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Diarrea Crnica

Alumno.- Marco Antonio Prez GonzlezDiarrea CrnicaDefinicinDisminucin de la consistencia de las deposiciones, que con frecuencia son lquidas, acompaadas de un aumento de la frecuencia, ms de tres veces al da y con una duracin de mas de 4 semanas.

Debe distinguirse se la hiperdefecacion e incontinencia fecal.Enfoque inicialEl origen de la diarrea se puede establecer en la mayora de los casos con un examen clnico minucioso.

El primer paso es identificar si es un problema disfuncional, una enfermedad orgnica.InterrogatorioDiarrea: Si tiene mayor frecuencia (3 o ms al da), menor consistencia, mayor peso (> de 200 g/da). Diagnstico diferencial con la incontinencia fecal, la seudoobstruccin o hiperdefecacion.

b) Temporalidad: Ser crnica si se prolonga por 30 das o ms.c) Localizacin anatmica: Intestino delgado: son voluminosas (> 1 lt/da), con dolor periumbilical o en fosa ilaca derecha, siendo poco frecuente la existencia de pus, sangre, pujo y tenesmo (sndrome rectal).

Colon: son de poco volumen (< de 1 lt), se asocian a pujo, tenesmo, urgencia rectal, pus, sangre, dolor en hipogastrio o fosa ilaca izquierda.

d) Sntomas y signos de alarma que orientan a causa orgnica:Dolor abdominal nocturno, duracin menor a 3 meses, inicio sbito, pedida de peso mayor a 5kg, fiebre, sangre y pus en deposiciones, anemia, aparicin de masas abdominales, sndrome rectal.

e) Datos que sugieren origen funcional:Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-constipacin, buen estado general.

f) Ambiente epidemiolgico y nivel socioeconmico (NSE): Viajes a reas de riesgo o endmicas, tipo de alimento ingerido.NSE Alto: sndrome intestino irritable, diarrea post ciruga, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), sndrome de malabsorcin (SMA), tumoral, infecciones crnicas.NSE bajo: infecciones crnicas e intestino irritable.g) Alimentario:Relacionado con ingesta de lcteos, sorbitol, fructosa. Alergias alimentarias y eosinofilia gastrointestinal.h) Uso de frmacos, drogas, txicos:Colchicina, antibiticos, anticidos con Mg, misoprostol, colinrgicos, digital, AINES , inhibidores de ECA, quimioterpicos, diurticos, metformina, alcohol.i) Antecedentes de:Gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica, radioterapia. Familiares con neoplasia, EII, enfermedad celaca, hepatopatas. Ser portador de alguna enfermedad sistmica como Zollinger-Ellison, enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica), hipertiroidismo, diabetes, colagenopatas, vasculopatas, esclerodermia, inmunodeficiencias.j) Promiscuidad:Hetero, bi u homosexualidad, sospecha de SIDA.

k) Edad:Adulto mayor: colitis microscpica, isquemia, neoplasia.Adulto joven: intestino irritable, EII.ClasificacinAcuosa: Cuando nos encontremos con una:a) Diarrea osmtica:Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen menor de 1 lt, sin productos patolgicos, hipernatremia, pH fecal < 6, con brecha osmtica > 125.

b) Diarrea secretora:Persiste con ayuno, volumen > 1 lt, sin productos patolgicos, hipokalemia, alcalosis metablica por prdida de K+ y bicarbonato. pH > 6 (por prdida de bicarbonato fecal), brecha osmtica < 50.Grasa: Cuando la clnica y el laboratorio orientan a:a) Sndromes malabsortivosDeposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y flotan. Grasa fecal positiva, laboratorio carencial, compromiso del estado general.b) Maldigestin:Insuficiencia pancretica o biliar.Inflamatoria:a) Enfermedad inflamatoria intestinal.b) Enfermedad infecciosa.c) Colitis isqumica.d) Colitis actnica.e) Neoplasia.Alteraciones de motilidad:Son diagnstico de exclusin, se asocian a enfermedades sistmicas(diabetes, hipo e hipertiroidismo), esclerodermia, postciruga, sobrecrecimiento bacteriano.Prueba de ayuno1. Con respuesta al ayuno.IncontinenciaDiarrea por cidos biliares.Esteatorrea (SMA).Diarrea osmtica, Malabsorcin de carbohidratos y laxantes.Alergia alimentaria2. Con respuesta parcial o sin respuesta al ayuno.EII.Esprue celiaco y tropical.Linfoma.Tumores neuroendocrinos.Adenoma velloso en recto-sigmoides.Giardiasis, tuberculosis.Hipertiroidismo.Sobrepoblacin bacteriana.Diarrea congenita.LaboratorioDeposiciones:Leucocitos fecales: su positividad indica inflamacin colnica, la que puede ser infecciosa o no infecciosa.Parasitolgico: positividad orienta a causa y tratamiento especfico (quistes, huevos, trofozotos).Ziehl Neelsen: Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, sospechar inmunodepresin.Grasa fecal: Sudan III, esteatocrito (> 14 g/24 h) sugiere SMA.Toxina Clostridium difficile (Toxina A y B).pH fecal: < 5-6 malabsorcin de azcares (fermentacin), causa osmtica.Estudios de ImagenEcografa abdominal, radiografa simple de abdomen (calcificaciones pancreticas).

