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der Winkelstabilität verbessert, diefunktionellen Ergebnisse hinken aberhinter der verbesserten Anatomie weithinterher.

Die Studienlage – 3 prospektivrandomisierte Studien

1. Fjalestad-Studie: dislozierte 3/4-Teile-Frakturen – Platte vs. konservativ

Die norwegische Arbeitsgruppe umFjalestad publizierte 2011 eine 2-armi-ge, prospektiv randomisierte Studie mitinsgesamt 50 Patienten (Mindestalter60 Jahre) [3] (Tab. 1). Eingeschlossenwurden nur schwere, dislozierte (> 45°oder > 10mm) 3- und 4-Teile-Frakturender Gruppen 11-B2 (n = 13 in beidenGruppen) und 11-C2 (n = 12 in beidenGruppen) nach der AO/OTA-Klassifika-tion (Abb. 1 und 2). 25 Patienten wur-den operativ (winkelstabile Platte, Cer-

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Zusammenfassung

Die proximale Humerusfraktur ist eineder häufigsten Frakturen des Men-schen. Etwa80%derFrakturen sindwe-nig oder nicht disloziert und damit derkonservativenTherapie gut zugänglich,etwa 80% der Patienten sind über 60Jahre alt. Winkelstabile Platte und Ver-riegelungsnagel haben bei hohen Kom-plikations- und Revisionsraten die Er-wartungen vor allem beim älteren Pa-tienten mit Osteoporose nicht erfüllenkönnen. Prospektiv randomisierte Stu-dien aus Finnland und Schweden ha-ben ergeben, dass beim älteren Patien-ten über 60 Jahre bei der dislozierten4-Teile-Fraktur die Ergebnisse derPlattenosteosynthese oder der Frak-turprothese nicht besser sind als dieder konservativen Behandlung. Glei-ches gilt auch für die Frakturprothese.

nleitung

ie Behandlung dislozierter Frakturens proximalen Humerus bleibt eine He-usforderung. Frakturtyp, Dislokations-ad und Alter gelten als wesentlicheädiktoren für das funktionelle Ergeb-s [5]. Für die Behandlung dislozierterakturen stehen eine Reihe von Optio-n zur Verfügung. Die chirurgischenhandlungsmöglichkeiten beinhaltenfene oder geschlossene Repositiond Stabilisierungsverfahren unter Ver-endung von Drähten, Cerclagen, Nä-ln, Fixateur externe und Schrauben.othetischer Gelenkersatz unter Ver-endung konventioneller oder inverserothesen oder konservative Therapiend weitere Möglichkeiten [1,2,9,10,,14,16].

-JOURNAL 2013; 29: 32–38Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1328483

Conservative Treatment ofProximal Humerus Fractures

Proximal humerus fractures areamong the most common fractures.About 80% of all proximal humerusfractures are undisplaced or minimallydisplaced and suitable for non-opera-tive treatment. About 80% of all pa-tients are more than 60 years old.Locked plating and interlocking nail-ing have not fulfilled the expectations,especially in elderly patients with os-teoporotic bone. Prospective random-ised studies from Scandinavia haveshown that in elderly patients above60 years of age clinical results and out-come in cases with dislocated three-and four-part fractures treated withlocked plates or hemiarthroplasty arenot better than those for patientstreated non-operatively.

Plattensysteme mit nicht winkelstabilerPlatten-Schrauben-Verbindung sind ins-besondere beim Patienten mit schwererOsteoporose durch eine hohe Repositi-onsverlustrate kompliziert.

n Vor diesem Hintergrund war der Einsatzwinkelstabiler Plattenfixateure mit gro-ßen Erwartungen in Bezug auf einen ver-besserten Erhalt des Repositionsergeb-nisses verbunden [6,15]. Diese Erwar-tungen haben sich vor dem Hintergrundhoher Komplikationsraten und enttäu-schender funktioneller Ergebnisse nichterfüllt.

