DIAGNÓSTICO DE HIPERMETIONINEMIA POR SCREENING DE … · 2018-01-15 · DIAGNÓSTICO DE...

DICIEMBRE 2017. Volumen 6

LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO

MICOSIS SUPERFICIAL EN PACIENTE CON LESIONES HIPO E HIPERPIGMENTADAS.

ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE GAMMAPATIA

MONOCLONAL.

DIAGNÓSTICO DE HIPERMETIONINEMIA POR SCREENING DE AMONOÁCIDOS.

EL MODELO DE LABORATORIO INFLUYE DIRECTAMENTE EN LOS RESULTADOS EN

SALUD DEL SISTEMA SANITARIO.

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.6 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Impacto gráfico

Todo lo que vemos y sentimos a nuestro alrededor tiene sentido gracias al

fenómeno de la percepción, el cual abarca desde el momento en que recibimos un

estímulo (visual, auditivo, olfativo, táctil o gustativo) hasta el momento en que nuestro

cerebro da una respuesta comprensible de lo que hemos recibido. De esta forma, la

percepción influye directamente en el proceso de comprensión y memorización.

Mediante el proceso de creación mental de la comprensión, partimos de

cualquier información que nos transmite un emisor, y creamos una imagen del

mensaje que éste pretende transmitirnos. De forma básica, se puede decir que el

proceso de comprensión consiste en aislar, identificar y unir de forma coherente unos

datos externos con los datos de que disponemos. El proceso de comprensión en sí,

es el mismo en todos los casos aunque variarán los medios y los datos que

tendremos que utilizar para llevarlo a cabo.

La memoria es parte de un amplio proceso mediante el cual tiene lugar el

conocimiento, el proceso cognitivo. Entre los distintos tipos de memoria, la memoria

a corto plazo es la memoria operativa o de trabajo, donde podemos visualizar las

imágenes mentales y trabajar con ellas. La memoria a largo plazo almacena una

especie de modelo del mundo exterior muy esquemático con imágenes, experiencias,

ideas, procedimientos, etc.

La importancia de esta revista radica en su expresión gráfica, la cual facilita

ambos procesos, el de comprensión y el de memorización, ya sea por un pictograma

que resuma un contenido difícil de asimilar mediante un complejo y tedioso texto, o

por una imagen que facilite la asociación mental con el mismo.

Es por ello que lo que pretendemos crear en las retinas del lector es un

verdadero impacto gráfico que le sugestione y motive en su importante labor diaria

dentro del Laboratorio Clínico.


LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO



MONOCLONAL.

CRISTALES DE URATO AMÓNICO EN UNA ORINA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.



Editores Julio Díaz Muñoz

Luis Francisco Sáenz Mateos

Gema María Varo Sánchez

Joaquín Bobillo Lobato

Fecha de publicación 28 diciembre 2017

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 6

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


"No son las locomotoras, sino las ideas, las que llevan y arrastran el

mundo".

Víctor Hugo (1802-1885)

Poeta y novelista francés



VOL.6 ISSN 2444-8699

DIAGNÓSTICO DE HIPERMETIONINEMIA POR SCREENING

DE AMONOÁCIDOS

DIAGNOSIS OF HYPERMETIONINEMIA BY SCREENING

OF AMMONIAIDS

Figura 1. Espectro de aminoácidos.

Figure 1. Amino acid spectrum.

En la actualidad están en

marcha en todo el territorio nacional

diferentes programas para la

detección precoz de enfermedades

congénitas endocrino-metabólicas

(ECM). En la Comunidad de Madrid se

realiza a todos los recién nacidos el

siguiente cribado neonatal:

Hipotiroidismo congénito

Fenilcetonuria

Hiperplasia suprarrenal

congénita.

Drepanocitosis.

Nowadays different programs of

newborn screening for inherited

metabolic and endocrine disorders

(IMED) have been implemented in

Spain. The screening performed in la

Comunidad de Madrid is based on the

following conditions:

Congenital hypothyroidism

Phenylketonuria

Congenital suprarrenal

Sickle cell disease

Cystic fibrosis


LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO



MONOCLONAL.




Autores Irene Hidalgo Mayoral

Daniel Párraga García

Aitor Delmiro Magdalena

Filiación Servicio de Bioquimica Clínica.

Hospital Universitario 12 de

Octubre, Madrid.



VOLUMEN 6 DIAGNÓSTICO DE HIPERMETIONINEMIA POR SCREENING DE

AMONOÁCIDOS 04


Fibrosis quística.

ECM de aminoácidos (Jarabe de Arce,

Tirosinemia tipo I).

ECM de ácidos grasos (Deficiencia de:

carnitina, acil-CoA deshidrogenasa de

cadena media, 3-hidroxi-acil-CoA

deshidrogenasa de cadena larga, acil-CoA

deshidrogenasa de cadena muy larga).

ECM de ácidos orgánicos (Deficiencia de

β-cetotiolasa, Aciduria 3-hidroxi-3-metil

glutárica y acidemias glutárica tipo I,

isovalérica, metilmalónicas y propiónica).

