EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

La evaluación neurológica pretende valorar la integridad del sistema nervioso central (SNC) mediante una historia clínica y exploración física completa, averiguando de este modo la localización (y causas) de sus posibles trastornos.

Historia Clínica

La historia clínica es la parte más importante del estudio de un niño con problemas neurológicos. En ella se consigue minuciosamente, en orden cronológico, el comienzo de los síntomas y una completa descripción de su frecuencia, duración y manifestaciones asociadas. La mayoría de los niños mayores de 3 o 4 años de edad pueden contribuir a la elaboración de su historia, sobre todo en lo relativo a su enfermedad actual.

Es importante realizar una amplia revisión de la función e interacción de los diferentes sistemas del organismo, porque los trastornos del SNC pueden presentarse inicialmente con manifestaciones clínicas (vómitos, dolor, estreñimiento o trastornos de la vía urinaria) en los que participan otros sistemas.

Es importante comenzar con una breve descripción del síntoma principal en relación con el momento del desarrollo que aparece. Por ejemplo; los padres pueden estar preocupados porque su niño no habla. La importancia de este problema depende de muchos factores, entre ellos la edad del paciente, el grado normal del desarrollo del lenguaje a su edad, la relación padre-hijo, la función auditiva y el nivel intelectual del niño. Es fundamental tener un buen conocimiento de las etapas del desarrollo para valorar la importancia relativa de las observaciones de los padres.

Después del síntoma principal y la historia clínica de la enfermedad actual, debe preguntarse por el embarazo y el parto, sobre todo si se sospecha de un trastorno congénito. La historia clínica debe incluir también información sobre la cantidad de cigarrillos y el consumo de alcohol, la exposición a tóxicos y el consumo de drogas que tienen efectos nocivos en el desarrollo fetal.

Son de especial interés los datos sobre el peso, altura y el perímetro cefálico al nacer. Puede ser necesario conseguir los registros hospitalarios del recién nacido para determinar la puntuación de APGAR si hay sospecha de asfixia. El dato de que un recién nacido a termino no pudo respirar espontáneamente y preciso respiración asistida puede sugerir un trastorno del SNC.

Otros datos sobre el periodo neonatal son la existencia de ictericia, si intensidad y el tratamiento utilizado. Además, se debe tratar de valorar mediante la historia clínica la actividad, el patrón de sueño, el carácter del llanto y el bienestar general de recién nacido.

La parte más importante de una historia clínica es la valoración del desarrollo del niño. Un buen estudio de las etapas del niño permite, en general, descubrir la presencia de un retraso global en el lenguaje o en las habilidades motoras, tanto groseras como

finas, en las sociales, o un retraso en un aspecto en particular del desarrollo. Una anomalía del desarrollo presente desde el nacimiento sugiere una causa intrauterina o perinatal. Más adelante, en la lactancia o en la primera infancia, la lentitud en la adquisición de habilidades puede suponer un trastorno adquirido del SNC.

Los antecedentes familiares tienen gran importancia en la evaluación neurológica del niño. Algunas veces los padres no quieren mencionar o desconocen la existencia de familiares con enfermedades neurológicas incapacitantes, sobre todo si están internados en centros especiales. La historia clínica debe recoger las edades y el estado de salud de todos los parientes cercanos y la presencia de enfermedades neurológicas (epilepsia, migraña, ACV, retraso del desarrollo). Debe conocer también si hay parentesco entre los padres, porque la incidencia de enfermedades metabólicas y degenerativas que afectan al SNC, es mucho mayor en niños de matrimonios consanguíneos.

Por último, debe conocerse las características personales del paciente. El comportamiento escolar, tanto académico como escolar, puede arrojar luz sobre el diagnostico, especialmente si ha tenido un cambio brusco. La descripción de la personalidad del niño, antes o después del comienzo de los síntomas, puede proporcionar alguna pista sobre la causa del trastorno.

Exploración Neurológica

La exploración neurológica del niño comienza desde el principio de la entrevista. Observar al niño mientras interactúa con los padres, como juego, o en los momentos en los que no se le atiende directamente a él, puede proporcionarnos datos útiles.

el niño en edad de empezar a caminar o algo mayor, muy curioso puede entretenerse solo, pero enseguida querrá intervenir en la entrevista. El niño con problemas de atención puede comportarse de manera inapropiada en la consulta, y los niños con trastornos neurológicos pueden parecer aletargados, apáticos o incluso, estar totalmente desconectados con el medio. Hay que observar el grado de interacción entre la madre y el niño. Como la exploración neurológica de un recién nacido o de un prematuro requiere una técnica algo distinta de la que se emplea en un niño mayor.