Zwar haben sich die radiologisch-anato-mischen Ergebnisse durch den Einsatz

clagen, Physiotherapie ab Tag 3), 25konservativ (geschlossene Reposition,wenn Fragmentverschiebung > 50% desSchaftdurchmessers, Physiotherapie abTag 15) behandelt. Zwei Patienten ausder operierten Gruppe verstarben. Die12-Monats-Analyse zeigte keine statis-tisch signifikanten Unterschiede imfunktionellen Ergebnis (Constant Score,Patienten Self-Assessment mit demAmerican Shoulder and Elbow SurgeonsStandardized Shoulder AssessmentForm) zwischen konservativer und ope-rativer Therapie. Lediglich die radiologi-schen Scores zeigten erwartungsgemäßVorteile zugunsten der operativen The-rapie.

Die Bedeutung dieser Studie ist hoch.Erstmals gelang damit der Nachweis,dass die konservative Therapie der win-kelstabilen Plattenosteosynthese vomfunktionellen Ergebnis ebenbürtig ist,bei geringerer Rate an Komplikationen[7].

Die traditionelle Art und Weise, Ergeb-nisse und Effektivität nach chirurgischer

* Die Publikation enthält Auszüge aus Krettek C,Wiebking U. Proximale Humerusfraktur: Ist diewinkelstabile Plattenosteosynthese der konser-vativen Behandlung überlegen? Unfallchirurg2011; 114: 1059–1067 (mit freundlicherGeneh-migung des Springer Verlags, Heidelberg).

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oder konservativer Behandlung am Be-wegungsapparat darzustellen, sind Be-wegungsumfang, Muskelkraft, sowie ra-diologische Befunde wie Fragmentposi-

tion und Frakturheilung. Die Outcome-Forschung hat hier zeigen können, dassobjektive Parameter nicht immer mit

der subjektiven Einschätzung der Patien-ten übereinstimmen.

Tab. 1 Funktionelle Ergebniss und Komplikationen 1 Jahr nach Fraktur der Studie von Fjalestad et al. [3,4] (aus [8]).

winkelstabilePlatte (n = 25)

konservative Be-handlung (n = 25)

AO Typ B2 13 13

AO Typ C2 12 12

Constant Score (95%-KI) 52,3 (43,2–61,2) 52,2 (44,6–59,7) 0,1 (n. s.)

Constant Score Differenz (zwischen verletzt und unverletzt) (SD) 35,2 (17,2) 32,8 (16,2) 2,4 (p = 0,62)

Adjusted Constant Score (SD) 74,4 (29,4) 74,4 (22,9) 0,0 (p = 0,99)

ASES Self-Assessment Score (verletzte Seite) (SD) 14,8 (6,6) 15,5 (6,9) 0,7 (p = 0,71)

verstorbene Patienten 2 –

Implantatversagen oder Dislokation, die operative Maßnahmen erfordern 1 1

Pseudarthrose (schmerzlos) – 2

Schraubenpenetration 7 –

Implantentfernung wegen Schraubenpenetration 3 –

fortgeschrittene avaskuläre Nekrose 2 –

Summe fraktur- oder behandlungsbezogener Komplikationen 13 (52%) 3 (12%)

15D Scores (nach 12 Monaten) 0,841 (0,105) 0,819 (0,083) p = 0,436

Behandlungskosten 23953 € 21878 €

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Abb. 1 AO-Klassifikation.

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In einer weiteren Publikation basierendauf dem gleichen Patientengut unter-suchte die Arbeitsgruppe die gesund-heitsbezogene Lebensqualität mithilfedes 15D-Instruments (Tab. 1). Dabeiwerden 15 allgemeine Aspekte (15dimensions oder abgekürzt 15D) destäglichen Lebens (bewegen, sehen, hö-ren, Alltagstätigkeiten, Vitalität etc.) ab-gefragt undmitWerten zwischen 0 (Tod)und 1 (perfekte Gesundheit) skaliert(http://www.15D-instrument.net). Zuallen Messpunkten (0, 3, 6, 12 Monate)war die mit dem 15D-Instrument ge-messene gesundheitsbezogene Lebens-qualität ohne statistisch signifikante Un-terschiede zwischen den beiden Grup-pen. Der Unterschied der mittleren di-rekten und indirekten Behandlungskos-ten der beiden Behandlungsgruppenwar ebenfalls ohne statistisch signifikan-te Unterschiede und betrug 23953 € inder operierten Gruppe gegenüber21878 € in der konservativen Gruppe[4].

