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COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE EN CHARGE R LEPAUL ERCOLE R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale DESC Réanimation médicale

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COLITES INFECTIEUSES AIGUES

GRAVES

DIAGNOSTIQUE ET PRISE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGEEN CHARGE

R LEPAUL ERCOLE R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

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IntroductionIntroduction

►La colite aiguë grave (CAG) survient le plus La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). (MICI).

►Les autres causes notamment infectieuses Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur.dans un contexte évocateur.

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DéfinitionsDéfinitions

►L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours ;

►de même, une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les six semaines suivant le début de la diarrhée

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Critères de gravitéCritères de gravité

Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques.cliniques, biologiques et morphologiques.

Signes digestifs de lésions Signes digestifs de lésions coliques sévèrescoliques sévères : :

- > 6 selles / jour     - émissions glairo-sanglantes  

  - douleurs abdominales intenses

   - - hémorragie massivehémorragie massive

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Critères de gravitéCritères de gravité

Manifestations générales ou Manifestations générales ou paracliniquesparacliniques : :

  - fièvre  38°5 - tachycardie 120/mn - hypotension  < 9< 9 mm Hg

- anémie avec Hb < < 75% de la normale

-- amaigrissement > 10 % amaigrissement > 10 %

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Critères de gravitéCritères de gravité

ComplicationsComplications : : -- perforation  perforation     - - choc septique choc septique    - - hémorragie massivehémorragie massive

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Criteres radiologiqueCriteres radiologique

►Les critères radiologiques ne sont pas pris en Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition. compte dans la définition.

Néanmoins, l'ASP demeure un élément de Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable. surveillance indispensable.

►Le terme de Le terme de mégacolon toxiquemégacolon toxique est est fréquemment utilisé dans la littérature fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAGanglosaxonne pour désigner une CAG

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Megacolon toxiqueMegacolon toxique

► dilatation colique > à 6 cm dilatation colique > à 6 cm mesurée au niveau du colon mesurée au niveau du colon transverse au cours d'une transverse au cours d'une colite sévère.colite sévère.

► Fdr colectasie: germes invasifs comme Clostridium difficile, Shigella ou cytomégalovirus

► Les colectasies sont

favorisées par la prise de ralentisseurs du transit.

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Degré de séverité cliniqueDegré de séverité cliniqueCritères de Truelove et Witts ( Critères Critères de Truelove et Witts ( Critères

d’oxford )d’oxford )

SEVERITE CLINIQUESEVERITE CLINIQUE légèrelégère modéréemodérée sévère sévère et biologiqueet biologique

► selles / 24h.selles / 24h. < 4 4 - 6 > 6< 4 4 - 6 > 6

► pouls (/min)pouls (/min) < 90 90 - 100 > 100< 90 90 - 100 > 100► hématocrite (%)hématocrite (%) normale 30 - 40 < 30normale 30 - 40 < 30

► perte pondérale (%)perte pondérale (%) aucune > 10 > 10aucune > 10 > 10

► température (°C)température (°C) aucune < 38.5 > 38.5aucune < 38.5 > 38.5► VS (mm/h)VS (mm/h) normale 20 - 30 > 30normale 20 - 30 > 30

► albuminémie (g/L)albuminémie (g/L) normale 30 - 35 < 30normale 30 - 35 < 30

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Degré de séverité RxDegré de séverité RxASP ASP : : présence présence d'une aérogrêlie, d'une aérogrêlie,

d'îlots muqueuxd'îlots muqueux et d'un aspect de double et d'un aspect de double

contour ( correspondant anatomiquement à des contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement ulcérations profondes et à un décollement muqueux )muqueux )

Endoscopique Endoscopique : : de CAG proposés de longue date par de CAG proposés de longue date par l'équipe de Saint-Lazare sont l'équipe de Saint-Lazare sont · Des ulcérations creusantes et étendues mettant · Des ulcérations creusantes et étendues mettant parfois à nu la musculeuse (striation parfois à nu la musculeuse (striation visible). visible). · Des ulcérations très profondes en puits · Des ulcérations très profondes en puits · La présence de décollements muqueux · La présence de décollements muqueux · Un aspect d'abrasion complète de la · Un aspect d'abrasion complète de la muqueuse muqueuse

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DiagnosticDiagnostic

►Deux tableaux différents:Deux tableaux différents:

La colite communautaire avec indication La colite communautaire avec indication de réanimationde réanimation

La CAG acquise en réanimationLa CAG acquise en réanimation

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La CAG communautaireLa CAG communautaire

