 2009). Eerste

generatie cefalosporinen worden frequent toegepast als initiële therapie (Thomas, 2000). Om hoge

concentraties cefalosporinen ter hoogte van de aangetaste tussenwervelschijf te krijgen zijn hoge

dosissen nodig. Het blijkt dat ongeveer 18% van de coagulase-positieve Staphylococcus spp infecties

resistent zijn voor cefalosporinen. Dit wordt een steeds grotere zorg voor de diergeneeskundige zorg

(Burkert et al., 2001).

Wanneer geen etiologisch agens wordt geïsoleerd uit de cultuur, kan de initiële behandeling worden

voortgezet indien het dier op deze behandeling reageert. De antibiotica therapie wordt oraal gegeven,

tenzij het dier erg ziek is (bijvoorbeeld koorts, braken, neurologische uitval heeft, snelle klinische

achteruitgang). Deze honden worden de eerste dagen behandeld met intraveneuze antibiotica waarna

wordt overgeschakeld op orale antibiotica (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey,

2003). Hoeveel dagen intraveneus behandeld moet worden is niet eenzijdig. Studies rapporteren een

verschillend aantal dagen, namelijk van 3 dagen tot minimaal 10 dagen (Thomas, 2000; Betbeze &

McLaughlin, 2002; Dewey, 2003; Sykes & Kapatkin, 2013). De eerste 4 à 5 dagen treedt meestal

verbetering op van klinische symptomen zoals koorts en (para)spinale pijn. Neurologische symptomen

hebben langere tijd nodig om te verbeteren. Bij honden met neurologische symptomen, erge spinale

pijn, uitbreiding van de infectie en verergeren of niet verbeteren van radiografische tekenen is een

andere of agressievere antibioticakuur gewenst. Een therapie van breedspectrum antibiotica

22

gecombineerd met betalactam antibiotica en aminoglycoside of fluoroquinolonen zijn een mogelijkheid

(Burkert et al., 2001; Sykes & Kapatkin, 2013). Treedt geen verbetering of verslechtering van klinische

symptomen op in de eerste 7 tot 10 dagen dient nader onderzoek plaats te vinden. Een alternatief is

toevoeging van een antibioticum tegen anaeroben en/of wijzinging van het oorspronkelijk gegeven

antibioticum (Thomas, 2000; Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey, 2003).

Het is belangrijk de antibiotica therapie lang genoeg te geven. De therapieduur kan 6 weken duren,

maar enkele maanden is ook mogelijk (Betbeze & McLaughlin, 2002; Dewey, 2003; Sykes & Kapatkin,

2013). Radiografische tekenen en klinische symptomen moeten elke 3 tot 4 weken bekeken worden

om de evolutie in beeld te brengen en te beslissen of de therapie gestopt mag worden. Enkel op basis

van klinische symptomen de behandeling stopzetten is niet verstandig, omdat deze 4 tot 6 weken

eerder verbetering geven dan radiografie aantoont, waardoor te vroeg stopzetten van de behandeling

mogelijk is. Het is aangeraden de behandeling voor te zetten tot op radiografie geen veranderingen

meer optreden. Dit wil zeggen dat geen osteolytische foci meer aanwezig zijn, deze gladder worden

en de sclerose rondom de foci verdwijnt of vervangen wordt door brugvorming van de betrokken

wervels (Denny & Butterworth, 2000; Burkert et al., 2001; Sykes & Kapatkin, 2013). Controle

radiografieën moeten gemaakt worden tot 1 tot 2 maanden na het stopzetten van de behandeling

(Sykes & Kapatkin, 2013). Te vroeg stoppen van de behandeling kan het opnieuw ontstaan van

symptomen en laesies, uitbreiden van de infectie en antibioticaresistentie zorgen (Burkert et al., 2001).

Na vaststellen van de diagnose bij de beschreven casus werd gestart met cimicoxib (Cimalgex®,

2mg/kg, PO) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin P, 500mg/50mg, IV). Cimicoxib iseen

selectieve COX-2 inhibitor, amoxicilline-clavulaanzuur is een betalactamase resistent antibioticum

(Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016a, 2016b). Door de erge

ziektetoestand van de hond (neurologische uitval, koorts) werd de antibiotica intraveneus gegeven.

Doordat de beschreven casus een neurologische achteruitgang onderging ondanks de ingestelde

therapie, namelijk het ontstaan van paraplegie, werd de antibioticatherapie veranderd naar een

agressievere therapie. De hond werd op cefalosporines (Cefazoline®, 20 mg/kg, IV) en

marbofloxacine (Marbocyl P®, 2mg/kg PO) gezet. Cefalosporines behoren tot de groep van eerste

generatie cefalosporinen en marbofloxacine tot de groep van fluoroquinolonen (Belgisch Centrum voor

Farmacotherapeutische Informatie, 2016c, 2016d). Van zodra de resultaten van bacteriologie van de

intraoperatieve swab gekend waren (S. pseudointermedius) werd een gerichte antibiotica therapie

ingesteld. Er werd voortgezet met cefalosporines (Cefazoline®, 20 mg/kg, IV) en gestopt met

marbofloxacine (Marbocyl P®, 2mg/kg PO) gezien de ongevoeligheid hiervoor. De volledige

medicamenteuze behandeling komt overeen met beschreven in de literatuur, namelijk het starten met

een bèta-lactamase resistent antibioticum, analgesie met niet-steroïdale ontstekingsremmers, het

intraveneus toedienen van de antibiotica gezien de slechte toestand, agressievere therapie met

betalactam antibiotica in combinatie met fluoroquinolonen bij neurologische achteruitgang ondanks

therapie en het gericht behandelen met een specifiekere antibiotica therapie op basis van cultuur.

23

Chirurgische behandeling

Bij de meeste honden is een medicamenteuze behandeling succesvol (Thomas, 2000). Echter,

chirurgie kan noodzakelijk zijn bij honden met ruggenmergcompressie, erge neurologische uitval, erge

werveldestructie, vertebrale instabiliteit, geen beterschap binnen 5 tot 10 dagen na het starten van de

medicamenteuze behandeling of het opnieuw ontstaan van symptomen (Dewey, 2003; Ameel et al.,

2009). Er zijn drie mogelijke chirurgische aanpakken, namelijk: fenestratie en curettage van de

betrokken tussenwervelschijf, decompressieve chirurgie met curettage en eventueel stabilisatie van de

wervelkolom en percutane discectomie (Kinzel et al., 2005; Ameel et al., 2009; Sykes & Kapatkin,

2013). Een chirurgische behandeling was aangeraden bij de beschreven casus door de

ruggenmergcompressie en de neurologische achteruitgang (ontstaan van paraplegie). Er zal

toegespitst worden op de behandeling van de beschreven casus en dus decompressieve chirurgie

met curretage van de aangetaste tussenwervelschijf.

Decompressie van het ruggenmerg kan verkregen worden via hemilaminectomie of dorsale

laminectomie (Kinzel et al., 2005). Meestal wordt een dorsale laminectomie uitgevoerd, echter

hemilaminectomie is een optie in gevallen waar eenzijdig eenenkele zenuwwortel bekneld zit (Denny

& Butterworth, 2000). Omdat bij de beschreven casus geen sprake was van dit laatste, werd gekozen

voor een dorsale laminectomie. Belangrijk is dat laminectomie kan leiden tot instabiliteit van de

wervelkolom, waardoor bijkomende stabilisatie nodig kan zijn (Kinzel et al., 2005). Dit was niet het

geval bij de beschreven casus, waardoor geen bijkomende stabiliteitstechnieken zijn uitgevoerd.

Tijdens de dorsale laminectomie werd het geïnfecteerd materiaal uit het wervelkanaal verwijderd. Door

curettage, debridement en eventuele drainage van een abces wordt geïnfecteerd materiaal verwijderd

en productie van granulatieweefsel samen met zijn neovasculaire component gestimuleerd. Hierdoor

kan het afweersysteem en kunnen de antibiotica beter penetreren tot diep in de infectie (Denny &

Butterworth, 2000; Kinzel et al., 2005). Het diep penetreren van antibiotica kan moeilijk zijn bij een

epiduraal abces, zoals bij de beschreven casus aanwezig was, waardoor curettage een belangrijke

component van de chirurgie was.

De prognose voor het verbeteren van neurologische symptomen na een decompressieve chirurgie is

variabel. Uit de studie van Kazakos et al. (2005) is gebleken dat de ernst en de tijd tussen ontstaan

van de neurologische uitval en het uitvoeren van decompressieve chirurgie de prognose na chirurgie

niet beïnvloedt. Echter, de studie onderzocht honden met discus herniatie die behandeld werden via

een hemilaminectomie, waardoor er niet geëxtrapoleerd mag worden naar de beschreven casus, daar

deze een discospondylitis met een paraspinaal abces had behandeld met dorsale laminectomie.

7. Prognose

De prognose van discospondylitis is over het algemeen gunstig op lange termijn. Echter, de prognose

wordt ongunstig bij onder andere matig tot erge neurologische symptomen (Tipold & Stein, 2010). De

beschreven casus vertoonde erge neurologische uitval met zelfs na decompressieve chirurgie een

24

verdere achteruitgang van neurologische symptomen waardoor de prognose slecht was. De slechte

prognose is aanleiding geweest voor de euthanasie van de hond.

25

REFERENTIES

Adamo P. F., Cherubini G. B. (2001). Discospondylitis associated with three unreported bacteria in the

dog. Journal of Small Animal Practice, 42(7), 352–355.

Ameel L., Gielen I., Van Meervenne S., Van Soens I., Vanhaesebrouck A., Bhatti S., De Decker S.,

Tshamala M., Paulissen W., Van Ham L. (2009). Discospondylitis bij de hond : een retrospectieve

studie van 18 gevallen. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 78, 347–353.

Bartholomew K.A., Stover K.E., Olby N.J., Moore S.A. (2016). Clinical characteristics of canine fi

brocartilaginous embolic myelopathy (FCE): a systematic review of 393 cases (1973 – 2013).

Veterinary Record, 176, 1-6.

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2016a). Gecommentarieerd

geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik. Internetreferentie: http://www.bcfi-

vet.be/nl/texts/NNSAIOL1AL2g.php.

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2016b). Gecommentarieerd


vet.be/nl/texts/NAMOOOL1AL2o.php.

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2016c). Gecommentarieerd


vet.be/nl/texts/NAMOOOL1BL2o.php.

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (2016d). Gecommentarieerd


vet.be/nl/texts/NAMOOOL1JL2o.php.

Betbeze C., McLaughlin R. (2002). Canine diskospondylitis: It´s etiology, diagnosis and treatment.

Veterinary Medicine, 97(9), 673–696.

Brisson B.A. (2010). Intervertebral disc disease in dogs. Veterinary Clinics of North America - Small

Animal Practice, 40(5), 829–858.

Burkert B.A., Kerwin S.C., Hosgood G.L., Pechman R.D., Fontenelle J.P. (2001). Signalment and

clinical features of diskospondylitis in dogs: 513 cases (1980 – 2001). Journal of the American

Veterinary Medical Association, 227(2), 268–275.

Carrera I., Sullivan M., McConnell F., Goncalves R. (2011). Magnetic resonance imaging features of

discospondylitis in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 52(2), 125–131.

Cauzinille L. (2000). Fibrocartilaginous embolism in dogs. Veterinary Clinics of North America - Small

Animal Practice, 30(1), 155–167.