Estudios de ImagenTomografa axial computarizada (TAC), enteroclisis por TAC, resonancia nuclear magntica, arteriografa.

EndoscopiaColonoscopiaHallazgo o no de lesiones con toma de biopsias siempre, es una delas herramientas ms importantes (colitis microscpica, Whipple,amiloidosis, infecciones, neoplasias, isquemia, estenosis, etc).

Endoscopia altaDiagnstico de lesiones y biopsias: Ej. duodenal en enfermedadcelaca, anemia, linfoma, Crohn, Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis, micticas, eosinofilia, aspirado duodenal.

EnteroscopiaEstudio y biopsias en intestino delgado (ID).Cpsula endoscpicaSlo revisin y topografa sin biopsias en ID.Tratamiento1. Especfico: segn hallazgo de causaCiruga en tumores de colon, ID o pncreas.Dieta sin gluten.5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII.Terapias con anticuerpos monoclonales (EII).Antiparasitarios.tratamiento2. Sintomtico:Indicado en: a) Cuando no hemos logrado llegar a una etiologa apesar de las exploraciones realizadas.b) Cuando no existe tratamiento especfico de la causa.c) Pobre respuesta a pesar de tratamiento especfico.Objetivo: a) Aumentar consistencia de deposiciones.b) Disminuir frecuencia de deposiciones.c) Aliviar sntomas asociados.Opciones teraputicas1. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, muclago, plntago, metilcelulosa, coloides hidrfilos que solidifican las heces.2. Antidiarreicos: loperamida, codena, difenoxilato.Ej: loperamida 2 mg c/4-8 hrs oral (no sobrepasar 16 mg/da).3. Anlogos de somatostaina: octeotride 50 umg c/12 h subcutneo y aumentar hasta control de sntomas. Existe octeotride de liberacin lenta. En carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastrinomas, enteropata por SIDA, intestino corto.4. Colestiramina: 4-12 g/da/oral, Sndrome postvagotoma, postcolecistectoma, reseccin leon terminal.5. Inhibidores bomba de protones en diarrea del Zollinger Ellison.6. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistmica: ranitidina 600 mg/da7. Enzimas pancreticos de reemplazo (10.000-25.000 U/oral).

8. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible, de la encefalinasa, reduce la hipersecrecin intestinal de agua y electrlitos, sin afectar la secrecin basal (mayor experiencia en diarrea aguda). A evaluar en patrn de diarrea crnica acuosa.

9. Prebiticos y probiticos: mayor experiencia en diarrea aguda. La evidencia apunta hacia el manejo de la diarrea crnica de origen infeccioso, EII, diarrea asociada a antibitico e intestino irritable.Puntos clavea) Descartar hiperdefecacion, incontinencia.b) Diferenciar funcional de orgnica.c) Mxima informacin con interrogatorio y examen fsico.d) Diferenciar si es de intestino delgado o colon.e) Apoyarse en el laboratorio bsico.f) Solicitar estudios endoscpicos altos y/o bajos con biopsias.g) Categorizar en diarrea: acuosa, inflamatoria y esteatorreica.h) Tratamiento sintomtico si lo amerita, segn criterios y objetivos.i) Tratamientos especficos al conocer etiologa.j) Seguimiento de evolucin.