DIAGNOSTIKA UN TAKTIKA - ginasoc.lv no dzim c… · Krūts dziedzera vēzis 60,1 Dzemdes ķermeņa...
Transcript of DIAGNOSTIKA UN TAKTIKA - ginasoc.lv no dzim c… · Krūts dziedzera vēzis 60,1 Dzemdes ķermeņa...
ASIŅOŠANA NO
DZIMUMORGĀNIEM –
DIFERENCIĀLĀ
DIAGNOSTIKA UN TAKTIKA
DAŢĀDĀS SIEVIEŠU VECUMA
GRUPĀS
DR. MED. JANA ŽODŽIKA
RSU
RAKUS
MS ARS
20.01.2018.
ASIŅOŠANAS IEMESLI NO
DZIMUMORGĀNIEM SIEVIETĒM
DZIMUMORGĀNU
SASLIMŠANAS
TRAUMA MEDIKAMENTI
SISTĒMISKAS
SASLIMŠANAS
CITU IEGURĽA ORGĀNU
PATOLOĢIJAS
ASINSVADU VEIDOJUMI
UN ANOMĀLIJAS
DZIMUMORGĀNU
SASLIMŠANAS DZEMDES:
•Labdabīgas:
polipi
endometrija
hiperplazija
adenomioze
mioma
•Ļaundabīgas:
endometrija CA
sarkoma
•Infekcijas
•Endometrīts
DZEMDES
KAKLA:
•Labdabīgas
polipi
ectropion
endometrioze
•Ļaundabīgas
Primārs
Citu
lokalizāciju
izplatība
•Infekcijas
cervicīts
VULVAS:
•Labdabīgas:
kondilomas
angiokeratomas
cistas
•Ļaundabīgas
MAKSTS:
•Gartnera vadu cistas
•Polipi
•Adenoze (ektopiska
dziedzeru audu
lokalizācija)
AR GRŪTNIECĪBU
SAISTĪTĀS
AUGŠĒJO DZIMUMORGĀNU:
•Skat. dzemdes, ar grūtniecību saistītās
•IIS
•Olnīcu/olvadu CA
TRAUMA
• Dzimumdzīves laikā
•Vardarbība
•Svešķermeľi (t. sk. IUK)
•Iegurľa trauma pēc ceļa
satiksmes u.c.
negadījumiem
•S.C. rētas defekts
MEDIKAMENTI
•Kontraceptīvie (sistēmiskie, IUI)
•HAT
•Antikoagulanti
•TMX
•Kortikosteroīdi
•Fenitoīns
•Antipsihotiskie
•Antibiotikas (piem, toksiskās
epidermālās nekrolīzes dēļ)
SISTĒMISKĀS
SASLIMŠANAS
Ar izmaiľām
vulvā:
•Krona slimība
•Behčeta sindroms
•Pemfigoīds
•Pemfigus
•Erozīvs lichen
planus
•Limfoma
Asinsreces
traucējumi:
•Villebranda
slimība
•Trombocitopēnija
vai Tr disfunkcijas
•Akūta leikēmija
•Koagulācijas
faktoru trūkums
•Smaga aknu
saslimšana
Vairogdziedzera
saslimšanas
PCOS
Hron. aknu slimības
Kušinga sindroms
Hormonus producējošie virsnieru vai olnīcu
audzēji
Nieru slimības Fiziska/emocionāla
pārslodze
CITU IEGURŅA ORGĀNU
PATOLOĢIJAS
•Urīnceļu infekcijas
•Zarnu/urīnceļu CA
•Iekaisīgās zarnu slimības
•Hemoroīdu slimība
FAKTI ...... 20-30% sieviešu dzīves laikā patoloģiska dzemdes
asiľošana (PDzA) (Kjerulff, et al.1996)
18 mlj sieviešu vecumā no 30-55 gadiem sūdzas par PDzA (PVO)
ASV 14% hospitalizācijas iemesli vecumā no 45-54 gadiem (Whiteman, et al.2010)
ASV 30% histerektomiju tiek veiktas stipras menstruālās asiľošanas dēļ (Showstack, et al. 2006)
1-2% sieviešu ar neadekvāti ārstētu anovulatoru asiľošanu attīstās endometrija vēzis (Behera, et al. 2015)
SASLIMSTĪBA UZ 100 000
IEDZĪVOTĀJU 2016. GADĀ LATVIJĀ
Krūts dziedzera vēzis 60,1
Dzemdes ķermeņa
vēzis
36,5 (ASV 25,9;
UK 29,8;
Somija 17)
Olnīcu vēzis 30,1
Dzemdes kakla vēzis 22,7
Ārējo dzimumorgānu
vēzis
6,5
SPKC dati
SASLIMSTĪBA AR DZEMDES ĶERMEĽA VĒZI
DAŢĀDĀS VECUMA GRUPĀS, 2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SPKC
ENDOMETRIJA LABDABĪGĀS UN
PRIEKŠVĒŢA IZMAIŅAS
PDZA IEMESLI ATKARĪGI NO
VECUMA
PĒC DZIMŠANAS
Reakcija uz mātes
estrogēnu līmeľa
kritumu
LĪDZ PUBERTĀTEI...
Vulvovaginīts
Dermatoloģiskas saslimšanas
Trauma
Svešķermeľi
Vardarbība
Priekšlaicīga menarche
Nejauša estrogēnu preparātu
uzľemšana
Olnīcu audzēji
Uretrāls prolapss
Sarcoma
PUSAUDŢU VECUMĀ......
ANOVULATORI
TRAUCĒJUMI
KOAGULOPĀTIJAS
GRŪTNIECĪBA
STI
VARDARBĪBA
PĀRSLODZE
(fiziska/emocionāla)
REPRODUKTĪVAJĀ VECUMĀ......
V
E
C
U
M
S
•(CA)
•LABDABĪGI VEIDOJUMI
(MIOMAS, POLIPI,
ADENOMIOZE)
•GRŪTNIECĪBA
•JATROGĒNI
•ANOVULATORI
TRAUCĒJUMI
•STI (< 25 gadiem, jauns
partneris, daudzi partneri,
dzīvo šķirti no partnera)
•KOAGULOPĀTIJAS
PERIMENOPAUZĀLĀ VECUMĀ .....
