Dietetyk 321[11] z3.07_u

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ

Jolanta Graczek Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji 321[11].Z3.07 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1

Recenzenci: mgr inż. Magdalena Kaźmierczak mgr inż. Joanna Pieczyńska Opracowanie redakcyjne: mgr inż. Ewa Superczyńska Konsultacja: dr hab. inż. Henryk Budzeń

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 321[11].Z3.07 „Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu dietetyk.

Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007


SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7

4.1. Podstawy patofizjologii chorób wymagających modyfikacji składników mineralnych. Diety ograniczające spożycie sodu. Diety wymagające modyfikacji podaży potasu 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 14 4.1.3. Ćwiczenia 15 4.1.4. Sprawdzian postępów 19

4.2. Inne diety wymagające modyfikacji składników mineralnych 20 4.2.1. Materiał nauczania 20 4.2.2. Pytania sprawdzające 22 4.2.3. Ćwiczenia 23 4.2.4. Sprawdzian postępów 24

4.3. Podstawy patofizjologii chorób wymagających modyfikacji konsystencji 25 4.3.1. Materiał nauczania 25 4.3.2. Pytania sprawdzające 27 4.3.3. Ćwiczenia 27 4.3.4. Sprawdzian postępów 29

4.4. Leczenie żywieniowe 30 4.4.1. Materiał nauczania 30 4.4.2. Pytania sprawdzające 38 4.4.3. Ćwiczenia 38 4.4.4. Sprawdzian postępów 40

4.5. Zatrucia pokarmowe – zasady odżywiania chorych 41 4.5.1. Materiał nauczania 41 4.5.2. Pytania sprawdzające 43 4.5.3. Ćwiczenia 43 4.5.4. Sprawdzian postępów 44

5. Sprawdzian osiągnięć 45 6. Literatura 49


1. WPROWADZENIE

Poradnik ten pomoże Ci przyswoić wiedzę i opanowanie umiejętności zasad planowania diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji.

W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne, czyli wykaz umiejętności, jakie powinieneś już posiadać, abyś bez

problemów mógł przystąpić do realizacji programu jednostki modułowej, − cele kształcenia – wykaz tych umiejętności jakie będziesz kształtował pracując

z poradnikiem, − materiał nauczania – wiadomości teoretyczne, które są niezbędne, aby osiągnąć cele

kształcenia, − zestawy pytań po każdej partii materiału nauczania, które pozwolą Ci sprawdzić, czy czy

możesz przystąpić do wykonania ćwiczeń, − ćwiczenia, które pomogą Ci ukształtować umiejętności praktyczne, a równocześnie

zweryfikować wiadomości teoretyczne, − sprawdzian postępów, po każdej części materiału nauczania – będziesz mógł sprawdzić

czy osiągnąłeś poszczególne cele, − sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań w postaci testu; zaliczenie testu

potwierdzi realizację programu jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą – dzięki niej możesz poszerzyć wiadomości teoretyczne.

Bezpieczeństwo i higiena pracy

Stosuj się do wszystkich poleceń nauczyciela, zwłaszcza, jeśli ćwiczenia będziesz wykonywać przy stanowisku komputerowym lub w pracowni technologicznej.


Schemat układu jednostek modułowych

321[11].Z3.01 Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach

na tle niedoborów żywieniowych

321[11].Z3.02 Planowanie diety

lekko strawnej

321[11].Z3.05 Planowanie diety bogatobiałkowej

i diety niskobiałkowej

321[11].Z3.06 Planowanie diety z ograniczeniem

tłuszczu oraz diety z ograniczeniem

łatwo przyswajalnych węglowodanów

321[11].Z3 Żywienie dietetyczne

321[11].Z3.04 Planowanie diety z ograniczeniem

substancji pobudzających

wydzielanie soku żołądkowego oraz

diet w zaburzeniach czynnościowych

jelit

321 [11].Z3.03 Planowanie diety

ubogoenergetycznej

321[11].Z3.07

Planowanie diet z modyfikacjami

składników mineralnych

i diet z modyfikacjami

konsystencji

321[11].Z3.09 Prowadzenie dokumentacji żywieniowej pacjentów

321[11].Z3.08 Planowanie diet

niestandardowych


2. WYMAGANIA WSTĘPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

− charakteryzować funkcje podstawowych narządów organizmu człowieka, − określać wpływ zaburzeń procesów metabolicznych na powstawanie chorób, − określać zastosowanie żywności do zaspokajania potrzeb organizmu człowieka, − określać wpływ składników żywności na funkcjonowanie organizmu człowieka, − określać skutki niewłaściwego odżywiania, − określać cele, założenia i zastosowanie diety podstawowej oraz lekkostrawnej, − charakteryzować produkty i potrawy zalecane w diecie podstawowej i lekkostrawnej, − określać produkty niewskazane w diecie podstawowej i lekkostrawnej, − planować dietę podstawową z uwzględnieniem stosowanej farmakoterapii, − planować dietę lekkostrawną, − dokonywać oceny zaplanowanych jadłospisów, − oceniać stan odżywienia pacjenta, − interpretować wyniki oceny stanu odżywienia, − oceniać sposób żywienia pacjenta, − interpretować wyniki oceny sposobu żywienia, − określać wpływ błędów żywieniowych na stan odżywienia, − korzystać z różnych źródeł informacji, − współpracować w grupie.


3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − scharakteryzować patofizjologię chorób wymagających modyfikacji składników

mineralnych lub modyfikacji konsystencji, − określić cele i założenia diet z ograniczeniem składników mineralnych, − określić wskazania do stosowania diety z ograniczeniem składników mineralnych, − zaplanować diety z ograniczeniem sodu, − dokonać modyfikacji diety niskosodowej o różnym poziomie ograniczeń sodu, − zaplanować diety z ograniczeniem potasu, − dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach z ograniczeniem składników

mineralnych, − rozróżnić rodzaje diet z modyfikacjami konsystencji, − określić cele, założenia i zastosowanie diet z modyfikacjami konsystencji, − zaplanować diety z modyfikacjami konsystencji, − dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach płynnych, − dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach papkowatych, − dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach kleikowych, − dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów, − określić cele i założenia dojelitowego i pozajelitowego leczenia żywieniowego, − scharakteryzować zasady leczenia żywieniowego, − rozróżnić preparaty do żywienia pozajelitowego i dojelitowego, − przygotować pokarm do żywienia pacjenta przez zgłębnik lub przetokę, − określić przyczyny i scharakteryzować sposoby zapobiegania zatruciom pokarmowym, − określić zasady żywienia w zatruciach pokarmowych, − posłużyć się programem komputerowym do oceny sposobu żywienia, − przekonać pacjenta o celowości i konieczności stosowania diety.


4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Podstawy patofizjologii chorób wymagających modyfikacji składników mineralnych. Diety ograniczające spożycie sodu. Diety wymagające modyfikacji podaży potasu

4.1.1. Materiał nauczania

W jednostce modułowej 321[11].Z1.02 „Zastosowanie żywności do zaspokajania potrzeb organizmu” zostały opisane składniki mineralne i ich rola w organizmie człowieka.

Jak wiadomo składniki mineralne spełniają wiele funkcji w organizmie człowieka. Dlatego zarówno brak jak i nadmiar poszczególnych składników mineralnych w żywności ma skutki negatywne dla człowieka.

Najważniejsze funkcje, jakie w naszym organizmie spełniają składniki mineralne to: − pełnią rolę budulcową – materiał do, np. budowy kości, zębów, skóry, włosów, paznokci

(Ca, P, Mg, S, F), − wchodzą w skład ważnych dla organizmu związków lub warunkują ich funkcjonowanie –

np. enzymów, hormonów, witamin, barwników krwi i mięśni, itp. – (np. Fe, J, Co, Mg, Zn, Mn, Cu),

− utrzymują równowagę kwasowo-zasadową i odpowiednie ciśnienie osmotyczne – (np. Na, K, Cl). Organizm człowieka posiada mechanizmy, które zapobiegają zbyt szybkiemu

powstawaniu deficytów składników pokarmowych, jak również nadmiernemu (toksycznemu) gromadzeniu się tych składników. Dzięki takiej regulacji, mimo wahań w spożyciu składników mineralnych zostaje zachowana homeostaza w organizmie człowieka. Koncentracja pierwiastków w tkankach jest regulowana intensywnością absorpcji i wydalania. Jednak przy długotrwałym niedoborze składników mineralnych w diecie lub długotrwałej nadmiernej podaży dochodzi do zakłóceń pracy organizmu. Nadmierne nagromadzenie pierwiastków w ustroju zachodzi w sytuacji, gdy przenikają one do organizmu dodatkowo drogą pozapokarmową (przez skórę, układ oddechowy), człowiek spożywa w nadmiarze różnego rodzaju suplementy diety lub dieta (lub woda) jest nadmiernie wzbogacana albo zawodzą drogi wydalania. Składniki mineralne są wydalane z moczem, kałem lub potem.

Niedobór składników mineralnych powstaje, jeśli dieta jest zbyt uboga w te składniki, zawiera czynniki hamujące przyswajanie składników mineralnych lub następuje zakłócenie w funkcjonowaniu układów pokarmowego czy moczowego, albo w wyniku jakiejś przyczyny człowiek wraz z potem nadmiernie traci niektóre składniki.

W organizmie człowieka w największej ilości występują: wapń, fosfor, potas, sód, chlor i magnez. Modyfikacje ilości składników mineralnych w dietach najczęściej dotyczą sodu, potasu.

Rola sodu w organizmie człowieka i zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu

uwarunkowane niewłaściwą ilością sodu w diecie Sód nie jest składnikiem deficytowym, tzn., że w żywności występuje pod dostatkiem.

Wynika to z faktu, że głównym źródłem sodu jest sól kuchenna dodawana do pokarmów. Dlatego najczęściej mamy do czynienia z nadmiarem sodu w diecie i z negatywnymi tego skutkami. Oczywiście może się zdarzyć niedobór sodu podczas biegunek, wymiotów, bardzo silnego pocenia się, stosowania leków moczopędnych lub w niektórych schorzeniach nerek.


Jednak niedobór sodu jest łatwo uzupełnić –, np. podając wodę z solą. Ponadto łatwo przewidzieć, kiedy może dojść do niedoborów i od razu im zapobiegać., np. podczas upałów, dużego wysiłku fizycznego (uprawianie sportu) czy podczas gorączki. Natomiast o wiele trudniej jest ograniczyć podaż sodu w diecie, ponieważ należy uwzględnić sól dodawaną w procesach przetwarzania i utrwalania żywności (np. do wędlin, konserw, kiszonek, śledzi); podczas produkcji potraw i produktów spożywczych (np. pieczywa oraz potraw i napojów) oraz sód występujący w naturalnych surowcach spożywczych (np. w warzywach czy mięsie).

Wahania w ilości sodu w organizmie człowieka objawiają się zmianami w gospodarce wodnej. Niedobór prowadzi do szybkiego odwodnienia, natomiast nadmiar do wzrostu ciśnienia tętniczego, ale w dalszej kolejności może skutkować udarem mózgu lub nowotworem żołądka.

Rys. 1. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i przemieszczanie się płynów

między przestrzeniami wodnymi w celu wyrównania ciśnienia osmotycznego [1, s. 35]


Sód jednocześnie zwiększa pragnienie i zatrzymuje wodę w tkankach, co jak już wspomniano skutkuje wzrostem ciśnienia. Podwyższone ciśnienie, oznacza dla serca pracę ponad normę, co może prowadzić do zawału. Wskutek nadciśnienia dochodzi także do uszkodzenia naczyń krwionośnych a to może zakończyć się wylewem. Dodatkowo nadmiar soli uszkadza nerki.

Ponieważ słone potrawy lepiej nam smakują, jemy więcej, co sprzyja tyciu. Dlatego warto ograniczać ilość soli w diecie.

Gdy stężenie sodu w organizmie człowieka przekracza 145–148 mmol/l konieczna staje się dieta ubogosodowa i kontrola poziomu tego pierwiastka w organizmie. Jest to bardzo rygorystyczna dieta, trudna do utrzymania.

Modyfikując ilość sodu w diecie w zasadzie modyfikujemy ilość soli kuchennej, czyli NaCl, dlatego poniżej został przedstawiony wpływ obu składników (sodu i chloru) na organizm człowieka.

Tabela 1. Rola sodu i chloru w organizmie człowieka [1, s. 22]

Składnik Występowanie w organizmie człowieka i najważniejsze funkcje Sód Główny kation płynu zewnątrzkomórkowego, występuje w soku trzustkowym i jelitowym,

kościach, składnik Na+/K+ ATP – azy. Reguluje gospodarkę wodną (objętość osocza, ciśnienie osmotyczne płynów pozakomórkowych), wpływa na równowagę kwasowo – zasadową. Bierze udział w kurczliwości mięśni i przewodnictwie nerwowym, transporcie aminokwasów, cukrów, itp. (antagonista potasu)

Chlor Główny anion płynów pozakomórkowych, występuje w żołądku i ślinie (aktywuje amylazę). Uczestniczy w regulacji gospodarki wodnej, równowagi kwasowo-zasadowej.

Zbyt duże spożycie sodu to większe ryzyko zachorowania na:

− nadciśnienie tętnicze, − miażdżycę, − udar mózgu, − chorobę wieńcową, − zawał serca.

Ograniczenie sodu jest także konieczne w wypadku następujących schorzeń: − zapalenie kłębuszków nerkowych, − nerczyca, − niewydolność krążenia, − marskość wątroby z obrzękami.

Ze względu na udział sodu w regulacji gospodarki wodnej w przypadku obrzęków (np. u kobiet w ciąży) również należy ograniczyć ilość sodu (soli) w diecie.

