Diapos Gema

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G uía E spañola para el Manejo del A sma www.gemasma.com

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Page 1: Diapos Gema

Guía

E spañola para el

Manejo del

A smawww.gemasma.com

Page 2: Diapos Gema

Aportación de GEMAAportación de GEMA

Resumen del conocimiento actual en asma

Redactada con datos autóctonos (epidemiología, clínicos...)

Agrupados diversos aspectos: diagnóstico, tratamiento, asma difícil

control, de riesgo vital, ocupacional, rinitis, recomendaciones pacientes

El más amplio consenso en Asma en España

Unificación de términos y criterios

Page 3: Diapos Gema

Redactores y sociedades participantesRedactores y sociedades participantes

Page 4: Diapos Gema

DefiniciónDefinición

Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un

papel destacado determinadas células y mediadores. Este

proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial

que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la

madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un

mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo

reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Page 5: Diapos Gema

Datos epidemiológicos del Datos epidemiológicos del asma en Españaasma en España

Prevalencia– adultos: 4-5%– niños: 6-15%

Mortalidad– hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes

– mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes

Sin diagnosticar: 52%

Sin tratamiento: 26%

Page 6: Diapos Gema

Variación de la prevalencia de Variación de la prevalencia de sibilancias en niños sibilancias en niños (13-14 y 6-7 años)(13-14 y 6-7 años)

9,58,9

9,7

6,8

2,12,1

1,71,1

0123456789

101112

1994 2002

%

Sibilancias recientes 13-14

Sibilancias recientes 6-7

Sibilancias graves recientes 13-14

Sibilancias graves recientes 6-7

ISAAC fase IIIDatos preliminares

Page 7: Diapos Gema

5 5q31 33 IL- 4, IL- 5, IL - 13, IL -5 , CD- 14, GM - CSF, 2 -AR

6 6p21 MHC, TNF

11 11q13 Fc RI-

12 12q14 24 IFN , NOS1

13 13q14 IgE, IgA

Loci cromosómicos Loci cromosómicos relacionados con el asmarelacionados con el asma

Región Producto codificadoCromosoma

Page 8: Diapos Gema

Asma y factores ambientales Asma y factores ambientales

Alergenos Infecciones precoces

Tabaco Contacto con endotoxinas

Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas

Obesidad Alimentación materna

Alimentación elaborada

Embarazo y parto anormal

Factores de riesgo Factores protectores

Page 9: Diapos Gema

Factores desencadenantesFactores desencadenantes

Infección respiratoria viral Ejercicio

Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios

Tabaco Fármacos

Contaminantes atmosféricos Sinusitis

Frío y humedad Menstruación

Embarazo

Reflujo gastroesofágico

Tormentas e inversión térmica

Factores directos Factores indirectos

Page 10: Diapos Gema

Células y mediadores Células y mediadores implicados en la patogeniaimplicados en la patogenia

CélulasMastocitosMastocitosMacrófagosMacrófagosEosinófilosEosinófilosLinfocitosLinfocitosCéls. epitelialesCéls. epitelialesFibroblastosFibroblastosNeuronasNeuronasNeutrófilosNeutrófilosMúsculo lisoMúsculo lisoBasófilosBasófilos

MediadoresHistaminaHistaminaLeucotrienosLeucotrienosProstaglandinasProstaglandinasPAFPAFBradiquininaBradiquininaRadicales ORadicales O22

AdenosinaAdenosinaEndotelinasEndotelinasCitocinasCitocinasPBME - PCEPBME - PCE

Acciones

BroncoconstricciónBroncoconstricción

céls. inflamatoriascéls. inflamatorias

Edema mucosaEdema mucosa

secreciones bronq.secreciones bronq.

Hiperrespuesta bronq.Hiperrespuesta bronq.