Cizinauskas S., Jaggy A. (2000). Long-term treatment of dogs with steroid-responsive meningitis-

arteritis: clinical, laboratory and therapeutic results. Journal of Small Animal Practice, 41(7), 295–

301.

Da Costa R.C., Moore S.A. (2010). Differential diagnosis of spinal diseases. Veterinary Clinics of

North America - Small Animal Practice, 40(5), 755–763.

De Lahunta A., Glas E. (2009). Small animal spinal cord disease. In: Veterinary Neuroanatomy and

Clinical Neurology, 3e editie, Elsevier Inc., St. Louis, p.243-284.

26

De Risio L., Platt S.R. (2010). Fibrocartilaginous embolic myelopathy in small animals. Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice, 40(5), 859–869.

Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). Discospondylitis. In: A Guide to Canine and Feline Orthopaedic

Surgery, 4e editie, Blackwell Science, Oxford, p.278-282.

Dewey C.W. (2003). A Practical Guide to Canine & Feline Neurology, 2e editie, Wiley-Blackwell, Iowa,

p.287-404.

Fischer A., Mahaffey M.B., Oliver J.E. (1997). Fluoroscopically guided percutaneous disk aspiration in

10 dogs with diskospondylitis. Journal of Veterinary Internal Medicine, 11(5), 284–287.

Gonzalo-Orden J.M., Altónaga J.R., Orden A., Gonzalo J.M. (2000). Magnetic resonance, computed

tomographic and radiologic findings in a dog with discospondylitis. Veterinary Radiology &

Ultrasound, 41(2), 142–144.

Griffin J.F., Levine J.M., Levine G.J., Fosgate G.T. (2008). Meningomyelitis in dogs: a retrospective

review of 28 cases (1999 to 2007). Journal of Small Animal Practice, 49(10), 509–517.

Jerram R.M., Dewey C.W. (1998). Suspected Spinal Epidural Empyema and Associated Vertebral

Osteomyelitis (Physitis) in a Dog. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 8(3), 216–

221.

Kazakos G., Polipoulou Z., Patsikas M.N., Tsimopoulos G., Roubies N., Dessiris A. (2005). Duration

and severity of clinical signs as prognostic indicators in 30 dogs with thoracolumbar disk disease

after surgical decompression. Journal of Veterinary Medicine Series A, 152(3), 147-152.

Kinzel S., Koch J., Buecker A., Krombach G., Stopinski T., Afify M., Kupper W. (2005). Treatment of

10 dogs with discospondylitis by fluoroscopy-guided percutaneous discectomy. Veterinary

Record, 156(3), 87–81.

Kraft S.L., Mussman J.M., Smith T., Biller D.S., Hoskinson J.J. (1997). Magnetic resonance imaging of

presumptive lumbosacral discospondylitis in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 39(1), 9–

13.

Mauler D.A., De Decker S., De Risio L., Volk H.A., Dennis R., Gielen I., Van der Vekens E., Goethals

K., Van Ham, L.(2014). Signalment, Clinical Presentation and Diagnostic Findings in 122 Dogs

with Spinal Arachnoid Diverticula. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28(1), 175–181.

Nakamoto Y., Ozawa T., Katakabe K., Nishiya K., Yasuda N. (2009). Fibrocartilaginous Embolism of

the Spinal Cord Diagnosed by Characteristic Clinical Findings and Magnetic Resonance Imaging

in 26 Dogs. Journal of Veterinary Medical Science, 71(2), 171–176.

Sykes J.E., Kapatkin A.S. (2013). Osteomyelitis , Discospondylitis , and Infectious Arthritis. In: Canine

and Feline Infectious Diseases, 2e editie, Elsevier Inc, Davis, p.814-829.

Thomas W.B. (2000). Diskospondylitis and other vertebral infections. Veterinary Clinics of North

America - Small Animal Practice, 30(1), 169–182.

Tipold A., Schatzberg S.J. (2010). An update on steroid responsive mengingitis-arteritis. Journal of

Small Animal Practice, 51(3), 150–154.

Tipold A., Stein V.M. (2010). Inflammatory diseases of the spine in small animals. Veterinary Clinics of

North America - Small Animal Practice, 40(5), 871–879.

UNIVERSITEIT GENT



CASUS: PRIMAIRE HERSENTUMOREN BIJ DE HOND

door

Karin BARTELS

Promotor: Dr. M. Tshamala Klinische casusbespreking



Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



CASUS: PRIMAIRE HERSENTUMOREN BIJ DE HOND

door

Karin BARTELS

Promotor: Dr. M. Tshamala Klinische casusbespreking



VOORWOORD

Hierbij wil ik iedereen bedanken die geholpen heeft bij het maken van deze masterproef. Ten eerste

wil ik mijn promotor, Dr. M. Tshamala, bedanken voor al zijn hulp en tijd. Ten tweede wil ik mijn vader,

Prof. Dr. RHMA Bartels, bedanken voor het nakijken van mijn masterproef en het uitleggen van

bepaalde neurologische zaken. Ook bedank ik Dr. I. Gielen voor het opsturen van de MRI – beelden

en helpen beschrijven ervan. Als laatste wil ik mijn vriend bedanken voor zijn steun tijdens het maken

van de masterproef.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUUROVERZICHT ..................................................................................................................... 3

1. Anatomie van de hersenen 3

2. Primaire hersentumoren 5

2.1. Meest voorkomende hersentumoren & lokalisaties ............................................................. 5

2.2. Klinische manifestaties van hersentumoren ........................................................................ 6

2.3. Diagnostiek .......................................................................................................................... 8

2.4. Behandeling ......................................................................................................................... 9

2.5. Prognose ........................................................................................................................... 11

3. Epilepsie bij honden met hersentumoren 12

3.1. Typen van epilepsie bij de hond ........................................................................................ 12

3.2. Relatie tussen epilepsie en hersentumor lokalisatie ......................................................... 13

3.3. Behandeling van een hond met epilepsie en een hersentumor ........................................ 14

CASUÏSTIEK ......................................................................................................................................... 17

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 21

REFERENTIES...................................................................................................................................... 25

1

SAMENVATTING

Deze casus bespreekt een mannelijk gecastreerde Boxer van 7 jaar die gepresenteerd werd met

epilepsie aanvallen. Op neurologisch onderzoek vertoonde de hond een verminderd bewustzijn,

pleurothotonus links, dwanghouding links, verschillende partiële epilepsie aanvallen en onwillekeurige

spiercontracties. Huppelen was rechtsvoor en rechtsachter vertraagd. Een bloedonderzoek werd

uitgevoerd. Ammoniak en glucose waren gestegen. Vervolgens werd een magnetische resonantie

(MRI) scan uitgevoerd. De MRI beelden vertoonde een ruimte innemend proces ter hoogte van het

cerebrum links. Meest waarschijnlijke diagnose was structurele epilepsie ten gevolge van een primaire

hersentumor.

Primaire hersentumoren worden steeds frequenter gediagnosticeerd bij honden. Afhankelijk van de

lokalisatie en het al dan niet ontstaan van secundaire effecten ontwikkelen honden klinische

symptomen. Het meest voorkomende symptoom is epilepsie (50% van de aangetaste honden). Een

vermoedelijke diagnose van primaire hersentumoren wordt gesteld aan de hand van signalement,

anamnese, bloedonderzoek en radiografieën. Een diagnose met hoge specificiteit en sensitiviteit

wordt gesteld met behulp van MRI en/of computertomografie (CT). Een definitieve diagnose kan enkel

gesteld worden na histologie of cytologie. Behandeling van primaire hersentumoren kan

ondersteunend of definitief zijn. Ondersteunende behandeling omvat toediening van glucocorticoïden

en anticonvulsieve therapie bij aanwezigheid van epilepsie. Definitieve therapie bestaat uit chirurgie,

radiatietherapie, chemotherapie of een combinatie. Het wordt aangeraden altijd ondersteunende

therapie te starten. De prognose van hersentumoren is over het algemeen slecht. De gemiddeld

langste overlevingstijden worden gezien bij een combinatie van chirurgische resectie en

radiatietherapie, de kortste bij geen behandeling of enkel ondersteunende therapie.

Het besluit werd genomen de beschreven casus ondersteunend te behandelen met prednisolon en

fenobarbital. De aanvalscontrole bleek ontoereikend waardoor besloten werd de hond te

euthanaseren.

TREFWOORDEN: PRIMAIRE HERSENTUMOREN – EPILEPSIE

2

INLEIDING

In de hersenen kunnen tumoren ontstaan. De incidentie van intracraniale neoplasiën bij honden ligt

rond de 14,5 op 100.000 risicohonden (Mcentee & Dewey, 2013). Hersentumoren kunnen primair of

secundair zijn. Primaire hersentumoren kunnen ontstaan uit het parenchym van de hersenen

(gliacellen en neuronen), uit meningen (dura mater, arachnoïdes, pia mater), ependyma en vasculaire

componenten van de hersenen (bv. choroïd plexus) (Dewey & Da Costa, 2016). Onder secundaire

hersentumoren vallen hematogene metastasen van een primaire tumor van een ander orgaan en

tumoren van de omliggende structuren (bijv. bot, spier) bedoeld (Aiello et al., 2016). Ze kunnen het

zenuwstelsel aantasten door invasie of compressie van neuronaal weefsel (Lorenz et al., 2011). De

meest voorkomende secundaire hersentumor is het hemangiosarcoom gevolgd door hypofysetumoren

(Dewey & Da Costa, 2016).

Primaire hersentumoren zijn meestal goedaardige, solitaire massa´s (Axlund et al., 2002; Dewey & Da

Costa, 2016). Ze zijn meestal traaggroeiend in tegenstelling tot secundaire tumoren. Hierdoor verloopt

het ziekteverloop chronisch en traag progressief in de tijd (Lorenz et al., 2011). Metastasering van

primaire hersentumoren gebeurt zelden, maar het is mogelijk via cerebrospinaal vocht of hematogeen.

Ook is het mogelijk te metastaseren naar omgevende structuren, vooral naar de omliggende

beenderen (Aiello et al., 2016).

De incidentie van primaire hersentumoren ligt hoger bij honden van middelbare tot oude leeftijd (>5

jaar, gemiddeld 9,5 jaar). Honden met meningeomen zijn vaak ouder (gemiddeld 11 jaar) dan honden

met andere hersentumoren (gemiddeld 8 jaar) (Lorenz et al., 2011). Ze kunnen bij elk hondenras

voorkomen, maar Golden Retrievers en Boxers zijn meer gepredisponeerd. Dolichocephale rassen

(bv. Duitse Herder, Collies, Golden Retriever) hebben een groter risico op het ontwikkelen voor

mengiomen, brachycephale rassen (bv. Boxer, Boston Terriër) voor de ontwikkeling van gliomen en

hypofyse adenomen. Er bestaat geen geslachtspredispositie (Axlund et al., 2002; Lorenz et al., 2011;

Aiello et al., 2016; Dewey & Da Costa, 2016).

Een zeer vaak voorkomend symptoom bij hersentumoren is epilepsie. De incidentie van het ontstaan

van epileptische aanvallen is afhankelijk van onder andere tumor lokalisatie en histotype (Giulioni et

al., 2014). Er zal verder worden ingegaan op de anatomie van de hersenen, op primaire

hersentumoren en op epilepsie geassocieerd met hersentumoren. Vervolgens zal de beschreven

casus vergeleken worden met de literatuurstudie.