Ogólnie należy stwierdzić, że dietę z ograniczoną ilością sodu należy stosować: − w chorobach serca i układu krążenia, − w chorobach nerek i dróg moczowych.

Dietę niskosodową można podzielić na trzy rodzaje: 1. Dietę małosodową, której poziom spożycia sodu wynosi do 1200 mg na dzień. 2. Dietę ubogosodową, której poziom spożycia sodu wynosi do 400 mg na dzień. 3. Dietę ścisłą, której poziom spożycia sodu wynosi do 50 mg na dzień (tzw. dieta

bezsolna). Aby drastycznie zmniejszyć ilość sodu należy całkowicie zaprzestać dodawania soli do

potraw, ale również zrezygnować z wielu produktów spożywczych. Optymalna podaż soli nie powinna przekraczać 5 g na dzień, jednak u większości osób

znacznie przekracza zapotrzebowanie, ponieważ przeciętny człowiek spożywa ok. 6–12 g soli a niektórzy nawet do 15 g soli dziennie (5 g soli to ok. 1 łyżeczka).


Brak soli znacznie pogarsza smak potraw, co może prowadzić do zmniejszenia łaknienia. Dlatego, aby potrawy były smaczne należy zwiększyć ilość ziół i warzyw przyprawowych oraz korzennych do ich sporządzania (jeśli oczywiście lekarz ich nie wykluczył z powodu dodatkowych schorzeń, na które może cierpieć pacjent).

Tabela 2. Zawartość sodu w produktach spożywczych [5, s. 175]

Produkty spożywcze z przeważnie naturalną zawartością sodu (bez dosalania) – do 40 mg Na/100 g produktu

Świeże owoce, konserwy, soki owocowe, Orzechy (niesolone), Dżem, miód, cukier, Czekolada, kakao, Mąka, ryż, płatki owsiane, Świeże warzywa, ziemniaki, kapusta, Tłuszcze (niesolone), Śmietana, twarożek, krojone sery, Napoje odświeżające, Herbata, kawa, piwo, wino.

Produkty spożywcze z przeważnie naturalną zawartością (bez dosalania) – do 120 mg Na/100 g produktu

Mleko i produkty mleczne, Jaja, Ciasta, Mięso, drób, dziczyzna, świeże ryby, Niektóre warzywa i owoce, Seler, szpinak, marchew, soki, Niektóre wody mineralne.

Produkty spożywcze najczęściej dosalane w czasie obróbki technologicznej – do 400 mg Na/100 g produktu

Świeży ser, Wędzony pikling, Wędzona makrela, Pieczywa, ciasta, Kluski ziemniaczane, Konserwy i soki warzywne, Niektóre wody mineralne i lecznicze.

Produkty spożywcze najczęściej dosalane w czasie obróbki technologicznej – ponad 400 mg Na/100 g produktu

Ser (poza świeżym), Kiełbasy, Wegetariańskie pasty, Konserwy rybne, wędzone ryby, Bułeczki, chleb, Różne gotowe produkty ziemniaczane, Ketchup, Sosy do grilla i koktajli, Gotowe sosy i zupy, Gotowe posiłki.

Produkty spożywcze najczęściej dosalane w czasie obróbki technologicznej – ponad 1200 mg Na/100 g produktu = 3 g NaCl

Trwałe wędliny, wędzona szynka, Solone śledzie, Sery owcze, sery z grzybami, sery topione, Pieczywa słone, Oliwki, musztarda, Mieszaniny przyprawowe.

Z tabeli 2 wynika, że w dietach z ograniczeniem sodu należy wykluczyć:

− sól kuchenną, − konserwy, − suche i trwałe wędliny, − sery dojrzewające, topione, bryndzę, fetę, − mięso peklowane, − śledzie, − ryby wędzone, − podroby,


− buliony, − wyciągi mięsne, − maggi, − chipsy i krakersy, − środki spulchniające – proszek do pieczenia, sodę oczyszczoną, − niektóre wody mineralne.

Sposoby ograniczania sodu w diecie

Potrawy mało słone lub bez soli są nie smaczne, bo do słonego smaku przyzwyczajamy się od dziecka. Dlatego trudno jest stale prowadzić dietę małosolną. Jeszcze trudniej całkowicie z soli zrezygnować. Niestety czasami jest to konieczne. Aby zmniejszyć ilość soli w diecie nie wystarczy nie dodawać soli, bo ona już jest w wielu artykułach spożywczych i to w tych podstawowych. Czasami staje się niezbędne: − wypiekanie własnego pieczywa bez soli, ale z dodatkiem ziół lub, np. cebuli; − całkowite wykluczenie produktów konserwowych i konserwowanych chemicznie

i biologicznie, spulchnianych proszkiem do pieczenia i sodą oczyszczoną; − wypłukiwanie sodu z produktów roślinnych, przez tzw. podwójne gotowanie; − oparcie diety na smakach słodko-korzennych lub ziołowych; − niekiedy stosuje się zamiast chlorku sodu chlorek potasu.

Tabela 3. Przyprawy stosowane w diecie z ograniczoną ilością sodu [opracowanie własne]

Dozwolone Zabronione Sól w ilości określonej przez lekarza prowadzącego (jeśli jej nie zabronił), ziele angielskie, liść laurowy, gałka muszkatołowa, majeranek, kminek, tymianek, czarnuszka, kolendra, jałowiec, cząber, Pieprz ziołowy, ograniczona ilość naturalnego pieprzu i słodkiej papryki, Mięta, nać pietruszki, koperek, szałwia, Sok z cytryny, kwasek cytrynowy, Czosnek, cebula, chrzan, Wanilia, goździki, cynamon.

Sól w ilości przekraczającej określoną przez lekarza prowadzącego, maggi, sos sojowy, ocet, papryka, kostki i granulaty bulionów, mieszanki przyprawowe zawierające sól (do zup typu „Jarzynka” i do przyprawiania, np. ryb, drobiu, itp.).

Charakterystyka schorzeń wymagających modyfikacji zawartości sodu w diecie pacjenta

Sód, jak już wspomniano odgrywa ważną rolę w organizmie człowieka, jego niedobór jest niebezpieczny, dlatego ustalono minimalną normę spożycia sodu. Jest to jednak bardzo mała ilość (ok. 0,5–0,6 g sodu na dobę). Taka ilość sodu znajduje się w produktach, które przeciętnie spożywamy nawet, jeśli nie dodajemy do potraw soli. Poniżej zostaną podane maksymalne ilości sodu, jakie pacjent może spożywać wraz z żywnością. Należy pamiętać, że jest to całkowita ilość sodu, zarówno zawartego w surowcach spożywczych, jak również dodanego wraz z solą.

W 2,54 g soli kuchennej (NaCl) występuje 1 g sodu

Choroby układu krążenia Do najczęściej występujących zalicza się: chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie

tętnicze. W wypadku schorzeń układu krążenia często równocześnie należy stosować dietę

z ograniczeniem sodu oraz ubogoenergetyczną, bogatopotasową, niskocholesterolową a czasami z ograniczeniem ilości wody w diecie.


Niewydolność krążenia Do metod wspomagających leczenie farmakologiczne zalicza się właściwa dieta

i odpowiedni wysiłek fizyczny. W leczeniu schorzenia zasadnicze znaczenie ma ograniczenie spożycia soli. Jednak

dzięki lekom moczopędnym, jeśli nie jest to konieczne, dieta nie musi być aż tak rygorystyczna. Prewencyjnie zaleca się spożycie sodu zredukowane do ok. 1,0 g/1000 kcal i nieprzekraczające w całości 3,0 g dziennie. Natomiast pacjenci hospitalizowani, z ciężką niewydolnością krążenia nie powinni otrzymywać więcej niż 1,8 g sodu/dobę, a niekiedy nawet 1,2 do 1,5 g sodu/dobę. W najcięższych przypadkach dieta może być bezsolna, tzn. zawierająca do 0,2 g sodu/dobę.

Zabiegi kardiochirurgiczne

Bezpośrednio po zabiegu stosuje się dietę restrykcyjną, jeśli chodzi o zawartość soli, ok. 0,8 g/dobę a następnie ilość ta może być stopniowo zwiększana do ok. 3,5 g/dobę (zgodnie z zaleceniem lekarza). Nadciśnienie tętnicze

Jest jedną z chorób najczęściej wymagających ograniczania soli w diecie. Rozróżnia się nadciśnienie tętnicze pierwotne (samoistne) i wtórne. Przyczyną nadciśnienia wtórnego są: choroby nerek, zaburzenia czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego oraz nieprawidłowości naczyniowe. Uważa się, że jedną z przyczyn nadciśnienia pierwotnego są błędy żywieniowe – nadużywanie soli oraz nadmiernie kaloryczne jedzenie.

J. Hasik [5, s. 174] zaleca stosowanie krótkotrwałych diet eliminujących sól, np.: − dni ziemniaczane (jeden kilogram ziemniaków gotowanych bez dodatku soli – na jeden

dzień), − dni owocowe (1–1,5 kg owoców na jeden dzień), picie soków, − dieta ryżowa Kempnera (ryż w ilości 200–350 g gotowany w destylowanej wodzie,

z dodatkiem owoców lub soków owocowych).

Choroby układu moczowego Ponieważ z moczem wydalanych jest wiele składników mineralnych, każda choroba

układu moczowego skłania do modyfikacji składników mineralnych w diecie. Chodzi o wapń, fosfor, potas, żelazo a przede wszystkim o sód, który reguluje gospodarkę wodną organizmu. W chorobach nerek dochodzi do zakłócenia bilansu wodnego, możemy mieć do czynienia zarówno z wielomoczem jak również ze skąpomoczem. W zależności od stanu chorego, oprócz innych ograniczeń (np. sodu czy białka) pacjent może wymagać kontrolowania ilości podawanych płynów. Czasami konieczne jest stałe obliczanie bilansu wodnego pacjenta i ścisłe podawanie zgodnie z wynikiem tego bilansu odpowiedniej ilości płynów. Przewlekła niewydolność nerek

Gdy nerki nie pracują prawidłowo, dochodzi do nadmiernego gromadzenia się m.in. jonów sodu i potasu. Konsekwencje tego mogą być bardzo groźne. Nadmiar potasu prowadzi do zaburzeń pracy serca i może zagrażać życiu, nadmiar sodu do wzrostu ciśnienia krwi, a wysokie poziomy fosforu powodują niedobory wapnia.

Zalecane spożycie soli zależy od wysokości ciśnienia tętniczego i strat sodu z moczem. Najczęściej w okresie zaostrzenia choroby należy mocno ograniczyć spożycie soli natomiast poza tym stosować w żywieniu produkty o małej zawartości sodu (patrz tabela 2). Poza okresami zaostrzenia choroby dieta nie musi być aż tak restrykcyjna, ale ilość sodu należy kontrolować i stosować ograniczenie sodu w diecie zgodnie z zaleceniami lekarza.


Dieta ubogosodowa (podaż sodu do 350 mg dziennie) jest konieczna wtedy, gdy stężenie sodu we krwi przekracza 145–148 mmol/l. Ponieważ nadmiar sodu zwiększa pragnienie i prowadzi do powstania obrzęków, dlatego ilość sodu w diecie może być również kontrolowana na podstawie pomiaru masy ciała oraz ciśnienia tętniczego. Zespół nerczycowy

W wyniku choroby dochodzi do zatrzymywania sodu w organizmie. Jednak zakres ograniczania sodu w diecie powinien być ustalony przez lekarza. Dieta taka jest często kojarzona z dietą bogatą w potas. Kamica nerkowa

Ilość soli należy ograniczyć w diecie w wypadku, gdy mamy do czynienia z kamicą wapniową [14, s. 311]. Tabela 4. Ogólne zalecenia dietetyczne w kamicach układu moczowego [14, s. 316]

Dieta powinna być dopasowana do specyficznych zaburzeń metabolicznych, rodzaju kamicy nerkowej. Należy uwzględnić indywidualne upodobania pacjenta. Ilość podawanych płynów powinna być duża (3 -6 litrów/ dziennie) Wapń – nie powinno się zalecać drastycznych ograniczeń. Ilość białka adekwatna do zapotrzebowania organizmu. Umiarkowane spożycie soli kuchennej. Zwiększenie spożycia potasu.

Chorzy dializowani

W wyniku choroby i dializowania następuje gromadzenie się – sodu, potasu i fosforu oraz niedobór wapnia, magnezu, cynku i żelaza. Ilość tych składników w diecie powinna być kontrolowana. Dodatkową zaletą ograniczenia sodu jest zmniejszenie pragnienia, które dokucza chorym dializowanym. Konieczne jest stałe obliczanie bilansu wodnego pacjenta i ścisłe podawanie zgodnie z wynikiem tego bilansu odpowiedniej ilości płynów. Diety wymagające modyfikacji podaży potasu Potas – charakterystyka

Potas jest składnikiem bardzo ważnym dla naszego organizmu, spełnia wiele funkcji, ale jego niedobór zdarza się rzadko, ponieważ jest to pierwiastek rozpowszechniony w żywności.

Jego nadmiar z organizmu zdrowego człowieka jest wydalany przez nerki i z kałem. Zapotrzebowanie na potas dla zdrowej osoby wynosi 3500 mg/dobę.

Przyczyny niedoboru tego składnika mogą być następujące: − biegunki, − głodówki, − stosownie środków moczopędnych i przeczyszczających, − długotrwałe niezbilansowane żywienie pozajelitowe, − przewlekłe choroby wątroby, − anoreksja lub inne choroby wyniszczające.

Niedobór potasu jest groźny, ponieważ może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego, a nawet zgonu.

Nadmiar potasu może wystąpić w niewydolności nerek lub nadnerczy. Toksyczna dzienna dawka potasu wynosi 18 g.