Lesión epitelialLesión epitelial

membrana basalmembrana basal

Page 11: Diapos Gema

Acciones de las células dendríticasAcciones de las células dendríticas

THO

TH2TH1

IL-4

Linfocito B

EosinófiloIL-5IgE

Mastocito

Células dendríticas

Alergenos

Page 12: Diapos Gema

Acciones del mastocitoAcciones del mastocito

IL-4, TNFTriptasa, Histamina

CystLT y PGD2

eotaxina

Mastocito

Eosinófilos

Fibroblastos

REMODELADOTh2

EdemaEspasmo muscularVasodilataciónHipersecreción

Mediadores

PBM

TNF

GM-SCF

Page 13: Diapos Gema

Alteraciones funcionalesAlteraciones funcionales

Hiperrespuesta bronquial . Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos

Obstrucción reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secreción mucosa

Obstrucción irreversible . Remodelado bronquial

Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima

Page 14: Diapos Gema

Hiperrespuesta bronquialHiperrespuesta bronquial

Broncoconstrictor

Caí

da

de

FE

V1 %

asma grave

asma moderada

en los límites de referencia

PC20 PD20

0

20

Page 15: Diapos Gema

DiagnósticoDiagnóstico

Reevaluación

Positiva

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF< 20%

Variabilidad PEF > 20%

Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF)

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadora significativa

Normalización del patrón

Persistencia de patrón obstructivo

Prueba terapéutica y repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas Asmáticos

ASMAASMA

Prick-test a neumoalergenos

I. Sospecha clínica

II. Confirmación diagnóstica

III. Diagnóstico causal

NegativaReevaluación

Page 16: Diapos Gema

Historia clínicaHistoria clínica

1. Síntomas– sibilancias– disnea– opresión torácica– tos y expectoración tenaz

2. Signos– sibilancias– dificultad respiratoria– uso de los músculos accesorios

Predominio nocturno/madrugadaDesencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos

Page 17: Diapos Gema

Diagnóstico diferencial entre Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOCAsma y EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Enfermedadesasociadas

Rinitis, conjuntivitisdermatitis

Ninguna

Antecedentesfamiliares

Frecuentes No valorable

Variabilidad de lossíntomas

SI NO

Reversibilidad de laobstrucción

Significativa Habitualmente no significativa

Respuesta aglucocorticoides

Muy buena Indeterminada o variable

ASMA EPOC

Page 18: Diapos Gema

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

.EPOC

.Bronquiectasias

.Bronquitis eosinofílica

.Disfunción de cuerdas vocales

.Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones)

.Traqueítis

.Traqueomalacia

.Enfermedades pulmonares intersticiales difusas

.Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal

.Cuerpo extraño inhalado

.Fibrosis quística

.Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías

.Reflujo gastro-esofágico

.Tos por IECA

.Tromboembolismo pulmonar

.Disnea psicógena

Page 19: Diapos Gema

Flujos espirométricosFlujos espirométricos

Page 20: Diapos Gema

Medidor de flujo espiratorio Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF)máximo (PEF)

Objetivo:

Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas

Fórmula recomendada:

(valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor

Ejemplo:

Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min

Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%

Page 21: Diapos Gema

Diagnóstico funcional en el niñoDiagnóstico funcional en el niño

Niños colaboradores (> 5 años)- Espirometría forzada - Prueba broncodilatadora- Hiperrespuesta bronquial

.Prueba de esfuerzo

.Prueba con suero salino hipertónico

.Prueba con metacolina- Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)

Niños no colaboradores (< 6 años)- Pletismografía corporal- Oscilometría por impulsos (IOS)- Resistencias por oclusión (Rint)- Compresión tóraco-abdominal

Page 22: Diapos Gema

Alergenos a investigar por Alergenos a investigar por sospecha de asma alérgicasospecha de asma alérgica

Pólenes: – Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon– Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v.– Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.

Ácaros:Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.

Epitelio de animales:Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex...

Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp

Page 23: Diapos Gema

Clasificación clínica Clasificación clínica AdultoAdulto

Síntomas diurnos

Función pulmonar

PersistenteGrave

PersistenteModerada

PersistenteLeve

Intermitente

FEVFEV11 o PEF < 60% o PEF < 60% Variabilidad PEF >30%Variabilidad PEF >30%

Síntomas nocturnos

2 días a la semana2 días a la semana

>2 días a la semana >2 días a la semana pero no diariopero no diario

Síntomas diariosSíntomas diariosAfectan actividad Afectan actividad diaria y sueñodiaria y sueño

Síntomas continuosSíntomas continuosCrixsis frecuentesCrixsis frecuentesActividad habitual Actividad habitual muy alteradamuy alterada

FEVFEV11 o PEF 60-80% o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30%Variabilidad PEF >30%

FEVFEV11 o PEF 80% o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30%Variabilidad PEF 20-30%

FEVFEV11 o PEF 80% o PEF 80% Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%

2 veces al mes2 veces al mes

>2 veces al mes>2 veces al mes

>1 vez a la semana>1 vez a la semana

FrecuentesFrecuentes

Page 24: Diapos Gema

Clasificación clínica Clasificación clínica NiñoNiño

Exacerbaciones Función pulmonar

PersistenteGrave

PersistenteModerada

FEVFEV11 < 70% < 70%

Variabilidad PEF >30%Variabilidad PEF >30%

Síntomas con ejercicio

InfrecuentesInfrecuentes1cada 4-6 semanas1cada 4-6 semanas

FEVFEV11 70-80% 70-80% Variabilidad PEF 20-30%Variabilidad PEF 20-30%

FEVFEV11 80% 80% Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%Prueba ejercicio positivaPrueba ejercicio positiva

FEVFEV11 80% 80%

Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%

Sibilancias >1 vez a la Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio semana tras ejercicio mínimomínimo

Sibilancias frecuentes Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimoante esfuerzo mínimo

EpisódicaFrecuente

EpisódicaOcasional

FrecuentesFrecuentes> 1cada 4-6 semanas> 1cada 4-6 semanas

Frecuentes. Intercrisis Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria afectan actividad diaria y sueñoy sueño

Frecuentes. Síntomas Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad continuos. Actividad diaria y sueño muy diaria y sueño muy alteradosalterados

Sibilancias >1 vez a la Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio semana tras ejercicio moderadomoderado

Sibilancias leves Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio ocasionales tras ejercicio intensointenso

Page 25: Diapos Gema

•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas

•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Tratamiento hospitalario Tratamiento hospitalario agudización. Adultoagudización. Adulto

Valo

raci

ón

Tra

tam

ien

toD

eci

sió

n

Leve Moderada Grave Riesgo vital>70% >50-70% <50%

Historia y Exploracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1

Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o equivalentesOxígeno 40-60% si Sat02<92%

Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IVAsegurar fluidoterapia

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Confusión, comaBradicardia, hipotensiónTorax silenteCianosisSat02<92%

PEF <33%

>70% >50-70% <50%

No mejora

Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’ No mejora

Ingreso hospitalIngreso hospital

UCIUCI

No mejora

PEF en cada pasoGases art. si SatO2<92%Rx tórax

•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas

AltaAlta

Page 26: Diapos Gema

Tratamiento ambulatorio Tratamiento ambulatorio agudización. Adultoagudización. Adulto

•Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas

•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Valo

raci

ón

Tra

tam

ien

toD

eci

sió

n

Leve Moderada Grave Riesgo vital>70% >50-70% <50%

Historia y Exploracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1

- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM

Transportar hospital con oxígenoSalbutamol 5mg NEB

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Confusión, comaBradicardia, hipotensiónTorax silenteCianosisSat02<92%

PEF <33%

>70% >50-70% <50%

No mejora

Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’

Ingreso hospitalIngreso hospital

UCIUCI

No mejora

PEF en cada pasoPacientes de riesgo

•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas

AltaAlta

Page 27: Diapos Gema

Criterios de alta hospitalariaCriterios de alta hospitalaria

1º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea

2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas

3º La exploración física es normal o casi normal

4º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25%

5º SatO2 > 90%

6º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada

Page 28: Diapos Gema

Tratamiento agudización. Tratamiento agudización. Niño y lactanteNiño y lactante

OxígenoOxígeno– Gafas nasales– Mascarilla facial– Mascarilla facial con reservorio

Agonista adrenérgico-Agonista adrenérgico-2 2 inhaladoinhalado

– En inhalador presurizado– Con cámara espaciadora– Excepcionalmente nebulizado– Más grave, más dosis, en menos tiempo