ANOVULATORU
TRAUCĒJUMU
IZRAISĪTA
ENDOMETRIJA
HIPERPLAZIJA
LABDABĪGI VEIDOJUMI
(POLIPI, MIOMAS,
ADENOMIOZE)
CA
GRŪTNIECĪBA
STI
MENOPAUZĒ ......
POLIPI
MAKSTS/ENDOMETRIJ
A ATROFIJA
DZEMDES CA
ESTROGĒNU
PRODUCĒJOŠS
OLNĪCU CA
JATROGĒNI
VULVAS, MAKSTS,
DZEMDES KAKLA
ČŪLAS
• MC garums 28 ± 7 dienas
• Menstruāciju ilgums 3 – 7 dienas
• Menstruāciju apjoms 30-80 ml (5-6 higiēniskie
tamponi vai paketes/dn)
• Menarche 10(8)-16 g.v.,
(vecums, kad sākas pirmās menstruācijas) vidēji Latvijā 12 -13 g.v.
• Menopauzes vidējais vecums 51 g.v.
(40(42)-55 g.v.)
MC REGULĀCIJA:
ATRGRIEZENISKĀS SAITES
PRINCIPS
HIPOTALĀMS
HIPOFĪZE
OLNĪCAS
HIPOTALĀMA-HIPOFĪZES-OLNĪCU ASS (H-H-O)
FOLIKULĀRĀ FĀZE (FF)
• Tās garums ir
variabls!
• AGRĪNĀ FF (1.-5.
MCD)
menstruālās
asiľošanas sākums -
signāls agrīnai FF
zems gonadotropīnu
un inhibīna A līmenis
pēc negatīvā
atgriezeniskās saites
principa stimulē
GnRH izdales pulsu
bieţumu
tas stimulē FSH
vairāk nekā LH izdali,
FSH>LH
OLNĪCU FOLIKULU
ATTĪSTĪBA Primordiālie folikuli: piedzimstot 2 mlj,
pubertātes vecumā 300 tk
dzīves laikā ovulē ~400 sastāv no oocīta un 1
granulozo šūnu slāľa katra MC laikā tikai 1
nobriest, pārējos notiek apoptoze
FSH ietekmē, palielinoties granulozo šūnu daudzumam, tālāk izveidojas primārais jeb preantrālais folikuls
Granulozās šūnas izdala E2:
↑ granulozās šūnas - ↑ E2
Ap granulozajām šūnām esošajā stromā
notiek tās diferenciācija teka šūnās (theca
interna un externa), tekas no
granulozajām šūnām atdala lamina
basalis
OLNĪCU FOLIKULU ATTĪSTĪBA Primārais jeb
preantrālais folikuls
sastāv no oocīta, ap kuru ir zona pellucida, vairākiem granulozo šūnu slāľiem, teka šūnām
granulozajās šūnās tiek izdalīta aromatāze, kas teka šūnu producētos androgēnus pārvērš estrogēnos: 2 šūnu teorija
2 ŠŪNU TEORIJA
E2 stimulē preantrālā folikula augšanu, pasargā to no apoptozes, palielina FSH ietekmi uz granulozām šūnām
Androgēniem ir pretējs efekts
Līdzsvars starp androgēniem un estrogēniem nosaka, vai folikuls turpinās attīstīties vai notiks tā atrēzija
FOLIKULĀRĀ FĀZE
• VIDĒJĀ FF:
dominantā folikula izvēle notiek 5-7 MCD
izveidojas sekundārais jeb antrālais folikuls – attīstās ar šķidrumu pildīts dobums, augsta E2 koncentrācija (“estradiola vanna”)
FSH veicina LH
receptoru izveidi
granulozās šūnās
Granulozās šūnās ↑
inhibīna B līmenis
↑ estradiola un
inhibīna B līmenis –
negatīvās
atgriezeniskās saites
princips - ↓ FSH
• VĒLĪNĀ FF:
Folikuls aug 1-2 mm/dn
Dominantā folikula izmēri
20-26 mm
↑ estradiola līmenis – pozitīvās atgriezeniskās saites princips - ↑ LH
Izteikts estradiola līmeľa
↑ 24-36 h pirms ovulācijas
LH pīķis nenotiek, kamēr dominantais folikuls nesasniedz 15 mm
LH inducē progesterona receptoru formēšanos granulozajās šūnās
OVULĀCIJAS FĀZE
Notiek 12 h pēc LH pīķa (36 stundas pēc LH pacēluma sākuma)
LH pacēlums ilgst
48 h
Pīķa LH samazina estradiola līmeni
OVULĀCIJAS FĀZE
• ↑ folikula šķidruma tilpumam, tā sienas kļūst plānākas
• ↑ proteolītisko faktoru,
prostaglandīnu, histamīnu līmenis
• Tā rezultātā folikula siena
plīst, apaugļošanai gatavā olšūna nokļūst vēdera dobumā un ar fimbriju palīdzību – olvadā
• Granulozās un teka šūnas
uzkrāj lipīdus un luteīna pigmentu – corpus luteum dzeltenā krāsā
LUTEĪNĀ FĀZE Garums nemainīgs: 12 ± 2
dienas Granulozās šūnas kļūst
labi vaskularizētas Progesterons – luteīnās
fāzes dominantais steroīdhormons, tā līmenis palielinās tik ilgi, kamēr LH tiek izdalīts
Progesterona pīķis – 8.