Tabela 5. Rola potasu w organizmie człowieka [1, s. 22] Składnik Występowanie i najważniejsze funkcje Potas Główny kation płynu wewnątrzkomórkowego, występuje w sokach trawiennych, kościach,

składnik Na+/K+ ATP – azy. Reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową (objętość komórek, ciśnienie osmotyczne wewnątrzkomórkowe), wpływa na równowagę kwasowo-zasadową, reguluje czynności mięśni i nerwów (potencjał błon komórkowych), uczestniczy w syntezie białka ustrojowego. Zwiększa przepuszczalność błon komórkowych (antagonista Ca) (antagonista Na).

Produkty spożywcze bogate w potas

Do produktów bogatopotasowych należą: orzechy, warzywa (strączkowe, kapustne, pomidory), ziemniaki, owoce (suszone, banany, czarne porzeczki). Mniejszą ilość zawierają: mięso, ryby oraz produkty zbożowe.

Choroby wymagające ograniczenia podaży potasu: − ostre kłębkowe zapalenie nerek, − przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, − ostra niewydolność nerek (okres skąpomoczu i bezmoczu), − przewlekła niewydolność nerek (trzeci i czwarty okres choroby), − nefropatia cukrzycowa, jeśli wzrasta ilość potasu w osoczu.

U chorych dializowanych ilość potasu ogranicza się do 1500–2000 mg/dobę, ponieważ może dojść do zatrzymania czynności serca. Ze względu na powszechne występowanie potasu w produktach spożywczych, aby zmniejszyć w nich ilość potasu stosuje się tak zwane podwójne gotowanie (bez soli), które umożliwia wypłukanie potasu. Należy pamiętać, że ta metoda obróbki cieplnej powoduje wypłukanie także innych składników rozpuszczalnych w wodzie.

Sytuacje wymagające zwiększenia ilości produktów bogatych w potas w diecie: − choroby z niewydolnością układu krążenia (zwłaszcza, jeśli stosuje się środki

moczopędne), − nadciśnienie tętnicze, − choroby reumatyczne, − przewlekłe choroby wątroby.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jaką rolę w organizmie człowieka spełniają składniki mineralne? 2. Kiedy dochodzi do niedoboru lub nadmiaru składników mineralnych w organizmie

człowieka? 3. Jaką rolę w organizmie człowieka pełni sód i potas? 4. Ile sodu i potasu powinno występować w codziennej diecie zdrowego człowieka? 5. W jakich schorzeniach należy zmniejszyć ilość sodu lub potasu w diecie? 6. Kiedy należy zwiększyć ilość sodu lub potasu? 7. Jakie są najlepsze źródła sodu? 8. Jakie są najlepsze źródła potasu? 9. Jaka ilość soli kuchennej daje 1g sodu? 10. Jak można podzielić diety ograniczające podaż sodu?


4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Określ cele i założenia diety z ograniczeniem sodu i diety z ograniczeniem potasu. Uzupełnij tabelę.

Tabela do ćwiczenia 1 – wzór

Cechy charakterystyczne diety Dieta z ograniczeniem sodu Dieta z ograniczeniem potasu

Cel diety

Rodzaje diety

Należy wykluczyć

Należy ograniczyć

Wskazane są

Liczba posiłków Ilość płynów Założenia diety – Kaloryczność Białko (ogółem, zwierzęce) Tłuszcz Węglowodany Sód Potas Inne składniki mineralne Witaminy

Uwagi – 1) Od czego zależy

postępowanie dietetyczne? 2) Zalecenia odnośnie

sporządzania potraw. 3) Jakie parametry lub czynności

organizmu należy kontrolować?

4) Inne uwagi

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) przeczytać materiał nauczania z poradnika dla ucznia oraz z wskazanej przez nauczyciela literatury, ewentualnie z Internetu dotyczący diet z modyfikacjami sodu i potasu,

2) odszukać informacje niezbędne do wypełnienia tabeli, 3) wypełnić tabelę, 4) porównać wyniki z innymi uczniami, 5) uzupełnić ewentualnie tabelę.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z modyfikacjami sodu i potasu, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − papier na notatki,


− długopis, − ewentualnie stanowisko komputerowe z oprogramowaniem i dostępem do Internetu. Ćwiczenie 2

Określ wskazania do stosowania diety z ograniczeniem sodu lub potasu. Uzupełnij tabelę. Tabela do ćwiczenia 2 - wzór

Dieta z ograniczeniem sodu Dieta z ograniczeniem potasu Bezwzględne wskazanie do zastosowania diety

Zalecenie do stosowania diety (w określonych warunkach)


1) przeczytać materiał nauczania z poradnika dla ucznia oraz z wskazanej przez nauczyciela literatury, ewentualnie z Internetu dotyczący diet z ograniczeniem sodu i potasu,

2) odszukać w materiale nauczania informacje niezbędne do wypełnienia tabeli, 3) wypełnić tabelę, 4) porównać wyniki z innymi uczniami, 5) uzupełnić ewentualnie tabelę lub nanieść poprawki.

Wyposażenie stanowiska pracy:

− poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z ograniczeniem sodu i potasu, − papier na notatki, − długopis, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem i dostępem do Internetu. Ćwiczenie 3

Sporządź listę receptur na potrawy bez dodatku soli kuchennej. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wyszukać w Internecie i poradnikach dietetycznych receptury na potrawy bez dodatku soli,

2) uzupełnić stworzoną listę o potrawy słodkie, ciasta i desery wybrane wśród receptur gastronomicznych,

3) uporządkować listę, stosując zasadę grupowania alfabetycznego lub według głównego surowca lub według rodzaju potrawy np. zupy, dania zasadnicze, desery, itp.,

4) zaprezentować listę na forum grupy. Wyposażenie stanowiska pracy:

− literatura dietetyczna, − receptury gastronomiczne i dietetyczne, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką, − papier na notatki, papier do drukarki, długopis.


Ćwiczenie 4 Dokonaj modyfikacji jadłospisu w taki sposób, aby spełniał on wymagania diety:

1. niskosodowej (małosodowa do 1200 mg sodu/dobę), 2. niskopotasowej.

Oceń wartość odżywczą zaproponowanych jadłospisów. Tabela do ćwiczenia 4

Proponowany jadłospis Śniadanie Pieczywo jasne,

Pasta z sera białego i makreli wędzonej, Pomidor bez skórki, kawa zbożowa z mlekiem

II Śniadanie: Kanapka z pumpernikla z chudą szynką, sok wielowarzywny Obiad Bulion drobiowy,

Ryba duszona w jarzynach, ryż na sypko, sałata zielona z sosem winegret; napój z marchwi i jabłek

Podwieczorek Kisiel karmelowy Kolacja Knedle ziemniaczane z mięsem, herbata naturalna


1) wyszukać receptury na potrawy przewidziane w jadłospisie dziennym, 2) obliczyć ilość sodu (lub potasu) w diecie na podstawie receptur, jadłospisu, oraz tabel

wartości odżywczej produktów spożywczych, 3) ustalić, które lub potrawy w zaproponowanym jadłospisie zawierają zbyt dużo sodu

(lub potasu), 4) dokonać modyfikacji jadłospisu – wymienić w jadłospisie te produkty, które zawierają

duże ilości sodu (lub potasu) na inne, 5) sprawdzić ilość sodu (lub potasu) w diecie, jeśli nadal jest zbyt duża zaproponować

modyfikacje w sporządzaniu potraw, 6) obliczyć zawartość składników odżywczych w ułożonych jadłospisach (białko ogółem,

w tym zwierzęce; węglowodany, tłuszcze; witamina C; wapń, sód i potas; oraz kaloryczność),

7) podzielić się uwagami na forum grupy. Wyposażenie stanowiska pracy:

− poradnik dla ucznia, − receptury na potrawy dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − papier na notatki, − długopis; kalkulator, − ewentualnie stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków.

Ćwiczenie 5

Zaplanuj jadłospis dekadowy dla osób na diecie niskosodowej i oceń go metodą jakościową.

Uwaga – do wykonania ćwiczenia możesz wykorzystać odpowiedni program komputerowy dla dietetyków.



1) ułożyć jadłospis dekadowy, uwzględniając produkty i potrawy dozwolone w diecie, 2) sprawdzić zawartość sodu w diecie, 3) ocenić jadłospis metodą jakościową (np. punktową), 4) dokonać ewentualnej korekty jadłospisu.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z ograniczeniem sodu, − receptury na potrawy dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − papier na notatki, − długopis; kalkulator, − ewentualnie stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków.

Ćwiczenie 6

Zaplanuj jadłospis dekadowy dla osób na diecie niskopotasowej i oceń go metodą jakościową.



1) ułożyć jadłospis dekadowy, uwzględniając produkty i potrawy dozwolone w diecie, 2) sprawdzić zawartość potasu w diecie, 3) ocenić jadłospis metodą jakościową (np. punktową), 4) dokonać ewentualnej korekty jadłospisu.


− poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z ograniczeniem potasu, − receptury na potrawy dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − papier na notatki, − długopis; kalkulator, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków.

Ćwiczenie 7

Ułóż jadłospis dla pacjenta, w taki sposób, aby zawierał: − do 1200 mg sodu /dobę. − do 500 mg sodu/ dobę.




1) zaplanować jadłospis na jeden dzień dla pacjenta wymagającego ograniczenia sodu w diecie, wykorzystując produkty o obniżonej zawartości sodu,

2) obliczyć zawartość sodu w zaproponowanym jadłospisie, 3) dokonać korekty jadłospisu, jeśli zawartość sodu jest zbyt duża, 4) ocenić jadłospis metodą jakościową, 5) przedstawić swoją propozycję na forum grupy.


− poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z ograniczeniem sodu, − receptury na potrawy dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − papier na notatki, − długopis; kalkulator, − ewentualnie stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków.

4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie

1) scharakteryzować patofizjologię chorób wymagających modyfikacji składników mineralnych lub modyfikacji konsystencji? ¨ ¨

2) określić cele i założenia diet z ograniczeniem składników mineralnych? ¨ ¨

3) określić wskazania do stosowania diety z ograniczeniem składników mineralnych? ¨ ¨

4) zaplanować diety z ograniczeniem sodu i diety z ograniczeniem potasu? ¨ ¨

5) dokonać modyfikacji diety niskosodowej o różnym poziomie ograniczeń sodu? ¨ ¨

6) dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach z ograniczeniem składników mineralnych? ¨ ¨


4.2. Inne diety wymagające modyfikacji składników mineralnych


W najnowszej nomenklaturze dietetycznej nie ma diet z modyfikacjami składników

mineralnych. Wynika to z faktu, że diety, które wymagają modyfikacji składników mineralnych zwykle są łączone z innymi dietami w zależności od schorzeń pacjenta, np. z niskobiałkową, łatwostrawną z ograniczeniem tłuszczu, ubogoenergetyczną. Ponadto zwykle modyfikacja składników mineralnych zależy od stanu chorego i jest dobierana indywidualnie do pacjenta. Modyfikacje ilości żelaza w dietach Tabela 6. Rola żelaza w organizmie człowieka [1, s. 23]

Składnik Najważniejsze funkcje Żelazo Składnik hemoglobiny, mioglobiny i wielu enzymów, niezbędny do transportu

i magazynowania tlenu, transportu elektronów (cytochromy), denaturacji kwasów tłuszczowych, destrukcji nadtlenku wodoru (katalaza), jodowania tyrozyny (peroksydaza tarczycowa), biosyntezy prostaglandyn, katabolizmu tryptofanu, detoksykacji związków obcych (cytochrom p- 450), obrony immunologicznej organizmu.

Niedobór żelaza w organizmie prowadzi do obniżenia poziomu hemoglobiny we krwi,

mioglobiny w mięśniach i obniżenia aktywności enzymów, które są zależne od żelaza. Prowadzi to do niedotlenienia tkanek, spada sprawność fizyczna i psychomotoryczna organizmu. Jest to stan szczególnie niebezpieczny dla kobiet w ciąży, u których niedokrwistość jest dość powszechna.

Zapotrzebowanie na żelazo wynosi 12–15 mg dla mężczyzn, 18–19 mg dla kobiet w wieku rozrodczym, a dla kobiet ciężarnych 26 mg na dobę.

Najczęściej przyczyną niedokrwistości, wywołaną zbyt małą ilością żelaza, są błędy żywieniowe lub nieumiejętne odchudzanie a niekiedy dieta wegetariańska lub zaburzenia wchłaniania w jelitach. Organizm odczuwa także niedobór żelaza po różnego rodzaju krwotokach. W takich sytuacjach należy zwiększyć ilość produktów bogatych w żelazo, pamiętając o czynnikach, które utrudniają lub ułatwiają jego przyswajanie. Czynniki wpływające na przyswajalność żelaza: a) czynniki ułatwiające przyswajanie żelaza:

− witamina C, oraz kwasy spożywcze zawarte w żywności; − niektóre aminokwasy występujące w białkach spożywczych – histydyna, lizyna, − pochodzenie żelaza z tzw. źródła hemowego, − kwas foliowy.

b) czynniki utrudniające przyswajanie żelaza: − kwasy fitynowe, − białka kazeinowe, − fosforany, − wapń i niektóre mikropierwiastki, − pochodzenie żelaza z tzw. źródła niehemowego.


Hemowe źródła żelaza: − podroby, mięso i jego przetwory, ryby, drób.

