Die Herausgeber

Professor Dr. Ulrich Christoph LienerJahrgang 1965. Studium der Humanmedizin an denUniversitäten Gießen und Ulm, 1994–2000 Facharztaus-bildung für Chirurgie, 2000 Facharzt für Chirurgie, 2003Unfallchirurgie, 2006 Facharzt für Orthopädie und Un-fallchirurgie.Seit 7/2009 Leiter der Klinik für Orthopädie und Unfall-chirurgie Marienhospital Stuttgart sowie Leiter desAlterstraumazentrums am Marienhospital Stuttgart.Seit 2014 Leiter der Arbeitsgemeinschaft Alterstraumato-logie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie.

Prof. Dr. Clemens BeckerJahrgang 1955. Studium der Humanmedizin und Kul-turanthropologie in Frankfurt und Gießen. Facharzt fürInnere Medizin mit Zusatzbezeichnung Geriatrie.Seit 2003 Chefarzt der Abteilung für Geriatrie und Klinikfür Geriatrische Rehabilitation des Robert-Bosch-Kran-kenhauses Stuttgart. Gemeinsame Leitung des Zentrumsfür Alterstraumatologie.

Prof. Dr. Kilian RappJahrgang 1963. Studium der Humanmedizin in Tübingenund Berlin. Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbe-zeichnung Geriatrie. Aufbaustudiengang ›Public Health‹in Ulm. Wissenschaftliche Ausbildung am Institut für Epi-demiologie und Medizinische Biometrie der UniversitätUlm.Seit 2010 Oberarzt und stellvertretender Forschungsleiterin der Abteilung für Geriatrie und Klinik für GeriatrischeRehabilitation des Robert-Bosch-Krankenhauses Stutt-gart.

Ulrich Christoph Liener, Clemens Becker,Kilian Rapp (Hrsg.)

WeißbuchAlterstraumatologie

Verlag W. Kohlhammer

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Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben vonMedikamenten, ihren Dosierungen undApplikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologischeForschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben großeSorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wis-sensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, damenschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag undAutoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daherdringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelna-men, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand desMedikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen undin eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund derAuswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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1. Auflage 2018

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-034360-3

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-034361-0epub: ISBN 978-3-17-034362-7mobi: ISBN 978-3-17-034363-4

Geleitwort

Der demografische Wandel wird die Entwicklungen im Gesundheitssystem in denkommenden Jahren wesentlich mitbestimmen. Bereits heute sind durch ein Traumabedingte Frakturen sowie Insuffizienzfrakturen durch Osteoporose von großerBedeutung für die medizinische Versorgung des älteren Patienten. Sie sind dabeihäufig Folge eines zuvor nicht erkannten körperlichen und geistigen Abbaus,welcher sich im Kontext einer Fraktur weiter beschleunigen kann. Ein solcher fürden Patienten negativer Verlauf ist jedoch keinesfalls schicksalhaft.

Neben der individualisierten Indikationsstellung zur Frakturversorgung sind dieBegleiterkrankungen und die Funktionalität unserer älteren Patienten entscheidendfür den Behandlungsverlauf und den längerfristigen Behandlungserfolg. Wissen-schaftliche Leitlinien sind prinzipiell hilfreich. Gerade im höheren Lebensalter giltes jedoch, der spezifischen Situation des Patienten in besonderem Maße gerecht zuwerden. Dieses gelingt zuverlässig mit Hilfe des geriatrischen Assessments. Dasindividuelle Behandlungsziel muss basierend auf den Erfordernissen und denWünschen des älteren Patienten entwickelt werden. Hier spielen auch psychoso-ziale Bedingungen sowie das Lebensumfeld der Patienten eine große Rolle. DieWiederherstellung des »Status ante« ist das bevorzugte Ziel, welches jedoch gemäßden individuellen Ressourcen oftmals modifiziert werden muss. Die Rückkehr indas häusliche und soziale Umfeld ist jedoch immer das gemeinsame Streben desPatienten und aller an seiner Genesung beteiligten Professionen.

In diesen komplexen Szenarien ist eine interdisziplinäre und interprofessionelleKooperation unverzichtbar. Diese basiert auf der wertschätzenden Zusammen-arbeit von Unfallchirurgen und Geriatern sowie aller beteiligten Berufsgruppen.Die Gruppe der älteren Patienten benötigt eine engmaschige ärztliche Betreuung,welche sowohl von unfallchirurgischer Seite als auch durch die Geriatrie geleistetwerden muss. Dabei gilt es immer, der individuellen Situation gerecht zu werden.Die enge Kooperation zwischen Unfallchirurgie und Geriatrie hat sich in der Praxisin jeder Hinsicht bewährt. Gemeinsame Assessments sowie die darauf beruhendenBehandlungspläne sind entscheidend für den günstigen peri- und postoperativenVerlauf. Die Empfehlungen über die einzuleitende Rehabilitation – sei es alsgeriatrische Frührehabilitation bzw. als »klassische« geriatrische oder orthopädi-sche Rehabilitation – werden gemeinsam abgestimmt.

DieDeutscheGesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und dieDeutscheGesellschaftfür Geriatrie (DGG) sind sich der vielfältigen Herausforderungen in der Versor-gung des älteren Patienten seit Jahren bewusst und nehmen diese gerne an. DerenBewältigung dient unter anderem die Entwicklung spezifischer Programme sowie

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die Einrichtung gemeinsamer, zertifizierter Zentren für Alterstraumatologie. Dieseerfolgreiche kollegiale Zusammenarbeit findet ihren Niederschlag in dem vorlie-genden, gemeinsamen Weißbuch Alterstraumatologie, das den aktuellen Stand derAlterstraumatologie in Deutschland darstellt und notwendige Aktionsräume auf-zeigt.

Gemeinsam erreichen wir mehr – für unsere Patienten!

Prof. Dr. Dr. Reinhard HoffmannGeneralsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (2014–2017)

Prof. Dr. Jürgen BauerPräsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie

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Geleitwort

Einführung

Die Zahl der typischen alterstraumatologischen Verletzungen wie Hüft- oderOberarmfrakturen nimmt in Deutschland weiter zu. Damit wird die Sicherstellungeiner guten akutmedizinischen Versorgung älterer Patienten nach sturz- oder os-teoporosebedingten Frakturen immer wichtiger. In einer 2014 vom Robert Koch-Institut vorgelegten Untersuchung zeigte sich, dass sturzbedingte VerletzungennebenHerzerkrankungen, Krebs, Demenz und Schlaganfall zu den fünfwichtigstenUrsachen für einen Verlust an qualitätsadjustierten Lebensjahren gehören (Plasset al. 2014). Daten aus benachbarten europäischen Ländern zeigen, dass bei Pa-tienten, die durch Unfallchirurgen und Geriater in alterstraumatologischen Ab-teilungen gemeinsam behandelt werden, die 30-Tage- und Ein-Jahres-Mortalitätum mehr als 25% gesenkt werden konnte (Hawley et al. 2016). Zudem konnteeindrucksvoll gezeigt werden, dass die frühe Einbeziehung geriatrischer Behand-lungsprinzipien zu besseren funktionellen Ergebnissen führte (Prestmo et al. 2015).Hunderte Heimeinweisungen wären vermeidbar und häusliche Pflegebedürftigkeitreduzierbar, wenn eine hochwertige, evidenzbasierte Akutbehandlung und Reha-bilitation von älteren Patienten nach altersassoziierten Frakturen in erfahrenen,qualifizierten Abteilungen durchgeführt würde. Die hierfür nötigen Strukturen undProzesse sind in Deutschland bisher nur teilweise vorhanden und sollten in dennächsten Jahren weiterentwickelt werden.

Alterstraumatologische Frakturen haben schon jetzt eine sehr hohe ökonomischeRelevanz; die Kosten betragen mehrere Milliarden Euro. Es ist davon auszugehen,dass die Kosten, die durch Frakturen verursacht werden, in den nächsten Jahrenstark ansteigenwerden.Die Prognosemodelle für alle Fallgruppenweisen darauf hin,dass systematische und systemische Präventionsmaßnahmen erforderlich sein wer-den, damit die Mengenentwicklung beherrschbar und steuerbar bleibt.

Die gegenwärtige Situation erinnert an die Diskussion bei der Einführung derStroke Units vor mehr als zehn Jahren. Es ist unstrittig, dass im Bereich derSchlaganfallbehandlung eine gut koordinierte interdisziplinäre Behandlung, ein-gebettet in ein dichtes Versorgungsnetz, die Prävention, Therapie und Rehabilita-tion verbessert hat. Dieser Weg muss auch im Bereich der Alterstraumatologiebeschritten werden. Dabei sollte auf die Stärken des deutschen Gesundheitswesens,wie deren Innovationsfähigkeit, aufgebaut werden. Die Erfahrungen anderereuropäischer Länder in der Alterstraumatologie im Bereich der Auditierung undProzessevaluation sollten auf deutsche Verhältnisse angepasst und konsequentimplementiert werden.

In Deutschland werden derzeit mehr als 400.000 alterstraumatologische Frak-turen pro Jahr stationär behandelt. Prototyp ist hierbei die Fraktur des coxalen

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Femurs (umgangssprachlich oft, aber nicht korrekt, »Oberschenkelhalsbruch«genannt). Das Durchschnittsalter dieser Patienten liegt mittlerweile bei über 82Jahren.