Uno de estos errores del metabolismo de

aminoácidos es la hipermetioninemia, que cursa con

una elevación de los niveles en sangre y orina de este

aminoácido azufrado. Nuestro estudio incluye 513

pacientes a los que se les solicitó un perfil de

aminoácidos en el Hospital Universitario 12 de

Octubre, que cubre el área sur y sureste de Madrid.

Estableciendo como punto de corte 400 µmol/L la

frecuencia de hipermetioninemia fue de 3/513.

Presentamos el caso de un varón de 11 meses

de edad en seguimiento por hipermetioninemia

diagnosticada en el cribado neonatal.

El estudio metabólico se lleva a cabo mediante

cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) con

columna de intercambio catiónico y marcaje de

aminoácidos con ninhidrina, utilizando como muestra

el plasma de sangre venosa periférica en tubo con

EDTA. El espectrode los aminoácidos analizados se

muestra en la figura 1. La concentración en plasma de

metionina fue de 421 µmol/L (valores de referencia:

[15-45]).

Se ha descrito que la causa genética más

común de hipermetioninemia aislada en recién

nacidos se debe a un déficit de la enzima MAT1A

(metionin adenosil transferasa) implicada en el ciclo

Amino acid IMED (Maple syrup disease,

Tyrosinemia I).

Fatty acids IMED (Deficiency of: carnitine,

long and medium chain fatty acil-CoA

DHasa and long chain fatty acid 3-hidroxi-

acil-CoA DHasa).

Organic acids IMED (β-cetotiolase

deficiency, 3-hydroxy-3-methyl glutaric

aciduria and isovaleric, methylmalonic and

propionic acidemia).

One of these errors of the amino acid

metabolism is hypermethioninemia, characterized by

high levels of methionine in blood and in urine. Our

study includes 513 patients whose amino acid analysis

were performed at Hospital Universitario 12 de

Octubre, which covers the south and southeast of

Madrid. The frequency of the event is 3/513 (cutoff:

400µmol/L).

An eleven-month-old boy diagnosed of

hypermethioninemia by neonatal screening.

The metabolic study was performed by cation-

exchange HPLC with ninhydrin post-column

derivatisation, using plasma (EDTA) as sample. The

list of amino acids is shown in Fig1. Plasma

methionine concentration is 421 µmol/L [15-45].

It is known that the most common genetic cause

of persistently elevated methionine in newborns is the

methionine adenosyltransferase (MAT1A) deficiency,

involved in the methionine cycle1. Its function is to

catalyze the synthesis of S-adenosilmethionine

(AdoMet or SAM), which is the major donor of methyl

groups for cell processes (Fig2). Furthermore, it is

essential to regulate sulfur amino acid, vitamin B12

and folate metabolism, and liver function2.


AMONOÁCIDOS 05


de la metionina1. Su función es catalizar la síntesis de

S-adenosil metionina (AdoMet ó SAM), principal

donante de grupos metilo en procesos celulares

(figura 2), indispensable en la regulación del

metabolismo de los aminoácidos azufrados, las

vitaminas B12 y folato y en la función hepática2.

Figura 1. Ciclo de la metionina3. Figure 1. Methionine cycle3.

La estructura de la enzima MAT está altamente

conservada a lo largo de la evolución. Se conocen 3

isoformas codificadas por los genes MAT1A (codifica

MAT I y MAT III) y MAT2A (Codifica a MAT II). MAT1A

(Chr 10:80,271,819-80, 290,002 GRch38 Assembly)

se expresa fundamentalmente en el hígado humano,

si bien se han descrito en páncreas y en pequeñas

cantidades en otros tejidos como cerebro. MAT II sólo

se expresa en hígado fetal4.

The structure of the enzyme has been highly

conserved during evolution. There are three known

isoforms, which are encoded by MAT1A gene

(encoding MAT I and MAT III) and MAT2A gene

(encoding MAT II). MAT1A (Chr 10:80,271,819-80,

290,002 GRch38 Assembly) is mainly expressed in

human liver, although its expression has been

reported in pancreas and in small amounts in other

tissues such as brain. MATII is only expressed in fetal

liver4.


AMONOÁCIDOS 06


Se realizó estudio genético al paciente

mediante secuenciación masiva, y posterior

confirmación por secuenciación capilar (Sanger). Se

encontró una mutación en heterocigosis en el gen

MAT1A (c.791G>A; p.Arg264His), sin descartarse

posibles mutaciones en regiones no estudiadas del

gen ni grandes deleciones. Se confirmó, con el estudio

genético de los padres, la presencia de esta mutación

en el alelo materno. Esta variante está asociada a un

patrón de herencia dominante y es clínicamente

benigna. El paciente se encuentra asintomático, con

buen estado general, y un correcto grado de

crecimiento y desarrollo. No precisa medidas

farmacológicas ni restricciones dietéticas, y se

alimenta vía lactancia materna.

