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Dieta complementaria y el desarrollo de alergias

Dieta complementaria D i e t a c o m p l e m e n t a r i a

y el desarrollo de alergiasy e l d e s a r r o l l o d e a l e r g i a sCarlos Eduardo Olmos O., MD, FAAPAlergia, Inmunología y Reumatología Pediátrica

Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C.

Objetivo

1. Revisar la evidencia actual del efecto de la

dieta complementaria o de los alimentos

sólidos en el desarrollo de alergias.

2. Intentar resolver los interrogantes más frecuen-

tes que tiene el pediatra actual sobre el tema:

a. ¿Cuándo, cómo y con qué alimentos se

empieza la dieta complementaria?

b. ¿La introducción temprana de sólidos

produce alergias?

c. ¿La introducción tardía de los sólidos

previene alergias?

d. ¿De qué depende que en algunos niños

los alimentos produzcan alergias y en

otros no?

e. ¿Cuáles son los alimentos que se asociana las alergias?

f. ¿La fresa y los cítricos producen alergias?

g. ¿Cuándo se debe iniciar la introducción

del huevo?

h. ¿El pescado produce alergias?

Introducción

La incidencia de las enfermedades alérgicas

tales como el asma, la dermatitis atópica, la

rinitis y la alergia a los alimentos ha aumen-

tado dramáticamente en las últimas décadas.

Estas condiciones son un problema creciente

para los clínicos no solo por la frecuencia

sino por el impacto en calidad de vida y en la

salud pública. Las enfermedades alérgicas se

inician usualmente en la niñez y, por lo tanto,

intervenciones tempranas tales como la intro-ducción de la dieta son factores importantes

en el desarrollo de estas enfermedades. Los

primeros años de vida se convierten de esta

forma en una oportunidad para prevenir o

retardar las enfermedades alérgicas.

Muchos estudios han examinado el efecto

de la lactancia materna y la duración en la

enfermedad alérgica. Sin embargo, son pocos

los que examinan el efecto del momento de

la introducción y del tipo de alimentación enlas enfermedades alérgicas. Revisaremos en

este capítulo las recomendaciones actuales,

sus principios y los estudios más recientes

que retan las recomendaciones presentes.

Anali zaremos los conceptos actuales sobre

inmunología de la ablactación, la tolerancia

oral, los alimentos como alergenos y, final-

mente, se darán recomendaciones sobre


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CCAP Volumen 7 Número 4 ■ 21

Carlos Eduardo Olmos O., MD

la individualización de la introducción de los

sólidos en el primer año de vida.

¿Cuándo se deben

introducir los sólidos?

La Organización Mundial de la Salud (OMS)

recomienda lactancia exclusiva por seis meses

o hasta cuando se desee la introducción de

sólidos después de estos meses. La Academia

Americana de Pediatr ía (AAP) recomienda

retardar la introducción de sólidos hasta los

seis meses de edad, evitar lácteos, huevo y

pescado hasta el año y, en el niño de alto riesgo,

no introducir el huevo hasta los dos años, y

pescado y maní hasta los tres. De acuerdo con

las guías de la Sociedad Europea de Alergia e

Inmunología Pediátrica, la Sociedad Europea

de Gastroenterología y de Nutrición Pediátrica

se recomienda la lactancia materna exclusiva

durante los primeros cuatro a seis meses de

vida seguido de la dieta complementaria. La

mayoría de las guías mundiales recomiendan

introducción gradual de ciertos grupos de

alimentos.

¿De qué depende el inicio

de la dieta complementaria,y con qué alimentos?

El momento de la introducción depende

esencialmente de las siguientes considera-

ciones:

1. Adquisición de las habilidades digestivas

y neurológicas a partir de los cuatro a seis

meses de edad.

2. El inicio de sólidos debe ser dirigido a larespuesta de señales de apetito y saciedad

del niño individualmente.

3. La selección del alimento depende de la

capacidad de estos como micronutrientes

o como fuentes de energía y la utilidad

considerando el balance con la edad y las

necesidades individuales del niño.

4. El alimento debe ser apropiado para el

estado de desarrollo del sistema inmuno-

lógico, y del riesgo individual de sensibi-

lización y susceptibilidad genética para

enfermedad alérgica que tenga nuestropaciente.