dienā pēc ovulācijas (22. MCD)
↑ progesterons – samazinās
LH sekrēcija - ↓ estradiola, progesterona koncentrācija
LUTEĪNĀ FĀZE
Progesterons:
nomāc citu folikulu nobriešanu
veicina endometrija nobriešanu
termogēna aktivitāte – palielina bazālo temperatūru
↓ LH rada luteolīzi - ↓estradiola/progesterons līmenis - ↑ FSH
Ja notiek apaugļošanās – corpus luteum turpina funkcionēt
DZEMDES CIKLA FĀZES
1. DESKVAMĀCIJAS FĀZE
2. PROLIFERĀCIJAS FĀZE
3. SEKRĒCIJAS FĀZE
ENDOMETRIJA UZBŪVE
2 SLĀĽI
STRATUM BASALE STRATUM FUNCTIONALE
STRATUM STRATUM
SPONGIOSUM COMPACTUM
endometrija dziedzeri dziedzeru kakliľi
mazāk blīvā stroma blīvā stroma
vairāk intersticiālie audi
PROLIFERĀCIJAS FĀZE
• Pēc menstruālās asiľošanas endometriju veido stratum basale un stratum spongiosum
• ↑ estradiols – stratum functionale proliferācija un augšana
• dziedzeru/stromas attiecības<50%
• ↑ stromālā un glandulārā mitotiskā aktivitāte
• Endometrija dziedzeru pseidostratifikācija
• Endometrijs sabiezē no 1-2 mm līdz 12 mm
SEKRĒCIJAS FĀZE
Progesterona ietekmē endometrija dziedzeros parādās sekretorā aktivitāte
Dziedzeru šūnās parādās ar glikogēnu bagātas vakuolas, lumenos sekrēts
Stromas tūska, vaskularizēta
dziedzeru/stromas attiecības>50%
13. dienā pēc ovulācijas endometrijam ir diferencējušies 3 slāľi
Ja notiek implantācija – stromas šūnas tiek decidualizētas
Ja implantācija nenotiek – endometriju sāk infiltrēt Neu un Mo, izdalot iekaisuma proteāzes
DESKVAMĀCIJAS FĀZE
Izpauţas kā menstruālā asiľošana Izraisa estradiola/progesterona koncentrācijas
samazināšanās Vaskulārā teorija: spirālo artēriju vazokonstrikcija –
endometrija hipoksija, nekroze – noārdīšanās Enzimātiskā degradācija: izdalās intracelulārie
lizosomu enzīmi, palielinās iekaisuma proteāţu aktivitāte, proteolītisko MMP aktivitāte – stratum functionale enzimātiska degradācija, asinsvadu bojājums
Menstruālā asiľošana tiek apturēta ar
vazokonstrikciju, asins reci, endometrija re-epitelizāciju.
PATOLOĢISKAS DZEMDES
ASIŅOŠANAS FIGO KLASIFIKĀCIJA =
«PALM COEIN» (2011)
GRŪTNIECĪBA
AR GRŪTNIECĪBU SAISTĪTA PDZA –
I TRIMESTRĪ 20-40%
IMPLANTĀCIJAS
ABORTS
EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA
TROFOBLASTA SASLIMŠANAS
DZEMDES KAKLA/ MAKSTS IZMAIĽAS
(ectropion, iekaisums, infekcijas)
FIGO (2011)
KLASIFIKĀCIJA
Disfunkcionāla
dzemdes
asiľošana,
metrorrhagia
Menorrhagia
Patoloģiska dzemdes
asiľošana
Stipra menstruālā
asiľošana
FIGO (2011)
KLASIFIKĀCIJA PATOLOĢISKA DZEMDES
ASIŅOŠANAS (NAV SAISTĪTA AR GRŪTNIECĪBU
HRONISKA: >6 mēnešiem izmainīta
pēc apjoma,
regularitātes, laika
AKŪTA: nepieciešama tūlītēja
iejaukšanās, lai apturētu
asiľošanu
STARPMENSTRUĀL
A: regulāru ciklu laikā
SIEVIETES IZMEKLĒŠANAS
PLĀNS UN TAKTIKA PDzA
GADĪJUMĀ ATKARĪGA NO
VECUMA!!!
PAPILDUS IZMEKLĒJUMI
HCG PAA TSH PRL KOAGULĀ-
CIJAS TESTI
CT/NG DzK Bs
TV
US Histero
US End
Bs
Histero-
skopija
STI
risks
Endom
CA risks
ENDOMETRIJA VĒŢA RISKA
FAKTORI
PDzA
Vecums > 45 gadiem
Ģimenē endometrija/
kolorektālais vēzis
Aptaukošanās (CD,
hipertenzija)
Hroniska anovulatora
asiņošana (PCOS!)