3

LITERATUUROVERZICHT

1. Anatomie van de hersenen

De hersenen bestaan uit 3 grote gedeelten,

namelijk het cerebrum, het cerebellum en

de hersenstam (Reece, 2013). Verder

worden de hersenen ingedeeld in 5 delen.

Van rostraal naar caudaal: telencephalon

(cerebrum), diencephalon, mesencephalon

(middenhersenen), metencephalon (pons &

cerebellum) en myelencephalon (medulla

oblongata) (Gandini et al., 2010). In de

literatuur spreekt men ook over de

voorhersenen of prosencephalon

(telencephalon & diencephalon), de

middenhersenen (mesencephalon) en de

achterhersenen of rhombencephalon

(metencephalon & myelencephalon)

(Lorenz et al., 2011; Reece, 2013).

Anatomisch gezien omvat de hersenstam

het mesencephalon, de pons en het myelencephalon (Steffen et al., 2010).

Het telencephalon omvat de cerebrale cortex, corpus striatum en het rhinencephalon (olfactorisch

systeem) (Reece, 2013). Het telencephalon (cerebrum) bestaat uit twee hemisferen waarin

symmetrisch gelegen subcorticale basale kernen, bulbus olfactorius (hersenzenuw I), pedunkel en

hippocampus liggen (Lorenz et al., 2011). De buitenkant van het cerebrum bestaat uit de cortex

waarin neuronen de grijze stof vormen. Het centrale deel van de hersenen bestaat vooral uit witte stof

(gemyeliniseerde zenuwvezels), soms gemengd met grijze stof (Gandini et al., 2010; Reece, 2013).

De hemisferen worden verdeeld door een longitudinale groeve met daarin de falx cerebri. De

hemisferen worden verbonden door het corpus callosum. Dit is een brug van witte stof (Gandini et al.,

2010). Anatomisch kunnen de hemisferen verder onderverdeeld worden in 4 lobi: de lobus frontalis

(motor- en leerfunctie), lobus parietalis (perceptie van gevoel, druk, temperatuur en pijn), lobus

temporalis (gehoor, sensorische prikkels) en lobus occipitalis (visueel) (Akers & Denbow, 2013;

Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011).

Het diencephalon omvat de thalamus, hypothalamus en epithalamus (Reece, 2013). De cerebrale

pedunkels, kernen van twee hersenzenuwen (III & IV) en corpora quadrigemina bestaande uit een

rostraal (visueel) en caudaal deel (gehoor) behoren tot het mesencephalon (Lorenz et al., 2011;

Reece, 2013).

Het tentorium cerebelli vormt een scheiding tussen het cerebrum en het cerebellum. Het cerebellum

wordt verbonden met de hersenstam via pedunkels. Gelijkaardig aan het cerebrum bestaat het

Figuur 1: naar Lorenz et al. (2011). Schematische weergave van de anatomie van de hersenen.

4

cerebellum uit twee hemisferen waarop mediaan de vermis loopt. Het cerebellum heeft aan de

oppervlakte een cortex en in het binnenin witte stof. Het cerebellum kan verder onderverdeeld worden

in 3 delen: lobus flocculonodularis, lobus rostralis en lobus caudalis. Het cerebellum speelt een rol bij

de coördinatie van alle somatische motorfuncties en het speelt een rol in balans en regulatie van

spiertonus in rust en beweging (Cizinauskas & Jaggy, 2010).

De hersenstam bevat vitale centra, zoals respiratoire- en cardiale centra. Het speelt ook een rol in de

controle van urineren, defeceren, slikken, braken, lichaamshouding (zoals proprioceptie), beweging,

bewustzijn en slaap-waakgedrag. Kernen van verschillende hersenzenuwen III tot en met XII liggen in

de hersenstam (Steffen et al., 2010). Het merendeel van deze hersenzenuwen komt uit het

myelencephalon (hersenzenuwen VI tot en met XII) (Lorenz et al., 2011; Reece, 2013).

In de hersenen zitten ook ventrikels waarin zich het cerebrospinaal vocht (liquor cerebrospinalis)

bevindt (Reece, 2013). De laterale hersenventrikels (eerste en tweede ventrikel) bevinden zich in de

cerebrale hemisferen. Ze worden gescheiden door een dun septum (septum pellucidum). De derde

ventrikel zit in het diencephalon. De ventrale begrenzing van de vierde ventrikel is de pons en het dak

wordt gevormd door de vermis. De vierde ventrikel eindigt ter hoogte van de medulla oblongata en

staat in verbinding met de spinale subarachnoidale ruimte. Ook staat deze in verbinding met het

centraal kanaal van het ruggenmerg. Alle ventrikels zijn met elkaar in verbinding. Het cerebrospinaal

vocht vloeit van de laterale ventrikels naar de derde en vierde ventrikel om vervolgens in de

subarachnoïdale ruimte van hersenen en ruggenmerg te vloeien (Akers & Denbow, 2013).

Tussen de hersenen en de schedel zitten drie

hersenvliezen (meningen). Van de schedel naar de

hersencortex volgen dura mater (harde hersenvlies),

arachnoides (spinnenwebvlies) en pia mater (zachte

hersenvlies) (figuur 2). De dura mater bestaat uit

twee gefusioneerde lagen, een binnenste

en buitenste. Het buitenste aspect van de dura mater

is gefusioneerd met het aanpalende periosteum van

de schedel (Akers & Denbow, 2013). Op bepaalde plaatsen scheiden de binnenste en buitenste laag

van de dura mater, waardoor veneuze sinussen worden gevormd (dorsaal tussen de cerebrale

hemisferen, tussen het cerebrum en cerebellum en ventraal van de hersenen). Gepaarde caverneuze

sinussen bevinden zich ventraal van de hersenen (Reece, 2013). De arachnoïdea vormt trabekels die

verbinding maken met de pia mater. De ruimte tussen de arachnoidea en de pia mater heet de

subarachnoïdale ruimte. Hierin bevindt zich het cerebrospinaal vocht en ook bloedvaten. Arachnoïdale

villi kunnen cerebrospinaal vocht resorberen naar de bloedbaan. De pia mater volgt de hersencortex

en de hersenbloedvaten (venulen en arteriolen) waardoor cerebrospinaal vocht tot diep in de

hersenen kan komen (Akers & Denbow, 2013; Reece, 2013).

Figuur 2: de meningen (uit Akers & Denbow, 2013)

5

2. Primaire hersentumoren

2.1. Meest voorkomende hersentumoren & lokalisaties

Hersentumoren worden geclassificeerd op basis van celtype, pathologisch gedrag, topografisch

patroon en secundaire veranderingen (Aiello et al., 2016). In tabel 1 worden schematisch primaire

hersentumoren met meest voorkomende lokalisaties, incidentie en raspredilectie van de hond

weergegeven.

Tabel 1: schematische weergave van primaire hersentumoren bij de hond (naar Lorenz et al., 2011; naar Aiello et al., 2016).

TUMOR AFKOMST PREDILECTIE PLAATS INCIDENTIE RASPREDISPOSITIE

Zenuwcellen

Ganglioneuroom

(gangliocytoom)

Variabel (bijv. cerebellum,

hersenzenuwwortels, ganglion cervicalis)

Zeldzaam

Ganglioneuroblastoom Cfr. Ganglioneuroma Zeldzaam

Neuroblastoom Cfr. Ganglioneuroma Zeldzaam Duitse Herder

Primitieve neuro-

ectodermale tumor

Cfr. Ganglioneuroma Zeldzaam

Neuro-epitheel

Ependymoom 3e & 4

e hersenventrikel Zelden

Nefroblastoom Meningen Zelden

Choroïd plexus papilloom 4e hersenventrikel Regelmatig

Neurogliacellen

Astrocytoom Piriforme regio, convexiteit van cerebrale

hemisferen, thalamus, hypothalamus

Frequent Brachycephale

rassen

Oligodendroglioom Cerebrale hemisferen, lobus piriformis Frequent Brachycephale

rassen

Glioblastoom Piriforme regio, convexiteit van cerebrale

hemisferen, thalamus, hypothalamus

Zelden Brachycephale

rassen

Spongioblastoom Variabel (bijv. ependymale oppervlakten,

cerebellum, nervus opticus, tractus

opticus)

Zeldzaam Brachycephale

rassen

Medulloblastoom Cerebellum Zelden

Glioom (ongeclassificeerd) Periventriculaire regio (vooral in cerebrale

hemisferen)

Regelmatig

Perifere zenuwen en zenuwschedes

Zenuwschedetumoren

(schwannoom,

neurofibrosarcoom,

neurofibroom, neurinoom)

Perifere zenuwen Regelmatig

Meningen, bloedvaten en andere mesenchymale structuren

Meningeoom Convexiteiten van cerebrale Frequent Dolichocephale

6

hemisferen, olfactorische groeve,

convexiteit ter hoogte van tentorium

cerebelli

rassen

Angioblastoom Variabel Zeldzaam

Sarcoom Variabel Regelmatig

Histiocytair sarcoom Cerebrale hemisferen, hersenstam Zeldzaam

Epifyse & hypofyse

Pinealoma Epifyse Zeldzaam

Hypofyse adenoom Hypofyse Regelmatig Brachycephale

rassen

Van de primaire hersentumoren bij de hond zijn mengiomen (45%) en gliomen (astrocytomen 17%,

oligodendrogliomen 14%) meest voorkomende Meningeomen zijn mesenchymale tumoren die

ontstaan uit de meningen, meestal uit de arachnoïdea (Dewey, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey & Da

Costa, 2016). Gliomen ontstaan uit neurogliacellen: astrocytomen uit astrocyten en

oligodendrogliomen uit oligodendrocyten (Aiello et al., 2016). Het merendeel van primaire

hersentumoren ontwikkelt zich rostraal van het tentorium cerebelli (Lorenz et al., 2011).

2.2. Klinische manifestaties van hersentumoren

Symptomen worden primair veroorzaakt door invaderen van en compressie op het hersenweefsel en

door secundaire effecten als hersenoedeem, hersenherniatie, weefselnecrose, inflammatie,

obstructieve hydrocephalus, bloeding en verhoogde intracraniale druk (figuur 3) (Lorenz et al., 2011;

Aiello et al., 2016; Dewey & Da Costa, 2016). Uiting van klinische symptomen is afhankelijk van

lokalisatie van de tumor en het al dan niet ontstaan van secundaire effecten (Lorenz et al., 2011).

Doordat symptomen ook secundair kunnen ontstaan, bestaat er geen correlatie tussen klinische

symptomen en lokalisatie van de tumor (Aiello et al., 2016).

7

Figuur 3: beknopte weergave van de pathogenese van hersentumoren (naar Lorenz et al., 2011).

Door de eigenaren worden de symptomen meestal gerelateerd aan ouderdom. De neurologische

symptomen ontstaan meestal progressief, maar kunnen ook subacuut tot acuut ontstaan door plotse

uitputting van compensatiemechanismen van de hersenen, door een hersenbloeding, door een infarct

of door het ontstaan van een acute obstructieve hydrocephalus door de tumor (Lorenz et al., 2011;

Dewey & Da Costa, 2016). Doordat primaire tumoren meestal solitaire massa´s zijn komen

neurologische symptomen overeen met een focale laesie ter hoogte van de hersenen, tenzij ook

secundaire effecten ontstaan (Lorenz et al., 2011).

