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1 Fallvorstellung Station 84 - Nephrologie 18.11.08 Dr. med. Ferruh Artunc Die Bewertung von erhöhten Die Bewertung von erhöhten Troponin Troponin - - Werten Werten bei bei terminaler terminaler Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz

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Fallvorstellung Station 84 - Nephrologie

18.11.08

Dr. med. Ferruh Artunc

Die Bewertung von erhöhten Die Bewertung von erhöhten TroponinTroponin--WertenWerten bei bei terminalerterminaler NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz

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Der FallDer Fall

• 61-jährige Dialysepatientin stellt sich mit linksthorakalen Schmerzen in der chirurgischen Ambulanz vor

• Z.n. mehrfacher Shuntrevision am li. Oberarm bei Aneursyma spuriumsowie persistierender Schwellung

• Grunderkrankung: – Seronegative rheumatoide Arthritis mit AA-Amyloidose

– Manifestationen:• Renal, Dialysepflichtigkeit seit 2006

• Intestinal, klinisch zunehmend wäßrige Diarrhoen

• Schilddrüse, Z.n. Strumektomie 2007

• Zunehmende Verschlechterung des AZ und EZ– Beginn einer intradialytischen parenteralen Ernährung

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Röntgen ThoraxRöntgen Thorax

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LaborLabor

• Leukos 11300/µl, 88% Neutrophile, Hb 10,7 g/dl, Thrombos 309 000/µl

• CRP 3,1 mg/dl, Ges. eiweiss 5,2 g/dl, Albumin 2,5 g/dl

• Krea 3,2 mg/dl, Harnstoff 44 mg/dl

• Na 132 mM, K 3,5 mM, Ca 2,0 mM, Phosphat 0,9 mM

• TSH 237 mU/l, fT4 10 pM (12-23), fT3 1,5 pM (3,5- 6,5)

• Kardiale Marker:

– BNP 786 ng/l

– CK 37 U/l (<180)

– Troponin I 0,33 µg/l (<0,1)

• => Verlegung in die Medizinische Klinik

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EKGEKG

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EchokardiographieEchokardiographie

• normal große Herzhöhlen

• keine höhergradigen Klappenvitien

• gute systolische LV-Funktion, kein Nachweis regionaler WBST

• konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit Myokardtexturvermehrung (Septumdicke 18mm)

• diastolische Relaxationsstörung

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VerlaufVerlauf

• Beschwerden spontan rückläufig

• CK im Verlauf: 35 U/l• Troponin im Verlauf: 0,33 µg/l

• keine Koronarangiographie erfolgt

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Wie ist eine geringe Wie ist eine geringe TroponinTroponin--ErhöhungErhöhungbei Dialysepatienten zu werten ?bei Dialysepatienten zu werten ?

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TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --11--

• 1994 erste Berichte über Erhöhung der Troponin - Konzentration bei Dialysepatienten:

– In 46% erhöhte Troponin T-Konzentration

– In nur 1,5% Troponin I-Konzentration

– Problem der Kreuzreaktion des Trop.T-Test der 1. Generation mit Skelettmuskeltroponinen (Hafner et al., Clin Chem 1994;40:1790-1)

• mit einem Trop.T-Test der 2. Generation– erhöhte Troponin T-Konzentration in 17%

– erhöhte Troponin I-Konzentration in 12% (Wayand et al., Clin Chem 2000;46;1345-50)

• Endpunktstudien zwischen 1996 - 1999 zeigten keine eindeutige prognostische Bedeutung der Troponin T-Erhöhung bei Dialysepatienten

– Allerdings meistens Single-center-Studien mit kleiner Kohortenzahl <100(Apple et al., Am J Kidney Dis 1997;29:399-403; Mockel et al., Nephrol Dial Transpl 1999;14:1489-95; Musso et al., Clin Biochem 1999; 32:125-30)

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TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --22--

• prospektive Studie an n = 773 chronischen HD-Patienten– Medianes Alter 62 Jahre, 56% männlich, mediane Dialysedauer 1,6 J– Follow-Up über 3 Jahre– zu Beginn Messung der Troponin I und T-Konzentration (letzterer mit einem Test der 3.