Niehemowe źródła żelaza: − niektóre przetwory zbożowe (z całego ziarna), warzywa zielone – szpinak, nać pietruszki,

szczypior, szczaw, brukselka, brokuły; warzywa korzeniowe – buraki, pietruszka; suszone owoce. Jeśli z jakiejś przyczyny w organizmie człowieka występują niedobory żelaza, dieta

takiego człowieka powinna obfitować zarówno w źródła żelaza, jak również w produkty, które ułatwiają jego przyswajanie. Taką dietę stosuje się także w pewnych stanach fizjologicznych, np. w ciąży. Duże niedobory, stwierdzone przez lekarza mogą być uzupełniane farmakologicznie, ale zawsze równocześnie stosuje się dietę bogatą w żelazo. Modyfikacje ilości wapnia w dietach

Wapń jest składnikiem spełniającym bardzo ważne role w organizmie człowieka. Niedobór tego składnika prowadzi do odwapnienia organizmu a w konsekwencji do tężyczki, zniekształcenia kośćca, a nawet zmian w funkcjonowaniu serca, mięśni czy układu nerwowego. Najczęściej niedobory tego składnika występują u osób starszych, dzieci i młodzieży. Wynika to, w wypadku dzieci i młodzieży ze zwiększonych potrzeb organizmu, a w wypadku osób starszych ze złego wchłaniania. Tabela 7. Rola wapnia w organizmie człowieka [ 1, s. 22 ]

Składnik Najważniejsze funkcje

Wapń Podstawowy składnik kości zębów. Bierze udział w kurczliwości mięśni, przewodnictwie bodźców nerwowych, przepuszczalności błon komórkowych, krzepliwości krwi, wpływa na czynność serca, kofaktor wielu enzymów, np. biorących udział w glikogenezie, działa też odczulająco. Uczestniczy w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej w organizmie.

Najważniejsze źródła wapnia:

− mleko i jego przetwory (zwłaszcza sery), − konserwy i przetwory z ryb (zwłaszcza spożywanych wraz z ościami). Osteoporoza

Osteoporoza jest schorzeniem, którego istotą jest postępujący ubytek masy kostnej, czego konsekwencją mogą być złamania kości. Osteoporoza staje się chorobą coraz bardziej rozpowszechnioną i zalicza się ją do chorób cywilizacyjnych, ponieważ wzrost zachorowań na osteoporozę jest uwarunkowany między innymi stylem życia. Najczęściej na tą chorobę zapadają kobiety po menopauzie oraz osoby w podeszłym wieku. Dlatego, wśród osób zagrożonych chorobą należy stosować profilaktykę. Ta profilaktyka polega między innymi na większej podaży wapnia w diecie (nawet do 1000 – 1500 mg /dobę). Połowa tej ilości powinna pochodzić z mleka i jego przetworów gdzie jest najkorzystniejszy stosunek wapnia do fosforu.

Czynniki wpływające na przyswajanie wapnia: a) korzystnie wpływające na przyswajanie wapnia:

− odpowiedni stosunek wapnia do fosforu, − odpowiednia ilość witaminy D, − laktoza, − cytryniany, − aminokwasy – lizyna i arginina,

b) czynniki utrudniające przyswajanie wapnia:


− kwas szczawiowy, − fityniany, − nadmiar tłuszczu w pożywieniu, − związki glinu, stront, − mała kwasowość soku żołądkowego. Wchłanianie wapnia w zależności od źródła:

− 30–40% (do 70% z produktów mlecznych) z produktów zwierzęcych, − 10–20% z produktów roślinnych, − średnia przyswajalność wapnia z pożywienia mieszanego wynosi około 25%.

Z powyższego zestawienia wynika, że należy bardzo starannie dobierać produkty, aby zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie organizmu.

Podstawowe zasady diety w osteoporozie: 1. Należy wybierać produkty mleczne o mniejszej zawartości tłuszczu, np. zamiast

twarogów tłustych, chude. Dorosłe osoby mogą stosować również chude mleko. Sery dojrzewające, mimo że są bardzo dobrym źródłem wapnia, równocześnie zawierają znaczne ilości tłuszczu, dlatego nie powinny być stosowane w nadmiarze.

2. Osoby uczulone na laktozę mogą wybierać produkty z mleka fermentowanego, a mające alergię na białko mleka krowiego – mleko kozie i jego przetwory.

3. Niektóre produkty roślinne (szczaw, szpinak, agrest, rabarbar) oraz kawa, herbata, bogate w szczawiany utrudniają wchłanianie wapnia.

4. Należy ograniczyć w diecie ilość soli kuchennej oraz fosforanów. 5. Ryby, zwłaszcza drobne, które można jeść razem z ościami są bardzo dobrym źródłem

wapnia (zawierają też wit. D). 6. Nadmierna ilość białka zwierzęcego utrudnia wchłanianie wapnia. 7. Wskazane jest zwiększenie ilości wit. C w diecie.

Aby pokryć dobowe zapotrzebowanie na wapń w wysokości 1000 mg, należałoby spożyć w ciągu dnia: − 3 szklanki mleka, − 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego, − szklankę jogurtu naturalnego, 200 g sera twarogowego i 200 g sardynek, − szklankę kefiru, 100 g soi, 2 plasterki sera żółtego i 100 g boćwiny.

Podobną dietę jak w osteoporozie należy stosować w wypadku wyniszczenia organizmu.

4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jakie mogą być skutki niedoboru żelaza w diecie? 2. Jakie czynniki utrudniają a jakie ułatwiają przyswajanie żelaza? 3. Jakie produkty są dobrym źródłem żelaza hemowego? 4. Jakie mogą być skutki niedoboru wapnia w diecie? 5. Jakie czynniki utrudniają a jakie ułatwiają przyswajanie wapnia? 6. Jakie zasady obowiązują w żywieniu chorych na osteoporozę?


4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Sporządź listę potraw i napojów będących dobrym źródłem − wapnia, − żelaza.


1) przeczytać materiał nauczania na temat produktów spożywczych bogatych w wapń (żelazo) oraz czynników, które ułatwiają lub utrudniają wchłanianie wapnia (żelaza) – z poradnika dla ucznia i literatury dodatkowej wskazanej przez nauczyciela,

2) wyszukać w Internecie i poradnikach dietetycznych receptury na potrawy i napoje z surowców, które są dobrym źródłem wapnia (żelaza),

3) okreslić jakimi dodatkami można jeszcze wzbogacić potrawy znajdujące się na liście (np. posypać rozdrobnionymi orzechami, ziarnem sezamu lub natką pietruszki, dodać owoce lub mleko w proszku itp.) – chodzi o wzbogacenie w wapń (żelazo), ale także w składniki ułatwiające jego przyswajanie,

4) uporządkować listę, stosując zasadę grupowania alfabetycznego lub według głównego surowca lub według rodzaju potrawy, np. zupy, dania zasadnicze, desery itp.,

5) zaprezentować listę na forum grupy. Wyposażenie stanowiska pracy:

− poradnik dla ucznia, − literatura dietetyczna, − receptury gastronomiczne i dietetyczne, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką, − papier na notatki, papier do drukarki, długopis. Ćwiczenie 2

Sporządź jadłospis zawierający 1200–1500 mg wapnia dla kobiety zagrożonej osteoporozą, która równocześnie stosuje dietę o obniżonej kaloryczności (1500 kcal).


1) ułożyć jadłospis zachowując zasady racjonalnego żywienia, ale wybierając produkty niskokaloryczne lecz bogate w wapń oraz źródła wit. C, D i białka zwierzęcego (zwrócić uwagę na proporcje fosforu do wapnia),

2) obliczyć zawartość składników odżywczych i wartość kaloryczną diety, 3) porównać obliczenia z założeniami diety, 4) dokonać ewentualnie korekty jadłospisu, 5) sprawdzić, czy jadłospis jest urozmaicony i racjonalny i dokonać jego oceny, 6) zaprezentować jadłospis na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dietetyczna i żywieniowa,


− receptury gastronomiczne i dietetyczne; normy żywienia, tabele wartości odżywczej produktów,

− stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków, dostępem do Internetu i drukarką,

− papier na notatki, papier do drukarki, długopis, ewentualnie kalkulator. Ćwiczenie 3

Ułóż jadłospis dla kobiety w ciąży (drugi trymestr ciąży) zagrożonej niedokrwistością, bogaty w żelazo. Ilość żelaza w diecie 26 mg/dobę. Uwzględnij wszystkie zasady żywienia kobiet ciężarnych – zapotrzebowanie na energię 2500 kcal.


1) sprawdzić i wypisać normy żywienia dla kobiet ciężarnych, 2) ułożyć jadłospis zachowując zasady racjonalnego żywienia i uwzględniając potrzeby

kobiety ciężarnej oraz wprowadzając większe ilości źródeł żelaza oraz uwzględniając produkty ułatwiające przyswajanie żelaza,

3) obliczyć zawartość składników odżywczych i wartość kaloryczną diety, 4) porównać obliczenia z założeniami diety, 5) dokonać ewentualnie korekty jadłospisu, 6) sprawdzić, czy jadłospis jest urozmaicony i racjonalny i dokonać jego oceny, 7) zaprezentować jadłospis w grupie.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dietetyczna i żywieniowa, − receptury gastronomiczne i dietetyczne; normy żywienia, tabele wartości odżywczej

produktów, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem dla dietetyków, dostępem do Internetu

i drukarką, − papier na notatki, papier do drukarki, długopis, ewentualnie kalkulator. 4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie

1) wyjaśnić rolę wapnia i żelaza w organizmie człowieka? ¨ ¨ 2) wskazać źródła wapnia i żelaza? ¨ ¨ 3) wymienić czynniki wpływające na przyswajalność wapnia lub

żelaza? ¨ ¨ 4) ułożyć jadłospis dla chorych na niedokrwistość niedobarwliwą? ¨ ¨ 5) ułożyć jadłospis dla chorych na osteoporozę? ¨ ¨ 6) dokonać modyfikacji jadłospisu w taki sposób, aby wzbogacić go

w źródła wapnia lub żelaza? ¨ ¨


4.3. Podstawy patofizjologii chorób wymagających modyfikacji konsystencji


Niektórzy chorzy czasowo lub stale wymagają diety o zmienionej konsystencji. Dieta

taka może mieć konsystencję płynną, półpłynną lub papkowatą. Sposób modyfikacji zależy od stanu zdrowia chorego.

Diety o zmodyfikowanej konsystencji dzieli się na: − płynne – ścisłą i wzmocnioną, − papkowate, − diety do żywienia przez zgłębnik lub przetokę. Charakterystyka diety płynnej ścisłej

Jest stosowana w wyjątkowych sytuacjach przez krótki okres czasu, ponieważ dieta taka nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania organizmu. Celem tej diety jest dostarczenie choremu niezbędnej ilości płynu i złagodzenie uczucia pragnienia.

Dietę płynną ścisłą stosuje się, gdy chorzy nie tolerują pokarmu. Najczęściej z powodu schorzeń przebiegających z wymiotami, biegunką, kiedy każda nawet niewielka ilość pokarmu wywołuje odruch ze strony przewodu pokarmowego. Dietę płynną stosuje się także po niektórych zbiegach operacyjnych oraz w napadach kamicy nerkowej, kamicy żółciowej, w ostrej nerczycy. Dieta taka może być stosowana najwyżej kilka dni (1–3). Na początku diety najczęściej podaje się tylko przegotowaną wodę lub wodę mineralną niegazowaną – tzw. płyny obojętne. Można też podawać słabą herbatę niesłodzoną, napar z rumianku. Następnie można wprowadzać herbatę osłodzoną, wodę lekko osoloną oraz przecedzony rzadki kleik. Stopniowo dietę można poszerzać o niewielkie ilości klarownych soków (zgodnie z zaleceniami lekarza). W kolejnym dniu można soki wzbogacić dodatkiem żelatyny, a kleik dodatkiem żółtka, masła lub jaja. Zasady podawania płynów w diecie płynnej ścisłej − płyny podaje się w bardzo małych ilościach, często – początkowo 30–60 ml na godzinę,

jeśli chory dobrze toleruje te ilości można, je stopniowo zwiększać, − płyn powinien być letni, − bezpośrednio po zabiegach operacyjnych przewodu pokarmowego, wodę podaje się

metodą kroplową i dodatkowo zwilża usta. Charakterystyka diety płynnej wzmocnionej

Jest to dieta, której celem jest nie tylko dostarczenie organizmowi płynów, ale także składników odżywczych. Pokarmy jednak muszą mieć konsystencję płynną. Dietę stosuje się zgodnie z zaleceniami lekarza.

Najczęściej dietę stosuje się w wypadku: − zwężenia przełyku, − urazu twarzy lub szczęki, − chorób jamy ustnej i przełyku, − chorych nieprzytomnych.

Zadaniem diety jest ochrona jamy ustnej i przewodu pokarmowego przed podrażnieniami mechanicznymi, chemicznymi i termicznymi. Aby zapewnić odpowiednią wartość odżywczą diety, potrawy sporządza się z różnych składników, które są gotowane, przecierane


a następnie rozcieńczane wodą lub wywarem. Dieta powinna być lekkostrawna, błonnik bardzo ograniczony. Pieczywo (bez skórki) można podawać po namoczeniu w mleku lub herbacie, przetarciu i rozcieńczeniu. Owoce podaje się w postaci rozcieńczonych przecierów lub soków. Dieta powinna być dobrze zbilansowana.

Tabela 8. Produkty dozwolone i zabronione w diecie płynnej wzmocnionej [14, s. 77]

Nazwa produktu Zalecane Przeciwwskazane Produkty zbożowe Pieczywo jasne, mąka, kasza manna, inne

kasze w formie kleików. Pieczywo razowe żytnie i pszenne, rogaliki francuskie, kasze, makarony.

Mleko i produkty mleczne

Mleko słodkie i zsiadłe, kefir, jogurt, białe sery, serek homogenizowany.

Sery żółte i topione, sery pleśniowe, ser feta, serek typu „Fromage”.

Jaja Jaja gotowane na miękko, w koszulkach. Gotowane na twardo i smażone. Tłuszcze Masło, margaryny miękkie, słodka

śmietana, oleje roślinne: rzepakowy, sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, oliwa z oliwek

Śmietana, smalec, słonina, boczek, łój, margaryny twarde.

