Diálogos

de

Bioética

Cuadernillo de apreciaciones de temas de bioética

¿Qué diferencia hay entre ética, bioética y deontología?

Para empezar me parece que todos estos conceptos están directamente

relacionados entre sí. El hecho de que se manejen como ideas distintas

pasa más que nada por una necesidad de hacer énfasis en los aspectos

específicos de cada definición.

De los textos fundamentales se desprende que ética y bioética comparten

los mismos principios, y que las diferencias van por el lado de la

particularidad de los problemas que atiende la bioética, basado en la

especificidad de su foco de acción, esto es, las ciencias de la vida y el

cuidado de la salud. Pero para poder atender estos campos, debe partir

por atender que lo hace respecto de la conducta humana, lo que es el

objeto de acción de la ética general. Una vez establecido que una deriva

de la otra, podemos intentar entender sus diferencias. La principal es la

necesidad de tener una base científica para poder desarrollar y resolver

los dilemas que se plantean; si bien es cierto todo esto está cimentado en

la ética general, que de por sí se basa en conductas humanas que son

analizables a la luz de cualquiera capaz de entender la diferencia entre

bien y mal y que tenga arraigados, sea cual sea su origen, los principios

generales que nos diferencian del resto de las especies, la vertiginosa

velocidad del avance del conocimiento científico hace que cada día sea

más difícil determinar los límites de estos principios (por ejemplo del

término de la vida, que hoy ya no pasa por la presencia o ausencia de

respiración y latido cardíaco, sino por actividad cerebral medida con un

electroencefalógrafo). De este modo, la bioética evolucionará en la

medida que evoluciona la tecnología, pero mantendrá su raigambre de

principios éticos generales.

La deontología está definida como una de las teorías éticas principales

que permite, en su carácter de marco de referencia, ayudar a conformar

los modelos éticos que dan pie a las distintas concepciones y visiones de

bioética; se refiere concretamente a la teoría de los deberes, y más

específicamente al actuar correcto, visto como principio pues si fuera

como resultado se enmarcaría más bien en la teleología. Dentro de la

práctica se le puede concebir como un conjunto de deberes y

obligaciones morales a seguir por un determinado grupo de profesionales

(en el caso de la bioética aquellos que trabajan en ciencias de la vida y

cuidado de la salud); dicho conjunto de deberes y obligaciones son los

que constituyen un marco ético y por el cual se rigen los profesionales

que se adscriben a colegios profesionales donde sus propios pares

ejercen la tutela de los dilemas que nacen de la práctica de dicha

profesión. Aquí radica la principal diferencia con la ética, pues ella no

busca cumplir normas morales por el hecho que existan, sino porque en

su esencia dichas normas son buenas y tienden, como fin último, a la

naturaleza del espíritu humano: el bien. Por otro lado, la ética no requiere

de colegios o agrupaciones de pares para sopesar tal o cual accionar,

pues todos los seres humanos tenemos la capacidad de ver el bien o el

mal de los actos propios y de los de los demás y por ende, de evaluar

dichos actos y obrar conforme dicha evaluación, pues una de las

condiciones sine qua non de la ética es la de disciplina práctica. Pero de

este mismo modo, podrían existir tantas visiones de ética como individuos

pensantes capaces de distinguir el bien del mal, si es que todos esos

juicios estuvieran en lo correcto, o enmarcados dentro de alguna corriente

filosófica o escuela moral fundada (si consideramos que cada opinión es

verdadera por el solo hecho de que quien la defiende le parece como tal,

caeríamos dentro de un relativismo moral no basado en principios sino en

opiniones no necesariamente bien fundamentadas); por tanto, la ventaja

desde esa óptica la tiene la deontología al establecer un marco teórico

para cada accionar profesional, lo que permite cierta unicidad de criterios.

De todos modos en el caso de la bioética, en que los avances de la

ciencia hacen cambiar dichos marcos teóricos cada cierto tiempo, se

puede necesitar la revisión de dichos marcos acorde a la realidad del

momento. Y finalmente, pensando en que la deontología se basa en un

marco moral (difícil de modificar) pero también en un marco jurídico, es

que los colegios profesionales deben estar atentos a las modificaciones

legales de cada país, ya sea para colaborar en su discusión y elaboración

desde la experiencia de la praxis profesional, o para modificar sus

códigos deontológicos y que sean acordes con la legalidad vigente.

¿Qué opina de las ideas de Engelhardt sobre el profesional de la

salud como burócrata y geógrafo de valores?

Una mirada superficial de estas afirmaciones me hace pensar en el

carácter didáctico que puede haber buscado el autor para tratar de

explicar las dificultades presentes al confrontar diferencias morales de

fondo entre los actores de la díada personal sanitario – usuario.

