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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE COLON Y APÉNDICE

Dr. Carlos Martínez Cevallos

CIRUJANO LAPAROSCOPISTA

Mg. Administración de Servicios de Salud

HURS – RED REBAGLIATI – EsSalud

APENDICITIS AGUDA

• Síndrome mínimo apendicular: Dolor en FID

• CRONOLOGIA DE MURPHY: Dolor abdominal, de inicio periumbilical, epigástrico, o difuso (Dolor visceral) que luego de unas horas se localiza en la fosa iliaca derecha (Dolor parietal).

• En un inicio se pueden presentar Nauseas o Vómitos escasos.

• La fiebre es un síntoma tardío.

• La hiporexia es un síntoma casi constante.

FISIOPATOLOGIA

• Obstrucción de la luz del apéndice • Aumento de la presión intraluminal • Obstrucción linfática y venosa • Isquemia de la mucosa • Infección bacteriana y perforación • Causas:

– 60% hiperplasia de folículos linfoides – 35% a fecalito obstructivo (adultos) – 4% por CE – 1% por Tu

• 1. La apendicitis aguda se inicia por obstrucción de su lumen, la etiopatogenia se debe a:

– A) Enfermedad celíaca

– B) Fagocitosis bacteriana del ciego

– C) Hipertrofia de las amígdalas de Roux

– D) Malabsorción intestinal

– E) Hipertrofia de las placas de Peyer

Respuesta: C

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• 2. En la mujer gestante, a que edad gestacional el apendice cecal se encuentra a la altura del ombligo:

– A) A las 12 semanas

– B) A las 20 semanas

– C) A las 36 semanas

– D) A las 40 semanas

– E) A las 4 semanas

Respuesta: B

• 3. En el examen clínico en un cuadro de Apendicitis Aguda, cual de los siguientes signos no indica irritación peritoneal :

– A) Dolor en FID

– B) Dolor a la percusión del abdomen

– C) Resistencia involuntaria de la pared abdominal.

– D) Dolor a la Descompresión en FID

– E) Dolor en FID al comprimir la FII

Respuesta: A

• 4. Ante un paciente con Peritonitis generalizada por apendicitis perforada, cual de las siguientes conductas quirúrgicas es la más acertada:

– A) Apendicectomía a muñón libre sin drenaje

– B) Apendicectomia + lavado sin drenaje

– C) Apendicectomía + drenaje

– D) Apendicectomía con jareta invaginante

– E) Manejo antibiótico + Apendicectomia diferida

Respuesta: C

• 5. Causa más frecuente de apendicitis:

– A) Coprolitos

– B) Hiperplasia linfoide

– C) Parásitos

– D) Cuerpos extraños

– E) Traumatismos

Respuesta: B

• 6. Paciente varón de 26 años, colecistectomizado hace 06 meses, ingresa por un cuadro de dolor abdominal de ocho días de evolución, asociado a vómitos y fiebre las ultimas 48 horas. Refiere que recibió tratamiento antibiótico y analgésico por un cuadro de gastroenteritis en un inicio. Al examen se encuentra quejumbroso, T° 38,8 °C, PA 100/70, distención abdominal leve, masa dolorosa en CID, cuál es el diagnóstico que plantearía en primer lugar: – A) Cáncer de colón derecho – B) Vólvulo de Sigmoides – C) Obstrucción Intestinal – D) Plastrón Apendicular – E) Cuerpo extraño intraabdominal (Gasoma)

Respuesta: D

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PLASTRON APENDICULAR

• Variante en la evolución de la apendicitis, el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón) formando una masa que bloquea el proceso infeccioso

• Existen dos tendencias en cuanto al tratamiento:

– 1. Manejo médico conservador con apendicectomía posterior

– 2. Cirugía inmediata independientemente de la variedad de presentación clínica

• 7. ¿Cuál es la complicación más grave de la apendicitis aguda?

– A) Obstrucción intestinal

– B) Flemón periapendicular con plastrón

– C) Tromboflebitis portal

– D) Peritonitis generalizada por perforación libre

– E) Sepsis abdominal

Respuesta: D

• 8. En la apendicitis aguda, marcar verdadero o falso: – ( ) El diagnóstico es clínico fundamentalmente – ( ) La génesis del apendicitis del adulto es la presencia

de coprolito en su lumen – ( ) El tratamiento es definitivamente quirúrgico – ( ) El signo de rebote en FID es dato inequívoco de

apendicitis – ( ) El primer signo de la apendicitis aguda es fiebre – Es correcto:

• A) VVVVF • B) VVVFF • C) FFFFV • D) VVVVV • E) FVFFV

Respuesta: B

• 9. Paciente mujer de 15 años, con dolor en fosa iliaca derecha de 18 horas de evolución y temperatura de 38.5 °C desde hace 24 horas; última menstruación hace 10 días. Al examen: orofaringe congestiva, abdomen blando, doloroso en fosa iliaca derecha. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: – A) Adenitis mesentérica

– B) Divertículo de Meckel

– C) Síndrome intermenstrual

– D) Enfermedad inflamatoria pélvica

– E) Diverticulitis

Respuesta: A

• 10. El reparo anatómico de utilidad para identificar el Apendice cecal durante el acto quirúrgico es:

– A) La Válvula Ileocecal

– B) La cintilla anterior del ciego

– C) La gotera parietocólica derecha

– D) El ileon terminal

– E) Las haustras colónicas

Respuesta: B

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APENDICECTOMIA

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• 11. En Apendicitis aguda perforada,los gérmenes más frecuentemente aislados en el cultivo bacteriológico del líquido peritonealson:

– A) Pseudomonas y bacterorides fragilis

– B) Peptostreptococcus y Bacteroides esplanchnicus

– C) Bacteroides fragilis y Escherichia Coli

– D) Lactobacillus y Escherichia Coli

– E) Pseudomonas y Escherichia Coli

Respuesta: C

TUMORES CARCINOIDES

• Los tumores carcinoides son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células de Kulchitsky que se caracterizan por la producción de aminas biógenas y hormonas polipeptídicas.

• Carcinoides apendiculares – En los menores de 1 cm de diámetro el tratamiento de

elección es la apendicectomía simple – Los mayores de 2 cm se debe practicar una

hemicolectomía derecha.

TUMORES CARCINOIDES

• Suele no presentar signos en los primeros estadios. • El síndrome carcinoide se manifiesta si se disemina

hasta el hígado u otras partes del cuerpo. – Enrojecimiento o sensación de calor en rostro y cuello. – Diarrea. – Dificultad para respirar, palpitaciones, cansancio o

tumefacción de los pies y los tobillos. – Sibilancia. – Dolor o sensación de saciedad en el abdomen.

• Se confirma el diagnóstico midiendo la cantidad de ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), metabolito de la serotonina, en la orina de 24 horas.

• 12. ¿Cuál es el tumor apendicular más frecuente?:

– A) Adenocarcinoma

– B) Tumor carcinoide

– C) Leiomioma

– D) Sarcoma

– E) Mucocele apendicular

Respuesta: B

• 13. El síntoma más frecuente del síndrome carcinoide es:

– A) Diarrea secretora.

– B) Hipotensión.

– C) Rubefacción facial.

– D) Broncoespasmo.

– E) Dolor abdominal.

Respuesta: C

• 14. ¿Cuál es la localización más frecuente de los tumores carcinoides?:

– A) Íleo

– B) Recto

– C) Bronquios

– D) Apéndice

– E) Sigmoides

Respuesta: D

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR

• Falsos Divertículos : Mucosa y submucosa

• Borde Mesentérico (Tenia mesentérica)

• Mas frecuente en Sigmoides

• Más frecuente en ancianos

• Complicaciones:

– Inflamación: Abscesos, Fístulas

– Hemorragia Digestiva : Masiva

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

• DIVERTICULITIS

• Dolor en FII: Apendicitis del lado Izquierdo

• Abscesos, Peritonitis, Fístulas

• Estudios : – TAC

– Colonoscopia, Enema : Perforación

• Tratamiento – Médico, en recurrencia cirugía electiva

– Cirugía, dos tiempos (Hartman) o tres tiempos.

• 15. La localización más frecuente de los falsos divertículos del colon es:

– A) Transverso

– B) Ciego

– C) Colon ascendente

– D) Colon descendente

– E) Sigmoides

Respuesta: E

• 16. En cuanto a las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon, señale la respuesta falsa :

– A) Pacientes mayores de 50 años.

– B) Alteraciones funcionales del colon.

– C) Sospecha de carcinoma.

– D) Disuria asociada a diverticulitis.

– E) Masa sensible y persistente en fosa iliaca izquierda.

Respuesta: A

• 17. Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca izquierda. La historia clínica sugiere una diverticulitis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones NO debe utilizarse para estadificar la gravedad de la enfermedad o evaluar la evolución de la misma?: – A) Exploración física.

– B) Recuento de leucocitos.

– C) Ecografía abdominal.

– D) TAC con contraste.

– E) Colonoscopia.

Respuesta: E

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SANGRADO POR ENF. DIVERTICULAR

• Hemorragia digestiva Baja Masiva: sangrado que requiere de más de 3 unidades de PG en 24 horas.