La hipermetioninemia constituye una alteración

del metabolismo de los aminoácidos, de escasa

prevalencia. Su etiología es variada, incluyendo

causas genéticas como Tirosinemia I por déficit de

fumarilacetoacetato hidrolasa (FAH), homocistinuria por

déficit de cistationina beta sintasa (CBS), deficiencia

de glicina N-metiltranferasa (GMNT) y deficiencia de

S-Adenosil-homocisteina hidrolasa (AHCY); y causas

no genéticas como enfermedad hepática, prema-

turidad o elevada ingesta del propio aminoácido.

Existen dos patrones de herencia: autosómica

dominante y autosómica recesiva1. La forma

mayoritaria es la primera, clínicamente benigna y

caracterizada principalmente por la mutación

p.Arg264His en el gen MAT1A. La forma recesiva es

minoritaria y sintomática, en algunos casos se

produce una desmielinización cerebral progresiva que

induce retraso psicomotor, mental, distonías, cefaleas,

nistagmos y dificultades para el aprendizaje y

adquisición del lenguaje. Cuando la hipermetioni-

nemia es mayor de 600 µmol/L, puede aparecer olor

corporal y aliento desagradable debido a la presencia

abundante de dimetilsulfuros.

Genetic analysis were performed using massive

sequencing and afterwards they were confirmed by

Sanger sequencing. MAT1A heterozygous mutation

c.791G>A (p.Arg264His) was identified. However,

neither the possibility of mutations in other regions of

the gene nor the possibility of great rearrangements

can be dismissed. The family study confirmed the

mutation of the maternal alelle. This variant is

associated with dominant inheritance and is clinicaly

benign. The patient remains asymptomatic and grows

and develops appropriately. No treatment is required

and he continues to be breastfed.

Hypermethionine is a low prevalence inborn

disorder of amino acid metabolism. It has a wide range

of etiologies, including: genetic conditions, such as

fumarylacetoacetate hydrolase (FAH),

Homocystinuria due to cystathionine β-synthase

deficiency (CBS), Glycine N-methyltrasferase

deficiency (GNMT) and S-

adenosylhomocysteinehydrolase deficiency (AHCY);

and non-genetic conditions, such as liver disease,

prematurity or high intake of the amino acid itself.

There are two inheritance patterns: an

autosomal dominant manner and an autosomal

recessive manner1. The first one, more frequent and

clinically benign, is characterized by mutation

p.Arg264His in the MAT1A gene. The recessive form

is less common and occasionally simptomatic: it is

characterized by progressive brain demyelization

leading to psychomotor and mental retardation,

dystonia, cephalalgia, nystagmus and learning and

language acquisition difficulties. Methionine

concentrations beyond 600 µmol/L may cause bad

body odor due to high levels of dimethyl sulfide.

Given most individuals are asymptomatics, the

disorder requires no treatment4. Only severe cases

with neurological features justify a dietary methionine


AMONOÁCIDOS 07


Dado que la mayoría de casos de deficiencia de

MAT son asintomáticos, no se requiere tratamiento4.

Únicamente ante hipermetioninemias importantes con

clínica neurológica se lleva a cabo una restricción del

aminoácido en la dieta. En el caso de problemas

durante la restricción también se valora la

suplementación con SAM, que podría ser útil para

normalizar los valores de metionina.

El laboratorio desempeña un papel fundamental

en el abordaje de las hipermetioninemias. Se puede

detectar de forma precoz a los pacientes afectos

gracias a los programas de cribado neonatal y es

posible realizar un correcto seguimiento temprano de

los mismos para evitar o minimizar posibles daños

futuros.

La deficiencia de MAT1A es una alteración

genética generalmente asintomática, en la que una

correcta monitorización clínica y bioquímica de los

casos detectados es importante para evaluar la

conveniencia de una posible suplementación con

SAM o algún grado de restricción proteica. También

es de interés realizar un estudio de metioninemia en

los padres, ya que podría ser de ayuda para orientar

el diagnóstico y el tratamiento.

restriction. If adverse effects due to the restriction

appear, supplementary treatment of SAM might be

useful.

Laboratory plays a critical role in the medical

approach to hypermethionine disorders. It allows their

early detection by neonatal screening programs and a

suitable monitoring of the affected, in order to reduce

future symptoms.

Although MAT1A deficiency is a generally

asymptomatic genetic disorder, clinical and

biochemical monitoring of the affected cases seem

important to evaluate the suitability of a potential SAM

supplementation or some degree of protein restriction.

Also, family studies can be of interest, orientating the

diagnostic and treatment.

Bibliografía/References:

1. Fitzgerald SCK, Ficicioglu BWC. Thirteen Patients with MAT1A Mutations Detected Through Newborn

Screening: 13 Years ’ Experience. JIMD Reports. 2014;71-6.

2. Chien Y, Abdenur JE, Baronio F, Bannick AA, Corrales F, Couce M, et al. Mudd ’ s disease ( MAT I / III

deficiency ): a survey of data for MAT1A homozygotes and compound heterozygotes. Orphanet Journal

of Rare Diseases; 2015;1-21.