Page 29: Diapos Gema

PersistentePersistenteGraveGrave

PersistentePersistenteModeradaModerada

PersistentePersistenteLeveLeve

IntermitenteIntermitente

Tratamiento de mantenimientoTratamiento de mantenimientoAdultoAdulto

AAAA22-CD-CD inhinh

AAAA22-LD-LD inhinh

ARLTARLTvovo

EsteroidesEsteroidesinhinh

EsteroidesEsteroides vovo

a demanda

a demanda

a demanda

a demanda

<500 g/día

200-1.000 g/día

>1.000 g/día

añadir si control insuficienteajustando a mínima dosis

alternativa en algunos casos a esteroides inh

añadir si dosis esteroides inh (>800 g/día)

añadir si control insuficiente

S=50-100 g/díaF=9-36 g/día

S=50-100 g/díaF=9-36 g/día

AA2-CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina)AA2-LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)

TeofilinaTeofilinavovo

100-300 mg/12h

Page 30: Diapos Gema

AAAA22-CD-CD inhinh

AAAA22-LD-LD inhinh

ARLTARLTvovo

EsteroidesEsteroides inhinh

EsteroidesEsteroides vovo

a demanda

a demanda

a demanda

a demanda

<200 g/día

200-400 g/día

400-800 g/díaañadir si control

insuficiente<10 mg/día

alternativa en algunos casos a esteroides inh

añadir si dosis esteroides inh

añadir si control insuficiente

S<50 g/díaF<8 g/día

Tratamiento de mantenimientoTratamiento de mantenimientoNiñoNiño

PersistentePersistenteGraveGrave

PersistentePersistenteModeradaModerada

EpisódicaEpisódicaFrecuenteFrecuente

EpisódicaEpisódicaOcasionalOcasional

S<50 g/díaF<8 g/día

AA2-CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina)AA2-LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)

TeofilinaTeofilinavovo

75-150 mg/12h

Page 31: Diapos Gema

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

1º Control de la enfermedad– lo antes posible– que permita las actividades cotidianas

2º Prevención de la obstrucción crónica al flujo aéreo

3º Reducción de la mortalidad por asma

Page 32: Diapos Gema

Criterios clínicos de control Criterios clínicos de control

• Mínimos síntomas crónicos

• No limitación de la actividad habitual

• Mínimas exacerbaciones

• Ausencia de visitas a urgencias

• Función pulmonar normal (o cerca)

• Variabilidad del PEF < 20%

• Mínimo uso de medicación de rescate

• Mínimos efectos adversos farmacológicos

Page 33: Diapos Gema

Preguntas recomendadas para Preguntas recomendadas para establecer el grado de control establecer el grado de control

- ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?- ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado

en el hospital?- ¿Ha precisado más medicación de la que tiene

prescrita?- ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual

(física, laboral, escolar y social)?- ¿Ha disminuido su PEF?- ¿Ha tenido algún problema por causa de la

medicación?

Page 34: Diapos Gema

Agonistas adrenérgicos-Agonistas adrenérgicos-22 inhalados inhalados

Inicio Máximo DuraciónInhalador Polvo secoPresurizado

3-5 60-90 180-360

3-5 60-90 180-360

3-5 60-90 180-360

3-5 60-90 660-720

20-45 120-240 660-720

0,1 -

0,25 0,5

0,05 0,2

0,012 0,009-0,0045

0,25 0,5

ACCIÓN CORTAACCIÓN CORTA

- Salbutamol- Salbutamol

- Terbutalina- Terbutalina

- Fenoterol- Fenoterol

ACCIÓN LARGAACCIÓN LARGA::

- Formoterol- Formoterol

- Salmeterol- Salmeterol

Tiempo del efectoTiempo del efecto(minutos)(minutos)

Cantidad por inhalaciónCantidad por inhalación((g)g)

Page 35: Diapos Gema

Dosis equipotenciales estimadas para Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhaladoslos esteroides inhalados