Beide Studien haben Einschränkungen.So konnte nicht in allen Fällen eine ana-tomische Reposition erzielt werden. Dieverwendete winkelstabile Platte warnicht anatomisch vorgeformt, wie sieheute weitgehend verwendet wird. Einerelativ niedrige Rate an Pull-out (n = 1)verglichen mit anderen Studien machtes aber unwahrscheinlich, dass die Ur-sache für die limitierten Ergebnisse imverwendeten Implantatdesign der ope-rativen Gruppe liegt [4].

2. Olerud-Studie: dislozierte 3-Teile-Frakturen – OP vs. konservativ

In 2011 wurde noch eine 2. prospektivrandomisierte Studie (operativ versuskonservativ) veröffentlicht mit der Be-sonderheit eines Nachuntersuchungs-zeitraums von 2 Jahren. Eingeschlossenwurden 60 Patienten mit dislozierten 3-Teile-Frakturen mit einem Durch-schnittsalter von 74 Jahren (56–92)(Tab. 2) [12].

In dieser Studie scheinen die operativversorgten Fälle tendenziell etwas bes-sere Funktion (Beweglichkeit, Scores) zuhaben, jedoch waren die Unterschiedestatistisch nicht signifikant. Erheblichwar der Unterschied in der Rate der un-geplanten Operationen, die in der opera-tiven Gruppe mit 30% signifikant erhöhtwar. Bei nur 7% der Patienten wurde dieReoperation im 1. Jahr durchgeführt, beiweiteren 23% erfolgte der Eingriff erstim 2. Jahr. Es zeigte sich auch, dass im

Abb. 2 Oben: operativ behandelte OTA Type 11-C2-Fraktur (intrakapsulär). (a) Konventionellepräoperative a.–p. Aufnahme. (b) Coputertomogramm mit 2-D sagittaler Rekonstruktion. (c)Nach 12 Monaten. Kein Nachweis einer avaskulären Kopfnekrose. Unten: konservativ behandelteOTA Type 11-B2-Fraktur (extrakapsulär). (a) Konventionelle Aufnahme vor Reposition. (b) Nachgeschlossener Reposition. (c) Nach 12 Monaten Nachweis einer Varusfehlstellung, erstmals fest-gestellt nach 8 Wochen (aus [3]).

Tab. 2 Zusammenfassung der Studie von Olerud et al. [12] (aus [8]).

winkelstabilePlatte (Philos)

konservativeBehandlung

Differenz

randomisiert 30 30

verstorben 2 2

nachuntersucht nach 2 Jahren 27 26

anatomisch 86% 14%

Korrekturverlust 23%

Mean Flexion 120° 111° 9°, p = 0,36

Mean Abduction 114° 106° 8°, p = 0,28

Constant Score 61 58 3, p = 0,64

DASH Score 26 35 9, p = 0,19

HRQoL (EQ-5D) 0,70 0,59 0,11, p = 0,26

Komplikation mit größeren ungeplan-ten Operationen wegen Infektion,Pseudarthrose, Kopfnekrose

n = 4 (13%)

Komplikation mit kleineren ungeplan-ten Operationen wegen Schraubenper-foration, Gelenksteife, Impingement

n = 5 (17%)

Summe ungeplanter Operationen n = 9 (30%)

Pseudarthrose 1 1

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2. Jahr noch eine Verbesserung der Be-weglichkeit erfolgt, vor allem bei den Pa-tienten, die sich einem Reeingriff unter-zogen haben [12].

3. Olerud-Studie: dislozierte 3/4-Teile-Frakturen – Prothese vs. konservativ

2011 wurde erstmals eine prospektivrandomisierte Studie mit einem Ver-gleich Frakturendoprothese versus kon-servative Therapie publiziert [11]. 55 Pa-tienten mit dislozierten 4-Part-Fraktu-ren und einem Durchschnittsalter von77 Jahren (58–92) wurden randomisiertund nach 4, 12 und 24 Monaten nach-untersucht. Es fanden sich nach 24 Mo-naten keine signifikanten Unterschiedeim Constant Score, Beweglichkeit, DASHScore und Schmerzen (VAS). Lediglichdie Lebensqualität in Form des EQ-5Dzeigte bessere Ergebnisse (0,81 versus0,65 (p = 0,02) zugunsten der Fraktur-prothese [11].

