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Obere ExtremitätSchulter · Ellenbogen ISSN 1862-6599 Obere ExtremitätDOI 10.1007/s11678-020-00567-z

Arthroskopisch assistierte Versorgungder akuten Instabilität desAkromioklavikulargelenks

Gunnar Jensen, Rony-Orijit DeyHazra, Marek Hanhoff, Helmut Lill &Alexander Ellwein

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Obere ExtremitätSchulter · Ellenbogen

Übersicht

Obere Extremitäthttps://doi.org/10.1007/s11678-020-00567-zEingegangen: 28. November 2019Angenommen: 12. März 2020

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2020

Gunnar Jensen1 · Rony-Orijit Dey Hazra1 · Marek Hanhoff1 · Helmut Lill1 ·Alexander Ellwein2

1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, BG KlinikumHamburg im DIAKOVERE Friederikenstift,Hannover, Deutschland

2Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), DIAKOVERE Annastift, Hannover,Deutschland

Arthroskopisch assistierteVersorgung der akutenInstabilität desAkromioklavikulargelenksWas haben wir in über 10 Jahren klinischerErfahrung gelernt?

Bei der Versorgungsstrategie der höher-gradigen akuten Instabilitäten des Schul-tereckgelenks (Akromioklavikulargelenk[ACG]) hat es in den letzten Jahren eineVielzahl an Innovationen gegeben. MitEinführung der arthroskopisch assistier-ten Verfahren hat vielerorts ein Paradig-menwechsel in der Versorgung stattge-funden, und das ACG steht vermehrtim Fokus des wissenschaftlichen Interes-ses. Zwischenzeitlich sind hier sehr gu-te mittelfristige klinische Resultate so-wie eine Vielzahl an biomechanischenund klinischen Studien vorliegend. Aufviele offene Fragen wurden jedoch nochkeine zufriedenstellendenAntworten ge-funden. In der operativen Praxis der Au-toren liegt inzwischen ein Erfahrungs-schatz von mehr als 10 Jahren vor undes stellt sich die Frage: Was haben wirgelernt und wo stehen wir?

Hintergrund

Bei akuten Instabilitäten des ACG han-deltessichumalltagsrelevanteVerletzun-gen, da sie zu denhäufigstenUnfallfolgenam Schultergürtel gehören. Sie betreffenv. a. körperlich aktive Erwachsene in der3. und 4. Lebensdekade (VerhältnisMän-ner:Frauen: 5:1; [34]).

Niedriggradige ACG-Instabilitäten(Typ Rockwood [RW] I und II) wer-

den konservativ behandelt. Unstrittigist ebenfalls, dass höhergradige Ver-letzungsformen (Typ IV, V, VI) einerzeitnahen operativen Versorgung zuge-führt werden sollten. Für das in sichdurchaus heterogene Patientengut derRW-III-Verletzungen (mit und ohne ho-rizontale Begleitinstabilität bzw. Typ IIIavs. IIIb) gibt es bis dato keine klar evi-denzbasierten Therapieempfehlungenund die Indikation bleibt eine Einzelfall-entscheidung (s. Artikel: Tauber et al. indiesem Heft; [29]).

Evolution der arthroskopischassistierten Versorgung

Die Diskussion um das optimale Ope-rationsverfahren dauert seit Jahrzehntenan. Es ist eine Vielzahl an verschiedenenkonventionell-offenen und in den letz-ten Jahren auch arthroskopisch assistier-ten Verfahren beschrieben. Beitzel et al.[9]. identifizierten in einem systemati-schen Review 2013 bereits 162 verschie-dene Operationstechniken zur operati-ven Versorgung der ACG-Instabilität.

Wolf und Pennington [57] beschrie-ben 2001 erstmals eine rein arthroskopi-sche transklavikuläre-transkorakoidaleOperationstechnik mittels Kreuzband-zielbügelundFixationmit synthetischemFadenmaterial. 2004 beschrieben Rolla

et al. [41] eine arthroskopische Modifi-kation für die Implantation einer kanü-lierten korakoklavikulären (CC-)Bos-worth-Schraube. 2005 wurde von Elseret al. [14] eine arthroskopische Fadenan-kertechnik zur Retention einer ACG-Sprengung publiziert. Erste klinischeResultate einer Doppelbuttontechnikwurden 2005 vorgestellt [40]. Hier wur-de ebenfalls erstmalig eine Verwendungdes ursprünglich für die Versorgung vonSyndesmoseninstabilitäten entwickeltenTightRope®- (TR-)Systems (Fa. Arthrex,Naples, FL, USA) als singuläres Implan-tat beschrieben. Die inzwischen weitverbreitete „anatomische“ Doppel-TR-Technik wurde 2008 technisch beschrie-ben (. Abb. 1; [46]). BiomechanischeStudien [56] folgten im gleichen Jahrsowie erste klinische Resultate 2010 [45].Im Institut der Autoren erfolgte die erstearthroskopisch assistierte Versorgungeiner ACG-Instabilität 2008. In den letz-ten Jahren wurden die operative Techniksowie die Implantate rasant weiterent-wickelt und die Technik hat sich raschverbreitet. Einer Umfrage zufolge favori-sierten bereits 2012 27% der Chirurgeneine arthroskopisch assistierte Doppel-buttontechnik. Häufiger wurde mit 44%lediglich die Hakenplatte (HP) zu demZeitpunkt als Versorgungskonzept an-gegeben [7]. Die gleiche Autorengruppe