Klinische symptomen bij hersenaandoeningen kunnen ingedeeld worden in symptomen veroorzaakt

door letsels in het cerebrum en/of diencephalon rostraal van het tentorium cerebelli (voorhersenen),

door letsels in de hersenstam (caudaal van het diencephalon) en letsels in het cerebellum. Het meest

voorkomende symptoom (ongeveer 50% van de gevallen) bij honden met hersentumoren zijn

epilepsie aanvallen (Lorenz et al., 2011; Dewey & Da Costa, 2016).

Naast epilepsie kunnen bij tumoren in de voorhersenen gedragsveranderingen (bijv. met de kop

duwen, cirkelen naar de aangetaste kant, vergeten van aangeleerd gedrag, desoriëntatie, depressie,

angst, onrust, agressie en veranderingen in bewustzijn (meestal sopor, minder frequent stupor of

coma) optreden (Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Aiello et al., 2016). Andere symptomen

kunnen ook voorkomen zoals blindheid door compressie van de nervus opticus (Lorenz et al., 2011;

Dewey & Da Costa, 2016). Papiloedeem kan ontstaan als gevolg van verhoogde intracraniale druk

(Aiello et al., 2016). Op neurologisch onderzoek kunnen een vertraagde of afwezige dreigreflex (uni-

/bilateraal) en proprioceptie stoornissen met normale gang contralateraal van de tumor voorkomen. In

een laat stadium kan contralateraal van de tumor parese ontstaan (Gandini et al., 2010).

8

Letsels in de hersenstam caudaal van het tentorium cerebelli veroorzaken veranderingen in bewustzijn

(stupor en coma komen frequenter voor dan bij letsels van de voorhersenen),

proprioceptiestoornissen, abnormale gang (bijv. vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve ataxie) en

ipsilaterale aantasting van kopzenuwen III – XII.

Tumoren van het cerebellum kunnen ataxie, intentie tremoren, dysmetrie, vestibulaire stoornissen en

verstoorde dreigreflex met normaal zicht veroorzaken. Soms kunnen honden met hersentumoren

nekpijn vertonen op neurologisch onderzoek.

2.3. Diagnostiek

Aan de hand van signalement en anamnese kan een vermoeden van een hersentumor ontstaan: een

oudere hond met het traag progressief ontstaan van neurologische symptomen wijzend op aantasting

van de hersenen. Bij honden ouder dan 5 jaar met plots ontstaan van epileptische aanvallen moet een

vermoeden van hersentumoren ook bestaan. Het vermoeden wordt nog een versterkt bij bepaalde

rassen (bv. Golden Retriever, Boxer) (Gandini et al., 2010; Dewey & Da Costa, 2016).

Diagnostiek begint bij het uitsluiten van andere aandoeningen die dezelfde symptomen kunnen

veroorzaken. Eerst moet een volledig bloedonderzoek (hematologie, biochemie inclusief galzuren

en/of ammoniak) en urine analyse uitgevoerd worden om extracraniale aandoeningen, zoals

hepatische encefalopathie, uit te sluiten (Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011).

Om uitsluitsel te geven over metastatische hersentumoren wordt aangeraden primaire tumoren elders

in het lichaam uit te sluiten. Dit kan met behulp van palpatie, echografie van het abdomen en

radiografie van thorax en abdomen (Gandini et al., 2010). Daarbij is radiografie van de thorax nuttig

om thoracale metastasen uit te sluiten. In 20% van de honden met primaire hersentumoren kunnen

longmetastasen gezien worden (Lorenz et al., 2011; Dewey & Da Costa, 2016).

Een definitieve diagnose kan enkel gesteld worden met behulp van een histologie of cytologie. Stalen

voor histologie of cytologie kunnen genomen worden via craniectomie of via CT-begeleide biopsie

(Lorenz et al., 2011).

Echter, meestal kan en wordt er al een vertrouwelijke diagnose gesteld worden aan de hand van

medische beeldvorming (Axlund et al., 2002; Dewey & Da Costa, 2016). De meest gebruikte medische

beeldvormingtechnieken zijn computertomografie (CT) en magnetische resonantie (MRI), waarbij MRI

te verkiezen is. Contraststudies kunnen hierbij extra informatie verschaffen. Met CT en MRI kan een

vermoedelijk onderscheid gemaakt worden tussen verschillende type tumoren. Hierbij wordt gekeken

naar lokalisatie, grootte, vorm, aflijning, intensiteit van de massa, patroon van contrast opname

(Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011).

Evaluatie van cerebrospinaal vocht (CSV) is controversieel en zelden diagnostisch voor

hersentumoren. Het is vaak abnormaal bij patiënten met hersentumoren, maar de witte bloedcellen

telling en proteïneconcentratie zijn variabel en niet-specifiek (Gandini et al., 2010; Dewey & Da Costa,

9

2016). Bovendien neemt het een hoog risico met zich mee daar de hersentumor een verhoogde

intracraniale druk kunnen veroorzaken met een risico op hersenherniatie en ischemie van het

hersenweefsel van de hernia. Dit is een tegenindicatie voor punctie van cerebrospinaal vocht (Lorenz

et al., 2011; Aiello et al., 2016). Een hersenvocht punctie wordt best genomen wanneer CT of MRI niet

diagnostisch is (Gandini et al., 2010).

Extra onderzoeken kunnen gedaan worden, zoals oftalmologisch onderzoek en elektro-encefalogram

(EEG). Bij het oftalmologisch onderzoek wordt een fundusonderzoek uitgevoerd waarbij gekeken

wordt of er papil oedeem aanwezig is. Dit is oedeem van de nervus opticus. Beide onderzoeken zijn

aanvullend en kunnen niet op zichzelf gebruikt worden om een hersentumor te diagnosticeren. Beide

onderzoeken worden niet frequent toegepast (Gandini et al., 2010).

2.4. Behandeling

De behandeling kan ondersteunend of definitief zijn (Dewey & Da Costa, 2016). Ondersteunende

behandeling heeft tot doel de secundaire effecten van hersentumoren te controleren en zo klinische

symptomen te verminderen. Het is altijd aangeraden ondersteunende therapie te starten, ook al wordt

er gekozen voor definitieve therapie (Lorenz et al., 2011). Definitieve therapie doelt op het verwijderen

van de tumor of op het verminderen van het volume. Dit kan gebeuren aan de hand van verschillende

methoden waarvan chirurgische resectie, radiatietherapie, orale chemotherapie of een combinatie

hiervan (Dewey & da Costa, 2016).

2.4.1. Ondersteunende therapie

Ondersteunende therapie heeft tot doel de intracraniale druk te verminderen en epilepsie tegen te

gaan (Dewey & Da Costa, 2016). Dit gebeurt met behulp van toediening van glucocorticoïden en

wanneer nodig anticonvulsieve middelen. Glucocorticoïden verminderen de bloedstroom van de tumor

en stabiliseren van de endotheelmembraan met als gevolg een vermindering van grootte van de

tumor. Ze verminderen ook de productie cerebrospinaal vocht en verhogen de resorptie er van.

Hierdoor vermindert de intracraniale druk en dus ook de klinische symptomen (Gandini et al., 2010).

Zo kan een ontstekingsremmende dosis van prednisone (0,5 mg/kg, q12h, per oraal) toegediend. De

posologie kan aangepast worden aan de kliniek van de patiënt (Lorenz et al., 2011; Dewey & Da

Costa, 2016). Patiënten met een acuut symptomenbeeld kunnen intraveneuze glucocorticoïden

toegediend krijgen (bijv. methylprednisolone, prednisolon natriumsuccinaat of dexamethason

natriumfosfaat). Intraveneuze corticosteroïden kunnen voortgezet worden tot de patiënt per oraal

medicatie kan krijgen. Voor snel verminderen van hersenoedeem kan tevens mannitol gebruikt

worden. Een hypertone vloeistoftherapie kan eveneens de intracraniale druk verlagen (Lorenz et al.,

2011). Wanneer de tumor epilepsie aanvallen veroorzaakt wordt een anticonvulsieve therapie gestart

(Dewey & Da Costa, 2016). Dit zal later verder besproken worden.

2.4.2. Definitieve therapie

a) Chirurgisch

10

Bij chirurgische resectie wordt geprobeerd het volledige tumoraal weefsel te verwijderen en indirect de

intracraniale druk weg te nemen (Mcentee & Dewey, 2013; Dewey & Da Costa, 2016). Wanneer

hersentumoren chirurgisch verwijderd worden wordt een wijd chirurgisch veld gemaakt. Hierdoor daalt

de intracraniale druk en krijgen de hersenen meer mogelijkheid tot beweging wanneer de massa wordt

gemanipuleerd en verwijderd (Dewey, 2005). Het weggenomen weefsel kan vervolgens opgestuurd

worden voor histopathologisch onderzoek (Dewey & Da Costa, 2016).

Keuze voor chirurgische behandeling is afhankelijk van verschillende factoren zoals type en lokalisatie

tumor, algemene gezondheidsstatus van de patiënt, de eigenaar, mogelijkheid tot postoperatieve

zorgen en financiële mogelijkheden (Dewey, 2005). Criteria voor succesvolle chirurgie zijn een

solitaire, niet-invasieve tumor, tumoren gelokaliseerd aan het oppervlak rostraal van het tentorium

cerebelli, minimale neurologische symptomen, complete chirurgische resectie van tumoraal weefsel,

intensieve anesthetische monitoring en intensieve postoperatieve zorgen (Lorenz et al., 2011).

Chirurgische resectie van meningeomen zijn het meest succesvol. Invasieve groei maakt complete

resectie van tumoraal weefsel complexer waardoor de kans op het teruggroeien van de tumor stijgt.

Dit is bijvoorbeeld het geval bij gliomen (Dewey, 2005; Gandini et al., 2010; Dewey & Da Costa, 2016).

Andere belangrijke factoren van invloed op chirurgisch uitkomst zijn chirurgische techniek en tijd.

Honden zullen sneller herstellen en met minder postoperatieve bijwerkingen krijgen bij minder lange

blootstelling van de hersenen aan de lucht. Tijdens de blootstelling is het tevens belangrijk dat de

hersenen vochtig gehouden worden. Bovendien is een goed uitbedacht chirurgisch plan op basis van

MRI of CT beelden van groot belang om de tijd nodig voor de operatie te verkorten (Dewey, 2005).

Verschillende technieken kunnen gebruikt worden om een beter beeld te krijgen tijdens chirurgie en

om een betere inschatting te krijgen van de grootte van het te verwijderen weefsel. Hierdoor zal het

tumoraal weefsel completer verwijderd kunnen worden en zal de gemiddelde overlevingstijd

verlengen. Er kan bijvoorbeeld intraoperatief gebruik gemaakt worden van een chirurgische aspirator

om betere uitkomsten trachten te krijgen. Dit is een instrument dat tumorweefsel kan verwijderen met

zo min mogelijk schade aan normaal hersenweefsel en bloedvaten (Greco et al., 2006; Lorenz et al.,

2011; Aiello et al., 2016). Ook kan intraoperatief echografie gebruikt worden om het gezonde en het

tumoraal weefsel beter te visualiseren en kan na resectie gecontroleerd wordt of de volledige tumor is

weggenomen. Hetzelfde geldt voor endoscopie-geassisteerde tumor resectie (Lorenz et al., 2011;

Aiello et al., 2016).

b) Radiatietherapie

Radiatietherapie kan als solo therapie of in combinatie met chirurgie gebruikt worden (Lorenz et al.,

2011). Keuze van radiatietherapie is afhankelijk van gevoeligheid van de tumor voor radiatie (bijv.

meningeomen gevoeliger dan gliomen), bereikbaarheid en mogelijkheid tot chirurgische resectie en

de motivatie van de eigenaar (Dewey & Da Costa, 2016).