La exploración debe realizarse de modo al que al niño le resulte entretenida y no se sienta asustado. Cuando más se parezca a un juego, mayor será el grado de colaboración. El niño debe de estar lo más cómodo posible, bien en el regazo de su madre o en el suelo. No es conveniente obligar al niño a sentarse en la camilla de exploración ni a desnudarse del todo nada mas empezar la consulta. Para que la exploración neurológica sea más completa es esencial que el niño colabore; cuanto más confianza adquiera el niño mayor será su participación. Dependiendo de la edad del niño pueden utilizarse distintos métodos para estudiar el estado mental, la función cognitiva, y el grado de estado de alerta. Puede servir rompecabezas sencillos. La capacidad del niño para narrar un cuento o hacer un dibujo suele ser un buen índice para valorar la función cognitiva o para precisar el grado de desarrollo. La forma en

que un niño juega con los juguetes o explora un objeto o un juego desconocido es un buen indicador de curiosidad intelectual. El nivel de estado de alerta de un recién nacido depende de muchos factores, entre el tiempo pasado de la ultima toma, la temperatura ambiente y la duración de la gestación. La evaluación secuencial del lactante tiene valor a la hora de determinaros cambios de la función neurológica. Los prematuros de menos de 28 semanas no presentan periodos bien delimitados de vigilia, mientras que en niños mayores, una ligera estimulación física consigue despertarlos, manteniéndolos luego en estado de alerta durante un rato. En los niños a término, los patrones de sueño y vigilia están bien desarrollados.

El explorador debe aprovechar las oportunidades que ofrezca el paciente. Si las circunstancias lo permiten, la exploración de la fuerza y tono musculares o de la función cerebelosa puede hacerse antes de la exploración de los pares craneales. Por el contrario, si para realizar la historia clínica se considera importante un estudio previo de la audición, hay que comenzar la exploración por ese apartado para conseguir la máxima colaboración, antes de que pierda la atención y la curiosidad del niño.

Cabeza.-

Hay que conseguir la forma detallada el tamaño y la forma de la cabeza. La turricefalia, u oxicefalia, indica el cierre prematuro de las suturas y se asocia a ciertas formas de craneosinostosis hereditaria. Un afrente amplia hace sospechar de una hidrocefalia y una cabeza pequeña una microcefalia. La observación de un cráneo cuadrado, o “en caja” sugiere la existencia de hematomas subdurales crónicos, porque la presencia prolongada del liquido en el espacio subdural produce un ensanchamiento de la fosa media. La inspección del cuero cabelludo debe incluir la observación de las venas, pues la hipertensión intracraneal y la trombosis del seno longitudinal superior pueden producir una intensa dilatación venosa.

El lactante tiene al nacer dos fontanelas: una fontanela abierta, de localización anterior, en forma de rombo, situada en la línea media en la unión de las suturas coronal y sagital; el tamaño es muy variable, pero habitualmente mide de unos 2 x2 cm. La edad media en que se cierra la fontanela es 18 meses, pero puede cerrarse con normalidad 9 – 12 meses. una fontanela anterior muy pequeña o ausente al nacer indica la soldadura prematura de las suturas, que se produce en la microcefalia.

La fontanela posterior suele estar cerrada y deja de ser palpable pasadas las 6-8 primeras semanas de vida, si persistencia indica hidrocefalia subyacente o la posibilidad de un hipotiroidismo congénito. Una fontanela prominente es un índice fidedigno de aumento de la presión intracraneal, aunque un llanto enérgico de un lactante normal puede hacer que la fontanela haga prominencia.

La palpación del cráneo en el recién nacido pone de manifiesto el cabalgamiento de las suturas craneales, que persiste durante los primeros días de vida y se debe a la presión que soporta el cráneo durante el descenso por la pelvis. Un excesivo cabalgamiento de las suturas más allá de los primeros días es preocupante u sugiere la posibilidad de una alteración cerebral subyacente. La palpación puede descubrir

defectos craneales como craneotables, un adelgazamiento peculiar del hueso parietal que al aplicarle ligera presión produce una sensación similar a la de abollar una pelota de ping – pong. La craneotables suele observarse en prematuros.

