DIABETIK RETINOPATI

Diareakut

ILMU PENYAKIT DALAM

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

S. N. TOMMY ANTARIKSA, SH.

2010.04.0144

Kapita selekta

PENDAHULUAN

Diare akut menjadi keluhan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99juta kasus.

Penyebabnya sangat bervariasi, dapat berupa infeksi patogen, makanan, immunodefisiensi, terapi obat dan faktor psikologis.

Frekuensi kejadian diare pada Negara berkembang seperti Indonesia lebih banyak 2-3 kali bila dibandingkan dengan negara maju.

PENDAHULUAN

Diare merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di daerah tropik, yang menyebabkan lebih dari 6 juta kematian setiap tahun, dan sangat berkaitan dengan higiene yang buruk serta kontaminasi infeksi air dan makanan.

Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian pada anak anak dan usia lanjut, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang hingga berat.

Diare akut

DEFINISI

Diare merupakan buang air besar (defekasi) dengan feses berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dengan kandungan air feses lebih banyak dari biasanya dan output lebih dari 200gr atau 200ml/24 jam.

Diare secara epidemiologik didefinisikan sebagai keluarnya feses yang lunak atau cair dengan intensitas tiga kali atau lebih dalam satu hari.

Diare akut yaitu defekasi dengan feses/tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.

KLASIFIKASI

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan lama waktunya, yaitu :

Diare akut: 4minggu

Berdasarkan penyebabnya :

Diare infektif

Diare non infektif : infeksi bukan penyebabnya

Diare organik : bila ditemukan penyebab anatomik, bateriologik, hormonal atau toksikologik.

Diare fungsional: apabila tidak ditemukan penyebab organik.

ETIOLOGI

1. Infeksi, dapat berupa :

Infeksi Enteral :

a) Golongan virus :

Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus, Coronavirus, Minirotavirus.

b) Golongan bakteri :

Bakteri yang memproduksi enterotoksin : Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Vibrio cholera dan Clostridium difficile. Bakteri penyebab inflamasi mukosa usus : Shigella, Salmonella sp., Yersinia.

c) Golongan parasit dan protozoa :

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli; cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura, Strongiloides stercoralis; jamur : Candida spp.

ETIOLOGI

Infeksi Parenteral : Penyakit infeksi diluar saluran pencernaan yang dapat menyebabkan diare misalnya otitis media akut (OMA), pneumonia dan tonsilofaringitis.

2. Makanan : Intoksikasi makanan, alergi, malabsorpsi / maldigest.

3. Immunodefisiensi : sering terjadi pada penderita AIDS.

4. Terapi obat : antibiotik, kemoterapi, antasid, dll.

5. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas, biasanya pada anak-anak.

FAKTOR RESIKO

Terdapat beberapa keadaan dan kelompok yang beresiko menderita diare lebih besar daripada orang pada umumnya, yaitu :

Baru saja berpergiaan / melancong : kelompok rentan travelers diarrhea.

Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa, misalnya makanan laut dan shell fish, terutama makanan yang mentah, dll.

Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV / AIDS.

Baru saja menggunakan obat anti mikroba pada institusi kejiwaan/mental, rumah rumah perawatan maupun rumah sakit.

PATOGENESIS

(a) Masuknya mikroorganisme yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan berupa asam lambung.

(b) Mikroorganisme tersebut kemudian berkembang biak (multiplikasi) didalam usus halus.

(c) Mikroorganisme Non Invasif mengeluarkan toksin (toksin Diaregenik) yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio, sedangkan Mikroorganisme Invasif langsung merusak dinding usus yang berakibat timbulnya nekrosis dan ulserasi.

(d) Akibat toksin dari mikroorganisme non invasif tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare, sedangkan akibat mikroorganisme invasif diare yang ditimbulkan dapat bercampur lendIr dan darah.

PATOGENESIS

Virus akan memberikan perubahan morfologi dan fungsional mukosa jejunum. Virus enteropatogen seperti rotavirus menyebabkan infeksi lisis pada enterosit. Enterosit yang lepas diganti oleh sel imatur. Akibatnya terjadi penurunan enzim lactase dan gangguan transport glukosa-Na+ karena pengurangan aktifitas Na-K-ATPase. Hal ini menyebabkan terjadinya maldigesti karbohidrat dan diare osmotik.

