Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020

El presente documento fue elaborado por la Dirección de Planeación, Evaluación y Gestión del Conocimiento de EPS Sanitas, sometido a la revisión de expertos temáticos y metodológicos. El ámbito de aplicación del protocolo abarca los servicios ambulatorios de primer y segundo nivel y para los siguientes CIE-10: U071- Enfermedad respiratoria aguda debida al SARS-CoV-2 (COVID-19) U072- Infección por el SARS-CoV-2, no especificada. Este Manual relaciona únicamente las recomendaciones con mejor nivel de evidencia y los puntos de buena práctica. El alcance general, la metodología de elaboración (incluida las referencias bibliográficas) y la totalidad de las recomendaciones adoptadas, están descritos en el documento completo del protocolo (se recomienda consultar el protocolo en su versión texto completo). Este protocolo será actualizado cuando exista evidencia que así lo determine. No se declararon conflictos de interés en la adopción/adaptación de esta guía.

1. Principales directrices clínicas

INDICACIÓN

1.1 Definiciones de caso de la infección por sars-cov-2 (COVID-19) vigentes en Colombia—27/03/2020

Tabla 1. Criterios de caso y notificación al sistema de vigilancia epidemiológica –SIVIGILA-12/05/2020

CASO CRITERIOS CLÍNICOS

NEXO EPIDEMIOLÓGICO

ACTIVIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Criterios de Caso 1 IRA GRAVE

Caso probable: Persona con fiebre cuantificada ≥ 38 °C y tos (previo o durante la consulta, a admisión o la hospitalización institucional o domiciliaria), con cuadro de infección respiratoria aguda grave (IRAG) que desarrolla un cuadro clínico inusual o inesperado, especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento

a. Historial de viaje internacional o a zonas de Colombia con transmisión local comunitaria* en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. (Ver, tabla publicada en el micrositio del INS: http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx

b. Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario, en ejercicio, que haya tenido contacto estrecho ** con caso confirmado o probable por COVID-19

c. Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral que hayan tenido contacto estrecho** con caso confirmado o probable por COVID-19

d. Antecedentes de contacto estrecho** en los últimos 14 días con un caso confirmado o probable con infección respiratoria aguda grave asociada a COVID-19

Tipo de notificación: INMEDIATA al SIVIGILA, conforme el flujo de información establecido desde la UPGD a la UNM o UND. También notificación inmediata, vía telefónica, a la UNM o UND según corresponda desde el estado probable Ficha código: 348 – IRAG inusitado

Diagnóstico y manejo de pacientes con diagnóstico de Coronavirus COVID-19.

Manual de Bolsillo

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 adecuado, que SI requiere hospitalización, y cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

Criterios de Caso 2 IRA LEVE O MODERADA por virus nuevo, con manejo domiciliario

Caso probable: Persona que tenga al menos uno de los siguientes síntomas: fiebre cuantificada ≥ 38°C, tos, dificultad respiratoria, odinofagia y/o fatiga/astenia, y que cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

a. Historial de viaje internacional o a zonas de Colombia

con transmisión local comunitaria* en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. Ver tabla publicada en el micrositio del INS: http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx

b. Trabajador de la salud u otro personal del ámbito

hospitalario, en ejercicio, que haya tenido contacto estrecho ** con caso confirmado o probable por COVID-19

c. Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación labora*** que hayan tenido contacto estrecho** con caso confirmado o probable por COVID-19

d. Antecedentes de contacto estrecho** en los últimos 14

días con un caso confirmado con infección respiratoria aguda grave asociada a COVID-19

Tipo de notificación: INMEDIATA al Sivigila, conforme el flujo de información establecido desde la UPGD a la UNM o UND. También notificación inmediata, vía telefónica, a la UNM o UND según corresponda Ficha código: 346 – IRA por nuevo virus

Criterios de Caso 3.1 Infección Respiratoria Grave (IRAG) en servicios de urgencias, observación, hospitalización, o UCI

Caso sospechoso: persona con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos (previo o durante la consulta, la admisión o la hospitalización institucional o domiciliaria), de no más de 10 días de evolución, que requiera manejo intrahospitalario en servicios de urgencias, observación, hospitalización o UCI. Debe hacerse énfasis en la notificación de los casos de IRAG en adultos mayores de 60 años o en las personas con comorbilidad o condiciones, tales como: diabetes, enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión y ACV), VIH u otra inmunodeficiencia, cáncer, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, hipotiroidismo, EPOC y asma, uso de corticoides o inmunosupresores, mal nutrición (obesidad y desnutrición) y, fumadores. También se recomienda tener especial atención en personas con IRAG tales como: • Trabajadores de la salud incluido personal administrativo • Policía y Fuerzas Militares • Empleados de servicios de protección social de la niñez, la adolescencia o del adulto mayor • Empleados de establecimientos penitenciarios, estaciones de policía y URI. • Grupos étnicos (indígenas, comunidades negras, afrocolombianos, raizales, palenqueros y rom) • Personas en situación de calle • Personas privadas de la libertad • Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral*** • Migrantes colombianos internos. Esto aplica para todas las IPS que ofrecen servicios de urgencias, observación, hospitalización y UCI independientemente que sean centinela. Este tipo de caso requiere de sintomatología respiratoria, si el caso no tiene, NO es caso. Si se detectan casos de otros grupos de edad o de otras comorbilidades que tienen IRAG y están hospitalizados, debe tomarse como caso sospechoso.