Mięso, wędliny i ryby Mięsa chude: wołowina, cielęcina, kurczak, indyk (najlepiej mięso z piersi bez skóry), chuda wieprzowina w ograniczonej ilości, ryby chude (dorsz, leszcz, mintaj, morszczuk, pstrąg, płastuga, sola, szczupak, sandacz), ryby tłuste w ograniczonej ilości, wędliny chude

Mięsa tłuste, baranina, wieprzowina, gęś, kaczka, ryby tłuste – jeśli są źle tolerowane, wędliny tłuste, pasztety, wędliny podrobowe, ryby wędzone, mięso peklowane, konserwy mięsne i rybne

Ziemniaki Gotowane i przetarte. Ziemniaki gotowane całe, frytki, ziemniaki smażone, placki ziemniaczane, pyzy, chipsy.

Warzywa Gotowane i przetarte, soki z warzyw surowych, przeciery z dobrze dojrzałych, surowych pomidorów

Wszystkie odmiany kapusty, papryka, szczypiorek, cebula, ogórki, rzodkiewki, kukurydza (również z puszki), wszystkie warzywa surowe, gotowane nieprzetarte.

Owoce Soki owocowe, przeciery z owoców surowych, gotowanych, pieczonych (jabłka) – o konsystencji płynnej

Wszystkie owoce surowe, gruszki, śliwki, agrest, całe owoce suszone, orzechy.

Suche strączkowe Żadne Wszystkie są zabronione: groch, fasola, soczewica, bób, soja.

Cukier i słodycze Cukier, miód, kompoty przetarte z cukrem, płynne kisiele z cukrem.

Chałwa, czekolada, słodycze zawierające tłuszcz, kakao, orzechy.

Przyprawy Tylko łagodne w ograniczonych ilościach: sól, cukier, sok z cytryny, koper zielony, wanilia, ewentualnie cynamon.

Ostre przyprawy: ocet, pieprz, musztarda, papryka.

Uwaga – wszystkim produktom dozwolonym i przyrządzonym z nich potrawom należy nadać konsystencję płynną

Charakterystyka diety papkowatej Jest to dieta, która ma zastosowanie w sytuacji, gdy pacjent ma utrudnione gryzienie

lub przełykanie. Zwykle są to choroby:

− jamy ustnej i przełyku (łącznie z nowotworami), − wymagające leczenia ortodontycznego, − związane z chirurgią szczękową, − przebiegające z wysoką gorączką, − pierwszy okres choroby wrzodowej.

Dieta ma za zadanie dostarczyć organizmowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych, powinna być lekkostrawna, oszczędzająca przewód pokarmowy, o konsystencji papkowatej. Potrawy nie mogą drażnić przewodu pokarmowego mechanicznie, termicznie ani chemicznie. Wszystkie produkty powinny być rozdrobnione, np. mięso po ugotowaniu zmielone lub podawane w postaci pulpetów czy budyniów; zupy czyste, kremy lub przecierane, ziemniaki i warzywa gotowane i podawane w postaci puree, owoce przecierane surowe lub z kompotu, itd.


Tabela 9. Założenia dla diety papkowatej [2, s. 249] Energia lub składnik Jednostka Ilość Energia kcal 2300–2400 Białko ogółem g 85 Białko zwierzęce g 55 Tłuszcz g 75–80 Węglowodany przyswajalne g 320–340 Błonnik pokarmowy g 20 Wapń g 0,9 Żelazo mg 17 Witamina A (ekwiwalent retinolu) μg 900 Witamina B1 mg 1,8 Witamina B2 mg 2,2 Witamina C mg >70 Białko ogółem – 14,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego Tłuszcze – 30% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego Węglowodany – 55,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Diety do żywienia przez zgłębnik lub przetokę

Zostaną opisane w następnym rozdziale poradnika. 4.3.2. Pytania sprawdzające


1. W jakim celu dokonuje się modyfikacji konsystencji diety? 2. Jak dzieli się diety z modyfikacjami konsystencji? 3. Jakie są zasady stosowania diety płynnej ścisłej? 4. Kiedy stosuje się dietę płynną wzmocnioną? 5. Jak przygotowuje się dietę płynną wzmocnioną? 6. Jakie są założenia diety papkowatej? 4.3.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Zaplanuj dietę płynną ścisłą, którą lekarz zalecił pacjentowi w pierwszej dobie pooperacyjnej, około 500 ml/dobę.


1) zapoznać się z informacjami na temat żywienia enteralnego i na temat diety płynnej (poradnik dla ucznia, literatura pomocnicza, Internet),

2) wybrać płyny odpowiednie do zastosowania w diecie płynnej, 3) rozplanować w czasie podawanie płynów.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca diet z modyfikacjami konsystencji, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem i dostępem do Internetu, − kartki na notatki, długopis.


Ćwiczenie 2 Sporządź listę napojów, płynnych potraw i dodatków, które mogą być stosowane

w diecie płynnej wzmocnionej.


1) przeczytać informacje na temat produktów spożywczych dozwolonych i zabronionych w diecie płynnej wzmocnionej- z poradnika dla ucznia i literatury dodatkowej wskazanej przez nauczyciela,

2) wyszukać w Internecie i poradnikach dietetycznych receptury na potrawy i napoje, które można wykorzystać w diecie płynnej,

3) okreslić jakimi dodatkami można jeszcze wzbogacić potrawy znajdujące się na liście, uwzględnić te dodatki w liście,

4) uporządkować listę, stosując zasadę grupowania alfabetycznego lub według głównego surowca,

5) zaprezentować listę na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dietetyczna, − receptury gastronomiczne i dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką, − papier na notatki, papier do drukarki, długopis. Ćwiczenie 3

Opracuj dla pacjenta 3-dniową dietę papkowatą. Pacjent to dorosła kobieta, o prawidłowej masie ciała (zapotrzebowanie kaloryczne ok. 2200 kcal). Przygotuj dla pacjentki zalecenia dotyczące sporządzania potraw i zasad stosowania diety (uwzględnij receptury na potrawy).


1) zapoznać się z informacjami na temat diety papkowatej, 2) opracować jadłospis 3-dniowy, uwzględniający zapotrzebowanie pacjenta oraz zalecenia

diety papkowatej, 3) obliczyć wartość odżywczą zaplanowanego jadłospisu i porównać z zapotrzebowaniem

pacjenta, 4) dokonać oceny jakościowej jadłospisu.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dietetyczna, − receptury gastronomiczne i dietetyczne, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką, − papier na notatki, papier do drukarki, długopis.


4.3.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie

1) rozróżnić rodzaje diet z modyfikacjami konsystencji? ¨ ¨ 2) określić cele, założenia i zastosowanie diet z modyfikacjami

konsystencji? ¨ ¨ 3) zaplanować diety z modyfikacjami konsystencji? ¨ ¨ 4) dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach płynnych? ¨ ¨ 5) dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach

papkowatych? ¨ ¨ 6) dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów stosowanych w dietach

z modyfikacjami konsystencji? ¨ ¨


4.4. Leczenie żywieniowe 4.4.1. Materiał nauczania Słownik pojęć dotyczących leczenia żywieniowego

Diety przemysłowe – są to gotowe do użycia diety (w postaci płynu lub proszku), które powstają ze zmieszania różnych składników. Mogą to być diety kompletne pod względem odżywczym, czyli zawierające wszystkie składniki odżywcze (białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy i składniki mineralne), które są potrzebne organizmowi lub będące tylko mieszaniną dwóch – trzech składników, albo nawet jednoskładnikowe. Ich skład jest dokładnie określony przez producenta. Diety te są dostosowane do możliwości trawienia i wchłaniania pacjenta.

Do diet przemysłowych zalicza się miedzy innymi: − diety peptydowe (zhydrolizowane) – diety przemysłowe zawierające białko częściowo

strawione (rozłożone na mniejsze fragmenty). Stosuje się je na ogół w chorobach, którym towarzyszy upośledzone trawienie i wchłanianie.

− diety polimeryczne – diety przemysłowe zwierające białko w niezmienionej formie, czyli nie zhydrolizowane. Gastrostomia – specjalnie zaprojektowana rurka, którą wprowadza się do żołądka przez

skórę. Służy do podawania pożywienia bezpośrednio do żołądka, z pominięciem przełyku. Ta metoda jest wskazana, gdy żywienie przez zgłębnik planowane jest na ponad 30 dni lub, gdy niemożliwe jest założenie zgłębnika. Przy pomocy gastrostomii można żywić pacjenta przez wiele lat. Najczęściej zakładaną gastrostomią jest tzw. PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia).

Jejunostomia – specjalnie zaprojektowana rurka, wprowadzana bezpośrednio do jelita przez skórę. Ten sposób żywienia jest zwykle stosowany bezpośrednio po operacji, gdy żołądek nie wrócił jeszcze do pełnej sprawności.

Żywienie dojelitowe (enteralne) – żywienie, w którym wykorzystuje się przewód pokarmowy. Zalicza się tu: podawanie specjalnych diet przemysłowych doustnie, przez zgłębnik do żołądka lub jelita oraz przez gastrostomie (do żołądka) i jejunostomie (do jelita).

Żywienie pozajelitowe (parenteralne) – podawanie składników odżywczych bezpośrednio do krwioobiegu (przez tzw. kroplówkę).

Zgłębnik (sonda) – specjalna rurka wprowadzana przez nos (lub rzadziej przez usta) do żołądka lub jelita, służąca do podawania pożywienia. Leczenie żywieniowe

Leczeniem żywieniowym nazywa się zarówno podawanie choremu składników pokarmowych drogą przewodu pokarmowego (enteralnie) jak również pozajelitowo z zastosowaniem specjalnych płynnych diet przemysłowych. Diety te traktuje się jak lekarstwo, a nie tylko jak pokarm. Ich odpowiednie zastosowanie (indywidualne dobranie diety o składzie specyficznym dla potrzeb i możliwości organizmu pacjenta) może zmniejszyć lub doprowadzić do ustąpienia objawów choroby i pozwala na zaspokojenie zapotrzebowania organizmu. Leczenie stosuje się w wypadku, gdy chory nie może być żywiony w sposób naturalny z powodu schorzenia, na jakie cierpi lub na wskutek wyniszczenia organizmu. Leczenie żywieniowe zwłaszcza drogą pozapokarmową nazywa się też żywieniem klinicznym.

Leczenie żywieniowe ma na celu nie tylko uzupełnienie niedoborów pokarmowych, ale także oszczędzenie przewodu pokarmowego. Ponieważ w badaniach klinicznych nie wykazano przewagi żywienia pozajelitowego nad dietą bezresztkową podawaną enteralnie,


powinno to skłaniać do ograniczenia żywienia pozajelitowego wyłącznie do szczególnych przypadków.

Dobór odpowiedniej dla chorego diety płynnej zbilansowanej musi być dokonany przez lekarza znającego charakter choroby pacjenta, wydolność jego przewodu pokarmowego, jak również skład dostępnych diet.

Rodzaje leczenia żywieniowego: − pozajelitowe (parenteralne) – stosowane przy niewydolności przewodu pokarmowego, − drogą przewodu pokarmowego (enteralnie). Leczenie pozajelitowe

Leczenie to polega na podawaniu składników pokarmowych drogą dożylną. Żywienie to może wspomagać żywienie naturalne (np. w wypadku wyniszczenia organizmu) lub może być jedyną formą odżywiania organizmu, jeśli przewód pokarmowy pacjenta jest nieczynny.

Całkowite żywienie pozajelitowe polega na podawaniu bezpośrednio do układu krwionośnego wszystkiego, co w normalnych warunkach wchłania się z przewodu pokarmowego. Są to: aminokwasy, cukry proste, emulsje tłuszczowe, elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy i woda w odpowiednich ilościach i proporcjach.

Zastosowanie żywienia parenteralnego: − u chorych niedożywionych, − w rozległych urazach lub oparzeniach, − w ostrym zapaleniu trzustki, − w niewydolności nerek i wątroby, − w zespole złego wchłaniania, − w zespole jelita krótkiego, − w nowotworach, − w zapaleniu otrzewnej, − w posocznicy.

Terapia lecznicza może trwać od 10 do 30 dni lub do czasu, kiedy przewód pokarmowy zacznie funkcjonować. Odżywianie pozajelitowe stosuje się często przed operacjami, jeśli organizm pacjenta jest osłabiony i niedożywiony oraz w wypadku silnego niedożywienia w celu wyrównania niedoborów pokarmowych.

W zależności od schorzenia stosuje się różne zestawy diet przemysłowych. Np. w wypadku oparzeń wzrasta zapotrzebowanie na białko i energię w niektórych sytuacjach konieczne jest zwiększenie ilości elektrolitów, itp. Sposób leczenia żywieniowego zaleca lekarz.

Sposoby żywienia pozajelitowego: − obwodowo, − centralnie.

Do krótkotrwałego żywienia, przy pomocy niskoprocentowych roztworów glukozy (czasami elektrolitów) wykorzystuje się żyły obwodowe (żyły występujące na wierzchu dłoni, przedramieniu lub w zgięciu łokcia).

Do długotrwałego leczenia wykorzystuje się żyły obwodu centralnego – szyjną, podobojczykową, udową. Przy dłuższym odżywianiu pozajelitowym można stosować tzw. porty naczyniowe, które wszczepia się pod skórę pacjenta. Jest to najbezpieczniejsze rozwiązanie dla pacjenta.

