Diarreas en Pediatria

7/29/2019 Diarreas en Pediatria

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DIARREAS

PRESENTADO POR:- Alberto Corea- Fernando Pereira

UNAH-VS


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Definicin

Del griego da (a travs) y rhein (fluir)

En nios menores de 2 aos, se define como

heces con volumen diario mayor de 10ml/kg. En los nios mayores de 2 aos, se define

como evacuaciones diarias, con un peso

superior a 200 g. En la prctica, estonormalmente significa evacuaciones acuosas3 o ms veces por da.


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El contenido de aguaaumentado en las hecesse debe a un

desequilibrio en lafisiologa de los procesosde intestino delgado ygrueso que participan enla absorcin de iones,sustratos orgnicos, ypor lo tanto el agua.


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La diarrea infantil aguda es generalmentecausada por infeccin, sin embargo,numerosos trastornos pueden causar esta

condicin, entre ellos un sndrome demalabsorcin y diversas enteropatas

Se prefiere el termino de Diarrea Aguda al deGastroenteritis Aguda.


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Clasificacin

Diarrea aguda < 14 das Diarrea persistente: entre 2-4 semanas Diarrea crnica: > 4 semanas


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Fisiologa Intestinal


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Fisiologa Intestinal

Cada enterocito contiene alrededor de 600microvellosidades

1 m2 de superficie absorbente contiene 50millones de enterocitos.

Las microvellosidades producen una capasuperficial de glicoprotenas, denominadaglicocalix, la cual contiene lostransportadoresintestinales y las enzimas digestivas quehidrolizan sus respectivos substratos


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Enterocito


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Fisiologa intestinal

Las criptas producen continuamente losenterocitos

Los enterocitos que cubren las extremidades yla parte media de las vellosidades son clulasepiteliales columnares y tienen como funcin laabsorcin, mientras que los enterocitos de las

criptas de las vellosidades son clulasepiteliales cuboideas con funcin secretoria.


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Absorcin y Secrecin

Diversos mecanismos se han descrito18-23para explicar la absorcin de sodio en elintestino delgado, ellos son:

Directamente como ion sodio por difusinelectrognica.

Unido al ion cloro.

Mediante el intercambio con el ion hidrgeno. Unido a sustancias orgnicas como glucosa o

ciertos aminocidos.


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Renovacin Intestinal

Las clulas muertas son expulsadas al lumenintestinal en un perodo de 3 das.

Diariamente se depositan en el lumenintestinal alrededor de 250 g de clulasepiteliales.

Cuando la descamacin es acelerada, comoocurre en la diarrea, la vellosidad disminuyesu longitud mientras que la produccin declulas en las criptas aumenta.


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Absorcin

La absorcin es normalmente mayor que lasecrecin.

Tiene lugar en las vellosidades intestinales yen la superficie epitelial del colon, mientrasque la secrecin se produce en las criptas del

intestino delgado y el colon.


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Absorcin.

La absorcin de agua por el intestino delgadoes debido a gradientes osmticos.

El sodio y el cloro son los iones msimportantes involucrados en el movimiento delagua, mientras que los azcares y

aminocidos regulan el transporte intestinal delsodio.


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Absorcin

la tasa de absorcin de sodio es mucho mayoren presencia de glucosa, AA y pptidos. Enausencia de glucosa, la absorcin de sodio es

mnima.


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Mediadores de la AbsorcionIntestinalAgentes que aumentan la absorcin intestinal e inhiben la secrecin:

Nutrientes:

Glucosa

Aminocidos

Pptidos cidos grasos voltiles (colon)

Neurotransmisores o neuromoduladores:

Neuropptido Y

Noradrenalina

Dopamina

Glucocorticoides

Somatostatina

Encefalina


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Mediadores de la SecrecinIntestinal

Agentes que disminuyen la absorcin yestimulan la secrecin:

Toxinas Bacterianas: T. de V. cholerae T. de E. coli

Contenidos del lumen intestinal:Acidos biliaresAcidos grasos de cadena larga


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Mediadores de la SecrecinIntestinal Neurotransmisores o Neuromodulares:

Acetilcolina Prostaglandinas Leucotrienos

Serotonina Histamina VIP Secretina Glucagon

Sustancia P Bradikinina ATP FAP Neurotensina


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Fisiopatologa.