Al representar al profesional como un burócrata que se dedica a recordar

a sus pacientes sus derechos y los límites de estos, parecemos estar

frente a un administrativo que lee una cartilla de instrucciones a quien

está enfrente de él, sin importar que entienda o comparta lo que está

leyendo. Si bien es cierto no es extraño encontrarnos con diferencias

entre los supuestos morales de ambas partes, ellas no son sino más bien

sutiles. Pese a la gran diversidad de supuestos existentes, casi todos

ellos en el mundo occidental están regidos bajo la moral judeocristiana,

que es la que nos gobierna ancestralmente, siendo las diferencias más

bien de forma que de fondo; muchas veces corremos el riesgo de fijarnos

sólo en las diferencias, mientras tenemos frente a nuestros ojos las

similitudes. Obviamente los creadores de los códigos deontoógicos

intentarán ordenar sus ideas de modo tal que tengan un sustento racional

para poder demostrar a todos los actores la pertinencia de los

enunciados; sin embargo, al revisar estos códigos no sería extraño

encontrarnos con que la mayoría de las diferencias están basadas en

conceptos primarios comunes. Ahora bien, desde mi punto de vista el

profesional de la salud, si debe comportarse como un burócrata, debe

hacerlo en toda la extensión de la palabra con todos los usuarios, y no

sólo con los extraños morales; discriminar entre quienes comparten su

moralidad y quienes no, pondría una suerte de muro que llevaría al

profesional a preferir a unos por sobre otros, lo cual terminaría por

deteriorar su calidad de atención general y su imagen frente a los

usuarios, lo que en definitiva mellaría la confianza que debe existir entre

el profesional y el usuario. Dentro de la práctica profesional privada esto

podría no ser un problema mayor basados en la ley de la oferta y la

demanda, pero en el sector público, en que en muchas ocasiones el

profesional a cargo de algunos programas de salud es único, esto no

puede ocurrir, pues violaría el principio de equidad.

La caracterización del personal de salud como geógrafos de valores y

derechos se refiere a que cuanto más capaces son de mostrar a sus

pacientes las consecuencias de sus decisiones y las razones a favor y en

contra de otras posibles decisiones, más pacientes podrán elegir

racionalmente y asumir sus responsabilidades con sus equipos de salud.

En el texto el autor plantea un conflicto entre el deber de respetar la

libertad del paciente y el deber de hacer lo que mejor responda a los

intereses de dichos pacientes. Desde mi apreciación y experiencia clínica,

en la medida que los profesionales somos capaces de ejercer este papel

de geógrafos dicho conflicto desaparece o se minimiza, pues siempre ha

de primar el principio de autonomía de la persona. En la medida que un

paciente esté en pleno uso de sus facultades mentales y el profesional

haya explicado todas las repercusiones positivas y negativas de las

diversas alternativas respecto de la consulta del paciente en un lenguaje

adecuado a la realidad de dicha persona, la decisión que tome siempre

será la más adecuada a su realidad moral. Ningún profesional puede

imponer su criterio al paciente, pues el acto de consultar es libre, por

ende lo que la persona decida del resultado de dicha consulta también lo

será. Del mismo modo en que esa persona es libre de tomar la decisión

de seguir o no las indicaciones que emanen de su consulta, la

responsabilidad de las consecuencias de no seguirlas recaerán sobre

dicha persona, toda vez que el profesional haya cumplido adecuadamente

su misión de mostrar la mayor parte de las consecuencias de las

alternativas que le ofrezca al paciente. Siguiendo esta línea, el profesional

deberá informar al paciente de las restricciones que le impone su propia

moral respecto de alternativas terapéuticas, para que éste, ejerciendo su

autonomía, decida si toma alguna de las que aquel profesional ofrece

dentro de su marco valórico, o busca otro que se acerque más a sus

valores.

Resuma los argumentos a favor y en contra de que la vida humana

comienza en el momento de la fecundación del óvulo por el

espermatozoide. Dé su opinión razonada.

El comienzo de la vida humana, pese a todos los avances científicos,

sigue y seguirá siendo materia de controversia, debido a la diversas

interpretaciones de la evidencia científica existente y a la dimensión

filosófica que envuelve su definición.