Evidenzbasierte Therapie – welcherPatient sollte operiert werden?

Patient > 60 Jahre

Basierend auf den neuen Evidenzniveau-1-Studien haben wir einen Algorithmusentwickelt, der in Abb. 3 und 4 dar-gestellt ist [8]. Klare Indikationen zumkonservativen Vorgehen sind alle dis-lozierten (> 1 cm, > 45°) und wenig dis-

Abb. 3 MHH-Be-handlungsalgorith-mus. Fraktur- undPatientenfaktorenbeeinflussen die The-rapieentscheidung(aus [8]).

MHH-Konzeptkonservative Behandlung

Schaftdislokation> 50%

geschlosseneReposition

Schaftdislokation10–50% nach medial

proximale Rolle + Gilchrist/Schultertasche 3W

Schaftdislokation< 10% nach medial

Gilchrist/Schultertasche3W

3.–6. Wocheschmerzadaptiert; Pendel-

übungen; geführteBewegungen bis 90°;Schultertasche nach

subjektivem Empfinden

6.–12. WocheWeglassen der Schulter-

tasche; schmerzadaptierteDehnungsübungen; Stab,Umlenkrolle; Stretching

Varusabkippungdes Kopffragments > 30°

Abduktionsschiene 3W

Abb. 4 MHH-Algorithmus für die konservative Behandlung proximaler Humerusfrakturen. Bei Schaftdislokation > 50% erfolgt eine geschlosseneReposition in Narkose. Bei Varusabkippung kann eine Abduktionsschiebe angelegt werden. Bei den übrigen Frakturen Gilchrist-Verband/Schulter-tasche für 3 Wochen (aus [8]).

Tab. 3 Zusammenfassung der Studie von Olerud et al. [11] (aus [8]).

Ergebnisse nach 2 Jahren Prothese konservativeBehandlung

p

randomisiert 27 28

verstorben 2 Jahre Nachuntersuchung 24 25

ungeplante OPʼs 11% 4%

Constant Score (0–100) 48,3 49,6 0,81

Schmerz (0–15) 12,.1 11,0 0,36

Aktivitäten des täglichen Lebens (0–20) 12,9 13,8 0,57

Beweglichkeit (0–40) 20,2 20,1 0,89

Kraft (0–25) 3,1 4,7 0,45

DASH 30,2 36,9 0,25

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lozierten Frakturen (< 1 cm, < 45°) beiPatienten > 60 Jahre, sofern sich keinezwingenden OP-Indikationen ergeben(Luxationsfrakturen, Headsplit-Fraktu-ren, offenerWeichteilschaden, Frakturenmit neurovaskulären Verletzungen, pa-thologische Frakturen und nicht ge-schlossen reponierbare Schaftdisloka-tion > 50%). Grundsätzlich müssen aberimmer auch die patientenbezogenenFaktoren (Alter, Komorbidität, Aktivitäts-anspruch, Begleitverletzungen) mit ein-bezogenwerden. Schaftdislokation > 50%werden in Analgesie/Kurznarkose repo-niert. Dieses Vorgehen ist durch die Lite-ratur ausreichend belegt [3].

Patient < 60 Jahre

Beim Patienten unter 60 Jahren ist dieEvidenzlage erheblich schlechter. Hierwird die Indikation zur OP deutlich ag-gressiver gestellt. Dislozierte Frakturen(> 1 cm [> 0,5 cm Tuberkulum], > 45°)werden operiert, undislozierte Fraktu-ren werden konservativ behandelt.

Die Schwierigkeit stellen die wenig dis-lozierten Frakturen (< 1 cm, < 45°) dar,wo wir die OP-Indikation individuellstellen und die Problematik mit dem Pa-tienten besonders intensiv diskutieren.Die Stabilitätsuntersuchung mithilfe desRöntgenbildverstärkers bringt keine Hil-festellung bei der Entscheidung für odergegen operatives Vorgehen.