3. Ji Y, Nordgren KKS, Chai Y, Hebbring SJ, Jenkins GD, Abo RP, et al. Human Liver Methionine Cycle:

MAT1A and GNMT Gene Resequencing, Functional Genomics, and Hepatic Genotype- Phenotype

Correlation; 2012;40(10):1984-92.

4. Furujo M, Kinoshita M, Nagao M, Kubo T. Methionine adenosyltransferase I/III deficiency: Neurological

manifestations and relevance of S-adenosylmethionine. Mol Genet Metab. Elsevier Inc.; 2012;107:253-6.



VOL.6 ISSN 2444-8699

ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE PACIENTES CON

SOSPECHA DE GAMMAPATIA MONOCLONAL

ALGORITHM FOR THE STUDY OF PATIENTS WITH SUSPECT OF

MONOCLONAL GAMMOPATHY

Figura. Algoritmo para el estudio de pacientes con sospecha de gammapatía monoclonal.

Figure. Algorithm for the study of patients with suspect of monoclonal gammopathy.

En la imagen de la figura, se expone el

algoritmo diagnóstico empleado en el laboratorio para

el estudio de pacientes con sospecha de gammapatía

In the picture of the figure, we present the

diagnostic algorithm used in the laboratory for the

study of patients with suspected monoclonal


LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO



MONOCLONAL.




Autores José Luis García de Veas Silva1

Maria Del Señor Lopez Vélez1

Rocio Escobar Conesa2

Filiación 1Hospital Universitario Campus

de la Salud, Granada. 2Hospital Universitario Miguel

Servet, Zaragoza



VOLUMEN 6 ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE PACIENTES CON SOSPECHA

DE GAMMAPATIA MONOCLONAL 09


monoclonal basado en las recomendaciones del

Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma (IMWG).

Este protocolo incluye en un primer lugar la realización

del proteinograma en suero (SPE) y la cuantificación

de las cadenas ligeras libres (CLL) séricas para

detectar la presencia del componente monoclonal.

Una vez identificada la presencia del componente

monoclonal se procede a su tipificación mediante la

realización de un inmunotipado (ITE) o inmunofijación

en suero (IFE). Un aspecto importante de este

algoritmo es que el estudio de la proteinuria de Bence

Jones (PBJ) en la orina de 24 horas no es necesario

en esta primera etapa del cribado. Una vez detectada

y tipificada la proteína monoclonal es cuando se

procede a la determinación de la PBJ en orina de 24

horas. No obstante, en pacientes con sospecha de

amiloidosis primaria (AL), es imprescindible la

realización de la PBJ aunque todas las pruebas en

suero sean negativas1,2.

Este algoritmo es muy útil en el estudio de

aquellos pacientes que presentan un componente

monoclonal muy pequeño y no detectable en el SPE

donde la cuantificación de las CLL en suero es

fundamental. En estos pacientes, la sospecha

diagnóstica se puede orientar hacia un mieloma de

cadenas ligeras, un mieloma de isotipo IgD o IgE o

incluso un mieloma no secretor. En este último caso,

la identificación en suero de la CLL monoclonal

reclasificaría a esta entidad como mieloma

oligosecretor3. Igualmente, otras entidades clínicas a

valorar en estas situaciones son la AL y la enfermedad

por depósito de cadenas ligeras según los datos

clínicos del paciente.

La cuantificación de las CLL en suero aporta

valor pronóstico en la gammapatía monoclonal de

significado incierto (GMSI), mieloma múltiple

quiescente (MMQ), mieloma múltiple activo (MM) y

AL. Además, la normalización del ratio entre las CLL

gammopathy based on the recommendations of the

International Myeloma Working Group (IMWG). This

protocol includes the determination of serum protein

electrophoresis (SPE) and the quantification of serum

free light chains (FLC) to identify the presence of a

monoclonal protein. Once a monoclonal protein in

identified, it is characterized by serum immunofixation

(IFE) or immunotyping (ITE). Interesting, the study of

Bence Jones proteinuria (BJP) in 24-hour urine is not

necessary in the first step of this algorithm. Once the

monoclonal protein has been detected and

characterized, the BJP is determined in a 24-hour

urine. However, in patients with suspected primary

amyloidosis (AL), it is essential to determine the BJP

although the serum tests were negative1,2.

This algorithm is very useful in the study of

patients with a small or non detectable monoclonal

component in the SPE where the quantification of

serum FLC is essential. In these patients, the

diagnostic study could be focused on light chain

multiple myeloma, IgD or IgE isotype or even non-

secretory multiple myeloma. In the latest kind of

myeloma, the identification of serum FLC would

classify this entity as oligosecretor multiple myeloma3.

Likewise, other clinical entities to assess in these

situations are AL and light chain deposition disease

according to the patient´s clinical data.