La diarrea es una consecuencia de ladisfuncin en el transporte de agua yelectrlitos a nivel del intestino.

Como resultado de esta alteracin se produceun aumento de la frecuencia, cantidad yvolumen de las heces, as como un cambio en

su consistencia por el incremento de agua yelectrlitos contenidos en ellas


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Diarrea infecciosa aguda

Acuosa

OsmticaSecretora

Con Sangre

Invasiva No invasiva

Vibrio choleraeECETVibrios no colericosShigella no spp.

Virus Rotavirus AdenovirusParasitos G. lambliaCiclosporidium Crystosporiduim MycosporidiumLaxantesDesalimentacionECEA

ECEAgg

Shigella spp.ECEISalmonella no typhi

Campylobacter jejuniYersinia enterocolitica

Clostridium difficileECEPECEH O157 H7


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Diarrea secretoria

Es el resultado del movimiento neto de agua yelectrlitos desde la mucosa intestinal hasta ellumen, y cuyo volumen excede los

10mL/kg/da y cuya osmolaridad es similar alplasma.

Gap osmtico fecal= osmolaridad [(Na + K) 2]


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Producida principalmente por el Vibriocholerae y la Echerichia coli enterotoxignica(ECET), aunque otrasbacterias como la

Shigella spp, la Yersinia enterocoltica y lasAeromonas tambinpueden producirla.

Ademas puede ser producida por la accinde ciertas hormonas gastropancreaticas, ej.Gastrina, secretina, etc.


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Diarrea osmtica

Es aqulla que se produce por un incrementode carbohidratos en el lumen intestinal.

Las heces son proporcionales a la ingesta de

sustratos inabsorbibles y es usualmentemasiva.

Cede con la restriccin del nutriente ofensivo

El gap osmtico fecal excede los 100mOsm/kg.


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Mecanismos de Produccin

Necrosis de la porcin apical de lasvellosidades por Virus

Adhesin de algunos protozoos al "borde encepillo" del enterocito, ej. Giardia lamblia,Cryptosporidium parvum, Ciclosporacayetanensis y los Microsporidios

Ingestin de una sustancia osmticamenteactiva de pobre absorcin


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Diarrea con sangre

Disentera.

Puede llegar a causar la muerte.

De una manera prctica, la diarrea con sangrepuede ser invasiva y no invasiva.


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Diarrea con sangre invasiva

Shigella (colonizar, invadir, destruir) Escherichia coli enteroinvasiva Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia enterocoltica Vibrio parahemolyticus


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Diarrea con sangre no invasiva

Escherichia coli enterohemorrgica, cepaO157 H7

E.colienteroagregativa Clostridium difficile


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Etiologa de Diarrea Aguda

Infecciones Infx. Entricas (incluyendo intoxicacin

alimentaria)

Infx. Extra intestinal Inducida por drogasAsociada a antibiticos

LaxantesAnticidos con magnesioRetiro de opiceosOtras drogas


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Alergias o intolerancias alimentarias Alergia a la proteina de la leche de vaca Alergia a la proteina de soya

Alergias a multiples alimentosMetilxantinas (cafeina, teofilina)

Desordenes digestivos o de absorcinDeficiencia de sacarasa - isomaltasaHipolactasia tarda (del adulto), resultando en una

intolerancia a la lactosa


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Quimoterapia o enteritis inducida por radiacion

Condiciones QuirurgicasApendicitis aguda Intususcepcion

Deficiencias vitaminicasDeficiencia de NiacinaDeficiencia de Folato


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Toxicidad VitamnicaVitamina CNiacina

Ingestin de metales pesados o toxinas (ej.Cobre, estao, zinc)

Ingestin de plantas (ej. Pion, hyacinths,

daffodils, azalea, murdago, etc.