Rodzaje preparatów do żywienia pozajelitowego: − aminokwasy (wodne roztwory różnych aminokwasów), − węglowodany (głównie wodne roztwory glukozy o różnych stężeniach), − emulsje tłuszczowe,


− elektrolity, − pierwiastki śladowe, − witaminy (preparaty zawierające witaminy rozpuszczalne w wodzie lub w tłuszczach), − woda, − tzw. worki żywieniowe „All in One”, będące mieszaniną różnych składników,

odpowiednio zbilansowanych. Producenci diet przemysłowych oferują worki typu „All in One”, są to tzw. „worki

trzykomorowe”. W ofercie znajdują się także worki dwukomorowe, które zawierają – aminokwasy, węglowodany, emulsje tłuszczowe, elektrolity i fosforany.

Worki żywieniowe mogą także przygotowywać doświadczeni farmaceuci, mieszając w odpowiedniej kolejności i ilości składniki diety w sterylnych warunkach. Powstałe mieszaniny są nietrwałe.

Przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego należy określić zapotrzebowanie chorego na energię i składniki odżywcze.

Skład mieszaniny odżywczej oblicza się na podstawie zapotrzebowania energetycznego wynoszącego u chorych w okresie pooperacyjnym średnio 30–40 kcal/kg wagi ciała i zapotrzebowania na białko odpowiednio 0,2–0,3 g N/kg wagi ciała, oraz biorąc pod uwagę wstępną ocenę odżywienia chorego dokonaną na podstawie między innymi badań laboratoryjnych oraz z uwzględnieniem masy ciała pacjenta – rzeczywistej i należnej.

Do dokładnej oceny zapotrzebowania na energię wykorzystuje się metody obliczania spoczynkowego zapotrzebowania energetycznego (BMR), np. z wykorzystaniem wzoru Harrisa – Benedicta − dla mężczyzn = 66,42+ (13,75 ∙ W) + (5 ∙ H) – (6,77 ∙ A) − dla kobiet = 665,09 + (9,65 ∙ W) + (1,85 ∙ H) – (4,67 ∙ A)

gdzie: W – masa ciała w kg; H – wzrost w centymetrach; A – wiek w latach. W uproszczony sposób można także obliczyć zapotrzebowanie energetyczne pacjenta

przyjmując, że 25–30 kcal przypada na 1kg masy ciała na dobę. Zalety żywienia pozajelitowego:

− stały ściśle określony skład, − brak składników często źle tolerowanych przez pacjenta – laktoza, cholesterol, gluten, − możliwość dostosowania diety do specyficznych potrzeb pacjenta, − sterylność.

Wady żywienia pozajelitowego: − wysoki koszt, − dłuższe wyłączenie przewodu pokarmowego jest niekorzystne dla pacjenta (zanikają

niektóre funkcje), − powikłania – zakażenia, odczyny zapalne i inne. Leczenie żywieniowe enteralne

Ta forma żywienia, drogą pokarmową, jest bardziej fizjologiczna dla pacjenta, dlatego powinna być zastępowana metodą pozajelitową tylko w koniecznych sytuacjach. Preparaty do odżywiania drogą przewodu pokarmowego mają inny skład niż stosowane dożylnie, ponieważ wykorzystuje się przynajmniej częściowo układ trawienny pacjenta. Zmuszając przewód pokarmowy do pracy zapobiega się zanikowi niektórych jego funkcji, np. zanikowi kosmków jelit.

Sposoby żywienia enteralnego: − doustnie, − doprzełykowo, − dożołądkowo, − dojelitowo.


W leczeniu żywieniowym enteralnym pokarm wprowadza się za pomocą zgłębnika lub przetoki.

Sposoby wprowadzania zgłębnika: − przez nos (czasami przez usta), − przez chirurgicznie lub endoskopowo wytworzoną przetokę do żołądka, − przez chirurgicznie lub endoskopowo wytworzoną przetokę do dwunastnicy lub jelita

czczego. Sposób wprowadzenia pożywienia zależy od stanu zdrowia pacjenta oraz czasu, jaki jest

przewidywany na leczenie żywieniowe. Jeśli planuje się żywienie krótkotrwałe (do 4 tygodni) stosuje się podawanie przez zgłębnik wprowadzony przez nos do żołądka, dwunastnicy lub jelita. Długoterminowe żywienie wymaga wykonania przetok chirurgicznie lub endoskopowo.

Obecnie stosowane zgłębniki są wykonane z odpowiednich materiałów, które nie drażnią przewodu pokarmowego i mają rozwiązania ułatwiające ich bezpieczne wprowadzanie. Pokarm wprowadzany przez wgłębnik podaje się metodą porcjową lub metodą wlewu. Mogą to być, w zależności od stanu pacjenta porcje 200–300 ml lub tzw. mikroporcje 50–100 ml (przy wprowadzaniu do dwunastnicy).

Do wprowadzania pokarmu metodą wlewu stosuje się specjalne pompy. Jest to metoda, zarówno dla pacjenta, jak i personelu najbardziej korzystna. Jednak każdorazowo żywienie takie powinno odbywać się pod kontrolą lekarską.

Żywienie przez przetoki żywieniowe znalazło zastosowanie w leczeniu chorych, którzy nie mogą samodzielnie połykać pokarmu. Preparaty do żywienia enteralnego

Lecznicze diety przemysłowe mogą mieć postać proszku do rozcieńczenia, ale coraz częściej są preparatami gotowymi do użycia.

Rozróżnia się następujące rodzaje preparatów do żywienia dojelitowego: − elementarne – zawierają aminokwasy i polipeptydy, − półelementarne – oparte na hydrolizatach białkowych, − polimeryczne – zawierają pełne białko oraz węglowodany, ewentualnie inne dodatki, − diety specjalne – przeznaczone dla pacjentów o specjalnych potrzebach (np. chorych na

cukrzycę). Niektórzy producenci dzielą preparaty przeznaczone do żywienia enteralnego na:

− standardowe – o gęstości kalorycznej 0,8–1 kcal/ml, − wysokokaloryczne – o gęstości kalorycznej 1,5 kcal/ml, − specjalne – dla chorych będących na specjalnych dietach z powodu choroby (cukrzyca,

choroby nerek, wątroby, itp.), − ketodiety – substytut aminokwasów egzogennych.

Diety standardowe mogą być normokaloryczne i niskokaloryczne. W dietach normokalorycznych tzw. gęstość kaloryczna wynosi 1kcal/ml; w niskokalorycznych (przeznaczonych dla osób w podeszłym wieku) 0,8 kcal/ml. Diety wysokokaloryczne (przeznaczone, np. dla dzieci) zawierają 1,3–1,5 kcal/ml. Ponadto udział białek, węglowodanów i tłuszczów w pokryciu zapotrzebowania energetycznego jest prawidłowo określony i zależy od rodzaju diety. Diety standardowe mogą być również wzbogacane w tłuszcze MCT lub błonnik.

Skrót MCT oznacza średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (Meddium Chain Triglicerides). Wchłanianie tych kwasów jest szybsze niż kwasów długołańcuchowych, co nie obciąża układu chłonnego jelit.


Diety doustne Jeśli pacjent nie może spożywać wystarczającej ilości pokarmów lub, gdy jego

zapotrzebowanie jest specyficzne, lekarz może zalecić jako uzupełnienie normalnej diety preparaty przemysłowe. Występują one najczęściej w postaci napojów. Mogą mieć różnorodny skład i różne przeznaczenie, np. dla pacjentów z cukrzycą lub chorych na nowotwory, itp. Niektóre z tych preparatów są dostępne bez recepty, gotowe do spożycia.

Żywienie przez zgłębniki i przetoki pokarmem naturalnym

Diety przemysłowe są drogie, dlatego niektórzy pacjenci, korzystający z tej formy żywienia także poza szpitalem, otrzymują przez zgłębnik potrawy przygotowywane w warunkach domowych. Jest to kłopotliwe, ponieważ trudno jest właściwie zbilansować taką dietę, ponad to miksowane i rozcieńczane potrawy nie gwarantują, że zgłębnik się nie zatka. Podstawą tak przygotowywanych diet są podobne produkty jak do sporządzania diety płynnej wzmocnionej. Dietę wzbogaca się dodatkiem mleka w proszku, śmietanki, żółtkiem, oczywiście, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań. Ten sposób żywienia wymaga zachowania szczególnych warunków sanitarnych.

Nadzór metaboliczny chorych podczas leczenia prowadzi się typowo w oparciu o bilans azotowy i wodno-elektrolitowy oraz okresowe monitorowanie parametrów biochemicznych krwi. Ocenianie stanu odżywienia pacjenta podczas leczenia żywieniowego

Całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP), podobnie jak inne rodzaje leczenia żywieniowego wymagają stałej kontroli stanu odżywienia pacjenta.

Do oceny skuteczności CŻP stosuje się badanie bilansu azotowego. W tym celu od ilości podanego białka w przeliczeniu na azot (dokładną ilość można odczytać z etykiety podawanego preparatu żywieniowego) należy odjąć dobową utratę azotu z moczem wyliczoną na podstawie dobowego wydalania mocznika w moczu. Ilość wydalonego azotu nie powinna być większa od ilości azotu podanego dożylnie z aminokwasami, ani mniejsza o więcej niż 4-5 g N/dobę. W przeciwnym wypadku należy odpowiednio modyfikować dietę.

W okresie żywienia pozajelitowego należy prowadzić bilans wodny oraz kontrolę metaboliczną (zleconą przez lekarza), wykonując następujące badania laboratoryjne: gazometrię, elektrolity (sód, potas), osmolarność surowicy i moczu, mocznik, dobowy profil glukozy we krwi, wydalanie dobowe mocznika (w dobowej zbiórce moczu). Dodatkowo wskazane jest oznaczanie we krwi stężenia bilirubiny, kreatyniny i inne badania.

Należy pamiętać, że 7-dniowe niewystarczające odżywianie doustne jest maksymalnym okresem, jaki chory może tolerować bez wspomagania żywieniowego.


Dokumentacja związana z leczeniem żywieniowym

Poniżej znajdują się wzory oryginalnych druków stosowanych w szpitalach, związanych z leczeniem żywieniowym, analiza pozwoli Ci zwrócić uwagę na to jak wiele czynników wpływa na wybór formy leczenia żywieniowego. Załącznik nr 10 do Zarządzenia nr 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Załącznik nr 17b do materiałów informacyjnych - SZP OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWIENIA (NUTRITIONAL RISIK SCORE, NRS) Pogorszenie stanu odżywienia Nasilenie choroby

(zwiększone zapotrzebowanie) Lekkie = 1 Utrata masy ciała >5%

w ciągu 3 miesięcy lub spożycie pokarmu 50–75% w ostatnim tygodniu

Lekkie = 1 Np. złamanie uda, choroby przewlekłe (zwłaszcza powikłane) – marskość wątroby, POChP, Radioterapia

Średnie = 2 Utrata masy ciała >5% w ciągu 2 miesięcy lub BMI 18,5–20,5 + zły stan ogólny lub spożywanie pokarmu 25 – 50% potrzeb organizmu w ostatnim tygodniu

Średnie = 2 Rozległe operacje brzuszne, udar mózgu, chorzy w wieku podeszłym – leczenie przewlekłe, pooperacyjna niewydolność nerek, chemioterapia

Ciężkie = 3 Utrata masy ciała >5% w ciągu 1 miesiąca lub BMI <18,% + zły stan ogólny lub spożycie pokarmu 0–25% potrzeb organizmu w ostatnim tygodniu

Ciężkie = 3 Uraz głowy, przeszczep szpiku kostnego, chory w oddziale intensywnej terapii

Nasilenie : Nasilenie: Suma punktów: Wynik: =3 lub >3 - wskazane leczenie żywieniowe; Wynik: <3 – rozważ postępowanie zachowawcze, powtórz badanie za tydzień. Podpis i pieczęć lekarza leczącego Podpis i pieczęć członka zespołu żywienia


Załącznik nr 9 do Zarządzenia nr 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Załącznik nr 17a do materiałów informacyjnych - SZP SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) I. Wywiad 1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć ¨K ¨M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:

¨zwiększenie ¨bez zmian ¨zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów

¨bez zmian ¨zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie) Rodzaj diety: ¨zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych ¨dieta płynna kompletna ¨dieta płynna hipokaloryczna ¨głodzenie 4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)

¨bez objawów ¨Nudności ¨ Wymioty ¨Biegunka ¨Jadłowstręt 5. Wydolność fizyczna

¨bez zmian ¨zmiany: czas trwania …….. (tygodnie) rodzaj pracy: ¨praca w ograniczonym zakresie ¨chodzi ¨leży 6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby

¨brak ¨mały ¨średni ¨duży II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) …… ütrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce ¨piersiowej ¨zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) öbrzęk nad kością krzyżową öbrzęk kostek ¨wodobrzusze III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): ¨prawidłowy stan odżywienia ¨podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia ¨wyniszczenie ¨duże ryzyko niedożywienia …………………………………… ………………………………. podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia


Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Załącznik nr 17c do materiałów informacyjnych - SZP KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO Pacjent: Imię, nazwisko………………….. PESEL …………………nr historii choroby……..……. 1. Ocena stanu odżywienia: SGA lub NRS 2002 (załączyć kartę oceny): …………………. BMI = …………………… % utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): ………………………………. stężenie białka we krwi…………g/l stężenie albumin we krwi………………..g/l 2. Wskazania do leczenia żywieniowego: przewidywany okres głodzenia okołooperacyjnego: ………dni wskazania do leczenia żywieniowego: ökres okołooperacyjny u noworodków i niemowląt ¨wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci ¨wyniszczenie (BMI<17 lub klasa C wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego ¨niedożywienie (BMI 17-18 lub klasa B+D wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego > 7 dni ¨BMI ≥ 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez możliwości odżywiania doustnego >10 dni ¨zwiększony katabolizm ¨powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego ¨reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji ¨niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła ïnne 3. Cel leczenia żywieniowego: ütrzymanie stanu odżywienia ¨poprawa stanu odżywienia ¨leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań 4. Droga podawania skuteczne żywienie doustne: możliwe ¨tak ¨nie skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe ¨tak ¨nie 5. Dostęp: zgłębnik: ¨nosowo –żołądkowy ¨nosowo- dwunastniczy ¨nosowo- jelitowy ¨przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) ¨gastrostomia jejunostomia ïnna przetoka ¨żyła centralna ¨tunelizacja ¨cewnik permanentny ¨port ¨żyły obwodowe typ cewnika:, zgłębnika lub PEG: ……………………………………….. 6. Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia (re-feeding syndrome): ¨nie ma ¨małe ¨duże