Introducción tardíay la evidencia de protección

La introducción de sólidos después de los

cuatro a seis meses de vida se basa cientí-

ficamente en unos pocos estudios observa-

cionales realizados en los años 80. En un

estudio prospectivo no aleatorio realizado en

niños con alto riesgo de eccema, Kajosaari

y colaboradores encontraron menos alergias

en aquellos que recibieron sólidos después

de los seis meses de edad comparados con

los niños que recibieron sólidos a los tres

meses de edad; este efecto se observó solo

hasta el año de edad pero desapareció a los

cinco años. Fergusson y colaboradores, en

Nueva Zelanda, siguieron una cohorte no

seleccionada de 1.265 niños observando que

aquellos que recibían sólidos antes de los

cuatro meses tenían más dermatiti s atópica

que los niños sin introducción de sólidos antesde esta edad; este efecto protector se observó

hasta los 10 años de edad. En otro estudio, la

introducción de cuatro o más alimentos en

niños prematuros, comparado con menos de

cuatro alimentos antes de los cuatro meses

de edad, se asoció con mayor riesgo de der-

matitis atópica al año de edad.

Estos estudios mostraron cómo el momento

de la introducción y la diversidad de la dieta

complementaria eran factores cruciales enel desarrollo de las enfermedades alérgicas.

Actualmente, la mayoría de estos estudios son

encontrados con limitaciones e inconsisten-

cias epidemiológicas lo que los convierte en

insuficientes para sostener la recomendación

de retardar la alimentación complementaria

para disminuir el r iesgo de hipersensibilidad

a los alimentos.


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Introducción tardía yla evidencia de no protección

Estudios recientes que observan con más deteni-

miento las condiciones en la decisión del momentode introducir la dieta complementaria, arrojan

resultados que entran en conflicto con los ante-

riores. En un estudio prospectivo observacional

realizado por Forsyth y colaboradores, en 671

niños hasta los dos años de edad, se encontró

que aquellos niños que recibieron alimentos sóli-

dos antes de los dos meses presentaban menos

eccema que los niños que recibieron los sólidos

entre los dos y los cuatro meses de edad. Estos

hallazgos podrían ser explicados por la tolerancia

inmunológica que se induce al introducir tem-

pranamente grandes versus pocas cantidades de

antígenos (véanse figuras 1A y 1B).

En el estudio alemán de nutrición infantil

(GINI), al seguir 2.252 niños de alto riesgo

para enfermedades alérgicas, se observó una

tendencia hacia el aumento en la incidencia

de la dermatit is atópica con la introducciónde sólidos tardía o después de los seis meses.

Estos resultados se pueden explicar por el

fenómeno de causalidad reversa, dado que

a las familias de los pacientes se les reco-

mendaba la lactancia materna exclusiva,

evitando sólidos en los primeros cuatro

meses de vida. En un estudio realizado

por Zutavern y colaboradores en el 2003

siguió una cohorte de 643 pacientes desde

el nacimiento hasta los seis años y no se

observó protección contra asma o eccema

con la iniciación de la dieta complementaria

después de los seis meses.

En otro estudio prospectivo más recien-

te, realizado por los mismos autores en el

2006, en una cohorte de 2.612 niños, con-

siderando y eliminando el efecto potencial

de la causalidad reversa, se observó que la

introducción de leche y huevo después de

los seis meses no afectaba la prevalencia de

asma ni de dermatitis atópica y, adicional-

mente, se percibió una tendencia hacia unmayor riesgo de eccema con la inclusión del

huevo después de los seis meses, comparado

con la introducción antes de esta edad. Este

estudio no encuentra evidencia significativa

que apoye la prevención de eccema o sen-

sibilización alérgica con la administración

tardía de sólidos después de los seis meses

y, por el contrario, se encontró un mayor

riesgo de eccema con la introducción tardía

del huevo. Con este estudio no se puede des-

cartar el efecto de tolerancia y de proteccióncon el inicio de sólidos antes de los cuatro

meses. En otro estudio realizado por Poole

y colaboradores, siguiendo una cohorte de

1.612 niños desde el nacimiento hasta los

cinco años, se encontró que esperar hasta

los seis meses de edad para introducir los

cereales puede aumentar el riesgo de desa-

rrollar alergia al trigo.

Figura 1A. Tolerancia: Dosis Altas (Chehade M. Oraltolerance and its relation to food hypersensitivities.