The quantification of serum FLC levels provides

prognostic value in monoclonal gammopathy of

uncertain significance (MGUS), quiescent multiple

myeloma (SMM), active multiple myeloma (MM) and

AL. In addition, the normalization of the serum FLC

ratio after treatment of MM is a fundamental parameter

in the definition of the stringent Complete Response

(sCR), a higher response rate than the complete

response (CR) and it has prognostic value on patients

in remission of the disease1,4. Recently, a serum

involved/uninvolved FLC ratio of 100 or greater,

VOLUMEN 6 ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE PACIENTES CON SOSPECHA

DE GAMMAPATIA MONOCLONAL 10


en suero tras el tratamiento del MM constituye un

parámetro fundamental en la definición de la

respuesta completa estricta (RCe), un grado de

respuesta superior a la respuesta completa (RC) y que

tiene a su vez valor pronóstico en los pacientes en

remisión de la enfermedad1,4. Recientemente, una

relación entre las CLL involucrada y no involucrada en

suero igual o superior a 100 se considera un evento

definitivo para el diagnóstico de MM activo, siempre

que el nivel absoluto de la CLL involucrada sea al

menos de 100 mg/L (la CLL involucrada es la cadena

ligera libre monoclonal que está por encima del

intervalo normal de referencia mientras que la CLL no

involucrada es la que está dentro o por debajo del

rango normal)5.

En conclusión, el algoritmo diagnóstico

expuesto en la figura permite detectar de forma rápida

y sencilla la presencia de un componente monoclonal

mediante el uso combinado de “SPE+CLL”. Además,

con la cuantificación de las CLL en suero se pueden

identificar a pacientes con componente oligosecretor

que no se detecta o es débilmente detectado por las

técnicas tradicionales (SPE e IFE).

provided the absolute level of the involved FLC is at

least 100 mg/L is considered a definitive event for the

diagnosis of active MM (involved FLC is the

monoclonal free light chain that is above the normal

reference range whereas the uninvolved FLC is the

one that is in, or below, the normal range)5.

In conclusion, the protocol exposed in figure

allows a quickly and easy way to detect the presence

of a monoclonal component by the combined use of

"SPE+FLC". In addition, quantification of serum FLC

allows us to identify patients with oligosecretory

component that can not be detected or is weakly

detected by traditional techniques (SPE and IFE).


1. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R et al. International Myeloma Working Group

guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia

2009;23:215-24. https://www.nature.com/leu/journal/v23/n2/full/leu2008307a.html

2. Katzmann JA, Kyle RA, Benson J, Larson DR, Snyder MR, Lust JA et al. Screening panels for detection of

monoclonal gammopathies. Clin Chem 2009;55:1517-22. http://clinchem.aaccjnls.org/content/55/8/1517.long

3. Dupuis MM, Tuchman SA. Non-secretory multiple myeloma: from biology to clinical management. Onco

Targets Ther 2016;9:7583-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5171196/

4. Durie BGM, Harousseau JL, Miguel JS, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma.

Leukemia 2006;20:1467-73. https://www.nature.com/leu/journal/v20/n9/full/2404284a.html

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Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5171196/

https://www.nature.com/leu/journal/v20/n9/full/2404284a.html

http://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.2015.61.2267



VOL.6 ISSN 2444-8699

MICOSIS SUPERFICIAL EN PACIENTE CON LESIONES

HIPO E HIPERPIGMENTADAS

SUPERFICIAL MYCOSES IN A PATIENT WITH HYPO AND

HYPERPIGMENTED LESIONS

Figura. Hifas y levaduras de Malassezia furfur complex.

Figure. hyphae and yeasts of Malassezia furfur complex.

Se presenta una imagen con hifas y levaduras

de Malassezia furfur complex en una muestra de

escamas del estrato córneo de la piel de un paciente

de 57 años, que presentaba unas lesiones

redondeadas hipopigmentadas en la zona del cuello,

de 7 meses de evolución.

It is presented an image with hyphae and yeasts

of Malassezia furfur complex from a skin scraping

sample, belonging to a fifty-seven years old patient. He

had some round hypopygmented lesions in the neck

area, since seven months.


LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO



MONOCLONAL.




Autores Pedro J. Espinosa Prados

Cristina Colmenarejo Serrano

Emilio D. Valverde Romero

Filiación Hospital General Universitario

de Ciudad Real



VOLUMEN 6 MICOSIS SUPERFICIAL EN PACIENTE CON LESIONES HIPO E

HIPERPIGMENTADAS 12


El cuadro clínico del paciente se clasificó

inicialmente como dermatitis inespecífica y se inició

tratamiento con ciclopirox y prednicarbato. A los 3

meses, y debido a la persistencia y aumento del

número de lesiones se realizó el estudio

microbiológico. En la imagen se pueden observar

abundantes hifas, pequeñas, ligeramente curvadas y

con disposición en cadenas cortas; y levaduras,

formando densos racimos de células ovales o

redondeadas. Estas células presentan en un extremo

un prominente collar a modo de tabique plano y

asemejando una cicatriz resultado de la formación

continuada de las células hijas en ese extremo de la

célula, (gemación monopolar). Este hallazgo confirmó

el diagnóstico de pitiriasis versicolor. Al paciente se le

retiró el corticoide y se continuó el tratamiento con

ciclopirox tópico en champú1 y en crema durante 2

meses, con buena evolución hasta la fecha.