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Übersicht

Abb. 18 VersorgungsbeispieleinerDoppel-TightRope®-(TR-)Technik:aUnfallbildermitakuterACG(Akromioklavikulargelenk)-InstabilitätRockwood III (b).b Postoperative Kontrollemit anatomischer Reposition. c Verlaufsröntgen 4 Jahre nach Versorgung (Rönt-genindikation: neuerliches Schultertrauma):weiterhin anatomische Stellungmit intaktemAlignement; beachte das klaviku-läre und korakoidale „tunnel widening“. (Aus [25])

Abb. 28 StatistischeWahrscheinlichkeit für das Vorliegeneiner glenohumeralen Begleitpatholo-gie bei ACG-Instabilität nach Patientenalter, akuter oder chronischer Läsion undVerletzungstyp nachRockwood. (Mod. nach [24])

unterschied zwischen sog. Schulterspe-zialisten und arthroskopisch versiertenChirurgen (Mitglieder der Gesellschaftfür Arthroskopie und Gelenkchirurgie[AGA] sowie derDeutschenVereinigungfür Schulter- und Ellenbogenchirurgie[DVSE]) sowie „Nichtspezialisten“. Diespezialisierten Chirurgen favorisiertenbereits zu diesem Zeitpunkt die Doppel-buttontechnik [6].

Eine vergleichbare aktuellere Umfra-ge unter Schweizer Kollegen dokumen-tierte, dass traumaassoziiert arbeitendeKollegen die HP favorisieren (51,4%HP, 20% arthroskopisches Verfahren,14,3% MINAR® [Fa. Karl Storz, Tuttlin-gen]), während orthopädische Kollegen

mit 38,1% die arthroskopische Technikpräferieren (23,8% HP; 4,8% MINAR®;[2]).

Vergleich Hakenplatte vs.Doppelbuttonsystemen

Bei der HP handelt es sich um ein seitJahrzenten etabliertes Implantat für dieVersorgung von ACG-Instabilitäten [16,19,26], fürdasgutebis sehrguteResultatebeschrieben sind. Di Francesco et al. [16]konnten in klinischen und MRT-Kon-trollen bei 42 RW-III- und -V-Verletztenbei 88% ein durchgehendes narbiges Re-generatanStellederCC-Bändernachwei-sen mit einem durchschnittlichen Con-

stant-Murley-Score (CMS) von 91 Punk-ten. Kienast et al. [26] berichten in einerretrospektiven Studie mit 225 Patientenüber gute und exzellente klinische Er-gebnisse in 89% der Patienten mit einemCMS von 92,4 Punkten nach 3 Jahren.

Die Komplikationsrate nach HP-Ver-sorgung wird mit 10–19% angegeben[16, 19, 26]. Hierbei werden vorwiegendWundheilungsstörungen, Serome undoberflächliche Infektionen aufgeführt,ein Bruch des subakromialen Hakens istselten (2%; [26]). Ein partieller Verlustdes postoperativ erzielten Repositionser-gebnisses wird nach der Entfernung desImplantats mit 3–67% allerdings häufigbeobachtet [5, 26, 30, 44].

Neben dem erforderlichen Zweitein-griff bei der HP zur Implantatentfernungist die Notwendigkeit der Positionierungdes rigiden Hakens als Widerlage für dieReposition im unverletzten subakromia-len Raum ein wesentlicher Kritikpunkt.Arrosionen des Akromions werden in>60% berichtet [50] bis hin zu akromia-len Stressfrakturen [15, 22, 26]. Nach Linet al. [32] zeigte sich ein subakromialesImpingement bei bis zu 38% der Pati-enten, welches auch nach Implantatent-fernung sistierte. Bei 15% der Patientenwurden in diesemKollektiv Rupturen ei-ner präoperativ unverletzten Rotatoren-manschette in der Sonographie nachge-wiesen.