Die strukturelle Organisation und die hiermit verbundenen Prozesse vielerdeutscher Krankenhäuser sind derzeit noch nicht optimal auf die alterstraumato-logischen Herausforderungen vorbereitet. Die Gesundheitspolitik und die Leis-tungsträger legen zu Recht großen Wert auf die Qualität der Versorgung. Diepräoperative, intraoperative und postoperative Versorgung der überwiegendhochaltrigen Patienten setzt eine koordinierte Behandlung von Unfallchirurgie,Anästhesie, Geriatrie und Nachbardisziplinen wie der Pflege und der Therapiebe-rufe voraus. Derzeit erfüllen weniger als 100 Zentren in Deutschland die Voraus-setzungen einer zertifizierten Alterstraumatologie. In den kommenden fünf Jahrenist davon auszugehen, dass sich viele Abteilungen auf den Weg machen werden,diese Voraussetzungen zu erfüllen. Das Weißbuch setzt sich zum Ziel, die Struk-turen und Prozesse zu beschreiben, die hierfür nötig sind. Der Bewertungsmaßstabhierfür sind klinische Studien mit hoher Qualität. Die dazu nötigen Formen derZusammenarbeit sind in Deutschland noch nicht gelebte Praxis.

Es geht darum, bis 2020 interdisziplinäre und interprofessionelle Einheiten zuschaffen, die die Stärken aller Teammitglieder gegenseitig anerkennen und fördern.Dies betrifft ärztliche und nichtärztliche Gesundheitsfachberufe. Neben den Pfle-geberufen sind hier die therapeutischen Berufsgruppen an erster Stelle zu nennen.Bei der Diskussion ist zu bedenken, dass die gegenwärtige Bewertung durch dieDRG-Systematik diese Prozesse nur teilweise im Rahmen der frührehabilitativenKomplexbehandlung abbildet. So werden weniger als 50% der Patienten einesalterstraumatologischen Zentrums über das Merkmal einer frührehabilitativenKomplexbehandlung korrekt erfasst. Dabei reicht das alterstraumatologischeSpektrum vom ambulant behandelten Patienten mit Radiusfraktur bis hin zummultimorbiden, in einem Pflegeheim lebenden Patienten mit Hüftfraktur.

Vor diesem Hintergrund enthält das Weißbuch eine kurze Zusammenfassungder unfallchirurgischen Therapie häufiger Frakturtypen. Der Stand der Wissen-schaft wird in einer auch für Nichtmediziner verständlichen Sprache zusammen-gefasst. Im Bereich der unfallchirurgischen Therapie zeigt sich die Stärke einerinnovativen Medizintechnik. Durch neue operative Verfahren und Implantatekönnen relevante Fortschritte erreicht werden.

Ergänzend hierzuwird das perioperativeManagement durch die Anästhesie undGeriatrie vor dem Hintergrund des aktuellen wissenschaftlichen Diskurses zu-sammengefasst. Internationale Studien zeigen, dass die perioperative Mortalitätgesenkt werden kann, wenn eine optimal koordinierte Therapie stattfindet. Viele,aber nicht alle, Komplikationen wie Pneumonie, tiefe Beinvenenthrombose, Blu-tungskomplikationen, Delir, Dekubitus und Infekte der Harnwege sind vermeid-bar.

Die postoperative Trainingstherapie und Rehabilitation ist von herausragenderBedeutung, wenn das gesellschaftlich akzeptierte Ziel der Vermeidung und Mini-mierung von Pflegebedürftigkeit erreicht werden soll. Diemeisten Frakturen führenüber eine Phase der relativen oder absoluten Immobilität zu muskulären, koordi-nativen und kognitiven Defiziten. Die auch in Deutschland durchgeführten Mei-

Einführung

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lensteinstudien zeigen, dass das rehabilitative Potential der meisten Patienten nichtausreichend genutzt wird.

Bei praktisch allen alterstraumatologischen Patientenwird die Behandlung nichtmit der Entlassung aus dem Akutbereich oder der stationären Rehabilitationabgeschlossen sein. Die ambulante Behandlung weist unverändert erhebliche De-fizite auf. Dies betrifft die konsequente Behandlung der Osteoporose zur Sekun-därprävention ebenso wie eine konsequente ambulante Sturzprävention. Bei derVerbesserung der Schnittstellen steht Deutschland noch am Anfang.

Clemens Becker, Kilian Rapp und Ulrich Christoph Liener

Literatur

Hawley S, JavaidMK, Prieto-AlhambraD, Lippett J, Sheard S, ArdenNK,Cooper C, JudgeA;REFReSH study group. Clinical effectiveness of orthogeriatric and fracture liaison servicemodels of care for hip fracture patients: population-based longitudinal study. Age Ageing.2016 Mar;45(2):236-42.

Plass D, Vos T, Hornberg C, Scheidt-Nave C, Zeeb H, Krämer A: Trends in disease burden inGermany – results, implications and limitations of the Global Burden of Disease Study.Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 629–38.

Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S,Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care forpatients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Apr25;385(9978):1623-33.

Einführung

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