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05.06.2012
1
Institut für Pathologie
Klinikum Nürnberg
Th. Papadopoulos
Rolle des Pathologen bei Diagnostik und Qualitätskontrolle
Die histologische Sicherung der Entität
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Die histologische Diagnose Kolorektales Adenokarzinom
ist häufig und einfach …..
…. Diagnostische Pitfalls bestätigen die Regel
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Die Graduierung
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Graduierung des kolorektalen Carcinoms
•Vierteilige Graduierung (G1-G4)
•Keine standardisierte Kriterien
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8
Neumann et al., Histopathology 60:416, 2012
A simple immunohistochemical algorithm predicts the risk of distant metastases in right‐sided colon cancer
Neumann et al., Histopathology 60:416, 2012
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Die Bewertung des Operationspräparats
Bill Heald
Totale Mesorektum Excision (TME)
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10
Totale Mesorektum Excision (TME)
•A
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inkompl. Mesorektum TME
Schweden Studie 15 % 6 %
Norwegen Studie 12 % 6 %
Holland Studie 11,4 % 5,5 %
Lokalrezidiv
inkompl. Mesorektum TME
Schweden Studie (2y) 85 % 95 %
Norwegen Studie (4y) 60 % 73 %
Holland Studie (2y) 76,9 % 90,5 %
Gesamt-Überleben
Totale Mesorektum Excision (TME)
TME-Graduierung
•Qualitätsgrad 1 (poor):
•Mesorektum irregulär mit großen Defekten oder Inzision bis zur Muscularis propria.
•Unregelmäßiger CRM mit geringer Menge von Mesorektum.
•Qualitätsgrad 2 (suboptimal):
•Mäßige Menge von Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten. Mäßiges distales Coning.
•Qualitätsgrad 3 (optimal):
•Gute Menge desMesorektums.
•Glatte Oberfläche, keine Defekte.
Quirke 1998
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Quirke 1998 MERCURY 2002
Qualitätsgrad 1 (poor)
Qualitätsgrad 2 (suboptimal)
Qualitätsgrad 3 (optimal)
Grad 1 (good)
Grad 2 (moderate)
Grad 3 (poor)
TME-Graduierung
Toverud 1997
Radiärer Resektionsrand (CRM)
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Nagtegaal and Quirke JCO 26, 2008
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Gehoff et al. Am J Surg Pathol 36:202, 2012
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Anzahl LK (Streubreite) Fallzahl
TME-Großflächenschnitte 32 (12-81) 64
Aceton + Kompression 41 (14-86) 52
Konventionell + Fett-Lösen 26 (11-47) 11
Zustand nach neoadjuvanter RCT
Anzahl LK (Streubreite) Fallzahl
Aceton + Kompression 44 (9-78) 109
Konventionell + Fett-Lösen 31 (14-63) 15
Keine neoadjuvante RCT
Lymphknoten (LK)-Ausbeute
Abdominoperineale Exzision (APE)
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Nagtegaal et al. J Clin Oncol 23, 2005
Abdominoperineale Excision (APE)
Standard APE
vs.
Extralevatorische APE
(syn. zylindrische oder erweiterte APE)
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Levator ani
Anal canal
Ischio- rectal
fat
Standard
Cylindrical
Planes of excision
Pahlman Smedh Finan Daniels
Zylindrische APE’s
Garcia Carriquiry
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Pathologische Dokumentation APE •Grad 3 (complete /extended): •Präparat mit zirkumferentiellen Nachweis der Levatorenmuskulatur •Grad 2 (moderate/ Standard): •Keine Levatormuskulatur nachweisbar; •CRM auf der muscularis propria •Grad 1 (poor/Substandard): •Teile der Muscularis propria fehlen •und/oder Perforation
Maughan & Quirke 2003
Therapiedokumentation Kolonkarzinom
Komplette Mesokolische Excision (CME)
und
Zentrale Ligatur
Hohenberger, Papadopoulos et al. Colorectal Dis 2008
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Ausmaß der Resektion?
Einrisse des Mesokolon
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Graduierung Mesokolon-Resektion
•Resektionsebene: ►Muscularis propria
►Intermesokolon
►Mesokolon (CMR)
West et al. Lancet 9, 2008
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Tumor
Zentrale Ligatur (high vascular ties)
Zusammenfassung Chirurgische Therapiedokumentation
•Anteriore Rektumresektion TME-Graduierung CRM-Beurteilung
•[Erweiterte] Abdominoperineale Rektumresektion APE-Graduierung CRM-Beurteilung
•Kolonresektion CME-Graduierung Abstand zentr.Ligatur-Musc.prop.
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Tumorregression
Titel der Präsentation
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ypT3 ypT3
0
50
100
Reg
ressio
n (
%)
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Dworak 1997
TRG 5
TRG 4
TRG 3
TRG 2
TRG 1
Mandard 1994
Rödel 2005
Wheeler 2002
TRG 0
TRG 4
TRG 3
TRG 2
TRG 1
RCRG 1
RCRG 2
RCRG 3
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Rödel, Papadopoulos et al. J Clin Oncol 23, 2005
Graduierungssystem Kappa Dworak 0,62 Rödel (modif. Dworak) 0,56 Ryan 0,58 Göttingen (modif. Ryan) 0,63 JSCCR 0,59 Werner u. Höfler 0,52
Reproduzierbarkeit Tumorregression
Ringversuch 2009 14 Pathologen/7 Institute Rektumkarzinomstudie Erlangen
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Grad 0 Keine Regression oder <5% Grad 1 Regression der Tumormasse in Prozent Grad 2 Komplette Regression
Regressionsgrading nach dem Göttinger Schema (modif. Ryan)
Zusammenfassung Tumorregression
•Downsizing vor Downstaging
•Dynamischer Prozeß
•Uneinheitliche Schemata
•Prognostische Signifikanz vorhandener Schemata ungeklärt
•Mäßige bzw. schlechte Reproduzierbarkeit
Alternative ?
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Nagtegaal and Quirke JCO 26, 2008
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Abdominoperineale Excision (APE)
• Standard APE onkologisch unzureichend • Alternative: TME und zylindrische APE • Zylindrische APE weniger CRM-Positivität • Zylindrische APE weniger Perforationen • Hinweise auf bessere Prognose
Schweden Studie (OP + adj. Radiotherapie) n = 1406 Lehander Martling et al. Lancet 356:93,2000
Norwegen Studie (nur OP) n = 3319 Wibe et al. Dis Colon Rectum 45:857,2002
Holland Studie (OP + neoadj. Radiotherapie) n = 180/1530 Nagtegaal et al. J Clin Oncol 20:1729,2002
Multizentrische Studien TME
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•St Antoine Paris
•Dehni et al DCR 46 867-874 2003
•Local recurrence 10%
•Curative LR 5%
•5 yr survival 76%
•Karolinska, Stockholm
•26 cases
•4% perforation
•7% CRM +ve
Tiret Paris
West et al. Lancet 9, 2008
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Zylindrische Abdominoperineale Excision (APE)
Plastische Deckung unerlässlich! (z.B. Verschiebelappen,Netzplombe,
oder künstliches Netz)
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