Dieu tri dot quy
Transcript of Dieu tri dot quy
CHẨN ĐOÁN &ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
Lê Minh,Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM;
Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học YDược Tp HCM.
ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO
Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngộtcủa các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéodài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân kháckhông do mạch máu đã được loại trừ(đnWHO)
Cơn thoáng thiếu máu não (transientischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tựnhưng với thời gian kéo dài của triệu chứngthiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vàiphút.
ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO
Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoidhaemorrhage, SAH) thường không có dấuthần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so vớiđịnh nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ
Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứathêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trêncác đặc điểm CT và MRI của nhồi máu nãovà xuất huyết não)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp
đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành vàung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật
Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiềunguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máunão, 10% là xuất huyết não, 5% là xuấthuyết dưới nhện (số liệu các nước phươngtây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN caohơn)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo
tứng vùng:- 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu củaphương tây)
20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và30% chết trong vòng một năm đầu tiên
1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồihoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạtđộc lập
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện cómức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu(khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bnsống sót
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếutrên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặcthù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sáthình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gâychẩn đoán nhầm khác
MRI diffusion weighted imaging (DWI) cóthể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máutrong vòng vài giờ đầu của đột quỵ
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Chẩn đoán đột qụy cần được khẩntrương thực hiện vì cần thiết cho cho sựquyết định sớm và đúng phương thức điều trịđột quỵ
Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩntrương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh củaTIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòngngừa diễn tiến thành đột quỵ)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Bệnh sử Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt
onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focalneurological deficit) là đặc điểm then chốtcủa đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phátcủa đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối vớisự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với độtquỵ cấp.
Trong xuất huyết dưới nhện không có dấuthần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầudữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánhsáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm.
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một
vùng tưới máu của một động mạch cụ thể Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn
đoán nhầm là đột quỵ- lú lẫn- nói ngượng nghịu- chóng mặt đơn độc
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức
có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn
Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do mộtbệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,động kinh)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Thăm dò cận lâm sàng để: Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh
khác Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột
quỵ
Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trướcmột đột quỵ cấp
1. Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính?(mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…)
2. Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?3. Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động
mạch, tĩnh mạch, máu?4. Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động
mạch?5. Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là
nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không?6. Phần nào của não bộ đã bị tổn thương?7. Thể tích não bị tổn thương?8. Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử?9. Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho
cấu trúc và chức năng não
Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩnđoán nhầm là đột quỵ Động kinh cục bộ Viêm não màng não Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri
huyết Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não) Ngất Bệnh tiền đình ngoại biên Migraine Máu tự dưới màng cứng Xơ cứng rải rác Liệt thần kinh ngoại biên
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾN Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy
để phân biệt được chắc chắn nhồi máu nãovới xuất huyết não do đó bắt buộc phải cókhảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.
Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữacơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyếtnão nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnhgiống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luônlà cần thiết trong cơn thoáng thiếu máunão.
