STATUS PASIEN

29

PRESENTASI KASUS

D I A R E

Oleh :

Viska Armyna S. G0005204Faradillah Rahmy S.G0006076

Pembimbing :Prof. Dr.dr. Soebagyo, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA 2011

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

PENDAHULUAN

Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, angka kesakitannya adalah sekitar 200 400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia dapat ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (7080%) dari penderita ini adalah anak di bawah lima tahun. Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kejadian diare . Episode diare pada bayi adalah rata-rata sekali setahun, sedangkan anak balita (1-5 tahun) rata-rata 2- 3 kali setahun bahkan ada yang melaporkan 20 kali setahun. Sebagian dari penderita (1 2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50 60% di antaranya dapat meninggal dunia. Mortalitas diare disebabkan oleh dehidrasi berat, dengan penanganan yang benar maka dapat menghindarkan 95% kematian baru sebagai akibat diare akut. Setelah ditemukan cara penggunaan cairan rehidrasi maka mortalitas dapat diturunkan. Penelitian pada negara sedang berkembang lainnya, kematian karena diare akut mencapai puncaknya setelah umur 6-24 bulan, sedikit menurun setelah umur 2-3 tahun dan lebih berkurang setelah umur 5 tahun.Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat, dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari satu minggu pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. Prevalensi diare tinggi pada usia 6 (enam) bulan sampai 2 (dua) tahun pada stadium penyapihan., pada daerah dengan hygiene dan sanitasi buruk, tinggi pada bulan-bulan tertentu, kadang-kadang dijumpai KLB. Di Indonesia kejadian diare masih terdapat 60 juta episode setiap tahun, dimana 1 5 % daripadanya akan menjadi diare kronik .Penyebab diare akut : 1.Virus : rotavirus (penyebab terbanyak), enterovirus.

2.Bakteri : E. coli, salmonela, shigella, vibrio El Tor, clostridium, staphyllococcus, bakteroides.

3.Penyebab lain : parasit (entamoeba histolitika, cryptosporodium).

4.Alergi susu sapi, laktase defisien (primer, sekunder ok infeksi virus). Makanan/minum/obat yg dpt menyebabkan diare oleh karena osmolaritas tinggi (laksansia).

5.Obat tertentu dapat menyebabkan diare, seperti amoksisilin, ampisilin, obat laksansia.

Tujuan disajikannya kasus ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan penderita diare secara tepat dan cepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat diare.