Eine schlüssige Erklärung für das gene-rell schlechte Abschneiden der operati-ven Therapie ungeachtet des eingesetz-ten Verfahrens steht noch aus. Eine Mög-lichkeit könnte der im Alter oft größeresubakromiale Raum und geringere Mus-keltonus sein, was mehr Fehlstellung to-lerieren ließe, als das beimmuskelkräfti-gen Patienten mit engem Subakromial-raum der Fall ist. Die beim operativenVorgehen verfahrensabhängig mehroder weniger starke Störung der Weich-teile und Gleitschichten könnte ein wei-terer Faktor sein.

TechnikderkonservativenBehandlung

Der MHH-Algorithmus für die konser-vative Behandlung proximaler Hume-rusfrakturen ist in Abb. 3 und 4 abgebil-det. Die konservative Behandlung lässtsich in der Regel auch ambulant gutdurchführen. Bei medialer Schaftdis-lokation > 50% erfolgt eine geschlosseneReposition unter Analgesie oder Narkose[3], bei geringerer Medialisierung wirdproximal eine kleine Rolle (elastische

Abb. 5 Beispiel für das Potenzial zur schwerkraftinduzierten Schafttranslationskorrektur nachRepositionsmanöver unter Analgesie und proximale Rolle (aus [8]).

Abb. 6 Biomecha-nisches Prinzip derproximalen Rolle beiSchafttranslation.Durch die Schwer-kraft des Armeskommt es über dasHypomochlion derRolle (z.B. elastischeBindenrolle) zu einerTranslation des pro-ximalen Endes desdistalen Hauptfrag-ments nach lateral(aus [8]).

Abb. 7 84-jähriger Patient, B2-Fraktur. Trotz dislozierter Fraktur mit hochstehendem Tuber-culum majus schmerzfreie gute Funktion (Constant Score 83).

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Binde) in die Achsel eingelegt. Bei Varus-abkippung kann eine Abduktionsschienesinnvoll sein.

1.–3.Woche

Bei den übrigen Frakturen Gilchrist-Ver-band/Schultertasche für 3 Wochen, einEinschnüren in der Ellbeuge sollte un-bedingt vermieden werden, die Handbleibt frei. Zur Körperpflege kann derArm herausgenommen werden, Streck-übungen im Ellbogen werden als an-genehm empfunden. Nach der 1. Wochegeben routinemäßig keine Schmerz-medikation. Keine Krankengymnastik,keine Eigenübungen.

3.–6.Woche

Durchführung von schmerzadaptiertenPendelübungen und geführte Bewegun-gen bis 90°. Verwendung der Schulterta-sche nach subjektivem Empfinden. KeineKrankengymnastik.

6.–12.Woche

Weglassen der Schultertasche. Durch-führung schmerzadaptierter Dehnungs-übungen in Eigenbeübung, unterstütztdurch Krankengymnastik. Stab und Um-lenkrolle sind wichtige Übungsgeräte.Demonstration von Stretchingübungen,

die der Patient in Eigenbeübung mehr-fach täglich selbst durchführen soll.

Durch Einwirkung der Schwerkraft be-steht ein hohes Spontankorrekturpoten-zial auch bei Schafttransplation (Abb. 5),das es zu nutzen gilt. Über ein Hypo-mochlion („hohe Rolle“) in Form einerz.B. elastischen Bindenrolle kann ein zu-sätzliches korrigierendes Moment aus-geübt werden (Abb. 6).

Die Fallbeispiele in den Abb. 7–9 belegendas große Potenzial konservativer Be-handlung.

Zusammenfassung undSchlussfolgerungen

Obwohl die proximale Humerusfraktureine der häufigsten Frakturen überhauptist, ist die Evidenzlage schlecht. Sie hatsich aber in den letzten Jahren insbeson-dere durch die 3 prospektiv randomi-sierten Studien aus Skandinavien ver-bessert.