PATOFISIOLOGI

Diare dapat dijabarkan menjadi beberapa mekanisme dasar dan dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi berikut ini, antara lain :

Gangguan osmotik

Gangguan sekresi

Malabsorbsi asam empedu dan lemak

Defek sistem pertukaran anion / transport elektrolit aktif di enterosit

Gangguan motilitas usus

Gangguan permeabilitas usus

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik)

Infeksi dinding usus atau diare infeksi

Gangguan Osmotik

Oleh karena terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap, akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare dapat pula terjadi jika bahan yang secara osmotik dan sulit diserap, misalnya larutan isotonik dan hipertonik.

Gangguan Sekresi

Akibat adanya rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus, menyebabkan villi gagal mengabsorbsi natrium, sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat, akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Malabsorbsi Asam Empedu dan Lemak

Dehidroksilasi asam dioksikolik dalam empedu akan mengganggu fungsi mukosa usus, sehingga sekresi cairan di jejunum dan kolon serta menghambat reabsorbsi cairan di kolon. Diduga bakteri mikroflora usus turut memegang peranan dalam pembentukan asam dioksikolik tersebut.

Adanya malabsorbsi karbohidrat, lemak dan protein akan menimbulkan kenaikan daya tekanan osmotik intra lumen, yang akan menimbulkan gangguan absorbsi air.

Hormon hormon saluran pencernaan diduga juga dapat mempengaruhi absorbsi air pada manusia, antara lain gastrin, sekretin, kolesistokinin dan glikogen.

Defek sistem pertukaran anion / transport elektrolit aktif di enterosit

Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase dienterosit dan absorbsi Na+ dan air yang abnormal.

Gangguan motilitas usus

Motilitas usus merupakan faktor yang berperan penting dalam ketahanan lokal mukosa usus. Hipomotilitas dan stasis dapat menyebabkan mikroba usus berkembang biak secara berlebihan, yang kemudian dapat merusak mikroba usus. Kerusakan mikroba usus akan menimbulkan gangguan digesti dan absorbsi, yang kemudian terjadi diare.

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Gangguan permeabilitas usus

Diare tipe ini disebabkan oleh permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus.

Inflamasi dinding usus(Diare Inflamatorik)

Diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorbsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn).

Infeksi dinding usus atau diare infeksi

Diare oleh karena infeksi bakteri invasif (merusak mukosa) maupun non invasif (tidak merusak mukosa, melepas toksin).

PATOFISIOLOGI

Diare mengakibatkan terjadinya:

Kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia.

Gangguan sirkulasi darah dapat berupa renjatan hipovolemik atau pra renjatan sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai dengan muntah, perpusi jaringan berkurang sehingga hipoksia dan asidosis metabolik bertambah berat, kesadaran menurun dan bila tak cepat diobati penderita dapat meninggal.

Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan yang berlebihan karena diare dan muntah.

MANIFESTASI KLINIS

badan letih atau lemah

suhu badan yang dapat meningkat akibat adanya infeksi

nafsu makan berkurang atau bahkan tidak ada

timbul diare dengan feses yang semakin cair, mungkin mengandung darah atau lender, dan warna feses berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

Apabila pada bayi atau anak biasanya diawali dengan perubahan perilaku menjadi cengeng dan gelisah, akibat sering defekasi, biasanya anus dan sekitarnya menjadi lecet karena sifat feses makin lama makin asam, hal ini terjadi akibat banyaknya asam laktat dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.

Apabila penderita telah banyak mengalami kehilangan air dan elektrolit, maka terjadilah gejala dehidrasi, berdasarkan keadaan klinisnya dapat dibagi atas 3 tingkatan :

a. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): turgor berkurang, suara serak (voxcholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.

b. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.

c. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.

DIAGNOSA

Anamnesis :

Pada umumnya keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah, tergantung bakteri patogen yang spesifik. Bila muntahnya sangat mencolok, biasanya disebabkan oleh virus atau S. aureus dalam bentuk keracunan makanan.

Diare yang terjadi tanpa kerusakan mukosa usus (non inflamatorik) dan disebabkan oleh toksin bakteri (terutama E.Coli) biasanya mempunyai gejala feses benar - benar cair, tidak ada darah, nyeri perut terutama daerah umbilikus oleh karena kelainan pada usus halus, kembung, mual dan muntah.