Bei den arthroskopisch assistierten(v. a. die 2-TR-Technik; [22, 48, 55]) undauchbei denminimal-invasiv angewand-ten (MINAR®; [42]) Doppelbuttonsyste-

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men sind ebenfalls bereits mittelfristigeResultate mit geringen Komplikationsra-tenvon0–12%und sehrgutenklinischenResultaten mit mittleren CMS-Wertenvon 92–95 Punkte vorliegend.

Zu den offenen und auch minimal-invasiven bzw. arthroskopischen Ver-fahren liegen eine Vielzahl an Fallserienvor. Direkt vergleichende Arbeiten gibtes hingegen nur wenige (. Tab. 1). 2015kam eine Metaanalyse der bis dato le-diglich retrospektiv erhobenen Daten zudem Ergebnis, dass die Doppelbutton-systeme gegenüber der HP tendenziellbessere Ergebnisse anhand des CMSzeigten. Hinsichtlich Komplikationsrate,Repositionsergebnis und ACG-Rezi-divinstabilität zeigte sich jedoch keinsignifikanter Unterschied. Die ange-wandten minimal-invasiven Verfahrenunterschieden sich zudem deutlich von-einander (1×MINAR®-System, mini-offen [35]; 1× Single-TR plus 3 Wochentemporäre Kirschner-Draht-ACG-Ar-throdese [3]; 1× 2-TR [22]). Die zweiseitdem publizierten Studien mit einemprospektiven Design zeigen signifikantbessere klinische sowie radiologischeErgebnisse bezüglich des CC-Abstandsbeim finalen Nachuntersuchungszeit-punkt bei der arthroskopischen Technik.Bin Abd Razak et al. [1] berichten diesemit einer Single-TR-Technik. Stein et al.[51] beschreiben diese mit einer 2-TR-Technik. Dieselbe Autorengruppe be-richtet über ein signifikant verbessertessportartspezifisches Outcome bei der2-TR-Technik gegenüber der HP miteiner höheren Return-to-play-Rate undempfehlen die 2-TR-Technik trotz derhöheren Kosten und der restriktiverenNachbehandlung insbesondere für Ath-leten mit einem hohen funktionellenAnspruch [36].

Glenohumerale Begleit-pathologien

Ein Hauptvorteil des arthroskopischassistierten Verfahrens ist neben demeinzeitigenVorgehendieMöglichkeit zurdirekten Diagnostik und Therapie vonglenohumeralen Begleitpathologien, diebei höhergradigen ACG-Instabilitäten in23–53% identifiziert werden können [4,24, 38]. Die betroffenen Strukturen sind

Zusammenfassung · Abstract

Obere Extremität https://doi.org/10.1007/s11678-020-00567-z© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020

G. Jensen · R.-O. Dey Hazra · M. Hanhoff · H. Lill · A. Ellwein

Arthroskopisch assistierte Versorgung der akuten Instabilität desAkromioklavikulargelenks. Was haben wir in über 10 Jahrenklinischer Erfahrung gelernt?

ZusammenfassungInstabilitäten am Schultereckgelenk gehörenzu den häufigsten Verletzungsfolgen amSchultergürtel. In den letzten Jahren habensich die arthroskopisch assistierten (und auchminmalinvasiven) Doppelbuttontechnikenzur operativen Stabilisierung zunehmendetabliert und finden breite Anwendung.Zwischenzeitlich liegt ein klinischer Erfah-rungsschatz von mehr als 10 Jahren vor. Dievorliegenden mittelfristigen Resultate sowohlmit einem, wie auch mit zwei Implantatensind überwiegend sehr gut mit akzeptablenRevisionsraten. Weitere Vorteile der Technikmit flexiblen kortikalen Fixationsbuttonssind das Vermeiden eines Zweiteingriffs zurImplantatentfernung sowie die Möglichkeitzur Identifikationund einzeitigenBehandlungvon glenohumeralen Begleitpathologien,die in bis zu 53% anzutreffen sind. In

12% der höhergradigen Akromioklaviku-largelenkinstabilitäten sind zusätzlicherekonstruktive Maßnahmen zur Adressierungder Begleitpathologien indiziert. Im direktenVergleich zu den konventionellen Verfahrenwie der Hakenplatte zeigen aktuelle Arbeitenteils signifikant bessere klinische Resultate.Die Operationstechnik und die Implantatewurden konsequent weiterentwickelt. Füreinen optimalen Behandlungserfolg sollteneben einer korakoklavikulären Stabilisierungauch eine zusätzliche horizontale Augmen-tation der akromioklavikulären Ligamentedurchgeführt werden.

SchlüsselwörterArthroskopie · Schultereckgelenk · Bän-der · Doppelbutton · GlenohumeraleBegleitverletzung

Arthroscopically assisted treatment of acute acromioclavicularjoint instability. What have we learned from 10 years ofexperience?