La auscultación del cráneo es un complemento importante de la exploración neurológica. Los soplos craneales se perciben más en la fontanela anterior, en la región temporal o en las orbitas, y se auscultan mejor con la membrana del estetoscopio, la hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia, tumor produce soplos intracraneales acusados. El hallazgo de un soplo intenso o muy localizado es siempre relevante y obliga a realizar siempre otros estudios.

Exploración De La Función Motora

La exploración del sistema motor comprende el estudio de la integridad del sistema musculoesquelético y la búsqueda de movimientos anormales, que pueden indicar una anomalía del sistema nervioso periférico o central. El estudio de la función motora comprende; exploración de la fuerza, de la masa muscular, del tono muscular, de la postura, de la marcha y si procede, de los reflejos primitivos.

Fuerza Muscular.- la exploración de la fuerza muscular es sencilla, si el niño colabora. Puede empezar pidiendo al niño que apriete los dedos de la mano del explorador y que flexione y extienda la muñeca y el codo, así como que aproxime y separe el hombro, siempre como resistencia. En el recién nacido y en el lactante puede valorarse la fuerza de la cintura escapular al sostenerlo de las axilas. El niño con debilidad muscular no podrá soportar el peso de su cuerpo y se “escurrirá” entre las manos del explorador. La fuerza de los músculos distales puede comprobarse en el lactante valorando la prensión palmar, el niño con pérdida de fuerza no se agarrara lo suficiente o manipulara mal los objetos. Un niño normal de 3 o 4 años de edad ya es capaz de colaborar en las pruebas de flexión y extensión de los músculos del pie, de la rodilla, y la cadera. La exploración de los músculos de la cintura pelviana y de la parte proximal del miembro inferior también se lleva cabo observando al niño al subir escaleras e incorporándose del suelo. Un lactante con pérdida de fuerza en las extremidades inferiores muestra menos actividad espontanea en las piernas y cuando se le sujeta por las axilas no aguanta el peso de su cuerpo. No solo es importante valorar los grupos musculares individuales, sino que también hay que comparar con las fuerzas de las extremidades superiores con la de las inferiores, y las de un lado y las del otro. En los niños que colaboran, la fuerza muscular se gradúa mediante una escala que va desde 0 a 5 puntos.

0 Ausencia de movimiento1 Contracción mínima2 Movimiento solo en el plano horizontal3 Movimiento en contra de la gravedad4 Movimiento en contra de la gravedad y contra la

resistencia5 Fuerza normal

Tono Muscular.- se explora valorando el grado de resistencia que se opone a la movilización pasiva de una articulación. El tono muscular experimenta cambios considerables y adquiere distintas formas de acuerdo con la edad. El niño prematuro y recién nacido son relativamente hipotónicos en comparación con el niño mayor. En este grupo de edad, el tono se valora mediante distintas maniobras. Las alteraciones del tono muscular comprenden la espasticidad, la rigidez y la hipotonía.

La espasticidad se caracteriza por una resistencia inicial al movimiento pasivo, seguida de un brusco cese de la misma, conocido como fenómeno de la “naranja del muelle”. El niño con espasticidad arrastra las piernas al gatear o camina de puntitas. El paciente con espasticidad adopta una posición de opistotonos, en la que la cabeza y los talones se extienden hacia atrás y el tronco se incurva hacia adelante. L a rigidez de la descerebración se caracteriza por la extensión forzada de las extremidades, y es debido a la disfunción o lesión del tronco del encéfalo a la altura de los tubérculos cuadrigéminos superiores. L a hipotonía es la disfunción anormal del tono muscular, y constituye la alteración del tono más frecuente en prematuros y neonatos a término con problemas neurológicos.

Movilidad Y Locomoción.- el lactante prematuro menor de 32 semanas de edad realiza con las extremidades movimientos esporádicos lentos, que alternan con movimientos rápidos. Pasadas las 32 semanas, la actividad motora predominante es la flexora. Observando al niño cuando gatea, camina o corre, pueden descubrirse trastornos del movimiento, la mayoría de los cuales suelen ser evidentes cuando el niño se mueve y suelen remitir en reposo y al dormir. Ataxia significa la falta de coordinación del movimiento o trastorno del equilibrio. Pueden afectar principalmente al tronco o limitarse a las extremidades. La ataxia del tronco se manifiesta por inestabilidad al permanecer sentado o en pie, y se produce generalmente por la lesión del vermis cerebeloso.

