Diarrea Dr Ricardo Torres

Servicio de Pediatría. Unidad de Gastroenterología

E-mail: rtorres@saludcastillayleon.es

Diarrea Crónica

Definición

Diarrea Crónica

Aumento en el volumen y consistencia de las deposiciones

Generalmente autolimitado Aguda: < 2 semanas Prolongada: > 2 semanas

Definición

Diarrea Crónica

Aumento en el volumen y consistencia de las deposiciones

Generalmente autolimitado Aguda: < 2 semanas Prolongada: > 2 semanas

Definición

Diarrea Crónica

Aumento en el volumen y consistencia de las deposiciones

Generalmente autolimitado Aguda: < 2 semanas Prolongada: > 2 semanas

Diarrea Aguda

Diarrea Crónica

Epidemiología

Diarrea Crónica

3ª causa de consulta en Pediatría

2ª causa de morbi-mortalidad en el mundo

Incidencia: 0,5-2 episodios/año en <3a

Etiología

Diarrea Crónica

75%

Etiología

Diarrea Crónica

Etiología

Diarrea Crónica

Etiología

Diarrea Crónica

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Absorción intestinal

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Secrección Intestinal

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Mecanismos producción diarrea

Diarrea Crónica

Enterotoxigénico

Enteroinvasivo

Citopático

Mecanismos producción diarrea

Diarrea Crónica

Mecanismos producción diarrea

Diarrea Crónica

Mecanismos producción diarrea

Diarrea Crónica

Clínica

Diarrea Crónica

Fiebre

Dolor Abdominal

Vómitos

Deshidratación

Clínica

Diarrea Crónica

Diagnóstico

Diarrea Crónica

Clínico

Ambiente epidémico Relación alimentación Fármacos Laxantes Antibióticos

Diagnóstico

Diarrea Crónica

Clínico

Ambiente epidémico Relación alimentación Fármacos Laxantes Antibióticos

Diagnóstico

Diarrea Crónica

Clínico

Ambiente epidémico Relación alimentación Fármacos Laxantes Antibióticos

Pruebas

Complementarias

Hemograma Ionograma Reactantes Fase Aguda

Microbiología

Diagnóstico

Diarrea Crónica

Clínico

Ambiente epidémico Relación alimentación Fármacos Laxantes Antibióticos

Pruebas

Complementarias

Hemograma Ionograma Reactantes Fase Aguda

Microbiología

Microbiología

Diarrea Crónica

Diarrea persistente

Inmunodeprimidos

Necesidad de tratamiento

antibiótico

Descartar otra enfermedad

Clínica

Diarrea Crónica

BACTERIANA VÍRICA Presentación Aguda Insidiosa

Época Verano Invierno Fiebre Alta Ausente/Febrícula

Heces Sangre Moco Copiosas

Vómitos - ++ Dolor Abdominal +++ + Deshidratación + ++

Síntomas asociados Neurológicos Respiratorios

Complicaciones

Diarrea Crónica

Morbilidad Costes directos Costes indirectos

Mortalidad 1980: 5 millones 1999: 2,2 millones

Complicaciones

Diarrea Crónica

Morbilidad Costes directos Costes indirectos

Mortalidad 1980: 5 millones 1999: 2,2 millones

SUERO de

REHIDRATACIÓN ORAL

“El avance más importante del siglo XX” Water with sugar and salt.

Lancet 1978

Tratamiento

Diarrea Crónica

Tratamiento

Diarrea Crónica

Tratamiento

Diarrea Crónica

Tratamiento Mecanismos de eficacia de SRO baja

Osmolaridad

Diarrea Crónica

Previene diarrea osmótica

Relación inversa entre la

osmolaridad y la absorción de agua

Ventaja nutricional por aumento de calorías

Restauración del epitelio intestinal por nutrientes intraluminales

Tratamiento

Diarrea Crónica

Tratamiento

Diarrea Crónica

Diarrea Crónica

Tratamiento

Criterios Rehidratación IV

Diarrea Crónica

Incapacidad o negativa a tomar SRO

Deshidratación severa

Incompetencia paterna

Fracaso SRO: vómitos, heces muy cuantiosas

Contraindicaciones SRO:

MEG, Shock Alteración conciencia Posibilidad quirúrgica

SuperSRO

Diarrea Crónica

SRO Arroz Zinc Almidón resistente a la amilasa Goma guar HC no digeribles Probióticos: Lactobacillus GG Glutamina

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Tratamiento Clásico

Dieta absoluta

Dieta Astringente

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Pros

Disminuye déficit proteínas y calorías

Reduce pérdidas digestivas Mantiene el crecimiento

Reduce la atrofia intestinal por desuso

Contras

Riesgo de diarrea osmótica Contenido hiperosmolar

intraluminal induce daño de mucosa

Administración de leche de vaca induce enteropatía o

sensibilización sistémica

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Estudio JPGN 1997; 24: 522-7