Tipo de notificación: INMEDIATA al Sivigila, conforme el flujo de información establecido desde la UPGD a la UNM o UND. Ficha código: 345 – ESI-IRAG (vigilancia centinela de la ESI-IRAG)

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Criterios de Caso 3.2 Infección Respiratoria Aguda Leve (equivalente Enfermedad Similar a la Influenza)

Caso sospechoso: persona con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos (previo o durante la consulta o la visita domiciliaria), de no más de 7 días de evolución, que no requiera manejo intrahospitalario, servicios de urgencias u observación. Debe hacerse énfasis en la notificación de los casos de IRA en adultos mayores de 60 años o en las personas con comorbilidad o condiciones, tales como: diabetes, enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión y ACV), VIH u otra inmunodeficiencia, cáncer, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, hipotiroidismo, EPOC y asma, uso de corticoides o inmunosupresores, mal nutrición (obesidad y desnutrición) y, fumadores. También se recomienda tener especial atención en personas con IRA tales como: • Trabajadores de la salud incluido personal administrativo • Policía y Fuerzas Militares • Empleados de servicios de protección social de la niñez, la adolescencia o del adulto mayor • Empleados de establecimientos penitenciarios, estaciones de policía y URI. • Grupos étnicos (indígenas, comunidades negras, afrocolombianos, raizales, palenqueros y rom) • Personas en situación de calle • Personas privadas de la libertad • Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral*** • Migrantes colombianos internos. Este tipo de caso requiere de sintomatología respiratoria, si el caso no tiene, NO es caso.

Tipo de notificación: INMEDIATA al Sivigila, conforme el flujo de información establecido desde la UPGD a la UNM o UND. Ficha código: 345 – ESI-IRAG (vigilancia centinela de la ESI-IRAG)

Criterios de Caso 4 Muerte probable por COVID-19

Todas las muertes por infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico de etiología desconocida durante la consulta, la admisión, la observación, la hospitalización o en el domicilio. Debe hacerse énfasis en la notificación de las muertes por IRA en adultos mayores de 60 años o en las personas con comorbilidad o condiciones, tales como: diabetes, enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión y ACV), VIH u otra inmunodeficiencia, cáncer, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, hipotiroidismo, EPOC y asma, uso de corticoides o inmunosupresores, mal nutrición (obesidad y desnutrición) y, fumadores. También se recomienda tener especial atención en personas con muerte por IRA que desempeñan las siguientes ocupaciones: • Trabajadores de la salud incluidos los administrativos • Policía y Fuerzas militares • Empleados de servicios de protección social de la niñez, la adolescencia o del adulto mayor • Empleados de establecimientos penitenciarios, estaciones de policía o URI. • Grupos étnicos (indígenas, comunidades negras, afrocolombianos, raizales, palenqueros y rom) • Personas en situación de calle • Personas privadas de la libertad • Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral*** • Migrantes colombianos internos Todas las muertes deben ser validadas para establecer el agente etiológico, incluyendo SARS-CoV-2, esto incluye una evaluación de los contactos para COVID-19

Tipo de notificación: INMEDIATA al Sivigila, conforme el flujo de información establecido desde la UPGD a la UNM o UND. También notificación inmediata, vía telefónica, a la UNM o UND según corresponda Ficha código: 348 – IRAG inusitado

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Criterios de Caso 5 Caso asintomático

Asintomático con prueba para COVID-19 positiva,

Contacto estrecho** de caso confirmado de COVID-19 que no ha manifestado síntomas en los primeros 7 días posteriores a la última exposición no protegida ϯ. Para los casos asintomáticos la fecha de referencia es la recolección de la muestra

Los casos de esta estrategia deben ser registrados en el formato “Seguimiento a contactos de casos positivos COVID-19”. Este formato es Apéndice 2 a la notificación de los casos 346 y 348.

Fuente: Elaboración propia adaptado de Lineamientos para la detección y manejo de casos de COVID-19 por los prestadores de servicios de salud en Colombia MSPS

1.2 Síndromes clínicos asociados con la infección por el SARS-CoV-2 (COVID-19)

Tabla 3. Síndromes clínicos asociados con la infección por el SARS-CoV-2 (COVID-19)

SINDROME CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Cuadro no complicado

Cuando no hay complicaciones, la infección de las vías respiratorias altas cursa con síntomas inespecíficos como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, malestar general, cefaleas y dolores musculares. Los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas atípicos. Estos pacientes no presentan signos de deshidratación, septicemia ni disnea.

Neumonía Leve Paciente con neumonía sin signos de gravedad.