Reflejos Primitivos.- los reflejos primitivos aparecen y desaparecen secuencialmente a lo largo de ciertas etapas del desarrollo. Su ausencia o persistencia más allá de un periodo de tiempo concreto indica la disfunción del SNC.

Cronología Algunos Reflejos Primitivos

Reflejo Inicio Desarrollo Pleno DuraciónPrensión Palmar 28 Semanas 32 Semanas 2 – 3 Meses

Hociqueo 32 semanas 36 semanas Menos prominente después del 1 mes

Moro 28 - 32 semanas 37 semanas 5 – 6 meses

Tónico Del Cuello 35 semanas 1 mes 6 – 7 mesesParacaidista 7 – 8 meses 10-11 meses Permanece toda la

vida

Exploración De La Sensibilidad.- la exploración de la sensibilidad es difícil de realizar en el lactante y el niño que no colabora. Además, hasta el niño con uso de razón se cansa pronto de la exploración, cuanto más se parezca a un juego más posibilidades de que el niño colabore. Afortunadamente los trastornos del sistema sensitivo son menos frecuentes en la población infantil. Mientras el niño esta distraído con su madre o jugando con un juguete, el explorador toca al niño con un algodón. El niño normalmente que ha notado el estimulo dejando un momento de jugar, retirando la extremidad, llorando o mirando y tocándose la zona estimulada. Lamentablemente, el niño pierde en seguida la paciencia y comienza a ignorar al explorador. El éxito de al exploración de la sensibilidad depende en fin, del ingenio y la paciencia del explorador.

En el lactante puede ser muy útil identificar un nivel sensitivo secundario a una lesión medular. La inspección descubrir una diferencia de calor, temperatura o sudor, estando la piel más fría y seca por debajo del nivel de la lesión medular. Al tocar la piel por encima del nivel, se provoca una respuesta, generalmente en forma de retirada. Un niño con una lesión medular puede tener incontinencia rectal y se manifiesta por la presencia de un ano entreabierto, por la falta de contracción del esfínter anal cuando se estimula la piel de la región anal con un objeto puntiagudo (guiño anal) o por la ausencia de contracción del esfínter cuando se explora el recto.

Marcha Y Bipedestación.- la observación de la marcha del niño es una parte importante de la exploración neurológica. La marcha espástica que se caracteriza por la rigidez, lo que da un aspecto similar a la forma de caminar de “un soldadito de plomo”. El niño con espasticidad puede caminar de puntitas debido a la tirantez o contractura de los tendones de Aquiles. La hemiparesia origina una disminución del balanceo del brazo afectado un movimiento circular hacia afuera de la pierna (marcha en circunducción del segador).

TRASTORNOS CONVULSIVOS (EPILEPSIA)

Trastorno convulsivo es un término que se utiliza para incluir diversas variedades de alteraciones episódicas de la función cerebral. Las convulsiones no deben considerarse como una enfermedad específica, sino como síntoma de un trastorno subyacente. Son relativamente comunes en niños y más frecuentes durante los dos primeros años que en cualquier otra época de la vida.

Etiología

Cuando menos 50% de los casos:

1.- Idiopática

2.- Factores prenatales

a) Predisposión genética

b) Anomalías estructurales congénitas

c) Infecciones fetales

d) Enfermedades maternas

3.- Factores perinatales

a) Traumatismos

b) Hipoxia

c) Ictericia

d) Infecciones

e) Premadurez

f) Supresión de fármacos

4.- Factores posnatales

a) Infección primaria del sistema nervioso central

b) Enfermedades infecciosas de la niñez con encefalopatía

c) Traumatismos de la cabeza

d) Enfermedades circulatorias

e) Encefalopatía tóxica

f) Encefalopatía alérgica

g) Encefalopatía metabólica

h) Enfermedades degenerativas

i) Neoplasias cerebrales

j) Enfermedades renales

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Es importante clasificar el tipo de crisis convulsivas ya que puede proporcionar una buena pista para averiguar la causa del trastorno convulsivo; además la correcta clasificación proporciona una base sólida sobre la que emitir un pronóstico y así elegir el tratamiento más apropiado.

