A L U M N O . - M A R C O A N T O N I O P É R E Z G O N Z Á L E Z

DIARREA CRÓNICA

DEFINICIÓN

• Disminución de la consistencia de las

deposiciones, que con frecuencia son

líquidas, acompañadas de un aumento de

la frecuencia, más de tres veces al día y

con una duración de mas de 4 semanas.

• Debe distinguirse se la hiperdefecacion e

incontinencia fecal.

ENFOQUE INICIAL

• El origen de la diarrea se puede establecer en la

mayoría de los casos con un examen clínico

minucioso.

• El primer paso es identificar si es un problema

disfuncional, una enfermedad orgánica.

INTERROGATORIO

a) Diarrea:

Si tiene mayor frecuencia (3 o más al día), menor

consistencia, mayor peso (> de 200 g/día).

Diagnóstico diferencial con la incontinencia fecal, la

seudoobstrucción o hiperdefecacion.

b) Temporalidad:

Será crónica si se prolonga por 30 días o más.

c) Localización anatómica:

• Intestino delgado: son voluminosas

(> 1 lt/día), con dolor periumbilical o

en fosa ilíaca derecha, siendo poco

frecuente la existencia de

pus, sangre, pujo y tenesmo (síndrome

rectal).

• Colon: son de poco volumen

(< de 1 lt), se asocian a

pujo, tenesmo, urgencia

rectal, pus, sangre, dolor en

hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.

d) Síntomas y signos de alarma que orientan a causa

orgánica:

Dolor abdominal nocturno, duración menor a 3

meses, inicio súbito, pedida de peso mayor a 5kg,

fiebre, sangre y pus en deposiciones, anemia,

aparición de masas abdominales, síndrome rectal.

e) Datos que sugieren origen funcional:

Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-

constipación, buen estado general.

f) Ambiente epidemiológico y nivel socioeconómico

(NSE): Viajes a áreas de riesgo o endémicas, tipo de

alimento ingerido.

• NSE Alto: síndrome intestino irritable, diarrea post

cirugía, enfermedad inflamatoria intestinal (EII),

síndrome de malabsorción (SMA), tumoral,

infecciones crónicas.

• NSE bajo: infecciones crónicas e intestino irritable.

g) Alimentario:

Relacionado con ingesta de lácteos, sorbitol,

fructosa. Alergias alimentarias y eosinofilia

gastrointestinal.

h) Uso de fármacos, drogas, tóxicos:

Colchicina, antibióticos, antiácidos con Mg,

misoprostol, colinérgicos, digital, AINES , inhibidores

de ECA, quimioterápicos, diuréticos, metformina,

alcohol.

i) Antecedentes de:

Gastrectomía, resección intestinal, vagotomía,

colecistectomía, resección pancreática,

radioterapia.

Familiares con neoplasia, EII, enfermedad celíaca,

hepatopatías.

Ser portador de alguna enfermedad sistémica como

Zollinger-Ellison, enfermedad pulmonar crónica

(fibrosis quística), hipertiroidismo, diabetes,

colagenopatías, vasculopatías, esclerodermia,

inmunodeficiencias.

j) Promiscuidad:

Hetero, bi u homosexualidad, sospecha de SIDA.

k) Edad:

Adulto mayor: colitis

microscópica, isquemia, neoplasia.

Adulto joven: intestino irritable, EII.

CLASIFICACIÓN

Acuosa: Cuando nos encontremos con una:

a) Diarrea osmótica:

Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen menor de 1 lt, sin productos patológicos, hipernatremia, pH fecal < 6, con brecha osmótica > 125.

b) Diarrea secretora:

Persiste con ayuno, volumen > 1 lt, sin productos patológicos, hipokalemia, alcalosis metabólica por pérdida de K+ y bicarbonato. pH > 6 (por pérdida de bicarbonato fecal), brecha osmótica < 50.

Grasa: Cuando la clínica y el laboratorio orientan a:

a) Síndromes malabsortivos

• Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y

flotan. Grasa fecal positiva, laboratorio carencial,

compromiso del estado general.

b) Maldigestión:

• Insuficiencia pancreática o biliar.

Inflamatoria:

a) Enfermedad inflamatoria intestinal.

b) Enfermedad infecciosa.

c) Colitis isquémica.

d) Colitis actínica.

e) Neoplasia.

• Alteraciones de motilidad:

• Son diagnóstico de exclusión, se asocian a

enfermedades sistémicas(diabetes, hipo e

hipertiroidismo), esclerodermia, postcirugía,

sobrecrecimiento bacteriano.

PRUEBA DE AYUNO

1. Con respuesta al ayuno.

• Incontinencia

• Diarrea por ácidos

biliares.