De gebruikte protocollen variëren, maar een totale cumulatieve dosis van 40 – 50 gray (Gy) wordt

vaak gewaarborgd. Meestal wordt de totale dosis verdeeld over verschillende kleinere dosissen

11

(gefractioneerde dosissen/fracties). Deze fracties bestaan meestal uit dosissen van 2,5 – 4 Gy die

dagelijks gegeven worden op maandag tot en met vrijdag voor gemiddeld 4 weken (Lester et al.,

2001; Dewey & Da Costa, 2016). De reden voor het toedienen van gefractioneerde dosissen in plaats

van een totale dosis is het minimaliseren van schade aan gezond hersenweefsel tijdens de

radiatietherapie (Lester et al., 2001). Het is belangrijk het protocol aan te passen per patiënt (Axlund

et al., 2002; Bley et al., 2005).

Een limiterende factor van radiatietherapie, totale dosis en gefractioneerd schema is de tolerantie van

het omgevende gezonde hersenweefsel voor een bepaalde radiatiedosis (Bley et al., 2005). Een

andere belangrijke factor is het feit dat honden bij elke radiatietherapie onder anesthesie moeten. Dit

betekent een aantal keer in een periode van 3 – 4 weken. Aangezien de honden vaak ouder en ziek

zijn, de honden telkens nuchter moeten zijn voor anesthesie en het een stressfactor is, is dit geen

optimale omstandigheid voor anesthesie (Lester et al., 2001).

Een onsuccesvol resultaat kent verschillende redenen zoals recidieven, progressie van de

hersentumor en ontstaan van hersennecrose ten gevolge van de radiatie (Bley et al., 2005).

c) Chemotherapie

Chemotherapie kan een optie zijn wanneer chirurgie en radiatietherapie niet mogelijk zijn. Bij

chemotherapie van primaire hersentumoren is het van belang dat het chemotherapeuticum de

bloedhersenbarrière kan penetreren (Dewey & Da Costa, 2016; Van Meervenne et al., 2014).

Chemotherapeutica kunnen erge neutropenie veroorzaken waardoor vanaf 1 week na opstarten van

de chemotherapie tweewekelijks bloedonderzoek aangeraden wordt (Dewey & Da Costa, 2016).

Voor de behandeling van hersentumoren zijn lomustine, carmustine en hydroxyureum gebruikt

(Mcentee & Dewey, 2013). Zo hebben een aantal studies hydroxyureum gebruikt voor behandeling

van meningeomen. Hydroxyureum werd gebruikt aan een dosis van 30 – 50 mg/kg LG 3x per week

(Lorenz et al., 2011; Mcentee & Dewey, 2013). Bepaalde hersentumoren, zoals gliomen, kunnen

behandeld met lomustine. Deze stoffen zijn goed vetoplosbaar, alkalyserend en kunnen de

bloedhersenbarrière vlot penetreren. Het wordt aangeraden oraal lomustine te gebruiken bij honden

aan een dosis van 50 – 80 mg/m2 lichaamsoppervlak elke 6 – 8 weken (Lorenz et al., 2011; Dewey &

Da Costa, 2016).

Er is echter nog veel onderzoek nodig naar het succes van chemotherapeutica voor de behandeling

van hersentumoren. Zo heeft de studie van Van Meervenne et al. (2014) geen verlenging van de

gemiddelde overlevingstijd bij gebruik van lomustine in combinatie met ondersteunende therapie

aantonen in vergelijking met enkel ondersteunende therapie kunnen.

2.5. Prognose

De prognose van primaire hersentumoren is over het algemeen slecht. Het is afhankelijk van de soort

tumor en daarmede snelheid van tumorgroei, weefselschade, tumor lokalisatie en chirurgische

12

bereikbaarheid (Aiello et al., 2016). Chirurgische resectie van een primaire hersentumor in de regio

van de bulbus olfactorius kent een betere prognose dan meer caudaal gelegen hersentumor. Reden

hiervoor is dat de tumoren in de regio van de bulbus olfactorius makkelijker bereikbaar zijn en de kans

voor gehele of bijna gehele verwijdering realistischer is dan bij meer caudaal gelegen tumoren.

Bovendien zijn hierbij de minder postoperatieve bijwerkingen te verwachten dan bij meer caudaal

gelegen tumoren (Dewey, 2005; Dewey & Da Costa, 2016).

Gemiddelde overlevingstijden van honden met primaire hersentumoren zijn zeer variabel. Belangrijkst

succes bepalende factoren zijn tumortype en resectabiliteit. Langere overlevingstijden worden

waarschijnlijk gezien bij kleine, rostraal gelegen tumoren en bij honden met minimale klinische

symptomen (Lorenz et al., 2011). Wanneer geen therapie of enkel ondersteunende therapie wordt

ingesteld is de prognose van primaire hersentumoren slecht (Axlund et al., 2002). De grote

meerderheid zal sterven of geëuthanaseerd worden door verslechteren van neurologische symptomen

binnen de 1 – 4 maanden (Dewey & Da Costa, 2016). De gemiddelde overlevingstijd is voornamelijk

afhankelijk van de tumorgrootte, tumorlokalisatie, ernst van klinische symptomen, reactie op

ondersteunende therapie en de motivatie van de eigenaar (Lorenz et al., 2011). Over het algemeen

worden de langste gemiddelde overlevingstijden gezien bij chirurgische resectie gecombineerd met

radiatietherapie. Minder lange gemiddelde overlevingstijden worden gezien bij solotherapie met

chirurgie, radiatietherapie of chemotherapie (Rossmeisl, 2014; Aiello et al., 2016). Zo kunnen bij

bijvoorbeeld meningeomen gemiddelde overlevingstijden van ongeveer 1,5 – 3 jaar bereikt worden

met chirurgische resectie gevolgd door radiatietherapie, worden recidieven gezien binnen 6 – 12

maanden bij enkel chirurgische behandeling, kent solo radiatietherapie een gemiddelde overlevingstijd

van 7,5 maand tot 1 jaar en behandeling met hydroxyurea gecombineerd met glucocorticoïden een

gemiddelde overlevingstijd van 8 maanden (Axlund et al., 2002; Dewey, 2005; Rossmeisl, 2014;

Dewey & Da Costa, 2016). Een ander voorbeeld zijn gliomen. Deze hebben over het algemeen een

slechtere prognose, omdat deze tumoren intraparenchymaal liggen en zeer invasief groeien (Dewey &

Da Costa, 2016). Hierbij ligt de gemiddelde overlevingstijd tussen 7 - 12 maanden bij orale lomustine

behandeling en tussen 6 – 11 maanden bij solo radiatietherapie (Dewey, 2005; Aiello et al., 2016).

3. Epilepsie bij honden met hersentumoren

3.1. Typen van epilepsie bij de hond

De definitie van epilepsie luidt als volgt: spontane overdreven elektrische ontladingen in groepen

hersencellen van de grijze stof in het cerebrum. Tevens ontstaat een onevenwicht in exciterende

(overmaat glutamaat, aspartaat) en inhiberende (ondermaat GABA) neurotransmitters. De overdreven

elektrische ontladingen ontstaan herhaalt (2 of meer) en plots optredend, gepaard gaande met

abnormaal gedrag, bewustzijn, motorisch-, sensorische- en autonome activiteit (Gandini et al., 2010).

Met cluster epilepsie worden >1 epilepsie aanvallen in 24 uur bedoeld. Status epilepticus is een

epileptische aanval die meer dan 5 minuten duurt of continue herhalen van epileptische aanvallen

zonder volledig herstel tussen de aanvallen (Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Tilley & Smith Jr,

2016).

13

Epileptische aanvallen kunnen onderverdeeld worden naargelang klinische manifestatie. Ze kunnen

partieel/focaal, gegeneraliseerd of een combinatie zijn. Primair gegeneraliseerd aanvallen zijn

gegeneraliseerd vanaf de start van de aanval. Hierbij worden beide hemisferen betrokken. De

symptomen zijn symmetrisch en omvatten bewustzijnsverlies, abnormale motorische activiteit (bijv.

tonisch-clonische convulsie) en autonome symptomen (speekselen, urineren, defeceren). Focale

aanvallen gaan uit van een specifiek focaal gebied in hersenen. Dit wordt de epileptogene focus

genoemd. De elektrische ontladingen breiden zich niet uit naar de overige cerbrale cortex.

Symptomen zijn overeenkomend met het aangetaste hersendeel en dus heel variabel. Voorbeelden

zijn faciale contracties, blaffen en angstaanvallen. (Gandini et al., 2010; Tilley & Smith Jr, 2016).

Focale aanvallen kunnen secundair gegeneraliseerd worden. Vanuit een epileptogene focus ontstaat

een snelle spreiding naar andere hersendelen waardoor de aanval gegeneraliseerd wordt. Dit is de

meest voorkomende vorm (Tilley & Smith Jr, 2016).

Indeling kan ook gebeuren naar gelang de oorzaak. Idiopathische epilepsie is een primaire vorm van

plots ontstaan van gegeneraliseerde epilepsie waarvoor geen onderliggende oorzaak gevonden kan

worden. De gegeneraliseerde aanvallen kunnen voorafgegaan worden door focale epilepsie. De

eerste aanvallen beginnen vaak tussen 6 maanden en 5 jaar leeftijd (Gandini et al., 2010; Lorenz et

al., 2011; Tilley & Smith Jr, 2016). Mogelijks bestaan bepaalde familiale of genetische predisposities

voor het ontwikkelen van idiopathische epilepsie in bepaalde rassen. Voorbeelden van rassen met

familiale predisposities zijn Border Collie, Cocker Spaniel, Ierse Setter. Voorbeelden van genetische

predispositie zijn Beagles, Boxer, Duitse Herder, Golden Retriever Viszla (Gandini et al., 2010; Lorenz

et al., 2011). Er bestaan verschillende types van secundaire epilepsie. Ten eerste bestaat

symptomatische of structurele epilepsie. Dit kent een intracraniale oorzaak met een aantasting van het

cerebrum. Voorbeelden zijn tumoren, meningitis/encefalitis, infarcten en stapelingsziekten. Het kan op

elke leeftijd ontstaan, maar is vooral verdacht bij een leeftijd van jonger dan 6 maanden of ouder dan

5 jaar. De aanvallen kunnen zowel focaal als focaal gevolgd door secundaire gegeneraliseerde

epilepsie zijn. Ten tweede bestaat er reactieve epilepsie. Een extracraniale oorzaak is aanwezig.

Voorbeelden zijn hypoglycemie, hypocalcemie, hepatische encefalopathie en intoxicaties (Gandini et

al., 2010; Lorenz et al., 2011; Tilley & Smith Jr, 2016). De meest voorkomende uitingsvorm zijn

gegeneraliseerde aanvallen. Ook hier moet aan gedacht worden bij een leeftijd van jonger dan 6

maanden of ouder dan 5 jaar. Als laatste bestaat cryptogene epilepsie. Hierbij is er een vermoeden

van een oorzaak, maar kan deze niet aangetoond worden (Berendt & Gram, 1999; Tilley & Smith Jr,

2016).

3.2. Relatie tussen epilepsie en hersentumor lokalisatie

Zowel het al dan niet ontstaan van epilepsie als de klinische manifestatie ervan is afhankelijk van de

lokalisatie van de tumor (Tilley & Smith Jr, 2016). Epilepsie kan ontstaan door de tumor zelf of door de

tumor veroorzaakte secundaire peritumorale veranderingen. Voorbeelden zijn compressie van

omliggend hersenweefsel door de tumor, ontsteking, oedeem of necrose (Rajneesh & Binder, 2009).