7. Dni leczenia żywieniowego: ¨5.06.00.0000006 żywienie dojelitowe dni ……………….. ¨5.06.00.0000018 kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ………..……… ¨5.06.00.0001416 częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni …………….…. ¨5.06.00.0001417 kompletne żywienie pozajelitowe dzieci dni ………..……… Dostęp: ¨5.06.00.0000035 zakładanie portów do radykalnej chemioterapii i/ lub kontaktu centralnego ¨5.06.00.0001445 wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 8. Wynik leczenia: ¨dobry ¨zły 9. Posiew krwi w przypadku żywienia drogą żyły głównej górnej: załączyć wynik posiewu krwi aspirowanej z cewnika i końca cewnika: ¨wynik obecny ¨brak …………………………………… …………………………. podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia 4.4.2. Pytania sprawdzające


1. Co nazywamy leczeniem żywieniowym? 2. Jakie znasz sposoby leczenia żywieniowego? 3. Jakie są zalecenia do stosowania żywienia pozajelitowego? 4. Jakie znasz sposoby żywienia enteralnego? 5. Jakie znasz sposoby wprowadzenia zgłębnika? 6. Jak można podzielić preparaty do żywienia dojelitowego? 7. Jakie preparaty stosuje się do żywienia pozajelitowego? 8. W jaki sposób można obliczyć zapotrzebowanie na energię pacjenta leżącego? 4.4.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Sporządź listę preparatów do żywienia enteralnego oferowaną przez producentów. Tabela do ćwiczenia 1

Lp. Nazwa producenta

Rodzaj preparatu do żywienia

enteralnego

Nazwa handlowa preparatu

Przeznaczenie –

zastosowanie

Uwagi na temat

wartości odżywczej

i inne



1) zapoznać się z informacjami na temat leczenia żywieniowego, 2) odszukać w Internecie ofertę producentów preparatów do żywienia enteralnego

(np. Nutricia, Fresenius Kabi), 3) wypisać ofertę na preparaty do żywienia enteralnego, 4) uporządkować te preparaty według przeznaczenia i wartości odżywczej, 5) uzupełnić tabelę.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca leczenie żywieniowego, − stanowisko komputerowe z oprogramowaniem, dostępem do Internetu, − papier na notatki, długopis, papier do drukarki.

Ćwiczenie 2

Oblicz wartość odżywczą przykładowej diety do karmienia przez zgłębnik. Dokonaj oceny tej diety. Tabela do ćwiczenia 2. Dieta do żywienia przez zgłębnik

Składnik Jednostka miary Ilość Mąka pszenna g 120 Jaja (2 szt.) g 100 Chude mięso wołowe (dokładnie oczyszczone z błon) g 250 Śmietanka 12% g 200 Masło g 20 Olej sojowy g 20 Marchew (bez odpadów) g 50 Jabłko (bez odpadów) g 50 Cukier g 150 Sól g 5 Woda ml 600 -700


1) odszukać w tabelach wartości odżywczych surowce wymienione w diecie, 2) obliczyć zawartość składników odżywczych w poszczególnych surowcach, 3) obliczyć skład chemiczny całej diety – uwzględnić straty zachodzące podczas obróbki

cieplnej, 4) wypisać normy żywienia dla przykładowej dorosłej osoby, 5) porównać normy żywienia z obliczoną wartością odżywczą diety, 6) ocenić wartość odżywczą diety, 7) zanotować wnioski w zeszycie.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − normy żywienia ludności, − tabele składu chemicznego produktów spożywczych, − kalkulator, papier na notatki, długopis.


Ćwiczenie 3 Sporządź dietę do żywienia przez zgłębnik, wykorzystując recepturę z ćwiczenia 2. Oceń

konsystencję tej diety.


1) przygotować surowce niezbędne do wykonania diety, 2) przygotować narzędzia pracy, 3) przeprowadzić obróbkę wstępną brudną surowców, 4) oczyszczone mięso zalać małą ilością wody i gotować do miękkości, 5) obrać umytą marchew, odciąć końce, opłukać, odważyć 50 g, włożyć do mięsa, ugotować

do miękkości, 6) zdezynfekować jaja, wybić, sprawdzić świeżość, ugotować (jak w koszulkach, ale bez

dodatku octu – można dodać sok z cytryny), 7) obrać umyte jabłka, wydrążyć, odważyć 50 g, pokroić na kawałki, ugotować w bardzo

małej ilości wody, wodę odparować, przetrzeć, 8) wyjąć z wywaru ugotowane mięso i marchew, dodać jaja, zmiksować dolewając wywar

z mięsa i marchwi, 9) dodać do zmiksowanej masy przetarte jabłko, masło i olej, śmietankę i zmiksować, 10) sporządzić kleik z mąki pszennej oraz 600 ml wody, 11) połączyć kleik ze zmiksowaną masą, dodać cukier, sól i jeszcze raz zmiksować,

uzupełnić przegotowaną wodą do objętości 2000 ml, ponownie zmiksować, 12) ocenić konsystencję diety (gęstość i brak grudek) i przeprowadzić próbę z użyciem

sondy, sprawdzając czy pokarm swobodnie przepływa (można użyć samej rurki i lejka); uwaga dieta powinna mieć temperaturę ok. 30–37 °C.


− poradnik dla ucznia, − receptura diety, − surowce według receptury, − narzędzia pracy, naczynia i sprzęt niezbędny do wykonania diety, − sonda do przeprowadzenia próby, zbiornik do odbierania mieszanki. 4.4.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie

1) określić cele i założenia dojelitowego i pozajelitowego leczenia żywieniowego? ¨ ¨

2) scharakteryzować zasady leczenia żywieniowego? ¨ ¨ 3) rozróżnić preparaty do żywienia pozajelitowego i dojelitowego? ¨ ¨ 4) przygotować pokarm do żywienia pacjenta przez zgłębnik

lub przetokę? ¨ ¨


4.5. Zatrucia pokarmowe – zasady odżywiania chorych 4.5.1. Materiał nauczania

Zatrucia pokarmowe są to choroby wywołane spożyciem pokarmów zawierających chorobotwórcze bakterie lub ich toksyny, pasożyty, wirusy lub zanieczyszczenia chemiczne. Przebieg tych chorób jest zwykle gwałtowny i objawia się bólami brzucha, nudnościami, biegunką, oraz przeważnie wysoką temperaturą.

Od zatruć pokarmowych należy odróżnić zatrucia rzekome, wywołane najczęściej niewłaściwą dietą (ciężkostrawną, zbyt obfitą, itp.). Objawy w takiej sytuacji są łagodniejsze, ale mogą się pojawić bóle brzucha, nudności, wzdęcia, biegunka lub zaparcia oraz wymioty. Raczej nie wzrasta temperatura ciała (lub wzrasta minimalnie).

Rodzaje zatruć pokarmowych, objawy, skutki i sposoby zapobiegania zatruciom pokarmowym zostały opisane w jednostce modułowej 321[11].Z2.01 „Zapewnianie jakości zdrowotnej żywności i żywienia”.

Ponieważ bezpośrednim skutkiem zatrucia pokarmowego są zakłócenia ze strony przewodu pokarmowego, odżywianie w czasie zatruć ma ogromne znaczenie i jest kłopotliwe. Do najczęstszych objaw zatruć należą biegunka i wymioty. Niekiedy odruch ze strony przewodu pokarmowego jest tak silny, że nawet niewielka podaż pokarmu jest natychmiast zwracana. Dochodzi do odwodnienia i utraty elektrolitów a w dalszej kolejności także do innych niedoborów pokarmowych. Dodatkowo ścianki jelit i w ogóle przewodu pokarmowego są podrażnione, co może prowadzić do ich uszkodzenia. W wypadku ciężkich zatruć (np. chemicznych lub grzybami) uszkodzonych zostaje wiele narządów i ogólnie zakłócony metabolizm pacjenta. Ciężkie zatrucia wymagają żywienia pod całkowitą kontrolą lekarską, najczęściej do krwioobiegu.

W lżejszych postaciach zatruć chodzi nie tylko o uzupełnianie niedoborów wody i elektrolitów, ale także ochronę przewodu pokarmowego pacjenta. Zalecenia żywieniowe w zatruciach pokarmowych

W zależności od przebiegu zatrucia najczęściej w pierwszym etapie obowiązuje dieta ścisła – podaje się wyłącznie płyny obojętne w małych porcjach. Jeśli jest to konieczne dożylnie uzupełnia się poziom płynów i elektrolitów. W drugim etapie leczenia (po kilku do kilkudziesięciu godzin od wystąpienia objawów) stosuje się tzw. dietę kleikową. Później można stopniowo wprowadzać dietę lekkostrawną. Dieta kleikowa

Dieta ma na celu oszczędzenie chorego narządu przewodu pokarmowego, utrzymanie funkcji przewodu pokarmowego i stopniowe przygotowanie do pełniejszej diety.

Zastosowanie diety kleikowej: − ostry nieżyt żołądka, − czwarta doba po zabiegu operacyjnym żołądka, − po głodówce w nerczycy, − w chorobach zakaźnych, − w schorzeniach trzustki, wątroby, nerek, − w stanach pooperacyjnych, − w zatruciach pokarmowych.

Dieta kleikowa jest głównie źródłem węglowodanów i nie zapewnia pokrycia zapotrzebowania organizmu, dlatego może być stosowana tylko przez krótki okres czasu (1–3 dni), aby nie prowadzić do niedoborów pokarmowych.


Do sporządzania potraw wykorzystuje się – ryż, kaszę mannę, kaszę jęczmienną, płatki owsiane, niekiedy dodatkowo mąkę ziemniaczaną i pszenną. Zamiast kasz, np. ryżu można wykorzystać gotowe kleiki ryżowe, kukurydziane lub płatki ryżowe, czy kaszę mannę błyskawiczną, które łatwiej się rozklejają.

Kleiki mają różny wpływ na przewód pokarmowy. Kleik ryżowy działa zapierająco, pszenny (z mąki lub kaszy manny) lekko wzdymająco, płatki owsiane rozwalniająco, kleik jęczmienny jest obojętny. Dlatego rodzaj kleiku powinien być uzależniony od objawów choroby.

Oprócz kleików, które przygotowuje się na wodzie, można stosować gorzką herbatę, namoczone sucharki lub miąższ bułki. Jeśli pacjent to toleruje, dietę można poszerzać o dodatek soli, cukru, masła, chudego mleka. W dalszej kolejności wprowadza się przetarty chudy twarożek, purèe z marchwi, ziemniaków, pieczonych jabłek a następnie inne przetarte owoce lub soki. W wypadku biegunek można dodatkowo wprowadzić napar z suszonych czarnych jagód, kakao sporządzone na wodzie, osłonowo działające lekkie napary z rumianku lub mięty. W leczeniu biegunek należy podawać pacjentom produkty zawierające pektyny natomiast wykluczyć produkty bogate w błonnik drażniący przewód pokarmowy.

W zależności od stanu pacjenta, pod koniec pierwszej lub dopiero w drugiej dobie, można do sporządzania kleików używać niewielkie ilości mleka. Należy rozpocząć od ok. ¼ szklanki mleka na jedną porcję (ok. 50 ml) i w kolejnych porcjach kleiku stopniowo zwiększać tę ilość. Ponieważ mleko podczas obróbki cieplnej się przypala należy dolewać je (świeże, przegotowane) do gotowego już kleiku.

Kleiki przygotowuje się zalewając opłukaną kaszę dużą ilością zimnej wody i powoli ogrzewając do całkowitego rozklejenia. Następnie kleik należy przecedzić. Pacjentowi podać wyłącznie kleik („wywar” bez ziaren). W kolejnych dobach można przetrzeć i podać pacjentowi także te przetarte, dobrze rozklejone ziarna kasz. Kaszę mannę gotuje się inaczej, mianowicie z kaszy sporządza się zawiesinę w wodzie (można pozostawić do napęcznienia); zawiesinę wlewa się do gotującej się wody i powoli ogrzewa.

Wszelkie kasze tzw. „błyskawiczne” sporządza się zgodnie z informacją producenta. Kleiki można również przygotowywać na wywarach z warzyw, są wówczas źródłem

dodatkowych składników pokarmowych, oraz pewnym urozmaiceniem smakowym. W kolejnych dniach do kleików można dodawać przecierane owoce lub warzywa

(np. jabłko lub marchew). Smak kleików poprawia nie tylko dodatek soli i cukru, ale także masła a później również słodkiej śmietanki. Wszystkie produkty muszą być świeże. Każda porcja kleiku powinna być przygotowana tuż przed podaniem.

Tabela 10. Przykład diety kleikowej [opracowanie własne] Śniadanie Kleik ryżowy na wodzie, słaba herbata Śniadanie II Sucharki, napar z rumianku Obiad Zupa marchwiana,

Kleik z kaszy manny Podwieczorek Rzadki kisiel owocowy, sucharki, Kolacja Kleik ryżowy, napar z czarnych jagód

Przykład receptury na kleik ryżowy – 1 porcja:

− 50 g kaszy jęczmiennej, − 1000 ml wody, − sól do smaku.