KASUS

Pada anamnesis kasus yang didapatkan dari alloanamnesis ibu penderita tanggal 24 April 2011. Penderita An. S, laki-laki, usia 1 tahun 6 bulan, anak pertama, alamat Jebres, Surakarta, dengan keluhan utama diare. Penderita mulai diare sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, lebih dari 10x/hari kurang lebih 13x/hari, dengan ampas tetapi lebih banyak airnya, warna kuning, tanpa disertai lendir maupun darah, jumlah @ gelas belimbing. Penderita juga demam tetapi tidak tinggi, kejang (-), disertai muntah 1x berisi minuman yang masuk, kurang lebih sekitar gelas belimbing, batuk (+), pilek (-). Penderita sudah tidak minum ASI. Setelah mulai diare, orang tua mencoba mengobati dengan meminumkan diatab dan oralit namun penderita tidak mau, penderita menjadi lebih rewel dari biasanya. Penderita masih mau minum sedikit-sedikit tetapi tidak mau makan. Di keluarga tidak ada yang diare, tetapi anak tetangga juga menderita diare.Status imunisasi penderita sesuai jadwal, yaitu pada 0 bulan mendapatkan imunisasi BCG, polio I dan hepatitis B I, usia 2 bulan mendapat imunisasi DPT I, polio II, hepatitis B II, usia 3 bulan mendapat imunisasi DPT II dan polio III, usia 4 bulan imunisasi DPT III dan polio IV, sedangkan imunisasi yang kurang adalah imunisasi campak dan hepatitis B III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, mulai senyum usia 1 bulan, mulai miring usia 2 bulan, mulai tengkurap usia 3 bulan, dan mulai duduk usia 6 bulanSampai sekarang penderita sudah tidak minum ASI, hanya susu formula dan makanan tambahan. Riwayat kelahiran ditolong bidan, umur kehamilan cukup bulan, lahir spontan, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, menangis kuat setelah lahir. Pemeriksaan kehamilan di bidan dengan frekuensi trimester I 1 kali, trimester II 2 kali, trimester III 3 kali, penyakit kehamilan (-), obat-obatan yang diminum tablet besi. Pemeriksaan post natal di bidan tiap bulan. Ibu menggunakan KB suntik.Pemeriksaan tanggal 23 April jam 21.00 WIB, keadaan umum anak tampak gelisah, derajat kesadaran compos mentis, dengan heart rate 110x/menit reguler, nadi 124x/menit reguler, isi cukup, respiration rate 28x/menit tipe thoracoabdominal, suhu 37,2oC. Berat badan anak 10 kg, tinggi badan 68 cm, Derajat gizi :BB/U = 8,5/8 X 100% = 105,59% (gizi baik)TB/U = 68/78,5 X 100% = 86,62% (tinggi kurang)BB/TB= 8,5/8 X 100% = 106,25% (gizi normal)Interpretasi antropometrik : gizi normal Kebutuhan kalori : 8 x 110 = 880 kal/hari, kebutuhan karbohidrat : x 50% x 880 = 110 gr, kebutuhan lemak : 1/9 x 35% x 880 = 34,2 gr, kebutuhan protein : x 15% x 880 = 33 grKulit sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-). Kepala bentuk mesocephal, ubun-ubun besar cekung (+), rambut hitam, sukar dicabut. Mata cekung (+/+), bulu mata hitam, rontok (-/-), palpebra oedem (-/-), konjunctiva anemis (- / -), sclera ikterik (- / -), pupil isokor, diameter 3 mm / 3 mm, bulat, ditengah, refleks cahaya (+ / +), kornea jernih, iris coklat, air mata (+/+). Hidung bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-). Mulut bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), lidah tepi hiperemis (-). Telinga bentuk normal, sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-), retroauricular pain (-). Tenggorokan uvula di tengah, tonsil T1 T1, hiperemis (+), faring hiperemis (+), pseudomembran (-). Leher normocolli, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah.Thorak bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan = kiriCor:Inspeksi:ictus cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi:batas jantung tidak melebarKanan atas : SIC II linea parasternalis dextraKiri atas : SIC II linea parasternal sinistraKanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextraKiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistraAuskultasi:Bunyi jantung I-II intensistas normal, regular, bising (-)Pulmo:inspeksi:pengembangan dada kanan = kiriPalpasi:fremitus raba kanan=kiriPerkusi:sonor / sonorBatas paru hepar: SIC VI dextraBatas paru lambung:spatium intercosta VII snRedup relatif: batas paru heparRedup absolut : heparAuskultasi:suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)Abdomen :Inspeksi:dinding perut < dinding dada, petechi (-)Auskultasi:peristaltik (+) meningkatPalpasi:supel, nyeri tekan (sde), hepar dan lien tidak terabaPerkusi:timpani (+)Turgor:kembali lambatExtremitas oedem (-), akral dingin (-), CRT < 2 Gluteus/ anus : eritema (-), wasting (-), Baggy pants (-)

Neurologi : Koordinasi: baikSensorik: baikTonus: baik Refleks fisiologis: Biceps: +2/+2Triceps: +2/+2Patella: +2/+2Achilles: +2/+2Reflek patologis: (-)Kaku kuduk: (-)

Pada pemeriksaan laboratorium darah tanggal 24 April 2011 didapatkan hasil Hb : 13,69 gr/dL, Hct : 36,5 %, AE : 4,6 x 106/uL, AL : 12,1 x 103/uL, AT : 308 x 103/uL, Golongan Darah : A, GDS : 173 mg/dL, Na : 143 mmol/L, K: 34,4 mmol/L, Cl : 1,0 mmol/LDari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diatas ditegakkan diagnosis diare akut dengan dehidrasi sedang, rhinofaringitis akut dan gizi kurang.

Penatalaksanaan pasien ini meliputi :Mondok bangsal gastroenterology anakDiet lauk 1000 kKal/hariIVFD D s 10 tpm Oralit 75 cc/KgBB/jam (via NGT)750 cc/3 jam 250 cc/ jam40 cc tiap 10 menit Probiotik (Lacto-B) 2 x 1 sacchetZink 1 x 20 mg per oral Domperidon 3x 2 mg (1/2 jam sebelum makan)Oralit 100 cc tiap diare/ 50 cc tiap muntahParacetamol syrup Cth I per oral (bila panas)Ambroxol 3 x 5 mg per oralMonitoring status hidrasi post rehidrasiEdukasi keluarga : Minum oralit jika mencret/muntahKompres hangat jika panas

Banyak minumCuci tangan setelah membersihkan kotoran bayi

Untuk perencanaan diagnostik selanjutnya direncanakan pemeriksaan Darah Rutin 2 meliputi Hb, AE, AL, jenis lekosit, AT, MCV, MCH, MCHC; dan pemeriksaan urine dan faeces rutinMonitoring tiap 8 jam terhadap keadaan umum penderita, vital sign, dan tanda-tanda terjadinya syok (akral dingin, nadi kecil, lemah, cepat, CRT >2 ). Sehingga prognosis pasien ini secara ad vitam baik, secara ad sanam baik, dan ad fungsionam baik.