Dosis bajasDosis bajas Dosis mediasDosis medias Dosis altasDosis altas

Beclometasona Beclometasona 200-500 g 500-1.000 g >1.000 g

BudesonidaBudesonida 200-400 g 400-800 g >800 g

FluticasonaFluticasona 100-250 g 250-500 g >500 g

FlunisolidaFlunisolida 500-1.000 g 1.000-2.000 g >2.000 g

TriamcinolonaTriamcinolona 400-1.000 g 1.000-2.000 g >2.000 g

Ciclesonida*Ciclesonida* 100-200 g 200-400 g >400 g

*de próxima comercialización en España

Page 36: Diapos Gema

Recomendaciones para el Recomendaciones para el adiestramiento de la técnica de adiestramiento de la técnica de inhalación correctainhalación correcta

Escoger el dispositivo:- atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica

Explicar:- explicar las características del sistema y de la técnica

Demostrar:- como se utiliza

Comprobar:- realización de la técnica, por parte del paciente, corrigiendo errores

Reevaluar:- controlar la técnica de utilización en las visitas de control

Page 37: Diapos Gema

Inhaladores y fármacos*Inhaladores y fármacos*

Accuhaler®salmeterol, fluticasona,(salmeterol + fluticasona), salbutamol

Aerolizer®budesonida, formoterol

Easyhaler®beclometasona

Turbuhaler®terbutalina, budesonida, formoterol y (budesonida + formoterol)

Inahalador presurizado (IP)salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol, budesonida, fluticasona, bromuro de ipatropio, fluticasona + salmeterol

IP autodisparobeclometasona (Autohaler®). budesonida (EasyBreath®)

*comercializados en España hasta junio de 2003

Page 38: Diapos Gema

Sistemas de inhalación en niñosSistemas de inhalación en niños

EdadEdad PreferentePreferente AlternativaAlternativa

< 4 años Inhalador presurizado con cámaraespaciadora y mascarilla facial

Nebulizador con mascarillafacial

4 - 6 años Inhalador presurizado con cámaraespaciadora

Nebulizador con mascarillafacial

> 6 años Dispensador de polvo secoInhalador presurizado activado porinspiraciónInhalador presurizado con cámaraespaciadora

Nebulizador con boquilla

Page 39: Diapos Gema

Reducción de ácaros en domicilioReducción de ácaros en domicilio

Utilizar cobertores antiácaros para colchón y almohada

Lavar semanalmente ropa de cama a 60ºC

Retirar alfombras y moquetas

Reducir humedad por debajo del 50%

Guardar juguetes en armarios cerrados

Aspirar o fregar el suelo, no barrer levantando polvo

Page 40: Diapos Gema

Evitación de fármacos Evitación de fármacos

Acido acétil salicílico y AINE BetabloqueantesCocaínaContrastes radiológicosDipiridamolHeroínaHidrocortisona

IL-2Fármacos nebulizados:- Beclometasona - Pentamidina- PropelentesNitrofurantoínaPropafenonaProtaminaVimblastina

Page 41: Diapos Gema

Objetivos de la educaciónObjetivos de la educación

1º Adquisición de información y habilidades de autocuidado

2º Mejorar el cumplimiento terapéutico

3º Conseguir el control de la enfermedad

4º Reducir cortes sanitarios

Page 42: Diapos Gema

Información y habilidades básicasInformación y habilidades básicasque deben conocer los enfermosque deben conocer los enfermos

• Conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias

• Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación y entre fármacos controladores y aliviadores

• Reconocer los síntomas de la enfermedad

• Usar correctamente los inhaladores

• Identificar los desencadenantes y saber evitarlos

• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)

• Reconocer signos y síntomas de empeoramiento

• Actuar ante el deterioro para prevenir crisis

Page 43: Diapos Gema

Tareas educativas por visitasTareas educativas por visitas

Comunicación Información Instrucción

Visita inicial Investigar expectativas.Pactar objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento.

Conceptos básicossobre el asma y eltratamiento

Técnica de inhalación.Automonitorización

Segunda visita Valorar los logros sobre lasexpectativas y los objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento.

Reforzar la informaciónde la visita inicial.Informar sobre lasmedidas de evitaciónambiental.

Reforzar técnica deinhalación.Cómo evitardesencadenantes.Interpretación deregistros.Plan de autotratamiento.