Die winkelstabile Plattenosteosyntheseund intramedulläre Stabilisierung habendie Erwartungen bislang nicht erfüllenkönnen. Bei hohen Komplikations- undRevisionsraten konnte keine Verbes-serung gegenüber der konservativenTherapie erreicht werden.

n Basierend auf der aktuellen Literatur er-gibt sich heute ein ernüchterndes Bild.Trotz massiven Bemühungen der Indus-trie und trotz des Einsatzes „moderner“Implantate mit immer noch mehr Ver-riegelungsmöglichkeiten liegt für diedislozierten proximalen Humerusfraktu-ren des älteren Patienten über 60 Jahrekein Nachweis von Vorteilen der operati-ven Therapie vor, der die hohen Kompli-kations- und Revisionsraten rechtfer-tigen würde.

n Operative und konservative Verfahrensind im funktionellen Ergebnis auch beidislozierten Frakturen des Patientenüber 60 Jahre ähnlich gut oder schlecht.Dieses nicht unterschiedliche Ergebnisist aber im Fall der winkelstabilen Plat-tenosteosynthesen mit einer statistischsignifikant höheren Komplikationsratebehaftet, die in den meisten Studienum 30% (20–50%) liegt [8]. Die aktuellvorliegenden Daten rechtfertigen diezurzeit äußerst großzügig gestelltenOP-Indikationen beim älteren Patientennicht. Der Satz „… If it looks normal, itworks normal…” bestätigt sich aus un-serer Sicht am proximalen Humerusnicht.

Abb. 8 64-jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis und C2-Fraktur in 2005. KonservativeBehandlung. Unten rechts die Funktion bei der 2-Jahres-Nachuntersuchung. Schmerzfrei bis 1/2012 (7 Jahre) (Constant Score 74), dann Auftreten von progredientem Schmerz. Im Sommer2012 problemlose Implantation einer Schulterprothese mit guter postoperativer Funktion.

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Zwingende OP-Indikationen in allen Al-terstufen sind Luxations- und Headsplit-Frakturen, offene Frakturen, mancheFrakturen mit neurovaskulärem Scha-den, die meisten pathologischen Fraktu-ren und die nicht reponierbare Schaft-dislokation > 50% Schaftbreite.

Beim Patienten unter 60 Jahren solltendislozierte Frakturen operiert werden.Undislozierte Frakturen werden konser-vativ behandelt. Die Schwierigkeit stel-len die wenig dislozierten Frakturen dar,wo die OP-Indikation individuell gestelltund die Problematik mit dem Patientenbesonders intensiv diskutiert werdensollte. Die Stabilitätsuntersuchung mit-hilfe des Röntgenbildverstärkers bringtkeine Hilfestellung bei der Entscheidungfür oder gegen operatives Vorgehen. Ge-rade für den unter 60-jährigen Patientenbrauchen wir mehr und bessere Daten.Hier muss verstärkt daran gearbeitetwerden, gute Evidenz in Form von sorg-fältig geplanten (Fallzahl, Nachunter-

suchungszeitraum) prospektiv randomi-sierten Studien zu generieren.

Konventionelle oder inverse Prothesensind komplexen, nicht rekonstruierbarenFrakturformen vorbehalten. Auch für diedislozierte 4-Teile-Fraktur des über 60-jährigen Patienten ist der statistischhaltbare Nachweis der Überlegenheitder Frakturprothese in der prospektivrandomisierten Analyse noch nicht ge-lungen.

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Prof. Dr. med. Christian Krettek,FRACS, FRCSEdArzt für Orthopädie undUnfallchirurgieArzt für Chirurgie/UnfallchirurgieDirektorDr. med. Nael HawiAssistenzarztDr. med. Ulrich WiebkingAssistenzarzt

Unfallchirurgische KlinikMedizinische Hochschule Hannover(MHH)Carl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

Krettek.Christian@mh-hannover.de

Abb. 9 Oben: 76-jährige Patientin, frische B1-Fraktur rechts. Auf der linken Gegenseite ähn-liche Fraktur, die auswärts operativ mit winkelstabiler Platte stabilisiert wurde. Mitte: Frakturenim Verlauf. Ausheilungsbilder des rechten Humerus. Verlaufsbild der opertierten linken Seite mitGilchristverband. Unten: beidseits schmerzfreie gute Funktion, auf der rechten, konservativ be-handelten Seite sogar besser beweglich (Constant Score 78) als links (Constant Score 75).

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