AbstractInstabilities of the acromioclavicular joint(ACJ) account for a majority of injuries to theshoulder girdle. Over the past years, both thearthroscopy-assisted and minimally invasivedouble-button techniques have becomeestablished as the techniques of choice forthe surgical management of aforementionedinjuries. In the meantime, data that havebeen collected over the past 10 years arenow available. The midterm results of singleand double implant procedures show goodoutcomes with acceptable rates of revisionprocedures. Advantages of the techniquewith flexible cortical fixation buttons are theavoidance of a secondary implant removaloperation and the opportunity to identifyand treat accompanying glenohumeralpathologies, which are found in up to 53% of

cases. In 12% of high-grade ACJ instabilitiesfurther reconstructive measures that aimto address accompanying pathologiesare indicated. When compared directly toconventional procedures, such as the hookplate, current data on the double-buttontechnique show significantly better results.Both the surgical technique and the implantswere consistently developed. For optimaltreatment outcomes, both coracoclavicularstabilization and horizontal augmentationof the acromioclavicular ligaments arerecommended.

KeywordsArthroscopy · Acromioclavicular joint ·Ligaments · Double button · Concomitantglenohumeral pathologies

v. a. die anterosuperiore Rotatorenman-schette sowie der Bizepssehnenkomplex.Jensen et al. [24] untersuchten ein Kol-lektiv von 376 akuten sowie chronischenRW-III- und -V-Instabilitäten, die ar-throskopisch assistiert versorgt wurden.Bei 12% vom Gesamtkollektiv waren

weiterführende rekonstruktive Maßnah-men notwendig wie z.B. eine Bizepsseh-nentenodese oder eine Rekonstruktionder Rotatorenmanschette. Bei 41,5% derPatienten reichte ein Débridement derbetroffenen Struktur als therapeutischeMaßnahme. RW-V-Verletzungen haben

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Übersicht

Tab. 1 Vergleichende Studien: flexible Doppelbuttonsysteme vs. Hakenplattentechnik

Studie Design/Ver-letzungs-muster/Evi-denzgrad

Technik/PatientenzahlFollow-up (Monate)

Klinische Ergebnisse Revisionen/Komplikationen

Andreaniet al.(2013) [3]

Retrospektiv-verglei-chend/RW-IV–VI/Level III

LCP-HP (Fa. Synthes,West Chester, USA; n= 9)vs. Single-TightRope®plus 3 Wochen AC-Trans-fixationmit Kirschner-Draht (n= 19)Gesamt-FU 24 (Range6–48)

UCLA-Score:HP: 80 Pkt.TR: 95 Pkt.CMS:HP: 75 Pkt. (Range 65–85)TR: 90 Pkt. (Range, 74–99)

Keine Revisionen, in 8 von insgesamt28 Fällen asymptomatischer geringerRepositionsverlust sonst radiologisch ana-tomisches Ergebnis, 2× asymptomatischeACG-Arthrose

Jensenet al.(2014)[22]

Retrospektiv-verglei-chend/RW IIIund V/Level III

LCP-HP (n= 30);FU 48 (7–77)Double-TR (Fa. Arthrex;n= 26)FU 17 (17–29)

– DTR HP Revisionsrate HP vs. DTR: 13 vs. 12%davon DTR: 3× Rezidivinstabilitätdavon HP: 3× SchultersteifemitImpingement (davon 2×mit ACGArthrose); 1× Akromionfrakturvergleichbarer vertikalerRepositionsverlust bei beiden Verfahren(signifikant erhöht gegenüber dergesunden Seite)

CMS 94 Pkt.(55–105)

92 Pkt.(22–105)

SST: 11,0± 1,3 Pkt. 10,4± 2,8 Pkt.

Taft 10 Pkt. (5–12) 10 Pkt. (3–12)

Metzlaffet al.(2014)[35]

Retrospektiv-verglei-chend/RW IIIund V/Level III

HP: Dreithaler (AAP,Berlin; n= 20);MINAR®;Minimal-invasiv, keineASK; (n= 24);Gesamt-FU 32 (24–51)

– HP MINAR® HP: keine RevisionenCC-Abstand: 14,1mm (Range, 12,1–23)MINAR®: 1× ImplantatversagenCC-Abstand: 13,2mm (Range, 11,7–24)

CMS 92,8± 3,8 93,6± 3,4

Taft 10,5± 1,2 10,9± 0,9

ACJI 80,8± 5,7 78,1± 10,7

Bin AbdRazaket al.(2018) [1]

Prospektiv-verglei-chend/RW II-I–V/Level III

HP; n= 10Single-TightRope®;n= 16Gesamt FU 23 (14–35)