• Diagnostico: – Gammagrafia con Tc 99 – Detecta sangrado de 0,5 – 1 ml/min – Util en el sangrado itermitente – Angiografía: Solo con paciente estable – Detecta sangrado superior a 1 ml/min – Terapéutica: Inyeccion de Vasopresina o Embolización

(85%)

• Laparatomia: Colectomia Total con Ileo-recto Anastomosis

• 18. Un paciente de edad avanzada ingresa por, urgencias con rectorragia masiva. La causa más frecuente de dicho sangrado es:

– A) Carcinoma de colon.

– B) Diverticulosis.

– C) Diverticulitis.

– D) Colitis ulcerosa.

– E) Pólipos de colon.

Respuesta: B

• 19. Señale la respuesta falsa :

– A) En la aparición de los divertículos juegan un importante papel el estreñimiento y la degeneración de la pared colónica.

– B) La diverticulosis es a menudo asintomática.

– C) En la diverticulitis hay un cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, similar al de la apendicitis aguda.

– D) La radiología baritada es una buena prueba diagnóstica para la diverticulosis.

– E) El método diagnóstico de elección para la diverticulitis aguda es la sigmoidoscopia.

Respuesta: E

• 20. Señale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular del colon :

– A) El saco diverticular está formado por mucosa, submucosa y muscular.

– B) Suelen darse en el borde mesentérico.

– C) Su incidencia se mantiene estable con la edad.

– D) Su localización más frecuente es colon ascendente y transverso.

– E) Todas son falsas.

Respuesta: B

Operación de Hartmann.

• 21. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la diverticulitis perforada localizada?: – A) Suele asentar en el ciego.

– B) La edad de presentación más frecuente es entre la segunda y la quinta década de la vida.

– C) La prueba diagnóstica más adecuada es la Tomografía Axial Computarizada de abdomen.

– D) El tratamiento de elección es la colectomía subtotal.

– E) Requiere revisiones semestrales por el alto índice de malignización de los divertículos residuales.

Respuesta: C

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• 22. Señale la respuesta correcta :

– A) Las complicaciones más importantes en cuanto a compromiso vital, de la diverticulitis, son las fístulas internas.

– B) En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la cirugía urgente.

– C) En la obstrucción por diverticulitis es importante hacer el diagnóstico diferencial con carcinoma.

– D) El tratamiento de la obstrucción por diverticulitis deberá ser en todos los casos resección del segmento afecto y anastomosis primaria.

– E) Las fístulas internas más frecuentes como complicación de la diverticulitis son las colocutáneas.

Respuesta: C

• 23. Respecto a la diverticulosis colónica, los siguientes asertos son ciertos, EXCEPTO uno. Señálelo:

– A) Su incidencia aumenta con la edad.

– B) Son más frecuentes en colon distal.

– C) Su incidencia es más baja en los países menos desarrollados.

– D) Unicamente deben ser intervenidos los pacientes con rectorragias masivas.

– E) La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos.

Respuesta: D

CANCER DE COLON

• Colón Derecho: Sangre oculta en heces, Anemia , Astenia

• Colón Izquierdo: Dolor tipo retortijón, cambio evacuatorio, obstrucción.

• Estadios: TAC y CEA

• Cirugía: – Limpieza Intestinal: Lavado Mecánico del Colón

– Abntibiótico profilaxis

– Margen de seguridad: Es de 2 cm (> 5cm si es mal diferenciado)

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE COLON

• Herencia: – Historia en la familia de cáncer colorrectal.

– Poliposis adenomatosa familiar.

– Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.

• Pólipos de colon, en particular pólipos adenomatosos.

• Mujeres con cáncer de ovario, útero o del seno.

• Edad, Historia de cancer, Colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn, Fumar, Dieta, Actividad física, Virus, Colangitis esclerosante primaria, deficit de selenio

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

• Poliposis adenomatosa familiar clásica – Herencia el autosómico dominante, Múltiples pólipos adenomatosos

intestinales (más de cien)

• Poliposis adenomatosa familiar atenuada – Herencia autosómico dominante, Pólipos menor de cien,.

• Síndrome de Gardner – Múltiples pólipos en el colon , Adenomas periampulares, Quistes

epidérmicos, Osteomas en la mandíbula, cráneo y huesos largos del organismo, Carcinoma papilar de tiroides, Hepatoblastoma, Tumores desmoides.

• El síndrome de Turcot Tipo 2: Tumores malignos del sistema nervioso central asociados a poliposis colónica.