►CAT diagnostique étiologiqueCAT diagnostique étiologique Orientation par Orientation par l’interrogatoirel’interrogatoire Asp echo Asp echo

rectosigmoidoscopie=>complicationsrectosigmoidoscopie=>complications HMC COPRO KOP HMC COPRO KOP BIOPSIESBIOPSIES (Gornet 2002 (Gornet 2002 wwwwww..bmlwebbmlweb..orgorg))

► Indication de réa:Indication de réa: Deshydratation insuffisance rénaleDeshydratation insuffisance rénale Insuffisance circulatoireInsuffisance circulatoire Choc septiqueChoc septique Terrain débilitéTerrain débilité

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ORIENTATION CLINIQUEORIENTATION CLINIQUE

TTT CORTICOIDES vs ATB

S UR INF E C T IO N

C O L ITE IN F L A M M A TO IR E

A TC D d e M IC I

P A R A S ITA IR E

V IR A L E

B A C TE R IE N

INF E C T IE UX IM M U N O D E P R E S S IO N

C O L ITE IS C H E M IQ U E

F d R C V

C A Gcon texte c lin iq u e

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Principaux éléments d'orientation Principaux éléments d'orientation étiologique devant une CAGétiologique devant une CAG

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Syndrome Syndrome cholériforme vs dysenteriquecholériforme vs dysenterique

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Principaux moyens diagnostiques des colites bactériennes

Coproculture CoproculturesCoproculture Coprocultures Culture Culture standard standard sur milieux sélectifs de biopsies sur milieux sélectifs de biopsies

Salmonella + + +Shigella + +Campylobacter ± + +Yersinia ± + +

Clostridium - + +Toxines + + --Klebsiella oxytoca - + +E. coli O157:H7 - + +► Le choléraLe choléra

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ASPECTS SPECIFIQUES DE LA ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSECOLITE INFECTIEUSE

►90 % des infections provoquent des 90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non lésions histologiques muqueuses non spécifiquesspécifiques

►BactériesBactéries des lésions légèrement différentes des lésions légèrement différentes La distribution des lésionsLa distribution des lésions

(Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol (Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol 32)32)

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ASPECTS SPECIFIQUES DE LA ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSECOLITE INFECTIEUSE

► lésions grêles et coliques: lésions grêles et coliques: Yersinia enterocolitica, Yersinia Yersinia enterocolitica, Yersinia

pseudotuberculosispseudotuberculosis Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni SalmonellaSalmonella

► exclusivement coliques exclusivement coliques ShigellaShigella Escherichia coli entérohémorragiques Escherichia coli entérohémorragiques

► lésions microscopiques spécifiques lésions microscopiques spécifiques le Clostridium difficilele Clostridium difficile

► l’agent pathogène sur coupes microscopiquesl’agent pathogène sur coupes microscopiques VirusVirus Mycobacterium tuberculosis ou aviumMycobacterium tuberculosis ou avium infections mycotiquesinfections mycotiques protozoaires ou helminthiquesprotozoaires ou helminthiques

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Autres étiologies infectieusesAutres étiologies infectieuses

►ViralesVirales RotavirusRotavirus AstrovirusAstrovirus CalicivirusCalicivirus adénovirusadénovirus

►ParasitairesParasitaires Giardia lamblia( duodenalis) Entomoeba histolytica

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La CAG acquise en La CAG acquise en réanimationréanimation

►FréquentFréquent►Rarement infectieuxRarement infectieux

Nutrition entéraleNutrition entérale hypoalbuminémiehypoalbuminémie

► post antibiothérapiepost antibiothérapie Candida albicans Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995)( Levine clin infect dis 1995)

Klebsiella oxytoca Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol (Benoit gastrenterol clin biol 1992)1992)

infection à clostridium difficileinfection à clostridium difficile

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Colite à c. difficileColite à c. difficile

►Les colites bactériennes en France Les colites bactériennes en France

50% colites post-antibiotiques50% colites post-antibiotiques

►colites post-antibiotiques colites post-antibiotiques

10 à 25 % des cas des infections à C.difficile10 à 25 % des cas des infections à C.difficile

►De la diarrhée à la De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse colite pseudomembraneuse

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Colite pseudo membraneuseColite pseudo membraneuse

► tous les cas de tous les cas de colite colite pseudomembraneuse pseudomembraneuse (CPM) sont à (CPM) sont à clostridium difficile clostridium difficile (CD).(CD).