C I f i d Di


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Causas Infecciosas de DiarreaAguda

Virus:Rotavirus - 25-40% de casosCalicivirus - 1-20% de casos

Norovirus - 10% de casosAstrovirus - 4-9% de casosAdenovirus de tipo enterico - 2-4% de casos


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Gastroenteritis viral ROTAVIRUS: Es el patgeno mas importante de este grupo. Tiende a provocar diarrea severa.

Mxima frecuencia entre los 3 y 15 meses y continasiendo una causa importante durante la adultez. Transmisin fecal-oral y se supone que tambin por va

respiratoria. Es la causa mas importante de la llamada diarrea del

destete. Incubacin: 1 a 3 das Duracin: 5 a 7 das


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Norwalk:

causa principal de grandes epidemias degastroenteritis aguda no bacteriana(enfermedad emtica del invierno).

Suele producir brotes en ambientespredispuestos (escuelas, guarderas,campamentos, restaurantes, etc).

Mas frecuente en pacientes mayores de 6aos.

Duracin: 1 a 2 das.


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Adenovirus

tercero en orden de frecuencia. Incubacin: 8 a 10 das. Duracin: 5 a 12 o mas das


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Clnicamente es imposible distinguir entrediarreas causadas por diferentes virus. Todosproducen diarrea acuosa, por lo general con

vmitos y fiebre. En general no se asocian consangre o leucocitos en las deposiciones o conclicos importantes. Todos pueden causarinfecciones asintomticas.

C I f i d Di


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BacteriaCampylobacter jejuni- 6-8% de casos Salmonella- 3-7% de casos

E Coli- 3-5% de casos Shigella- 0-3% de casos Y enterocolitica- 1-2% de casosC difficile- 0-2% de casos

Vibrio parahaemolyticus- 0-1% de casos V cholerae- desconocido Aeromonas hydrophila- 0-2% de casos


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Gastroenteritis bacteriana

Patgenos enterotoxignicos:

S. Aureus

Bacilus cereus Clostridium perfringens

ECET

Vibrio cholerae


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Caractersticas generales

La diarrea es acuosa y generalmente devolumen importante.

Presenta nauseas y vmitos.

No hay sntomas sistmicos (fiebre o mialgias),ni evidencia de irritacin local (tenesmo oeritrocitos y leucocitos en heces).

Las toxinas pueden ser producidas en el

intestino por las bacterias infectantes o seringeridas como tales. Estas infecciones son altamente benignas

excepto por la acelerada perdida de lquidos.


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Patgenos invasivos:

Shigella ECEI

Salmonella

Campylobacter C. difficile


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Diarrea de pequeo volumen, con deposicionesmucosas.

Signos de inflamacin del intestino, con clicos

y dolor abdominal importante. El examen de las deposiciones revela

leucocitos, eritrocitos, y con frecuencia sangremicroscpica

Signos sistmicos como fiebre, mialgias yartralgias


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Diarrea asociada a antibiticos:

Es un cuadro con distintos niveles de severidadque puede llegar desde la aceleracin deltransito que revierte con la suspensin del

tratamiento hasta la existencia de colitispseudomembranosa con fiebre alta ymegacolon toxico como complicacin.

Un porcentaje bajo son colitispseudomembranosa por C. Difficile.


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Afecta preferentemente a pacientesdebilitados, mujeres, quemados,postquirrgicos.

Incluso un curso corto de antibiticos y porcualquier va es capaz de desarrollarla.

Tratamiento: suspensin del antibiotico,reposo GI, y vancomicina o metronidazol

Causas Infecciosas de Diarrea


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ParasitosCryptosporidium- 1-3% de casosG. lamblia- 1-3% de casos


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La mayora de los casos de infeccin porCryptosporidium, Giardia, o Entamoeba ocasionancuadros clnicos oligo o asintomticos.