– HP STR HP: 1 Haken „cut out“;1 Akromionerosion;1 AkromionfrakturSTR: keine

CMS 77,5± 12,3 87,6± 11,7

CC-Abstand 11,8± 1,7 13,6± 4,8

Stein et al.(2018)[51]

Prospektiv-vergleichend64%randomisiert,35% vomPatientengewähltesVerfah-ren/RW III–VLevel II

HP: 3,5mm, keineHerstellerangabe, n= 27FU 40,12± 23,64Double-TightRope®n= 29FU 30,75± 1,41

– HP 2-TR ME-HP in allen Fällen nach9,1± 1,6 Wochen, sonst keineKomplikationenkeine Revisionen/Folge Operationen in2-TR-Gruppekeine Unterschiede in Subanalyse beiRW III, jedoch signifikant bessere klinischeResultate in Subgruppenanalyse RW IVund V zugunsten der 2-TR-Technik

CMS 90,2± 7,8 95,3± 4,4

Taft 9,4± 1,7 10,9± 1,1

CC-Abstand 19,4± 6,4 17,0± 4,2

FU Follow-up, TR TightRope®,HPHakenplatte,ACGAkromioklavikulargelenk,CC korakoklavikulär,CMS Constant-Murley-Score,RW Rockwood,Pkt. Punkte,LCP „locking compression plate“, SST Simple-shoulder-Test

eine erhöhte Rate an Begleitpathologiengegenüber RW-III-Läsionen (p= 0,013;Odds Ratio [OR] 1,7). Bei chronischenInstabilitäten zeigte sich gegenüber denakuten Instabilitäten ebenfalls eine sig-nifikant höhere Rate (p= 0,019; OR 1,7).Als Hauptprädiktor für das Vorliegeneiner Begleitpathologie zeigte sich je-doch das Patientenalter (. Abb. 2). Paulyet al. [38] beschreiben in ihrem Kollektivvon 125 Patienten Begleitpathologien bei30,4% der Verletzten. Bei lediglich 7,2%der Population standen diese direkt mitdem Trauma in Zusammenhang. Bei14,4% der Patienten waren diese jedoch

vom morphologischen Aspekt her dege-nerativerGenese. Bei 8,8%warnicht klarzuzuordnen, ob ein direkter Zusammen-hang zu dem Trauma bestand, oder obdie Läsion vorbestehend war. Sicherlichsind die detektierten Läsionen geradebei zunehmendem Patientenalter häu-fig vorbestehend und die Adressierungdieser nicht immer zwingend Outcome-verbessernd.

Unbestritten ist jedoch, dass man oh-ne die Arthroskopie relevante, rekon-struktionsbedürftigePathologienverpas-sen kann.

Gerade bei älteren Patienten, höher-gradigen ACG-Instabilitäten, anhalten-den Beschwerden unter konservativerTherapie oder vor Durchführung einerrein offenen Stabilisierung sollte eineerweiterte bildgebende Abklärung z.B.im Sinne einer MRT erfolgen.

Ein oder zwei Doppel-buttonsysteme?

Bei den flexiblen Doppelbuttonsystemenwird nach wie vor kontrovers diskutiert,ob lediglicheinsinguläresDoppelbutton-system ausreichend für eine erfolgreiche

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Abb. 38 TypischerVerlaufeinerRockwood-V-Instabilitäteines53-jährigenPatientennachSingle-TR-Versorgungmitzusätz-licherminimal-invasiver akomioklavikulärer (AC-)Cerclage: aUnfallbilder,bpostoperativ: anatomische Reposition, c Zielauf-nahmemit10kgBelastung2Jahrepostoperativ:geringerRepositionsverlustumwenigeMillimeter,moderateOssifikationenim Verlauf des Lig. conoideum, konisches „tunnelwidening“ des klavikulären Bohrkanals. (Aus [25])

Abb. 48 Rezidivinstabilität 6Monate nachDoppel-TR-Technik (Pfeile konusartige Aufwei-tung der Bohrkanäle). Bei insuffizienter Nar-benbildung der CC-Bänder kann es nach Fa-denruptur zu einer Rezidivinstabilität kommen(Kreismöglicher Cut-out des lateralen subkora-koidalen Buttons). (Aus [25])

Therapie ist oder ob die Verwendung von2 Implantaten zu bevorzugen ist.