• Esteatorrea (SMA).

• Diarrea

osmótica, Malabsorció

n de carbohidratos y

laxantes.

• Alergia alimentaria

2. Con respuesta parcial o

sin respuesta al ayuno.

• EII.

• Esprue celiaco y tropical.

• Linfoma.

• Tumores neuroendocrinos.

• Adenoma velloso en recto-sigmoides.

• Giardiasis, tuberculosis.

• Hipertiroidismo.

• Sobrepoblación bacteriana.

• Diarrea congenita.

LABORATORIO

• Deposiciones:

• Leucocitos fecales: su positividad indica inflamación colónica, la que puede ser infecciosa o no infecciosa.

• Parasitológico: positividad orienta a causa y tratamiento específico (quistes, huevos, trofozoítos).

• Ziehl Neelsen: Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, sospechar inmunodepresión.

• Grasa fecal: Sudan III, esteatocrito (> 14 g/24 h) sugiere SMA.

• Toxina Clostridium difficile (Toxina A y B).

• pH fecal: < 5-6 malabsorción de azúcares (fermentación), causa osmótica.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ecografía abdominal, radiografía simple de

abdomen (calcificaciones pancreáticas).

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Tomografía axial computarizada (TAC), enteroclisis

por TAC, resonancia nuclear magnética,

arteriografía.

ENDOSCOPIA

ColonoscopiaHallazgo o no de lesiones con toma de biopsias siempre, es una de

las herramientas más importantes (colitis microscópica, Whipple,

amiloidosis, infecciones, neoplasias, isquemia, estenosis, etc).

Endoscopia altaDiagnóstico de lesiones y biopsias: Ej. duodenal en enfermedad

celíaca, anemia, linfoma, Crohn, Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis, micóticas, eosinofilia, aspirado duodenal.

EnteroscopiaEstudio y biopsias en intestino delgado (ID).

Cápsula endoscópica

Sólo revisión y topografía sin biopsias en ID.

TRATAMIENTO

1. Específico: según hallazgo de causa

• Cirugía en tumores de colon, ID o páncreas.

• Dieta sin gluten.

• 5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII.

• Terapias con anticuerpos monoclonales (EII).

• Antiparasitarios.

TRATAMIENTO

2. Sintomático:

• Indicado en:

a) Cuando no hemos logrado llegar a una etiología a

pesar de las exploraciones realizadas.

b) Cuando no existe tratamiento específico de la causa.

c) Pobre respuesta a pesar de tratamiento específico.

• Objetivo:

a) Aumentar consistencia de deposiciones.

b) Disminuir frecuencia de deposiciones.

c) Aliviar síntomas asociados.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• 1. Sustancias absorbentes: salvado de

trigo, mucílago, plántago, metilcelulosa, coloides

hidrófilos que solidifican las heces.

• 2. Antidiarreicos: loperamida, codeína, difenoxilato.

Ej: loperamida 2 mg c/4-8 hrs oral (no sobrepasar 16

mg/día).

• 3. Análogos de somatostaina: octeotride 50 umg

c/12 h subcutáneo y aumentar hasta control de

síntomas. Existe octeotride de liberación lenta. En

carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastrinomas, e

nteropatía por SIDA, intestino corto.

• 4. Colestiramina: 4-12 g/día/oral, Síndrome

postvagotomía, postcolecistectomía, resección

íleon terminal.

• 5. Inhibidores bomba de protones en diarrea del

Zollinger Ellison.

• 6. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistémica:

ranitidina 600 mg/día

• 7. Enzimas pancreáticos de reemplazo (10.000-

25.000 U/oral).

• 8. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible, de

la encefalinasa, reduce la hipersecreción intestinal

de agua y electrólitos, sin afectar la secreción

basal (mayor experiencia en diarrea aguda). A

evaluar en patrón de diarrea crónica acuosa.

• 9. Prebióticos y probióticos: mayor experiencia en

diarrea aguda. La evidencia apunta hacia el

manejo de la diarrea crónica de origen infeccioso,

EII, diarrea asociada a antibiótico e intestino

irritable.

PUNTOS CLAVE

• a) Descartar hiperdefecacion, incontinencia.

• b) Diferenciar funcional de orgánica.

• c) Máxima información con interrogatorio y examen físico.

• d) Diferenciar si es de intestino delgado o colon.

• e) Apoyarse en el laboratorio básico.

• f) Solicitar estudios endoscópicos altos y/o bajos con biopsias.

• g) Categorizar en diarrea: acuosa, inflamatoria y esteatorreica.

• h) Tratamiento sintomático si lo amerita, según criterios y objetivos.

• i) Tratamientos específicos al conocer etiología.

• j) Seguimiento de evolución.