Basado exclusivamente en la biología, los principales argumentos a favor

del inicio de la vida humana en el momento de la fecundación están

basados en la potencialidad absoluta del cigoto de formar una persona

humana. La presencia de un material genético nuevo y distinto al de

ambos progenitores luego de la fusión de las membranas de ambos

gametos sirve como pilar de esta ponencia, pues define a esta célula

como un organismo independiente de los genomas de sus padres, toda

vez que pese a que cada cual aportó la mitad del material genético la

mezcla lleva a la expresión de un conjunto de cualidades únicas e

irrepetibles que constituirán a una persona humana. Del mismo modo,

desde el instante de la fecundación y hasta la muerte se está en

presencia de un solo proceso que pasa por distintas etapas, esto es, un

continuo sin interrupciones ni posibilidades de modificación de especie,

pues el cigoto humano tiene todas las potencialidades de formar una

persona humana, mas ninguna potencialidad de cualquier otra especie.

Previo a la unión de ambos gametos no existe una forma de vida

independiente, sino sólo células altamente especializadas que gracias a

la fusión pueden llegar a conformar vida independiente como tal.

Los argumentos en contra del inicio de la vida humana desde la

fecundación se basan en la idea de no asociar la esencia del individuo

con el cigoto sino con estadíos más avanzados del desarrollo del

embrión. Así, se sugieren como hitos de inicio de la vida humana la fusión

de los pronúcleos, pues en ese instante se estaría en presencia de un

solo material genético; la implantación, o el momento en el cual no fuera

posible por medios naturales la aparición de gemelos, pues ello

aseguraría la fase irreversible de individualidad del embrión, lo que

definiría la característica propia de la persona humana; la fase de estría

primitiva, cuando se han conformado todos los sistemas de sustento del

embrión; el inicio de la vida cerebral, basado en que la presencia de

función cerebral determina la existencia de un centro que coordina todas

las acciones, tal como su cesación (muerte cerebral) determina el término

de la vida en cuanto persona; la presencia de cerebro, sistema nervioso,

órganos de los sentidos y corteza cerebral, pues ellos constituirían el

principio exclusivo y determinante de la persona humana, toda vez que

constituyen el centro de comando central de la vida y sus vías de

conexión con el medio que lo rodea. De todos modos ninguno de estos

argumentos logra definir qué es el conjunto de células que se ha

conformado desde la fecundación del óvulo por el espermio hasta

cualquiera de estos hitos de inicio de la vida humana.

Desde el punto de vista filosófico se define a la persona humana como

una unidad de cuerpo y alma, y se considera que dicha alma es la que da

la esencia, sustancia e individualidad a cada persona. Estas

consideraciones metafísicas pueden variar entre las distintas escuelas

filosóficas en mayor o menor grado, pero en general todas aceptan la

existencia de una sustancia no física que le da sentido e individualidad a

cada uno de nosotros. No debemos dejar de lado por supuesto a aquellos

que no creen en ningún tipo de existencia no corpórea, y que sostienen

que la vida es meramente física. Todas estas consideraciones se basan

exclusivamente en la capacidad propia del ser humano de creer en algo

insustancial y no posible de probar por medios humanos, a lo que

generalmente denominamos fe. Es así como cada uno de nosotros, de

acuerdo a nuestra historia familiar, a los diversos sucesos de la vida o a

los conocimientos adquiridos, seguirá una particular manera de aceptar la

presencia o ausencia de alma. En este sentido los profesionales del área

de la salud debemos tener presente que pese a nuestras propias

creencias y a la de nuestros usuarios, nuestro actuar debe ser siempre el

correcto, esto es, ceñido a lo que la ley y el estado del arte médico

indican.

De este modo, dado que nos es imposible medir la existencia de alma (y

aceptando su existencia tampoco es posible determinar fehacientemente

el instante en que dicha alma ingresa al cuerpo), y basados en el

conocimiento que la ciencia nos entrega, es que desde mi punto de vista

es prudente considerar que la vida humana, considerada como una

unidad de cuerpo y alma, se inicia en el instante de la fecundación del

óvulo por el espermio. De todos modos nunca está de más recordar que

las creencias de nuestros usuarios son tan válidas como las nuestras, por

lo cual es imprescindible en estos temas sensibles informar de nuestras

convicciones a quienes nos consultan, lo que permitirá que cualquier

decisión que se tome al respecto sea consensuada, informada y aceptada

libremente por ambas partes.

Resuma de forma breve los argumentos a favor y en contra de la

eutanasia que están presentes en el actual debate en bastantes

países. Dé su opinión personal fundamentada.

El principal problema al intentar hacer un paralelo entre los argumentos a

favor y en contra de la eutanasia está, tal y como se describe en los

documentos de trabajo, en la definición de eutanasia. Todos los

argumentos a favor de esta práctica intentan de cierto modo adornar o

encubrir el hecho de fondo, que no es otro que matar a un paciente.

Independiente de la postura que se tome, la claridad plena de este

concepto evitará dobles lecturas e interpretaciones antojadizas.