PDzA, kas turpinās uz
nozīmētās th fona
TMX th
AR PDZA SAISTĪTIE VESELĪBAS
RISKI
NB! Bieţi sievietes ar PDzA netiek adekvāti izmeklētas un ārstētas medikamentozi, tādejādi tiek pakļautas nevajadzīgām ķirurģiskām manipulācijām (atkārtotām abrāzijām, endometrija ablācijām, histerektomijām)
Atsevišķa anovulatora asiľošana nav saistīta ar būtiskiem veselības riskiem
Akūta DzA – hospitalizācijas, transfūzijas, anēmijas, ķirurģisko manipulāciju un vispārējās atsāpināšanas riski
Hroniska PDzA – endometrija hiperplāzijas un CA (anovulatora asiľošana!!); anēmijas; neauglības risks
PDZA IZMEKLĒŠANAS MĒRĶI
1. Izslēgt grūtniecību
2. Izslēgt CA
3. Identificēt iemeslu, kas izraisījis PDzA (lai
plānotu atbilstošu ārstēšanu)
PDZA DIAGNOSTIKAS PLĀNS
SŪDZĪBAS
ANAMNĒZE
VISPĀRĒJĀ APSKATE
GINEKOLOĢISKĀ APSKATE
PAPILDUS IZMEKLĒJUMI
PATOLOĢISKAS DZEMDES
ASIŅOŠANAS DIAGNOSTIKAS FIGO
REKOMENDĀCIJAS, 2011
1. Izvērtēt asiľošanas apjomu, ilgumu
2. Noteikt Hb/Hct
3. Dzemdes USG miomu diagnostikai
4. Endometrija/dzemdes dobuma izmeklēšana
ar jebkuru diagnostikas metodi
5. Izslēgt koagulopātijas
ENDOMETRIJA/DZEMDES DOBUMA
IZVĒRTĒŠANA AR JEBKURU
DIAGNOSTIKAS METODI, FIGO, 2011
ENDOMETRIJA BIOPSIJAS VAR
IEGŪT
1. Ar aspirāciju:
zema spiediena (Pipelle, Endocell)
augsta spiediena (Vabra aspirators
2. Histeroskopijas laikā
3. Ar abrāziju
DZEMDES DOBUMA ASPIRĀTS
Vienkārša, ātra, droša metode (dzemdes perforācijas risks0,1-0,2%, salīdzinot ar dilatāciju&abrāziju 0,3-2,6%)
Pamata metode, lai paľemtu endometrija paraugus histoloģiskajam izmeklējumam
Pietiekoši informatīva – 90% gadījumu materiāls adekvāti savākts
Trūkumi - ~10% gadījumu var neizdoties (nav iespējams tikt dzemdes dobumā submukozu miomas mezglu, dzemdes kakla stenozes utml iemeslu dēļ; endometrija atrofija; fokāli bojājumi - polipi)
Feldman,
2017
ASPIRĀTS VS
ABRĀZIJA,HISTEROSKOPIJA,
HISTEREKTOMIJA
No visām aspirācijas metodēm Pipelle visprecīzākā
Endometrija Ca noteikšanas jutība postmenopauzē
99.6%, premenopauzē 91%; specifiskums 81% (Dijkhuizen, 2000)
Endometrija Ca varbūtība pēc pozitīva aspirāta
rezultātiem 82%, pēc negatīva testa – 0,9% (Clark, 2002)
1% viltus negatīvi endometrija Ca rezultāti
Ja saglabājas persistējoša patoloģiska dzemdes
asiľošana pēc “labdabīga” aspirāta histoloģijas
rezultātiem (atrofija, proliferatīvs/sekretors
endometrijs, dishormonālas izmaiľas, endometrīts),
nepieciešama atkārtota endometrija izvērtēšana
Feldman, 2017
ATSĀPINĀŠANA UN DZEMDES KAKLA
SAGATAVOŠANA PIRMS ASPIRĀTA
BIOPSIJAS
Parasti nav nepieciešama
Var rekomendēt iedzert NPL 30-60 min pirms
procedūras
Parasti dzemdes kakla sagatavošana nav
nepieciešama
Ja prognozē tehniskas grūtības, var lietot
mizoprostolu vagināli vai perorāli 200-400ϻg
iepriekšējā vakarā
Antibiotikas profilaktiski nav indicētas
Priore, 2017
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS
GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA
Histerektomijas
(abdominālās,
vaginālās,
laparaskopiskās)
Uroginekoloģiskās
operācijas
cefazolīns
cefoksitīns vai
cefotetāns
<120 kg: 2 g i/v
>120 kg: 3 g i/v
2 g i/v
Ķirurģiskā
grūtniecības
pārtraukšana
Doksiciklīns 100 mg 1 stundu
pirms operācijas un
200 mg pēc
operācijas, p/o
Histerosalpingogrāfij
a vai hromotubācija
Doksiciklīns – ja
anamnēzē IIS vai
procedūras laikā
konstatē olvadu
dilatāciju
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS
GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM –
TURPIN. PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA
Laparaskopijas
(diagnostiskās,
sterilizācija,
operatīvās – izľemot
HE)
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE NAV
INDICĒTA!
Transcervikālās
procedūras:
•histeroskopijas
(diagnostiskās,
operatīvās)
•IUI ievade
•endometrija
biopsijas
Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther
2016
DZEMDES DOBUMA ABRĀZIJA....
Vēsturiski pamata endometrija izmeklēšanas metode,
bet........
Saistīta ar ķirurģiskās iejaukšanās, vispārējās
atsāpināšanas risku
Ar hospitalizāciju saistītiem izdevumiem
Līdz pat 50% gadījuma var būt nepietiekoši
informatīva
Mūsdienās to ir aizstājusi dzemdes dobuma aspirācija Feldman, 2017
DZEMDES DOBUMA ABRĀZIJA INDICĒTA, JA
Paciente nevar izturēt endometrija aspirāciju
(sāpju vai satraukuma dēļ)
Sievietēm ar paaugstinātu endometrija Ca risku
endometrija aspirācija nav informatīva
Ja saglabājas persistējoša patoloģiska dzemdes
asiľošana pēc “labdabīgiem” aspirāta histoloģijas
rezultātiem
Aspirātā nav iegūti audu paraugi
(?histeroskopija)
Dzemdes kakla stenoze
Paralēli ir plānota cita ķirurģiskā iejaukšanās
(piem., laparaskopija) Feldman, 2017
HISTEROSKOPIJA
Rada iespēju tieši apskatīt dzemdes dobumu un
diagnosticēt fokālus defektus, ko neredz TVUS
Iespējams paľemt arī Bs
Trūkumi- var neizdoties dzemdes kakla stenozes
dēļ, Ca peritoneālās diseminācijas risks(?)
