Diapositive 1 - Solthis

Optimisation de la Prise en Charge Médicale :

Enjeux Pharmacologiques

Gilles PeytavinCHU X Bichat-Cl Bernard

Paris - France

Journée Scientifique 27 juin 2008

Introduction

• Pas sûr d’être le bon interlocuteur pour traiter du sujet…

• Déficit majeur de Laboratoires de Pharmacologie,

• Connaissance indirecte du terrain,– Collaborations avec IMEA, IRD, ANRS et….Solthis– Relation avec les collègues spécialistes (cliniciens, virologues, ONG…)– Participation à des essais cliniques….mais souvent a posteriori…..

• File active importante de patients africains…..à Paris !

• Réseau de questions/réponses via internet : qualité d’un générique, doses d’EFV en association à RFP, interaction entre ARV et argile, doses pour un patient de 19 ans et 25kg, durée de stabilité d’un flacon pédiatrique ouvert de Viramune, prolongation de la durée de péremption d’un stock de 20000 boites d’un ARV qui périme dans 2 mois….

G Peytavin - Journée Scientifique 27 juin 2008

Enjeux Pharmacologiques

Faible représentation des PED dans les essais cliniques

Génériques/Stabilité PK Plasma/Buvards

Relations PK-PD

Observance

Grossesse/Pédiatrie

Pharmacogénétique


Interactions

Qualité des génériques• Cueillette systématique d’unités,

• Contrôle simple et indépendant :– Identification du fabricant,– Numéro de lot,– Dates de fabrication et de péremption,– Uniformité de Masse,– Uniformité de Dosage,– Mesure des concentrations plasmatiques chez les patients,– Relevé des conditions de conservation.

• Souvent de bons résultats mais variabilités +++ !

• Limites : évaluation du rôle des excipients ? Tests in vitro ?G Peytavin - Journée Scientifique 27 juin 2008

Exemple des génériques de LPV/r

Garren KW, 2nd International Workshop on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention Research in Resource-Poor Settings May 20–23, 2008 • Dakar, Senegal

Essais in vitro de « puissance chimique » non discriminants !!

4%

84%100%

Stabilité à différentes températures des formulations de d4T et ddI

Lockman S., CROI 2005, Abs. 668

0

20

40

60

80

100

120

4 25 35 45 55

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Température (°C)

Solution de ddI pendant 8 semaines(% restant / contrôle à 4°C)

0

20

40

60

80

100

120

410 15 25 35 45 55

3 jours

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 4

Semaine 8

Température (°C)

Solution de d4T pendant 8 semaines(% restant / contrôle à 4°C)

Essai clinique Triomune

• Seven batches of study treatment were dispensed. compared with expected doses, median (range) concentrations of the three components were NVP 96% (89–100), d4T 89% (84–96), and 3TC 99% (91–103).• Plasma drug concentrations were available at W2 (n=56), W4 (n=56), and W24 (n=50).• Only 2 patients presented (at both W2 and W4) with NVP, d4T, and 3TC plasma concentrations less than the LOQ.• Adequate NVP plasma concentration (3,400 ng/mL) was reached by 79% (95% CI 66–88) of patients at W2, 93% (83–98) at W4, and 84% (71–93) at W24.• Overall median plasma concentration of NVP was 5,008 ng/mL (range <50–19,122) and those measured 12 h after last drug intake were 16 ng/mL (<10–107) for d4T and 172 ng/mL (12–890) for 3TC.