Sowohl für eine minimal-invasiveund auch arthroskopische mit einem(. Abb. 3; [39, 42]) als auch mit zweiDoppelbuttonsystemen sind sehrgute bisexzellente Resultate beschrieben [48, 55].Aus biomechanischer Sicht ist ein sin-guläres Konstrukt bereits rigider als dienativen Ligamente [8], eine Technik mitzwei Doppelbuttonsystemen ist jedochgrundsätzlich bei der Load-to-failure-Testung als noch stabiler zu betrachten[56]. In einer prospektiv vergleichendenStudie mit mindestens 1 Jahr Follow-upzeigte sich kein relevanter Unterschiedin den klinischen Scores zwischen ei-ner Single-TR- (n= 14) gegenüber einer2-TR-Technik (n= 15). Einzig bezüglichdes radiologischen Outcomes zeigte sichin der 2-TR-Gruppe bei der RW-V-Instabilität eine etwas geringere gemit-

telte CC-Distanz, jedoch ohne klinischesKorrelat [37].

Die sog. „anatomische“ 2-TR-Tech-nik versucht mit den zwei Bohrkanälenden originären Bandverlauf nachzuah-men. Aus rein anatomischer Sicht ist diesübereinekollineareBohrtechnikviaZiel-bügel jedoch nicht möglich [11, 28, 58].Die Technik ist also lediglich als „anato-mienah“ zu bezeichnen. Sowohl die ver-tikale als auch horizontale Primärstabi-lität sind jedoch durch Verwendung von2 Doppelbuttonsystemen höher einzu-stufen.

Bei den flexiblen Doppelbuttonkon-strukten tritt im Verlauf eine teils deutli-che Weitung v. a. der klavikulären Bohr-kanäle auf [22, 31, 52]. Bei der Verwen-dung von zwei Doppelbuttonsystemenbesteht somit ein erhöhtes Risiko vonFrakturen der Klavikula und auch desKorakoids [33, 53]. Dieses Frakturrisi-ko kann durch eine Operationstechnikmit jeweils nur einem zentralen Bohr-kanal zwischen den rupturierten CC-Li-gamenten im Sinne einer Single-Tunnel-Technik und nur einem Doppelbutton-system minimiert werden.

Die Anzahl und der Durchmesser derBohrkanäle sollte, gerade bei Risikopa-tienten wie Kollisionsathleten, so geringwie möglich sein [53].

Wertigkeit der zusätzlichen AC-Augmentation zur horizontalenStabilisierung

Bei akuten Verletzungen des ACG≥TypRW IIIa ist neben den CC-Bändern(Hauptstabilisator in der Vertikalebene)

zusätzlich die AC-Gelenkkapsel voll-ständig rupturiert. Die ACG-Kapselwird durch die posterosuperioren Liga-mente verstärkt, die Hauptstabilisator inder Horizontalebene nach dorsal sind[27]. Eine postoperativ verbliebene hori-zontale (Rest-/Rezidiv-)Instabilität stellteinen unabhängigen Prädiktor für einschlechteres Outcome dar [22, 48].

Für ein bestmögliches klinisches Re-sultatsolltenalleKomponentenderInsta-bilität intraoperativ mit adressiert wer-den und die CC-Stabilisierung mittelsDoppelbuttonsystemumeine zusätzlicheAC-Stabilisierung erweitert werden.

Die diesbezüglich vorliegenden bio-mechanischen Ergebnisse sind teils wi-dersprüchlich. Saier et al. [43] konnteneinen deutlichen stabilisierenden Ef-fekt einer „figure of 8“ Tape-Cerclagenachweisen. Dyrna et al. [13] folgertenebenfalls nach Testung von 5 verschiede-nen AC-Augmentationsverfahren, dasssich synergistische Effekte zur Rekon-struktion der CC-Ligamente nachweisenließen. Einen relevanten Unterschiedzwischen den verschiedenen getestetenAC-Augmentationen beobachteten siejedoch nicht (anterior, posterior, supe-rior, O-Rahmen, X-Rahmen). Andereaktuelle biomechanische Studien vonTheopold et al. [54] und Schär et al.[47] stellen den Wert einer additivenHorizontalcerclage zumindest bei einerTechnik mit 2 Doppelbuttonsystemen inFrage.

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Übersicht

Abb. 58 Komplikationsverlauf eines 50-jährigen Patienten: a Klavikulafraktur immedialen Bohrloch 7Monate nachDop-pel-TR-Versorgungbei einemerneuten Trauma (SturzbeimSkifahren).b Exdomoerfolgte amUnfalltagambulant dieVersor-gungmittels Hakenplatte ohneAdressierungder „Tunnel-widening-Defekte“. Ausbleibende Konsolidierung4Monate späterzumgeplantenZeitpunktderHakenplatten-ME.cDokumentationderknöchernenKonsolidierung6MonatenachKonversionauf einewinkelstabile 3,5-mm-LCP-Platte („locking compression plate“). (Aus [25])