Los argumentos a favor de la aplicación de la eutanasia se basan en el

principio de la autonomía del paciente y el principio utilitarista de procurar

el mayor bien al mayor número de personas posibles. El principio de

autonomía se interpreta como la libertad absoluta del paciente para

decidir acerca de sí mismo, incluyendo el instante y las circunstancias de

su muerte. De este modo se pregona que si llega la instancia en que las

enfermedades merman de modo irreversible la calidad de vida de la

persona (sea porque le provoca dolores insoportables o porque limita

parcial o totalmente sus capacidades de autovalencia), ésta está en su

derecho de solicitar ayuda para terminar con su existencia, ya sea siendo

asistido en su suicidio o recibiendo una muerte no dolorosa; esto supone

que, habiéndose agotado todos los recursos existentes en el estado del

arte médico para la patología que porta el paciente, y no pudiendo

ofrecérsele otra alternativa curativa o paliativa, éste puede disponer de su

propia vida, dentro de lo cual también se encuentra el término de ella;

dado que es el médico el garante que la sociedad tiene de la salud de las

personas, y que en él residen los conocimientos técnicos acerca de la

vida y de la muerte, sería éste el indicado para ayudar al paciente a tener

una muerte no dolorosa, sea por medio de asistencia al suicidio o por

acción directa administrando algún principio activo que provoque la

muerte. El principio utilitarista se basa en la premisa de procurar el mayor

bien a la mayor cantidad de personas posible. En este sentido la

interpretación se basa en definir que la relación del coste de la

enfermedad versus la calidad de vida son negativas tanto para el paciente

como para la sociedad, generando una suerte de personas de segunda

categoría dada su inutilidad desde el punto de vista productivo. Así,

pacientes portadores de diversos grados de demencia, pacientes en

coma profundo irreversible y recién nacidos con malformaciones y

minusvalías graves, son considerados sujetos de eutanasia no porque lo

soliciten, sino porque el costo económico que implica para la sociedad y

su familia, y los costos emocionales que genera para el núcleo familiar,

son mayores que la ganancia de mantenerlos con vida el tiempo que su

propia biología determine. En este sentido es cada sociedad la que

determina qué costos son atendibles y hasta cuándo.

Los argumentos en contra de la eutanasia parten de la premisa que la

vida humana no es propiedad de la persona sino un don conferido a cada

cual, el cual puede ser usufructuado libremente por cada individuo por y

para sí mismo, pero sin poder disponer de su principio o su final. De este

modo la persona está impedida de atentar contra su propia vida (pues el

principio de autonomía de la persona pasa porque ésta esté viva) y por

ende el médico no puede intervenir en este proceso facilitando los medios

para que el paciente se suicide o administrándole algún principio activo

que lo mate. Así, ontológicamente hablando, el médico está impedido de

causar o facilitar la muerte de una persona pues ello va en contra de la

esencia de su ser. Por otra parte, deontológicamente hablando, el médico

está impedido de esta acción por el simple hecho de estar dentro de sus

deberes la beneficencia y la no maleficencia, como principios superiores

desde el punto de vista bioético, que están aún por encima del principio

de la autonomía del paciente; si bien es cierto el médico no puede

vulnerar el derecho de autodeterminación de cada individuo, tampoco

debe prestarse a una situación en que los principios bioéticos entren en

conflicto entre ellos. Sea cual fuere el deseo del paciente respecto de sí

mismo, el médico no puede, para satisfacer dichos deseos, dejar de

causar el bien o provocar el mal, pues ello va en contra de la naturaleza

de la profesión por una parte, y de la naturaleza humana por otra.

Desde el punto de vista filosófico, y a diferencia del principio de la vida en

que no tenemos medios para asegurar el instante en que el alma se funde

con el cuerpo para conformar a la persona humana, el final de la vida

tiene un instante marcado que es el momento en que terminan

irreversiblemente las funciones vitales del cuerpo, pues al dejar de

funcionar el continente el contenido ya no tiene dónde residir y debe

seguir su camino. Basados en este precepto, al interrumpir una vida

humana, sea facilitando el suicidio o acabando directamente con esta,

estamos destruyendo el continente de un alma y por ende interfiriendo en

el camino trazado para esa alma. La naturaleza física de la persona

humana nos impide conocer aquello que está fuera de nuestro ámbito

físico, por lo cual dejamos ese ámbito en manos de la creencia en algún

dogma que compartamos por historia familiar o por convicción.

Independiente de los dogmas de cada cual, y nuevamente afirmados en

la incertidumbre de todo aquello que escapa a nuestros sentidos, es que

el médico debe abstenerse de intervenir en aquello que no domina ni le

concierne, pues el arte médico está reservado para la vida del cuerpo

físico, y no para los límites de la persona desde el punto de vista

metafísico.