Neumonía grave

Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con uno de los signos siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SatO2 <90% en aire ambiente.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Inicio: síntomas respiratorios de nueva aparición o agravamiento de los preexistentes en la semana siguiente a la aparición del cuadro clínico. Imagen torácica (radiografía, tomografía computarizada o ecografía pulmonar): Opacidades bilaterales no atribuibles completamente a derrames, atelectasia pulmonar/lobular o nódulos. Origen del edema: insuficiencia respiratoria no atribuible completamente a una insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva (p. ej., ecocardiograma) para descartar edema hidrostático si no hay factores de riesgo.

Septicemia

Adultos: disfunción orgánica con riesgo vital causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección documentada o sospecha de infección, con disfunción orgánica (alteración del estado mental, disnea o taquipnea, hipoxemia, oliguria, taquicardia, debilidad del pulso, extremidades frías, hipotensión, piel moteada o signos analíticos de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis o hiperbilirrubinemia).

Choque séptico Adultos: hipotensión persistente a pesar de la reposición de la volemia que requiera vasopresores para mantener la TAM ≥65 mm Hg y lactato sérico >2 mmol/l.

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Fuente: Elaboración propia adaptado del Consenso Colombiano de Atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-2 / COVID-19 en establecimientos de atención de la salud.

1.3. Pruebas diagnósticas

La prueba recomendada por ahora, tanto para el seguimiento epidemiológico de la pandemia en Colombia, como para la evaluación individual de los pacientes es la basada en amplificación de ácidos nucleicos virales, es decir, la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT). Esta prueba ha demostrado alta sensibilidad y especificidad, no tiene reactividad cruzada con otros coronavirus ni con virus respiratorios estacionales y además pueden ser usadas en cualquier contexto. Para EPS Sanitas, la PCR-RT es y seguirá siendo el estándar de oro para la confirmación diagnóstica de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19).

1.3.1. Otras pruebas diagnósticas

Pruebas rápidas serológicas (anticuerpos IgM/ IgG) para SARS-Cov-2 (COVID-19) Las pruebas rápidas serológicas de anticuerpos IgM/IgG se indican para identificar el contacto previo de una persona con el virus SARS-CoV2. No se consideran pruebas diagnósticas y no se recomienda su uso para descartar un caso de infección aguda. Se podrán realizar pruebas rápidas de anticuerpos IgM/IgG a las siguientes personas: a. Persona con síntomas leves sin factores de riesgo, se debe tomar la prueba nunca antes de 10 días de inicio de los síntomas. b. Contacto estrecho con síntomas leves y sin factores de riesgo, se debe tomar la prueba nunca antes de 10 días de inicio de los síntomas. c. Persona asintomática con o sin factores de riesgo que haya sido contacto estrecho de un caso confirmado.

1.4 Clasificación según la gravedad de los síntomas

Según la gravedad de los síntomas, los pacientes pueden clasificarse clínicamente como: Tipos leves, graves y críticos. Los pacientes leves cursan con enfermedad no complicada o tienen neumonía leve. Los pacientes graves con sepsis y/o neumonía severa, y los pacientes críticos tienen afecciones graves definidas por insuficiencia respiratoria, shock séptico, disfunción o falla orgánica múltiple y/o SDRA.

Tabla 4. Nivel de gravedad del COVID-19 según el escenario clínico del paciente

NIVEL DE GRAVEDAD* DESCRIPCIÓN

Enfermedad no complicada Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos

Neumonía leve Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente >90%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización.

Neumonía grave Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SatO2 respirando aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min

Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA

Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: -Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg -Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg -Grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2

Sepsis Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de

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100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior. La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato.

Shock séptico Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

* Se recomienda la clasificación de la infección por SARS CoV-2 /COVID-19, de acuerdo a la gravedad en todos los escenarios de atención en salud. Fuente: Consenso Nacional de ACIN 2020 (2).

1.4.1 Factores de riesgo asociados a mal pronóstico, progresión de la enfermedad y muerte debida al COVID-19

Estudios observacionales han descrito que el 15% de los pacientes afectados cursaron con enfermedad severa con el siguiente patrón sintomático (disnea, FR: 30 rpm, Sat <93%, relación PaO2/FiO2 <300, infiltraciones pulmonares en >50% del campo pulmonar dentro de las siguientes 24 - 48 horas). El 6,1% de los pacientes evolucionan a insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o falla orgánica múltiple.

Tabla 5. Principales asociaciones encontradas con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y muerte

Personas mayores de 60 años OR: 8.5 IC 95% 1.6-44.8

Antecedente de tabaquismo OR: 14.2 IC 95% 1.5-25

Falla respiratoria OR:8.7 IC 95% 1.9-40

Fuente: Consenso Nacional de ACIN 2020.

Tabla 6. Distribución de la presencia de comorbilidades de los pacientes fallecidos

Enfermedades Cardiovasculares 10,5%

Diabetes 7,3%

Enfermedades respiratorias crónicas 6,3%

Hipertensión 6,0%

Cáncer 5,6 %

Fuente: Consenso Nacional de ACIN 2020.