Kaszę przebrać i opłukać, zalać zimną wodą i gotować ok. 2,5 godz. W razie potrzeby należy uzupełniać ilość płynu (po ugotowaniu porcja kleiku powinna wynosić 400–500 ml, należy uwzględnić odpadki w postaci odcedzonej kaszy). Aby zapobiec przypalaniu należy zastosować kąpiel wodną lub specjalne naczynia z podwójnym dnem. Po całkowitym rozklejeniu kaszy, kleik przecedzić, doprawić i podać letni.


Dieta bogata w potas Chory, który wymiotuje i ma biegunkę traci szybko sole mineralne w tym sód i potas.

Sód można uzupełnić dodając do potraw lub do wody sól kuchenną, natomiast nieduże ubytki potasu należy uzupełnić stosując dietę bogatopotasową. W diecie tej należy wprowadzić produkty spożywcze bogate w potas. Nie jest to łatwe w wypadku ostrego nieżytu ze strony przewodu pokarmowego, ponieważ źródłem potasu są orzechy, warzywa (strączkowe, pomidory, niektóre liściaste), ziemniaki, mięso i ryby a więc produkty wykluczone z diety w wypadku zatruć pokarmowych. Najszybciej do diety można wprowadzić ziemniaki i niektóre warzywa, wywary z warzyw, natomiast pozostałe składniki powinny być podstawą diety po ustąpieniu ze strony przewodu pokarmowego objawów zatrucia. Dorosły człowiek potrzebuje w codziennej diecie 3500 mg potasu. Jeśli potas zostaje „wypłukiwany” z organizmu należy na bieżąco uzupełniać jego straty, ponieważ organizm ludzki nie gromadzi potasu (nadmiar jest wydalany, głównie z moczem). 4.5.2. Pytania sprawdzające


1. Jakie zalecenia żywieniowe obowiązują w zatruciach pokarmowych? 2. W jakich schorzeniach stosuje się dietę kleikową? 3. Kiedy w diecie należy zwiększyć ilość potasu i dlaczego? 4. Jakie produkty są źródłem potasu? 4.5.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Ułóż dietę bogatą w potas, dla chorego z biegunką będącą skutkiem zatrucia pokarmowego. Ułóż dietę na czwartą dobę leczenia – w drugiej dobie wprowadzono kleiki. W trzeciej dobie gotowane warzywa, twaróg, masło. Wszystkie produkty były dobrze tolerowane przez chorego.

Oblicz wartość odżywczą zaproponowanej diety i oceń ją. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z informacjami na temat diety bogatopotasowej oraz leczenia w biegunkach, 2) ułożyć jadłospis oparty na diecie lekkostrawnej, zawierający większą ilość źródeł potasu, 3) ocenić jadłospis metodą jakościową, 4) obliczyć wartość odżywcza zaplanowanego jadłospisu, 5) ocenić wartość odżywczą zaplanowanego jadłospisu, 6) dokonać ewentualnej korekty jadłospisu.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca żywienia leczniczego, − normy żywienia ludności, tabele składu chemicznego produktów spożywczych, − kalkulator, papier na notatki, długopis.


Ćwiczenie 2 Ułóż jadłospis 7 – dniowy dla chorego dziecka po przebytym zatruciu pokarmowym. Przez 3 dni dziecko otrzymywało: w 1 dobie – dietę płynną ścisłą; w 2 i 3 dobie dietę

kleikową. W 3 dobie wprowadzono wywary z warzyw, przecierane pieczone jabłko, banany oraz twarożek, niewielką ilość masła. Zaplanuj jadłospis w taki sposób, aby uzupełnić straty składników odżywczych spowodowanych wymiotami i biegunką. Dokonaj bilansu diety, zakładając, że dziecko ma 7 lat. Pamiętaj, że w skutek choroby dziecko ma obniżone uczucie łaknienia – zwróć uwagę na objętość, liczbę, wartość odżywczą i „atrakcyjność” posiłków.

Uwaga – ćwiczenie można wykonać przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego.


1) zapoznać się z informacjami na temat żywienia ludzi w biegunkach, 2) przeanalizować wcześniejszy sposób żywienia pacjenta – wynotować składniki

odżywcze, których podaż w ostatnich 3 dniach była zbyt mała w diecie, 3) odszukać normy żywienia odpowiednie dla pacjenta i wynotować je, 4) zaplanować 7-dniowy jadłospis, który uwzględni potrzeby organizmu pacjenta,

oraz jego możliwości związane z chorobą, 5) ocenić jadłospis metodą jakościową, 6) obliczyć wartość odżywczą jadłospisu i dokonać jego bilansu, 7) dokonać ewentualnych korekt.

Wyposażenie stanowiska pracy: − poradnik dla ucznia, − literatura dotycząca żywienia leczniczego, − normy żywienia ludności, tabele składu chemicznego produktów spożywczych, − kalkulator, papier na notatki, długopis, − ewentualnie stanowisko komputerowe z odpowiednim oprogramowaniem, drukarką,

papier do drukarek. 4.5.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie

1) dobrać produkty spożywcze i potrawy zalecane w dietach kleikowych? ¨ ¨

2) ocenić wartość odżywczą diety kleikowej? ¨ ¨ 3) określić przyczyny i scharakteryzować sposoby zapobiegania

zatruciom pokarmowym? ¨ ¨ 4) określić zasady żywienia w zatruciach pokarmowych? ¨ ¨ 5) posłużyć się programem komputerowym do oceny sposobu

żywienia? ¨ ¨


5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uważnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Wszystkie są zadaniami wielokrotnego wyboru i tylko jedna

odpowiedź jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi tylko na załączonej Karcie odpowiedzi. 6. Zaznacz prawidłową odpowiedź X (w przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź

zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową). 7. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 8. Jeśli zadanie będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie na później

i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 9. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.

Powodzenia! ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH 1. W organizmie człowieka sód

a) występuje w płynie zewnątrzkomórkowym i reguluje gospodarkę wodną. b) występuje w płynie wewnątrzkomórkowym i reguluje gospodarkę wodną. c) jest niezbędny w transporcie tlenu w komórkach i reguluje gospodarkę wodną. d) zwiększa przepuszczalność błon komórkowych i występuje w płynie

wewnątrzkomórkowym. 2. Tak zwana dieta bezsolna dopuszcza w całodniowej diecie

a) 150 mg sodu. b) 100 mg sodu. c) 50 mg sodu. d) 0,5 mg sodu.

3. Zbyt duże spożycie sodu może być przyczyną następujących schorzeń

a) zawał serca, niedokrwistość, miażdżyca. b) nadciśnienie tętnicze, anemia, zawał serca. c) nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, zawał serca. d) nadciśnienie tętnicze, żylaki kończyn dolnych, choroba wieńcowa.

4. Przyczyną niedoboru potasu w organizmie mogą być

a) biegunki i anoreksja. b) dieta wegetariańska i głodówki. c) przewlekłe choroby serca i wymioty. d) przewlekłe choroby wątroby i niewydolność nerek.

5. Zapotrzebowanie na potas dla zdrowej, dorosłej osoby wynosi

a) 500 mg/dobę. b) 800 mg/dobę. c) 3500 mg/dobę. d) 5000 mg/dobę.


6. W dietach z ograniczeniem sodu należy wykluczyć a) sól kuchenną, konserwy, dżemy. b) sól kuchenną, wędzoną szynkę, ryż. c) sodę oczyszczoną, maggi, serki topione. d) sodę oczyszczoną, orzechy arachidowe, kakao.

7. Na przyswajanie żelaza korzystnie wpływa obecność w diecie

a) histydyny, lizyny, wapnia i białek kazeinowych. b) histydyny, lizyny, witaminy C, kwasu foliowego. c) witaminy C, kwasów fitynowych, kwasu foliowego. d) witaminy C, kwasów fitynowych, źródeł hemowych żelaza.

8. W wypadku niedokrwistości niedobarwliwej spowodowanej niedoborem żelaza do diety

należy włączyć a) szczaw. b) podroby. c) produkty mleczne. d) przetwory z całego ziarna zbóż.

9. Na przyswajanie wapnia niekorzystnie wpływa a) laktoza. b) aminokwas lizyna. c) stosunek wapnia do fosforu 2:1. d) mała kwasowość soku żołądkowego.

10. W wypadku osteoporozy należy a) znacznie zwiększyć ilość białka w diecie. b) wybierać produkty mleczne o mniejszej zawartości tłuszczu. c) wybierać produkty mleczne o zwiększonej zawartości tłuszczu. d) znacznie zwiększyć ilość warzyw liściastych i przetworów zbożowych.

11. Wśród diet o zmodyfikowanej konsystencji wyróżnia się między innymi

a) płynną i kleikową. b) płynną i papkowatą. c) nisko i bogatoresztkową. d) papkowatą – ścisłą i wzmocnioną.

12. Pacjent przechodzi skomplikowane leczenie ortodontyczne, w jego sytuacji można

zastosować a) dietę papkowatą. b) dietę lekkostrawną. c) wyłącznie dietę płynną. d) wyłącznie żywienie do krwioobiegu.

13. Dietę płynną - ścisłą można stosować

a) przez 7 dni. b) przez 5 dni. c) przez 1–3 dni. d) tylko przez kilka godzin po zabiegu.


14. W diecie płynnej wzmocnionej można stosować a) jaja w koszulkach. b) zmiksowane serki topione. c) pieczywo ciemne namoczone w mleku. d) namoczone i zmiksowane suszone gruszki.

15. Gastrostomia to nazwa

a) specjalnie zaprojektowanej rurki, służącej do żywienia enteralnego, którą wprowadza się do jelita.

b) specjalnie zaprojektowanej rurki, służącej do żywienia enteralnego, którą wprowadza się do żołądka.

c) specjalnie zaprojektowanej rurki, służącej do żywienia enteralnego, którą wprowadza się do przełyku.

d) specjalnie zaprojektowanej rurki, służącej do żywienia enteralnego, którą wprowadza się do krwioobiegu.

16. Leczeniem żywieniowym nazywa się

a) żywienie doustne z zastosowaniem specjalnych leków. b) wyłącznie podawanie choremu składników pokarmowych drogą pozajelitową. c) wyłącznie podawanie choremu składników pokarmowych drogą przewodu

pokarmowego. d) zarówno podawanie choremu składników pokarmowych drogą przewodu

pokarmowego jak również pozajelitowo z zastosowaniem specjalnych płynnych diet przemysłowych.

17. Do zalet żywienia parenteralnego (pozajelitowego) można zaliczyć

a) brak powikłań. b) niski koszt żywienia. c) możliwość dostosowania diety do specyficznych potrzeb pacjenta. d) wyłączenie na dłuższy okres czasu przewodu pokarmowego, co bardzo korzystnie

wpływa na jego funkcje. 18. Zgłębnika do żywienia enteralnego nie można wprowadzić

a) przez nos. b) do jelita grubego. c) do jelita czczego. d) do żołądka przez wytworzoną przetokę.

19. Dietę kleikową powinno się stosować w przypadku

a) nadwagi. b) silnych zaparć. c) zatruć pokarmowych. d) operacji żołądka, w pierwszej dobie po operacji.

20. Wśród preparatów do żywienia enteralnego wyróżnić można a) substraty. b) elektrolity. c) diety elementarne i półelementarne. d) worki żywieniowe typu „All in One”.


KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko ……..............................……………………………………………….. Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr zadania Odpowiedź Punkty

1 a b c d 2 a b c d 3 a b c d 4 a b c d 5 a b c d 6 a b c d 7 a b c d 8 a b c d 9 a b c d 10 a b c d 11 a b c d 12 a b c d 13 a b c d 14 a b c d 15 a b c d 16 a b c d 17 a b c d 18 a b c d 19 a b c d 20 a b c d

Razem:


6. LITERATURA 1. Brzozowska A. (red.): Składniki mineralne w żywieniu człowieka. Wydawnictwo AR,

Poznań 1999 2. Ciborowska H.: Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL,

Warszawa 2000 3. Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Podstawy nauki o żywieniu. PWN, Warszawa 2000 4. Gawęcki J., Jeszka J.: Żywienie człowieka – ćwiczenia. PWN, Warszawa 1995 5. Hasik J., Gawęcki J. (red.): Żywienie człowieka zdrowego i chorego. Tom 2. PWN,

Warszawa 2007 6. Hasik J., Hryniewiecki L, Grzymisławski M.: Dietetyka. PZWL, Warszawa 1999 7. Hasik J., Hryniewiecki L., Rościszewska-Stoyanow A.: Gdy lekarz zaleci dietę. Watra,

Warszawa 1987 8. Kierst W.: Nauka o żywieniu człowieka zdrowego i chorego. PZWL, Warszawa 1996 9. Kuchanowicz H., Czarnowska-Misztal E., Turlejska H.: Zasady żywienia człowieka.

WSiP, Warszawa 2000 10. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Tabele składu i wartości

odżywczej żywności. PZWL, Warszawa 2005 11. Wądołowska L., Bandurska-Stankiewicz E.: Wybrane zagadnienia z dietetyki.

Ćwiczenia. Wyd. UWM, Olsztyn 2002 12. Wieczorek-Chełmińska Z. (red.): Dietetyczna książka kucharska. PZWL, Warszawa 1991 13. Wieczorek-Chełmińska Z.: Zasady żywienia i dietetyka stosowana. PZWL,

Warszawa 1992 14. Włodarek D.: Dietetyka. Format A–B, Warszawa 2005 15. Ziemlański Ś. (red.): Normy żywienia człowieka. Fizjologiczne podstawy. PZWL,

Warszawa 2001 16. Ziemlański Ś.: Podstawy prawidłowego żywienia człowieka. Zalecenia żywieniowe dla

ludności w Polsce. Instytut Danone, Warszawa 1998

Dietetyk 321[11] z3.07_u

Education

Transcript of Dietetyk 321[11] z3.07_u