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định nhồi máu não MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu
não cấp:- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên(tăng tín hiệu)- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạchmáu vùng cổ- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặcbn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định
CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên củanhồi máu não cấp:- giúp loại trừ xuất huyết não- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tíchnhồi máu lớn
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định nhồi máu não Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:
- chụp MRI- chụp lại CT sau 3-7 ngày
Phân loại lâm sàng nhồi máu não:- phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,LACI, POCI)
Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:- nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyêntắc)- nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tướimáu (Oxfordshire Community StrokeProject )
Nhồi máu não rộngtrong vùng tưới máucủa ĐMNG do thuyêntắc; sống lệ thuộc, dễtử vong
Liệt nửa ngườivà/hoặc mất cảm giácnửa người và rối loạnchức năng thần kinhcao cấp (mất ngônngữ, bán manh đồngdanh, bỏ sót nửakhông gian)
TACI (total anteriorcirculation infarct)
Nguyên nhân & tiênlượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tướimáu (Oxfordshire Community StrokeProject )
Nhồi máu nhỏ nhưngcó nguyên nhân giốngnhư của TACI, phụchồi tốt hơn nhưngnguy cơ tái phát cao
Có hai trong ba thiếusót của TACI haythiếu sót chức năngthần kinh cao cấp đơnđộc hay thiếu sót vậnđộng/cảm giác khu trú(ở một chi hay ở mặtvà bàn tay)
PACI (partial anteriorcirculation infarct)
Nguyên nhân & tiênlượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tướimáu (Oxfordshire Community StrokeProject )
Nhồi máu nhỏ và ởsâu do tắc động mạchnhỏ, tiên lượng tươngđối tốt
Yếu liệt nửa ngườiđơn độcMất cảm giác nửangười đơn độcYếu liệt và mất cảmgiác nửa ngườiYếu và thất điều nửangười
LACI (lacunar infarct)
Nguyên nhân & tiênlượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tướimáu (Oxfordshire Community StrokeProject )
Nhồi máu phần saucủa bán cầu não, thânnão, tiểu não do bệnhcủa động mạch lớn,đông mạch nhỏ haythuyên tắc từ tim; tiênlượng dao động
Dấu hiệu thân nãohay tiểu não không códấu tháp kèm theo,hay bán manh đồngdanh đơn độc, hayphối hợp cả hai
POCI (posteriorcirculation infarct)
Nguyên nhân & tiênlượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định xuất huyết não CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não
cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễnra nhiều ngày)
Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trongphình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch
Bảng 4. Nguyên nhân của xuấthuyết não
Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuấthuyết)Tuổi ≥ 70Ít khi có tăng huyết áp đi kèm
Bệnh amyloid mạch máu não
Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị,tiểu não, thân não)Thường do tăng huyết ápTuổi ≥ 45
Vỡ động mạch tận ở sâu trongnão bộ
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuấthuyết não
Thuốc kháng đôngThuốc chống kết tập tiểu cầuThuốc tiêu huyết khốiGiảm tiểu cầuThiếu yếu tố động máu
Rối loạn đông máu
Vị trí đặc thù của phình mạchXuất huyết dưới nhện
Tùi phình động mạch
Vị trí đa dạngHình ảnh “bia” trên MRThường tuổi ≤ 45
Dị dạng mạch máu não hay umạch hang
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuấthuyết não
Xuất huyết trán hai bên ± xuấthuyết thùy thái dươngXuất huyết dưới nhện hay xuấthuyết dưới màng cứngDập não lan tỏaBệnh sử chấn thương
Chấn thương
Di căn của melanoma, ung thưphổi, ung thư thận,choriocarcinoma, carcinoma tinhhoàn; u sao bào độ IV
U não
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuấthuyết não
Đặc điểm lâm sàng của hội chứngnão cấp do tăng huyết áp, suythận cấp, sản giật
Cơn tăng huyết áp cấp
RượuAmphetamineCocaine
Thuốc
Triệu chứng toàn thân của nhiễmtrùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Thường là nữĐau đầu, co giậtNhiều ổ xuất huyết
Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện 85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch
CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuấthuyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âmtính các ngày về sau đó
Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CTâm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ốngnghiệm)
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂNCỦA ĐỘT QUỴPhân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Treatment): Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%) Thuyên tắc do tim (24%) Bệnh mạch máu nhỏ (18%) Không biết nguyên nhân (18%) Nguyên nhân hiếm (5%)
Nguyên nhân hiếm gặp củađột quỵ Phình tách động mạch Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào
khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupustoàn thân, viêm đa khớp dạng thấp
Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical ischaemic stroke andleukoencephalopathy)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Hội chứng antiphospholipid Các tình trạng tăng tạo huyết khối khác
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾUMÁU NÃO (TIA) Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc
được lựa chọn đầu tiên Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5
giá trị bình thường:- chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạchcảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền,- giá trị thật sự?
Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng củađộng mạch cảnh
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP Đột quỵ là một khẩn cấp nội khoa 3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là
có hiệu quả:- stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)- aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵthiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)- alteplase (tissue plasminogen activator) trongvòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1tử vong hay phế tật nặng)
Stroke unit (S.U.) Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh
nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết) Các tính chất hữu ích của stroke unit:
- chăm sóc đa chuyên khoa- phụ trách từng vùng địa dư- quyết định là của ê kip liên chuyên khoa- có phục hồi chức năng- đào tạo liên tục cho các thành viên củaS.U.