Obstrucción aguda

del apéndice

Aumenta presión intraluminar por la

elaboración de moco por las células

mucosas

Compresión de los vasos de la

mucosa

IsquemiaMuerte

Ulceración

UlceraciónInvasión de

bacterias con infección de la pared

apendicular

Aparece infiltrado inflamatorio en todas las capas

Acumulación de exudado fibrinoso en la serosa

Cultivo de microorganismos

IsquemiaMuerte

Necrosis de la pared

apendicular

Perforación casi siempre en la punta o cerca de la base

Contaminación fecal abdominal

CONVULSIONES FOCALES

1.- Psicomotoras

a) Son más frecuentes en niños de tres años de edad hasta la adolescencia.

b) Las descargas convulsivas suelen originarse en el lóbulo temporal y pueden denominarse “convulsiones del lóbulo temporal”.

c) Signos clínicos

- Con frecuencia hay sensación de plenitud que sube del abdomen al tórax.

- Si hay aura, suele incluir mal olor o gusto

- Pueden experimentarse alucinaciones auditivas o visuales complejas, sensación de “ya visto” o de temor y ansiedad intensos.

- Puede haber alteraciones de la percepción.

- Suele haber disfagia o afasia.

- El síntoma motor más común es el estiramiento o sacudidas de la boca y la cara.

- Puede ejecutar movimientos coordinados pero inadecuados en forma repetida y de manera esteriotipada ( por ejemplo: empuñar, patear, arrancamiento de las ropas, caminar en círculos, masticar, escupir).

- Es posible que se deteriore la conciencia pero para vez se pierde por completo.

d) Duración: breve, por lo general 30 segundos a 5 a 10 minutos.

e) Estado posconvulsivo del niño puede estar confundido después de un ataque y por lo general no recuerda lo sucedido.

2.- Motoras focales

a) Signos clínicos

- Sacudidas repentinas en un área particular del cuerpo como la cara, el pulgar o el dedo gordo del pie.

- Puede alterarse o no el conocimiento.

- Los movimientos clónicos se inician en ocasiones en un área del cuerpo y se diseminan en las vecinas del mismo lado en progresión fija (convulsiones jacksonianas)

b) Pronóstico

Las convulsiones pueden extenderse más a medida que el niño madura, dando lugar a las convulsiones del gran mal

3.- Sensoriales focales (raras en niños)

Hay sensaciones como entumecimiento, hormigueo y enfriamiento de una parte del cuerpo controlada por el área de células cerebrales heperactivas.

CRISIS PARCIALES

Pueden clasificarse como simples o complejas, en las simples se conserva la conciencia, mientras que esta se altera en los pacientes con crisis complejas.

Crisis parciales simples (CPS).- Los síntomas más frecuentes son los síntomas motores. Los movimientos consistentes en contracciones crónicas o tónicas no simultáneas, que suelen afectar a la cara, al cuello y las extremidades. Las crisis versivas, que consisten en un giro de la cabeza con desviación conjugada de la mirada son , son especialmente frecuentes en las CPS.

En las CPS no hay automatismos pero algunos pacientes refieren tener un aura, por ejemplo malestar torácico y cefalea, que puede ser la única manifestación de una crisis. Los niños a menudo no la pueden describir y la refieren como “una sensación divertida” o “algo que me anda por dentro”.

La duración de la crisis es de 10 a 20 segundos. Lo que la caracteriza es que los pacientes permanecen conscientes y pueden hablar durante la crisis. Además no se siguen de fenómenos postictales.

La CPS puede confundirse con los tics, pero estos consisten en el encogimiento de hombros, parpadeo y muecas, afectando fundamentalmente a la cara y hombros, estos pueden suprimirse momentáneamente, mientras que las CPS no se pueden evitar.

En un EEG de un paciente con CPS puede mostrar puntas u ondas agudas unilaterales o bilaterales o un patrón multifocal de puntas.

Crisis parciales complejas (CPC).- Una CPC puede comenzar por una crisis parcial simple, con aura o sin ella, seguida de alteración de la conciencia; o el comienzo puede consistir en una alteración de la conciencia.