1.5. Indicaciones clínicas de manejo ambulatorio del COVID-19 según estadio clínico del paciente.

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Tabla 7. Indicaciones Clínicas de manejo ambulatorio según estado clínico del paciente con COVID-19

TIPOLOGÍA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS PLAN

ENFERMEDAD NO COMPLICADA

● Pacientes con síntomas locales Fiebre, mialgias ● No sospecha de neumonía ● Menor de 60 años ● Sin factores de Riesgo (HTA, cardiopatía, ERC, DM) ● No IRA o Broncoespasmo severo o Inestabilidad

hemodinámica

Manejo Ambulatorio 1. Aislamiento obligatorio por 14 desde el inicio de los síntomas en domicilio, conforme a evolución se levanta aislamiento a los 14 días. 2. Tratamiento Sintomático 3. Recomendaciones y Signos de Alarma. 4. Seguimiento ambulatorio cada 48-72 horas. 5. Realizar estudios de contactos

IRA LEVE con FACTORES DE RIESGO

Paciente mayor de 60 años o Factores de riesgo (HTA, cardiopatía, ERC, DM) o IRA / broncoespasmo severo / inestabilidad hemodinámica

1. Remitir a urgencias para estudios complementarios y evaluar evolución. 2. Aplicar medidas de aislamiento. 3. Realizar estudios de contactos.

NEUMONÍA LEVE (sin factores de riesgo)

• Sospecha de Neumonía

• SatO2 respirando aire ambiente >90%

• FINE I/II ó CURB65 < 1 ó CRB65 < 1

Manejo Ambulatorio 1. Aislamiento obligatorio por 14 desde el inicio de los síntomas en domicilio, conforme a evolución se levanta aislamiento a los 14 días. 2. Si sospecha coinfección bacteriana, inicie antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guía de Neumonía Adquirida en la Comunidad Vigente). 3. Tratamiento Sintomático 4. Recomendaciones y Signos de Alarma. 5. Seguimiento ambulatorio cada 48-72 horas. 6. Realizar estudios de contactos

NEUMONÍA LEVE (con factores de riesgo)

• Neumonía confirmada por radiografía

• SatO2 respirando aire ambiente >90%

• FINE I/II ó CURB65 < 1 ó CRB65 < 1 Paciente mayor de 60 años o Factores de riesgo (HTA, cardiopatía, ERC, DM) o IRA / broncoespasmo severo / inestabilidad hemodinámica

1. Remitir a urgencias para estudios complementarios y evaluar evolución. 2. Aplicar medidas de aislamiento. 3. Realizar estudios de contactos. Posterior a evaluación en urgencias considerar según criterio médico Hospitalización Domiciliaria + tratamiento con Cloroquina (o Hidroxicloroquina) +Amoxacilina+Acido clavulanico y/o azitromicina (teniendo en cuenta interacciones medicamentosas) *Considerar Lopinavir/ritonavir según criterio médico NOTA: Para la prescripción de Cloroquina (o hidroxicloroquina) + Lopinavir/r se debe diligenciar el debido consentimiento informado.

NEUMONÍA GRAVE

SatO2<90% o FR>30 o FINE>II o Falla de 1 órgano 1. Remitir para hospitalización, soporte y pruebas complementarias. 2. Aplicar medidas de aislamiento. 3. Realizar estudios de contactos.

Fuente: Ajustado de Consenso Colombiano ACIN

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 1.5.1. Criterios para manejo ambulatorio y hospitalización en domicilio del paciente con COVID-19

El paciente debe cumplir con todos estos criterios:

a) Pacientes con síntomas leves b) Estado clínico estable c) No tener enfermedades crónicas subyacentes d) Pacientes que según criterio médico cuidadoso no requieren internación hospitalaria de forma obligatoria e) El paciente y el equipo tratante debe haber llegado previamente a un acuerdo informado de continuidad del plan de tratamiento y corresponsabilidad del

cuidado f) Cuando la atención hospitalaria no está disponible por capacidad limitada de camas o cuando los recursos no pueden satisfacer la demanda de servicios de

atención médica Evaluar posibilidad de hospitalización en casa si se presentan estos dos escenarios clínicos anteriores.

1.5.2 Indicaciones del tratamiento farmacológico ambulatorio y hospitalario domiciliario del COVID-19

a) Para el manejo del paciente sintomático, de acuerdo a la revisión realizada de síntesis de evidencia por la Dirección de Planeación, Evaluación y Gestión del

Conocimiento junto con el grupo de excelencia clínica para KERALTY, se definieron los siguientes lineamientos generales.

1. Se recomienda de manera preferencial el uso de acetaminofén para tratar los pacientes sintomáticos asociados con SARS CoV-2/COVID-19.

2. No se recomienda el uso o la auto formulación de AINE (Diclofenaco, Naproxeno, Ibuprofeno) en razón a los efectos secundarios renales y gastrointestinales.

3. No existe evidencia que soporte la suspensión de o cambio sistemático a todos los pacientes que usan IECA o ARA II como método de prevención de infección por COVID -19, se recomienda que el paciente continúe sus medicamentos.

