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Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DE LA CARIES

Lección 21

Patología y Terapéutica Dental - I

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA CARIES

Tres fases:

1ª) Detección de la lesión cariosa.

2ª) Valoración de su extensión / profundidad.

3ª) Valoración de su estado de actividad: detenida / activa.

Pitts recomienda combinar la

exploración visual con la radiografía.

DIAGNÓSTICO DE LA CARIES

1.- INSPECCIÓN VISUAL Y TÁCTIL.

2.- USO DE COLORANTES.

3.- TRANSILUMINACIÓN.

4.- EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA.

5.- VARIOS.


- Inspección visual y táctil -

SE TRATA DE IDENTIFICAR:

1) Depósitos de placa bacteriana: al removerlos se observa la lesión

cariosa.

2) Características superficiales de la lesión, como el cambio de

coloración (mancha blanca, mancha marrón...), la cavitación, la

alteración de la consistencia del esmalte y el reblandecimiento de

la dentina afectada.

3) Síntomas subjetivos al contacto con la sonda como dolor o

hipersensibilidad dentinaria.

SE TRATA DE IDENTIFICAR:

2) Características superficiales de la lesión, como el cambio de

coloración (mancha blanca, mancha marrón...), la cavitación, la

alteración de la consistencia del esmalte y el reblandecimiento de

la dentina afectada.

3) Síntomas subjetivos al contacto con la sonda como dolor o

hipersensibilidad dentinaria.

EXPLORACIÓN DE LA CARIES:

IMPORTANCIA DE LIMPIEZA PREVIA

* Para conseguir recoger la mayor información posible, los dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado.



* El esmalte desmineralizado se ve más blanco que el normal por los diferentes índices de refracción (IR):

- Esmalte: 1.62- Agua: 1.33- Aire: 1.00

DIAGNÓSTICO DE LA CARIES- Inspección visual y táctil -

* Si los poros del esmalte desmineralizado (cariado) están llenos de agua, la diferencia de IR es 1.62 – 1.33 = 0.29.

* Cuando los poros están llenos de aire (se ha secado la superficie dental) la diferencia de IR es 1.62 – 1.0 = 0.62 y la “mancha blanca” es más evidente.



Las características de las lesiones iniciales de caries dependen también de la superficie donde asientan.

SUPERFICIES OCLUSALES: CLASES I

- Lesiones no cavitadas activas: apariencia blanquecina, opaca y rugosa.

- Lesiones no cavitadas inactivas: oscuras y duras al tacto.

- Lesiones cavitadas activas: amarillentas o marrones y blandas al tacto.

- Lesiones cavitadas inactivas: oscuras y duras al tacto. A menudo lisas.

- Lesiones ocultas sin cavidad visible: esmalte opaco y tinte grisaceo.

SUPERFICIES OCLUSALES

- Lesiones no cavitadas activas: apariencia blanquecina, opaca y rugosa.

- Lesiones no cavitadas inactivas: oscuras y duras al tacto.

- Lesiones cavitadas activas: amarillentas o marrones y blandas al tacto.

- Lesiones cavitadas inactivas: oscuras y duras al tacto. A menudo lisas.

- Lesiones ocultas sin cavidad visible: esmalte opaco y tinte grisaceo.

SUPERFICIES OCLUSALES

- Lesiones ocultas sin cavidad visible: esmalte opaco y tinte grisaceo.- Se transparenta la dentina cariada.


- Inspección visual y táctil -SUPERFICIES LIBRES VESTIBULARES/LINGUALES/PALATINAS

Clases V

- Lesión activa: rugosa, blanquecina, opaca y con pérdida de

traslucidez y brillo.

- Lesión detenida, la cual tiene la misma apariencia, pero al tacto es

dura, lisa y brillante.

- Lesiones cavitadas en dentina: color marrón; al tacto son blandas si la

lesión es activa o duras cuando se inactivan.



SUPERFICIES LIBRES VESTIBULARES/LINGUALES/PALATINAS

- Lesión activa: rugosa, blanquecina, opaca y con pérdida de

traslucidez y brillo.






- Inspección visual y táctil -SUPERFICIES PROXIMALES: Clases II, III y IV

- Las lesiones suelen ser paralelas al margen gingival en dirección bucal y

lingual y por debajo del punto de contacto. La apariencia de las lesiones

es similar a la descrita en superficies libres, aunque es frecuente ver

lesiones de caries inactivas cuando se ha perdido el diente adyacente.

SUPERFICIES PROXIMALES

- En esta localización, cuando no faltan ningún diente, la detección visual

es a veces muy difícil y se necesitan métodos diagnóstico auxiliares como

la radiografía de aleta de mordida y la transiluminación con fibra óptica.