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾUMÁU NÃO CẤP
Aspirin cho đột quỵ thiếu máu
Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu.
Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn cáctrường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)
Tiêu huyết khối bằng alteplasehay r-tPA (thrombolysis) Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có
được một kết quả tốt Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:
- 10% TM bolus- 90% còn lại TTM trong 1 giờ
Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 6-7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần). Yếu tố dựđoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:- hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT- kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp
Phẫu thuật trong đột quỵ thiếumáu não
1. Nhồi máu tiểu não2. Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não
giữa
Phẫu thuật trong nhồi máu tiểunão
Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù nãotrong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến
Hệ quả là:- chèn ép thân não- tràn dịch não thất cấp tính
Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu
não thất
Phẫu thuật trong nhồi máu não lớndo tắc hoàn toàn động mạch não giữa
Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàntoàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lựcnội sọ, tụt não và tử vong.
Phẫu thuật mở một nửa hộp sọ(hemicraniectomy) có thể cứu sống nhữngtrường hợp nhồi máu não lớn của tắc hoàntoàn ĐMNG.
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Cần được thực hiện ở một stroke unit Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê
ở bệnh nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tínhnâng đỡ vì kết cục nói chung thường kém.
Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát taibiến (HA đm trung bình > 120 mmHg) có liênquan với sự phát triển to ra của khối máu tụvà kết cục xấu. Do đó cần kiểm soát huyết áptích cực trong trường hợp xuất huyết não(duy trì < 160/90 mmHg)
Phẫu thuật trong xuất huyếtnão Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ
thường quy Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:
- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não vànão úng thủy
Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trườnghợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu
Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma),thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu cóthì là phẫu thuật lấy máu tụ.
NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA XỬTRÍ ĐỘT QUỴ CẤP
Quan sát và theo dõi tình trạng thần kinh vàcác sinh hiệu giúp phát hiện mọi trở xấu lâmsàng, và giúp có được kịp thời biện pháp xửtrí thích hợp
Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giaiđoạn đầu
Tình trạng trở nặng về thần kinh thườngđược gặp (40% các trường hợp)
Điều chỉnh các thông số sinhlý
1. Đường huyết2. Cung cấp oxy3. Truyền dịch4. Nuôi dưỡng5. Xử trí nuốt khó6. Xử trí sốt7. Kiểm soát huyết áp
Điều chỉnh các thông số sinhlý
Đường huyết- tăng đường huyết có liên quan với kết cụcxấu- cần điều trị tình trạng đái tháo đường- không dùng dung dịch glucose trong giaiđoạn sớm của đột quỵ
Cung cấp oxy- có thể cần được chỉ định
Điều chỉnh các thông số sinhlý Truyền dịch
- nhằm duy trì tình trạng đẳng thể tích- cần truyền dịch sớm cho bệnh nhân đột quỵ đangbị mất nước hoặc khó có thể uống bằng đườngmiệng
Dinh dưỡng- nuôi ăn qua tube Levine cần được thực hiện trongtuần đầu (đối với bn nuốt khó)- gastrostomy đôi khi cần thiết cho trường hợp đặcbiệt
Điều chỉnh các thông số sinhlý
Xử trí sốt- tăng thân nhiệt có liên quan với kết cục xấusau đột quỵ- dùng thuốc hạ nhiệt- xử trí nguyên nhân gây sốt
Điều chỉnh các thông số sinhlý Kiểm soát huyết áp
- tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì cóthể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranhsáng)- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhânđang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ- đối với bn có cao huyết áp nặng và kéo dài (≥230/120 mmHg) hoặc có cao huyết áp đi kèm vớitổn thương cấp của cơ quan đích (vd suy tim trái,phình tách động mạch chủ) có thể cần điều trị hạ ápngay trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp:
Điều chỉnh các thông số sinhlý Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)
+ hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp vớitheo dõi tình trạng thần kinh
+ nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnhmạch (dễ kiểm soát hơn)
+ nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,glyceryl trinitrate