Abb. 68 Versorgungsbeispiel: postoperative Röntgenkontrolle nachACG-DogBone®-Stabilisierung (Fa. Arthrex)mit AC-Tape-Cerclage,aa.-p.-Zielaufnahme:anatomischeWiederherstellungdesvertikalenAlignements,baxialeAufnahme:zentra-le ImplantatlageaufderKlavikula sowie inderKorakoidbasis,cY-Aufnahme:DokumentationdersubkorakoidalenButtonlagesowie anatomische Artikulation imACG. (Aus [23])

Komplikationen

Alle beschriebenenOperationsverfahrenam Schultereckgelenk haben ihre spezi-fischen Risiken. Allen Verfahren zur Sta-bilisierung der aktuen ACG-Instabilitätist jedoch gemeinsam, dass es im Ver-lauf häufig zu einem meist in der a.-p.-Röntgenaufnahme erfassten Repositi-onsverlust kommt. Dies ist im Wesent-lichen biologisch mitbedingt durch eineoft insuffizientenNarbenbildungderCC-Bänder zum Zeitpunkt des Implantat-versagens oder der Implantatentfernungbei offenen Verfahren [22]. Bei der Dop-pelbuttontechnik sind die HauptgründefürdenRepositionsverlusteinklavikular-seitiges Einsinken der Button, v. a. beim1. Generations-TR mit einer kleinen kla-vikulärenAuflagefläche.Bei dernächsten

Implantatgeneration wurde der Durch-messer des klavikulären Buttons erhöhtund das klavikularseitige Einsinken so-mit verhindert. Als weitere Gründe sindein Fadenversagen oder ein subkorakoi-daler Cut-out der Fixationsplättchen zunennen (. Abb. 4; [37, 48, 49]). Durch ei-ne bildwandlerkontrollierte Bohrkanal-platzierung konnte die Rate an korako-idalen Cut-outs der Implantate deutlichgesenkt werden [42]. In einer Kompli-kationsanalyse von 116 Fällen beobach-teten Clavert et al. [10] ein radiologi-sches Versagen (definiert als >50% Re-positionsverlust bzw. Zunahme des CC-Abstands im Vergleich zu Gegenseite)in 41,3%. Risikofaktoren hierfür waren:ein spätererOperationszeitpunktundeinerhöhter BodyMass Index (BMI). In vie-len Studien korreliert das radiologische

„Versagen“, also der sekundäre vertikaleRepositionsverlust nicht mit dem klini-schenOutcome[22, 42, 48].Dasbeiüber-gewichtigen Patienten erhöhte Eigenge-wicht des Arms, welches durch vermehr-te Zugkräfte nach kaudal Stress auf dieaugmentiertenLigamenteausübt, scheintfüreinzumindest radiologischschlechte-res Outcome mitverantwortlich zu sein.Ebensowichtig erscheint in diesemKon-text die Entlastung der Konstrukte wäh-rend der Heilungsphase durch eine kon-sequentes Tragen der Ruhigstellungsor-these imSinne einer restriktivenNachbe-handlung sowie eine adäquate Patienten-aufklärung und gute Compliance diesbe-züglich.

Bis zu 46% der Patienten beklagenDruckschmerzen oder moderate Miss-empfindungen über dem Implantat und

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Abb. 78 Darstellung der arthroskopisch assistiert versorgten hochgradigen akutenACG-Instabili-täten an der Klinik der Autoren im Zeitraumvon 2008bis inklusive 2018 sowie die Entwicklung derOperationszeit (inmin)

Knotenkonvolut an der Klavikula [22],Folgeoperationen diesbezüglich sind je-doch selten (2 von 59 Patienten; [20]).

Das Risiko von Periimplantatfraktu-ren an Klavikula oder Korakoid liegt beider Doppelbuttontechnik bei <3,5% [17]und können als Folge einer Ausweitung(einemsog.„tunnelwidening“)derBohr-kanäle aufgefasst werden ([22, 31, 52];. Abb. 5).

Die Infektionsrate bei der Doppelbut-tontechnik wird in einer aktuellen Me-taanalyse mit 2,6% angegeben [18]. DieRevisionsrate insgesamt liegt nach aktu-eller Studienlage bei Verwendung dieserImplantate bei 0–13% [20, 22, 42, 55].