Niet elke regio in de hersenen heeft een even groot risico op het ontstaan van epilepsie bij aantasting

van deze regio. Het grootste deel van de hersentumoren die epilepsie veroorzaken zijn supratentoriaal

14

gelegen. Van meest gevoelige naar minst gevoelige regio zijn dit lobus temporalis, lobus frontalis,

lobus parietalis en het minst gevoelig is de lobus occipitalis (Bagley & Gavin, 1998; Giulioni et al.,

2014; Maschio, 2012; Tilley & Smith Jr, 2016). Humane studies bewezen dat tumoren gelegen in de

corticale grijze stof vaker epilepsie veroorzaken dan tumoren dieper in het hersenparenchym. Daarbij

worden zelden epilepsie aanvallen veroorzaakt wanneer een hersentumor enkel in de witte stof

gelegen is, dus zonder betrekking van de grijze stof. Bij mensen veroorzaken, naast de frontale,

temporale en parietale regio, tumoren van het limbisch systeem ook frequent epilepsie (Rajneesh &

Binder, 2009; Shamji et al., 2009; Ruda et al., 2010; You et al., 2012).

3.3. Behandeling van een hond met epilepsie en een hersentumor

Bij epilepsie ten gevolge van een hersentumor is het belangrijk de primaire oorzaak aan te pakken, in

dit geval de hersentumor. De mogelijkheden van het behandelen van primaire hersentumoren werd

eerder besproken. Wanneer de hersentumor verdwijnt, zullen meestal ook de epilepsie aanvallen

verdwijnen (Gandini et al., 2010). De epilepsie kan tijdens de behandeling of wanneer de primaire

oorzaak niet wordt aangepakt behandeld worden met anticonvulsieve therapie. Wanneer de

hersentumor zelf niet wordt behandeld, kan een zelfde behandeling gebruikt worden als bij primaire

epilepsie. Zonder behandeling van de hersentumor is het vaak zeer moeilijk om de epilepsie onder

controle te krijgen met anticonvulsieve therapie (Bagley & Gavin, 1998; Giulioni et al., 2014).

Het doel van een anticonvulsieve therapie is het verminderen in aantal en intensiteit van epilepsie

aanvallen zodat een goede levenskwaliteit gewaarborgd kan worden voor dier en eigenaar en dit

zonder erge neveneffecten te hebben (Dewey & Da Costa, 2016). Bij anticonvulsieve therapie moeten

verschillende zaken gedaan worden om tot een optimale controle te komen. Zo kunnen serum

concentraties gemeten worden om de juiste dosering te krijgen. Ook is het belangrijk regelmatig

leverenzymen te controleren en leverfunctietesten uit te voeren bij het gebruik van fenobarbital, omdat

deze levertoxisch kan zijn. Het bijhouden van een dagboek over het voorkomen van epilepsie

aanvallen kan tevens bijdragen aan de behandeling. Op basis van het dagboek kunnen keuzes

gemaakt worden over dosering, verandering van anticonvulsivum of het beslissen over te gaan naar

een combinatietherapie (Gandini et al., 2010).

Er zijn een aantal eerste keuze anticonvulsieve medicamenten, namelijk: fenobarbital, bromide en

diazepam. Fenobarbital is goedkoop, kan solo gebruikt worden en is vaak effectief. Het wordt

geëxcreteerd via hepatische biotransformatie en via de urine. Fenobarbital mag niet gebruikt worden

bij honden met ernstig verminderde leverfunctie, renale of cardiovasculaire aandoeningen. Het kan

zowel per oraal gegeven worden als geïnjecteerd (Gandini et al., 2010). De dosering voor per orale

toediening is 3 – 5 mg/kg twee keer per dag. De tijd nodig voor een steady state serumconcentratie is

bereikt in 10 tot 18 dagen na aanvang van therapie. Onderhoudsdosis moet bepaald worden aan de

hand van serumconcentratie metingen, neveneffecten en aanvalscontrole. De gewenste

serumconcentraties liggen tussen de 20 – 35 g/ml. Het wordt aangeraden 2 – 3 weken na aanvang

van therapie een serumconcentratie meting uit te voeren (Dewey & Da Costa, 2016). Bovendien

moeten om de 4 – 6 maanden controles uitgevoerd worden (Gandini et al., 2010). De controles

15

bestaan uit bepaling van leverenzymes en pre- en postprandiale galzuren voor het bepalen van het

effect op de lever (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016). Echter,

leverenzymen (vooral alkalisch fosfatase) kunnen bij gebruik van fenobarbital stijgen zonder dat de

lever aangetast is. Het is dus belangrijk ook leverfunctietesten uit te voeren om te voorkomen dat de

dosering wordt aangepast zonder daadwerkelijke leveraantasting (Dewey & Da Costa, 2016).

Fenobarbital kent verschillende bijwerkingen. In voornamelijk de eerste 3 weken van de therapie

kunnen ataxie, sedatie en duizeligheid optreden. Echter, sommige dieren vertonen in het begin

paradoxale hyperexcitabiliteit. Deze bijwerkingen verdwijnen meestal bij het voortzetten van therapie.

Sedatie en ataxie kunnen blijven bestaan bij hoge serumconcentraties. Andere frequent voorkomende

bijwerkingen van fenobarbital zijn polyurie, polydipsie en polyfagie. Hoge serumconcentraties kunnen

hepatotoxiciteit uitlokken. Bovendien kan fenobarbital het beenmerg aantasten met pancytopenie

en/of neutropenie tot gevolg. Fenobarbital kan ook TT4 waarden verminderen zonder dat

hypothyroïdie aanwezig is. Verlaging van dosis is nodig wanneer bijwerkingen ernstig zijn (Belgisch

Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016).

Bromide kan toegediend worden als kaliumbromide of als natriumbromide. Het is duurder dan

fenobarbital en geeft meer neveneffecten, maar heeft geen invloed op de lever. Het wordt

uitgescheiden door de nieren, waardoor honden met nierinsufficiëntie een lagere dosis moeten krijgen

(Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016; Dewey & Da Costa, 2016). Solo

therapie met bromide is mogelijk. Bromide is enkel voor orale toediening verkrijgbaar (tabletten,

capsules of in vloeibare vorm ) (Gandini et al., 2010). De dosering voor kaliumbromide bedraagt 20 –

35 mg/kg per oraal twee keer per dag en voor natriumbromide ligt de dosis 15% lager dan deze van

kaliumbromide. Het duurt 80 – 120 dagen vooraleer de steady state serumconcentratie wordt bereikt

(Dewey & Da Costa, 2016). Gewenste serumconcentraties liggen tussen 1 – 3 mg/ml. De

serumconcentraties moeten 3 maanden na aanvang van de therapie gemeten worden (Gandini et al.,

2010). Ook bromide kent verschillende bijwerkingen. De neveneffecten zijn afhankelijk van de

dosering. Net zoals fenobarbital kan voorbijgaande sedatie voorkomen. Ataxie, braken, polyurie,

polydipsie, polyfagie, nausea, braken, hyperactiviteit, megaoesofagus en huiduitslag zijn andere veel

voorkomende neveneffecten (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016; Dewey

& Da Costa, 2016).

Diazepam kan per oraal of geïnjecteerd worden om epilepsie aanvallen te voorkomen. Excretie

gebeurt via hepatische biotransformatie. Dosering voor per orale toediening bedraagt 0.5 – 1 mg/kg

tweemaal daags. De gewenste serumconcentratie bedraagt 200 – 500 ng/ml. Diazepam is direct

effectief, maar omdat honden tolerantie kunnen ontwikkelen en de halfwaardetijd kort is wordt

diazepam liever niet gebruikt voor onderhoudstherapie (Dewey & Da Costa, 2016; Gandini et al.,

2010).

Wanneer nodig kunnen anticonvulsiva gecombineerd worden, maar het is belangrijk altijd te beginnen

met een solotherapie. In combinatie moeten de dosissen van de beide producten aangepast worden.

Wanneer geen aanvalscontrole wordt behaald, kan gekozen worden voor het gebruik van tweede

16

keus anticonvulsiva. Tweede keuze anticonvulsiva omvatten primidone, felbamaat, gabapentine,

levetiracetam, zonisamide, pregabaline, carbamazepine of clorazepaat, waarbij zonisamide en

levetiracetam het meest worden gebruikt. Echter, deze middelen zijn duur (Gandini et al., 2010;

Dewey & Da Costa, 2016).

Door de grote variatie in frequentie en intensiteit van epilepsie aanvallen tussen verschillende honden

bestaat er geen strikt behandelingsschema maar moet deze aangepast worden aan de patiënt

(Gandini et al., 2010).

17

CASUÏSTIEK

Een 7 jaar oude, mannelijk gecastreerde Boxer werd aangeboden met verschillende plots optredende

epileptiforme aanvallen. Ontworming en vaccinatiestatus waren in orde. De hond was nooit naar het

buitenland geweest.

Vier dagen geleden kreeg de hond een aanval in de ochtend. Bij het begin van de aanval stond de

hond recht en schudde hij heen en weer met zijn kop. Vervolgens viel hij neer, schudde zijn hele

lichaam en maakte hij fietsbewegingen. Zijn tong stak uit zijn mond, hij speekselde en urineerde. De

hond was buiten bewustzijn. De aanval duurde 15 tot 30 seconden lang. Elke 4 uur kreeg de hond een

aanval. Tussen de epileptiforme aanvallen door was hij blind, speekselde meer, luisterde hij niet meer

goed en was apathisch. De blindheid en het minder luisteren duurde ongeveer 1 tot 1,5 uur. Echter, hij

bleef apathisch en meer speekselen.

Drie dagen voor het bezoek aan de dierenkliniek stopte de epileptiforme aanvallen in de avond. De

hond werd naar de eigen dierenarts gebracht. De dierenarts had een bloedonderzoek uitgevoerd

waarop geen afwijkingen te zien waren. Diazepam 1-2 mg/kg (Valium, Roche, België, Brussel) per

rectum werd meegegeven in geval een aanval zich opnieuw zou voordoen.

Twee dagen voor presentatie op de kliniek vertoonde de hond spierrillingen over het gehele lichaam.

De eigenaren hadden preventief twee ampulles diazepam 1-2 mg/kg rectaal gegeven. Dit had geen

effect.

De hond werd aangeboden op de kliniek (dag 1). Op algemeen klinisch onderzoek was de hond

apathisch. Er waren geen verdere afwijkingen. Vervolgens werd een neurologisch onderzoek

uitgevoerd. Bij inspectie vertoonde de hond een suffe indruk (verminderd bewustzijn) en was

ongeïnteresseerd in de omgeving. Een cirkelvormige houding naar links (pleurothotonus), naar links

kijken en dwanghouding links werden gezien. Verscheidene partiële epilepsie en onwillekeurige

spiercontracties deden zich voor. Bij palpatie werden geen bijzonderheden gevoeld. De

houdingsreacties werden getest. Huppelen was zowel rechtsvoor als rechtsachter vertraagd

aanwezig. Het neurologisch syndroom was epilepsie, abnormaal bewustzijn en abnormaal gedrag. Op

basis van het neurologisch onderzoek werd een anatomische diagnose gesteld: grote hersenen links.