HISTEROSKOPIJA
Ja pacientei tiek plānota abrāzija, tad vienlaicīgi ir
jāveic vismaz diagnostiskā histeroskopija
Veicot histeroskopijas ir nepieciešamas arī biopsijas –
no aizdomīgiem apvidiem, kā arī randomizēti
vairākās citās vietās
Ca diseminācijas risks – pētījumu dati norāda, ka
pacientēm ar endometrija Ca, kam diagnozes
precizēšanas nolūkos veica histeroskopiju,
histerosonogrāfiju, bieţāk netika konstatēta
disseminācija vēdera dobumā bieţāk, stadijas
neatšķīrās, nepieciešami vēl ilgstošāki novērojumi
Ben Arie, 2008; Feldman, 2017
ULTRASONOGRĀFIJA
TERMS, DEFINITIONS AND MEASUREMENTS TO DESCRIBE THE
SONOGRAPHIC FEATURES OF THE ENDOMETRIUM AND
INTRAUTERINE
LESIONS: A CONSENSUS OPINION FROM THE INTERNATIONAL
ENDOMETRIAL TUMOR ANALYSIS (IETA) GROUP
Mērījumi: - 90 ˚ leņķis - 3 plaknes
Nosakot endometrija biezumu,
jāmēra AP dimensijā no vienas
puses bazālā slāľa līdz otrai pusei,
neiekļaujot šķidrumu
IETA - INTERNATIONAL ENDOMETRIAL
TUMOR ANALYSIS
Kā aprakstīt: Endometrija viduslīniju
Endometrija ehogenitāti
Endometrija-miometrija
pārejas zonu –skaidra vai
neskaidra
Ja dzemdes dobumā ir šķidrums: Šķidruma ehogenitāti
Endometrija līniju, izskatu
Dobuma veidojumu
Ja lietojiet krāsu/power – spēka, jaudas Dopleru:
Krāsu intensitāti
Endometrija asinsvadu morfoloģiju
ENDOMETRIJA NEVIENDABĪGA EHOGENITĀTE
NON-UNIFORM EHOGENICITY
Heterogēna ,
neviendabīga,
nav cistisku ieslēgumu
Regulāri
cistiski
ieslēgumi
uz heterogēna
fona
Neregulāri cistiski
ieslēgumi uz
homogēna,
izoehogēna fona
ENDOMETRIJA-MIOMETRIJA
PĀREJAS ZONA ( JUNCTION ZOME)
Viendabīga Neregulāra
Deformēta, pārtraukta Nav nosakāma, neskaidra – not defined
MIOMETRIJA PATOLOĢIJAS US
APRAKSTS
• Ehogenitāte – homogēna, heterogēna, nehomogēna
• Miometrija patoloģijas izplatība – lokāla, difūza (lokāls - ja
veidojums aizņem, mazāk kā 50% no miometrija, difūzs – ja
vairāk kā 50%)
• Veidojumu/ mezglu lokalizāciju, izmēri (miomas mezglu s
apraksta atbilstoši FIGO klasifikācijai, struktūra,
kontūra/kapsula, forma, ar/bez skaņas slāpējuma,
vaskularizācija
SONOHISTEROGRĀFISKI ENDOMETRIJA
IZMEKLĒJUMI
Endometrij
a veidojums
“lokāls” – ja veidojums aizņem ˂ 25% no endometrija virsmas
Plašs – ja veidojums aizņem ˃ 25% endometrija virsmas
USG ENDOMETRIJA BIEZUMA NOTEIKŠANA
Ja vizualizē endometrijā fokālu bojājumu –
nepieciešama biopsija
Endometrija biezums kā netieša pazīme
endometrija hiperplāzijai vai Ca izmantojams
tikai menopauzē – sievietēm, kas nelieto HAT,
endometrija biezums <4-5 mm, Ca risks ir ļoti
zems
Menopauzē – lielāks Ca risks, ja:
Sievietei ar asiľošanu endometrija biezums ir
>5mm
Asimptomātiskām sievietēm endometrija
biezums >11 mm
Feldman, 2017
USG ENDOMETRIJA BIEZUMA NOTEIKŠANA
Premenopauzālās periodā endometrija biezuma
noteikšana hiperplāzijas diagnostikā nav
piemērojama
Lai izslēgtu fokālos defektus, USG jāveic 4.-6.
MC dienā
Ja ir patoloģiskā dzemdes asiľošana,
izmeklēšana atkarīga no klīniskās situācijas,
plānojot papildus endometrija biopsiju vai
histeroskopiju
Feldman, 2017
USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI
PACIENTĒM, KAS LIETO TMX
TMX izraisa īpatnēju endometrija izskatu menopauzē – to rada atrofisks endometrijs, kas pārklāj mikrocistiskos apvidus
Feldman, 2017; Goldstein, 2017
USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI
PACIENTĒM, KAS LIETO TMX
Nav zināms precīzs endometrija biezums, pie
kura TMX lietotājām ir lielāks Ca risks, tāpēc
USG nevar izmantot kā skrīninga metodi
Ja TMX lietotājām ir patoloģiska dzemdes
asiľošana – visām ir indicēta endometrija
biopsija, apsvērt USG olnīcu veidojumu un
endometrija fokālo defektu diagnostikai,
histeroskopiju
Feldman, 2017; Goldstein, 2017
USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI
PACIENTĒM, KAS LIETO HAT
Tā kā pilnībā nav skaidrs, kāda ir endometrija
biezuma robeţvērtība, sievietēm, kas lieto HAT,
USG nav pietiekoša skrīninga metode
endometrija hiperplāzijas/Ca diagnostikā
Ja sievietei, kas lieto HAT ir peristējoša
patoloģiska dzemdes asiľošana, neatkarīgi no
endometrija biezuma, ir indicēta endometrija
biopsija
Feldman, 2017
USG ŠĶIDRUMS DZEMDES
DOBUMĀ
Visbieţāk ir saistīts ar dzemdes kakla stenozi
Ja asimptomātiskām sievietēm menopauzē ir šķidrums dzemdes dobumā un endometrijs ir gluds, tā biezums < 3 mm – nav endometrija hiperplāzijas/Ca risks
Ja asimptomātiskām sievietēm menopauzē ir šķidrums dzemdes, endometrijs > 3mm vai tas ir nelīdzens, nepieciešamas endometrija biopsijas
Feldman, 2017
TERAPIJA –
ATKARĪBĀ NO
PDzA VEIDA
un IEMESLA
MEDIKAME
N-TOZA
ĶIRURĢISK
A
AKŪTA PDZA
Cirkulācijas nodrošināšana
Medikamentoza terapija
Abrāzija
AKŪTAS PDZA MEDIKAMENTOZA TERAPIJA
Medikament
a
nosaukums
Deva Reţīms KI
Monofāziskie
KOK ar
lielāku E
devu
30-35 mcg •Pa 1 tbl ik 6 h līdz
asiľošana ievērojami
samazinās (parasti 24-48 h)
• tad ik 8 h 2-7 dienas,
• tad uzturošā reţīmā 1x
dienā vairākas nedēļas
Vecums > 35 g. un
smēķē; AH, DzVT,
PE, insults,
migrēna ar auru,
CD, krūšu Ca
Medroksipro-
gesterona
acetāts
• 20 mg
+
150 mg
• 10 mg
Ik 8 h 3 dienas p/o
i/m 1x-deva
P/o ik 4 h līdz asiľošana
ievērojami samazinās, ik 6
h 4 dienas, tad ik 8 h 3
dienas, ik 12h 2-14 d., tad
1x dienā vairākas nedēļas
DzVT, PE, insults,
migrēna ar auru,
CD, krūšu Ca
Traneksamīn-
skābe
10 mg/kg (max
600 mg/1 devā)
i/v ik 8 h 5 dienas, kad
asiľošanas mazinās pāriet
uz p/o 1g x3 dienā 5 dienas
TE, tromboze,
uzmanīgi kopā ar
KOK!