Status post hidrasi tanggal 25 April 2011 jam 01.00 WIB. Keadaan umum sedang, tenang, gizi kesan cukup. BB 10 kg. Vital Sign : Nadi 120 kali/menit kuat, isi cukup; Respirasi 28 kali/menit; Suhu 37,2 oC. Kepala : UUB Cekung (+), mata : cekung (+/+), air mata (+/+), konjunctiva anemis (-/-), hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), mulut : mukosa basah (+), bibir kering (-), bibir sianosis (-). Thorax retraksi (-), cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-), pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-). Abdomen : supel, peristaltik (+) meningkat, tympani, hepar/lien tak teraba, turgor baik. Extremitas : akral dingin (-), sianosis (-), CRT tanda lain

lesu, lunglai atau tidak sadar

sangat cekung dan kering

tidak ada

sangat kering

malas minum/tidak bisa minum

kembali sangat lambat

dehidrasi berat

1 tanda di (+) 1/> tanda lainPada kasus ini ada penderita gelisah/rewel, mata cekung, UUB cekung dan mukosa basah, turgor kulit kembali lambat, sehingga termasuk dalam derajat dehidrasi ringan/sedang.Pada kasus di atas lebih mengarah pada diare yang disebabkan virus, yaitu dari anamnesis panas tinggi, diare tanpa lendir darah, dan pemeriksaan antal lekosit masih dalam batas normal. Pemberian terapi pada kasus ini, sudah sesuai dengan penatalaksanaan diare akut dengan derajat dehidrasi ringan sedang, yaitu pemberian cairan Ringer Lactat 75 cc/kgBB/4 jam (36 tpm makro selama 4 jam) dilanjutkan maintenance 100 ml/kgBB/20 jam (8 tpm makro selama 20 jam), pemberian CRO 100 cc setiap kali muntah / diare, untuk pemberian antipiretik, anti mual disesuaikan dengan klinis penderita.

DIARE

PendahuluanDiare seringkali dianggap sebagai penyakit sepele, padahal di tingkat global dan nasional fakta menunjukkan sebaliknya. Menurut catatan WHO, diare adalah penyebab nomor satu kematian bayi di seluruh dunia membunuh dua juta anak di dunia setiap tahun, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas (2001) diare merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita setelah ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Anak) 35, 1

Bayi dan balita (bayi bawah lima tahun) rentan sekali akan diare. Perkembangan sistem pencernaan dan kekebalan tubuhnya yang belum optimal menyebabkan mereka mudah terserang diare akibat bakteri atau virus. Diare mungkin bukan penyakit parah seperti penyakit jantung atau kanker. Namun, diare pada bayi dan balita (bayi bawah lima tahun) sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian akibat kekurangan cairan. 35, 1Sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2.Penanganan diare pun tidak semudah membalikan telapak tangan. Pemberian cairan yang mengandung elektrolit penting memang baik untuk mencegah dehidrasi penderita, tetapi pemberian obat anti diare yang tidak pada tempatnya malah berbahaya . 35, 2Secara umum penanganan diare ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare , muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.Salah satu dampak diare adalah malnutrisi. Penelitian pada binatang percobaan mendapatkan perbaikan mukosa intestinum penderita gastroenteris memerlukan waktu sekitar 4 hari, sedangkan pada binatang dengan malnutrisi perbaikan mukosa akan mengambil waktu lebih dari 15 hari. Setiap masa perbaikan mukosa usus akan berakibat menurunnya fungsi digesti dan absorpsi nutrien. Dengan demikian setiap episode diare akan menurunkan pemasukan nutrien dan berakibat risiko malnutrisi. 36, 3

Definisi Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari6.

Diare akut didifinisikan adanya buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari. Perubahan konsistensi terjadi karena peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidakseimbangan antara absorpsi dan sekresi intestinal. Diare paling lama berlangsung kurang dari 14 hari. 36Pada bayi yang mendapatkan air susu ibu (ASI) sering ditemukan frekuensi BAB lebih dari 34 kali per hari, bahkan mungkin lebih sering. Keadaan ini bukan diare asal berat badan tidak menurun atau bahkan meningkat, aktifitas masih baik, kejadian tersebut masih bersifat fisiologis atau normal. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah peningkatan frekuensi BAB atau perubahan konsistensi tinja menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadangkadang pada seorang anak meskipun frekuensi BAB kurang dari 3 kali per hari tetapi dengan konsistensi cair sudah dapat disebut diare. Pada bayi yang mengkonsumsi susu formula, BAB pada umumnya berlangsung 1-4 kali per hari. 36

Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29.