JACI 2005; 115: 3-12) Figura 1B. Tolerancia: Dosis Bajas

TCR

Peptide-MHC

Ag-presentingcell

Anergy

1A. High-dose Tolerance

Deletion

EffectorT cell

CD95 CD95L

Th3

cell

TGF-β

Surface

TGF-β TGF-

βR

TGF-βR

Suppression

Tr1

cell

CD4+CD25+

cell

Effector

T cell

IL-10R

IL-10

1B. Low-dose Tolerance


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Inmunología de la ablactación

1. Sistema inmune perinatal

Para que exista tolerancia fetoplacentaria y seevite el aborto durante el embarazo, el sistema

inmune se desvía hacia una inmunidad tipo

Th-2, la cual consiste en un predominio de

citoquinas Th-2 (IL-4, IL-5, IL-13) sobre las

citoquinas tipo Th-1 (interferón γ o IFN-γ).

Este predominio Th-2 se extiende hasta el

primer año de vida. El neonato nace inmu-

nológicamente con patrón de citoquinas tipo

Th-2, que predispone a la enfermedad alér-

gica. El sistema inmune se torna Th-1 ante el

estímulo antigénico localizado esencialmente

en la flora intestinal.

2. Tolerancia oral

Diariamente, la mucosa intestinal entra en

contacto con múltiples antígenos, sobre todo

con proteínas alimentarias y microorganis-

mos, aunque solo una pequeña proporción

de estos antígenos son nocivos y requieren

una respuesta inmune de defensa. El sistema

inmune debe discernir entre un antígeno

extraño nocivo y uno no nocivo como losalimentos. Estos antígenos, cuando son pre-

sentados por vía oral, inducen una respuesta

inmune de tolerancia. Normalmente, para que

la respuesta inmune ante un microorganismo

se lleve a cabo se requiere la presentación

del antígeno por la célula dendrítica o célula

presentadora de antígeno al linfocito T. Esta

presentación requiere la unión del antígeno al

complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)

y la producción de moléculas coestimulato-

rias. El linfocito T recibe al antígeno, que seactiva liberando citoquinas proinflamatorias

y factores citotóxicos (véase figura 2).

Gracias al curso de la evolución y la presión

ambiental, el sistema inmune de mucosas ha

desarrollado y seleccionado un sistema capaz de

adaptarse a los retos alergénicos en los alimentos.

Este sistema es conocido como tolerancia oral,

el cual es un fenómeno complejo que responde

con apoptosis ante la exposición excesiva de

antígenos; en este caso, la presentación antigénica

ocurre en ausencia de coestimulación llevando

a apoptosis de los linfocitos.

Si la exposición ocurre ante cantidades

escasas o bajas de antígenos, estos se presentan

y activan linfocitos T reguladores, los cuales

suprimen la respuesta inmune a través decitoquinas supresoras como la interleuquina 10

(IL-10) y el factor transformante de crecimiento

β (TGF-β).

Estos procesos aún no están completa-

mente definidos y se requiere de un delicado

equilibrio entre tolerancia y sensibilización, la

cual depende de diversos factores como pre-

disposición genética, naturaleza del antígeno,

frecuencia en la administración, edad de la

primera exposición, estado inmunopatológico(infección viral, enteropatías), exposición previa

de la madre, etc.

La producción de inmunoglobulina E

resulta de una falla en la inmunorregulación,

que normalmente restringe los anticuerpos de

esta clase. Una respuesta de IgE ocurriría solo

cuando la cantidad de antígeno absorbido fuera

TCR

TCR

Peptide-MHC

Peptide-MHC

CD28CD80/86

Co-stimulatorymolecules

cytokine

Ag-presentingcell

HelperT cell

EffectorT cell

2. Immunity

Figura 2. Respuesta Inmune (Chehade M.Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities.

JACI 2005; 115: 3-12)


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menor que el umbral requerido para la supresión

y la tolerancia.

Durante mucho tiempo se ha pensado que la

alergia alimentaria se produce por la exposiciónprecoz a grandes dosis de proteínas alergénicas

en los primeros años de vida, en los que existe

una inmadurez inmunológica que facilita la

respuesta. Sin embargo, estudios realizados en

prematuros, a los que se les supone una inma-

durez intestinal con mayor permeabilidad a los

alimentos, no demuestran un incremento en el

riesgo de alergia a la leche. Otros estudios han

confirmado que la ingesta de dosis altas de pro-

teínas en los primeros años produce tolerancia

más que sensibilización.