Un aura consiste en vagas sensaciones desagradables, de malestar apigástrico o de miedo. La presencia de un aura siempre indica un comienzo focal de la crisis.

En lactantes y en los niños las crisis parciales son difíciles de documentar, la frecuencia de asociación con las CPC puede subestimarse y el trastorno de conciencia es difícil de apreciar.

El niño puede quedarse un instante mirando al vacío o presentar una pausa brusca en su actividad, la mayoría de las veces el niño no puede comunicarse ni describir los periodos de alteración de la conciencia, estos pueden ser muy breves y poco frecuentes, sólo un experto o un EEG pueden ser capaces de identificar el episodio anormal.

Los automatismos son una manifestación frecuente de las CPC en lactantes y niños. Cuanto mayor sea el niño, mayor es la frecuencia con que presenten automatismos, estos aparecen después de la alteración de la conciencia y pueden persistir hasta la fase postcrítica, pero el niño no los recuerda.

Los automatismos pueden estar relacionados con la alimentación, como los de chupeteo, masticación, deglución y excesiva salivación. Estos movimientos pueden formar parte del comportamiento normal de un lactante y son difíciles de distinguir de los automatismos propios de la CPC.

En niños de más edad, el comportamiento automático consiste en la realización de una actividad motora repetida, semivoluntaria y descoordinada, como por ejemplo, coger y tirar del vestido o de las sábanas de la cama, frotar o acariciar objetos o caminar o correr sin dirección, una y otra vez y como asustados.

La propagación de la descarga epiléptica durante una CPC puede provocar una generalización secundaria con una crisis iónico-clónica. Al extenderse la descarga paroxística por todo el hemisferio, puede observase un giro versivo de la cabeza hacia el otro lado, posturas distónicas y movimientos tónicos o clónicos de las extremidades y de la cara incluido el parpadeo. La duración media de una CPC es de 1 a 2 minutos, bastante más prolongada que una CPS o una ausencia.

En las CPC, el EEG intercrítico suele recoger ondas agudas, puntas focales y puntas polifocales en la parte anterior del lóbulo temporal. Aproximadamente un 20% de los lactantes y niños CPC tiene un EEG intercrítico sistemático normal.

Algunos niños con CPC presentan ondas agudas o puntas intercríticas que se originan en los lóbulos frontal, parietal u occipital.

En un niño con CPC las técnicas radiológicas, como la TC y sobre todo la RM tienen muchas posibilidades de detectar una lesión en el lóbulo temporal como esclerosis temporal medial, hamartomas, gliosis postencefalítica, quistes subaracnoideos, infartos, malformaciones arteriovenosas o gliomas de crecimiento lento.

CONVULSION GENERALIZADA

1.- NO CONVULSIVA:

CRISIS DE AUSENCIA O EPILEPSIA DEL PEQUEÑO MAL:

Se caracterizan por una interrupción brusca de la actividad motora o del habla, acompañada de una mirada perdida y de parpadeo. Estas son raras antes de los 5 años; y más frecuentes en niñas. No duran más de 30 segundos y no siguen de un estado postcrítico, los niños pueden experimentar incontables crisis al día. El paciente no pierde el tono muscular, aunque la cabeza puede caer ligeramente hacia delante. Son desencadenadas por una hiperventilación (3-4 minutos) y no se acompañan de aura. Pueden ser de dos tipos:

Típicas: Niños quedan quietos momentáneamente y con la mirada fija; aunque pueden tener mínimas sacudidas de párpados o mano. El episodio no dura mas de 30 segundos y no recuerdan nada sobre el.

Atípicas: Tiene un componente motor asociado (movimientos mioclónicos de la cara, dedos). En ocasiones perdida del tono corporal.

2.- CONVULSIVAS:

CONVULSIONES TÓNICAS:

Se caracterizan por la perdida brusca de conciencia seguida de una convulsión tónica, es decir hipertensión del tronco y de las extremidades, de manera a la fase tónica de las crisis tónicas-clónicas. Suelen ser de duración breve por la que hay escasa o nula confusión después de la crisis.

CONVULSIONES TÓNICO- CLÓNICO Ó EPILEPSIA DE GRAN MAL:

Son contracción rítmica de los grupos musculares. Son frecuentes y pueden seguir de una crisis parcial. Estas pueden acompañarse de un aura, lo que sugeriría un origen focal de la descarga epiléptica.