Cryptosporidium causa el 5-15% de las entiritis

peditricas agudas. Produce perdida de peso, clicos,anorexia y malestar. Duracin 2 semanas.

Giardia se encuentra en aguas contaminadas y setrasmite persona a persona.

Entamoeba provoca desde diarrea leve hasta colitissevera con mltiples deposiciones sanguinolentas,fiebre y dolor abdominal severo (disentera amebiana)


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Clnica

Deshidratacin Retraso en el Desarrollo y Malnutricin Dolor abdominal Borborigmos Eritema perianal


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Diagnostico Diferencial

Apendicitis Intussuscepcion Tumor carcinoide Sindrome intestino irritable Atrofia congenita de microvellosidades Sindrome de Malabsorcion Enfermedad de Crohn Diverticulo de Meckel Fibrosis quistica Hipertiroidismo Sindrome de intestino corto Colitis ulcerativa


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Laboratorio

Examen General de Heces Guayaco Coprocultivo Wright en Heces Azucares reductoras Medicin de Electrolitos en Heces ELISA Qumica sangunea Hemograma completo


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DESHIDRATACION


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La deshidratacion se describe como un estadonegativo del balance de fluidos.

Siendo la diarrea la etiologia mas comun en

causarlo.


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Fisiopatologia

El balance negativo de fluidos causado por ladeshidratacion es resultado de la baja ingestade fluidos, el incremento de las perdidas

(renales, GI o las perdidas insensibles), omovimiento del liquido (ascitis, derrames yescape capilar como en sepsis oquemaduras).


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Las manifestaciones clinicas de ladeshidratacion estan cercanamenterelacionadas con la perdida del volumen

intracelular. Y al progresar la condicion, elshock hipovolemico se presenta, llevando afalla multiorganica y la muerte.


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La deshidratacion puede categorizarse deacuerdo a su osmolaridad y severidad.

El sodio serico es un excelente representante

de la osmolaridad asumiendo que el pacientetiene un nivel de glucosa serica normal.


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Asi pues la deshidratacion puede serisonatremica (130-150 mEq/L).

Hiponatremica (150 mEq/L). La mas comun es la isonatremica (80%).


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Las complicaciones neurologicas puedenocurrir en los estados de hiponatremia o dehipernatremia.

La hiponatremia severa puede conducir aconvulsiones dificiles de manejar, donde larapida correcion de la hiponatremia cronica(>2 mEq/L/h) a sido asociada con mielinolisispontina central.


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Durante la deshidratacion hipernatremica, elagua es expulsada osmolarmente de la celulahacia el espacio extracelular. Para compensar

esto la celula produce particulasosmolarmente activas que puedan regresar elagua a su interior.


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Asi que durante la rehidratacion rapida de lahipernatremia, el incremento en la actividadosmotica de estas celulas puede resultar en el

alto contenido de agua intracelular, causandoel edema celular y la ruptura celular; siendo eledema cerebral la consecuencia masdevastante.

La rehidratacion durante 48hrs es lo mejorpara evitar riesgos.


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TRATAMIENTO


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Dficit Hdrico


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PLAN A(en normohidratados)


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PLAN A(en normohidratados)

1)DARLE MS LIQUIDO(todo lo que el nio acepte)*Dar Pecho con frecuencia:

+tiempo cada vez

*Si toma solo leche:darle SRO o agua potable*Si no solo leche, se puede dar: caldoscaseros,agua de arroz o agua.

*Dar SRO: si recibi plan B o C.

*Dar adems de lquidos habituales: SRO< 2 aos:50-100 ml x cada deposicin acuosa>2 aos:100-200 ml.x cada deposicin acuosa


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2)CUANDO VOLVER:*No es capaz de beber o tomar pecho.

*Empeora*Tiene fiebre*Tiene sangre en heces

*Bebe mal

3)CONTINUAR ALIMENTANDOLO


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Pl B


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Plan B

* Si quiere ms SRO que indicadodarle+SRO* Si toman pecho---no suspenderlo.* Dar CON FRECUENCIA pequeos sorbos.