DIAGNOSA

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan fisik pada dasarnya lebih berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperature tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting, kualitas bising usus dan ada tidaknya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan petunjuk bagi penentuan etiologi.

DIAGNOSA

Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan berat jenis plasma

Untuk mengetahui ada tidaknya dehidrasi beserta derajatnya dan ketepatan pemberian rehidrasi.

(1). Rumus penghitungan BJ plasma :

Kebutuhan cairan = BJ Plasma 1,025 x kgBB x 4mL

0,001

Pada dehidrasi BJ plasma meningkat, antara lain :

a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032 1,040

b. Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028 1,032

c. Dehidrasi ringan : BJ plasma 1,025 1,028

DIAGNOSA

(2). Metode pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg).

(3). Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l.

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x kgBB x 1 Liter

15

DIAGNOSA

2. Pemeriksaan darah

Darah tepi lengkap: hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit, kadar elektrolit serum.

Ureum dan Creatinin : memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh.

Elektrolit : Na+, K+, CL-

Analisis gas darah : tanda tanda gangguan keseimbangan asam basa (kusmaull)

Tes immunoassay : toksin bakteri, antigen virus.

Pemeriksaan ELISA (enzim-linked immunosorbent assay) : berguna untuk mendeteksi giardiasis dan tes serologic amoebiasis.

3. Foto x-ray abdomen : biasanya digunakan untuk menunjukkan: suatu penyumbatan, kelumpuhan saluran pencernaan, pola udara abnormal di dalam rongga perut, ada tidaknya pembesaran organ (misalnya hati, ginjal, limpa).

DIAGNOSA

4. Pemeriksaan feses

Untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses rutin tidak menunjukkan adanya mikroorganisme, maka diperlukan pemeriksaan kultur feses dengan medium tertentu sesuai dengan mikroorganisme yang dicurigai secara klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin.

DIAGNOSIS BANDING

Meningitis

Bacterial sepsis

Pneumonia

Otitis media

Infeksi Saluran Kemih

PENATALAKSANAAN

REHIDRASI

Apabila pasien dengan keadaan umum baik, tidak rehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin.

Apabila pasien dengan kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena / infus atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Contoh cairan antara lain : ringer laktat dll.

Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status dehidrasi. Apabila tidak ada RL, dapat diberi NaCl isotonik + 1 ampul Na Bicarbonat 7,7% 50 mL pada tiap 1L infus NaCl.

DIET

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah muntah hebat. Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi laktase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.

OBAT ANTI DIARE

Obat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala :

a) yang paling efektif yaitu derifat opiad misal loperamid (Imodium), difenoksilat-atropin dan tinktur opium, dengan dosis awal 4 mg kemudian 2 mg post defek, dosis maksimal 16 mg/hari.

Loperamid paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil.

Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth.

OBAT ANTI DIARE

Obat antimotilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas (termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat memperlama penyembuhan penyakit.

b) obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti.

c) obat anti sekretorik atau anti enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari.

OBAT ANTIMIKROBA

Pengobatan empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasif, travelers diarrhea atau immunosupresif.

Obat pilihan yaitu kuinolon (missal siprofloksasin 500mg 2x/hari selama 5-7hari). Obat ini baik terhadap bakteri pathogen invasif termasuk campylobacter, shigella, salmonella, yersinia dan aeromonas spesies.

Sebagai alternatif yaitu kotrimoksazol ( trimetoprim / sulfametoksazol, 160/800mg 2x/hari, atau eritromisin 250-500mg 4x/hari.

Metronidazol 250mg 3x/hari selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis.

KOMPLIKASI

a. Kehilangan air (dehidrasi)

b. Gangguan sirkulasi

c. Gangguan keseimbangan asam basa (Asidosis Metabolik)

d. Gangguan Gizi

e. Gangguan elektrolit yang menimbulkan ileus paralitik dan gangguan konduksi jantung.

f. Gagal ginjal akut.

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis diare akut pada orang dewasa memiliki tingkat prognosis yang baik karena bersifat ringan dan self limited disease dalam 5 hari dengan pengobatan sederhana yang disertai rehidrasi.

TERIMA KASIH