El diagnóstico microbiológico se realizó

mediante microscopía de fluorescencia (400x), con

tratamiento de la muestra con KOH y tinción con

blanco de calcoflúor (Remel Bactidrop Calcofluor

White, Thermo Scientific; filtro Exc:330-380/

EspDic:400/Bar:420; lámpara LED UV, pE300 Light

Source). Las células de las distintas especies del

complejo presentan un tamaño y formas variables

(entre 1,5 a 8 µm de longitud, y formas redondeadas,

ovaladas y cilíndricas). El examen microscópico es

suficiente para establecer el diagnóstico. Aunque en

nuestro contexto clínico no era necesario, también se

puede realizar el cultivo en medios sólidos. Debido a

los especiales requerimientos lipofílicos de

Malassezia (a excepción de M. pachydermatis2), no es

fácil su aislamiento a partir del cultivo de muestras

clínicas. La identificación de las distintas especies del

complejo se basa en la morfología, utilización

diferencial de lípidos, pruebas bioquímicas y tipo de

crecimiento a 37ºC3,4. Para las especies con

The patient had a clinical picture that was first

classified as an unspecific dermatitis. He was treated

with ciclopirox and prednicarbate. Three months later,

as lesions persisted and increased, microbiological

study was carried out. Small, slightly curved, arranged

as short chains hyphae and clustering oval to round

yeast cells can be observed. These cells show at one

end a prominent bud scar or collarette due to the

continued formation of daughter cells at that end of the

cell (monopolar budding). This picture confirmed the

diagnosis of pitiriasis versicolor. Corticoids were

retired and topical ciclopirox (shampoo1 and cream)

was given to the patient for two months, remaining a

symptomatic so far.

The infection was diagnosed by using

fluorescence microscopy (400x), previous sample

processing by KOH and calcofluor white stain (Remel

Bactidrop Calcofluor White, Thermo Scientific; filters

Exc:330-380/ MirDic:400/Bar:420; LED UV lamp,

pE300 Light Source). The cells of the different species

of the complex vary in shape and size (1,5-8 µm of

length and spherical, oval to elongated forms).

Microscopic examination is enough to diagnose the

infection. Although not mandatory is this clinical

setting, fungal culture in solid media can be made. The

special lipophilic requirements of Malassezia

(excluding M. pachydermatis2), make difficult the

recovery from culture of clinical samples. Identification

of the individual species is based on morphology,

utilization of certain lipids, biochemical tests and rate

of growth at 37ºC3,4. The more fastidious lipophilic

species require more enriched media (Leeming,

Dixon3,4). In this case, we employed the most popular

media, Sabouraud agar, with olive oil overlaying agar

(7 days, 30ºC). We only could identify the strain to the

species complex level, as our resources only allow us

to support on morphological microscopy characters

and the olive oil requirement for growth.


HIPERPIGMENTADAS 13


requerimientos lipófilos más exigentes son necesarios

medios más enriquecidos (Leeming, Dixon3,4). En

nuestro caso, el medio que empleamos es el más

comúnmente utilizado, agar Sabouraud, recubierto

con aceite de oliva (7 días, 30ºC). La identificación se

realizó a nivel de complejo de especies, debido a que

nuestros recursos sólo nos permiten basarnos en los

caracteres morfológicos microscópicos y el

requerimiento de aceite de oliva para su crecimiento.

Malassezia es una levadura lipófila colonizante

de la epidermis de forma epiparasítica, produciendo

una mínima respuesta inflamatoria del huésped5. La

pitiriasis versicolor presenta una distribución mundial,

si bien su incidencia aumenta en los climas húmedos

y cálidos. Cursa con máculas serpiginosas separadas,

hipo o hiperpigmentadas, en la piel de tórax, brazos y

parte superior de la espalda, no dolorosas y sin

prurito6. La piel afectada no se broncea bien, lo que

explica que las consultas sean más frecuentes en

verano, que es cuando las lesiones se hacen más

evidentes. Existe predisposición individual y su

aparición se relaciona con la presencia de ciertos

aminoácidos y compuestos hidrófobos en la piel, así

como con la disminución del recambio epitelial en el

estrato córneo.

El tratamiento consiste en la administración

tópica de azoles (clotrimazol, miconazol...), o de

terbinafina, ciclopirox o sulfuro de selenio; en formas

extensas se emplea itraconazol o fluconazol orales7.

Malassezia is a lipophilic yeast that colonizes

the epidermis in a epiparasitic way, producing a

minimal inflamatory host response5. Pitiriasis

versicolor has a worldwide distribution, although its

incidence increases in warm and humid climates. The

signs are serpiginous isolated maculae, hypo or

hyperpigmented, in the torax, arms or upper back skin,

with no pain or itching6. Skin does not tan properly, so

people search more medical counselling in summer,

when lesions are more evident. There exists individual

predisposition to the disease. Its appearance is related

with the presence of certain aminoacids and

hidrophobical compounds from the skin, as well as a

decreasing epitelial turnover of the stratum corneum.

Treatment consists in topical administration of

azoles (clotrimazole, miconazole…) as well as

terbinafine, ciclopirox or selenium sulphide; in

extensive forms orally fluconazole or itraconazole is

used7.