Résultats de dosages plasmatiques d’ATV dans l’étude REYADAK/IMEA031 (1)

• 40 patients infectés par le VIH, recevant ATV 400 mg qd (+3TC+ddI)• Concentrations plasmatiques (C24H) d’ATV à S4 et S24,• Détermination par CLHP couplée à une détection Ultraviolette (LOQ 30

ng/mL),• Parmi les 77 C24H d’ATV mesurées :

– 35 inexploitables pour intervalle de temps < Tmax (phase d’absorption) nécessitant une modélisation PK plus complexe et Nb d’échantillons plus important pour exploitation PK,

– 42 C24H d’ATV compatibles avec une interprétation,

• Parmi les 42 C24H d’ATV mesurées et interprétables :– 8 C24H d’ATV < 30 ng/mL (7 patients), suggérant :

• soit des difficultés d’observance sur la dernière prise,• soit des problèmes d’absorption intestinale (interaction avec

les modificateurs de pH gastriques type argiles, IPP etc.).

• Parmi les 34 C24H d’ATV mesurées, détectables et interprétables chez 24 patients :

– Médiane (IQR) = 185 ng/mL (96-407),– CV(%) interindividuel = 181%,– 10 patients ont 2 mesures,– Extrêmes : < 30-3999 ng/mL – 16 C24H < 150 ng/mL (47%) – Au total, 57% C24H d’ATV (<150 ng/mL et <30

ng/mL) sont considérées comme inefficaces à S4 et/ou S24 (sans TDF associé)

– C24H Efficace de 150 ng/mL (BMS)– Mentions légales REYATAZ (Etude BMS089)

• C24H = 120 ng/mL • CV 109% (n= 13 patients infectés par VIH)

Résultats de dosages plasmatiques d’ATV dans l’étude REYADAK/IMEA031 (2)

4000

0100200300400500600700800900

ATV C24H (ng/mL)

Relation PK – Observance

+ Air dried for 1 hour at room temperature

50 µL of plasma sample on each spot

Deposit on filter paperCentrifugation

5 min, 20°C3000 rpm

Blood Sampling

Dissolution (500µL drug-free human plasma +

500µL water)

+ Vortex-mixing

each DPS in small pieces

LLE + HPLC-UV

mV

-4.00

-2.00

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

Minutes2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00

IDV

- 16

.126

EI -

19.

844

mV

-4.00

-2.00

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

Minutes2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00

IDV

- 16

.126

EI -

19.

844

Typical chromatogram of IDV (16.1 min) and its internal standard (19,8 min) of an extracted human plasma sample (150 ng/mL) from an HIV-infected patient

Dried blood spots Process

Peytavin G et al, Abstr WeFo0305, IAS 2005, Rio, Bra

Stability studies of IDV DPS (500 and 1000 ng/mL)

0 %

100 %

RoomTemp (1 hour)

n = 10

40°C(1 hour)n = 10

50°C(1 hour)n = 10

60°C(1 hour)n = 10

70°C(1 hour)n = 10

% o

f ID

V re

cove

ry

95.0% 95.7% 94.0% 93.8% 94.5%

No statistical difference was found between the IDV recovery (%) at different temperatures. Peytavin G et al, Abstr WeFo0305, IAS 2005, Rio, Bra

TDM in Malian patients: relationship between TDM in Malian patients: relationship between IDV concentration in DPS and in plasmaIDV concentration in DPS and in plasma

Plasma samples were considered as concordant after two months of storage in Bamako (p<0,001).

Mean CV on IDV DPS = 18% (n = 35 patients x 5 DPS) Mean Recovery of IDV DPS = 89%

0

1800

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600IDV plasma concentration (ng/mL)

IDV

DPS

con

cent

ratio

n (n

g/m

L)

R2 = 0,9976(n = 35 pairs)

At W48, IDV Cmin = 458 ng/mL

(Median)

Peytavin G et al, Abstr WeFo0305, IAS 2005, Rio, Bra

Interactions médicamenteuses• Complexes, • Intriquées, • Inattendues, • Réciproques,• Difficilement prévisibles, etc.

• Antirétroviraux Antirétroviraux,• Antirétroviraux Alimentation,• Antirétroviraux Médications locales,• Antirétroviraux Argile,• Antirétroviraux Antituberculeux,• Antirétroviraux Antipaludiques, etc.