Di Indonesia dilaporkan 1,62 episode diare per tahun pada balita, sehingga secara keseluruhan diperkirakan episode diare pada balita masih sekitar 40 juta setahun dengan kematian sebanyak 200.000400.000. Angka kejadian diare di berbagai daerah berbeda-beda, pada survei terakhir yang dilakukan Ditjen P2MPL Depkes tahun 2000 yang dilakukan di 10 propinsi yaitu Sumatra Utara, Lampung, DI Yogyakarta, Jawa Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Bali, Nusa Tenggara Barat, Sulawesi Selatan dan Sulawesi Utara, dari 18.000 rumah tangga yang disurvei diambil sampel sebanyak 13.440 balita. Insiden diare pada balita didapatkan 1,3 episode diare pertahun. Insiden tertinggi terjadi di NTB 2,7 episode diare setahun dan terendah di Yogyakarta yaitu 0,15 episode diare setahun. 36Klasifikasi

Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.

Terdapat beberapa pembagian lain dari diare : 37Pembagian diare menurut etiologi Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan

absorbsigangguan sekresi.

Pembagian diare menurut lamanya diare

diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari (umumnya kurang dari 7 hari).diare persisten berlangsung lebih dari 14 hari.diare kronik berlangsung lebih dari 14 hari dan berlangsung intermiten (hilang timbul)

EtiologiPenyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi7.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. 4,7,11,12 Ada beberapa mikroorganisme patogen yang biasa menyebabkan kasus diare atau muntaber. 33Pertama, Vibrio cholerae, bakteri berbentuk batang bengkok yang dapat bergerak dan tidak membentuk spora. Bakteri ini bertanggung jawab terhadap adanya wabah diare atau muntaber dengan angka kematian yang tinggi. Hal ini berhubungan dengan kemampuan bakteri ini dalam menghasilkan enterotoksin yang disebut dengan kholeragen. Metabolit yang sebagian besar berupa protein ini dapat mengakibatkan dikeluarkannya cairan sel beserta larutan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga menyebabkan gejala muntaber. Selain itu, kemampuan bergerak dan mucinase dapat menambah daya infeksi dari bakteri ini. Pergerakan atau motilitas berperan dalam perlekatan dan patogenitas V. cholerae, sedangkan mucinase berguna dalam melakukan penetrasi kedalam lapisan mukosa dari usus halus. Gejala penyakit bisa timbul secara mendadak berupa nausea, bentuk diare yang disertai muntah dan kejang perut. Pada kasus yang berat, kejadian berak yang sangat sering menyebabkan tubuh kehilangan banyak cairan dan elektrolit sehingga terjadi dehidrasi. Jika tidak segera ditangani, penderita akan masuk ke dalam keadaan syok dan meninggal dunia beberapa jam atau beberapa hari setelah terjadinya infeksi. Penularan dapat melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh bakteri yang terdapat dalam muntahan maupun feses penderita. Walaupun telah sembuh dari penyakit, dalam kurun waktu 7-14 hari, bakteri penyebab masih terdapat dalam feses penderita dan berpotensi untuk menularkannya kepada orang lain. Selain itu, penularan juga bisa oleh perantara binatang seperti lalat. Dari spesies Vibrio ini terdapat bakteri lain yang menjadi penyebab penyakit serupa, yakni Vibrio parahaemolyticus. Bakteri ini tahan terhadap kadar garam tinggi sehingga tumbuh di laut. Diare ringan sampai berat yang terjadi biasanya didahului dengan mengonsumsi makanan laut tanpa dimasak atau kurang sempurna memasaknya. Diare cair terjadi seperti pada kolera dengan tinja yang disertai darah dan lendir. Selain itu, juga disertai sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut dan kadang-kadang panas. 33Kedua, Shigella sp. Merupakan bakteri penyebab utama disentri basiler, suatu penyakit dengan gejala disentri yaitu nyeri perut hebat, berak yang sering, dan sakit dengan volume tinja sedikit disertai lendir dan darah. Terdapat empat spesies yang bertanggung jawab dalam terjadinya penyakit ini, yaitu S. dysenteriae, S. boydii, S. flexneri, dan S. sonnei. Namun, yang paling banyak ditemukan di Indonesia adalah S. dysentriae. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak bergerak, dan mampu membentuk spora ini menginfeksi manusia dengan kemampuan mempertahankan hidup dalam perjalanannya melawan pertahanan alami tubuh penderita serta daya invasinya yang cukup baik. Shigella yang virulen mampu mengadakan penetrasi ke dalam mukosa usus dan sel epitel. Selain itu, bakteri ini juga menghasilkan toksin yang disebut shigatoxin. Shigella membawa gen toksin ke dalam kromosomnya dan organisme yang memproduksi toksin paling tinggi menimbulkan penyakit yang lebih berat. Toksin ini memiliki efek ganda, yaitu neurotoksik, sitotoksik, dan enterotoksik. Semuanya berperan dalam terjadinya diare cair. Pada penyakit yang lebih berat, terjadi gejala seperti muntaber, diare mencapai 20-40 kali sehari disertai muntah, kolaps, dehidrasi bahkan menyebabkan kematian terutama terjadi pada anak-anak. Selain itu, disentri basiler ini tidak menimbulkan kekebalan sehingga penderita bisa mengalami infeksi ulang. Walaupun penderita sudah sembuh, selama 3-5 minggu bakteri dapat ditemukan dalam feses penderita, sehingga berpotensi untuk menularkan pada orang lain. Terlebih lagi, penularan bakteri ini sangat mudah yaitu melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Bakteri dapat terbawa melalui jari tangan, lalat, maupun air yang kontak dengan kotoran penderita. 33Ketiga, Escherichia coli, bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, fakultatif anaerob, dan tak mampu membentuk spora. Seperti kita ketahui bakteri E. coli merupakan organisme yang normal terdapat dalam usus manusia sehingga keberadaannya bukan merupakan masalah. Namun, beberapa strain tertentu dari bakteri ini dapat menimbulkan penyakit seperti diare atau muntaber. Hal ini berkaitan dengan kemampuan strain ini dalam membentuk enterotoksin yang berperan dalam pengeluaran cairan dan elektrolit. Terlebih, E. coli yang infeksi oleh bakteriofage dapat memproduksi sejenis verotoksin yang mirip dengan shigatoksin yang dihasilkan oleh bakteri Shigella sp. Faktor lainnya adalah kemampuan beberapa strain bakteri dalam menginvasi sel mukosa usus. Gejala yang terjadi bebeda-beda beda, namun secara umum gejala yang timbul mirip dengan penyakit yang ditimbulkan oleh shigella sp. Bakteri ini juga sering menyebabkan wabah diare pada anak di rumah sakit. 33Keempat, amuba. Beberapa dari jenis organisme bersel satu ini kemungkinan dapat berperan dalam terjadinya wabah diare atau bahkan muntaber. Organisme yang biasa berperan dalam hal ini adalah Entamoeba histolytica dan Balantidium coli. Entamoeba histolytica atau yang dikenal juga dengan Entamoeba dysentriae merupakan jenis protozoa yang dapat menimbulkan penyakit pada manusia, kucing, anjing, maupun babi. Manusia dapat terinfeksi karena memakan kista yang terdapat dari makanan atau minuman. Kista bahkan dapat terbawa oleh lalat maupun kecoa dan mengontaminasi makanan maupun minuman. Apabila air untuk keperluan rumah tangga bagi masyarakat terkontaminasi feses manusia, terutama waktu hujan di mana selokan mampet dan sampah serta kotoran lainnya meluap kemana-mana, saat itulah biasanya wabah dapat terjadi. Gejala klasik yang terjadi adalah sering buang air besar, tinja sedikit yang dengan darah dan lendir dan disertai demam dan sakit perut. Dalam keadaan akut bisa disertai sakit kepala, nausea, kram perut, dan kadang muntah. 33Protozoa lainnya adalah Balantidium coli, manusia terinfeksi karena memakan kista yang berasal dari feses penderita atau binatang yang terinfeksi. Gejalanya terkadang tidak jelas, namun secara umum gejalanya menyerupai disentri yaitu berupa diare, muntah, tenesmus, hilang napsu makan, nausea, lesu, dan berat badan menurun. 33Kelima, virus, mikroorganisme penyebab infeksi terkecil ini, di antaranya dapat menyerang saluran pencernaan, terutama bayi. Contohnya seperti Rotavirus, virus Norwalk, dan Calicivirus. Rotavirus adalah adalah virus penyebab utama penyakit diare pada bayi maupun hewan muda. Namun demikian, infeksi pada orang dewasa pun sering kali dijumpai. Virus yang termasuk ke dalam famili Reoviridae ini, dapat menginfeksi sel-sel dalam vili usus halus. Diare yang disebabkan oleh virus ini kemungkinan karena adanya gangguan penyerapan natrium dan absorpsi glukosa karena adanya sel usus yang terinfeksi. Gejala khas yang dapat ditemukan adalah diare, demam, nyeri perut, muntah-muntah sehingga terjadi dehidrasi. Pada bayi dan anak-anak kekurangan cairan dan elektrolit dapat mematikan apabila tidak ditangani secepat mungkin. Selain rotavirus, virus lain penyebab wabah muntaber juga bisa diakibatkan oleh aktivitas Virus Norwalk dan Calicivirus maupun Astrovirus. Secara umum gejala yang terjadi adalah diare yang disertai muntah-muntah sehingga menyebabkan dehidrasi yang cukup berbahaya. 33Keenam, keracunan, baik oleh bakteri maupun bahan kimia dari makanan yang kita konsumsi. Ada beberapa bakteri yang dapat mengakibatkan keracunan makanan dengan gejala muntaber. Di antaranya adalah bakteri Clostridium botulinum, bakteri yang biasa terdapat pada makanan kaleng ini, membentuk toksin botulism. Pada awal gejala bakteri ini enyebabkan gangguan pencernaan akut, mual muntah, diare, demam, pusing dan mulut terasa kering. Gejala akan berlanjut berupa kabur penglihatan dan kelumpuhan otot. 33Tabel 1 : Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab 36Gejala klinikRotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKoleraAsa tunasPanasEnek dan muntahNyeri perut