HIPERPIGMENTADAS 14



1. Gupta AK, Bluhm R. Ciclopirox shampoo for treating seborrheic dermatitis. Skin Therapy Lett. 2004;9:4-5.

2. Cabañes FJ. Malassezia yeasts: how many species infect humans and animals? PLoS Pathog.

2014;10(2):e1003892.

3. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Velegraki A. The Malassezia genus in skin and

systemic diseases. Clin Microbiol Rev. 2012;25(1):106-41..

4. Kaneko T, Makimura K, Abe M, Shiota R, Nakamura Y, Kano R et al. Revised culture-based system for

identification of Malassezia species. J Clin Microbiol. 2007;45(11):3737-42.

5. Velegraki A, Cafarchia C, Gaitanis G, Iatta R, Boekhout T. Malassezia Infections in Humans and Animals:

Pathophysiology, Detection, and Treatment. PLoS Pathog. 2015;11(1):e1004523.

6. Varada S, Dabade T, Loo DS. Uncommon presentations of tinea versicolor. Dermatol Pract Concept.

2014;4(3):93-6.

7. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL, Lindskov R, Foged EK, Saunte DM; Danish Society of Dermatology.

Evidence-based Danish guidelines for the treatment of Malassezia-related skin diseases. Acta Derm

Venereol. 2015;95(1):12-9.



VOL.6 ISSN 2444-8699

EL MODELO DE LABORATORIO INFLUYE

DIRECTAMENTE EN LOS RESULTADOS EN

SALUD DEL SISTEMA SANITARIO

The laboratory model has a direct influence on the health system

results

La actividad de los hospitales se

midió durante muchos años como

estancias, afectando al desempeño y

la calidad hasta que se ajustó a

estancia media y después a GRD

(Grupos de Diagnóstico Relacionado)1.

En consultas la actividad se

midió por número de consultas. Esto

afectó al desempeño y la calidad hasta

que se ajustó a ratio

primeras/sucesivas, y medición por

programas2.

Hospitals activity was measured

as stays for many years, affecting

quality and performance until it was

adjusted to length of stay and to DRG

(Diagnostic Related Groups) later on1.

Out patients activity was

measured by the number of

consultations, which also affected

quality and performance until it was

adjusted to a first consultation-

successive consultations ratio and to

health programs measurement2.


LÍNEA EDITORIAL:

IMPACTO GRÁFICO



MONOCLONAL.




Autores Santiago Prieto Menchero

Daniel Pineda-Tenor

Filiación Servicio de Laboratorio Clínico.

Hospital Universitario de

Fuenlabrada



VOLUMEN 6 EL MODELO DE LABORATORIO INFLUYE DIRECTAMENTE EN LOS

RESULTADOS EN SALUD DEL SISTEMA SANITARIO 16


La actividad de los laboratorios se ha medido

como número de determinaciones. Y sigue

midiéndose así…

Los enfoques de “productividad” pretenden

disminuir costes (del laboratorio) aumentando la

producción y disminuyendo coste unitario. Los

resultados ignoran el impacto del mal uso del

laboratorio en el coste total del sistema3. Surgen los

modelos de “no hacer” o “elecciones sabias” (choose

wisely) que en nuestro país ha liderado el Ministerio

de Sanidad4,5.

Los costes de pruebas diagnósticas son un

elemento recurrente en los discursos sobre

sostenibilidad. Los estudios de evaluación económica

publicados son discutibles, se suelen usar costes

directos (recursos materiales o humanos) en lugar del

efecto que puede tener la actividad del laboratorio en

el proceso del paciente.

Costes y ahorro en relación al laboratorio deben

identificarse y evaluarse dentro del proceso, tanto

antes (validación previa de la petición y su gestión) de

su intervención, como después, (downstream cost)

midiendo su impacto sobre:

- Acciones sobre el paciente

- Falsos positivos y negativos de la técnica y/o

de la interpretación de los resultados

- Disponibilidad de los resultados

- Tiempos de respuesta (brain to brain)

El modelo de laboratorio es esencial en los

resultados en salud que proporciona. Está definido

más que por sus tecnologías, por la inteligencia y

desempeño profesional en la gestión del proceso,

entendido como un trabajo realizado en equipo donde

los servicios de diagnóstico son un actor activo6.

La bibliografía nos enseña que una parte de la

actividad que realizamos no sirve para nada o incluso

Laboratory activity was measured by the

number of tests and it is still being measured this

way…

Productivity approaches aim to reduce costs

(laboratory costs), increase production and decrease

unitary costs. The results ignore the impact of the

laboratory misuse on the system’s overall costs3.

Therefore, new laboratory models have emerged

based on a premise to “choose wisely”. In Spain, the

design of this kind of models to proceed efficiently

inside laboratories has been led by the Ministry of

Health4,5.

When discussing sustainability, the costs of

diagnosis tests are always a key issue. However, the

economic studies published up until now can be

debated since they are based on direct costs (material

and human resources) and they do not take into

consideration the effect that the laboratory activity may

have on the patient’s process.