4. No existe evidencia que soporte la suspensión de o cambio sistemático a todos los pacientes que usan IECA o ARA II y que están en tratamiento por COVID -19, se recomienda en estos casos tomar la decisión de manera individualizada de acuerdo con la evolución clínica.

b) El manejo terapéutico del paciente hospitalizado está en consonancia con el Consenso Colombiano de Atención, Diagnóstico y manejo de la infección por SARS COV-2 / COVID 19 en establecimientos de atención de la salud-recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia (ACIN-2020). El cual define las siguientes recomendaciones:

1. Se sugiere el uso de Cloroquina* (como segunda opción Hidroxicloroquina*/**) en el manejo de pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID-19 que no tengan contraindicación para su uso

Débil a favor

2. Se sugiere el uso de Lopinavir/ritonavir* en pacientes con infección por SARS CoV2 /COVID-19

Débil a favor

3. No se emite recomendación a favor o en contra para el uso de Remdesivir. Fuerte en contra

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4.No se recomienda usar Interferón (IFN-B , por tener mayor riesgo de toxicidad sin Demostrarse claro beneficio para la enfermedad).

Fuerte en contra

5.No se recomienda usar Tocilizumab, no se tiene claro beneficio en el tratamiento de la enfermedad

Fuerte en contra

6.No hay consenso en la recomendación para el uso de corticoesteroides en casos de SARSCoV 2 Fuerte en contra

7.Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana leve o moderada acorde a guías nacionales o guías institucionales.

Fuerte a favor.

8.Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana grave acorde a guías nacionales o institucionales para esta enfermedad, cuando no estén disponibles pruebas diagnósticas de alta precisión (PCR múltiple)

Fuerte a favor.

*:Para los pacientes a quienes se les prescriba Cloroquina, Hydroxicloroquina, Lopinavir/ritonavir y/o Azitromicina, es relevante descartar previo al inicio del tratamiento problemas electrofisiológicos de origen cardiaco, debido a los potenciales efectos adversos de este medicamento (prolongación del intervalo QTc, especialmente en pacientes con antecedente de falla cardiaca, infarto agudo de miocardio, antecedente de arritmias ventriculares, hipomagnesemia, hipokalemia), además de establecer un plan de seguimiento del tratamiento para detección temprana de estos trastornos. Prescribir únicamente en casos donde QTc <460 ms (pre-púber), <470 ms (post-púber masculino), <480 ms (post-púber femenino) evaluando otros factores de riesgo. Si los valores QTc están alterados corrija las anormalidades electrolíticas, descontinúe medicamentos que prolonguen el QTc y que no sean estrictamente necesarios (30). **: a. Actualmente la Hidroxicloroquina se encuentra en situación de desabastecimiento a nivel nacional y regional. El Gobierno Nacional está realizando las gestiones pertinentes para garantizar los importes de este medicamento a Colombia; b. La Hidroxicloroquina para todas las indicaciones terapéuticas (incluso las off label) se encuentra como NO PBS. Se deben considerar interacciones farmacológicas al prescribir estos medicamentos por lo que se remite al lector al anexo 1 (en este documento) para conocer las principales interacciones de estos medicamentos (33).

c) El tratamiento farmacológico para el paciente hospitalizado en casa se hará de acuerdo a las siguientes indicaciones:

1.Paciente con enfermedad no complicada: debe ser evaluado en cada caso si se ofrece tratamiento farmacológico o no

2.Paciente con neumonía leve se ofrece tratamiento con Cloroquina (o Hidroxicloroquina). Considerar adicionar Amoxacilina+Acido clavulanico y/o azitromicina (diferir el uso de Azitromicina solo para casos dónde no hay posibilidad de prescribir Amoxicilina + Ácido Clavulánico, dado el riesgo de interacción medicamentosa de la Azitromicina con la Cloroquina). Considerar Lopinavir/ritonavir según criterio médico.

1.5.3. Dosis de medicamentos

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Tabla 8. Fármacos y dosis para uso en infección por SARS CoV 2 (COVID-19) y sobreinfección. Evidencia disponible a 12 de abril de 2020

FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS Total, UMD por usuario

Cloroquina* 250 mg (150 mg base) cápsulas

500 mg (300 mg base) cada 12 horas vía oral por 5-10 días

20 (5días) - 40 (10 días)

Hidroxicloroquina* 200 mg tabletas 400 mg cada 12 horas vía oral durante un día, seguir 200 mg vía oral cada 12 horas por 5-10 días

14 (5 días) - 24 (10 días)

Lopinavir / ritonavir*/+ 200/50 mg cápsulas 400/100 mg cada 12 horas vía oral por 7 a 14 días

28 (7 días) - 56 (14 días)

Amoxicilina + Ácido Clavulánico

500/125 mg tabletas 1 gr vía oral cada 12 horas por 10 días 40 (10 días)

*Evaluar QTc, otras contraindicaciones, interacciones farmacológicas y registrar eventos adversos +Solicitar prueba de VIH previo a inicio de tratamiento. NOTA: Para la prescripción de Cloroquina (o hidroxicloroquina) + Lopinavir/r se debe diligenciar el debido consentimiento informado. Fuente: Adaptado de Consenso Nacional de ACIN 2020.