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Colite à c. difficileColite à c. difficile

►Les arguments en faveur de ce diagnostic Les arguments en faveur de ce diagnostic

· · La prise d'antibiotiques La prise d'antibiotiques en cours ou récente en cours ou récente

(aminopénicillines,clindamycine)(aminopénicillines,clindamycine) · AEG · AEG souvent rapide avec perte de poids et déshydratationsouvent rapide avec perte de poids et déshydratation · Exsudation protéique clinique · Exsudation protéique clinique (épanchement des (épanchement des séreuses)séreuses) ou biologique ou biologique (hypoalbu~,hypocholesterolemie)(hypoalbu~,hypocholesterolemie) · Hyperleucocytose · Hyperleucocytose franche souvent >_ à 20 000/mlfranche souvent >_ à 20 000/ml · La présence de · La présence de pseudomembranes en endoscopiepseudomembranes en endoscopie (habituellement visibles dans le rectum) (habituellement visibles dans le rectum) · · La présence de CD dans les selles ou les biopsies La présence de CD dans les selles ou les biopsies coliques coliques avec présence des toxines dans les avec présence des toxines dans les sellesselles

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Colite à c. difficileColite à c. difficile

► EpidemioEpidemio 2 à 4% des adultes sains colonisés2 à 4% des adultes sains colonisés

► Formes végétatives vs sporulésFormes végétatives vs sporulés► FdrFdr

AgeAge AtbtttAtbttt Nutrition entérale par sngNutrition entérale par sng IgdepressionIgdepression(Barbut arch intern med 1996)(Barbut arch intern med 1996)

► Manque de donnée Manque de donnée (Buyse réanimation 2005)(Buyse réanimation 2005)

► Aucun cas de CAG mis sous amines Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi (Mohammedi afar 1995)afar 1995)

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Colite à c. difficileColite à c. difficile► CliniqueClinique

De la diarrhéeDe la diarrhée Aux abdomens pseudochirurgicauxAux abdomens pseudochirurgicaux Colite pseudomembraneuse (spécificité)Colite pseudomembraneuse (spécificité)

► EndoscopieEndoscopie Pas indispensablePas indispensable Formes gravesFormes graves Diag Diag

► positif positif ► différentiel différentiel ► séverité (association)séverité (association)

► BiopsieBiopsie(Kelly N Engl J Med 1994)(Kelly N Engl J Med 1994)

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PEC ThérapeutiquePEC Thérapeutique

►Isolement entéralIsolement entéral:: Hygiéne fécaleHygiéne fécale Port de gantsPort de gants Lavage des mainsLavage des mains AntiseptiquesAntiseptiques hypochloritehypochlorite Isolement malade chambre materielIsolement malade chambre materiel Nettoyage locaux et matérielNettoyage locaux et matériel

►Reanimation Reanimation ::

- voies veineuses de gros calibre- voies veineuses de gros calibre - bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, …- bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, … - - réhydratation et correction des troubles des réhydratation et correction des troubles des électrolytesélectrolytes ( surtout l’hypokaliémie ) ( surtout l’hypokaliémie ) - correction des désordres protidiques- correction des désordres protidiques - correction de l’anémie: - correction de l’anémie:

transfusions abondantes et répétéestransfusions abondantes et répétées . .

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PEC ThérapeutiquePEC Thérapeutique

►Mise au repos du tube digestifMise au repos du tube digestif : : -- arrêt de l'alimentation orale , arrêt de l'alimentation orale ,

-- nutrition parentérale ou jeun . nutrition parentérale ou jeun .

►Surveillance en milieu médico-Surveillance en milieu médico-chirurgical:chirurgical: Complications Asp colo

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PEC ThérapeutiquePEC Thérapeutique►Ttt étiologique:Ttt étiologique:

proposer de traitement antibiotique à l’aveugle ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite aiguë après

réalisation des prélèvements à visée bactériologique

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PEC ThérapeutiquePEC Thérapeutique►Prévention de la récidive de colite

pseudomembraneuse Après traitement orale par le métronidazole ou la

vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont tendance à rechuter dans environ 20% des cas.

Un traitement préventif de la récidive doit donc être débuté à la fin du traitement antibiotique par l’administration de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Ultralevure®) à la dose de 1g/j pendant 4 semaines

réduire de moitié le taux de rechute ultérieure

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PEC ThérapeutiquePEC Thérapeutique

►Ttt des complicationsTtt des complications

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conclusionconclusion►CAG infectieuses peu de données :rareCAG infectieuses peu de données :rare

►Traquer les MICITraquer les MICI ColonoscopieColonoscopie BiopsiesBiopsies

►Rechercher la toxine BRechercher la toxine B De J2 à J60De J2 à J60

►Pas de ralentisseurs du transitPas de ralentisseurs du transitNi ATB à l’aveugleNi ATB à l’aveugle

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bibliobiblio► Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of

credibility clin infect dis 1995;21:881-886credibility clin infect dis 1995;21:881-886► Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca

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Traitement de première intention et Traitement de première intention et

surveillance d'une CAGsurveillance d'une CAG