* SI VOMITA---ESPERAR 10---continuar+ LENTO.


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* Control cada hora* LUEGO DE 4 HS. REEVALUAR DESHIDRAT.

A)Si continua deshidratado REPETIR PLAN B

2 HORAS MS.B)Si est hidratado: ir a PLAN AC) Si DH aument: cambiar a PLAN C


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Pl C


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Plan C

Si hay posibilidad de colocarle IV a cortoplazo

- Darle SRO hasta la colocacin y luego SolFisiolgica o polielectroltica 100ml/Kg.Los primeros 30ml/Kg en 30 minutos si12 meses.

Si no mejora incrementar el goteo y agregar via

oral si bien sea posible, sin interrumpir IV.

HIDRATACIN IV


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HIDRATACIN IV

DESHIRATACIN GRAVE CON SHOCK FRACASOS DE HIRATACIN ORAL CONTRAINDICACIONES DE UTILIZAR SRO

LA NECESIDAD DE VA IV ES INDICACINABSOLUTA DE DERIVACIN URGENTEPARA INTERNACIN

S l i R hid t i O l


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Soluciones Rehidratacion Oral


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Con el fin de prevenir y tratar la deshidratacinproducida por la diarrea, eindependientemente de la causa o del grupo

de edad afectado, la OMS y el UNICEF hanrecomendado durante ms de 25 aos unafrmula de sales de rehidratacin oral (SRO) abase de glucosa.


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Una propuesta ha consistido en reducir laosmolaridad de la solucin de SRO para evitarlos posibles efectos adversos de la

hipertonicidad en la absorcin neta de loslquidos. Para ello se disminuyeron lasconcentraciones de glucosa y sal (NaCl) en lasolucin.


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Los estudios que evaluaron esta propuestarevelaron que la eficacia del tratamiento consolucin de SRO en los nios con diarrea

aguda no producida por el clera aument alreducir la concentracin de sodio a 75 mEq/l,la de glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridadtotal a 245 mOsm/l.


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La necesidad de terapia intravenosa suplementaria no programada en nios que

recibieron esta solucin se redujo un 33%, en

comparacin con los tratados con la solucinde SRO estndar (311 mOsm/l).


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En un anlisis combinado de este estudio yestudios recientes sobre otras soluciones deSRO de osmolaridad reducida (ente 210 y 268

mOsm/l; sodio, 50-75 mEq/l) se constat quela cantidad de las deposiciones disminuatambin cerca de un 20% y la incidencia

de vmitos cerca de un 30%.

Soluciones de Rehidratacion


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So uc o es de e d atac oIntravenosa

TX Deshidratacion Se era


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TX Deshidratacion Severa

La evaluacion laboratorial y la rehidratacionintravenosa son requeridos. La causa de ladeshidratacion debe determinarse para el

tratamiento adecuado.

Fase1


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Fase1

Se enfoca en el manejo de emergencia. Ladeshidratacion severa se caracteriza por unestado de shock hipovolemico.

El manejo inicial incluye la colocacion delcateter intravenoso o intraoseo y la rapidaadministracion de 20ml/kg de una solucionisotonica cristaloide (lactato Ringer, solucion

salina normal).


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Bolos adicionales pueden ser necesarios perosi el px no presenta una recuperacion o sedeteriora mas depues de bolos de 60ml/kg

debe pensarse en otras etiologias del shock.

Fase 2


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Fase 2

Esta fase se enfoca en el remplasamiento deldeficit, y la provision de liquidos demantenimiento.

Los liquidos de mantenimiento son iguales alas perdidas de fluidos (orina, defecaciones)mas las perdidas insensibles. (400-500 ml/m2)

Holiday Seggar


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Holiday Seggar

Una manera laternativa, de los requerimientosdiarios de fluidos puede estimarse de lasiguiente manera:

< de 10kg = 100 ml/kg 10-20 kg = 1000 + 50ml/kg por cada kg sobre

los 10kgs.