1.6. Criterios de curación y finalización del aislamiento preventivo

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Tabla 9. Criterios para el egreso hospitalario domiciliario o curación en personas con manejo ambulatorio

Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos

Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia (si la tenía)

No requiere hospitalización por otras patologías

Tolerancia a la vía oral

• Para las acciones de los casos confirmados que se encuentren en aislamiento o en hospitalización domiciliaria, se realizara seguimiento telefónico por los 14 días siguientes al inicio de los síntomas, con el fin de determinar si el paciente requiere cambios en el plan de manejo acordado inicialmente.

• EPS Sanitas actualmente adopta los Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19) en Colombia V.1 del Ministerio de Salud y Protección Social publicado en abril del 2020 que indica seguimiento de casos COVID-19 con prueba PCR-RT SARS-CoV2 en los siguientes casos: a. Trabajador de la salud que tiene contacto con caso sospechoso o confirmado de COVID-19

b. Edad >70 años

c. Presencia de comorbilidades (diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad respiratoria crónica, VIH, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedad renal) d. Según criterio médico.

• Se realizarán pruebas de seguimiento a pacientes inmunocomprometidos, hemato - oncológicos, receptores y donantes de trasplantes y mantener el aislamiento de pacientes infectados con SARS CoV-2/COVID-19 hasta la obtención de dos (2) RT-PCR para SARS CoV-2 negativas consecutivas.

• Los criterios para definir curación o egreso de la hospitalización domiciliaria deberán tener en cuenta el criterio clínico del médico tratante, lo que significa que en todo caso debe primar el estado clínico del paciente sobre la decisión de reorientar el plan terapéutico o prolongar el tiempo de aislamiento. Las decisiones de tomar pruebas diagnósticas para establecer la curación del COVID-19, dependerán de lo que el INS y el MSPS definan o ajusten en concreto en sus próximos comunicados con respecto a la evolución de la pandemia en el país.

Fuente: Consenso Nacional de ACIN 2020. Instructivo para la vigilancia en salud Pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) INS. Lineamiento pruebas diagnósticas MSPS (abril, 2020).

1.7 Recomendaciones de uso de elementos de protección personal (EPP) en la atención del COVID-19

Tabla 10. Uso de los EPP según rol en la ruta clínica y el área de la atención del COVID-19

ÁREA ROLES ACTIVIDAD TIPO DE EPP O ACTIVIDAD

Urgencias, Hospitalización Unidades de Cuidado Intensivo Salas de Cirugía Consulta externa

Trabajador de la salud

Contacto directo con el paciente en procedimientos que no generan aerosoles

Mascarilla quirúrgica Visor, careta o monogafas Bata manga larga antifluido Guantes no estériles Vestido quirúrgico debajo de la bata que se retira al final del turno Opcional Gorro

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Contacto directo con el paciente en procedimientos que generan aerosoles

Respirador N95 Visor, careta o monogafas Bata manga larga antifluido Guantes no estériles Vestido quirúrgico debajo de la bata que se retira al final del turno Opcional Gorro

Procedimiento quirúrgico Respirador N95 Visor, careta o monogafas Bata manga larga antifluido Guantes estériles Vestido quirúrgico debajo de la bata que se retira al final del turno Gorro Polainas

Personal de limpieza

Entrar a la habitación Mascarilla quirúrgica Bata manga larga antifluido Guantes de caucho Monogafas de protección personal para material orgánico o químico Botas o zapato cerrado

Acompañante permanente

Entrar a la habitación Mascarilla quirúrgica Bata Guantes

Urgencias, Hospitalización Salas de cirugía, consulta externa

Paciente Colocar mascarilla quirúrgica si es tolerada por el paciente

Otras áreas de tránsito (pasillos, salas)

Todo el personal, incluido trabajadores de la salud

Cualquier actividad que no involucra contacto a menos de 2 metros con pacientes COVID-19

No requiere elementos de protección personal

Áreas administrativas sin contacto con pacientes

Todo el personal incluido trabajadores de la salud

Labores administrativas que no involucran contacto con pacientes COVID-19

No requiere elementos de protección personal

Áreas administrativas con contacto con pacientes

Todo el personal incluido trabajadores de la salud

Labores administrativas que involucran riesgo de contacto con pacientes sospechosos de COVID-

Mascarilla quirúrgica Se recomienda separación en lo posible con ventanilla de vidrio

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020

19 a menos de dos metros

Laboratorio clínico Personal del laboratorio

Manipulación de muestras respiratorias

Mascarilla quirúrgica Bata manga larga antifluido Guantes no estériles Careta de protección si hay riesgo de salpicaduras

Fuente: Consenso Nacional de ACIN 2020 e IETS.

2. Algoritmos, figuras y anexos

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 1. Decisión de la definición de caso, COVID-19 EPS Sanitas mayo 2020.

Fuente: Elaboracion propia a partir de Anexo. Instructivo para la vigilancia en salud publica intensificada de infeccion respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2029 mayo 2020.