3. Efecto de la flora intestinal

Al momento de nacer el intestino es estéril; sin

embargo, el tracto digestivo con poco oxígeno

y muchos nutrientes es un caldo de cultivo

para bacterias. La flora del neonato proviene

de la madre, la cual es variable y depende

de muchos factores incluyendo genéticos,

dieta, antibióticos durante el embarazo y eltipo de parto. La flora intestinal se adquiere

de forma rápida después del nacimiento y

se completa en la primera semana, aunque

fluctuando en los primeros tres meses. Una

vez establecida la flora intestinal, esta per-

manece estable de una manera sorprendente.

La colonización temprana es principalmente

con anaerobios facultativos como lactobacilos

y enterobacterias y, posteriormente, aparecen

los anaerobios puros como las bifidobacterias

(Figura 3).

La f lora intestinal es indispensable para el

desarrollo de la tolerancia oral. En animales

de experimentación sin flora intestinal, la

tolerancia oral no se lleva a cabo y se restaura

Breast feeding Introduction of solid foods

Microbial succession in the gut Weaning

Achieving the maturemicrobiota

IncreasedComplexity

Unculturable

Bifidobacteria

AnaerobesFacultative anaerobes

6 months 24 months

Primary Exposure &Genetic factors

Age

Figura 3. Desarrollo y maduración de flora intestinal (Saliminem S, Isolauri E. Intestinal colonization,microbiota and probiotics. J Pediatrics 2006; 149: S115-S120)


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con flora normal (Figura 4). Dentro de los

buenos promotores de una buena f lora intes-

tinal esta la lactancia materna en los primeros

meses de vida.

1. Huevo: la clara del huevo contiene más

proteínas alergénicas que la yema. Existen

cinco proteínas alergénicas en la yema, siendo

la ovoalbúmina la proteína más abundante.

La hipersensibilidad depende de la resisten-cia al calor, a las enzimas y pH gástricos. Se

prefiere el huevo homogeneizado, cocinado y

mezclado que crudo. Sin embargo, la lizosima

del huevo, aunque no es tan abundante, es

resistente al calor y es alergénica incluso en

el huevo cocinado.

2. Cereales: el trigo es responsable de alergias

en niños y ha sido implicado en anafilaxia

mediada por alimentos e inducida por el ejer-

cicio. Los alergenos del trigo son estables al

calor y la mayoría de los síntomas se atribuyen

a la ingesta de pan y derivados. En ciertos

países el trigo produce enfermedad celíaca

más frecuentemente que alergia. El momento

de la introducción del trigo en la dieta está

determinado por la enfermedad celíaca y

no por la alergia. La alergia a otros cereales,

como al arroz, se describe principalmente en

áreas del Asia. En nuestro medio la alergia a

los cereales es muy rara.

3. Maní: la alergia al maní, aunque rara ennuestro medio, es reportada con más frecuencia

en países como EE. UU. e Inglaterra, donde

la prevalencia ha aumentado en los últimos

años y se reportan frecuencias mayores al

1%. Actualmente, la alergia al maní en estos

países es objeto de estudio prioritario, por el

impacto en salud pública y por muertes debido

a anafilaxia. Aún se desconocen las razones

del aumento en prevalencia a pesar de que

desde 1998 se recomienda evitar el consumo

de maní en embarazadas, madres lactantes eindividuos en alto riesgo de alergias. También

hay reportes que la administración tardía se

asocia con más alergia que con el consumo

temprano. Se sabe que la alergia al maní es

permanente, a diferencia de la alergia al huevo

o la leche, que desaparecen en la edad escolar

en la mayoría de los casos. La alergia al maní

se asocia con frecuencia a reacciones severas

Tolerancia No Tolerancia

Sudo et al JACI 1997; 159: 1739

Figura 4. Tolerancia oral en modelo animal

Los alimentos como alergenos

Los alimentos producen alergia dependien-

do de la capacidad de la población que los

consume, de generar respuesta alérgica y de

características particulares del alimento. Los

alimentos considerados universalmente más

alergénicos han sido el huevo, la leche, elpescado, el maní, las nueces, el trigo y la soya.

No obstante, existen variaciones geográficas,

como por ejemplo, en Francia, en donde los

alimentos considerados más alergénicos son

las frutas seguidas de los vegetales. En los

Estados Unidos (EE. UU.), es el maní después

de la leche de vaca, el alimento encontrado

como más alergénico.