SUPERFICIES PROXIMALES



SUPERFICIES RADICULARES

- Se localizan a lo largo del margen

gingival, afectando al cemento y a

la dentina apical a la unión

amelocementaria.



SUPERFICIES RADICULARES

- El diagnóstico es visual y táctil y los signos clínicos más

importantes son el color y la dureza:

* Las lesiones activas son blandas, amarillentas - marrón claro.

* Las inactivas son duras y varían entre marrón oscuro y negro.





La sonda ayuda a la exploración visual.

Debe ser una sonda roma.

Se desliza suavemente para detectar la rugosidad y consistencia del tejido.



Sondas muy afiladas pueden penetrar en la lesión y empeorarla,

además de trasmitir bacterias de unos dientes a otros.


- Exploración de la lesión de caries con sonda -

a) La exploración con sonda afilada

partía de dos presupuestos falsos:

1º) Que la caries en su etapa inicial

afecta a la superficie del esmalte

(ulcus dentis), cuando, en

realidad, la caries adamantina es

inicialmente subsuperficial.

2º) Que la sonda exploradora puede

penetrar en las fosas y fisuras,

cuando ni la punta de los

exploradores más finos puede

penetrar en las fisuras.

b) La punta de la sonda puede ser retenida por factores anatómicos

locales, sin que exista afectación alguna del esmalte.

c) La exploración de las fosas y fisuras oclusales presionando con la

punta de la sonda puede dañar la integridad de un esmalte sano y

convertir en irreversibles lesiones que eran susceptibles de

remineralización.



d) La exploración con sonda puede transmitir bacterias desde unas

superficies oclusales cariadas a otras sanas, aumentando la

susceptibilidad a la caries. De hecho la exploración con sonda afilada

debe incluirse entre las técnicas diagnósticas invasivas.

e) Jamás debería explorarse una lesión de tipo mancha blanca con una

sonda afilada para valorar si dicha sonda se pega al tejido, ya que es

probable que rompa la superficie relativamente intacta de la lesión del

esmalte y produzca una cavidad.

f) El uso de sondas exploradoras romas utilizadas con suavidad para

eliminar los restos de placa y materia alba acumulados en el fondo de

las fisuras es, sin duda, una ayuda para la exploración de la caries

oclusal.



SONDA EXPLORADORA DE CARIES

Sonda “vieja”

300 micrómetros en la punta

Sonda nueva

100 micrómetros en la punta


- Validez de las técnicas visuales y táctiles -

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Sensibilidad -

* La sensibilidad de la prueba diagnóstica se define como la probabilidad de

que el resultado de la prueba sea positivo (h+) en una persona afectada por

la enfermedad (e+): es la fracción de verdaderos positivos.

* Alta sensibilidad pocos falsos negativos.

* Es la probabilidad condicionada P(h+/e+) = a / (a + c).

* La sensibilidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de

resultados positivos (a) respecto al total de enfermos (a + c), esto es, el

porcentaje de verdaderos positivos que se obtendría al aplicar la prueba

diagnóstica a los enfermos.

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Sensibilidad -

* Cuanto más sensible es una prueba diagnóstica menor es la

probabilidad de obtener falsos negativos, por lo que un resultado

negativo es bastante fiable y permite descartar la presencia de

enfermedad.

* Alta sensibilidad pocos falsos negativos descarta enfermos.

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Especificidad -

* La especificidad es la probabilidad de que el resultado de la prueba sea

negativo (h-) en una persona sana, que no padece la enfermedad (e-).

* Representa la fracción de verdaderos negativos.

* Es la probabilidad condicionada P(h-/e-) =d /(b+d), que expresada en

tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados negativos (d)

respecto del total de personas sanas (b+d), esto es, el porcentaje de

verdaderos negativos obtenido al aplicar la prueba a personas sanas.

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Especificidad -

* Cuanto más específica es una prueba menor es la probabilidad de obtener un

falso positivo, por lo que un resultado positivo en la prueba es muy fiable y

nos da una certeza elevada de que el paciente padece la enfermedad,

confirmando el diagnóstico (con la excepción de enfermedades de baja

prevalencia).

* Alta especificidad pocos falsos positivos selecciona enfermos.

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Valor predictivo

positivo (VPP) -

* Se define como la probabilidad de que una persona padezca la

enfermedad (e+) habiendo dado positivo en la prueba (h+).

* Es la probabilidad condicionada P(e+/h+)=a /(a+b).

* El VPP expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de

personas realmente enfermas (a = verdaderos positivos) respecto del

total de personas que han dado positivo en la prueba (b+d).