Both laboratory related costs and savings need

to be identified and evaluated within the process:

before (pre-validation of the request and its

management) and after (downstream cost). And this

has to be carried out measuring its impact on:

- Action taken on the patient

- False positives and negatives of the technique

and / or interpretation of the results

- Availability of results

- Turnaround time(brain to brain)

The laboratory model is essential when it comes

to the health results it provides. It is not defined by the

technologies used in said model but by the intelligence

and professional performance present in the

management of the process, meaning the team work

where the diagnostic service is an active player6.

The bibliography shows that part of the activity




genera daños en el paciente. La figura muestra ese

proceso asignando los porcentajes publicados de

ausencia de retorno de la inversión en salud.

La producción de un laboratorio puede

clasificarse como:

Información coste-efectiva: genera cambios

positivos para el paciente o disminuye la

incertidumbre sobre su patología.

Actividad: no genera cambios en el paciente y

no mejora la incertidumbre. Hablamos de despilfarro

(eficiencia inefectiva). Este tipo de actividad

representa entre el 20 y el 30% del total7,8. En estos

casos, el laboratorio no realiza adecuación de la

demanda; se limita a realizar todo lo que se le solicita.

Iatrogenia: genera cambios negativos para el

paciente, porque

- Los datos no están disponibles cuando se

necesitan (15-20% del total) 9 debido a:

Problemas en tiempo de respuesta,

muestras insuficientes o erróneas, no

reclamadas

El laboratorio no amplia determinaciones

no solicitadas pero necesarias a la vista de

los resultados que van apareciendo

durante el proceso de análisis.

- Se realiza una interpretación errónea por parte

del clínico; falsos positivos o falsos negativos

30%10. Un error debido a que el laboratorio no

aporta una interpretación adecuada o es

confusa.

La suma no es algebraica, los resultados que

no aportan valor se superponen en algunos casos (un

dato inútil puede además de no estar disponible, ser

mal interpretado).

we perform is useless and it can even damage the

patient. Figure shows this process by assigning

published data about the lack of return on investment

in health.

The laboratory production can be classified as:

Cost-effective information: The laboratory

generates positive changes for the patient or reduces

the uncertainty about his pathology.

Activity that does not generate any changes in

the patient and does not reduce the uncertainty. In

other words, it is a waste (ineffective efficiency). This

happens when the laboratory does not perform the

advisable tests for each case but everything

requested. This type of activity represents 20 to 30%

of the total7,8.

Iatrogenic results: the laboratory generates

negative changes for the patient because

- Data is not available when needed (15-20%)9

due to:

Turnaround time issues, insufficient,

wrong or unclaimed samples.

The laboratory does not perform further

tests (unsolicited) that turn out to be

necessary once the results that appear

during the analysis process are evaluated.

- The clinicians provide a misinterpretation (false

positives and false negatives) in 30% of the

cases10. This errors are made because the

laboratory does not provide an suitable

interpretation or it is confusing.

The sum is not algebraic. The results that do not add

value overlap in some cases. Useless data can be

both unavailable and misinterpreted.





1. Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud. CMBD. Norma Estatal.

https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/cmbd.htm (Acceso 10/10/2017)

2. Starfield B, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D. Ambulatory care groups: A categorization of diagnoses

for research and management. Health Services Research. 1991;26(1):53-74.

3. Vegting IL, van Beneden M, Kramer MH, Thijs A, Kostense PJ, Nanayakkara PW. How to save costs by

reducing unnecessary testing: lean thinking in clinical practice Eur J Intern Med. 2012 Jan;23(1):70-5

4. Compromiso por la calidad de las sociedades científicas en España.

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm (Acceso 10/10/2017)

5. Recomendaciones de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio:

Decisiones Inteligentes desde el Laboratorio: de Elegir Sabiamente a No Hacer ISBN 978-84-608-3350-5

(accesible en http://www.aebm.org/images/activos/publicaciones/DecisionesInteligentesdesdeLaboratorio.pdf)

6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Improving diagnosis in health

care.Washington, DC: The National Academies Press. (accessible en http://www.nap.edu/21794)

7. Carroll, AE. The High Costs of Unnecessary Care JAMA. 2017;318(18):1748-1749.

8. Zhi M, Ding EL, Theisen-Toupal J, Whelan J, Arnaout R (2013) The Landscape of Inappropriate

Laboratory Testing: A 15-Year Meta-Analysis. PLoS ONE 8(11): e78962.

doi:10.1371/journal.pone.0078962

9. Schoen C, Osborn R, How SHK, Doty MM Peugh J. In Chronic Condition: Experiences Of Patients With

Complex Health Care Needs In Eight Countries, Health Affairs 28, .1 (2009):w1-w16

10. Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine, Ann Clin Biochem 2010;47:101-10.

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http://www.aebm.org/images/activos/publicaciones/DecisionesInteligentesdesdeLaboratorio.pdf

http://www.nap.edu/21794

DIAGNÓSTICO DE HIPERMETIONINEMIA POR SCREENING DE … · 2018-01-15 · DIAGNÓSTICO DE...

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