PDZA ILGTERMIĽA TERAPIJAS
MĒRĶIS
Uzlabot sievietes dzīves kvalitāti
Novērst anēmiju
Pasargāt no endometrija vēţa
ANOVULATORU TRAUCĒJUMU
IZRAISĪTAS HRONISKAS PDZA
ILGTERMIŅA MEDIKAMENTOZA
TERAPIJA
HIUS
KOK
PROGESTĪNI
TRANEKSAMĪNSKĀB
E
NPL
DANAZOLS
↓Endom
Ca risku
ENDOMETRIJA PRIMĀRĀS
DISFUNKCIJAS IZRAISĪTAS
HRONISKAS PDZA ILGTERMIŅA
MEDIKAMENTOZA TERAPIJA
Medikamenta
nosaukums
Deva Reţīms
HIUS 3-5 gadi
KOK Pēc shēmas
DMPA 150 mg i/m ik 3 mēnešus
Didrogesterons 10 mg x2 no 16.-25.cd
vai no 5-26. cd
ilgstoši
NPL
Naproxen
Ibuprofen
550 mg x1 1. dienā,
tad 275 mg/dienā
600 mg/d
menšu laikā
Traneksamīnskābe 1 g x3/d 5 dienas
ENDOMETRIJA ABLĀCIJAS
Rezektoskopiska/ne-rezektoskopiska (NovoSure. ThermoChoice u.c.)
Pamata indikācija – premenopauzāla, hroniska, ovulatora stipra menstruālā asiľošana, var veikt arī akūtās situācijās, ja paciente hemodinamiski stabila
Pirms manipulācijas ir nepieciešama endometrija biopsija
Kontrindikācijas:
grūtniecība vai aizdomas par to,
endometrija hiperplāzija/Ca vai aizdomas par to
Vēlama fertilitāte
IIS
IUI
anamnēzē miometrija operācijas Sharp, 2017
ENDOMETRIJA
HIPERPLĀZIJA (EH) Endometrija dziedzeru proliferācija, kā rezultātā mainās
dziedzeru/stromas attiecības (palielinās dziedzeru daudzums). Proliferējošiem dziedzeriem ir daţādi izmēri un forma, ir iespējama arī citoloģiska atipija
Fizioloģiski estrogēni stimulē endometrija proliferāciju, kamēr progesterons šo procesu kavē un stimulē endometrija diferenciāciju
EH veidojas, ja ir palielināts absolūtais estrogēnu līmenis vai arī tie ir relatīvi lielāka daudzumā, salīdzinot ar progesterona līmeni
Progesterona loma organismā – sagatavot vidi implantācijai un “aizsargāt” no endometriju no pārmērīgas proliferācijas
ENDOMETRIJA HIPERPLĀZIJU
PVO KLASIFIKĀCIJA (1994)
VIENKĀRŠA HIPERPLĀZIJA: dziedzeri ir nedaudz haotiski novietoti, bieţi cistiski paplašināti, var būt dziedzeru šūnu mitozes
KOMPLEKSA HIPERPLĀZIJA: dziedzeri ir izteikti haotiski novietoti (dziedzeru/stromas proporcija <50%), ir lūmenu paplašinājumi; ir raksturīgas mitozes
ATIPISKA VIENKĀRŠA HIPERPLĀZIJA: kodolu atipija (kodoli palielināti, hromatīns haotiski izvietots)
ATIPISKA KOMPLEKSA HIPERPLĀZIJA: kodolu atipija
ENDOMETRIJA HIPERPLĀZIJU
PVO KLASIFIKĀCIJA (2015)
HIPERPLĀZIJA BEZ ATIPIJAS: dziedzeri ir haotiski novietoti, bieţi cistiski paplašināti, var būt dziedzeru šūnu mitozes
HIPERPLĀZIJA AR ATIPIJU : kodolu atipija (kodoli palielināti, hromatīns haotiski izvietots)
RISKA FAKTORI
Palielināts ĶMI - taukaudos androgēni
konvertējas estrogēnos
Anovulatorie traucējumi:
perimenopauzālie
PCOS
Estrogēnus producējoši audzēji – granulozo šūnu
vēzis
Medikamentu lietošana – sistēmiski estrogēni,
TMX
Ricci, et al 2012; Viola, et al
2008
EH klīnika – patoloģiska dzemdes asiľošana,
visbieţāk perimenopauzāla vecuma sievietēm, bet var
būt arī jaunākām anovulatoru traucējumu dēļ
EH – histoloģiska biopsiju (aspirāta, abrāzijas,
histeroskopijas) vai histerektomiju materiāla diagnoze
Iegurľa US – papildus diagnostikas metode, lai
izslēgtu citas patoloģijas vai novērtētu endometrija
biezumu pacientēm menopauzē
MARĶIERI
Daudzi pētīti, taču līdz šim trūkst pierādījumu,
ka kāds uzlabotu diagnozes un prognozes
precizēšanu
? PTEN (fosfotāzes un tenzīna homologs), BCL-2
(B šūnu limfomas 2) un BAX (BCL-2 līdzīgais
proteīns 4) iespējams varētu nākotnē būt nozīmei
TAKTIKA ENDOMETRIJA
HIPERPLAZIJAS BEZ ATIPIJAS
GADĪJUMĀ
Malignizācijas risks ir zems (<5%) 20 gadu laikā
Lielākā daļa spontāni regresē
Ja iespējams, modificē riska faktorus (samazināt
svaru)
Var novērot, taču medikamentoza terapija
palielina regresa iespējas
Terapija ir indicēta:
ir patoloģiska dzemdes asiľošana
izmaiľas neregresē
EH NOVĒROŠANA 12 GADU GARUMĀ
EH bez atipijas:
81% normāls endometrijs,
18% persistēja,
1% progresēja līdz Ca
Kurman, et al, 1985
PROGESTERONA PREPARĀTI EH
TERAPIJĀ
Veicina EH regresēšanu
Samazina CA risku