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 2. Ingreso a urgencias o consulta no programada en la situación de la epidemia para EPS Sanitas

Fuente: Elaboración propia, a partir de Adoption of COVID-19 triage strategies for low-income settings y Keralty (15).

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Figura 1. Signos vitales que definen el triage codificado por colores Hillerod Acute Proces Triage (HATP)

Adaptado de: Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency department - a prospective cohort study. Scandinavian Jornal of Trauma, Resucitación and Emergencia Medicine 2012 20:28. SpO2: Saturación de oxígeno, FR: Frecuencia respiratoria, PAS: Presión arterial sistólica

Algoritmo 3. Caracterización temprana del pronóstico de los pacientes

Fuente: Elaboración propia a partir de Instrumento NECPAL (22), Escala FRAIL (23) (24), e información Keralty

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 4. Diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 en urgencias (Centros COVID), EPS Sanitas, Colombia mayo de 2020, Población general

Fuente: Elaboración propia con base a la información del Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19) en Colombia V.1. MSPS (30).

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 5. Diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 en el servicio ambulatorio o domiciliario, EPS Sanitas, Colombia mayo 2020 Población general

Fuente: Elaboración propia con base a la información del Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19) en Colombia V.1. MSPS.

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 6. Seguimiento de la infección por SARS-CoV-2, EPS Sanitas, Colombia mayo de 2020 Población general

Fuente: Adaptado del Instructivo para la vigilancia en salud publica intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 versión 10 del sábado 13 de abril 2020 (33) y con base a la información de los Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19) en Colombia V.1. MSPS (30)

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 7. Diagnóstico y Seguimiento del Trabajador de la Salud con contacto estrecho no protegido de caso con infección por SARS-CoV-2, EPS Sanitas, Colombia, mayo de 2020

Fuente: Elaboración propia con base a la información del Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19) en Colombia V.1. MSPS (30).

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 8. Manejo clinico del paciente con COVID-19, Colombia, criterios a abril de 2020

Fuente: Adaptado de Consenso Nacional de ACIN 2020 (12).

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 Algoritmo 9. Manejo clinico del paciente con COVID-19 en pediatria, Colombia, criterios a mayo de 2020

Fuente: Adaptado de Consenso Nacional de ACIN 2020

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020 ANEXO 1. LISTADO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Fuente: Adaptado de Interactions with Experimental COVID-19 Therapies de la Universidad de Liverpool.