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Valor predictivo

positivo (VPP) -

* Un alto VPP indica que la probabilidad de que la persona esté realmente

enferma habiendo dado positivo en la prueba diagnóstica es muy alta.

* Como puede observarse, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad

en la población mayor será el valor predictivo positivo de la prueba

diagnóstica, y viceversa, aún manteniéndose constantes su sensibilidad y

especificidad.

(sensibilidad de la prueba * prevalencia de la enfermedad)

VPP =

((sensibilidad * prevalencia) + [(1 - especificidad) * (1 - prevalencia)])

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Valor predictivo

negativo (VPN) -

* Se define como la probabilidad de que una persona esté sana (e-) habiendo

dado negativo (h-).

* Es la probabilidad condicionada P(e-/h-)=d /(c+ d).

* El VPN expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas

sanas (d = verdaderos negativos) respecto del total de personas que han dado

negativo en la prueba.

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Valor predictivo

negativo (VPN) -

* Un alto VPN indica que la probabilidad de que la persona esté sana habiendo

dado negativo en la prueba diagnóstica es muy alta.

* Cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad en la población de

referencia, aumenta el VPN de la prueba diagnóstica, y viceversa, aún

manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad.

(especificidad * (1 - prevalencia de la enfermedad))

VPN =

(especificidad*(1 - prevalencia)+(1 - sensibilidad)*prevalencia)

DIAGNÓSTICO DE

LA CARIES

- Fiabilidad o

exactitud -

* Es la probabilidad de que se obtenga un resultado correcto.

* Se calcula sumando los verdaderos positivos y los verdaderos negativos y dividiéndolos entre el total de la muestra.

* Fiabilidad = (a+d) / N.

* Una fiabilidad del 90% indica que de cada 100 veces que se aplique la prueba diagnóstica cabe esperar que en 90 el resultado sea correcto.


I. C. D. A. S.

International Caries Detection and Assessment System

Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries


* Substancial variabilidad encontrada en los sistemas de criterios visuales

y visuo-tactiles de detección de caries.

* Busca desarrollar un sistema de detección y valoración de caries dental

internacionalmente aceptable, estandarizado, que pueda de una manera

confiable y precisa detectar lesiones de caries dental y valorar su

severidad.

29 Sistemas de detección de caries

Noruega: Amarante et al 1998

Suecia: Bjarnason et al 1992 y Rosen et al 1996

EEUU: Radike 1968; NIDCR 1987 y Bauer et al 1988

Canadá: Ismail et al 1992

Dinamarca: Moller 1966; Moller y Poulsen 1973; Ektrand et al 1998 y Nyvad et al 1998

Reino Unido: Jackson 1950; Parfitt 1954; Mac Hug et al 1964; Murray y Shaw 1975; Bennie et al 1978; Howat 1981;

Dowell y Evans 1988; Pitts y Fyfife 1988; Nielson y Pitts 1991; Beighton et al 1993; Pitts 1994; Pitts et al 1997 y Fyffe et

al 2000.

Países Bajos: Backer-Dicks et al 1961 y Weerheijm et al 1992

Suiza: Marthaler 1966

OMS:1987 y 1997


I. C. D. A. S.

* Reuniones internacionales “NIH Consensus Development Conference”

(2001) y “ICW Meeting on Clinical Caries Trials” (2002).

* Sigue los principios de la “odontología basada en la evidencia” (EBD).

* Elabora unos criterios diagnósticos integrales, válidos científicamente

y útiles para la investigación y la clínica.


I. C. D. A. S.

*ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System) es

un nuevo sistema internacional de detección y diagnóstico de caries,

consensuado en Baltimore, Maryland. USA en el año 2005, para la

práctica clínica, la investigación y el desarrollo de programas de salud

pública.

*El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la

caries, en fase tan temprana como fuera posible, y que además

detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma.


I. C. D. A. S.

Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Cariología, Ciencias de la

Restauración y Endodoncia de la Facultad de Odontología de la

Universidad de Michigan en 2007 demostró que:

- el sistema es práctico

- tiene validez de contenido

- validez discriminatoria

- validez de correlación con el examen histológico

- útil para la detección temprana de caries de esmalte

- útil para la planificación de la terapia de remineralización

individual

- útil para el seguimiento del patrón de caries de la población

- 70 - 85% de sensibilidad y 80 – 90% de especificidad


I. C. D. A. S.

* El sistema se basa en sistemas de registro clínico previos.

* Considerando que el volumen y la calidad de la evidencia varía,

el sistema se divide en tres componentes:

- Caries Coronal Primaria.

- Caries Secundaria o Asociada a Restauraciones (CAR).

- Caries Radicular.


- Criterios ICDAS II (2009) -

* Valorar superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana).