JPGN 1997; 24: 522-7

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Estudio JPGN 1997; 24: 522-7

Tratamiento

REALIMENTACIÓN PRECOZ

Diarrea Crónica

Mantener lactancia materna Dieta normal Evitar HC simples Evitar grasas

Mantener leche normal No utilizar leches diluidas No utilizar leches sin lactosa

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

No indicados de forma empírica

Indicaciones Inmunodeprimidos Shigella Clostridium Difficile Vibrio cholerae Campylobacter Yersinia grave Salmonella

Bacteriemia Lactantes <3m

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Microorganismos vivos con

efectos beneficiosos en la salud

Bacterias acidolácticas (lactobacillus y bifidobacterium) y Saccharomyces boulardi

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Disminuyen la duración de la

diarrea

Condicionantes Diarrea aguda viral (rotavirus) Lactantes y niños pequeños Dependiente de la cepa

Lactobacillus rhamnosus (LGG) Saccharomyces boulardii

Dosis dependiente (>1011 UFC) Inicio de la enfermedad Paises desarrollados

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Loperamida (Fortasec®) Disminuye la duración de

diarrea Disminuye el número de

deposiciones

Efectos secundarios graves: mortalidad 1%

No debe ser utilizada en el tratamiento de niños con GEA

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Racecadotrilo (Tiorfan®) Inhibidor encefalinasa

intestinal

Disminuye la cantidad de deposiciones, la duración de diarrea y el consumo de SRO

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Metroclopramida (Primperan®) Disminuye la incidencia

de vómitos

Efectos secundarios frecuentes: Somnolencia Efectos extrapirmidales

Tratamiento

MEDICACIONES

Diarrea Crónica

Antibióticos Probióticos Zinc Inhibidores motilidad Antisecretores Antieméticos

Ondansetrón (Zofran®) Disminuye la incidencia

de vómitos y la necesidad de tratamiento iv

Aumenta el volumen de las heces

Seguro

Diarrea Crónica

Prevención

VACUNA ROTAVIRUS.

Diarrea Crónica

Infección Rotavirus 100% niños < 5años

Morbilidad 87.000 Hospitalizados/año Diarrea severa RV

Infección natural Protege infecciones severas en el futuro

Prevención VACUNA ROTAVIRUS. Historia

Diarrea Crónica

1998 Vacuna tetravalente rhesus-humana (Rotashield®)

Recomendada por ACIP y AAP Efectos secundarios: Invaginación OR:21,7x Retirada voluntariamente (Wyeth) 9 meses después

2006: 2 nuevas vacunas Rotarix®: viva atenuada humana

G1P[8] 2 dosis

Rotateq®: viva atenuada humana-bovina G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8]

3 dosis

Prevención VACUNA ROTAVIRUS. Ensayos clínicos

Diarrea Crónica

Eficacia GEA por RV: 68-79% GEA Severa: 90-98% Hospitalización <1año: 85-100% Atención médica <2años: 87%

Prevención VACUNA ROTAVIRUS. Ensayos clínicos

Diarrea Crónica

Seguridad Fiebre Vómitos Diarrea Similar a placebo Irritabilidad INVAGINACIÓN

2010: Aislamiento Circovirus Porcino

Prevención VACUNA ROTAVIRUS. Recomendaciones ESPGHAN-ESPID

Diarrea Crónica

1. La vacunación frente a RV debería ser ofrecida a todos los lactantes sanos

en Europa

2. Pueden ser administradas junto a otras vacunas o por separado salvo con la

polio oral

3. La primera dosis debe ser administrada entre las 6-12 semanas de vida y

completar la vacunación antes de los 6 meses de vida

4. Debe realizarse la vacunación completa con la misma vacuna

5. Puede vacunarse a RN pretérmino >32sem

6. No recomendada en inmunodeficiencia severa. Puede considerarse en VIH

Persistencia de la diarrea Diarrea postinfecciosa

Diarrea Crónica

Causa frecuente de diarrea en paises en vías de desarrollo (hasta 20%)

Inmunidad Huesped Estado nutricional Prevención de contagio

Infrecuente en nuestro medio 1%

Infecciones

Diarrea Crónica

Infecciones

Diarrea Crónica

Síndrome postenteritis Factores asociados

Persistencia infección Infecciones consecutivas Daño mucosa secundaria infección: pérdida disacaridasas Sensibilización por proteínas alimentarias Sobrecrecimiento Bacteriano

Círculo vicioso malnutrición-diarrea

Tratamiento nutricional: retirada lactosa, MCT, dieta

elemental Sobrecrecimiento bacteriano

Otros mecanismos de diarrea persistente

Diarrea Crónica

Seguimiento de dietas inadecuadas

DIETAS ASTRINGENTES Hipocalóricas Altas en HC

Intolerancia secundaria a la lactosa Incidencia <5% Solamente indicado suspender lactosa en caso de deposiciones características de malabsorción de HC Transitoria

Diarrea Crónica