>20 kgs = 1500 + 20ml/kg por cada kg sobre20kgs.


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En general, lo recomendado es administrar lamitad del volumen de mantenimiento en lasprimeras 8 hrs. y la otra mitad en las

siguientes 16hrs. Si las perdidas continuan(vomitos, diarrea) deben ser repuestasprontamente.


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En la deshidratacion isonatremica, el deficit desodio puede ser corregido por la simpleadministracion del deficit del volumen mas el

mantenimiento como ser 5% de dextrosado en0.45-0.9 de cloruro de sodio. El potasio (20 mEq/L KCl) puede ser sumado

a los liquidos de mantenimiento una vez la

diuresis normal esta establecida y el potasioserico se encuentre en un rango seguro.


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Una alternativa al anterior metodo es elremplazo rapido de liquidos.

En este metodo el nio con deshidratacion

isonatremica severa se le admon. 20-40 ml/kgde solucion isotonica en un tiempo de 15-60min.

No se debe hacer en deshidratacionhipernatremica o hiponatremica.

Deshidratacion Hiponatremica


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Deshidratacion Hiponatremica

Fase 1: el manejo es identico al anterior. Fase2: La rehidratacion debe ser calculada al

igual que la fase 2 anterior, pero debesumarse la correcion del deficit de sodio. Estodebe calcularse de manera que el sodioregrese a 130 mEq/L y admon. En 24 hrs.

Deficit de Na = (Na deseado Na actual) * vol.

de distribucion * peso en kg. El vol de distribucion se asume en varones 0.6

y en mujeres 0.5.


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Debe mantenerse un control imperativo de lacorreccion del Na. Una rapida correccion de lahiponatremia cronica (>2 mEq/L/h) es

asociada con la mielinolisis pontina central.

Deshidratacion Hipernatremica


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Deshidratacion Hipernatremica

Fase 1: igual a las anteriores. Fase 2: la meta mas importante es

reestablecer el volumen intravascular y

regresar los niveles de Na al rango dereferencia por no mas de 10 mEq/L/24h. La correcion rapida conlleva al edema

cerebral.


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El metodo mas cauteloso es aproximarse conuna correcion lenta de los fluidos en unperiodo de 48 hrs.

Al seguir la expansion adecuada del volumenintravascular, la rehidratacion con fluidos debeiniciarse con dextrosa al 5% en 0.9% de NaCl.

Los niveles deben tomarse cada 4 hrs.


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La hiperglicemia y la hipocalemia estanasociadas a este tipo de deshidratacion asique deben medirse sus niveles en suero

constantemente.

Manejo Farmacologico


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Manejo Farmacologico

Para el manejo de la diarrea hay variasterapias recomendadas sobretodo si son decausa bacteriana.

Cefalosporinas Eritromicina Metronidazol TMS-SMX Ciprofloxacina Otras terapias como ser los probioticos.


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La terapia antimicrobiana esta indicadasiempre en:

V. cholerae

Shigella G. lamblia


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En la deshidratacion los agentes antidiarreicosestan contraindicados por la alta incidencia enefectos secundarios.

Terapia empirica de Antibioticos debe evitarsepor que puede empeorar algunas patologiasespecificas como ser el sindrome hemolitico-uremico e infecciones de C. difficile.


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Antiemeticos no estan recomendados por susefectos de somnolencia y dificulta larehidratacion oral.

Dieta


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Dieta

Nios con deshidratacion por gastroenteritis laduracion de la diarrea ha disminuido cuando laalimentacion se retoma tan pronto como el

paciente tolera la via oral. Formula o leche diluida no estan

recomendadas. La lactancia materna deberetomarse lo mas pronto posible.


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Las comidas que contienen carbohidratoscomplejos (como ser arroz, trigo, papas, pan ycereales), carnes poco grasosas, frutas y

vegetales son aconsejables. Las comidas grasosa y los carbohidratos

simples deben evitarse.

Bibliografa


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Bibliografa

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