• Poliposis asociada a MUTYH : causada por mutaciones en el gen MUTYH.

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• 24. Señale los órganos afectados por metástasis de cáncer de colon de mayor a menor frecuencia :

– A) Pulmón, hígado, suprarrenales, riñón.

– B) Hígado, suprarrenales, riñón, pulmón.

– C) Hígado, pulmón, suprarrenales, riñón.

– D) Pulmón, suprarrenales, riñón, hígado.

– E) Suprarrenales, riñón, pulmón, hígado.

Respuesta: C

• 25. ¿En cual de las siguientes poliposis es más frecuente la aparición de un cáncer de colon?:

– A) Síndrome de Peutz-Jeghers.

– B) Poliposis adenomatosa familiar.

– C) Síndrome del Cronkhite-Canada.

– D) Poliposis juvenil.

– E) Poliposis hiperplásica.

Respuesta: B

• 26. La característica principal de tumores de colon de lado derecho es:

– A) Son Obstructivos.

– B) Producen dolor cólico.

– C) Son Altamente Metastásicos.

– D) Se anteceden de Polipos.

– E) Son anemizantes.

Respuesta: E

• 27. Señale la opción quirúrgica adecuada para un paciente con una neoplasia del ángulo esplénico del colon no complicada y con intención curativa :

– A) Operación de Hartmann.

– B) Hemicolectomía derecha ampliada.

– C) Colectomía transversa.

– D) Hemicolectomía izquierda.

– E) Resección segmentaria

Respuesta: D

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• 28. En una radiografía simple de abdomen, ¿cuál de las siguientes imágenes es característica del vólvulo de sigmoides?;

– A) Presencia de niveles hidroaéreos

– B) Distensión de la zona ileocecal

– C) Gran distensión del asa sigmoidea

– D) Opacidad difusa del abdomen

– E) Velamiento del psoas

Respuesta: C

• 29. El tratamiento quirúrgico recomendable para vólvulo de sigmoides complicado es:

– A) Sonda rectal dirigida y enemas

– B) Plicatura de sigmoides

– C) Desvolvulación

– D) Resección y colostomía tipo Hartmann

– E) Transversostomía

Respuesta: D

• 30. De las siguientes perforaciones del tubo digestivo de varias horas de evolución por trauma abdominal ¿Cuál es la de peor pronóstico?

– A) Colon

– B) Yeyuno

– C) Duodeno

– D) Estómago

– E) Ninguno

Respuesta: A

• 31. Un hombre de 43 años con colitis ulcerosa de 10 años de evolución, ingresa en el hospital por deposiciones muy sanguinolentas y frecuentes, distensión abdominal, vientre doloroso, náuseas y fiebre de 39ºC. A la exploración física se objetiva mal estado general, timpanismo y deshidratación. En la analítica de urgencia existe anemia y leucocitosis con desviación izquierda. ¿Qué exploración diagnóstica, entre las siguientes, debe realizar en primer lugar?: – A) Enema opaco. – B) Radiografía simple de abdomen. – C) Ecografía abdominal. – D) Rectosigmoidoscopia. – E) TAC.

Respuesta: B

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Megacolon tóxico

• Complicación potencialmente mortal de una enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn o de infecciones del colon.

• Síntomas: Dolor abdominal, Distensión abdominal, Sensibilidad abdominal, Fiebre, Taquicardia, Shock.

• Exámenes: – Radiografía abdominal: Diametro mayor a 7 cm – Electrolitos en sangre – Conteo sanguíneo completo

• Tratamiento – De la deshidratación y el shock. – La mayoría de los casos de megacolon tóxico requerirá cirugía

• 32. Un enfermo de 14 años presenta dientes supernumerarios, un osteoma en la mandíbula, algunos fibromas y pólipos en colon. ¿Qué tratamiento de los siguientes se debe prescribir?:

– A) Colectomía total.

– B) Quimioterapia.

– C) Radioterapia.

– D) Terapia génica.

– E) Reconstrucción ortopédica.

Respuesta: A

• 33. En un paciente con colitis ulcerosa de 12 años de evolución, las biopsias seriadas demostraron la presencia de displasia grave en las muestras del área sigmoidea, ¿Qué actitud recomendaría?: – A) Resección del sigma.

– B) Colectomía total.

– C) Nueva toma de biopsias en 3 meses y resección de la lesión en caso de confirmarse.

– D) Ecoendoscopia para evaluar la invasión de la pared intestinal.

– E) Quimioterapia con 5-fluorouracilo y reevaluación en 6 meses.

Respuesta: B

GRACIAS POR LA

ATENCIÓN carlosmartinezcevallos@hotmail.com