Samazina histerektomiju bieţumu
Gallos, et al 2013; 2010
PROGESTERONA PREPARĀTI EH TERAPIJĀ
Ka perorālie preparāti nepārtrauktā reţīmā, tā lokālās intrauterīnās sistēmas (LNG-IUS) ir efektīvas, lai novērstu EH izmaiľas (Ismail, 2013; Behnamfar, 2014)
Ar HIUS progesterona koncentrācija endometrijā ir augstāka nekā perorālajiem preparātiem (Nilsson, 1982)
Pirmās rindas terapija ir ar LNG-IUS – lielāka EH regresijas iespēja, retākas blaknes
Cikliskā terapija ar progesteronu mazāk efektīva par nepārtraukto reţīmu EH terapijai
KOK, HR, HP – nav pētīti kā EH terapijas līdzekļi, lai gan teorētisks pamatojums pastāv
EH TERAPIJAS GARUMS
Lai panāktu EH regresu, terapijai ar
progesterona preparātiem jābūt vismaz 6
mēnešus (Dolapcioglu, 2013)
EH NOVĒROŠANA PĒC TERAPIJAS
EH ir jānovēro – arī, ja uzsākta terapija – endometrija biopsijas jāveic ar 6 mēnešu intervālu divas reizes, ja abās kontrolēs EH vairs nav, tālākā novērošana nav indicēta, tomēr, ja atkārtojas patoloģiskās dzemdes asiľošanas epizode – pacientei jāvēršas pie ārsta
Tomēr ir arī rekomendācijas, ka premenopauzālām sievietēm, kam uz terapijas fona menstruālās asiľošanas regularitāte un apjoms normalizējas, kontroles biopsijas nav nepieciešamas
Ilgstošāka novērošana ir indicēta sievietēm, kurām ir lielāks recidīvu risks (ĶMI >35)
Gallos, 2016; Reed, 2017
UZTUROŠĀ TERAPIJA
PREMENOPAUZĀLĀ PERIODĀ: ja ir hroniskas anovulācijas (piem., PCOS gadījumā):
KOK
progestīni nepārtrauktā reţīmā, ja plāno grūtniecību– cikliskā reţīmā
POSTMENOPAUZĒ: vēlama, izvērtējot Ca riskus un medikamentu panesamību:
ja nav izteikti karstuma viļľi – progestīni nepārtrauktā reţīmā,
ja ir izteikti karstuma viļľi - ja augsts EH recidīva risks: HIUS+zemas devas E, ja zems EH recidīva risks: kombinētie, nepārtrauktā reţīma HAT
Reed, 2017
ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA
(HISTEREKTOMIJA) EH GADĪJUMĀ
Nav pirmā izvēles ārstēšanas metode
Indicēta tikai, ja:
novērošanas laikā novēro izmaiľu pasliktināšanos (EH ar atipiju)
uz terapijas fona nenotiek EH regresija
pēc terapijas pārtraukšanas ir EH recidīvs,
uz th fona saglabājas patoloģiska dzemdes asiľošana
paciente atsakās no medikamentozās terapijas un/vai novērošanas
Endometrija ablācija netiek rekomendēta EH gadījumā, jo pastāv risks, ka šādā veidā endometrijs var nebūt pietiekoši un ilgtermiľā destruēts, bez tam intrauterīnie saaugumu var traucēt pilnvērtīgu histoloģisko novērošanu (Jarvela, 2005; Edris, 2007)
ENDOMETRIJA HIPERPLAZIJAS AR
ATIPIJU JEB ATIPISKAS
HIPERPLAZIJAS (AH) TERAPIJA
Endometrija vēţa attīstības risks pacientēm ar AH ir paaugstināts (4 gadu laikā 8%, 9 gadu laikā 12,4%, 19 gadu laikā 27,5%), Lacey, 2010
Izmeklējot histerektomijas preparātus, 43% sieviešu ar vienlaicīgi tika konstatēts Ca (Trimble, 2006)
Izvēles ārstēšanas metode ir totāla histerektomija – postmenopauzē ar piedēkļiem, premenopauzālā vecumā – lēmumu pieľem individuāli, apsverot olnīcu Ca riskus
Endometrija ablācija netiek rekomendēta
AH TERAPIJA PACIENTĒM, KAS PLĀNO
GRŪTNIECĪBU VAI HISTEREKTOMIJA
NAV IESPĒJAMA
Rūpīgi jāizvērtē un jāpārrunā ar pacienti riskus
turpat pusei vienlaicīgi var būt Ca vai var progresēt līdz Ca
olnīcu Ca iespēja (4%)
slimības izplatības un nāves riski (0,5%)
Izvēles terapijas līdzeklis ir LNG HIUS, otrā izvēle ir sistēmiskie progesterona preparāti nepārtrauktā reţīmā vismaz 6 mēnešus (Gallos, 2012)
Ir nepieciešama regulāra novērošana
Tā kā ir liels recidīvu risks, kad reproduktīvā funkcija ir pabeigta – indicēta totāla histerektomija
MEDIKAMENTOZI ĀRSTĒTAS AH
NOVĒROŠANA Individualizēta – adipozām lielāks slimības
progresēšanas risks
Vislabāk par taktiku būtu lemt multidisciplināri
Kontrolēs jāizvērtē sūdzības, jāveic ginekoloģiskā izmeklēšanas, endometrija biopsija. Histeroskopija- ja biopsija nav informatīva vai nav iespējams iegūt, USG – lai izvērtētu olnīcas
Intervāli ik 3 mēnešus, līdz 2 atbildes ir normālas, pēc tam ilgstoši ik 6 mēnešus