* Cada superficie dental debe valorarse inicialmente húmeda; luego se seca

con la jeringa triple por 5 segundos.

* Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada

superficie dental, considerando que el examinador debe:

- Registrar lo que se ve y NO asociarlo con consideraciones de

tratamiento.

- En caso de duda, asignar el código menos severo.

- Usar un explorador de punta redonda suavemente a lo largo de la

superficie dental y solamente para mejorar la información en la

apreciación visual de cualquier cambio de contorno, cavitación o uso

de sellante.

* No intentar en ningún momento obtener una sensación retentiva del uso del

explorador.



0 – Sano.

1 – Mancha blanca visible TRAS SECAR 5 seg.

2 – Mancha blanca visible AUN HUMEDA.

3 – Lesión evidente en el esmalte al pasar la sonda periodontal. Cavidad inicial.

4 – Sombra oscura subyacente al esmalte sano o cavitado (caries dentinaria oculta).

5 – Cavitación que afecta a la dentina, que está expuesta.

6 – Cavidad evidente (> ½ superficie) y extensa con exposición de dentina.

En caso de duda, se puntúa por lo bajo.

1, 2 y 4 no cavitadas. 3, 5 y 6 cavitadas.


- Criterios ICDAS II -0 – Sano.

1 – Cambios visuales primarios: mancha / opacidad visible tras secar 5 segundos.

1W: mancha blanca tras secado con aire.

1B: mancha café tras secado con aire.

2 – Cambios visuales evidentes: mancha / opacidad evidente aún con humedad.

2 W: mancha blanca sin secado de aire.

2 B: mancha café sin secado de aire.

3 – Lesión evidente en el esmalte. El paso de la sonda periodontal detecta pérdida de sustancia y cavidad en el esmalte.






- Criterios ICDAS II -

0 – Sano.

1 – Cambios visuales primarios: mancha / opacidad visible tras secar 5 segundos.

2 – Cambios visuales evidentes: mancha / opacidad evidente aún con humedad.

3 – Lesión evidente en el esmalte. El paso de la sonda periodontal detecta pérdida de sustancia y cavidad en el esmalte.





1, 2 y 4 = sin cavitación.

3, 5 y 6 = cavitación presente.


- Criterios ICDAS II (2009) en caras libres -


- Criterios ICDAS II (2009) en surcos y fisuras -

DIAGNÓSTICO DE LA CARIES: Criterios ICDAS II para caries coronal primaria (2004)

¿HAY SOMBRA OSCURA

SUBYACENTE?

¿HAY MANCHA DE

CARIES AL SECAR?¿HAY CAVITACIÓN?

¿HAY DENTINA

EXPUESTA?

¿HAY MANCHA DE CARIES

VISIBLE EN EL DIENTE

HÚMEDO?

¿AFECTA MAS DE ½ DE

LA SUPERFICIE?

NO = 0 SI = 1

NO = 5 SI = 6

NO = 3SI = 4NO = 2

0 – Sano.

1 – Mancha blanca “seca”.

2 – Mancha blanca “húmeda”.

3 – Cavidad inicial en esmalte.

4 – Sombra de caries dentinaria oculta.

5 – Cavitación que afecta a dentina.

6 – Cavidad evidente (> ½ superficie).

SI

SI

SI

NO

NO

NO

DIAGNÓSTICO DE LA CARIES: Criterios ICDAS II para caries coronal primaria (2004)

¿HAY SOMBRA OSCURA

SUBYACENTE?

¿HAY MANCHA DE

CARIES AL SECAR?¿HAY CAVITACIÓN?

¿HAY DENTINA

EXPUESTA?

¿HAY MANCHA DE CARIES

VISIBLE EN EL DIENTE

HÚMEDO?

¿AFECTA MAS DE ½ DE

LA SUPERFICIE?

NO = 0 SI = 1

NO = 5 SI = 6

NO = 3SI = 4NO = 2

SI

SI

SI

NO

NO

NO


- Valoración del estado de actividad -

Superficie del esmalte

blancuzca/amarillenta, opaca, con

pérdida del brillo; rugosa cuando se

la toca suavemente con la punta de

la sonda. La lesión se localiza en

una zona de acúmulo de placa: fosa,

fisura, superficie de contacto.

Superficie del esmalte blancuzca /

marrón / negra. El esmalte puede

ser brillante y aparece duro cuando

se le toca suavemente con la punta

de la sonda. Típicas en región

cérvico-gingival y bajo puntos de

contacto de dientes sin proximal.

Tacto tierno o correoso a la sonda. Cavidad brillante y dura al tacto.

Tacto tierno o correoso a la sonda.

Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DE LA CARIES

Lección 21

Patología y Terapéutica Dental - I

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