Differentiaal diagnostisch waren de volgende groepen mogelijk:

- Neoplasie

- Immuungemedieerde aandoening

- Infectieuze aandoening

- Vasculaire aandoening

- Degeneratieve aandoening

Door het signalement (Boxer, 7 jaar), de anamnese (plots ontstaan van epilepsie) en het neurologisch

onderzoek wijzend richting een letsel in de grote hersenen links was een neoplasie de meest

waarschijnlijke diagnose.

18

Later op dag 1 werd een bloedonderzoek uitgevoerd. Hierop waren ammoniak en glucose gestegen.

Tevens werd diezelfde dag magnetische resonantie (MRI) gebruikt om een diagnose te stellen.

Hiervoor werd de hond in slaap gedaan met propofol 3 mg/kg, IV (PropoVet Multidose, Zoetis

Belgium SA, België) en isofluraan (IsoFlo, Zoetis Belgium SA, België). Tevens werd een infuus

ringer lactaat 500ml, IV (Vetivex Ringer lactaat, Dechra Limited, Verenigd Koninkrijk) aangelegd. Op

de MRI beelden was het volgende zichtbaar: een grote (lengte 2,9 cm x hoogte 2,2 cm x breedte 1,6

cm) goed omschreven ruimte innemende structuur met een heterogeen aspect ter hoogte van het

cerebrum links (vooral ter hoogte van de lobus piriformis) (figuur 4 -7). Op T2 en FLAIR was een

heterogeen doch voornamelijk sterk hyperintens signaal zichtbaar. Dit proces was omgeven door een

zone met mild hyperintens signaal wat indicatief was voor aanwezigheid van oedeem (figuur 4 – 5).

Op T1 is een iso-intens aspect zichtbaar met lokaal hypo-intense zones. Dit proces veroorzaakte een

duidelijk massa effect met deviatie van de falx cerebri en prominente compressie van de linker laterale

ventrikel. Lokaal was een dural tail zichtbaar (figuur 6). Na toediening van intraveneus contrast was

een contrastcaptatie zichtbaar op T1 ter hoogte van dit proces, voornamelijk ter hoogte van de wand

en met een heterogeen aspect in het centrum (figuur 7). Deze MRI bevindingen waren sterk indicatief

voor een neoplasie ter hoogte van het cerebrum links. Een inflammatoir of infectieus proces was

weinig waarschijnlijk.

Figuur 4: FLAIR beeld. Figuur 5: T2 beeld.

19

Figuur 6: natief T1 beeld. Figuur 7: contrast T1 beeld.

De hond werd dus gediagnosticeerd met structurele epilepsie ten gevolge van een hersentumor ter

hoogte van de hersenen (frontaal/diencephalon) links. Mogelijke tumoren waren een meningeoom of

een glioom.

De hond werd gehospitaliseerd en behandeling werd gestart met fenobarbital 3 mg/kg, BID, IM

(Phenoleptil, Le Vet, Nederland), levetiracetam 40 mg/kg, TID, IV (Keppra, UCB, België)

gedurende 24u, daarna 20 mg/kg, TID, IV en mannitol 500ml, IV (Mannitol15%, Baxter, België).

Omdat de hond 24 uur aanvallenvrij was, mocht de hond naar huis 1 dag na diagnose. Verschillende

behandelingen werden besproken, namelijk chirurgische behandeling, radiatietherapie, chemotherapie

en conservatieve behandeling. Er werd besloten conservatief te behandelen met fenobarbital 3mg/kg,

BID, PO (Phenoleptil, Le Vet, België) en prednisolone 0,5 mg/kg, SID, PO (Prednoral 20 mg, AST

Beheer, Nederland).

Een maand na diagnose kwam de hond op controle. De hond deed het goed. Hij had nog partiële

epilepsie aanvallen bij het starten van de medicatie, maar sindsdien waren geen epileptische

aanvallen meer gezien. De hond dronk, at en urineerde wel veel meer als bijwerking van de

fenobarbital. Een klinisch en neurologisch onderzoek werd uitgevoerd. Er werden geen afwijkingen

gezien. Tevens werd bloed afgenomen voor hematologie en serum concentratie monitoring (SCM) van

fenorbarbital. De hematologie was niet afwijkend. De gewenste serum concentratie van fenobarbital

lag tussen 30,00 - 35,00 mg/l en 129 - 150 μmol/L. De serum concentratie was te laag, waardoor werd

gekozen de dosis van fenobarbital op te drijven naar 5 mg/kg, BID, PO in plaats van 3 mg/kg, BID,

PO. De prednisolone werd niet gewijzigd. In geval van verschillende epileptische aanvallen of

clusteraanvallen op 1 dag werd geadviseerd levetiracetam 40 mg/kg, TID, PO (Keppra, UCB, België)

tot 48 uur na de laatste aanval te geven.

Twee maanden na diagnose kwam de hond terug met de klacht van het optreden van cluster

aanvallen gedurende reeds 2 weken. Er werd opnieuw een SCM van fenobarbital gedaan. Deze was

gestegen ten op zichte van de vorige SCM, maar nog niet voldoende hoog. De medicatie werd

20

aangepast: fenobarbital 7 mg/kg s ochtends, 5 mg/kg ´s avonds, PO (Phenoleptil, Le Vet, België),

prednisolone 1 mg/kg, SID, PO (Prednoral 20 mg, AST Beheer, Nederland) en levetiracetam 40

mg/kg, TID-QID, PO (Keppra, UCB, België) toe te dienen bij clusters.

Vier maanden na diagnose kwam de hond op controle. Hij had nog ongeveer 1x per week een

gegeneraliseerde aanval en dagelijks partiële epileptische aanvallen. Als nevenwerking van de

medicatie heeft de hond polyurie, polydipsie, polyfagie en verzwaren. Een volledig bloedonderzoek

werd uitgevoerd. De leverenzymen (AST, ALT, GGT, AF), de totale galzuren en de glucose waren

verhoogd. Opnieuw was SCM uitgevoerd. De concentratie fenobarbital lag opnieuw onder de

gewenste waarden. Omdat de aanvallencontrole ontoereikend was werd euthanasie geadviseerd. De

hond werd 5 maanden na diagnose geëuthanaseerd.

21

DISCUSSIE

De besproken casus omvatte een 7 jaar oude Boxer. Deze leeftijd ligt onder de gemiddelde leeftijd

van voorkomen, maar past nog wel in het signalement (>5 jaar) (Lorenz et al., 2011). Boxers zijn

gepredisponeerd voor meningeomen, waardoor dit een belangrijke differentiaal diagnose is (Aiello et

al., 2016; Dewey & Da Costa, 2016). Echter, deze tumoren worden frequenter bij oudere honden dan

de beschreven casus gezien. Dit is echter geen goede parameter voor een

waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat het om een gemiddelde leeftijd gaat.

In de literatuur werd besproken dat neurologische symptomen bij hersentumoren meerstal progressief

ontstaan. Bij de beschreven casus ontstonden de symptomen echter plots. In de minderheid van de

gevallen is dit mogelijk. Dit is te wijten aan secundaire effecten van de hersentumor. Epilepsie is het

meest voorkomende symptoom bij hersentumoren. Ook de beschreven casus werd hiermee

aangeboden (Lorenz et al., 2011; Dewey & Da Costa, 2016). Bovendien was er abnormaal gedrag en

abnormaal bewustzijn (sopor) aanwezig. Dit wijst erop dat de hersentumor waarschijnlijk gelokaliseerd

is in de voorhersenen. Door het naar links kijken, pleurothotonus links en het vertraagd huppelen op

beide rechterpoten kon vermoed worden dat de lesie in de linker hersenen gelokaliseerd was (Gandini

et al., 2010; Aiello et al., 2016).

Differentiaal diagnostisch kon gedacht worden aan de volgende grote groepen met neoplasie als

meest waarschijnlijke diagnose en degeneratieve als meest onwaarschijnlijke:

- Neoplasie (primair of secundair):

Aan de hand van het signalement, anamnese en neurologisch onderzoek meest

waarschijnlijke differentiaal diagnose.

- Immuungemedieerde aandoening (granulomateuze meningoencefalitis (GME)):

GME is een voorbeeld van een immuungemedieerde aandoening. Kleine rassen, teven en

honden van jonge tot middelbare leeftijd lijken gepredisponeerd (Dewey, 2003; Lorenz et al.,

2011). Het signalement van de beschreven casus komt hiermee niet overeen. Vaak hebben

honden met GME ook nekpijn. Afhankelijk van de lokalisatie kan ook cerebellovestibulaire

dysfunctie voorkomen (Dewey, 2003). Door bovengenoemde zaken was GME minder

waarschijnlijk dan een hersentumor.

- Infectieuze aandoening (meningoencefalitis van infectieuze oorsprong):

Infectieuze meningioencefalitis kan veroorzaakt worden door virussen (bijv. Caniene

Distemper Virus), bacteriën, protozoa (bijv. Neospora) en mycosen (bijv. Cryptococcose). Een

belangrijk vaak voorkomend symptoom hierbij is koorts, nekpijn en algemene malaise (Dewey,

2003; Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011). De beschreven casus vertoonde geen van

deze symptomen, waardoor infectieuze oorzaken al minder waarschijnlijk werden.

- Vasculaire aandoening (beroerte):

22

Een beroerte is een plotse, non-progressieve stoornis in de bloedvoorziening van de

hersenen. Er zijn twee soorten: een ischemische beroerte en een hemorrhagische beroerte.

Er lijkt een predispositie bij reuen te zijn van middelbare tot oude leeftijd. Kleine rassen lijken

gepredisponeerd. Daarnaast zijn beide soorten beroertes non-progressieve aandoeningen die

meestal door vermindering van het hematoom of oedeem regressie vertonen binnen de 1 – 3

dagen, waardoor het minder overeenkomt met de anamnese van de beschreven casus

(Dewey, 2003; Gandini et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Bij de beschreven casus was de

frequentie en ernst van de epilepsie aanvallen wel progressief in de tijd en was geen regressie

aanwezig. Hierdoor staan beroertes lager op de lijst van differentiaal diagnosen.

- Degeneratieve aandoening

Degeneratieve aandoeningen zijn het minst waarschijnlijk door de klinische manifestatie en de

afwijkingen op neurologisch onderzoek bij de beschreven casus. Bij degeneratieve

aandoeningen bij oudere honden verwacht men eerder andere neurologische symptomen,

zoals verminderde cognitieve functies (bijv. tekenen van dementie, incontinentie,

gedragsveranderingen, niet herkennen van eigenaar) (Dewey, 2003). Een andere

degeneratieve aandoening zoals lysosomale stapelingsziekten worden vooral bij jonge dieren

gezien, waardoor dit een zeer onwaarschijnlijke differentiaal diagnose was.

Aan de hand van signalement, anamnese, klinisch- en neurologisch onderzoek ontstond bij de

beschreven casus dus het vermoeden op een hersentumor. Bij verdenking van een hersentumor

wordt geadviseerd als volgende stap in de diagnostiek een bloedonderzoek en urine analyse uit te

voeren om andere aandoeningen die dezelfde symptomen kunnen geven uit te sluiten (Gandini et al.,

2010; Dewey & Da Costa, 2016). In de beschreven casus werd enkel een bloedonderzoek gedaan,

omdat men bijna zeker was dat het een hersentumor betrof. Daar enkel ammoniak en glucose

gestegen waren, werd de kans dat een extracraniale aandoening de oorzaak was nog kleiner. Daarom

werd verkozen na het bloedonderzoek direct een MRI te maken om de diagnose van een hersentumor

te bevestigen. MRI is het meest gevoelig voor diagnosticeren van hersentumoren daar het om weke

delen gaat. Met MRI kan de diagnose zeer aannemelijk gemaakt worden, maar deze is niet definitief.