Lai plānotu grūtniecību, vismaz 1x endometrija biopsijai jābūt normālai
Ja 12 mēnešu laikā AH neregresē – atkārtoti apsvērt histerektomijas iespēju
Gallos, 2013
HAT UN EH
Sievietēm, kurām nav bijusi histerektomija, nav
ieteicams lietot sistēmiski tikai estrogēnus
saturošu HAT
Ja pacientēm, kuras lieto cikliskos HAT,
konstatē EH, tad jāiesaka kā LNG HIUS un
sistēmiski estrogēni vai kombinētos HAT
nepārtrauktā reţīmā
Ja EH rodas, lietojot kombinētos HAT
nepārtrauktā reţīmā, jāapsver HAT atcelšana
vai pāreja uz LNG HIUS un sistēmiskiem
estrogēniem
Wells, 2002;
Strudee, 2000
EH UN KRŪŠU VĒŢA ADJUVANTĀ
TERAPIJA
TMX (tamoksifēns) ir selektīvs estrogēnu receptoru modulators, kam ir estrogēnu antogonista darbība krūšu dziedzeru audos, savukārt dzemdē un makstī darbojas kā agonists, kā rezultātā var veicināt miomu, endometrija polipu, hiperplāzijas un Ca rašanos
Endometrija Ca risks sievietēm, kas jaunākas par 49 gadiem, būtiski nepalielinās, taču pēc 50 gadu vecuma risks ir 5 reizes lielāks nekā populācijā
Aromatāzes inhibitori (anastrazols, letrozols, eksemestans) – inhibē estrogēnu sintēzi arī perifērajos audos, nepalielina endometrija hiperplazijas un Ca risku.
Fisher 2005,
Gibson, 2009
EH UN TMX
LNG HIUS samazina endometrija polipu,
hiperplazijas un Ca rašanās risku, tomēr tās
ietekmē uz krūts dziedzeru Ca recidīvu rašanos
līdz galam nav vēl skaidrs
Shi, 2014
ENDOMETRIJA POLIPI (EP)
EP – lokāla endometrija dziedzeru un stromas
hiperplastiska augšana
Patoģenēze – monoklonāla endometrija
hiperplāzija, endometriālās aromatāzes
hiperekspresija, gēnu mutācija. Polipos ir gan
estrogēnu, gan progesterona receptori, līdzīgi kā
normālos endometrija audos progesteronam
varētu būt antiproliferatīva ietekme
Reti pusaudţu gados, bieţums pieaug līdz ar
vecumu Stewart, 2017
EP KLĪNISKĀ GAITA
Bieţi asimptomātiski
65-80% var būt patoloģiska dzemdes asiľošana
6% var regresēt spontāni
95% ir labdabīgi (lielāks Ca risks menopauzē
un/vai patoloģisku dzemdes asiľošanu, kā arī
polipiem, kuru izmērs ir >1,5 cm, TMX)
Var izraisīt neauglību
Nav pierādījumu, ka palielina grūtniecības
neiznēsāšanas vai citus akušieriskos riskus
Stewart, 2017
INDIKĀCIJA POLIPEKTOMIJAI
Polipektomijas mērķis ir novērst patoloģisku dzemdes asiņošanu un izslēgt malignitāti
EP, kas izraisa patoloģisku dzemdes asiľošanu
Asimptomātiskām premenopauzālām pacientēm, ja:
polipa izmēri >1,5 cm,
vairāki polipi,
prolabē caur dzemdes kaklu,
neauglība
endometrija Ca riska faktori (menopauze-??, aptaukošanās, TMX)
INDIKĀCIJA POLIPEKTOMIJAI
Postmenopauzālām sievietēm – pretrunīgi dati,
vairāk rekomendācijas polipektomiju veikt, tikai
gadījumos, ja ir asiľošana
Menopauzē veikt visām
sievietēm polipektomiju, jo
šajā periodā lielāks risks
Ca, polipektomijai riski
relatīvi zemi
(Stewart, 2017,
UpToDate)
Ir maza iespēja, ka
asimptomātiski polipi
menopauzē ir maligni, tāpēc
iesaka novērošanu (RCOG,
2013; AAGL, 2012):
Ca bieţums sievietēm ar
asiľošanu 4-4,5% vs nav
asiľošanas 1,3-1,5%
ASIĽOŠANA MENOPAUZĒ - IEMESLI
Polipi 37%
GĀ hipotrofija/atrofija 30,8%
Endometrija
proliferatīvas/sekretoras izmaiľas 14,5%
Ca 6,6%
Miomas 6,2%
Endometrija hiperplāzija 2,0%
Atipiska hiperplāzija 0,2%
Van den Bosch, 2015
ENDOMETRIJA IZMAIĽAS USG
MENOPAUZĒ ASIMPTOMĀTISKĀS
SIEVIETĒM
Menopauzālā periodā sievietēm bez asiľošanas
USG endometrijs izmainīts 18%
Visbieţākais iemesls - polipi
Duffy, 2003; Berliere, 2000
ASIĽOŠANA MENOPAUZĒ
ENDOMETRIJA ASPIRĀTA
BIOPSIJA
Tehniski izdodas,
ir informatīva
Terapija atbilstoši
konstatētai patoloģijai
Tehniski neizdodas, nav
informatīva USG:
•Endometrijs > 4mm
•Endometrijam heterogēns
(difūzi/fokāli)
•Endometriju nav iespējams adekvāti
vizualizēt
•Saglabājas persistējoša asiľošana pēc
negatīvas endometrija biopsijas
ABRĀZIJA HISTEROSKOPIJ
A
(40% POLIPI!) Goodman, 2017
EP IZVĒLES TERAPIJAS METODE
Histeroskopiska polipektomija