Revisiones Valorar los logros sobre lasexpectativas y los objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento terapéutico ysobre las medidas deevitación ambiental

Reforzar toda lainformación

Revisar y reforzar latécnica de inhalación.Revisar y reforzar laautomonitarización y elplan de autotratamiento

Page 44: Diapos Gema

Clasificación clínica rinitis Clasificación clínica rinitis

Intermitente

Síntomas: < 4 días a la semana o < 4semanas seguidas

Persistente

Síntomas: > 4 días a la semana o > 4 semanas seguidas

Ligera

- sueño normal

- no interfiere con actividad física diaria

- no interfiere con actividad laboral diaria

- síntomas no son graves

Moderada – Grave

- sueño alterado

- interfiere con actividad física diaria

- interfiere con actividad laboral diaria

- síntomas graves

Page 45: Diapos Gema

Tratamiento de la rinitisTratamiento de la rinitis

GraveGrave

Moderada o Moderada o PersistentePersistente

Leve o Leve o IntermitenteIntermitente

Desconges-Desconges-tionantetionante

vovo

EsteroidesEsteroides inhinh

Anti-HAnti-H11

vo óvo ó inhinh

EsteroidesEsteroides vovo

añadir si mal control tras

revalorar diagnóstico y

aseguar cumplimiento

AlternativasAlternativas

+Si fracaso de lo anterior:- si rinorrea, b. Ipratropio- si alergia, inmunoterapia- tto. quirúrgico

+

+ +

+

+

Anti-H1 oral = loratadina, cetirizina, ebastina Anti-H1 inhalado = azelastina, levocabastinaEsteroides inhalados= budesonida,fluticasona, mometasonaEsteroides orales= prednisona, metilprednisolona, deflazacort

Page 46: Diapos Gema

Diagnóstico del asma Diagnóstico del asma de difícil control de difícil control (ADC)

Consulta ConsultaNeumología Hospitalaria Neumología Hospitalaria

Consulta ConsultaNeumología Neumología Ambulatoria Ambulatoria

NIVEL II:NIVEL II: confirmar ADC, descartar otras neumopatías. Expls. NO AGRESIVAS

NIVEL III:NIVEL III: descartar “pseudoasmas”. Exploraciones AGRESIVAS

NIVEL I:NIVEL I: confirmar ADC, optimizar tratamiento, descartar falso ADC• Anamnesis exhaustiva y específica en asma. Exploración física. Rinoscopia.• Espirometría con prueba broncodilatadora. Control variabiliad del PEF en domicilio• Otras exploraciones : Rx tórax y prick-test alergenos prevalentes• Educación (adhesión, técnica inhalación) y tratamiento farmacológico adecuado

• Función pulmonar: volúmenes, transferencia. Broncoprovocación con metacolina • Estudio de la inflamación de la vía aérea: ON aire exhalado, contaje células inflamatorias en esputo• Análisis en sangre: eosinófilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs, cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si síntomas de hipertiroidismo)• TAC torácica. Test del sudor (sospecha fibrosis quística)

• Laringoscopia y valoración por ORL (disfunción cuerdas vocales)• Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia)• pH-metría esofágica 24 h (reflujo gastroesofágico)• Valoración con psiquiatría (si ansiedad)

Page 47: Diapos Gema

Tratamiento asma difícil controlTratamiento asma difícil control

Nivel IIINivel III

AAAA22-CD-CD inhinh

AAAA22-LD-LD inhinh

ARLTARLTvovo

EsteroidesEsteroides inhinh

EsteroidesEsteroides vovo

a demanda

a demanda

a demanda 1.000-1.600 g/día

>1.600 g/día

añadir si control insuficienteajustando a mínima dosis

S=50-100 g/díaF=9-36 g/día

S=50-100 g/díaF=9-36 g/díaNivel IINivel II

Nivel INivel I

>1.600 g/día

S=50-100 g/díaF=9-36 g/día

M=-10 mg/díaZ=20 mg/12 h

M=-10 mg/díaZ=20 mg/12 h

M=-10 mg/díaZ=20 mg/12 h

TeofilinaTeofilinavovo

100-300 mg/12h

100-300 mg/12h

AA2-CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina)AA2-LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (M = montelukast; Z = zafirlukast