LPV/

r

HCLQ

CLQ

LPV/

r

HCLQ

CLQ

LPV/

r

HCLQ

CLQ

Alosetron ** ° ° Amiodarona * * * Lamotrigin ** ° °

Anti-acidos ° ** ** Bepridil * * * Oxcarbacepina ** ** **

Cisapride * ** ** Disopiramida * ** ** Perampanel ** ° °

Loperamide ** ° ° Dofetilide * ** ** Fenobarbital ** * *

Omeprazol ° ° ° Flecainide * * * Fenitoina ** * *

Ranitidina ° ° ° Lidocaine ** ° ° Pregabalina ° ° °

Mexiletina ** * * Primidone ** * *

Alfentanil ** ° ° Propafenona ** ** ** Rufinamide ** ** **

Dextropropoxifeno * * * Quinidine ** ** ** Sultiame ** ° °

Fentanil ** ° ° Topiramato ° ° °

Hidrocodona ** ** ** Amoxicilina ° ° ° Tiagabine ** ° °

Hidromorfona ** ° ° Azitromicina ** ** ** Valproato(Divalproex) ** ° °

Metamizole ** * * Bedaquiline ** ** ** Vigabatrin ° ° °

Metadona ** ** ** Claritromicina ** ** **

Morfina ** ° ° Clindamicina ** ° ° Agomelatina ** ° °

Oxicodona ** ° ° Clofazimine ** ** ** Amitriptilina ** ** **

Delamanid ** ** ** Bupropion ** ° °

Alprazolam ** ° ° Eritromicina ** ** ** Citalopram ** ** **

Bromazepam °° ° ° Levofloxacina ** ** ** Clomipramina ** ** **

Buspirona ** ° ° Metronidazole ** ° ° Desipramina ** ** **

Clobazam ** ° ° Moxifloxacina ** ** ** Dexepin °° ° °

Diazepam ** ° ° Oxifloxacina ** ** ** Escitalopram ** ** **

Hidroxicina ** ** ** Rifabutin ** ** ** Fluoxetina °° ° °

Lorazepam ° ° ° Rifampicina * * * Fluvoxamina °° ° °

Midazolam (oral) * ° ° Rifapentine ** * * Imipramina ** ** **

Midazolam (parenteral) ** ° ° Telitromicina ** ** ** Litio ** ** **

Triazolam * ° ° Tinidazol ** ° ° Maprotiline ** ** **

Mianserin °° ° °

Acenocoumarol ** ° ° Desogestrel ** ° ° Mirtazapina ** ° °

Apixaban * °° °° Drospirenone ** ° ° Nefazodona ** ° °

Aspirina ° ° ° Estradiol ** ° ° Nortriptilina ** ** **

Betrixaban ** ** ** Etonogestrel ** ° ° Paroxetina ** ° °

Clopidogrel * ° ° Levonogestrel ** ° ° Reboxetina ** ° °

Dabigatran ** ** ** Medroxiprogesterona (inyección) ° ° ° Sertralina ** ° °

Enoxaparina ° ° ° Medroxiprogesterona (oral) ** ° ° Trazodona ** ° °

Estreptoquinasa ° ° °

Fondaparinux ° ° ° Carbamacepina ** * * Canaglifozina ** ° °

Heparin ° ° ° Clonacepam ** ° ° Glibenclamida ** ° °

Phenprocoumon ** ° ° Eslicarbazepina ** ** ** Glicazida ** ° °

Rivaroxaban °° °° °° Ethosuximide ** ° ° Glimepiride ** ° °

Warfarina ** ° ° Lacosamide °° ° ° Glipizida ** ° °

LPV/R: Lopinavir/ritonavir

HCLQ: Hidroxicloroquina

CLQ: Cloroquina

Antidepresivos

Anticonvulsivantes Antiarritmicos

Antibioticos

Abreviaturas

Anticonceptivos

AntidiabeticosAnticonvulsivantes

Agentes Gastrointestinales

Analgesicos

Ansioliticos/Hipnoticos/Sedativos

Antiagregantes/Anticoagulantes/Fibrinoliticos

*No se deben coadministrar

**Interacciones potenciales-puede

°°Interacciones con intensidad debil

°No se espera interacción especifica

Leyenda

Manual de Bolsillo. COVID-19 Versión 4 |18 mayo de 2020

Fuente: Adaptado de Interactions with Experimental COVID-19 Therapies de la Universidad de Liverpool.

LPV/

r

HCLQ

CLQ

LPV/

r

HCLQ

CLQ

LPV/

r

HCLQ

CLQ

Insulina ° ° ° Quetiapina * ** ** Prednisolona ** ° °

Linagliptina ° ° ° Risperidona ** ** ** Prednisona ** ° °

Liraglutide ° ° °

Metformina ° ° ° Atazanavir ° ** ** Atorvastatina ** ° °

Pioglitazona °° ° ° Lopinavir/ritonavir ° ** ** Lovastatina * ° °

Saxagliptina ** ° ° Cloroquina ** * ° Rosuvastatina ** ° °

Tolbutamida ** ° ° Hidroxicloroquina ** ° * Simvastatina * ° °

Vildagliptina ° ° ° Osetamivir ° ° °

Adalimumab ° ** **

Dolasetron ** ** ** Atenolol ** ° ° Azatioprina ° ** **

Domeridona * ** ** Bisoprolol ** ° ° Ciclosporin ** ** **

Metoclopramida ° ° ° Carvedilol ** ° ° Micofenolato ** ° °

Ondansetron ** ** ** Metoprolol ** ** ** Sirolimus * ** **

Propranolol ** ** ** Tacrolimus ** ** **

Fluconazol ° ** ** Timolol ** ** **

Itraconazole ** °° °°

Ketoconazol ** °° °° Amlodipino ** ° °

Nystatina ° ° ° Diltiazem ** ° °

Nicardipino ** ° °

Aliskiren * ° ° Nifedipino ** ° °

Amiloride ° ° ° Verapamilo ** °° °°

Candesartan ° ° °

Captopril ° ° ° Aminofilina ** ° °

Clonidine ° ° ° Bromuro de Ipratropio ° ° °

Digoxina ** ** ** Formoterol **

Enalapril ° ° ° Indacaterol ° ° °

Eplerenone * ° ° Montelukast ** ° °

Ivabradine * ** ** Salbutamol ° ° °

Labetalol ** ° ° Salmeterol ** ** **

Losartan °° ° ° Teofilina ** ° °

Prazosin ** ° ° Bromuro de Tiotropio ° ° °

Ranolazina * ** **

Sildenafil (PAH) * ° ° Beclometasona ° ° °

Valsartan ** ° ° Betametasona ** ° °

Budesonida * ° °

Clozapina ** ** ** Dexametasona ** ° °

Haloperidol ** ** ** Fluticasona * ° °

Levomepromazine ** ** ** Hidrocortisona (oral) ** ° °

Olanzapine ** ° ° Hidrocortisona (topica) ° ° °

Pimozide * ** ** Metilprednisolona ** ° °

Pipotiazina ** ** ** Mometasona * ° °

LPV/R: Lopinavir/ritonavir

HCLQ: Hidroxicloroquina

CLQ: Cloroquina

**Interacciones potenciales-puede

°°Interacciones con intensidad debil

°No se espera interacción especifica

Inmunosupresores

Hipolipemiantes

EsteroidesAntipsicoticos

Antiemeticos

Antidiabeticos

Bloqueadores de Canales de Calcio

Antihipertensivos/ Agentes para falla cardiaca

Antifungico

Antivirales

Betabloqueadores

Esteroides

Broncodilatadores

Antipsicoticos

Leyenda Abreviaturas

*No se deben coadministrar