Fase tónica: el paciente El paciente pierde bruscamente la conciencia, y en algunos casos emite un grito agudo y estridente. Los ojos se vuelven hacia atrás, la musculatura sufre contracciones tónicas, en seguida el paciente se pone cianótico al entrar en apnea.

Fase clónica: se anunciada por contracciones clónicas rítmicas, que alteran toda la relajación de los grupos musculare. Se hace más lenta hacia el final de la crisis, dura unos minutos, siendo frecuente que emita un suspiro cuando la crisis termina bruscamente.

En este tipo de crisis es frecuente que se pierda el control de los esfínteres, especial el vesical. Estas crisis tienen un estado postcrítico en la que el niño estará inicialmente

semicomatoso y permanecerá con sueño profundo durante unos 30 minutos a 2 horas y se suele acompañar de vómitos de una intensa cefalea. En la exploración de la fase postcrítica podemos encontrar hiperreflexia, ataxia de tronco, signo de babinski.

Los factores desencadenantes para estas crisis son: fiebre muy alta asociada a infecciones, cansancio excesivo o tensión emocional y varios fármacos como los psicótropos, la teofilina y el metilfinidato, especialmente se la crisis están mal controladas.

CONVULSIONES MIOCLÓNICAS

Consiste en contracciones musculares breves y generalmente simétricas (sacudida súbita extremidades, cuello, tronco) y caída o desplome hacia delante, suele producir lesiones en la cara y boca. Pueden sacudir todo el cuerpo, o limitarse a partes del cuerpo. Puede consistir en una sola sacudida súbita o varias, una después de la otra. El niño que padece de convulsiones mioclónicas puede quejarse de que se le caen o se le viran las cosas, o se puede hallar sobre el piso y no recordar cómo acabó allí.

CONVULSIONES ATÓNICAS:

Se combinan a menudo con sacudidas mioclónicas por la pérdida transitoria de la tonicidad y el control de los músculos. Si está parado, se caerá súbitamente al piso o inclinación de la cabeza. Tras la convulsión puede haber un breve período de confusión. También son movimientos mioclonicos fisiológicos, no epilépticos, el hipo (mioclonía del diafragma).

Test Glasgow o Escala de Glasgow Modificada Para Lactantes y Niños

Es modificada porque en cuanto a respuesta verbal ya que un lactante no habla y es por ello que tendremos que evaluar si balbucea, gime o cómo responde al dolor.

Apertura de ojos

Espontanea 4A la voz 3Al dolor 2Ninguna 1Respuesta verbal

Balbuceo 5Llanto Irritable Consolable

4

Llanto al dolor 3Quejidos al dolor 2Ausencia 1Respuesta motora

Movimientos espontaneos 6Retirada al tocar 5Retirada al dolor 4Flexión anormal 3Extensión anormal 2Ninguna 1

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

Glasgow leve entre 13-15 Glasgow moderado entre 9-12

Glasgow grave menos de 9

DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLÍNICA: Es lo fundamental obtenida con ayuda del paciente y otros observadores del evento.

2. ESTUDIOS DE LABORATORIO: Pueden ser de utilidad el cuadro hemático; uroanálisis; electrolitos séricos; glicemia; creatinina; transaminasas y gases arteriales.

3. PUNCION LUMBAR: Debe realizarse ante la sospecha de infección del sistema nervioso central.

4. ELECTROENCEFALOGRAMA: No se efectúa de urgencia, pero posteriormente es útil para facilitar el diagnóstico diferencial. No se recomienda la realización del examen en un niño neurológicamente sano luego de una primera convulsión febril simple, porque no ha demostrado ser eficaz para predecir ocurrencia de futuras crisis afebriles.

5. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, SIMPLE Y/O CON CONTRASTE: Para descartar lesión estructural.

6. VIDEOTELEMETRÍA: Identificar tipos de crisis, y en pacientes de difícil control, con el fin de descartar eventos no epilépticos.

7. RESONANCIA MAGNÉTICA DE CEREBRO: Se debe esperar a que el paciente se haya estabilizado, para ser trasladado y referido a un centro de tercer nivel. Es útil en el estudio de la etiología cuando ésta no está clara y en los casos en que se sospecha una patología degenerativa del SNC. Cuando no es urgente el estudio neuroimagenológico, es preferible la resonancia que la tomografía.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA UNA PUNCIÓN LUMBAR.