Echter, in deze casus is de mate van zekerheid voldoende genoeg (Axlund et al., 2002; Gandini et al.,

2010; Lorenz et al., 2011). Tevens werd een contraststudie gedaan, wat extra informatie kan

verschaffen (Lorenz et al., 2011). De MRI beelden van de beschreven casus wezen in de richting van

een hersentumor ter hoogte van de frontale hersenen/diencephalon met secundaire effecten zoals

oedeem en compressie van omgevend gezond hersenweefsel. Meest waarschijnlijke betrof het een

meningeoom of glioom. Meningeomen zijn de meest voorkomende hersentumoren en Boxers hebben

bovendien een hoge predispositie voor meningeomen. Dit maakt dat meningeoom een zeer hoge

plaats in de differentiaal diagnose innam. Gliomen kunnen echter niet uitgesloten worden, omdat een

definitieve diagnose enkel gesteld kan worden met cytologie of biopsie (Aiello et al., 2016; Dewey &

Da Costa, 2016).

23

Omdat de hersentumor de oorzaak was voor de epilepsie spreekt met hier van structurele of

symptomatische epilepsie (Gandini et al., 2010; Tilley & Smith Jr, 2016). De beschreven casus

vertoonde op MRI een tumor ter hoogte van de grote hersenen links. Wanneer de beelden bekeken

worden lijkt de tumor voornamelijk in de lobus temporalis en lobus piriformis links te liggen.

Hersentumoren in de lobus temporalis hebben een hoog risico op het ontstaan van epilepsie,

waardoor de klacht van epilepsie bij de beschreven casus verklaard kan worden (Tilley & Smith Jr,

2016). In de humane geneeskunde is veel geweten over de associatie tussen lokalisatie van de

hersentumor en het ontstaan van epilepsie. In de diergeneeskunde is hier nog zeer weinig over

geweten, waardoor verder onderzoek naar dit onderwerp in antwoorden kan geven.

Alle behandelingen die beschreven zijn in de literatuurstudie (chirurgische resectie, radiatietherapie,

chemotherapie en ondersteunende behandeling) werden besproken met de eigenaren. De eigenaren

kozen voor een ondersteunende behandeling. Ondersteunende behandeling bestaat uit

glucocorticoïden en anticonvulsieve therapie (Gandini et al., 2010). Dit bestond bij de beschreven

casus uit fenobarbital 3mg/kg, BID, PO (Phenoleptil, Le Vet, België) en prednisolone 0,5 mg/kg, SID,

PO (Prednoral 20 mg, AST Beheer, Nederland). De posologie van prednisolone komt niet overeen

met de dosering beschreven in de literatuur. De posologie in de literatuur is namelijk tweemaal daags

0.5 mg/kg in plaats van eenmaal daags. Echter, de posologie kan aangepast worden aan de patiënt

(Lorenz et al., 2011; Dewey & Da Costa, 2016). Wanneer de beschreven casus het slechter zou gaan

doen, zou de dosering van prednisolone naar tweemaal daags opgehoogd mogen worden. Wanneer

de primaire hersentumor niet behandeld wordt, is het zeer moeilijk de epilepsie aanvallen onder

controle te krijgen (Bagley & Gavin, 1998; Giulioni et al., 2014). Dit was ook het geval bij de

beschreven casus, waarbij de aanvalscontrole ontoereikend was.

Bij gebruik van fenobarbital is het van belang serumconcentraties te meten om de onderhoudsdosis te

bepalen en bloedonderzoek uit te voeren voor controle van de lever (Dewey & Da Costa, 2016). Dit

werd bij de beschreven casus enkele keren gedaan, de eerste keer een maand na start van de

therapie gedaan. Ideaal gezien zou dit op 2 – 3 weken na starten moeten gebeuren (Dewey & Da

Costa, 2016). Na verhoging van de dosering van fenobarbital werd bij de beschreven casus nog geen

aanvalscontrole bereikt, waardoor de anticonvulsieve medicatie werd aangepast. Fenobarbital werd

gecombineerd met levetiracetam wanneer cluster epilepsie zich voordeed. Dit wordt enkel aangeraden

wanneer aanvalscontrole ontoereikend is bij solotherapie, wat hier het geval was (Gandini et al., 2010;

Dewey & Da Costa, 2016). Door de hogere dosering van fenobarbital vertoonde de beschreven casus

bijwerkingen: polyurie, polydipsie, polyfagie en verzwaren. Deze bijwerkingen komen overeen met de

beschreven bijwerkingen van fenobarbital (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie,

2016).

De prognose van hersentumoren die enkel ondersteunend behandeld worden is over het algemeen

niet zo goed. Dit houdt in dat de gemiddelde overlevingstijd 1 – 4 maanden bedraagt (Dewey & Da

Costa, 2016). Bij de beschreven casus bedroeg dit 5 maanden na diagnose, wat iets langer is dan het

gemiddelde beschreven in de literatuur. De gemiddelde overlevingstijd na chirurgische behandeling

24

ligt iets hoger en kan nog verder verhoogd worden in combinatie met radiatietherapie of

chemotherapie (Aiello et al., 2016). Echter, dit is zowel op korte als lange termijn een duurdere

behandeling dan enkel ondersteunende therapie ( Dewey & Da Costa, 2016).

Er kan geconcludeerd worden dat hersentumoren niet frequent bij honden voorkomen. Ze worden wel

steeds vaker gediagnosticeerd, maar dit is vaak al te laat. De gemiddelde overlevingstijd, ondanks

verschillende behandelingen, blijft beperkt.

25

REFERENTIES

Aiello, S., Moses, M., Allen, D., Constable, P., Dart, A., Davies, P., … Sharma, J. (Eds.). (2016).

Nervous System. In The Merck Veterinary Manual (11th ed., pp. 1207–1320). Kenilworth: Merck

& Co Inc.

Akers, M. R., & Denbow, M. D. (2013). Central nervous system. In M. R. Akers & M. D. Denbow

(Eds.), Anatomy and Physiology of Domestic Animals (2nd ed., pp. 241–264). Wiley-Blackwell.

Axlund, T. W., Mcglasson, M. L., & Smith, A. N. (2002). Surgery alone or in combination with radiation

therapy for treatment of intracranial meningiomas in dogs : 31 cases ( 1989 – 2002 ). Journal of

the American Veterinary Medical Association, 221(11), 11–14.

Bagley, R., & Gavin, P. (1998). Seizures as a Complication of Brain Tumors in Dogs. Clinical

Techniques in Small Animal Practice, 13(3), 179–184.

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2016). Middelen gebruikt bij epilepsie. In

Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium voor Diergeneeskundig Gebruik.

Berendt, M., & Gram, L. (1999). Epilepsy and Seizure Classification in 63 Dogs: A Reappraisal of

Veterinary Epilepsy Terminology. Journal of Veterinary Internal Medicine, 13, 14–20.

Bley, C. R., Sumova, A., Roos, M., & Kaser-hotz, B. (2005). Irradiation of Brain Tumors in Dogs with

Neurologic Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 19(6), 849–854.

Cizinauskas, S., & Jaggy, A. (2010). Cerebellum. In A. Jaggy & S. R. Platt (Eds.), Small Animal

Neurology (2nd ed., pp. 385–398). Hannover: Schlütersche.

Dewey, C. (2005). Surgical Disorders of the Brain. Proceedings 23rd ACVIM Forum.

Dewey, C. W. (2003). A Practical Guide to Canine & Feline Neurology. In A Practical Guide to Canine

& Feline Neurology (2nd ed., pp. 323–388). Wiley-Blackwell.

Dewey, C. W., & Da Costa, R. C. (2016). Encephalopathies: Disorders of the Brain. In Practical Guide

to Canine and Feline Neurology (3rd ed., pp. 141–236). Oxford: Wiley-Blackwell.

Gandini, G., Jaggy, A., Challande-Kathmann, I., Bilzer, T., & Lombard, C. (2010). Cerebrum. In A.

Jaggy & S. R. Platt (Eds.), Small Animal Neurology (2nd ed., pp. 428–466). Hannover:

Schlütersche.

Giulioni, M., Marucci, G., Martinoni, M., Marliani, A. F., Toni, F., Bartiromo, F., … Rubboli, G. (2014).

Epilepsy associated tumors: Review article. World Journal of Clinical Cases, 2(11), 623–641.

Greco, J. J., Aiken, S. A., Berg, J. M., Monette, S., & Bergman, P. J. (2006). Evaluation of intracranial

meningioma resection with a surgical aspirator in dogs : 17 cases ( 1996 – 2004 ). Journal of the

American Veterinary Medical Association, 229(3), 394–400.

Lester, N. V, Hopkins, A. L., Bova, F. J., Friedman, W. A., Buatti, J. M., Meeks, S. L., & Chrisman, C.

L. (2001). Radiosurgery using a stereotactic headframe system for irradiation of brain tumors in

dogs, 219(11).

Lorenz, M. D., Coates, J. R., & Kent, M. (2011). Handbook of VETERINARY NEUROLOGY (5th ed.).

St. Louis: Elsevier Inc.

Maschio, M. (2012). Brain Tumor-Related Epilepsy Brain Tumor-Related Epilepsy. Current

Neuropharmacology, 10, 124–133.

Mcentee, M. C., & Dewey, C. W. (2013). Tumors of the Nervous System. In Withrow and MacEwen’s

Small Animal Clinical Oncology (5th ed., pp. 583–596). St. Louis: Elsevier Inc.

26

Rajneesh, K., & Binder, D. (2009). Tumor-associated epilepsy. Neurosurgical Focus, 27, 2–5.

Reece, W. O. (2013). Nervous System. In Functional Anatomy and Physiology of Domestic Animals

(4th ed., pp. 84–123). Iowa: Wiley-Blackwell.

Rossmeisl, J. H. (2014). New Treatment Modalities for Brain Tumors in Dogs and Cats. Veterinary

Clinics of NA: Small Animal Practice, 44(6), 1013–1038.

Ruda, R., Trevisan, E., & Soffietti, R. (2010). Epilepsy and brain tumors. Current Opinion in Oncology,

22(6), 611–620.

Sperling, M., & Ko, J. (2006). Seizures and brain tumors. Seminars in Oncology, 33(3), 333–341.

Steffen, F., Gödde, T., Muhle, A., & Spiess, B. (2010). Brain Stem. In A. Jaggy & S. R. Platt (Eds.),

Small Animal Neurology (2nd ed., pp. 399–426). Hannover: Schlütersche.

Tilley, L., & Smith Jr, F. (2016). Epilepsy, Genetic (Idiopathic) - Dogs. In Blackwell´s Five Minute

Veterinary Consult: Canine and Feline (6th ed., pp. 450–451). Oxford: Wiley Blackwell.

Van Meervenne, S., Verhoeven, P., De Vos, J., Gielen, I., Polis, I., & Van Ham, L. (2014). Comparison

between symptomatic treatment and lomustine supplementation in 71 dogs with intracranial ,

space-occupying lesions. Veterinary and Comparative Oncology, 12(1), 67–77.

DIFFERENTIAAL DIAGNOSEN, DIAGNOSTIEK & BEHANDELING...

Documents

Transcript of DIFFERENTIAAL DIAGNOSEN, DIAGNOSTIEK & BEHANDELING...