Eigenes Vorgehen

Im eigenen operativen Vorgehenwurdendie akuten sowie auch die chronischenACG-Instabilitäten seit 2008 fast aus-schließlich arthroskopisch asisstiert ver-sorgt. Von 2008–2010 wurde die 2-TR-Technik durchgeführt. Die Revisionsratein diesemKollektiv und letztlich auch amBeginn der Lernkurve für dieses Verfah-ren lag bei 12%. Die Operationsdauerbetrug in diesem Kollektiv 71± 23min

(n= 31; [21]). 2010 erfolgte die Umstel-lung auf eine Single-TR-Technik und dieOperation wurde um eine minimal-in-vasive AC-Cerclage erweitert. Zusätzlichwurde der Bildwandler (BV) regelhaft indas operative Setting implementiert unddieAnlageallerBohrkanäleerfolgteunterradiologischer Kontrolle. Die Revisions-rate konnte in diesem Kollektiv auf 3%gesenkt werden. Die Operationszeit be-trug84± 18min (n= 44; [21]).AlsGrundfür einen Repositionsverlust zeigte sichüberwiegendeinFadenversagen.Ab2013folgte die Umstellung auf 2 DogBone®-Plättchen (Fa. Arthrex, Freiham, 3. Im-plantatgeneration) als kortikale Fixati-onsbutton klavikulär und subkorakoidalsowie dieVerwendungvon2FiberTapes®(Fa. Arthrex) als Fadenmaterial anstel-le von 5er FiberWire®-Fäden (Fa. Ar-threx) im TR-Konstrukt. Neben der hö-heren Reißfestigkeit der Tapes wird beidieser Technik der subkorakoidale But-ton, der eine größere Auflagefläche unterdemKorakoidbietet, retrograddurchdasanteroinferiore Arthroskopieportal plat-ziert, so dass dieser die singuläre CC-Bohrung nicht mehr passierenmuss unddie Bohrung somit im Durchmesser von

4,0 auf 2,4mm reduziert werden konn-te (. Abb. 6). Zudem modifizierten undvereinfachten wir die Technik der AC-Augmentation(s.TechnicalNotemitOP-Video in Ausgabe 04/2019; [12, 23]). Bisinklusive2018habenwirmitdieserTech-nik 201 höhergradige akute ACG-Insta-bilitäten versorgt. Durch Verbesserun-gen der Implantate und eine Optimie-rung der Operationstechnik und stei-gende Erfahrung konnte die Operations-dauer für das DogBone®-Kollektiv auf54± 17min reduziert werden (. Abb. 7).Dies inkludiertdiediagnostischeArthro-skopie und Behandlung von glenohume-ralen Begleitpathologien. Die Argumen-tation der Kritiker des arthroskopischenVorgehens, die Operation sei technischaufwendig und benötige unnötig langeund sei somit kostspielig, ist zumindestan einem spezialisierten Zentrum nichthaltbar.

Ausblick

Die Implantate wurden kontinuierlichweiterentwickelt und die Operations-technik optimiert. Zwischenzeitlichsteht die 4. Implantatgeneration mitabgeflachtem klavikulären Profil undversenkbaren Knoten zur Verfügung,um klavikuläre Weichteilirritationen zureduzieren. Zusätzlich kann die Repo-sition kontrollierter mittels Spanngeräterfolgen.

Es sind trotz jetzt mehr als 10-jährigerErfahrung mit demVerfahren noch vieleFragenoffenundhochwertige prospektivvergleichende Arbeiten sind ausstehend:

Sollten ein oder zwei Doppelbutton-systeme zur CC-Stabilisierung verwen-det werden? Wie ist der klinische Mehr-wert einerzusätzlichenHorizontalcercla-ge? Ist eine initiale Überkorrektur beidem zu erwartenden sekundären Repo-sitionsverlust sinnvoll?

Fazit für die Praxis

4 Die Doppelbuttonfixierung mitsowohl einem wie auch zwei Im-plantaten ist ein sicheres, minimal-invasives Operationsverfahren mitsehr gutenmittelfristigen Resultaten.

4 Vorteil gegenüber den offenenVerfahren ist neben dem einzeiti-

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Übersicht

gen Vorgehen die Möglichkeit zurIdentifikation und Behandlung vonglenohumeralen Begleitpathologien.

4 Die relevantesten Komplikationensind: Repositionsverlust, „tunnelwidening“, Klavikulafrakturen.

4 Neben der vertikalen korakokla-vikulären Augmentation ist einezusätzliche horizontal stabilisieren-de akromioklavikulären Cerclage/Fixierung empfehlenswert.

Korrespondenzadresse

Dr. Gunnar JensenKlinik für Orthopädie undUnfallchirurgie, BG KlinikumHamburg im DIAKOVEREFriederikenstiftHumboldtstraße 5,30169 Hannover,Deutschlandgunnar.jensen@diakovere.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H. Lill ist als Berater sowie Re-ferent für die FirmaArthrex sowie als Referent für dieFirmaDePuy Synthes tätig. A. Ellwein ist als Referentfür die FirmaArthrex tätig. G. Jensen, R.-O. DeyHazraundM.Hanhoffgeben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Übersichtsbeitrag enthält keine unveröffent-lichtenDaten aus Studien anMenschenoder Tieren.

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