Preguntar posibles alergias a anestésicos Verificar que el consentimiento informado ha sido cumplimentado adecuadamente Explicar el procedimiento al paciente, informándole que puede sentir cierto dolor

durante la punción e incluso calambres, pero que deberá tratar de estar lo más quieto posible, respirar lenta y profundamente y tranquilizarse

Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la persona que realice la técnica

Acomodar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho, al borde de la cama y en posición fetal. Comprobar que la posición no dificulte la ventilación en el paciente. Cuando la punción se efectúe en posición sentada, el enfermo debe redondear la espalda encorvándose sobre una almohada. La elección de una posición u otra dependerá de la finalidad para la que sea indicada la P.L.

CUIDADOS POST-PUNCIÓN El paciente deberá permanecer en decúbito prono durante al menos dos horas,

sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decúbito supino. La tolerancia oral se iniciará tras la punción, aumentando la ingesta de líquidos

para minimizar la aparición de cefalea. Vigilar zona de punción por si aparece sangrado Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h. Anotar la realización de la técnica, y las incidencias observadas durante la misma,

en la hoja de control de pruebas del paciente. Registrar constantes vitales, signos neurológicos y otras alteraciones posteriores al

procedimiento. Especificar en el registro de enfermería el nº de tubos y su laboratorio de destino.

ELECTROENCEFALOGRAMA

Preparación del paciente con la sedación para evitar el movimiento del paciente y una buena relajación; limpieza de la zona donde vamos a situar los electrodos.

Poner la pantalla del monitor en configuración neurológica.

Vigilancia continua de ondas y parámetros que aparecen en el monitor; así como anotación de sus valores

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA,

Preparación psicológica y apoyo moral al paciente. Preparación del material a utilizar, según la exploración a realizar.

Comprobar los datos de identificación y orden médica.

Proporcionar seguridad física y psíquica, dando información al paciente sobre la actuación de enfermería.

Dirigir el protocolo del traslado del paciente a la mesa radiográfica:

Cumplir las reglas de movilización del paciente

Cumplir las reglas de colocación del paciente.

Cumplir las reglas de inmovilización del paciente.

Preparar la zona de punción: Desinfección con solución antiséptica.

Realizar canalización de la vía venosa.

Evaluación del estado del paciente signos físicos y signos vitales.

Administrar terapéutica medicamentosa prescrita.

Administrar contraste intravenoso según la exploración.

Registrar las actuaciones de enfermería, estado del paciente y observaciones de enfermería.

Registrar el material utilizado.

Recogida de material y reposición del mismo.

Realización del estudio de TAC.

Cuidados en la videotelemetria

El paciente debe hospitalizarse para realizar el estudio durante el cual se obtiene en forma continua durante las 24 horas trazado de EEG y video con el fin de observar el tipo de crisis del paciente, inicio, progresión y finalización de ésta y a la vez en forma simultánea tener el registro del EEG.

Se realizan los mismos cuidados de un electroencefalograma.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN RESONANCIA MAGNÉTICA

PREPARACIÓN PACIENTE Y PROCEDIMIENTO

Adquirir previamente conocimientos sobre la ubicación de la sala , las características especiales que esta presenta y las precauciones que debemos tomar con nosotros mismos, paciente y resto de personas que entren en esta sala, entre ellas revisar minuciosamente al paciente antes de entrar en ella.

Recibir al paciente (ambulatorio, hospitalizado o de urgencias)

Informar al paciente en que consiste la prueba, realizándole entrevista detallada, aclarándole las dudas que le surjan e indicándole la necesaria autorización de la misma.

Preguntar si es portador de algún objeto metálico o cuerpo extraño e insistir en ello y comprobar si es compatible con RM.

Observar el estado general del paciente.

Protocolo de Enfermería en Resonancia Magnética

Tranquilizarlo si está ansioso o preocupado por la duración o desconocimiento de la prueba.

Colocación de la antena correspondiente a la exploración.

Colaborar en la colocación y centraje en la sala de exploración.

Comprobar que está en ayunas y canalizar via.

Entregar timbre con el que nos puede avisar ante cualquier problema o angustia.

Mientras se realiza la exploración comprobar que se encuentra bien

Atención continuada hasta la salida de la sala de R