Page 48: Diapos Gema

Agentes y profesión relacionadosAgentes y profesión relacionadoscon el asma ocupacionalcon el asma ocupacional

Agentes Ocupación

Epitelio y orina de pequeños mamíferos Veterinarios, animalariosFrutas, hortalizas, marisco y pescado Manipuladores de alimentosEnzimas, especias Industria de la alimentación y farmacéuticaAcaros de almacenamiento, hongos, Granjeros, panaderos, fábrica de piensosharinas de cereales, harina de soja, granos de cereales y leguminosas

Flores ornamentales FloristeríasAraña roja Trabajadores invernaderos y frutalesSerrín de madera (samba, cedro rojo...) CarpinterosLátex Personal sanitarioFármacos (espiramicina, ß-lactámicos) Industria farmacéuticaIsocianatos Espuma poliuretanos, pinturasSales de persulfato PeluquerasAnhídridos ácidos Industria del plástico, resinas epoxy

Page 49: Diapos Gema

Diagnóstico del asma ocupacionalDiagnóstico del asma ocupacional

Investigación hiperrespuesta bronquial en el lugar de trabajo

NegativoPositivoPositivo

Investigar agente etiológico

No identificado Identificado

Monitorización del PEF

No sugestivo

No asma ocupacional

SugestivoSugestivo

Diagnóstico provisional Diagnóstico provisional de asma ocupacionalde asma ocupacional

RevalorarRevalorar

Test Cutáneo y/o test in vitro

Test de Provocación

NegativoPositivoPositivo

Positivo Negativo

No asma ocupacionalAsma Asma ocupacionalocupacional

Historia clínica y de exposición laboral

Diagnóstico de asma. Reversibilidad o Provocación bronquial inespecífica

Page 50: Diapos Gema

Asma de riesgo vitalAsma de riesgo vital

Prevención1º Identificación de los pacientes de riesgo2º Extremar medidas educativas: - evitación de alergenos, fármacos (AINE) - establecer planes de autotratamiento - empleo de medidor de PEF domiciliario

3º Tratamiento antiinflamatorio preventivo: esteroides inhalados4º Ayuda psicológica, psiquiátrica

Pacientes de riesgo

1. Asma grave que cursa con morbilidad2. Escaso tratamiento preventivo, sin control médico3. Malos cumplidores pautas terapéuticas4. Enfermedades psiquiátricas y/o alexitimia5. Intolerancia a AINE

Page 51: Diapos Gema

Calendario de visitas recomendadoCalendario de visitas recomendado

Una vez al añoAsma asintomática

Cada 3-6 meses (en coordinación con neumología)

Asma (controlada) persistente moderada o grave

Cada 6 mesesAsma (controlada) intermitente o persistente leve

2 semanas a 3 mesesPeriodo inicial de controlo asma incontrolada

En 24-48 horasAlta hospitalaria o de Urgencias

En el díaToda exacerbación

Frecuencia visitasSituación del asma

Page 52: Diapos Gema

Decálogo para un buen controlDecálogo para un buen control

1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control

2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2os del tratamiento

3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar

4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría)

5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación

6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación

Evitación alergenos. Consejo antitabaco

7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos

8. Determinar el nivel de gravedad asma

9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa

10.Establecer una nueva cita de control futura

Page 53: Diapos Gema

Asistencia coordinada entre niveles Asistencia coordinada entre niveles asistenciales según gravedadasistenciales según gravedad

00

2525

5050

100100

7575

atención especializada %

Intermitente0

25

50

100

75atención primaria %

Leve Moderada Grave

Page 54: Diapos Gema

Recomendaciones de los pacientesRecomendaciones de los pacientespara el personal sanitariopara el personal sanitario

1o Máxima informacióninformación a población, pacientes y

padres

2o UniformizaciónUniformización de mensajes y tratamientos

entres los diferentes colectivos de facultativos

3o DifusiónDifusión de documentos coloquiales para la

población