+ tránh dùng thuốc kháng calci và ACEIdưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONGĐỘT QUỴ
Phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ (nộitrú, ngoại trú) có cải thiện kết cục của đột quỵ
Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi chomỗi bn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:- tính đáp ứng của cơ sở tại chỗ- mức độ nặng nhẹ của đột quỵ- sở thích của bn và người điều trị- khả năng hỗ trợ của gia đình
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONGĐỘT QUỴ
Điều trị có định hướng chức năng và có mụctiêu cụ thể
Điều trị chứng mất ngôn ngữ rất khó khăn vàthường kém hiệu quả
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨPHÁT
Bảng. Yếu tố nguy cơ của độtquỵ
Thiếu hoạt động thể lực
Tăng cholesterol máu
Bệnh tim
Mập phí
Hẹp động mạch cảnh
Uống rượu nhiều
Đái tháo đườngYếu tố sắc tộc
Rung nhĩYếu tố di truyề
Hút thuốc láGiới tính
Tăng huyết ápTuổi
Yếu tố có thể thay đổi đượcYếu tố không thay đổi được
Biện pháp phòng ngừa thứphát
1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu2. Điều trị kháng đông3. Điều trị hạ áp4. Điều trị hạ cholesterol máu5. Kiểm soát đái tháo đường6. Carotid endarterectomy
Điều trị kháng tiểu cầu
Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòngngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạchmáu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:- aspirin- clopidogrel- aspirin + dipyridamole
Điều trị kháng tiểu cầu
Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực nhưaspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn
10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ vềtiêu hóa của thuốc
Aspirin (50 mg x 2/ngày) cộng với dipyridamole (200mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độctrong phòng ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp nàykhông có hiệu quả phòng ngừa tái phát nhồi máu cơtim.
Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừatái phát đột quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơnmột ít). Thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày nhưng lạigây tiêu chảy và mắc hơn.
Điều trị kháng đông Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ. Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được
điều trị kháng đông. Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần
được duy trì suốt đời. Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ
cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộngvới warfarin (INR 3,0-4,5)
Điều trị hạ áp Điều trị hạ áp cho Bn đột quỵ hay TIA bằng
perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg hoặc ramipril10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồimáu cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể làhuyết áp có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.
Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũngcho lợi ích tương tự.
Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tớikhi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điềutrị sớm hơn.
Điều trị giảm cholesterol mau Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin
cho Bn nhân đau thắt ngực và Bn nhồi máu cơ timcó làm giảm nguy cơ đột quỵ
Chỉ có bằng cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảmnguy cơ tái phát đột quỵ ở Bn TIA hay đã bị đột quỵ.
Statin có làm giảm các sự có thiếu máu cơ tim ở Bnđột quỵ
Nên chỉ định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) chotất cả các bn đã bị TIA hay đột quỵ. Cần lưu ý tácdụng phụ quan trong của statin là bệnh cơ và bấtthường chức năng gan.
Carotid endarterectomy Cần xem xet việc chỉ định carotid
endarterectomy cho Bn có TIA hay đột quỵnhẹ có chít hẹp động mạch cảnh cùng bênvới bên bán cầu não bị thiếu máu.
Phần lớn Bn có chít hẹp động mạch cảnh ≥70% cần được thực hiện carotidendarterectomy.
Bn có chít hẹp 50%-69% cũng có thể cầncarotid endarterectomy nếu mảng xơ vữa bịloét
Tài liệu tham khảo Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al (2007). Guidelines for
the early management of Adults with ischemic stroke. Stroke, 38:1655-1711.
Biller J, Love BB, Schneck MJ (2008). Ischemic cerebrovasculardisease. In Walter G Bradley, Robert B Daroff, Gerald MFenichel, Joseph Jankovic ed Neurology in Clinical Practice, 5th
edition, vol 2, Butterworth Heinemann-Elsevier, p 1165-1223. Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al (2007). Guidelines for
the management of spontaneous intracerebral hemorrhage inadults. Stroke, 38: 2001-2023.
Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA (2006). Stroke. InCharles Warlow ed The Lancet Handbook of Treatment inNeurology, Elsevier, p 87-116.