Nyeri kepalaLamanya sakitSifat tinjaVolumeFrekuensiKonsistensiLendir Darah

BauWarna

LeukositLain-lain17-72 jam+seringtenesmus

-5-7 hari

sedang5-10x/hrcair

-

-kuning-hijau-anorexia24-48 jam++jarangtenesmuskramp+> 7 hari

sedikit>10x/hrlembek

sering

merah-hijau+kejang 6-72 jam++seringtenesmuskolik+3-7 hari

sedikitseringlembek

kadang-kadangbusukkehijauan

+sepsis 6-72 jam--+

-2-3 hari

banyakseringcair

-

+takberwarna-meteo-rismus6-72 jam++-tenesmuskramp-variasi

sedikitseringlembek

+

tidakmerah-hijau-infeksisistemik48-72 jam-seringkramp

-3 hari

banyakterus-meneruscair

-

amis khasseperti aircucian beras-

Beberapa panyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia tampak pada tabel 1.37Tabel 2. Penyebab diare akut Golongan Bakteri :1.Aeromonas

2.Bacillus cereus

3.Campylobacter jejuni

4.Clostridium perfringens

5.Clostridium defficile

6.Escherichia coli

7.Plesiomonas shigeloides

8.Salmonella

9.Shigella

10.10. Staphylocoecus anreus

11.11. Vibrio cholera

12.Vibrio parahaemolyticus

13.Yersinia enterocolitica

Golongan Virus :1.Astrovirus

2.Calcivirus

3.Enteric adenovirus

4.Rotavirus

5.Cytomegalovirus *

6.Herpes simplex virus *

Golongan Parasit :1.Balantidium coli

2.Blastocystis homonis

3.Cryptosporidium parvum

4.Entamoeba histolytica

5.Giardia lamblia

6.Isospora belli

7.Strongyloides stercoralis

8.Trichuris trichiura

* umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita imunokompromais.Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare .4,7 Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7 Tabel 3. Penyebab non infeksi 37Kesulitan makan Defek Anatomis-Malrotasi

-Penyakit Hirchsprung

-Short Bowel Syndorme

-Atrofi mikrovilli

-Stricture

Malabsorpsi-Defisiensi disakaridase

-Malabsorpsi glukosa galaktosa

-Cystic fibrosis

-Cholestosis

-Penyakit Celiac

Endokrinopati-Thyrotoksikosis

-Penyakit Addison

-Sindroma Adrenogenital

Keracunan makanan-Logam Berat

-Mushrooms

Neoplasma-Neuroblastoma

-Phaeochromocytoma

-Sindroma Zollinger Ellison

Lain -lain :-Infeksi non gastrointestinal

-Alergi susu sapi

-Penyakit Crohn

-Defisiensi imun

-Colitis ulserosa

-Gangguan motilitas usus

-Pellagra

Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare . Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare . Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7Patofisiologi Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7

Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15

Tabel 4. Derajat DehidrasiGejala & TandaKeadaan UmumMataMulut/ LidahRasa HausKulit% turun BBEstimasi def. cairanTanpa DehidrasiBaik, SadarNormalBasahMinum Normal, Tidak HausDicubit kembali cepat< 550 %Dehidrasi Ringan -SedangGelisah RewelCekungKeringTampak KehausanKembali lambat5 1050100 %Dehidrasi BeratLetargik, Kesadaran MenurunSangat cekung dan keringSangat keringSulit, tidak bisa minumKembali sangat lambat>10>100 %Sumber : Sandhu 200116Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7DIAGNOSISA. AnamnesaPertanyaan yang diperlukan pada anamnesa adalah lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah tanyakan volume dan frekuensinya. Tanyakan jumlah kencing apakah biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 68 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media dan campak. Perlu juga ditanyakan tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare seperti memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasi. Penting untuk ditanyakan juga, apakah anak masih minum ASI. Pemberian ASI pada umumnya tidak akan memberikan dampak diare yang tidak terlalu berat.36

B. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik perlu diperiksa berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. 36Terdapat 3 tanda-tanda utama dehidrasi yang perlu dicari yaitu kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda-tanda tambahan lainnya yang dicari adalah ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, dan bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam mengindikasikan adanya asidosis metabolik. Hipokalemia ditandai oleh bising usus yang lemah atau tidak ada. Pemeriksaan perfusi dan capillary reffil pada ekstremitas dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.36Berat atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King dan kriteria MMWR. 36Tabel 5. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003SimptomMinimal atau tanpa dehidrasi kehilangan BB < 3%Dehidrasi Ringan - Sedang, Kehilangan BB 3 % - 9 %Dehidrasi Berat Kehilangan BB > 9%KesadaranBaikNormal, lelah, gelisah, irritableApathis, letargi, tidak sadarDenyut jantungNormalNormal - meningkatTakikardi, bradikardia pada kasus beratKualitas nadiNormalNormal melemahLemah, kecil, tidak terabaPernapasanNormalNormal cepat DalamMataNormalSedikit cowongSangat cowongAir mataAdaBerkurangTidak adaMulut dan lidahBasah KeringSangat keringCubitan kulitSegera kembaliKembali < 2 detikKembali > 2 detikCapillary refillNormalMemanjangMemanjang, minimalExtremitasHangat DinginDingin, mottled, sianotikKencingNormalBerkurangMinimal Sumber : adapatasi dari Duggan C, Santosham M, Glaso RI, MMWR 1992 dan WHO 1995

Tabel 6 : Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 36PenilaianABC1.Lihat : keadaan umum

mata air mata mulut & lidah rasa hausBaik, sadar

NormalAdaBasahMinum biasa tidak haus* Gelisah, rewel

Cekung Tidak ada Kering* Haus, ingin minum banyak* Lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung dan kering Sangat kering* Malas minum atau tidak bisa minum2.Periksa : turgor kulit

Kembali cepat* Kembali lambat* Kembali sangat lambat3.Hasil pemeriksaan :

Tanpa dehidrasiDehidrasi ringan / sedangBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi berat

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain4.Terapi :

Rencana Terapi ARencana Terapi BRencana Terapi C

Tabel 7 : Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1980 36TANDA dan GEJALADEHIDRASI RINGANDEHIDRASI SEDANGDEHIDRASI BERAT1.Keadaan umum dan kondisi

Bayi dan anak kecil

Haus, sadar, gelisahHaus, gelisah atau letargi tetapi irritableMengantuk, lemas, extremitas dingin, berkeringat, sianotik, mungkin koma-Anak lebih besar dan dewasa

Haus, sadar, gelisahHaus, sadar, merasa pusing pada perubahanBiasanya sadar, gelisah, extremitas dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jari-jari tangan dan kaki berkeriput, kejang ototNadi radialis

Normal (frekuensi dan isi)Cepat dan lemahCepat, halus, kadang tak terabaPernapasan

NormalDalam, mungkin cepatDalam dan cepatUbun-ubun besar

NormalCekungSangat cekungElastisitas kulit

Pada pencubitan, elastisitas kembali segeraLambatSangat lambat (> 2 detik)Mata

NormalCekungSangat cekungAir mata

Ada KeringSangat keringSelaput lendir

LembabKeringSangat keringPengeluaran urin

NormalBerkurang dan warna tuaTidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong10.Tekanan darah sistolikNormalNormal rendah< 80 mmHg, mungkin tak terukur% kehilangan berat4 5 %6 9 %10 % atau lebihPrakiraaan kehilangan cairan40 50 ml/kg60 90 ml/kg100 110 ml/kg

Tabel 8 : Penentuan derajat dehidrasi menurut sistim pengangkaan Maurice King (1974) 36Bagian tubuh yang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan

012Keadaan umumSehatGelisah, cengeng, apatis, ngantukMengigau, koma atau syokKekenyalan kulitNormalSedikit kurangSangat kurangMataNormalSedikit cekungSangat cekungUbun-ubun besarNormalSedikit cekungSangat cekungMulutNormalKeringKering & sianosisDenyut nadi/menitKuat < 120Sedang (120-140)Lemah > 140

Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0, 1 atau 2 sesuai dengan tabel kemudian dijumlahkan.Nilai : 02 = d. ringan 36 = d. sedang712 = d. beratC. Laboratorium Pada diare akut umumnya pemeriksaan laboratorium lengkap tidak diperlukan, kecuali pada keadaan tertentu seperti penyebab dasarnya tidak diketahui atau terdapat sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Sebagai contoh adalah pemeriksaan darah lengkap, kultur urin dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.36Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut meliputi darah, urin dan tinja. Pemeriksaan darah yang diperlukan yaitu darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Pemeriksaan urin meliputi urin lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika. Sedangkan tinja terdiri dari pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik.36

Tabel 11. Test laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enterepatogen 36Test LaboratoriumOrganisme diduga/identifikasi Mikroskopik

Lekosit pada tinjaInvasif atau bakteri yang memproduksi sitotoksinTrophozoit, kista, oocysts, sporaG. lamblia, E. histolytika, Cryptosporidium, I. belli, CyclosporaRhabditiform lavaStongyloidesSpiral atau basil gram (-) berbentuk SCamphylobacter jejuniKultur tinja : StandardE. coli, Shigella, Salmonella, Camphylobacter jejuni SpesialY. enterocolitica, V. cholerae, V. parahaemolyticus, C. difficile, E. coli, O 157 : H 7Enzym imunoassay atau latex aglutinasiRotavirus, G. lamblia, enteric adenovirus, C. difficileSerotypingE. coli, O 157 : H 7, EHEC, EPECLatex aglutinasi setelah broth enrichmentSalmonella, ShigellaTest yang dilakukan di laboratorium risetBakteri yang memproduksi toksin, EIEC, EAEC, PCR untuk genus yang virulen

PenatalaksanaanPengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.18

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur6. a. Dehidrasi Ringan SedangRehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.17Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 :1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :Usia 12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18 Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19

\Komposisi cairan Parenteral dan Oral :Osmolalitas(mOsm/L)Glukosa(g/L)Na+(mEq/L)CI-(mEq/L)K+(mEq/L)Basa(mEq/L)NaCl 0,9 %308-154154--NaCl 0,45 %+D5428507777--NaCl 0,225%+D52535038,538,5--Riger Laktat273-1301094Laktat 28Ka-En 3B29027505020Laktat 20Ka-En 3B2643830288Laktat 10Standard WHO-ORS311111908020Citrat 10Reduced osmalarity WHO-ORS24570756520Citrat 10EPSGAN recommendation21360607020Citrat 3Komposisi elektrolit pada diare akut :MacamKomposisi rata-rata elektrolit mmol/L

NaKClHCO3Diare Kolera Dewasa1401310444Diare Kolera Balita101279232Diare Non Kolera Balita56265514Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920 Mengobati kausa Diare Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ) Antisekretorik - Antidiare Salazer lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23 ProbiotikProbiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s diarrhea. 14,15,24Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare , dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24 MikronutrienDasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare . Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare . Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare . 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare , terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31 Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare , diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32Menanggulangi Penyakit PenyertaAnak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diare nya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.PenutupDiare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare . Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

Daftar Pustaka

1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 292. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 23.3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 274 4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice Hall international,inc hal 1034-365. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-766. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics 1996:97:424-357. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal 73-1038. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from April 1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan 1998,p,133-1389. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 200210. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal 131-4911. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics 1985;75;358-6112. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,200313. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke 1 jakarta 2003; EGC 113-4114. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 200115. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/ 16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-917. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 200318. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management Arch Dis Child 2001;85:132-42.19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics 2003:40:463-7620. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal 24-2521. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 200322. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea WooE,Gutierez M. Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng J med 23003;34;463-723. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003,24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1 Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-10325. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis Pediatrics 2002;109;678-68426. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea in India N Enggl J Med 1995;333:839-4427. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-90328. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status Alters the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in Children J. Nutr:127;1997:59-6329. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5.30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998 Apr;48(4):371-531. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea in Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy 199232. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994.33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes RI 1999 ; 3134. Anonim. Waspadai Mikroorganisme Penyebab Diare. http://www.mainmata.net/. 200735. Syam, Ati, Luszy. Jangan Anggap remeh diare. http://www.medicastore.com/med/ index.php. 200736. B. Soebagyo. Diare Akut Pada Anak. Sebelas Maret University Press. 200837. Behrman, Kliegman, Jenson Nelson .Texbok Of Pediatrics, Saunders, 17 th Ed,2004