Los alergenos alimenticios son glicoproteí-

nas hidrosolubles, resistentes al calor y a losácidos. Existen proteínas compartidas entre

alimentos o con reacción cruzada in vitro

pero, por lo general, no se traduce en reacción

cruzada clínicamente. Por ejemplo, la mayoría

de alérgicos al tr igo toleran otros granos y los

alérgicos al maní toleran otras legumbres.

Sin embargo, los alérgicos a la leche de vaca

pueden reaccionar a leche de cabra.


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y potencialmente mortales. Los alergenos

del maní son sensibles a la cocción completa

pero no al secado o al efecto de la brasa. Esto

podría explicar la razón por la cual la alergia

al maní no es frecuente en China, comparadocon los EE. UU., a pesar de que el consumo

per cápita es similar en ambos países.

4. Comida de mar: esta contiene proteínas

alergénicas altamente resistentes al calor y a

varios métodos de cocción y, además, tienden

a aerosolizarse sin desnaturalizarse. El pescado

y los diferentes anfibios comparten proteínas

que producen reacción cruzada entre dife-

rentes especies. La tropomiosina, una de las

principales proteínas alergénicas, también se

encuentra y produce reacciones cruzadas con

ácaros, caracol, insectos, camarón y cucaracha.

Se describe una extensa reacción cruzada entre

diferentes tipos de pescados. Existen reportes

epidemiológicos de mayor frecuencia de alergia

con la administración tardía.

5. Soya: pertenece a la familia de las leguminosas

y sus alergenos son relativamente termoestables.

La soya es menos alergénica que los alimentos

antes mencionados. Hoy en día se usa en el

tratamiento de alergia a la proteína de la lechede vaca, especialmente en niños mayores de

seis meses, en quienes los hidrolizados no son

muy aceptados por el sabor.

6. Frutas y vegetales: los alergenos de las

frutas y vegetales son muy sensibles al calor, lo

cual los convierte en alimentos poco alergéni-

cos. Por esta razón, se consideran de elección

para la introducción de los alimentos sólidos.

Estos alimentos son consumidos, cocidos o

procesados en compotas o jugos, a diferenciadel adulto que los consume frescos o crudos.

Esto explica el mayor potencial alergénico en

el adulto. La fresa, por ejemplo, debe admi-

nistrarse inicialmente en jugo o compota y

evitarse el consumo crudo.

7. Carnes: la alergenicidad de las carnes se

elimina con el procesamiento y cocción siendo

recomendada la administración en forma homo-

geneizada y bien cocinada a la hora iniciar la

dieta complementaria.

¿Qué alimentos producen alergiastemporales versus persistentes?

A la hora de considerar la introducción de los

alimentos sólidos en los niños, se debe tener en

cuenta no solo la susceptibilidad genética sino el

tipo de alimento como causa potencial de alergia

transitoria o permanente. En general, existe

una relación directa entre severidad después

de la ingestión y la posibilidad de desarrollar

una alergia permanente o transitoria. Los nive-

les de anticuerpos IgE específicos, la edad de

exposición y sensibilización son determinantes

en este proceso.

La duración de la alergia alimentaria

depende esencialmente del tipo de al imento.

La mayoría de los niños alérgicos a la proteí-

na de la leche de vaca terminan tolerando el

alimento a los tres años. La alergia al huevo

tiende a ser más prolongada que la anterior

con resolución en solo el 50% a los cinco

años de edad, siendo la persistencia tres veces

mayor que la alergia a la proteína de la lechede vaca. La alergia al maní desaparece en

solo un 20% de los niños, siempre y cuando

la reacción haya sido leve. Algunos pacientes

logran una tolerancia temporal reapareciendo

la susceptibilidad posteriormente. La alergia

al pescado es considerada persistente aunque

existen reportes de tolerancia y reaparición de

la susceptibilidad.

Una observación importante, tanto en

niños mayores de seis meses como en adultos,es que la reactividad al alimento alergénico

se pierde si dicho alimento es eliminado

estrictamente y por completo de la dieta,

independiente de la severidad de la manifes-

tación alérgica, excepto de anafilaxia. Esto

apoya la conveniencia de la introducción de

los alimentos sólidos en la infancia avanzada

en niños de alto riesgo.