Generation)– in 19% Erhöhung der Trop. T (>0,1µg/l), in 6% Erhöhung der Trop. I (>0,1µg/l)

(Apple et al. Circ 2002; 106:2941-2945)

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TroponinTroponin bei Pat. mit Nierenerkrankung bei Pat. mit Nierenerkrankung --33--

• Meta-Analyse von Khan et al. (Circ 2005; 112:3088-96)

– erhöhte Troponin-Konzentration sind prädiktiv für eine erhöhte Mortalität bei Dialysepatienten

Troponin T > 0,10 µg/l Troponin I > 0,10 µg/l

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0,00

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0,00 0,05 0,10 0,15 0,20

Troponin T-Konzentration, µg/l

Trop

onin

I-K

onze

ntra

tion,

µg/

l

r = 0,69

TroponinTroponin--WerteWerte bei unseren eigenen bei unseren eigenen DialyseDialyse--Patienten (n=27)Patienten (n=27)

• Bestimmung der Troponin I - und Troponin T - Konzentration (extern Labor Limbach, Heidelberg)

0

10

20

30

40

50

60

70

< 0,01 0,03 - 0,10 > 0,10

Troponin-Konzentration, µg/l

An

teil

der

Pat

ien

ten

, %

Troponin I

Troponin T

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Wie erklärt sich diese geringe Wie erklärt sich diese geringe TroponinTroponin--ErhöhungErhöhung bei Dialysepatienten?bei Dialysepatienten?

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KardiovaskuläreKardiovaskuläre Mortalität Mortalität bei Dialysebei Dialyse--Patienten Patienten

(Foley et al., Am J Kidney Dis 1998; 32:S112-9)

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Todesursachen bei Dialysepatienten Todesursachen bei Dialysepatienten --11--

• Daten von der Quasi Niere, Bericht 2004/05

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Todesursachen bei Dialysepatienten Todesursachen bei Dialysepatienten --22--

• Akute ischämische Ereignisse (ACS) weniger häufige Todesursache:

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Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --11--

• Mehrbelastung des Herzens durch Hypertonie, Gefäßsteifigkeit undHypervolämie => LV Hypertrophie

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Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --22--

• 83% aller HD-Patienten sind hypertensiv (MDRD-Studie, 1999)

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Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --33--

• Verkalkungen der Gefäße und Klappen

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Ursachen für die erhöhte Ursachen für die erhöhte kardiovaskulärekardiovaskuläre Mortalität Mortalität --44--

• Verkalkungen der Koronarien können schon früh nachgewiesen werden

• …und sagen das Gesamtüberleben voraus.

(Block et al., Kidney Int 2007; 71:438-41)(Goodman et al., NEJM 2000; 342:1478-1483)

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KardiovaskuläreKardiovaskuläre Risikofaktoren in Risikofaktoren in nierenkranken Patientennierenkranken Patienten

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KardiovaskuläresKardiovaskuläres Risiko Risiko in Abhängigkeit von der GFRin Abhängigkeit von der GFR

(Vanholder et al., Nephrol Dial Transpl 2005; 20:1048-56)

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Der vorliegende FallDer vorliegende Fall

• Diagnose:

– Kardiale Amyloidose im Rahmen der seronegativen Arthritis

• Zunahme der Septumdicke im Verlauf der letzten Jahre:

– 2006: 11 mm

– 2007: 13 mm

– 2008: 18 mm

• Troponin I-Konzentration 2006: 0,05 – 0,12 µg/l

• Zunehmende Amyloidose im Bereich des Gastrointestinaltrakts

– Diarrhoen

• Untersubstitution mit L-Thyroxin bei Resorptionsstörung

– Umstellung auf L-Thyroxin i.v.

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ZusammenfassungZusammenfassung

• Troponin-Werte sind bei Niereninsuffizienz verwertbar:

– Anstieg über der Zeit:

� akuter Myokardinfarkt

– Geringe Erhöhung ohne Anstieg:

� Urämische Kardiomyopathie

� Hochrisiko-Patient mit hoher kardiovaskulären Morbidität und Mortalität

• Aufgrund der höheren Sensititivität ist das Troponin T dem Troponin I in diesem Kollektiv überlegen