ETR MVC

RAL

Interactions entre MVC, ETR, RAL et DRV/r

ETR MVC

RALDRV/r

1 2


IMEA 011 & 012 studiesIMEA 011 & 012 studies

Name IMEA 011 IMEA 012

Country Senegal Senegal

Study Prospective, Pilot, Open label, One arm Prospective, Pilot, Open label, One arm

Inclusion Period Nov 1999 to March 2000 June 2000 to April 2001Patients 40 HIV-1 infected & naïve 40 HIV-1 infected & naïve

Objectives Efficacy, Safety and Adherence Efficacy, Safety and Adherence

Virological endpoints

% Plasma HIV-1-RNA < 500 & < 50 cp/mL at M6

% Plasma HIV-1-RNA < 500 & < 50 cp/mL at M6

Triple Drug Therapy EFV + ddI tablets +

3TC (QD)EFV + ddI-EC (QD) +

d4T (BID)Plasma PK M1, M6, M1, M6,

Follow up M3, M6, M9, M12, M15, M18 M3, M6, M9, M12, M15, M18

Peytavin G et al, IWCPHT, Lisbon 2006

0

2

4

6

8

10

12

14

EFV

Pla

sma

Con

c at

M1

0 5 10 15 20 25 30 35

EFV Plasma Conc at M6

R2 = 0.532; p < 0.001

Inter-patient variability of EFV plasma Inter-patient variability of EFV plasma concentrations between M1 and M6concentrations between M1 and M6

18% ≥ 4,000 ng/mL (n = 12/68 M1-M6 pair)

6% < 1,100 ng/mL or no sample available(n = 5/80 M1-M6 pair)

W

W

WW

W

MM

MM

MMM

Peytavin G et al, IWCPHT, Lisbon 2006

Relation PK – Résistance (1)

Cressey et al, Abstr B1351, IAC 2004

Dose unique de NVP (200 mg QD) à l’accouchement

Relation PK – Résistance (2)

Predictive factors associated with NVP-R mutations.In univariate analysis, two factors were associated with the identification of NVP-R mutations: the maternal plasma viral load and the plasma NVP concentration. Indeed, the risk for presenting NVP-R mutations was three times higher for each 1 log increase of plasma viral load (odds ratio [OR], 3.1; 95%CI, 1.00–13.28; P 0.02) and for each 100-ng/ml increase of plasma NVP concentration (OR, 1.24; 95% CI, 1.05–1.50; P 0.01In the final multivariate model, these two factors remained associated with the selection of NVP-R mutations: adjusted OR of 3.4 (95% CI, 1.0–12.1; P 0.05) for the plasma viral load at inclusion and adjusted OR of 1.3 (95% CI, 1.1–1.6; P 0.006) for the plasma NVP concentration at day 2.

« MicroHAART »

Hill A, IWCPHIVT Roma 2004

Steady state d4T plasma pharmacokinetic results

(Median (IQR), 11 patients)

100

200

300

400

500

600

700

d4T 40 mg d4T 30 mg

Cmax (ng/mL)

p=0.004

600

1000

1400

1800

2200

2600

d4T 40 mg d4T 30 mg

AUC0∞(ng h/mL)

p=0.003

200

300

400

500

600

700

800

d4T 40 mg d4T 30 mg

Cl/F (mL/min)

p=0.03

• A reduction of 25% of d4T doses led to a decrease in AUC and Cmax by 31% and 44%, respectively,

• Clearance of d4T was significantly increase with the dose reduction suggesting an accumulation of d4T at the higher dose,

• t1/2 = 1.9 hrs (1.5-2.4) vs 2.1 hrs (1.8-2.3); p=0.42,• Pharmacokinetic parameters were similar to historical data previously

described (Skowron et al, JAIDS 2004).Peytavin et al, 8th IWCPHIVT, Budapest, 2007

RemerciementsTous les patients pour leur participation.

Et :

CESAC,Bamako, Mali

Pitié-SalpétrièreHospital, Paris

France

Bichat-Cl BernardHospital, Paris

France

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