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Resumen y conclusiones

¿Cuándo, cómo y con quéalimentos se inicia la alimentación

complementaria?

A la hora de responder estas preguntas a

los padres, el pediatra debe seleccionar un

esquema razonable que integre conocimientos

bioquímicos, inmunológicos, epidemiológicos,

geográficos y sociales, tal como se ha planteado

previamente.

La selección del alimento que se va a intro-

ducir depende del “índice de alergenicidad”

que consiste en:

a. Riesgo de sensibilización: ¿Cuántos niños

se sensibilizan ante la exposición?

b. Riesgo de alergia: ¿Cuántos niños sensibili-

zados desarrollan síntomas?

c. Riesgo de alergia persistente: ¿Es el alergeno

persistente o transitorio?

d. Riesgo personal: ¿Existe historia familiar

significativa?

Debido a que existe evidencia contun-

dente con respecto al momento óptimo de

la introducción de los a limentos sólidos,

en la actualidad se recomiendan esque-

mas individualizados que consideren lo

planteado. Adicionalmente, se debe evi-

tar interferir con fórmulas lácteas que seestén administrando. La lactancia materna

exclusiva sigue siendo el pilar de la ali-

mentación del lactante en los primeros

cuatro a seis meses de vida, siendo esta

la única estrategia alimenticia con efectos

preventivos comprobados en enfermedad

alérgica. A partir de este per íodo, no existe

evidencia clínica de que la introducción

de los sólidos ni la prolongación de la

lactancia materna afecten el desarrollo

de las alergias.

Los alimentos deben ser introducidos de

acuerdo con el potencial alergénico y admi-

nistrados individualmente. Por lo tanto, la

alimentación mixta debe establecerse una

vez los ingredientes individuales han sido

evaluados previamente. Se recomienda uti-

lizar alimentos procesados o cocinados. Se

sugiere ser menos rígidos con respecto a la

introducción de los alimentos a partir de los

cuatro a seis meses de edad. No olvidar que

los niños desarrollan alergia alimentaria nopor el consumo de los alimentos sino porque

tienen la capacidad de producir IgE específica

para dicho alimento.

Lecturas recomendadas

1. Greer F, Sicherer SH, Burks W and The Committee on

Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects

of early nutritional interventions on the development of

atopic disease in infants and children: The role of maternal

dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of

complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics2008;121:183-91.

2. Burks W, et al. Oral tolerance, food allergy and

immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy

Clin Immunol 2008;121:1344-50.

3. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food

hypersensitivities. J Allergy Clin Immunol 2005;115:3-12.

4. Von Berg A. Introduction of solid foods. In: Primary prevention

by nutrition intervention in infancy and childhood. Nestle

Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006;57:125-34.

5. Fiochi A, Assa A, Banha S, for the Adverse Reactions to

Foods Committee of the American College of Allergy and

Immunology. Food allergy and the introduction of solid

foods to infants: a consensus document. Ann Allergy Asthma

Immunol 2006;97:10-21.


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e x a m e n c

o n s u l t a

d o

28 ■ Precop SCP


9. La introducciónde sólidos depende de:

A. la edad y de las necesidades nutricionales

B. la madurez neurológica y digestiva del niño

C. la historia heredo-familiar y genética

D. solo A es cierta

E. todas las anteriores son ciertas

10. Las siguientes aseveracionesson falsas o verdaderas:

A. la evidencia de protección de laintroducción tardía de los alimentos esconsiderada hoy en día insuficiente y confallas metodológicas

B. la evidencia de no protección con la

introducción tardía de los alimentos sebasa en estudios más sólidos y extensosepidemiológicamente

C. la introducción temprana de ciertosalimentos se ha asociado a tolerancia

D. la introducción tardía de ciertos alimentosse ha asociado a mayor riesgo desensibilización

11. Los alimentos producen

alergia solo si:

A. se consumen crudos

B. se consumen cocidos o asados

C. depende del alimento, del huésped y delriesgo genético

D. ninguna de las anteriores es cierta

E. todas son ciertas

12. Al introducir un alimentocomplementario se debe

tener en cuenta:

A. el tipo de alimento y su potencial alérgico

B. el potencial del alimento que va adesarrollar tolerancia con el tiempo

C. el potencial para desarrollar persistenciaalérgica

D. todas las anteriores son ciertas

E. solo A y B son ciertas

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